Hemorragia Subaracnoidea 2024 PDF

# Hemorragia Subaracnoidea ## Contenidos - Definiciones - Epidemiología - Factores de Riesgo - Fisiopatología - Factores pronósticos - Terapia Médica - Terapia Quirúrgica - Complicaciones - Conclusiones # Hemorragia Subaracnoidea (HSA) - Traumática → más frecuente - No Traumática o por Ruptura d...

# Hemorragia Subaracnoidea ## Contenidos - Definiciones - Epidemiología - Factores de Riesgo - Fisiopatología - Factores pronósticos - Terapia Médica - Terapia Quirúrgica - Complicaciones - Conclusiones # Hemorragia Subaracnoidea (HSA) - Traumática → más frecuente - No Traumática o por Ruptura de un aneurisma hacia el espacio subaracnoideo (80%) - Emergencia Médica - Alta mortalidad y discapacidad - Complicaciones extraneurológicas # Aneurisma - Deformación sacular o fusiforme de la pared de una arteria debido a la protrusión de la íntima a través de un defecto estructural en la capa muscular. - Origen multifactorial - Endoglina: factor de crecimiento angiogénico - 80 - 90% en porción anterior del polígono de Willis ## *LOCALIZACIÓN* | Circulación Anterior (sistema carotídeo) | % | |---|---| | Carótida interna | 90% - 95% | | Comunicante anterior - ACA | 40% | | Arteria cerebral media | 30% | | Circulación posterior (sistema vértebro - basilar) | 20% | | | 5% - 10% | *Adaptado de: Fisiopatología y bases del tratamiento de HSA, en Medicina Intensiva: Bases Fisiopatológicas del tratamiento. Alejandro Rodríguez et al. 1ª ed. Buenos Aires journal 2013.* # Epidemiología - 6% de todos los Accidentes Vasculares - 8 - 10 casos / 100.000 pctes / año - 85% HSA No Traumática: - Ruptura de aneurisma intracraneal - Alta mortalidad: 45% -51% - 15% mueren antes de recibir atención médica - 40% mueren en la primera semana - Sobrevivientes → Discapacidad severa - Edad media: 55 años - Predomina en mujeres: 3: 2 - 1.6x más frecuente en hombres - afroamericanos *Minerva Anestesiol 2011;77:74-84) Stroke. 2012;43:1711-1737* # Factores de Riesgo - Tabaquismo - Abuso de OH - cocaína - anfetaminas → HSA en pctes. jóvenes - Hipertensión arterial - Familiar en 1º grado con HSA - Enfermedades del tejido conectivo: - Enf. Renal poliquística - Síndrome de Ehlers - Danlos tipo IV - Displasia fibromuscular - Neurofibromatosis tipo I - Déficit de alfa 1 antitripsina - Edad > 65 años: mala sobrevida y pronóstico vital *Handbook of Neurocritical Care. Chapt 4. Subarachnoid Hemorrhage* # Fisiopatología A diagram of a brain with the following labels is included in the document. - Hematoma - Invasión del espacio SA por sangre - Obstrucción circulación LCR - Aumento brusco de PIC - Edema Cerebral - Disminución de PPC - Detención del sangrado - Isquemia cerebral - Reflejo de Cushing - Aumento de Catecolaminas - Agregación Plaquetaria - Vasoconstricción periférica - Vasoconstricción Pulmonar - Aumento PCP - Edema Pulmonar No Cardiogénico - Microembolías - Daño Endotelial - Aumento Permeabilidad Capilar - Necrosis Células Miocárdicas - Disfunción VI - Insuficiencia Cardiopulmonar # Clínica - Cefalea severa de inicio súbito: "Thunderclap Headache" 11% - 25% - "Cefalea centinela" 70% - Náuseas - vómitos - Rigidez de nuca - Signos meníngeos - Convulsiones: 6% -9% - Delirio 16% - Pérdida súbita de conciencia (45%): PPC - arritmias malignas? - HTA - Arritmias - Cambios en el patrón respiratorio *Lancet Neurol 2006; 5: 621-31* # Diagnóstico Diferencial - Migraña - Cefalea tensional - Meningitis viral - Trombosis de seno venoso cerebral - TEC - Sinusitis - Intoxicación por OH – drogas - Encefaopatía hipertensiva - ACV isquémico – TIA ("strokes") *Lancet Neurol 2006; 5: 621-31* # Neuroimágenes - TAC de cerebro es el estudio inicial de elección - 98% sensibilidad en primeras 12 horas - 73% sensibilidad a los 3 días - Si (-) PL buscar Xantocromía - Sensibilidad 85% - 90% → tiempo dependiente - Angiografía de 4 vasos: Gold Estándar - Tamaño del aneurisma - Localización - Presencia de cuello - Presencia - ausencia de vasoespasmo - AngioTC: Sensibilidad 77% - 97% - Especificidad 87% - 100% - RM cerebro: 94 - 100% sensibilidad # Clasificación de Fisher | Grado | Hemorragia | |---|---| | I | Sin hematoma visible | | II | HSA > 1 mm de espesor | | III | HSA > 1 mm de espesor | | IV | Hematoma intraventricular o intraparenquitematoso. | *Mayor Grado, mayor vasoespasmo Máximo vasoespasmo Grado III *Modificado de: Swiss Med Wkly. 2014;144:w13934* # Punción Lumbar - Se debe realizar en todo paciente con fuerte sospecha de HSA y con TC no diagnóstico o dudoso. - LCR en cantidad suficiente para llenar 4 tubos, debe incluir análisis de GR - Aumento de presión de apertura - LCR hemorrágico o con GR entre tubos 1 - 4 - Xantocromía → hemólisis. 2 horas desde inicio síntomas - Mejor sensibilidad a las 12 horas de la HSA - Ferritina LCR > 12 ng/ml # Factores Pronósticos - Nivel de conciencia al ingreso - Edad - Mayor edad > mortalidad - Cantidad de sangre en TC: - Fisher - Extensión del coágulo y sangrado - Hunt and Hess - WFNS: GCS + síntomas focales - Sangrado inicial: Mayor determinante de mortalidad a los 60 días *N Engl J Med 354;4 Minerva Anestesiol 2011;77:74-84)* # Cuantas HSA Se Nos Pasan? - Hasta un 20-25% HSA no se diagnostican en la primera consulta - Frecuente en pacientes que sólo presentan cefalea (sin síntomas focales o alteración de signos vitales) - Cefalea centinela 10% - 43% → aumenta la posibilidad de resangrado 10x - Cefalea ictal, pero que puede durar desde minutos a días. - Fuga de pequeña cantidad de sangre al espacio SA ("warning leak"): 2 - 8 semanas previas a la HSA. - TC tiene sensibilidad y especificidad tiempo dependiente *Lancet Neurol 2006; 5: 621-31 Stroke. 2012;43:1711-1737; Swiss Med Wkly. 2014;144:w13934* # Comparación de Opciones de Terapia | Tratamiento Quirúrgico | Tratamiento Endovascular | |---|---| | Edad < 40 años | Edad > 70 años | | Aneurisma de la bifurcación de la ACM | Aneurismas de la circulación posterior | | Gran aneurisma cervical | Mal estado clínico al ingreso | | Hematoma subdural o intracerebral que requiera evacuación | Comorbilidades | | | Tratamiento diferido del aneurisma durante el período de vasoespasmo | *Modificado de: Swiss Med Wkly. 2014;144:w13934* # Escala de Hunt y Hess | Grado | Contracción | |---|---| | 1 | Asintomático, leve cefalea, o rigidez de nuca | | 1A | Sin compromiso de conciencia, estable, pero con déficit neurológico establecido. | | 2 | Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, compromiso de nervios craneanos. | | 3 | Soporoso, confuso, con déficit focal leve | | 4 | Sopor moderado a profundo, hemiparesia moderada a severa, esbozo de rigidez de descerebración | | 5 | Coma profundo, rigidez de descerebración. | # Manejo Inicial - Ingreso a unidad monitorizada - Reposo absoluto: movilización se asocia a deterioro neurológico durante período de vasoespasmo - Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas: Hipo - hipernatremia - hipomagnesemia - Hiponatremia (20%): - Disregulación ADH - hemodilución - Sd. perdedor de sal cerebral - Más frecuente en HSA por aneurismas de circulación anterior - Factor de mal pronóstico - Control glicémico - Hipo - Hiperglicemia se asocian a peor pronóstico - Manejo (NO profilaxis) de Convulsiones *Swiss Med Wkly. 2014;144:w13934* # Manejo de la Vía Aérea - Alta probabilidad de deterioro de nivel de conciencia si: - GCS ≤ 8 - Hunt-Hess > 3 - Evitar hipoxemia – hipotensión - Premedicación: - Disminuye la respuesta CV a la laringoscopía (descarga de catecolaminas) - Fentanyl - Propofol *Challenges and Advances in Intubation: Airway Evaluation and Controversies with Intubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977-1000* # Manejo de la Presión Arterial - No se ha establecido un target específico de PA antes del tratamiento quirúrgico o endovascular - Reduce el riesgo de resangrado - Ohkuma: PAS >160 mm Hg aumenta la probabilidad de resangrado (análisis retrosopectivo) - AntiHTA ev: - Nicardipino - Labetalol - Nitroprusiato - PAS >160 mmHg parece ser un objetivo razonable (Clase lia, C) *Stroke. 2012;43:1711-1737* # Manejo de la Fiebre - Frecuente en los pacientes con HSA (40%), especialmente en el postoperatorio - "Fiebre de origen central" v/s infecciosa - Alteración del centro termoregulador hipotalámico - Inflamación sistémica (neuroSIRS) - Fiebre podría aumentar el riesgo de vasoespasmo - peor outcome cognitivo - Tratamiento activo: - Medidas físicas - Paracetamol - AINEs ev - Descartar foco infeccioso (PCR – PCT) *Minerva Anestesiol 2011;77:74-84 Stroke. 2012;43:1711-1737* # Manejo de Fluidos - Transfusión - El objetivo es evitar la hipotensión - hipovolemia → Hipoperfusión cerebral - Hipovolemia y BH (-) se asocian a Isquemia cerebral tardía (DCI) - PVC 5-8 mm Hg - En caso de vasoespasmo → hipervolemia - PAOP 12 - 16 mm Hg - No está claro el umbral para transfundir GR - Probablemente se benefician los pacientes con anemia + HSA. - Politransfundidos peor pronóstico - Indicación con muy bajo nivel de evidencia *Stroke. 2012;43:1711-1737* # Tratamiento del Aneurisma - Quirúrgico v/s Endovascular - International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion - 2.143 pctes. en 42 centros neuroquírurgicos - Clipaje neuroquirúrgico (n=1070) v/s Coil endovascular (n=1.073) - Outcome 1º: muerte o dependencia al 1º año (Rankin modificado 3-6) - Outcome 2º: Resangrado, riesgo de convulsiones - 23,5% pctes. en grupo endovascular murieron o quedaron dañados severamente al 1º año v/s 30,9% del grupo con clipaje quirúrgico. - Reducción de riesgo 7,4% (95% IC, 3.6 11.2, p=0,0001) hasta por 7 años de seguimiento - Menor riesgo de epilepsia en el grupo endovascular, pero con mayor riesgo de resangrado. *Lancet. 2005 Sep 3-9;366(9488):809-17.* - The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 3-year results - Clinical article - J Neurosurg 119:146-157, 2013 - El tratamiento endovascular tuvo un 24% de outcomes desfavorables (mRS >2) al 1º año v/s 34% en el grupo quirúrgico (p=0,03) - En el análisis a los 3 años, esta diferencia no ha demostrado significancia estadística - Resultados similares al ISAT. # Resangrado - Complicación precoz más seria - Incidencia hasta un 30% - 4% primeras 24 horas - Mayor mortalidad - Terapia Médica: - Manejo de PA - Okhuma: PAS>160 mmHg se relaciona con mayor resangrado - Antifbrinolíticos - Ácido tranexámico: - No modifica outcomes principales: muerte - discapacidad - Reducen el riesgo de resangrado pero aumenta el riesgo de isquemia cerebral - TC de urgencia # Hidrocefalia - 15% - 30% pacientes con HSA desarrollarán una HCF aguda - Agudo: 24 horas post sangrado inicial - Subagudo: 24 horas > 7 días - Tardío: >10 días - Obstrucción del sistema ventricular por coágulos - Peor pronóstico general - Asintomático →HT endocraneal (VI Par, cefalea, parálisis mirada vertical) → compromiso de conciencia - Ventriculostomía / PL - Sobre drenado de LCR se asocia a mayor riesgo de resangrado - >20% pctes. requerirá drenaje permanente (derivativa) a los 30 días de presentada la HSA *Stroke. 2012;43:1711-1737* # Convulsiones - Hasta un 26% pctes con HSA presenta algún tipo de actividad convulsiva: 6% - 18% - Convulsiones tardías 3% - 7% - Factores de riesgo: - Aneurisma de la ACM - Grosor del coágulo - Hematoma intracerebral - Resangrado - Isquemia cerebral - Antecedentes de HTA - Tratamiento endovascular se asocia a menor tasa de convulsiones (ISAT) *Stroke. 2012;43:1711-1737* # Vasoespasmo - Hasta un 60% - 75% de los pacientes con HSA tienen un vasoespasmo demostrable por angiografía - Deterioro neurológico escalonado, gradual dependiente del área vascular dañada - 4-21 días: máximo entre el 7º 11º día - El mejor predictor de vasoespasmo es la cantidad de sangre en el TC por Fisher en los primeros 3 días luego de la HSA - "Vasculopatía proliferativa" - Mediadores implicados: - Oxihemoglobina - Radicales libres - Prostaglandinas → protein - kinsasa C - Disminución de la actividad del óxido nítrico - Péptidos tipo endotelina - Mediadores inflamatorios (ICAM-1) *Handbook of Neurocritical care* - Angiografía cerebral es el gold estándar - AngioTC (86% - 91%) y angioRM (45,6%) son menos sensibles y específicos para detectar vasoespasmo - AngioTC tiene VPN 95%, pero pierde valor con artefactos metálicos, por ejemplo coils - US Doppler Transcraneal (DTC) detecta cambios en la velocidad de flujo de arterias cerebrales - No invasivo, repetible, bedside - Sensibilidad 58.6%, afectado por estados hiperdinámicos - Mayor utilidad en ACM y basilar - Lindegaard ratio (Índice hemisférico): proporción entre el flujo de la ACM y la arteria carotida interna extracraneal ipsilateral - 3 - 6: vasoespasmo moderado - >6 vasoespasmo severo - Bloqueadores de Canales de Calcio - Atraviesan rápidamente la BHE - Probable beneficio por vasodilatación de colaterales - Efecto neuroprotector al impedir la activación de la cascada excitotóxica. - Actualmente el único BCC con utilidad demostrada en HSA es el nimodipino, disminuyendo la tasa de DCI e infarto cerebral - Stroke: - "Nimodipino oral debe ser administrado en forma profiláctica a todos los pacientes con HSA (Clase la, A) *Stroke. 2012;43:1711-1737 Minerva Anestesiol 2011;77:74-84*