Hemorragia de la segunda mitad del embarazo.pdf

224 O. EMBARAZO PATOLÓGICO lAS HEMORRAGIAS DURAN lE El EMBARAZO 225...

224 O. EMBARAZO PATOLÓGICO lAS HEMORRAGIAS DURAN lE El EMBARAZO 225 órganos). Estas metástasis se producen con una preco- Se pueden permitir nuevos embarazos después de cidad excepcional, a veces en pocos dlas. un año de la normalización de los niveles urinarios de Tratamiento. El tratamiento se ha modificado radi- gonadotrofinas. calmente desde que se emplean Jos quimioterápicos. El quimiotenipico de elección es el metotrexato (ametopterina), que actúa inhibiendo el ácido fálico. RESUMEN Como otros citostáticos, tiene efectos tóxicos muy acentuados: deprime la médula ósea en particular la se- Coriocarcinoma rie blanca; además, puede lesionar el hígado, el riñón y el aparato gastrointestinal (estomatitis; úlceras gas- Etiología. El coriocnrcinoma, neoformación maligna del útero originada en el corion y emigrada a los deciduas, es el trointestinales) o producir dermatitis o alopecia. Por tal resultado alejado de una mola vesicular dcspucs de su ex- motivo, si existen antecedentes hepáticos o renales, no pulsión. deberá ser administrado y será sustituido por otros qui- Frecuencia. Entre 6 y JO% de las molas en mujeres jóve- miotcrápicos. Al realizar el tratamiento, se controlará nes. diariamente a la paciente, se harán recuentos de glóbu- Anatomla patológica. Proliferación del síncicio y del cí- los blancos y de plaquetas cada dos o tres dlas, hemo- totrofoblasto sín conservar la estructura de la vellosidad co- grama completo una vez por semana y verificación rlnl. frecuente del estado funcional hepático (transaminasas Sintomatologla. Reaparición de algunos sin tomas de la y fosfatasa alcalina séricas) y renal {urea sangulnea y mola que paredan involucionados: 1) metrorragias; 2) au- creatinina sérica). Ante el menor signo de intolerancia mento acentuado del tamaño del útero; J) persistencia de Rg. 8-22. Coriocpileliomn vegetante del fondo uterino y quistes lutclnicos bilatcrnlcs de los ovarios. los quistes luteioicos; 4) aumento dr. las gonadotrofinas. se deberá suspender la droga. Los efectos tóxicos del Metástasis. metotrexato se ponen de manifiesto tardfamente, entre Diagnóstico. Retorno y aumento de la sintomatologín de 4 y 10 días después de comenzada su administración. la molo. El legrado biopsia permite reconocer células corio- del útero, de crecimiento endo y exofitico, oscura, de caria!. Da metástasis en forma muy temprana, por vía La dactinomkina (actinomicina D) es, probable- carcinomatosns. aspecto hemorrágico, que rápidamente se ulcera {fig. hematógena. mente, el quimiotcrápico más eficaz después del me- Evolución. Evoluciona con iil gran agresividad de todo 8-22). · Sintomatología. los signos que denuncian la pre- totrexato y posee la ventaja de ~er menos tóxica en tumor maligno. Propagación local (vagina) y metnstásica El coriocarcinoma es una neoformadón maligna sencia de la neoplasia son la reaparición o persistencia caso de trastornos hepáticos y de mantener su efecto alejada (hígado, pulmones, etc.); muerte. produ¿to de la proliferación simultánea del sincicio y de las metrorragias, la ausencia de involución o el au- antitumoral aun cuando la neoplasia se torne resisten- Tratamiento: 1) profiláctico;·2) curativo. citotrofoblasto, en la que puede predominar uno de mento de tamatio del ti tero, la persistencia de los quis- te al me.totrexato. 1) Véase Mola hidatiforme. 2) Quimioterapia con metolrexato (ametoptcrinu), en se- ambos.:tejidos. Esta multiplicación celular se produce, tes Juteinicos y el ascenso de las gonadotrofinas El metotrexato se administra en dosis de 20 a 30 ries de 20 a JO mg diarios durante 5 días con 1 semana de como en todas las neoformaciones malignas, en for- coriónicas. mg diarios, por vla intramuscular, aunque también se intervalo hasta desaparición de las gonadotrofinas durante ma desordenada, con monstruosidades nucleares, y Además de Jos síntomas locales, el tumor puede pueden utilizar otras vfas {bucal, endovenosa). El tra- 3 controles sucesivos semanales. Estos se continúan luego penetra y dislacera las fibras miometriales hasta per- manifestarse por sus metástasis, al extremo de c1ue, a tamiento se continúa durante 5 dlas y luego se sus- cada 6 meses durante largo plazo. Como el metotrexato tie- forar el útero. Su característica principal consiste en veces, éstas constituyen la primera evidencia de la en- pende por una semana. Se vuelve a retomar con series ne un efecto tóxico muy pronunciado, puede ser necesario que, a diferencia de la mola, la proliferación es desor- fennedad. Se localizan en pulmones, cerebro, hígado, similares, vigilando la evolución mediante la determi- cambiarlo por otro quimioterápico: dactinomicina, 7 a 12 denada y ya no conserva la estructura de la vellosidad vagina, etc. las metástasis pulmonares se traducen por nación de las gonadotrofinas y suspendiéndose cuan- mg/kg de peso, con esquema similar. tos y hemoptisis; las vaginales, como nódulos oscuros, do se compruebe fa desaparición de esta hormona en la histerectomla total con salpingooforectomla bilatcrnl cuyo diámetro oscila entre unos pocos milímetros y 2 3 controles sucesivos semanales. Estos se proseguirán queda relegada a los cosos en que fracasan los quimiotcni- cm, de color rojo vinoso, hemorrágicos. los síntomas luego cada 6 meses durante un largo plazo, a veces va- picos. de decaimiento del estado general tmnbién pueden rios años, porque puede haber reactivación del tumor, hacer sospechar el desarrollo del tumor. en cuyo caso el tratamiento se deberá reanudar con el Diagnóstico. Se recelará de todos los casos de mo- mismo esquema. Hemorragias de la segunda la y cualquier caso de hemorragia después de un par- El tumor, que siempre responde al comienzo del mitad del embarazo to o aborto. La ausencia de involución uterina y el tratamiento, puede luego volverse resistente. Por ello, aumento o persistencia de las gonadotrofinns se1ialan o en vista de que el metotrexato tiene un efecto tóxi- Placenta previa la existencia de la neoplasia. El legrado instrumental, co muy importante, o porque esta contraindicado por al permitir reconocer células coriocarcinomatosas, da- lesiones hepáticas o renales desde el principio, puede Se conoce co~ el nombre de placenta previa un pro- rá el diagnóstico en muchos de los casos. A diferencia ser necesario continuar o iniciar el tratamiento con ceso caracterizado, anatómicamente, por la inserción de In mola, no hay en el coriocarcinoma una imagen otro quimioterápico. de la placenta en el segmento inferior del útero y, clí- ecoyráfica característica (fig. 8~23). la histeroscopia En ese caso, se preferirá la daclinomidna, en dosis nicamente, por hemorragias de intensidad variable. puede ser de gran utilidatl al permitirnos la observa- de 7 a 12 mg/kg de peso durante 5 días, continuando La hemorragia, aunque frecuente, puede no estar Rg. 0-23. Corte trasversal. Se obseiYa el !itero au111entndo de ta- ción directa de la cavidad uterina. el tratamiento y controlando a la paciente en forma presente en el proceso; existen por fa tanto formas maño (U}, de 93 mm de diámetro longitudinal, con múltiples ecos en su interior sin imagen definida. So!Jre el fondo se ve una ima- Evolución. El coriocarcinoma tiene la evolución de similar a lo mencionado anteriormente. anatómicas sin expresión clínica. Esta var~edad consti- gen quística (O). DiagnÓstico anatomopatológico de coriocarcino- un tumor maligno de acentuada agresividad. En tal El tratamiento quirúrgico (histerectomla total con tuye el 25% de los casos y carece de importancia. ma. Como puede notarse, la imagen, a diferencia de la sentido, al crecimiento intrauterino del tumor en si se salpingooforectomia bilateral) y la roentgenotcrapia Frecuencia. Es distinta la frecuencia de este proce- contemplada en la mola, es totalmente indefinida. PAb, pared ab- suman: 1) la propagación local (vagina] y 2) la propa- han quedado relegados a los casos que no responden so sí se consideran solamente los casos de inserción dominal materna, C, cCrvix. gación metastásica alejada (hígado, pulmones y otros a los quimíoterápicos. baja o aquellos en Jos que, además, se suman las he- 22G , 8. EMBARAZO PATOLóGJdo LAS HEMORRAGIAS DURANTE El EMBARAZO 227 morragias. Estas ·últimas, que son las que realmente 2) Capacidad de fijación del endometrio disminui- No obstante, si fuera necesario (en el caso de decidir interesan, se presentan en las~ estadísticas con una da por algún proceso de endomctritis en las zonas su- una conducta de urgencia), se lo puede efectuar si se frecuencia sumamente variable según los distintos periores del mismo. En este caso, la placenta se cuenta con los medios quinlrgicos al alcance inme- autores, pero en conjunto se puede establecer la pro- extendería hacia el segmento inferior en busca de me- diato, aunque siempre seria preferible la visualización porción de 1 cada 209 o 300 embarazos. Dicha fre- jores zonas para la implantación. del canal con especuloscopia. Si se realiza el tacto se cuencia es en las multíparas mayor que en las 3) Alteraciones endometriales. Si el endometrio es nota un ¡¡lmohadillamiento producido por la placen- nuliparas, y en las mujeres de más de 35 años mayor sano, el huevo se fija en el fondo del útero, donde hi- ta entre el dedo que "tacta" y la presentación; en las que en las de menos de 25 años. ·pertrofia sus vellosidades para dar origen a la placen- multlparas con orificio entreabierto, la exploración Anatomla patológica. El segmento inferior, asiento ta; el resto de las vellosidades, en cambio, sufrirla un intracervical permite palpar la placenta o las mem- de la placenta, presenta un considerable desarrollo de proceso de atrofia hasta constituir el corion liso. Pero branas que presentan un aspecto rugoso cuando am- los vasos sanguíneos; las vellosidades invaden en oca- si el endometrio-presenta algún proceso patológico, bas llegan al reborde cervical o lo cubren en su pro- siones el músculo, lo cual torna posible la evolución las vellosidades destinadas a atrofiarse no lo harán, fundidad.. 4) La exploración ecográfica constituye un diag- Rg. 8-24. Placenta previa lateral (esquema). hacia la placenta accreta. constituyéndose la placenta en la caduca refleja (pla- El aspecto morfológico de la placenta la muestra centa refleja), la que, al crecer el trofoblasto, se asen- nóstico de certeza de la placenta previa (fig. B-28). con rasgos un tanto distintos de los de la placenta tará sobre la caduca verdadera, con la consiguiente Cuando la placenta se ubica en la cara posterior, al normal: por lo general de mayor tamaño, más delgada ubicación inferior de la placenta. producirse el fenómeno de sombra acústica, se hace y más irregular (con variaciones.de su forma habitual), la cesárea anterior (Nielsen, 1989), la edad materna necesario efectuar una maniobra de rechazo del polo y con algunos cotiledones atróficos entre el resto de avanzada (Frederiksen, 1999), la multiparidad (Ba- fetal. carácter normal. las membranas son gruesas, frágiles binsky, 1999) y el hábito de fumar (Handler, 1994) han La ubicación placentaria por ecograffa experimenta y rugosas. las mismas, después del parto, se hallan sido asociados a un aumento del riesgo de placenta cambios hasta aproximadamente las 34 semanas debi- desgarradas sobre el reborde placentario en las pla- previa. do al fenómeno conocido con10 migración placentaria. centas marginales, o presentan entre el desgarro de la Diagnóstico. 1) El síntoma fundamental de la pla- Se llama migración placentaria al cambio de ubica- abertura natural o artificial y la 'inserción en el rebor- centa previa es la hemorragia; la misma adquiere en ción de ésta en el trascurso del embarazo. Este hecho de placentario un colgajo menor de 10 cm; en las pla- este proceso tal importancia que hace que, entre las puede deberse a: centas normalmente insertadas, la extensión de este causas gravldkas de p~rdida de sangre del final del colgajo es siempre mayor. El ¡:ordón se inserta con fre- embarazo, esta entidad sea responsable de más del 1) For'mación del segmento inferior, que eleva la cuencia excéntricamente. 90% de los casos. Tan alta frecuencia es lo que ha he- placenta y la aleja del orificio interno del cérvix. fig. 8-25. Placenta previa marginal (esquema). Ubicación de la placenta. La implantación de la cho decir que toda hemorragia del final del embarazo 2) Regresión y atrofia de las estructuras pla- placenta previa presenta una serie de variedades: la- significa placenta previa mientras no se demuestre lo centarias insertadas en zonas de escasa vasculariza- teral, cuando se inserta en el segmento inferior (ter- contrario. la hemorragia de este proceso presenta ca- ción. cio inferior del útero), a una distancia del orificio racterfsticas muy particulares: a) la sangre expelida es interno del cuello inferior a 1.0 cm y sin llegar al mis- liquida, roja, rutilante; b) es fran·camente indolora y se Diagnóstico diferencial. Debe excluirse en primer mo (fig. B-24); marginal, cuando el reborde placen- inicia con frecuencia durante el sueño, y e} es intermi- termino toda hemorragia de origen ginecológico; se tario alcanza el margen del orificio cervical (fig. tente, reproduciéndose con espacios sucesivamente considerarán especialmente la exocervicitis hemorrá- 8-25); oclusiva o central total, cuando se implanta menores, aunque en cantidades mayores, hasta limites gica, el cáncer de cuello de útero y la rotura de las va- sobre el área cervical, obturando el orificio (fig. 8- inusitados. rices vaginales, estas últimas con frecuencia de origen 27). Una placenta oclusiva total durante el embara- El mecanismo de producción de la hemorragia re- gravldico. La observación directa por especuloscopia, zo, al comenzar el trabajo de parto puede ocupar side, durante el embaraza, en la formación del seg- que debe realizarse en todo caso de duda, permitirá sólo parcialmente el área del orificio cervical cuando mento inferior, cuya constitución por deslizamiento excluir estos procesos. ésta inicia su dilatación y adoptar, entonces, el ca- de sus capas no puede ser seguida por la placenta, da- Entre las enfermedades hemorragiparas de orden rácter de placenta oclusiva parcial o central parcial da la distinta ex'tensibilidad de los tejidos, por lo que gravldico, la que más corrientemente entra en consi- Rg. 8-26. Placenta previa central parcial u oclusiva parcial (es- (fig. B-26). se produce un desprendimiento con numerosas roturas deración es el desprendimiento de la placenta nor- quema). las estadlsticas señalan que la placenta marginal es vasculares interuteroplacentarias, origen de la hemo- malmente insertada, aunque en este proceso los mucho más frecuente que la oclusiva y que ésta se rragia, y durante el parto, por un mecanismo análogo caracteres de la hemorragia en sf y los restantes sig- presenta mas habitualmente en las multíparas. de desprendimiento al iniciarse la dilatación y cierto nos que la acompañan difieren sensiblemente de los Etiología. La inserción viciosa ¡de la placenta podrla tironeamiento de las membranas al formarse la bolsa. de la placenta previa. En efecto, aparte de ocurrir deberse a: La metrorragia proviene de los vasos parietales y de la tambien en los últimos meses del.embarazo, el proce- superficie placentaria desprendida. so es de iniciación aguda, con fuerte dolor en el sitio 1) Tardía aparición de la capacidad de fijación del 2) Como consecuencia de la ubicación anómala de del desprendimiento; el útero, a veces aumentado de trofablasto. Si ésta es muy precoz, el huevo puede im- la placenta, ésta, al actuar como un impedimento pa- volumen, adquiere una consistencia leñosa; la hemo- plantarse en la trompa y dar origen al embarazo tuba- ra el descenso, dificulta el encajamiento y produce rragia es, por lo general, única, de color negruzco, y rio; si es normal, se fijará en las zonas superior o media presentaciones viciosas (tronco, pelviana); además ex- se acompaña de algunos coágulos; el feto común- del útero; pero si es tardía, la anidación sólo se realiza- pone, al romperse las membranas por su fragilidad, al mente está muerto. La embarazada presenta un cua- rá en las zonas bajas de la matriz. Si fuera más tardía parto prematuro y a las procidencias del cordón. dro de preeclampsia en un alto porcentaje de los aún, teóricamente el huevo fecur;¡dado no alcanzaría a 3) El tacto vaginal, en principio, esta proscrito, da- casos; por último, puede agregarse un estado de anidar y saldría al exterior como,un aborto o embara- do que puede movilizar cotiledones y coágulos for- shock, en el que, paradójicamente, la presión arterial zo frustrado. mados e incrementar la hemorragia con grave riesgo. se halla algo elevada (cu.adro 8-2). fig. 8-27. Placenta previa centrál total u oclusiva total (esquema).  228 n. EMBARAZO PATOLÓGICO lAS HEMDRR1\GIAS DURANTE EL EMBARAZO 229 2) La ubicación anómala de la placenta produce presen- Etiologfa. 1) En un alto porcentaje de los casos, la taciones viciosas; expone, al romperse las membranas, al par- preeclampsia se asocia con este accidente, hasta tal to prematuro y a las procidencias del cordón. punto que debe pensarse automáticamente en ella 3) La exploración ecográfica posibilita el diagnóstico de cuando se sospeche un desprendimiento. certeza de la placenta previa. L:i ubicación placentaria por 2) Los traumatismos externos directos sobre el ab- ecografía experimenta cambios hasta la 34' semana debido a la denominada migración placentaria. domen, o indirectos, como en el contragolpe de la caí- Diagnóstico diferencial. Con la exoccrvicitis hemomigica, da de nalgas. el cáncer de cuello de útero, la rotura de várices vaginales, el 3) los traumatismos internos espontáneos o provo- desprendimiento de la placenta normalmente insertada y la cados durante las mániobras de versión externa, tales rotura del seno circular. como las tracciones del feto sobre un cordón breve. Tratamiento. Si la hemorragia no es muy importante y la 4) la falta de paralelismo en la retracción de los te- edad gestacional es inferior a 36 semanas, se deberá diag- jidos de la pared del útero y la placenta en la evacua- nosticar la madurez pulmonar del feto. En caso negativo, es- ción brusca en el hidramnios. ta ha de inducirse farmacológicamente. Mientras tanto, Rsiopatologfa del desprendimiento en los casos de reposo absoluto, control de la hemorragia y administración preeclampsla. Antes de conocer los slntomas del pro- de uteroinhibidores si fuera necesario. Si el cuadro lo permi- Fig. B-20. Corte longitudinal. Placenta previa oclusiva. Se observa cabeza fetal (CA y por delante la imagen placentaria (P!] que obstru- te, se esperará hasta lograr la madurez pulmonar fetal para ceso, se expondrán los conceptos de la escuela uru- ye el orificio cervical uterino interno (OC~. El liquido amniótico [lA] rodea la cabeza y la cam fetal de la placenta. (Cortesla de A. Uranga, realizar la operación cesárea, indicación que podrá ser anti- guaya sobre la fisiopatologia del desprendimiento en M. Ermini y M.L Uberati, Servicio de Obstetricia, Hospital Italiano, la Plata, Argentina.) cipada si la hemorragia es grave. la preeclampsia (fig. 8-29). En casos con 4 cm de dilatación o más y placentas no Según ésta, la hípertonía es la causa de todos los En la rotura del seno circular, accidente del parto, RESUMEN oclusivas, podrá intentarse la rotura de membranas (método procesos que se producen en el desprendimiento, como. de Puzos). un fenómeno primitivo, aunque la misma también po- la hemorragia se produce en el instante mismo de Placenta previa drfa aparecer secundariamente agravando el cuadro. romperse la bolsa de las aguas; la sangre fluye mezcla- En el desprendimiento existe un pronunciado au- da con líquido amniótico; el feto rápidamente muere, Proceso caracterizado anatómicamente por la inserción y no se "tactan" elementos placentarios. Desprendimiento prematuro de la placenta mento del tono y de la presión intramiometrial. El mio- de la lllncenta en el segmento inferior del útero, y clínica- normalmente insertada metrío comprime los vasos que lo atraviesan, colapsando Pronóstico. El avance logrado en el diagnóstico y el mente por hemorragias de intensidad variable. La hemorra- a las venas, no asf a las arterias, cuya presión es superior mejor criterio terapeutico, muy especialmente después gia, aunque frecuente, puede no estar presente en el proceso. Frecuencia. 1 cada 200 o 300 embarazos. En las multípa- Se conoce con este nombre un proceso caracteriza- a la intramuscular. la sangre que sigue entrando al úte- de gen"eralizada la operación cesárea, han reducido los ras es mayor que en las nuliparas, y en las mujeres de más de do por el desprendimiento parcial o total, antes del ro halla dificultades para salir.. La presión sanguínea en riesgos. materno y perinatal, si bien la mortalidad pe- 35 a1ios mayor que en las de menos de 25 años. parto, de una placenta que, a diferencia de la placen- los capilares, en las venas y en los lagos sanguíneos del rinatal aún se mantiene elevada. Anatomla patológica. Las membranas después del parto ta previa, está insertada en su sitio normal. Si bien es- útero asciende hasta alcanzar altos valores. Este proceso Tratamiento. Realizado el diagnóstico de placenta presentan entre el desgarro de la abertura y la inserción en te hecho puede ocurrir en cualquier momento del acarrearía la rotura de los vasos capilares y venosos y de previa, si la hemorragia no es muy importante y la el reborde placentario una distancia menor de 10 cm. embarazo, los desprendimientos producidos antes de los lagos sangulneos, origen del hematoma y del des- edad gestadonal es inferior a 36 semanas, se debelá Ubicación de la placenta: lateral, marginal, oclusiva o las 20 semanas, por su evolución, deberán ser twtados prendimiento. Aello contribuirfan también la anoxia y el diagnosticar la madurez pulmonar del feto (cap. 5). En central total. la oclusiva total durante el embarazo puede como.abortos. los que tienen lugar después de la 20' hecho de que la presión sanguínea intrauterina es siem- caso negativo, ésta ha de inducirse farmacológica- adoptar, durante el trabajo de parto, el carácter de placenta semana constituyen un cuadro conocido como des- pre superior a la presión del liquido amniótico, lo que fa- mente. Mientms tanto, se intentará un tratamiento oclusiva parcial o central pardal. médico consistente en reposo absoluto, control de la prendimiento prematuro de la placenta normalmente cilitaría aun más el estallido de los vasos. Etiologfa. 1) Tardla aparición de la capacidad de fijación hemorragia y administración de uteroinhibidores si del trofoblasto. insertada (DPPNI) o abruptio placentae o accidente de Por otra parte, la compresión de los vasos, al redu- fuera necesario. Si el cuadro lo permite, se esperará 2) Capacidad de fijación del endometrio disminuida por al- Baudelocque, que puede tener graves consecuencias cir el aflujo sanguineo, es también causa de anoxia, y hasta la madurez pulmonar fetal para realizar una gún proceso de endometritis en las zonas superiores del mismo. para el feto y para la madre. esta, a nivel del útero, produce a su vez: 1) aumento de 3) Alteraciones endometriales. Frecuencia. Su frecuencia es de alrededor del 0,2%, la permeabilidad de las paredes de los capilares, origen operación cesárea, indicación que podrá ser anticipa- da si la hemorragia es grave. Diagnóstico. 1) El síntoma fundamental de la placenta pero varia sustancialmente segun el criterio diagnós- de los edemas y las hemorragias, factores que colabo- previa es la hemorragia. Toda hemorragia de la segunda mi- tico utilizado y el tipo de población asistida. ran en el desarrollo del hematoma retroplacentario, el A pesar de que la cesarea es hoy dia el procedi- tad del embarazo significa placenta previa mientras no se miento de elección para el tratamiento de la placenta demuestre lo contrario. La hemorragia rlc este proceso pre- previa, en casos con 4 cm de dilatación o más y pla- senta características muy particulares: a} la sangre es liquida, Cuadro 6-2. Diagnóstico diferencial entre placenta previa y desprendimiento prematuro de la placenta centas no oclusivas podrá intentarse la rotura de roja, rutilante; b} es francamente indolora y se inicia con fre- membranas (método de Puzos). cuencia durante el suetio, y e} es intermitente, reproducién- útero Garacterlslicas de la Feto Exploración hemorragia interna ecografica La amniotomia tiene un doble efecto hemostático: dose con espacios sucesivamente menores, aunque en Dolor Tono cantidades mayores, hasta limites inusitados. a) La salida del líquido permite el apoyo ele la pre- El mecanismo de producción de la hemorragia reside, du- Inserción baJa l'ante el embarazo, en el desparalelismo entre el segmento in- Placenta No Normal Abundante Generalmente sentación sobre la parte inferior de la placenta. previa (PP) Reiterativa vivo de la placanla b] Cesan los tironeamientos que ejercen las mem- ferior y la placenta, y rlurante el parto, en el desprendimiento Aulilanle al iniciarse la dilatación y tironcamiento de las membranas al Sin coágulos branas sobre el borde placentario y que facilitan el formarse la bolsa. El tacto vaginal, en principio, está proscrip- desprendimiento de ésta. to. Si fuera necesario (cñ el caso de decidir una cpnducta de Desprenáimlento sr Generalmente Escasa Habilualmente Inserción normal prematuro elevado; a veces Única muerto de la placenta; urgencia) y se lo realizara, se notará un almohadillamiento; norrnop/acentarlo aumento brusco Oscura hematoma Si el método de Puzos fracasara, se recurrirá a la las membranas presentan un aspecto rugoso cuando ambas (DPP) de la allura Con coágulos retroplacentarlo operación cesárea. llegan al reborde cervical o lo cubren en su profundidad. uterina