Helyi érzéstelenítők (PDF)

**III/1. Helyi érzéstelenítők** - körülírt területen a fájdalomérzés reverzibilis kikapcsolása, a motoros működés megtartott - hatásmechanizmus: feszültségfüggő nátrium csatorna gátlása, akciós potenciál és ezáltal az ingerületvezetés gátlása - **hatásmechanizmus** - diffúzió...

**III/1. Helyi érzéstelenítők** - körülírt területen a fájdalomérzés reverzibilis kikapcsolása, a motoros működés megtartott - hatásmechanizmus: feszültségfüggő nátrium csatorna gátlása, akciós potenciál és ezáltal az ingerületvezetés gátlása - **hatásmechanizmus** - diffúzió a membránon keresztül: - a helyi érzéstelenítők **gyenge bázisok**, amelyek ionizált és nem ionizált formában léteznek - a nem ionizált (lipidoldékony) forma átdiffundál a neuron sejthártyáján, elérve a sejten belüli nátrium csatornákat - ionizáció a sejten belül: - a sejten belüli enyhén savasabb környezetben a helyi érzéstelenítő ionizálódik, és ebben a formában kötődik a nátrium csatornához - csatornablokkolás: - az ionizált forma a nátriumcsatorna belső oldalához kötődik, stabilizálva a csatorna inaktivált állapotát - az megakadályozza a nátriumionok beáramlását, ami az **akciós potenciál** kialakulásának és terjedésének megszűnéséhez vezet - **differenciált blokád**: a helyi érzéstelenítők nem egyformán gátolják az idegrostok minden típusát, a gátlás mértéke az idegrost tulajdonságaitól függ - **frekvenciafüggő gátlás**: a helyi érzéstelenítők hatása erősebben érvényesül azokban az idegrostokban, amelyek magas frekvenciájú aktivitással működnek (azért, mert az érzéstelenítők a nátrium csatornák nyitott vagy inaktivált állapotában kötödnek a leghatékonyabban, a magas freknenciával működő idegrostokban a nátrium csatornák gyakrabban nyílnak) - **ideg tulajdonságai**: mielinizáció, funkció (pl. fájdalomérzékelő rostok) - **ideg elhelyezkedése**: idegrost elhelyezkedése az idegkötegben, környezeti tényezők (pl. vérellátottság, pH) - farmakokinetika - helyi érzéstelenítő mellé adrenalin érszűkítőként (tartósabb hatás, kisebb szimsztémás koncentráció) - metabolizmus - észterek: plazma észterázok (rövid hatástartam, kivéve cocain) - amidok: oxidatív metabolizmus a májban (hosszabb hatástartam, kivéve articain) - helyi érzéstelenítők csoportosítása - észterek: **Cocain, Procain, Benzocain, Tetracain** - amidok: **Lidocain, Prilocain Bupivacain,** **Ropivacain, Articain, EMLA** (helyi érzéstelenítő krém, 2,5-2,5% lidocain és prilocain eutektikus keveréke)   hatáskezdet hatástartam penetráció alkalmazás ------------ ------------- ------------- ------------ --------------------- cocain közepes közepes jó gégészet procain közepes rövid gyenge elavult tetracain lassú hosszú közepes felületi benzocain lassú hosszú jó csak felületi lidocain gyors közepes jó széleskörű prilocain gyors közepes jó spinális/epidurális articain gyors rövid jó fogászat bupivacain lassú hosszú gyenge spinális/epidurális ropiacain lassú hosszú gyenge spinális/epidurális - helyi érzéstelenítési módok - felületi: bőr, nyálkahártya - infiltrációs: sc. Injekció - intravénás regionális blokád: vértekenített, iv. Feltöltés - vezetéses: injekció az ideg köré - gerinckörnyéki érzéstelenítés - spinális: subarachnoidális térbe, disztálisan teljes blokád - eoidurális: dura felé, szegmentális blokád - toxicitás - agy: izgalom majd gátlás, pszichostimuláns (cocain) - szív: vezetés gátlása, antiaritmiás hatás, csökkent kontraktilitás - erek: értágulat (hypotonia), methhemoglobinémia (prilocain) - allergia: kiütés **III/2. Általános érzéstelenítők -- inhalációs narkotikumok** - általános érzéstelenítés követelmények - eszméletvesztés és/vagy amnézia - fájdalomérzet hiánya (analgézia) - a szenzoros és autonóm reflexek reverzibilis kikapcsolása - izomrelaxáció - a vitális funkciók megtartása - gázok és illékony folyadékok - alkalmazás inhalációval - **MAC**: az inhalációs anesztetikumok koncentrációja az alveoláris gázban (kifejezve térfogatszázalékban), amely 50%-os valószínűséggel megakadályozza a beteg mozgási válaszát egy fájdalmas stimulusra - hatásmechanizmus - **lipid teória**: az anesztetikum hatékonysága arányos a lipidoldékonysággal, felhalmozódik a membránban és megváltoztatja annak fizikai tulajdonságait (rugalmasság, viszkozitás) és ezáltal befolyásolja az ingerületvezetést - **protein teória**: - az anesztetikum kötődik a **membránproteinekhez** és megváltoztatja annak működését - gátló receptorok serkentése (GABA-A, glicin) - excitátoros receptorok gátlása (NMDA, nikotinos acetilkolin, szerotonin-3) - gátló ioncsatornák serkentése (TREK) - **szinaptikus transzmisszió gátlása** - csökkent transzmitter felszabadulás - csökkent posztszinaptikus érzékenység - **anesztézia stádiumai** - **analgézia**: a beteg éber de ellazult, fájdalomérzet csökken vagy megszűnik, reflexek jelen vannak, légzés és vérnyomás normális - **excitáció**: tudatzavar és izgalmi állapot, akaratlan mozgások, megemelkedett vérnyomás és pulzusszám, reflexek hiperaktívak - **sebészeti anesztézia**: teljes tudatvesztés, 4 fázisra osztható: 2. és 3. között ideális, légzés és keringés monitorozása - **terminális stádium**: légzés leáll, keringés összeomlik, reflexek nincsenek - **farmakokinetika** - cél: izgalmi szakasz lerövidítése, gyors indukció és ébredés, gyors változás az agyi koncentrációban - az indukció/ébredés sebességét meghatározó tényezők - anesztetikum tulajdonságai - oldódás a vérben → reservoir hatás: az anesztetikum hajlamos felhalmozódni a zsírszövetben és az alacsony perfúziójú régiókban, kiürüléskor ezek a véráramba visszakerülve lassítják az ébredést - a lipidoldékonyság meghatározza a hatáserősséget és a felhalmozódást - élettani faktorok - alveoláris ventilláció: (légzési térfogat-holttér térfogat) x légzésszám, minél gyosabb annál több anesztetikum kerül a vérbe - perctérfogat: az a vérmennyiség, amelyet a szív egy perc alatt az artériás rendszerbe pumpál, magas perctérfogatnál az ansztetikum gyorsabban kerül a szövetekbe, de az alveoláris koncentráció lassabban emelkedik → a perctérfogat csökkenése (betegség) gyorsabb indukciós időt eredményezhet, gyermekeknél a magasabb perctérfogat lassabb indukciós időt okoz - koncetrációviszonyok - az anesztetikum **parciális nyomása az alveolusokban** meghatározza, hogy az anesztetikum milyen gyosan jut a vérbe és az agyba - az **arterio-venózus grádiens** az artériás és vénás vérben mért anesztetikum koncentrációja vagy parciális nyomása közötti különbség, megmutatja az anesztetikum felhasználását és eltávolítását a szövetekben: nagy A-V grádiens esetén a szövetek gyorsan veszik fel az anesztetikumot - eliminácó - kilégzés: fő út, kummuláció lassítja az ébredést - metabolizmus: minimális, de lehetnek toxikus metabolitok - halothan: autoimmun hepatitis - sevofluran: vesekárosodás - **farmakológiai hatások** - légutak - légzésdepresszió - bronchodilatáció - irritáció (isofluran, desfluran) - vázizomzat - izomrelaxáció - **malignus hyperthermia** - GIT és UGT - simaizomrelaxáció - agy - anaesthesia - görcskézség - szív - negatív trop hatások - arrhytmia kézség - erek - értágulat: hypotonia, steal, koponyaűri nyomás nő - **mellékhatások**: keringés és légzés depressziója, arrhytmia - **toxicitás** - malignus hyperthermia: az izomsejtek **kalciumhomeosztázisának zavara**, amely a **ryanodin receptor** mutációjával kapcsolatos, tünetek: izommerevség, tachycardia, hyperthermia - toxikus metabolitok: autoimmun hepatitis, vesekárosodás - megaloblastos anaemia: nitrogenoxydul B12 vitamin antagonista hatásával gátola a metionin-szintáz enzimet - légúti irritáció - **inhalációs anesztetikumok** - halogénezett szénhidrogének - **Halothan** - nagy hatáserősség, de lassú indukció - nagy metabolizáció - alacsony MAC érték - hepatotoxicitás kockázata - **Isofluran** - nagy hatáserősség, gyorsabb indukció - kis metabolizáció - vesekárosodás előfordulhat - légúti irritáns - steal angina előfordulhat (koronária szűkület miatti zavar) - **Desfluran** - hasonló az Isofluranhoz, de gyengébb és gyorsabb hatású - légúti irritáns, steal angina - **Sevofluran** - hasonló a Desfluranhoz, de erősebb hatású - nem irritál - kis metabolizmus - irritáció elvileg lehetséges - **Nitrogenoxydul** - kis hatáserősség, de gyors hatás - szelektív analgetikus hatás - nagyon gyors diffúzió: alacsony vér/gáz megoszlási együtthatóval rendelkezik → gyors alveoláris felvétel és elimináció, gyors diffúzió - **második gáz hatás**: gyors felvétel megnöveli az alveolusokban jelen lévő második gáz (pl. oxigén vagy más anesztetikum) koncentrációját**,** mivel a N₂O eltávozása „helyet csinál" a második gáz számára (más inhalációs anesztetikumok gyorsabb indukációjára használhatják) - **diffúziós hypoxia**: gyors kiáramlás hígítja az alveoláris gázokat, beleértve az oxigént is, ami az alveoláris oxigén parciális nyomásának csökkenéséhez vezet, ezzel hypoxiát okoz **III/3. Általános érzéstelenítők -- intravénás narkotikumok. Perioperatív medikáció** - **intravénás anesztetikumok** - cél: agyon gyors indukció, az izgalmi szakasz teljes elkerülése - speciális tulajdonságok: nagyon magas lipidoldékonyság - nagyon gyors megoszlás az agyba (gyorsan eljut) - gyors redisztribúció: az agy után gyorsan eljut az alacsonyabb vérellátású szövetekhez is, így a hatás megszűnik - elimináció: a terminális eliminációt a metabolizmus határozza meg, hosszabb infúzió után felhalmozódik (alkalmazásfüggő felezési idő, főleg indukcióra) - hatásmechanizmus: - GABA-A receptor serkentése (gátlás serkentése) - barbiturátok: **Thiopental** - ultrarövid hatású - csak anesztézia analgézia és izomrelaxáció nélkül - nagyon gyors indukáció és ébredés - lassú metabolizmus, jelentős kummuláció - csak indukcióra, utóhatás - toxicitás: gátolja a légzést és a keringést, irritáns (injekció szövődmény) - benzodiazepinek: **Midazolam** - rövid hatású - nagy terápiás index - mély szedáció, amnézia, izomrelaxáció, analgézia nélkül - lassabb indukáció és ébredés - kisebb beavatkozásokhoz és premedikációnak - **Propofol** - csak anesztézia alagézia és izomrelaxáció nélkül - gyors metabolizáció, nem akkumulálódik - indukcióra és fenntartásra is - antiemetikus hatás - emulzióban: irritáció, fájdalom - van vízoldható pro-drug: fospropofol - toxicitás: propofol infúziós szindróma tartós alkalmazás esetén, metabolikus elégtelenség (zsírsav metabolizmus gátlása, acidosis, többszervi elégtelenség) - **Etomidat** - csak anesztézia analgézia és izomrelaxáció nélkül - gyorsabb metabolizmus, minimális akkumuláció - toxicitás: 11β-hidroxiláz gátló: csökkent kortikoszteroid szintézis (kortizol, aldoszteron) - NMDA receptor gátlása: **Ketamin** - glutamát, excitáció gátlása - disszociatív anesztézia: mély szedáció analgéziával és amnéziával - lassabb indukció - im. Is hatékony - mellékhatások: hallucináció, hányinger, nyálfolyás - rövid beavatkozásokhoz gyerekeknél - centrális ⍺~2~ stimulálása: **Dexmedetomidin** - kooperatív szedáció analgézia - nem okoz légzésdepressziót - lassabb hatáskezdet, tartósabb szedáció - kardiovaszkuláris mellékhatások - intenzív osztályos szedációra - opioidok: **Fentanyl** - rövid hatású - mű opioid receptor agonista - analgézia mély szedációval - alkalmazás függő hatástartamm kummuláció - önállóan és különböző kombinációkban - anesztézia protokoll - balanced anesztézia - indukció: intravénás anesztetikum - fenntartás: inhalációs szerek kombinációjával - analgézia: opioid - izomrelaxáció: nem-deporalizáló izomrelaxáns - totális intravénás anesztézia (TIVA) - indukció és fenntartás: propofol - alagézia és izomrelaxáció - éber szedálás - mély szedáció és amnézia: midazolam - analgézia vagy helyi érzéstelenítés - neurolept-analgézia/anesztézia - mély szedáció, amnézia és mineralizáció: droperidol - analgézia: fentanyl - anesztézia: nitrogenoxydul - **preoperatív medikáció** - cél: szorongásoldás, anesztetikum szükséglet csökkentése, mellékhatások csökkentése (bradycardia, nyálfolyás, hányinger, hányás) - premedikáció - szedatívumok: benzodiazepinek, antihisztaminok - analgetikumok: opioidok - antiemetikumok: antihisztaminok, antimuszkarin szerek, **Metoclopramid** - antimuszkarin szerek a fokozott vagotonia oldására, nyálelválasztás csökkentésére, bradycardia kivédésére: **Atropin** - gyomortartalom és aciditás csökkentése: hisztamin-2 antagonisták, **Metoclopramid** - **posztoperatív medikáció** - izomrelaxáns hatásainak megszűntetése: **Neostigmin + Atropin** - bélatónia megszűntetése: kolinészteráz-gátló: **Neostigmin + Phentolamin** - opioid hatás megszűntetése: **Naloxon** - analgézia: opioidok, NSAID-ok **III/4. Az opioid rendszer és a morfin farmakológiája** - **fájdalom**: már fennálló vagy potenciális szöveti károsodással társuló, vagy ilyen károsdásra jellemző kellemetlen szenzoros és emocionális tapasztalat, jellemzői: szövetkárosodás, fájdalomérzés, szenvedés, fájdalom indukálta viselkedés - fájdalom típusai - **akut fájdalom**: figyelmeztet a károsító ingerre, olyan reflexes mechanizmust vált ki, amivel az inger elkerülhető - **krónikus fájdalom**: nincs szerepe a védekezésben, szükségtelen stressz, szenvedést okoz, az idegrendszer patológiás működésének az eredménye - nocicepció: a fájdalmat kiváltó inger okozta ingerület eljutása az agykéreghez - a nociceptív pályák működésének módosulása (szenzitizáció) krónikus fájdalom kialakulásához vezet , eredménye: hyperalgesia, allodynia (fájdalom, amelyet enyhe ingerek váltanak ki), spontán fájdalom - fájdalomcsillapító gyógyszercsoportok: opioid analgetikumok, NSAIDs (COX enzim-gátlók) - esetenként adjuváns szerek alkalmazására van szükség - fájdalomérzékelés-és csillapítás központi és perifériás mechanizmusa: **descendáló gátló rendszer** - **központi fájdalomszabályozó struktúrák** - **thalamus**: a perifériáról érkező fájdalomjeleket az agykéreg felé továbbítja (fájdalom tudatosulása) - közvetlen gátlás: opioidok, enkefalin, szerotonin, adenozin, GABA - **PAG** (periaqueductalis szürkeállomány): endogén fájdalomcsillaító központ - opioidok aktivációja: gátolja a fájdalom továbbítását - PAG serkenti az NRM-t (nucleus raphe magnus), ami csökkenti a fájdalomjelek továbbítását a gerincvelői hátsó szarvba - **NRM** (nucleus raphe magnus) és LC (locus coureolus): fájdalommodulációban játszanak szerepet - NMR szerotonint bocsát ki, amely gátolja a fájdalomjeleket - LC noradrenalint szabadít fel, amely szintén gátló hatású - **gerincvelői fájdalommoduláció** - **spinalis hátsó szarv**: perifériás fájdalomjelek elsődleges feldolgozása - gátlás: enkefalin, GABA, szerotonin, noradrenalin - mechanoreceptorok: serkentik a gátló neuronokat, így csökkentik a fájdalom érzékelését - **SG** (substantia gelatinosa): a hátsó szarv része, ahol a fájdalomjel modulációja zajlik - opioid receptorok: gátolják a fájdalomjel továbbítását - **perifériás fájdalommoduláció** - a fájdalom receptorok (nociceptorok) a perifériáról érkező jeleket továbbítják a gerincvelőbe - opioidok a periférián is gátolják a nociceptív jelek kialakulását - **nociceptív pálya kémiai mediátorai** - **perifériás mediátorok** - **nociceptív idegvégződések aktivációja** (ezáltal kialakul a fájdalomérzet) - P-anyag, bradykinin, káliumion, ATP, adenozin, vanilloidok, tejsav - prosztaglandinok: szenzitizálják a nociceptorokat, fokozva a fájdalomérzetet - **ioncsatornák és receptorok** (fájdalominger érzékelése) - **TRPV1 (vanilloid receptor):** Aktiválódik hő, kapszaicin és endovanilloidok hatására - **ASIC (savérzékeny ioncsatorna):** a protonok által aktivált ioncsatorna - **P2X receptor:** ATP-érzékeny ioncsatorna - **feszültségfüggő Na⁺ csatorna:** a depolarizációért és akciós potenciálért felelős - **K⁺ csatorna:** a membránpotenciál visszaállításában játszik szerepet - bradykinin és prosztaglandin hatások - **bradykinin**: aktiválja a nociceptorokat és a protein-kináz C-t, ami érzékenyíti a receptorokat - **prosztaglandin**: protein-kináz A aktiválásavl fokozza a nátrium csatornák érzékenységét - **centrális mediátorok** - **serkentő mediátorok**: glutamát, ATP, P-anyag, neurokinin A - **gátló mediátorok**: opioid peptidek, GABA, szerotonin, noradrenalin, adenozin, NO - endogén opioid peptidek: β-endorfin, met-enkefalin, leu-enkefalin, dinorfinok, - **opioid receptorok**: eltérő eloszlás az agyban, funkcionális homo- vagy heterodimeret képeznek: **mű, kappa, delta, NOP** Receptor típus Endogén ligand Fő hatások ---------------------------------- ------------------------ --------------------------------------------------------------------------- **µ (mu)** β-endorfin, enkefalin fájdalomcsillapítás, **eufória**, légzésdepresszió, szedáció, függőség **κ (kappa)** dynorfin fájdalomcsillapítás, diszfória, szedáció, vízhajtó hatás **δ (delta)** enkefalin fájdalomcsillapítás, antidepresszáns hatás **NOP (nociceptin/orphanin FQ)** nociceptin/orphanin FQ antinociceptív és pronociceptív hatás, fájdalomszabályozás, stresszválasz - **receptor aktiválás (G~i~/G~o~ kapcsolt)** - kálium csatorna fokozott nyitása: hiperpolarizáció - kalcium csatorna nyitása csökken: neurotranszmitter felszabadulás csökken - adenilát-cikláz gátlása: cAMP szintje lecsökken - MAP kináz útvonal aktiválása - **morfin farmakológiai hatásai** (mű-receptor agonista hatások): - **centrális hatások**: analgézia, légzésdepresszió, szedáció, miosis, hányinger, hányás, mellkas merevség, köhögéscsillapító hatás (nem sztereoszlektív) , dependencia - **perifériás hatások**: obstipáció, simaizom tónus fokozódása, motilitás csökken, szekréció csökken - **neuroendokrin hatások**: ADH, prolactin, szomatropin nő, LH, FSH, ACTH csökken - egyéb: hisztamin felszabadulás, bradycardia, hypotensio, immunszupresszió, **tolerancia, dependencia** - tolerancia mértéke: **miosis, obstipacio, antagonista minimális**, bradycardia, hypotensio közepes, a többi nagyfokú → dózist folyamatosan emelni kell - **morfin metabolizmusa**: demetiláció és glukuronidáció, jelentős first-pass metabolizmus, egyéni különbségek **III/5. Félszintetikus morfinszármazékok és szintetikus opioidok** - **erős agonisták** - opiátok: **Morphin, Oxycodon, Heroin** - fenil-piperidinek - **Pethidin** - kevésbé szedatív a morfinnál - antimuszkarin hatása van (obstipáció és simaizomtónus csökken) - toxikus metabolit: norpethidin (tremor, görcs) - MAO-gátlókkal súlyos interakció - rövid felezési idő: ajut fájdalom csillapítása, parenterális alkalmazás - **Fentanyl** - lipidoldékony, nagy hatáserősségű szer - gyors hatás, rövid felezése idő - transzdermális tapasz: krónikus fájdalom csillapítása - bukkális, sublingualis, orrspray: áttörő fájdalom csillapítása - parenterális: általános érzéstelenítés során - difenil-heptánok: **Methadon** - hosszú hatástartam (addiktok kezelése) - elhúzódó elvonási tünetek - gyengébb eufória - **gyenge agonisták** - opiátok: **Codein, Dihydrocodein** - enyhe, közepes fájdalmak csillapítása - köhögéscsillapítás - orális felszívódás jó, részben morphinná alakul, a hatásért a morphin felelős - morfinán vázasak: **Dextromethorphan** - fenil-piperidinek: **Diphenoxylat, Loperamid** - egyéb szer: **Tramadol** - mű-receptor agonista + noradrenalin/szerotonin uptake gátló - közepes és erős fájdalmak, krónikus/neuropathiás fájdalom csillapítása - nagy dózisban görcsöt okozhat - szerotonin szindróma lehetséges SSRI, SNRi, TCA szerekkel együtt alkalmazva - kevert kappa-agonista/mű-antagonista: **Nalbuphin** - kappa-agonista: fájdalomcsillapítás, alacsony függőségi potenciál, diszfória minimalizásálsa - mű-antagonista: légzésdepresszió csökkentése, mérsékli az eufóriát, megszűnteti a mű-receptor függőséget - a légzésdepresszió egy adagon túl nem nő (ceiling) - parenterális alkalmazás: közepes és erős fájdalmak rövidtávú csillapítása - morfinistákon elvonási tüneteket okoz (mert mű-antagonista) - parciális mű-agonista: **Buprenorphin** - mű-agonista: kisebb légzésdepresszió - tartósan kötődik, dependenciakapacitása kicsi (függőség kialakulásának kockázata alacsony) - opioid addiktok kezelése, elhúzódó elvonási tünetek - opioid antagonisták - **Naloxon** - jelentős first-pass metabolizmus, rövid felezési idő - akut opioid mérgezés kezelésére, parenterálisan - függők kezelése sikeres elvonás után, sublingualis tabletta - **Naltrexon** - hosszabb hatástartam - opioid függők kezelése sikeres elvonás után - alkoholisták kezelése - (testtömeg csökkentésére: befolyásolja az étvágyat, étkezési jutalmazást, anyagcserét) - **Methylnaltrexon** - perifériás antagonista - opioidok okozta székrekedés kezelése - **terápiás indikációk**: fájdalomcsillapítás, szorongás és félelem oldása életveszélyes állapotokban (pl. shock, szívinfarktus), súlyos dyspnoe (asthma cardiale), perioperatív mediláció, súlyos hasmenés, terminális állapotok - **fő mellékhatások**: átmenetileg hányinger, szedáció, székrekedés, hypotensio, bradycardia, légzőközpont depresszió, fizikai és pszichés dependencia, akut túladagolás: légzésbénulás, kóma - **fizikai dependencia** - megvonási tünetek: fokozott ingerlékenység, nyugtalanság, testsúlycsökkenés, abnormális viselkedés (remegés, vonaglás), agresszív viselkedés, influenzaszerű tünetek: ásítás, tág pupillák, izzadás - morphin megvonási tünetei 2-3 nap után a legsúlyosabbak, 8-10 nap után rendeződnek - elvonási tünetek mérsékelhetők: buprenorphin, ⍺~2~-agonista - az opioidok mellékhatásai, tolerancia és dependencia korlatozzák alkalmazásukat (gyakori a fatális túladagolás) - **neuropathiás fájdalom**: a perifériás vagy a központi idegrendszer sérülésének vagy működészavarának következtében jön létre - perifériás: diabetes neuropathia, post-herpes neuralgia, trigeminus neuralgia, amputációt követő fantom fájdalom - centrális: stroke utáni fájdalom, gerincvelő traumát követő fájdalom, sclerosis multiplex - nociceptív inger nem nyilvánvaló, a fájdalom lokalizációja rossz, a fájdalom jellege szokatlan, fájdalomcsillapítók részben enyhítik - **fájdalom kezelésében alkalmazott gyógyszerek** - első vonalbeli szerek - noradrenalin/szerotonin uptake-gátlók: SNR, TCA - HVA kalcium csatorna blokkolók: gabapentin, pregabalin - **NSAID-ok** - második vonalbeli - feszültségfüggő nátrium csatorna blokkolók: egyes antiepileptikumok, lidocain (csökkentik a hiperexcitabilitást) - **capsaicin** lokálisan: deszenzitizálja a nociceptorokat, hatás a periférián - botulinum toxin A - N-kalcium csatorna gátló: **Ziconotid** **III/6. Kábítószer-abúzus, gyógyszerdependencia** - fogalmak - **kábítószer-abúzus:** a kábítószerek vagy pszichoaktív szerek helytelen vagy nem orvosi használata, amely káros fizikai, pszichológiai vagy társadalmi következményekkel jár, nem feltétlenül jár együtt függőséggel, de gyakran annak előfutára - **gyógyszerdependencia:** az a krónikus állapot, amikor egy szer használata során fizikai és pszichológiai függőség alakul ki, ami a szer ismételt használatára való kényszert eredményez - a függőség patofiziológiája - **jutalomközpont (mezolimbikus dopaminrendszer)** - a függőség központi idegrendszeri alapja a mezolimbikus dopaminpálya, amely az agy jutalmazó rendszere - dopamin szerepe: - a szerhasználat dopamint szabadít fel a nucleus accumbensben, ami örömérzetet (eufóriát) okoz - ismételt használat során a rendszer adaptálódik, tolerancia alakul ki, ami növeli az adagok szükségességét - **endogén neurotranszmitterek utánozása**: a pszichoaktív szerek az agy természetes vegyületeit utánozzák - **opioidok:** az agy endorfinrendszerét utánozzák - **kannabinoidok:** az anandamid receptorokra hatnak - **stimulánsok (kokain, amfetamin):** fokozzák a dopamin felszabadulását és gátolják a visszavételét - **benzodiazepinek és alkohol:** a GABA-rendszeren keresztül hatnak, csökkentve az idegrendszer aktivitását - **tolerancia és függőség:** - **tolerancia:** a szervezet alkalmazkodik a szerhez, és ugyanazon hatás eléréséhez nagyobb adag szükséges - **fizikai függőség:** a szer megvonása elvonási tüneteket okoz (pl. szorongás, görcsök, hányinger) - **pszichológiai függőség:** erős vágy a szer használatára, amely az agy jutalmazó rendszerének adaptációjával kapcsolatos - **kábítószer-csoportok és hatásaik** Csoport Példa Fő hatás Függőség kockázata ----------------- ------------------- ------------------------------------------------ -------------------- Opioidok Morfin, heroin Eufória, fájdalomcsillapítás, légzésdepresszió Nagyon magas Stimulánsok Kokain, amfetamin Fokozott energia, eufória, étvágycsökkenés Magas Alkohol Etanol Szorongásoldás, eufória, később depresszió Magas Kannabinoidok THC (marihuána) Relaxáció, eufória, étvágynövekedés Mérsékelt Benzodiazepinek Diazepam Szorongásoldás, szedáció Közepes-magas - **kábítószer-abúzus klinikai jellemzői** - **akut hatások:** rövid távú eufória, szorongásoldás vagy stimuláció - **krónikus hatások:** szervkárosodás (pl. májcirrózis alkohol esetén), kognitív hanyatlás, társadalmi problémák - **elvonási tünetek:** - **opioidok:** hányinger, izzadás, görcsök - **alkohol:** görcsrohamok, delirium tremens - **stimulánsok:** kimerültség, depresszió - **benzodiazepinek:** szorongás, alvászavarok, görcsök - **terápia és megelőzés** - gyógyszeres kezelés - opioid függőség: - Metadon: hosszú hatású µ-receptor agonista - Buprenorfin: parciális agonista, alacsonyabb légzésdepresszió-kockázattal - Naltrexon: opioid receptor antagonista - alkohol függőség: - Disulfiram: gátolja az alkohol lebomlását, rosszullétet okozva alkoholfogyasztáskor - Naltrexon: csökkenti az alkohol iránti vágyat - stimulánsok: jelenleg nincs specifikus gyógyszer, de tüneti kezelést alkalmaznak - nikotin: nikotinpótló terápia - pszichológiai kezelés - kognitív viselkedésterápia (CBT), csoportterápia (pl. Anonim Alkoholisták) - prevenció - kktatás az iskolákban - közösségi programok a kábítószer-használat csökkentésére - szabályozások, például szigorúbb gyógyszerfelírási szabályok **III/7. Pszichostimulánsok. A nikotin farmakológiája és a dohányzás elleni szerek** - **pszichostimulánsok**: olyan szerek, amelyek fokozzák a KIR aktivitását, növelik az állóképességet, a koncentrációt és a fizikai állóképességet - amfetamin, kokain, ecstasy, nikotin, koffein - hatásmechanizmus - dopaminerg rendszer: fokozzák a dopamin felszabadulását, gátolják a visszavételt, a kokain gátolja a szerotonin és a noradrenalin visszavételt is - noradrenerg renszer: fokozzák a noradrenali felszabadulását, ami növeli az éberséget - szerotonerg rendszer: egyes stimulánsok hatnak a szerotonin rendszerre is (MDMA: ecstasy) - farmakológiai hatások - KIR: éberség, figyelem fokozása, eufória, hangulatjavítás, fáradékonyság csökkentése, fokozott motoros aktivitás - szimpatikus idegrendszer: szívfrekvencia és vérnyomás emelekdése, pupillatágulat, bronchodilatáció - metabolikus hatások: glüköz szint emelkedése a vérben, zsírszövetből történő - zsírsavfelszabadulás - mellékhatások - KIR: szorongás, ingerlékenység, alvászavarok, pszichózis - kardiovaszkulátis: hypertonia, tachycardia, ritmuszavarok, hosszótávú cardiomiopathia - egyéb: étvágycsökkenés, fogyás, hyperthermia - pszichológiai és fizikai függőség, tolerancia, elvonási tünetek - **amphetamin, methamphetamin** - hatások: fokozott motoros aktivitás, eufória, insomnia, anorexia, tartós használat során sztereotív és pszichotikus viselkedés - a hatás főleg a katecholaminok, dopamin és noradrenalin okozza - néhány órás stimuláns hatást depresszió és szorongás követ - hamar tolerancia alakul ki - erős pszichés függőséget okoz - amphetamin pszichózis: tartós hasaználat után szkizofréniára emlékeztető - alkalmazás: narkolepszia, ADHD - főleg mint kábítószerek - **methylphenidat** - dopamin és noradrenalin visszavétel gátló - alkalmazás: narkolepszia, ADHD - mellékhatások: insomnia, szorongás, tachycardia, függőség - **cocain** - dopamin, noradrenalin, szerotonin visszavétel gátlása - amphetaminra hasonló hatás, rövidebb hatástartam - alkalmazása terhesség során a magzat fejlődését gátolja, fejlődési rendellenességet okoz - erős pszichés függőség - **coffein, theophyllin** (metilxantinok) - napi 200 mg - hatás: csökkent fáradság, növekedett szellemi teljesítmény, eufória nélkül, nagyobb dózis nem okoz pszichotomimetikus hatást - A2 purin-receptor antagonista, foszfordiészteráz gátlása - szív simaizom, vese - teophyllin: bronchodilatátor - **nikotin farmakológiája** - hatásmechanizmus: nikotinos acetilkolin receptor agonista, fokozza a noradrenalin, szerotonin, dopamin, glutamát és GABA felszabadulását, aktiválja a mesolimbicus dopaminerg rendszert - hatás: éberség, szorongás csökken, - jutalomérzetet és eufóriát okoz, éberség, fáradtságérzet és szorongás csökkentése, növeli a szimaptikus aktivitást (tachycardia, vérnyomásemelkedés, motilitás csökken (tachycardia, vérnyomásemelkedés, motilitás csökken) - a májban gyorsan metabolizálódik, inaktív metabolitja a kotitin, hosszabb felezési idejű - fizikai és pszichés függőség, tolerancia - dohányzás elleni szerek - nikotinhelyettesítő terápia: **nikotin** tapasz és rágógumi - **vareniclin**: parciális agonista - **bupropion**: noradrenalin és dopamin visszavétel gátló **\ ** **III/8. Hallucinogének és a cannabis** - **hallucinogének** - **LSD, psilocybin, mescalin** - hatásmechanizmus: elsődlegesen a szerotonin-2 receptorok agonisták - érzéki csalódások, tiszta tudat és éberség mellett, színek kavalkádja, formák torzulása, a színeket „hallja" a használó - félelem a megbolondulástól, károsodott ítélőképesség - fizikai tünetek: testhőmérséklet és vérnyomás emelkedik, tachycardia, hányinger - intoxikáció eredménye olykor a „bad trip" (pánik rohamra emlékeztet), konfúzió, delirium, agitáltság, esetleg pszichotikus tünetek, paranoia - nem okoznak függőséget - igen erős tolerancia - flashback: a gyógyszer újabb adagja nélkül akár hónapokkal később is visszatérő hallucináció - **ketamin, phencyclidin** - hatásmechanizmus: NMDA receptor antagonisták, kálcium csatorna blokkolók - a jutalmazási pályarendszerben hatnak - általános érzéstelenítésre fejlesztették ki őket - akik rászoktak, többnyire „hűek" hozzájuk, más drogot nem fogyasztanak - PCP hatásai erősebbek, klinikumban nem használjuk - tipikusan a schizophreniát modellezik vele állatkisérletekben a neurobiológiai hasonlóság miatt - hatásai: intenzív analgesia, amnesia, zavart beszéd, speciális vertikális nystagmus, - intoxikáció: katatóniás tünetek (váltakozva izgatottság és stupor/catalepsia), hallucináció, delusio, paranoia, ítélőképesség hiánya - túladagolás: coma, extrém magas testhőmérséklet, görcsök, izomszövet lebomlása (rhabdomyolysis) - ketamin érzéstelenítő hatást nem okozó alacsony dózisai hatékonyak az antidepresszánsokra rezisztens betegeken, csökkentik az öngyilkossággal kapcsolatos gondolatokat - **MDMA** - amfetamin struktúrája ellenére hatásmechanizmusa, pszichés hatásai és használatának veszélyei eltérnek azoktól - hatásmechanizmus: a szerotonin transzporterhez kötődve annak működését megfordítja, ez bizonyos körülmények között a metabolikus egyensúlyt felboríthatja (anyagcsere fokozás versus csökkent oxigén és glukóz ellátottság) és erős, tartós működési zavart hozhat létre a szerotonerg axonokban; akutan a dopamin és noradrenalin felszabadulását is fokozza - legfőbb pszichés hatása: „entaktogén" az illető úgy érzi, hogy elfogadják őt, kedvelik a körülötte lévő társaságban (szubjektív illúzió, külső szemlélők ezt nem látják) - oldja a szorongást - függőség nem, vagy alig alakul ki - biztonságosnak tartják - hatásait a környezet (hőmérséklet, páratartalom, mozgás, alkohol), a genetika, betegségek, étel-és folyadékbevitel, gyógyszerszedés és/vagy egyéb drogok jelentősen befolyásolják - mind pszichés, mind fizikai hatásai 3 jól elkülöníthető időablakra bonthatók: 1. akut, 2. néhány nap-néhány hét, 3. tartós, maradandó (hónapok, évek) - szigorúan kontrollált körülmények között néhány országban a terápia rezisztens PTSD kezelésére használják, kutatási eredményeink szerint hatékonyságának alapja a memóriában és az új neuronális kapcsolatok létrejöttében szerepet játszó gének expressziójának megváltozása - **cannabis** - fő hatóanayag: delta-9-tetrahydrocannabinol (THC), a Cannabis sativa-ból származik - hatásmechanizmus: a CB1 (és CB2) receptorok agonistája - endokannabinoidok (anandamid és 2-AG): retrograd neurotranszmitterek - dopamin felszabadulást vált ki a mezolimbikus jutalmazási központban - fokozza más pszichoaktív anyagok hatásait, bevésődését is (pl. alkohol, egyéb pszichoaktív anyagok, táplálék) - hatásai: kellemes közérzet, relaxáció, barátságosság érzése, az adott pillanatra való figyelem, koncentráció csökkenése, a múlt és a jelen keveredése, lelassult gondolkodás, a rövidtávú memória romlása, speciális bensőségesség érzése - gyakori használata hosszú távon „amotivációs szindrómát" okozhat, ami a figyelem időtartamának rövidülésével, romló ítélőképességgel, a figyelem könnyű elterelhetőségével, a kommunikációs készségek csökkenésével és a személyes kapcsolatokban a hatékonyság romlásával jár - az arra hajlamos személyekben a szkizofrénia hamarabb jelentkezik, előbbre tolódik annak kezdete, illetve súlyosbítja a tüneteket - 2019-20-as metaanalízisek és szisztematikus összefoglaló cikkek megállapításai: a serdülőkori használat a parietális kéreg és a putamen funkcionális eltéréseivel mutat összefüggést; az IQ csökkenése gyorsabban következik be, mint az ikerpár absztinens tagjában vagy a kontroll személyekben; a használók kisebb valószínűséggel fejezik be a középiskolát; IQ és verbális tanulás eltér a rendszeres használat idején; absztinencia során a kognitív eltérések egy része mutat valamelyes javulást - terápiás értékű hatások: - szembelnyomást csökkenti, görcsoldó, bronchustágító, analgetikus, hányáscsillapító, izom relaxáns - glaucoma, rákos fájdalom, kemoterápia által kiváltott hányás és sclerosis multiplex kezelésében gyógyszerként használható - a szintetikus THC analóg CB receptor agonista **dronabinol** és **nabilon** hivatalos gyógyszerek az USA-ban és egyes európai országokban - a CB1 receptor antagonista étvágycsökkentő rimonabantot mellékhatásai miatt kivonták a forgalomból (depresszió, szuicid gondolatok) **\ ** **III/9. Az etanol farmakológiája, az alkoholizmus és gyógyszeres kezelése** - etanol: általános KIR depresszáns, akut részegséget okoz - hatásmechanizmus - aktiválás: GABA-A, nikotin és szerotonin-2 receptorok, kálium csatorna - gátlás: GABA-B preszinaptikus receptorok, klacium csatorna (glutamát felszabadulás gátlása), NMDA receptorok - **fokozott GABA és csökkent glutamát ingerületátvitel** - plazma koncentráció - küszöb: 40 mg/100 ml - súlyos intoxikáció: 150 mg/100 ml - légzés leállás: 500 mg/100 ml - **fő perifériás hatások**: vizeletelválasztás fokozódik (csökkent ADH szekréció), bőrerek értágulata, szülést lassítja (csökkent oxytocin szekréció) - mérsékelt fogyasztás: protektív ischaemiás szívbetegségekben - neurológiai károsodások krónikus és súlyos akut túladagoláskor, demencia, perifériás neuropathiák - krónikus túladagolás: májkárosodás, cirrhosis, magas várnyomás, stroke, arrhytmiák, cardiomyopathia, szájüreg, garat, gége, nyelőcső daganatok, reflux, krónikus gastritis, hasnyálmirigy gyulladás - terhesség alatt: morfológiai elváltozások, szellemi visszamaradottság - pszichés és fizikai függőség, tolerancia - függőség kezelése - **disulfiram**: aldehid-dehidrogenáz gátlása: acetaldehid kellemetlen tüneteket okoz - **naltrexon**: mű-antagonista - **topiramat, bupropion** - elvonási tünetek, delirium tremens: **benzodiazepinek** - **\ ** **III/10. Gyógyszerkölcsönhatások** - a gyógyszerkölcsönhatás olyan jelenség, amikor egy gyógyszer hatása megváltozik egy másik gyógyszer, étel, ital vagy egyéb kémiai anyag jelenlétében, mert azok kölcsönhatásba lépnek egymással - lehet kedvező vagy kedvezőtlen hatású - **kedvezőtlen:** a toxicitás növekedése miatt a szervezet károsodhat, vagy a hatékonyság csökkenése miatt a gyógyszer nem éri el a kívánt terápiás hatást - **kedvező:** a terápiában kihasználható, például szinergista hatású kombinációk esetében - a nem kívánatos gyógyszerhatások 5-30%-a gyógyszerkölcsönhatás eredménye - a kölcsönhatások gyakorisága az együtt szedett gyógyszerek számától függ: minél több gyógyszert szed valaki, annál nagyobb a kockázat - **klinikailag jelentős kölcsönhatások** - a kis terápiás szélességű gyógyszerek esetében különösen fontos figyelni a kölcsönhatásokra, mivel ezek esetén a biztonságos és a toxikus dózis közötti különbség kicsi - **orális antikoagulánsok:** például a warfarin és a rivaroxaban, amelyek vérzésveszélyt okozhatnak interakciók esetén - **antiaritmiás szerek:** például a digoxin és az amiodaron, amelyek esetében az interakciók szívritmuszavarokat eredményezhetnek - **immunszuppresszánsok:** például a ciklosporin és a tacrolimus, amelyeknél az interakciók csökkenthetik az immunszuppressziót vagy növelhetik a toxicitást - **vércukorszint-csökkentők:** például a szulfanilureák, amelyek esetében az interakciók hipoglikémiához vezethetnek - **lítium és teofillin:** ezek kis terápiás szélessége miatt interakciók esetén gyorsan toxikus szintet érhetnek el - probléma lehet a hatás csökkenése is, például antimikrobiás szerek, hormonális fogamzásgátlók vagy antiepileptikumok esetében, amelyeknek hatékonysága az interakció miatt elégtelenné válhat - **az interakciók mechanizmusai** - **farmakokinetikai interakciók** - a gyógyszer koncentrációja változik a támadáspont helyén, például a felszívódás, eloszlás, metabolizmus vagy kiválasztás megváltozása miatt - **farmakodinámiás interakciók** - a gyógyszerek farmakológiai hatása változik, anélkül hogy a koncentrációjuk változna, például receptoriális antagonizmus vagy szinergista hatás révén - **farmakokinetikai interakciók** - **felszívódás megváltozása** - **oldhatatlan komplexek képződése** - egyes gyógyszerek (pl. antacidok, vas-készítmények) megköthetik a tetraciklineket vagy fluorokinolonokat, megakadályozva azok felszívódását - megoldás: a gyógyszerek bevétele között időt kell hagyni, például 2-4 órás különbséget - **gyomor pH növekedése** - savas készítmények (pl. itrakonazol) rosszabbul szívódnak fel lúgos környezetben, például savkötők alkalmazása mellett - **felszívódás sebességének változása** - az opiátok lassítják a gyomorürülést, így lassítják a gyógyszerek felszívódását, míg a metoklopramid gyorsítja azt - **efflux transzporterek működése** - a P-glikoprotein (P-gp) transzporter gátlása vagy indukciója befolyásolja bizonyos gyógyszerek (pl. digoxin) felszívódását és hatékonyságát - **farmakokinetikai interakció** - **plazmafehérje-kötődés versengés** - izonyos gyógyszerek versengenek a plazmafehérjékhez való kötődésért (pl. warfarin), ami növelheti a szabad gyógyszermennyiséget és toxikus hatást okozhat - **aktív transzport versengés** - például a levodopa agyi felvételét csökkentheti egy magas fehérjetartalmú étrend, mert ugyanazon transzporterekért versenyeznek - **metabolizmus megváltozása** - **enzimindukció** - például a rifampicin és a carbamazepin növeli a CYP3A4 enzim aktivitását, ami gyorsabb metabolizmust eredményez és csökkenti a gyógyszerek hatékonyságát - **enzimgátlás** - például az itrakonazol és a clarithromycin gátolják a CYP3A4 enzimet, ami lassabb metabolizmust és megnövekedett toxicitást okozhat - **vesén keresztüli ürülés** - **transzportfolyamatok gátlása** - például az NSAID-ok gátolhatják a methotrexát vesén keresztüli ürülését, ami a methotrexát szintjének emelkedéséhez és toxicitáshoz vezethet - **farmakodinámiás interakciók** - **receptoriális antagonizmus** - például a béta-blokkolók csökkenthetik a béta2-agonisták (pl. salbutamol) hörgőtágító hatását, ami asztmás betegek állapotát ronthatja - **additív vagy szinergista hatás** - például az antikoagulánsok (pl. warfarin) és NSAID-ok kombinációja fokozhatja a vérzésveszélyt - szedatív szerek, mint a benzodiazepinek és az alkohol együttes alkalmazása súlyos szedációt vagy légzésdepressziót okozhat - **elektrolit-szint változása** - **hipokalémia**: bizonyos diuretikumok és hashajtók együttes alkalmazása fokozhatja a káliumvesztést, ami izomgyengeséget vagy szívritmuszavart okozhat - **hiperkalémia**: ACE-gátlók és NSAID-ok kombinációja növelheti a káliumszintet, ami súlyos szívproblémákhoz vezethet **\ ** **III/11. Gyógyszermellékhatások** - a mellékhatás olyan jelenség, amely során egy gyógyszer nem kívánt és káros hatást vált ki, függetlenül attól, hogy az engedélyezett alkalmazási előírásnak megfelelően vagy ettől eltérő módon használják - a mellékhatásokat általában a gyógyszerek szokásos adagolása mellett észlelik, de előfordulhatnak túladagolás vagy helytelen használat következtében is - a mellékhatások típusai között megkülönböztethetők: - **várható mellékhatások:** a gyógyszer farmakológiai tulajdonságaiból adódnak - **nem várt mellékhatások:** amelyek jellege, súlyossága vagy kimenetele nem egyezik meg az alkalmazási előírásban felsoroltakkal - **a mellékhatások jelentősége** - a gyógyszerek káros hatásai jelentősen növelik a morbiditást és mortalitást - a kórházi felvételek 6-8%-a gyógyszer okozta mellékhatásokra vezethető vissza, az ADR (adverse drug reaction) okozta mortalitás pedig 0,15-2,9% közötti - az EU-ban a káros mellékhatások az 5. leggyakoribb halálok - **a mellékhatások jelentősége** - **többféle gyógyszer egyidejű szedése:** a polifarmácia növeli a mellékhatások kialakulásának valószínűségét - **kor**: idősek és újszülöttek különösen érzékenyek lehetnek - **betegség:** a máj- vagy veseműködés zavara befolyásolhatja a gyógyszerek metabolizmusát és kiürülését - **nem:** bizonyos gyógyszerekre nők és férfiak különbözően reagálhatnak - **genetikai polimorfizmus:** a CYP450 enzimek vagy transzporterek genetikai eltérései befolyásolhatják a gyógyszerhatásokat - **a mellékhatások típusai** - **A típusú mellékhatások** - **jellemzői:** - túlzott vagy másodlagos farmakológiai hatás miatt alakulnak ki - **dózisfüggőek** - előre jelezhetők, gyakoriak - **okai:** - túladagolás - farmakokinetikai vagy farmakodinámiás paraméterek megváltozása - **mérséklés:** a dózis csökkentésével - **B típusú mellékhatások** - **jellemzői:** - immunológiai reakciók (gyógyszerallergia) - **dózistól függetlenek**, előre nem jelezhetők, ritkák, de súlyosak lehetnek - **további formái:** - pszeudoallergia, idioszinkrázia, intolerancia - **C típusú mellékhatások** - **jellemzői:** - hosszan tartó alkalmazáskor alakulnak ki (pl. glücokortikoidok okozta csontritkulás) - előre jelezhetők - **D típusú mellékhatások** - **jellemzői:** - késleltetve jelentkeznek (pl. daganatos megbetegedések) - **E típusú mellékhatások** - **Jellemzői:** - a gyógyszer elhagyása után lépnek fel (pl. szteroidmegvonásos tünetek) - **sejtkárosítás és toxicitás** - **a sejtkárosítás mechanizmusai** - **kovalens kölcsönhatások:** DNS-hez vagy fehérjékhez való kötődés (pl. DNS-mutációk, májtoxicitás) - **nem kovalens kölcsönhatások:** lipid peroxidáció, oxigénszabad gyökök generálása - **glutation-depléció:** antioxidáns rendszer kimerülése - **szulfhidril csoportok:** enzimek módosítása - **a toxicitás formái** - **hepatotoxicitás:** paracetamol, halothan, izoniazid - **nefrotoxicitás:** NSAID-ok, aminoglikozidok, lítium - **teratogenitás:** fejlődési rendellenességek (pl. antiepileptikumok, warfarin) - **karcinogenitás:** daganatkeltő hatás (pl. genotoxikus vegyületek) - **farmakovigilancia:** a gyógyszerek biztonságosságát folyamatosan nyomon követő tudomány, amelynek célja a gyógyszerhasználat kockázatának csökkentése és előnyeinek maximalizálása - **jelentősége** - a nemkívánatos mellékhatások azonosítása és jelentése kulcsfontosságú a biztonságos gyógyszeralkalmazás érdekében - megfelelő oktatás és szabályoz