Patologia ginecologica - Prof. Parazzini PDF

Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Patologia benigna: Ginec ogia - Endometriosi - Fibromi - Cisti...

Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Patologia benigna: Ginec ogia - Endometriosi - Fibromi - Cisti - Polpi cervicali o endometriali Patologia maligna: - Carcinoma (tumore epiteliale) endometriale - Sarcoma (sarcoma connettivali) dell’utero - Carcinoma ovarico e della salpinge - Carcinoma del collo dell’utero (infezione da HPV, insorge sulla giunzione squamocolonnale) - Carcinoma vulvare e vaginale - Coriocarcinoma (gravidanza molare) Patologia della statica pelvica Infezioni Patologie endocrinologhe: - Amenorree Infezi i dell’app ato genitale L’epitelio vaginale è un’epitelio squamoso come quello del collo dell’utero Vaginite: infezione della vagina Endometrite: infezione dell’endometrio Salpingite: infezione sella salpinge Ooforite / annessite / ovarite: infezione dell’ovaio Infezione della ghiandola del Bartolini -> canale che collega la ghiandola verso l’esterno La ghiandola di Bartolini è una delle ghiandole accessorie del sistema riproduttivo femminile. Si tratta di due piccole ghiandole situate ai lati della vagina, nella parte inferiore, vicino all'apertura vaginale. La loro funzione principale è quella di produrre un fluido lubrificante che aiuta a mantenere l'area vaginale umida, in particolare durante l'attività sessuale. Questo fluido lubrificante facilita il passaggio e riduce l'attrito durante i rapporti sessuali, contribuendo così al comfort e alla salute vaginale. Le ghiandole di Bartolini sono anche chiamate "ghiandole vestibolari maggiori" e sono generalmente invisibili, ma possono essere percepite se ingrossate. Infezioni o disturbi della ghiandola di Bartolini: In alcuni casi, queste ghiandole possono sviluppare infezioni o cisti. Quando una ghiandola si ostruisce, può formarsi una cisti, che può essere dolorosa. In alcune situazioni, l'infezione della ghiandola di Bartolini può evolversi in un ascesso, che richiede trattamento medico. Se l'ascesso non si risolve spontaneamente, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico per drenare il pus. La ghiandola di Bartolini svolge quindi un ruolo importante nel mantenere la salute e il benessere dell'area genitale femminile, ma come molte altre strutture corporee, può essere soggetta a problemi che richiedono attenzione medica. 1 di 45 on ol ar  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Malattie infiammatoria pelvica (PID): infezione generalmente batterica a carico degli organi genitali femminili e delle strutture adiacenti (pelvi) Infezi i vaginali Le più comuni infezioni dell’apparato genitale sono le infezioni vaginali, sono infatti tra le cause più frequenti di consultazione ginecologica Ci sono varie eziologie, infettive e non, che sono caratterizzate da quadri clinici spesso sovrapposti (sintomi molto simili) Il microambiente vaginale è un’ecosistema dinamico e complesso mantenuto da un bilanciamento di microorganismi che abitualmente viene chiamato flora lactobacillare, o bacilli di Doderlain, che interagiscono con il glicogeno e mantengono un pH acido ( Sostanze di natura proteica ad attività antimicrobica che agiscono mediante un legame con un recettore specifico della cellula che determina una desensibilizzazione della membrana citoplasmatica. Arginina deaminasi -> I lattobacilli possiedono l’enzima arginino deaminasi che inibisce la crescita e la proliferazione dei batteri anaerobi patogeni associati alla vaginosi Inibizi e dell’adesi e dei patogeni La flora dominante dell’ecosistema esercita un effetto barriera tramite la formazione di un biofil che blocca sia l’adesività specifica (legame adesine batterche-e siti recettoriali dell’epitelio sia la aspecifica -> forze elettrostatiche, legami ad idrogeno etc.) Fibronectina -> E’ presente nella sua forma fibrillare nella matrice extracellulare che ricopre la superficie cellulare ed in forma solubile ne l fluido vaginale, ha la funzione di modulare la formazione di un complesso di adesione tra le integrine cellulari. I lattobacilli hanno mostrato la capacità di aderire in modo specifico alla fibronectina, in particolare a pH 4. Biosurfattanti -> Sono glicolipidi e lipopeptidi che stimolano la crescita di substrati organici e partecipano a l’adesione i batteri produttori di biosurfattanti. Creano una barriera protettiva nei confronti dell’adesione di patogeni Inibizi e dell’espansi e dei patogeni e la l o co ag egazi e La co-aggregazione è una interazione tra due micro-organismi di ceppo o specie diverse. La co-aggregazione dei lattobacilli con i patogeni impedisce il legame di questi ultimi con i recettori tessutali In sintesi: La vagina è una nicchia ecologica abitata da un ecosistema caratterizzato dalla presenza di micro-organismi chiamati bacilli di Doderlein. I bacilli di Doderlein sono una famiglia da più di 40 ceppi. Producono molte sostanza tra cui l’acido lattico ed il perossido di idrogeno Queste sostanze mantengono il pH vaginale Si ha una competizione fra gli organismi presenti. Il tessuto vaginale fornisce l’habitat opportuno per la flora microbica. Lo sviluppo della flora microbica può insorgere od antagonizzarsi con quello di altri micro-organismi, in particolare in condizioni di alterato pH. 3 di 45 on on on on or gr on Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Gli agenti patogeni sono sempre presenti, si ha quindi una competizione Lo sviluppo della flora microbica può insorgere o antegonizzarsi in particolare in condizioni di alterato pH, il mantenimento di un pH corretto riduce le possibilità di sviluppare infezioni Ci sono condizioni che riducono i lactobacilli vaginali e quindi favoriscono l’insorgenza delle infezioni pH ed ecosistema vaginale Elevati livelli di pH vaginale sono associati con la frequenza di vaginosi batterica, infezione da trichomonas ed infezioni miste (ma non con le infezioni micotiche). Il pH normale della vagina è di 3.8-4.2 viene considerato alterato se 5-6 e in questo caso si riduce il bacillo di Doderlain e aumenta la presenza di Garderenella o Haemofilus Cosa altera comunemente l’ecosistema vaginale riducendo i bacilli di Doderlain: - Fattori ormonali come la gravidanza, l’uso di contraccettivi ormonali e la menopausa poiché estrogeni e progesterone vanno a produrre acido lattico se interagiscono con il glicogeno - Fattori meccanici (vengono rimossi parte dei bacilli) come lo IUD, i motori di barriera o le lavande vaginali troppo frequenti - Abitudini sessuali più per quanto riguarda la trasmissione che l’alterazione del sistema - Pregressa infezione che indica una difficoltà della donna ed un’alterato pH - Diabete che è associato ad un’aumentato rischio di candidati Infezioni vaginali più comuni: Vaginosi batterica Infezioni da candida Infezione da trichomonasa Infezioni batteriche aspecifiche Infezioni virali, meno comuni ma presenti come l’HPV e l’herpes genitale (le infezioni spesso hanno un’interessamento vulvare) Vaginite gonococcica presente soprattutto nelle bambine Classificazi e delle MST Clamidia -> causa di danno tubarico e infertilità L’infezione da HPV non da manifestazioni vaginali o cervicali ma è una MST 4 di 45 on Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA In caso di consultazione per un’infezione vaginale: - Diagnosi corretta - Diagnosi rapida - Terapia mirata - Counseling per ridurre il rischio di recidiva (come comportarsi con il partner) - Anamnesi: età, abitudini, stili di vita, diabete - Osservazione clinica - Raccolta segni e sintomi - Osservazione diretta ad occhio nudo - Esame a fresco del secreto vaginale strisciandolo su un vetrino e osservandolo al microscopio - Determinazione del pH - Fishy odor test: nella routine clinica non viene più usato, lo fanno solo ginecologi/ostetriche in ambulatori di secondo livello dove ci si occupa esclusivamente di infezioni. si effettua applicando una soluzione di idrossido di potassio al 10% ad un campione di secreto vaginale: in presenza di vaginosi batterica si svilupperà un caratteristico e fastidioso odore di pesce..È un test immediato - Esame colposcopico Esame microscopico: valutazione morfotipica della flora batterica eventuale presenza di clue cells evidenziazione di casi di “vaginosi citolitica” o “lattobacillosi vaginale” evidenziazione di blastospore e ife miceliali evidenziazione di Trichomonas vaginalis Candidosi vulv aginale L’infezione da candida è la cosa di circa il 30-40% delle infezioni vaginali. 5 di 45 ov Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Classificazione di Sobel Clinica e diagnosi: prurito - bruciore - dispareunia pH < 4,5 frequente associazione con altre infezioni Eritema vulvare, delle piccole labbra e del vestibolo. Edema delle piccole labbra. Leucorrea densa, bianca, aderente alle pareti vaginali, non maleodorante CLINICA PH MICROSCOPIA A FRESCO CON KOH 10% ESAME MICROSCOPICO “A FRESCO” ESAME MICROSCOPICO GRAM ESAME COLTURALE Terapia: Vengono trattate solo le pazienti sintomatiche, per quanto riarda il premo episodio vengono usate terapie a breve termine con particolare attenzione alla VVC non albicans (trattamento orale o topico) e complicate. Nelle forme recidive è possibile usare una terapia a lungo termine. I partner viene trattato solo se sintomatico o nelle recidive (solo nei tricomonas c’è l’indicazione a trattare sempre il partner, per la candida si solito la ha anche l’uomo ma è asintomatico) Bisogna anche indagare sempre i fattori 6 di 45  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA favorenti allo sviluppo delle infezioni quindi chiedere alla donna se usa contraccettivi orali e se ha il diabete VVC non complicate Sono la maggioranza delle forme cliniche e tutti gli schemi terapeutici a breve termine (1-7 giorni), sia topici che sistemici, risultano efficaci in 24-48 ore e negativizzazione delle colture nel 90% dei casi. La via orale sembra più gradita alla paziente. Il partner maschile asintomatico non necessita di terapia Trich iasi Il trichomonas vaginalis è un protozoo che infetta il basso tratto urogenitale e si trasmette per via sessuale, ha la capacità di sopravvivere 24 ore fuori dall’organismo ma la trasmissione non sessuale è rara. È la causa di circa il 10-20% delle infezioni vaginali. È frequente nelle donne tra i 18 e i 40 anni, nel 20-50% dei casi le pazienti affeziono sono asintomatiche o possono presentare Leucorree abbondanti e maleodoranti, bianco grigiastre o giallastre o verdi; Bruciore vaginale, disuria, prurito e dispareunia.Eritema ed edema vulvo-vaginale Cervicite a fragola in colposcopia (“vasi doppi”) Spesso causa di vulvovaginiti ricorrenti Terapia: L’infezione da tricomoniasi è l’unica che richiede sempre il trattamento del partner per ridurre il rischio di recidiva (ci sono studi che ne hanno evidenziato l’efficacia clinica) In questo caso si tende a trattare sempre anche le pazienti asintomatiche consigliando anche l’astensione dai rapporti fino alla conclusione del periodo di trattamento (viene sempre fatto uno screening completo MST) Di solito viene utilizzata terapia sistemica per bocca (metronidazolo) Vaginosi ba ica La vaginosi batterica è la causa del 15-30% delle infezioni vaginali ed è data da una sostituzione della normale flora batterica (Gardnerella Vaginalis, Bacteroides, Peptostreptococcus, Mycoplasma hominis, Mobiluncus) con un’abbassamento dei lactobacilli e un aumento della flora anaerobica 7 di 45 om on tt er Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA L’eziopatogenesi va probabilmente identificata in un dismicrobismo della flora vaginale, con una riduzione della popolazione lattobacillare produttrice di perossido di idrogeno, che ha una potente azione battericida nei confronti degli anaerobi. L’aumento dei batteri anaerobi provoca l’aumento delle secrezioni, e la produzione di amine aromatiche da parte del metabolismo batterico conferisce il caratteristico odore sgradevole alle stesse. Diagnosi È possibile identificare un abbondante essudato maleodorante fluido di colore bianco grigiastro. Spesso le pazienti sono asintomatiche e non presentano eritema o edema vulvovaginale Clue cells Cellule epiteliali a limiti citoplasmatici indistinti ricoperte da batteri adesi alla parete cellulare. È possibile riconoscere questo tipo di cellule mediante un’esame microscopico a fresco. Nella vaginosi batterica questo tipo di cellule rappresentano il 20% o più delle cellule epiteliali Diagnostica di laboratorio Diagnosi microscopica morfologico-tintoriale comparativa della flora vaginale (score di Nugent > 6) Lo score di Nugent, considerato il test di laboratorio di riferimento, si ottiene valutando le morfologie microbiche vaginali dopo la colorazione di Gram. Un punteggio da 0 a 3 indica popolazione microbica dominata da Lattobacilli, da 4 a 7 situazione intermedia con presenza di G. vaginalis, >7 presenza di VB Diagnosi biochimica diretta (evidenza di Prolino-iminopeptidasi e produzione di sialidasi) Diagnosi microbiologica colturale Diagnosi di biologia molecolare La sola presenza di Gardnerella Vaginalis, in assenza di sintomatologia e di altri criteri, non è diagnostica. G. Vaginalis è presente anche nel 20-40% di donne sane Le infezioni in gravidanza vengono curate se sintomatiche per ridurre i disturbi alla donna e il rischio di parto pre termine 8 di 45  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Terapia Pazienti sintomatiche Gravide sintomatiche o con microscopia positiva Pazienti chirurgiche con microscopia positiva Curare il partner solo se sintomatico (balanopostiti) - > metronidazolo (usato anche in gravidanza), tinidazolo e clindamicina Diagnosi: Tra amenti in avidanza Per la terapia dell’infezione da candida si consiglia di non utilizzare trattamenti per via orale con azolici In caso di tricomoniasi il metronidazolo è considerato “sicuro” Gli studi che hanno valutato il trattamento della vaginosi batterica hanno prevalentemente utilizzato la clindamicina Le problematiche di una d na in men ausa Durante la menopausa la carenza di estrogeni causa un pH alcalino, una scarsa presenza di lactobacilli e flora microbica costituita da coliformi non acidofili Vaginite a ofica Presenta una sintomatologia prevalentemente irritativa 9 di 45 tt tr gr on op  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Le “al e” vaginiti ba iche Le vaginiti “aspecifiche” od aerobie causate da batteri, che non rispondono ai criteri della vaginite batterica. Si isolano microorganismi provenienti dal serbatoio intestinale (Coli, streptococco fecalis, streptococco agalactiae) ph di norma elevato (6) non odore di pesce avariato/ negatività al fish test Sintomatologia irritativa Diagnosi basata su grading al microscopio Vaginite a obica È una vulvovaginite descritta di recete caratterizzata dalla presenza di enterobatteri aerobi e assenza di lattobacilli (echserichia coli, enterococchi e streptococchi) Terapia: kanamicina topica e aminoglicosidi per os Neiss ia g hoeae Cocco gram negativo aerobio intracellulare con trasmissione esclusivamente sessuale Nel 70% dei casi la donna infetta è paucisintomatica. Può essere presente una secrezione purulenta endocervicale, disuria e bruciore vaginale. Responsabile di cerviciti, uretriti e vulvovaginiti. I casi non trattati possono complicarsi nel 10% dei casi con una salpingite - pelviperitonite (P.I.D.). Chlamydia ach atis È data da un batterio intracellulare obbligato che è responsabile della malattia a trasmissione sessuale o perinatale esclusivamente con maggiore prevalenza nei paesi industrializzati Alcuni sierotipi sono agenti eziologici del Tracoma, altri causano il linfogranuloma venereo. Nella maggior parte dei casi lìinfezione è asintomatica ma occasionalmente possiamo avere secrezioni uretrali o vaginali, disuria, cervice mucopurulenta, PID (prima causa di infertiliva nei paesi sottosviluppati mentre in Italia la maggior causa è l’età) e l’esme obiettivo non fornisce segni particolari. 10 di 45 er tr er on tr orr om tt er  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Diagnosi: L’infezione da clamidia viene diagnosticata attraverso test di laboratorio molecolari, basati sull’amplificazione degli acidi nucleici (Naat) che, attualmente, grazie alla loro elevata sensibilità (>95%) e specificità (98%) sono considerati i test di riferimento per la diagnosi di infezione da clamidia. Questi test permettono di ricercare la clamidia sia in tamponi endocervicali e/o uretrali, che in tamponi vaginali, rettali, orali o in campioni di urine. Infezi i da mic lasmi Si manifesta con perdite poco abbondanti associate ad uretrite e cistite. L’infezione genitale bassa può complicarsi con una bartolinite. Associazione con la P.I.D. Diagnosi con esame colturale (urine, uretra, vagina) Infezi i v ali Le due principali cause di infezioni virali volvo vaginali sono l’herpes virus e HPV soprattutto i ceppi a basso rischio che sono la causa di condilomi H pes genitali È un virus a DNA, causa più frequente di ulcere genitali nei paesi industrializzati. La caratteristica dell’HSV è quella di passare da una forma attiva ad una forma latente, con la possibilità di riattivarsi -> l’herpes vaginalis del’essere considerata un’infezione cronica ricorrente Vescicola (stessa manifestazione dello zooster) che causano una manifestazione erosiva molto dolorosa che causa bruciore e dolore urente Sulle aree ulcerate si possono avere sovrainfezioni opportunistiche ed edema delle mucose Può essere presente linfoadenopatia inguinale -> si ingrossano i linfonodi a livello inguinale La prima manifestazione è caratterizzata da: febbre, malessere generale, adenopatia (ingrossamento dei linfonodi inguinali) per circa 2-3 settimane e poi si ha una recidiva nel primo anno (89%) per fattori scatenanti La diagnosi è prettamente clinica mediate l’osservazione delle vescicole. È possibile anche dosare IgG e IgM per HSV1 e HSV2, citologia da grattamento di lesioni L’efficacia non è molto ben definita rispetto al rischio di recidiva 11 di 45 er on on ir op  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Il problema dell’herpes in gravidanza è legato al parto soprattutto se sono presenti lesioni di forma attiva M lusco c tagioso Infezi e della ghiand a del B t ini Al momento si incide e si drena in caso di solore Se recidiva viene asportata la parete anteriore ma non nel momento di infezione Pelvic infiammat e desese (PID) Con il termine “malattia infiammatoria pelvica” o PID (Pelvic Inflammatory Disease) si intende un’infezione batterica a carico degli organi genitali femminili e delle strutture ad essi adiacenti. Nello specifico, l’infezione può interessare: 12 di 45 ol on on or ol ar ol Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Tube di Falloppio (sedi più colpite) Utero Ovaie Peritoneo Pelvico Se non diagnosticata e trattata per tempo, la PID può risultare molto pericolosa arrivando a compromettere la fertilità femminile. Causa: La causa principale della malattia infiammatoria pelvica è l’infezione da batteri, nella maggior parte dei casi trasmessi per via sessuale. Questi batteri sono generalmente: Chamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, gli stessi responsabili rispettivamente di clamidia e gonorrea. La trasmissione del batterio avviene per lo più attraverso rapporti sessuali non protetti, e quindi per via ascendente. Per evitarla è molto importante utilizzare il preservativo durante i rapporti sessuali, in particolare durante quelli occasionali. Altri fattori di rischio possono essere: aborto spontaneo, utilizzo della spirale e interruzione volontaria di gravidanza. Molto più rare sono invece le infezioni causate da un focolaio extragenitale, che raggiungono gli organi dell’apparato genitale femminile per via linfatica. Sintomi: I sintomi della malattia infiammatoria pelvica si manifestano solo raramente o comunque in fasi avanzate. Nella maggior parte dei casi, infatti, la PID è asintomatica. Quando presente, il sintomo più comune della malattia infiammatoria pelvica è il dolore al basso ventre, che può essere accompagnato da sanguinamenti vaginali anomali, perdite, minzione dolorosa, dolore durante i rapporti sessuali e talvolta febbre. Se non trattata adeguatamente, la PID può danneggiare l’apparato riproduttivo femminile causando sterilità. La malattia è, in particolare, la prima causa di gravidanza extrauterina. Questo accade a causa della formazione di tessuto cicatriziale all’interno delle tube di Falloppio, che impedisce all’ovulo fecondato di raggiungere l’utero durante il concepimento e lo costringe ad impiantarsi all’interno delle tube. Il rischio di incorrere in questa complicanza è tanto maggiore quante più volte si ripete l’infezione. Diagnosi: La diagnosi di malattia infiammatoria pelvica avviene tramite il cosiddetto “tampone vaginale”, ovvero il prelievo del secreto cervico-vaginale e la successiva analisi in laboratorio. Più raramente si procede anche ad una biopsia dell’endometrio, il tessuto che riveste la cavità dell’utero, tramite laparoscopia. Trattamento: La malattia infiammatoria pelvica viene trattata con terapia antibiotica. 13 di 45 Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Molto raramente il trattamento farmacologico viene somministrato per via venosa e richiede un ricovero ospedaliero. Ancora più rara è la necessità di procedere con un intervento chirurgico. Cisti ica Cisti ovarica -> È una neoformazione cistica (a contenuto liquido) benigna a carico dell’ovaio È una condizione molto comune nelle donne in età fertile e spesso è un referto occasionale (trovata durante un’ecografia di routine) Circa il 70% delle donne sviluppano nel corso della loro vita una cisti ovarica. La larga maggioranza di queste (le cisti funzionali che rappresentano l’80% delle cisti diagnosticate) si risolvono spontaneamente. Classificazi e - Cisti ovariche funzionali -> si sviluppano nelle varie fasi del ciclo e tendono a regredire spontaneamente sia all’interno del singolo ciclo (se la monitoro ecograficamente al ciclo successivo sarà scomparsa) che all’interno della vita. Non hanno rilievo clinico a meno che non siano eccessivamente grosse, sono molto frequenti e si osservano nell’età fertile - Cisti follicolari - Ciste luteinica - Cisti tecoluteinica - Cisti organiche cisti ovarica benigna vera e propria che viene classificata in base all’epitelio che la riveste - Cistenoadenoma sieroso - Cistenoadenoma mucinoso - Cisti endometriosica -> quadro proprio dell’endometriosi che si manifesta come ciste ovarica - Ciste dermoide -> malformazioni embrionali in cui sono presenti tessuti non propri dell’ovaio (peli, denti). Hanno caratteristiche ecografie proprie quindi sono facilmente identificabili - Cisti secernenti (rare) - Tumore dello stroma - Tumore delle cellule della granulosa - Tumore della teca - Tumore del mesenchima ovarico - Tumore delle cellule del sertoli Diagnosi La diagnosi di cisti ovarica può essere sospettata alla visita bimanuale e confermata ecograficamente Il problema diagnostico è la distinzione tra formazioni benigne e maligne Le cisti hanno caratteristiche ecografiche che ci permettono la differenza tra benigna o maligna (volume, presenza di escrescenze capillari - bordi 14 di 45 ov ar on  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA regolari-, presenza di setti -divisa in più parti-, vascolarizzazione aumentata); altro criterio per la distinzione è l’età della donna e il dosaggio del CA125 Sono stati sviluppati score ecografici per la valutazione delle cisti e la definizione del rischio; in generali cisti piccole in età fertile vengono mantenute in follow up mentre cisti >5cm persistenti nel tempo e in postmenopausa vengono rimosse chirurgicamente Cisti funzi ali Cisti f lic e È una cisti dovuta dalla sovradistenzione di un follicolo ovarico, è una cisti singola, monolaterale, uniloculata, a pareti sottili, priva di setti e di vegetazioni, ripiena di liquido citrino; ecograficalmente è totalmente anecogena. È asintomatica, può causare dolore se di grandi dimensioni generalmente si risolve spontaneamente dopo il ciclo mestruale. Cisti luteinica Dovuta alla mancata involuzione del corpo luteo, è una cisti singola monolaterale uniloculata a pareti regolari priva di setti e di vegetazioni, ripiena di liquido siero emeatico. È asintomatica, può causare dolore, che talvolta si irradia alla scapola, se evolve in corpo luteo emorragico per la presenza di sangue in cavità addominale. Generalmente si risolve spontaneamente dopo il ciclo mestruale. Cisti tec uteinica È conseguenza di una mancata rottura del follicolo con luteinizzazione delle cellule della granulosa. Normalmente si osserva in corso di PMA, in corso di gravidanza gemellare o di neoplasie trofoblastiche Cisti ganiche Cistoaden a si oso Origina dall’epitelio celomatico mulleriano che riveste la superficie ovarica (per questo motivo viene definita sierosa). E’ in genere una cisti singola monolaterale uniloculata a pareti sottili con talvolta setti e papille, a contenuto fluido. È asintomatica ma può causare dolore se di grandi dimensioni Ciste mucinosa Deriva dalle cellule dell’epitelio celomatico, è una cisti generalmente monolaterale singola a pareti regolari di contenuto mucinoso. È asintomatica, può causare dolore se di grandi dimensioni. Può raggiungere anche dimensioni molto voluminose (30-40 cm di diametro). L’epitelio che la riveste porta nella ciste delle secrezioni un po diverse per questo vengono classificate in modo diverso 15 di 45 or ol ol om ol on ar er  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Cisti d m di Definite anche teratoma maturo (quelli immaturi sono la controparte maligna) Patologia tipica delle bambine o dell’adolescenza/età giovanile, la cisti dermoide deriva dalle cellule germinali primordiali e può essere formata da tutti i tessuti dei tre foglietti embrionali. Si presenta come una formazione unica, in 1/4 dei casi bilaterale ripiena di liquido sebaceo misto a capelli, denti, ossa, cartilagine. Nelle bambine o nelle adolescenti può verificarsi una torsione con rischio di necrosi Cisti sec nenti Sono condizioni rare. I tumori dello stroma producono estrogeni causando in età fertile menometrorragie e iperplasia endometriale e in postmenopausa carcinoma endometriale. I tumori del mesenchima producono androgeni causando quadri di virilizzazione Cistectomia o enucleazione -> esplorazione della cisti In menopausa ovarectomia Fibr a ut ino Fibroma o fibromioma o mioma -> Tutti questi nomi sono stati dati perchè deriva dalle cellule muscolari però comprende anche una componente connettivale È la più comune patologia benigna in ginecologia, interessando, se consideriamo anche i fibromi di piccole dimensioni diagnosticabili solo ecograficamente, circa il 60-70% delle donne. È una patologia dell’età fertile, la cui frequenza aumenta con l’età essendo massima nella decade 40-50 anni, ed è più comune nelle donne afroamericane. Un fibroma si forma a partire dal tessuto muscolare uterino, può presentarsi con dimensioni molto variabili, da pochi millimetri fino a oltre 10-15 cm di diametro, raggiungendo nei casi estremi delle dimensioni tali da occupare buona parte della pelvi. Nella stessa donna può presentarsi un singolo fibroma o più fibromi simultaneamente, di forma, sede e dimensioni variabili. Si parla di mioma se il fibroma è prevalentemente costituito da cellule miometriali e di fibro-mioma o leiomioma quando la componente connettivale è ben rappresentata. Il mioma è circandoto da una capsula di tessuto connettivo che lo separa dal miometrio (importante perchè ne favorisce l’enucleazione senza danneggiare il miometrio durante la chirurgia). 16 di 45 om er er oi er Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA La possibilità che un fibroma assuma una forma maligna (diventando così un sarcoma dell’utero) è rara (circa 1 su 1.000). Tale rischio può essere sospettato di fronte ad un rapido accrescimento di volume riscontrato in occasione di controlli clinici o ecografici. Ecograficamente posso identificare miomi molto piccoli, ma hanno impatto clinico solo quelli sopra i 3-4cm (il 10% delle donne a cui viene diagnosticato) Classificazi e Sono classificate in base alla sede - sottosieroso: si trova all’esterno della parete miometriale - Intramurale: nello spessore del miometrio (più asintomatico a meno che non diventi di volume importante, stimolo alla mozione o stipsi in base a dove preme) - Sottomucoso se si trova sotto l’endometrio (più probabile che dia sanguinamneto dallo spotting alla metrorragia; potrebbero dare infertilità alternato la regolarità dell’endometrio e rendendo difficile l’impianto -forza di associazione non ben chiara-) - Peduncolato se si sviluppa all’esterno in vanità pelvica (generalmente asintomatico in quanto è libero in cavità pelvica ma ha il rischio di torsione con conseguente necrosi) A seconda di dove si sviluppa anche i sintomi possono essere differenti 17 di 45 on  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Classificazione FIGO Divisione dei sottomucosi a seconda se sono intracaivitari, 50% in sede intramurale o se >50% in sede intramurale deformando la parete della cavita uterina con ricaduta sulla modalità chirurgica della rimozione (sottomucoso operato per via endoscopica, gli altri per via laparoscopica o laparotomica) Diagnosi La diagnosi può essere clinica attraverso la visita bimanuale e confermata dall’esame ecografico. Fibromi di piccole dimensioni non sono spesso apprezzabili alla visita e possono essere un referto occasionale in corso di ecografia eseguita per altra indicazione o di supporto alla visita ginecologica (ecografia office) In generale in gravidanza il fibroma tende a crescere T apia La terapia dipende dalla sintomatologia e dall’età della donna. Per il controllo della menometrorragia è possibile utilizzare una terapia medica a base di progestinici, di Ulipristal, un antiprogestinico, e di GnRH agonisti. In presenza di fibromi di grandi dimensioni e sintomatici vi è in generale l’indicazione all’asportazione chirurgica Similmente, in donne infertili, prima di procedere a PMA vi può essere l’indicazione ad asportare fibromi sottomucosi. Va ricordato che in gravidanza alcuni fibromi tendono ad aumentare di volume; per tale motivo, in situazioni selezionate, vi può essere l’indicazione all’asportazione di miomi voluminosi prima della ricerca di gravidanza. La modalità di asportazione dei fibromi può essere laparotomica, laparoscopica (rischio legato alla non diagnosi del sarcoma, se si frulla si diffonde) o endoscopica per i fibromi sottomucosi. La miomectomia isteroscopica (resettoscopica) è il trattamento d’elezione per i fibromi sottomucosi di diametro 18 di 45 er  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA non superiore ai 5 cm. Negli altri casi, di solito si consiglia un trattamento pre- operatorio con analoghi del GnRH al fine di ridurne il volume Non vi è una terapia medica che faccia regredire il fibroma, in generale con tutte le terapia appena vengono sospese ricresce - Prigestinici: che bloccano la menometrorragina - Uriplistal (pillola del giorno dopo) -> antiprogestinici - GnRH agonisti ed antagonisti causano una maneopausa farmacologica. Può avere senso in donne con menometrorragie che sono vicine alla menopausa L’asportazione può essere per via transaddominale (laparoscopica o laparotomica) o transvaginale, via dei miomi sottomucosi, (isperoscopica con settoscopio) Miomectomia -> asportazione del mioma (il problema dell’asportazione dei miomi multipli è che devo effettuare tante incisioni sull’utero) End e iosi Presenza di tessuto endometriale in sede ectopica (extra uterina) ossia in altri organi quali ovaie, tube, peritoneo, vagina, intestino. È possibile identificare sedi di endometriosi anche in aree extrapelviche, quali ad esempio il polmone o le gengive. Adenomiosi -> endemetriori nello spessore del miometrio L’endometriosi è una patologia cronica che interessa circa il 10% delle donne in età fertile. Essendo una malattia ormono-dipendente è sostanzialmente assente in post menopausa. Nei 2/3 dei casi tuttavia non dà manifestazioni cliniche. È stata riportata l’insorgenza di un tumore maligno ad istologia endometriosica (carcinoma ovarico endometrioide o a cellule chiare) in circa lo 0,5% dei casi di endometriosi ovarica 19 di 45 om tr Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA L’ovaio è l’organo più colpito da endometriosi che, nel 30-50% dei casi, compare bilateralmente. L’endometriosi ovarica comprende localizzazioni ovariche superficiali puntiformi (massimo 5 mm), più profonde, di volume variabile, da alcuni centimetri fino a 10-15 cm; le cosiddette “cisti cioccolato” per la presenza al loro interno di sangue “vecchio” (endometrioma). Altre sedi comuni sono il peritoneo (legamenti utero-sacrali, legamento largo) e la sede retto-vaginale (endometriosi profonda). L’apparato urinario è coinvolto in circa l’1% di casi di endometriosi: nell’85% dei casi la lesione è vescicale. Infine il colon può essere interessato dall’endometriosi. Il tessuto endometriale ha la ciclicità dell’endometrio e sanguina in modo sincrono con le mestruazioni causando irritazioni nel luogo interessato (proctorragia, sanguinamento gengivale, ematuria) Ipotesi del reflusso -> durante la mestruazione in sangue eluisce in cavità pelvica attraverso le tube e si insedia (spiega poco le sede toraciche o gengivali) Accanto a quell’ipotesi principale ne abbiamo anche una embrionale Associazione modesta tra endometriosi e rischio di carcinoma ovarico endometrioide Clssificazione Ovarica Superficiale Profonda nel setto retto vaginale, vescica, fossette ovariche oppure lateralmente nel nervo ischiatico nel plesso e nelle radici sacrali Classificazi e dell’Am ica f tility society Secondo AFS posso classificare l’endometriosi in 4 stadi I ed il II stadio sono considerate una endometriosi non severa e includono le lesioni sottili e le tipiche che sono lesioni di piccole dimensioni (gettoni peritoneali). III ed IV stadio sono considerate endometriosi severe ed includono le cisti ovariche endometriosiche associate con aderenze e danno una maggior difficoltà riproduttiva In qualche modo stadi severi o lievi non sono associati a dolore ma sono associati alla prognosi non c’è associazione tra gravità della malattia e prognosi riproduttiva o del dolore 20 di 45 on er er  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Limite della calssificiazione Natura chirurgica della stadiazione (richiede necessariamente la valutazione operatoria , cioè con intervento chirurgico) Inquadramento dei casi di endometriosi profonda (che non è contemplata e pertanto rende “non classificabili” anche molti casi di malattia avanzata). Sint at ogia L’endometriosi è associata a dolore pelvico ciclico (dismenorrea) o aciclico (dolore pelvico cronico) inoltre può essere causa di dispareunia, dischezia (se interessa l’intestino) e disuria (se interessa la vescica). La dischezia e la disuria si presentano tipicamente nel periodo mestruale. La gravità della sintomatologia non è strettamente associata alla diffusione della malattia. L’endometriosi è inoltre associata ad infertilità: ne sono affette circa 1/3 delle donne infertili che frequentano PMA presentano endometriosi. L’infertilità è da attribuire ad alterazioni anatomiche (ad es. tubariche) successive a processi infiammatori e cicatriziali o ad alterato “milieu” pelvico Diagnosi La diagnosi è spesso sospettata dalla sintomatologia e dal reperto della visita bimanuale completata dall’esplorazione rettale. L’identificazione di noduli dolenti nel Douglas, come la palpazione di legamenti utero-sacrali inspessiti, sono suggestivi di diagnosi di endometriosi. L’endometrioma appare alla visita come una cisti ovarica e per tale condizione patologica l’ecografia è sostanzialmente diagnostica. Il dosaggio del Ca 125 può risultare aumentato. La cistoscopia e la rettoscopia sono indicati in caso di sospetto di endometriosi vescicale o intestinale. La diagnosi definitiva è laparoscopica e bioptica. Il dolore, escludendo la fertilità, è il problema principale Negli stadi 1-2 la chirurgia diminuisce la capacità di procreazione spontanea ma la PMA e il cambio di percezione della coppia per quanto riguarda la PMA (meno resistenza ad usarla) T apia Essendo una patologia cronica la terapia dell’endometriosi è in prima battuta ormonale (progestinici o estroprogestinici), i GnRH agonisti possono essere usati per un breve periodo (danno le problematiche della menopausa quindi non possono essere usati un una donna giovane per un lungo periodo). Gli obiettivi della terapia medica in presenza di una lesione ovarica sono: > controllo della lesione ovarica prima o in alternativa all’intervento chirurgico; > riduzione del rischio di recidiva della lesione ovarica dopo intervento chirurgico; > controllo del dolore. 21 di 45 er om ol Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Terapia chirurgia La chirurgia va considerata in caso di non risposta alla terapia medica e in presenza di endometrioma >4 cm. Essendo la chirurgia citoriduttiva e non curativa, oltre a essere gravata da notevole impatto sulla funzionalità ovarica e quindi sulle chance riproduttive della donna, risulta doveroso adottare un atteggiamento clinico volto a prevenire ripetute aggressioni chirurgiche, soprattutto nelle donne giovani e desiderose di gravidanza. Infatti la chirurgia dell’endometriosi è gravata da un alto tasso di recidive Terapia medica La terapia medica dopo un intervento chirurgico per endometriosi ha l’obiettivo di ridurre il rischio di recidive nel lungo termine, definite come ricomparsa della sintomatologia o della lesione dopo 12/24 mesi dall’intervento. In caso di infertilità è possibile ipotizzare una terapia chirurgica, tuttavia l’approccio più efficace è l’invio a PMA. Malf mazi i ut ine Anomalie anatomiche congenite risultanti dall’alterazione dei processi di formazione, fusione e riassorbimento dei dotti Mülleriani (dotto paramesometrico) nel corso della vita fetale. Possono essere isolate od associate a malformazioni dell’apparato urinario (agenesia renale, ipoplasia renale, doppio uretere, uretere ectopico) Possono alterare il potenziale riproduttivo/sessuale delle pazienti L’espressione “anomalie congenite del tratto genitale femminile” comprende quelle malformazioni che interessano lo sviluppo e la morfologia delle tube di falloppio, utero, vagina e vulva, associate o meno a malformazioni ovariche, urinarie, scheletriche o di altri organi. Quando si parla di “anomalie mülleriane” si fa riferimento a quelle malformazioni che influenzano lo sviluppo embriologico dei condotti paramesonefrici, pertanto sono solo parte delle anomalie genitali femminili. A sua volta, solo una sottocategoria di anomalie mülleriane è rappresentata dalle “anomalie uterine”. Sviluppo nell’embriogenesi Verso l’8 settimana i tratto inferiore del dotto paramesonefrico si fonde con il controlaterale per formare il canale utero vaginale impari e mediano (nel maschio i dotti paramesonefrici regrediscono entro la 11 settimana) Questa fusione comincia in basso e procede verso l’alto. Il setto mediano scompare alla fine del 3 mese 22 di 45 or on er Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Il sistema di classificazi e ESHRE/ESGE Vengono classificate in base al momento in cui vi è l’errore, punto in cui c’è il difetto nell’embriogenesi E’ basato sulla anatomia 23 di 45 on Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Le anomalie vengono classificate in alcune classi principali che , a loro volta, esprimono quelle deviazioni differenziative che traggono origine dalla stessa origine embriologica Epidemi ogia Sono circa il 2-3% nella popolazione (in tutte le forme) I fattori di rischio non sono molto conosciuti, uno è l’esposizione al DES ovvero un farmaco usato per la minaccia di aborto (oggi non più tanto usato) Ci sono dei fattori genetici per la sindrome di rokitnsky Segni e sint i Asintomatiche Amenorrea primaria (con normale sviluppo dei caratteri sessuali secondari - mancanza di quelli primari ovvero gonadi) Algie pelviche cicliche Spotting intermestruale Ematocolpo/ematometra: accumulo di sangue in sede vaginale (imene imperforato) Ritenzione urinaria acuta Stipsi prolungata Compressione vascolare (ridotto ritorno venoso) 24 di 45 ol om Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Endometriosi pelvica Outcome ostetrico sfavorevole Diagnosi - Indagini non invasive - Visita ginecologica - Ecografia 2D TA/TV - Ecografia 3D TA/TV - Sonoisterosalpingografia - RMN - TAC - Indagini invasive - Laparoscopia (dall’alto posso vedere bene la forma del fondo) - Isteroscopia (utile nella diagnosi del setto) Sindr e di Rokitansky May Kust Haus La sindrome di Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKH) è una condizione congenita caratterizzata dall'agenesia, cioè dalla mancata formazione (totale o parziale), della vagina e dell’utero (in alcuni casi presenza di vagina rudimentale) Frequenza 1/4000-9000 nati vivi In circa il 40-45% dei casi associazione con alterazioni a carico dall’apparato urinario In circa il 10% dei casi anomalie scheletriche L’agenesia può essere isolata (si parla allora di MRKH di tipo 1) oppure associata ad altri difetti a livello renale, vertebrale, cardiaco (MRKH tipo 2). Poiché i genitali esterni e le ovaie sono presenti (anche se queste ultime possono essere dislocate in sedi anomale), e dunque sono presenti anche i caratteri sessuali secondari, la sindrome viene in genere scoperta solo durante l'adolescenza, intorno ai 14-16 anni, per la mancata comparsa delle mestruazioni. Alla diagnosi si arriva dopo aver escluso altre sindromi cromosomiche (il cariotipo delle pazienti con MRKH è perfettamente normale, 46XX) e aver confermato l'assenza di vagina e utero con risonanza magnetica nucleare. Oltre all'amenorrea primaria, la sindrome comporta impossibilità ad avere rapporti sessuali e infertilità completa, dovuta alla mancanza di utero. 25 di 45 om er er er  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Classificazi e della sindr e di Rokitansky Sindrome di MRKH Malformazioni associate Tipica Tube, ovaie e apparato urinario normali A pica Anomalie delle ovaie e/ o dell’apparato urinario MURCS (Mullerian and Anomalie scheletriche renal aplasia and e/o cardiache; anomalie cervicothoracic somite renali dysplasia ) Tra amento ch gico - Isteroscopia - Laparoscopia - Trapianto d’utero An alie os u ive Le anomalie ostruttive si riferiscono a malformazioni congenite o acquisite che impediscono o alterano il normale flusso di sangue, urina, secrezioni o l'ovulo attraverso il sistema riproduttivo femminile. Queste anomalie possono riguardare vari organi, come l'utero, la vagina, le tube di Falloppio e il collo dell'utero, e possono causare problemi di fertilità, dolore, infezioni ricorrenti o altre complicanze. Principali an alie os u ive ginec ogiche 1. Ostruzione della vagina L'ostruzione vaginale può essere causata da anomalie congenite, tra cui: Setto vaginale (vagina setto): Una condizione in cui una membrana o un setto fibroso divide la vagina in due cavità separate. Questa ostruzione può impedire il normale flusso del sangue mestruale e può causare dolore e difficoltà durante il rapporto sessuale. L'intervento chirurgico è spesso necessario per rimuovere il setto. 26 di 45 ti om tt on tr om ir tt ur tr tt om ol Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Agenesia vaginale: In alcuni casi, la vagina può essere assente o svilupparsi in modo incompleto. In questi casi, la chirurgia può essere utilizzata per creare una neovagina, consentendo una normale funzione sessuale. Atresia vaginale: Condizione in cui la vagina non si sviluppa correttamente, risultando in un blocco parziale o totale che può impedire la mestruazione o la penetrazione. La chirurgia può essere necessaria per trattare l'ostruzione. 2. Ostruzione del collo dell'utero (cervice) Il collo dell'utero può essere ostruito a causa di malformazioni congenite o lesioni acquisite (ad esempio, interventi chirurgici precedenti). Le anomalie includono: Stenosi cervicale: Un restringimento anomalo della cervice che può impedire il passaggio del flusso mestruale e causare difficoltà nel concepimento. Le cause possono includere infezioni, interventi chirurgici, o malformazioni congenite. Il trattamento può consistere in dilatazione cervicale o chirurgia correttiva. Agenesia cervicale: Una condizione rara in cui il collo dell'utero è assente o non sviluppato. Questa anomalia può essere associata a difficoltà nella mestruazione o nell'infertilità, poiché l'utero non ha una via di uscita per il sangue mestruale. In alcuni casi, la chirurgia può essere utile per creare una via di drenaggio o altre soluzioni. 3. Ostruzione delle tube di Falloppio Le tube di Falloppio sono essenziali per il trasporto dell'ovulo verso l'utero e per la fertilizzazione. Quando sono ostruite, il concepimento è compromesso. Le cause di ostruzione delle tube possono includere infezioni, endometriosi, malformazioni congenite o aderenze pelviche. Agenesia o aplasia tubarica: Le tube di Falloppio possono essere assenti dalla nascita (agenesia) o non svilupparsi correttamente (aplasia). Questo impedisce la normale funzione del sistema riproduttivo e porta all'infertilità. Ostruzione tubarica acquisita: Può derivare da infezioni pelviche, malattie sessualmente trasmissibili, interventi chirurgici, endometriosi o aderenze. L'ostruzione tubarica è una causa comune di infertilità. In alcuni casi, il trattamento può includere laparoscopia per rimuovere l'ostruzione, ma se il danno è esteso, può essere necessario ricorrere alla fecondazione in vitro (FIV). 4. Ostruzione dell'utero (atresia o malformazioni) Anomalie strutturali dell'utero possono anche causare ostruzioni o disfunzioni del flusso mestruale e riproduttivo: Setto uterino: Un setto fibroso che divide l'utero in due cavità parziali può causare infertilità e aborto spontaneo. Se l'ostruzione è parziale, può interferire con il flusso mestruale. Un intervento chirurgico (resezione del setto uterino) può essere necessario. Atresia uterina: Una condizione in cui l'utero è presente ma non completamente sviluppato, con una chiusura parziale o totale del canale cervicale. In questi casi, può verificarsi un'ostruzione totale del flusso mestruale. 27 di 45  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA 5. Ostruzione dell'isterosoma (cavità uterina) Sinechie uterine: Le sinechie sono aderenze interne che si formano all'interno della cavità uterina, spesso a causa di infezioni o interventi chirurgici (come il raschiamento uterino). Queste aderenze possono causare cicli mestruali irregolari, infertilità o aborti spontanei. Sinechie cervicali: Le aderenze che si formano nel canale cervicale e che possono impedire il flusso del sangue mestruale o ostacolare la gravidanza. 6. Sindrome di Rokitansky (MRKH) Anche se non è una condizione ostruttiva in senso stretto, la Sindrome di Mayer- Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH)è una malformazione congenita che comporta l'assenza o lo sviluppo incompleto dell'utero e della parte superiore della vagina. Le donne con questa sindrome non hanno la capacità di portare una gravidanza, ma possono avere una funzione ovarica normale e un aspetto esterno femminile. 7. Malformazioni perianali e genito-urinarie Alcune anomalie congenite che colpiscono la zona perianale e l'apparato urinario possono causare problemi di ostruzione, anche se sono meno comuni. Queste anomalie includono fistole o malformazioni del retto e delle vie urinarie, che potrebbero complicare la normale anatomia e fisiologia del sistema riproduttivo femminile. Diagnosi delle an alie os u ive Le anomalie ostruttive ginecologiche vengono diagnosticate tramite: Ecografia pelvica: Uno degli strumenti più comuni per visualizzare anomalie strutturali nel tratto riproduttivo femminile. Risonanza magnetica (RMN): Può essere utilizzata per esaminare in dettaglio la morfologia e le malformazioni degli organi pelvici. Isteroscopia: Una procedura che consente di esaminare l'interno dell'utero e diagnosticare eventuali malformazioni o ostruzioni. Laparoscopia: Una tecnica chirurgica minimamente invasiva che può essere utilizzata per diagnosticare e trattare malformazioni ostruttive (come l'ostruzione tubarica o le sinechie uterine). Histerosalpingografia (HSG): Un esame radiologico che può essere utilizzato per visualizzare il tratto riproduttivo e le tube di Falloppio. Tra amenti p le an alie os u ive Il trattamento dipende dalla causa sottostante dell'ostruzione e può includere: Chirurgia: Per rimuovere setti, aderenze o ostruzioni nelle tube o nell'utero. Dilatazione: Per trattare stenosi cervicali o vagine strette. Fertilizzazione in vitro (FIV): Quando le tube sono danneggiate o assenti, la FIV è una soluzione comune. Terapie ormonali: Utilizzate in alcuni casi per trattare disfunzioni ormonali che causano malformazioni o ostruzioni. Tecniche di ripristino vaginale: Nei casi di agenesia vaginale, la chirurgia può essere utilizzata per creare una neovagina funzionale. 28 di 45 tt er om om tr tt tr tt  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Le anomalie ostruttive ginecologiche possono essere complesse, ma con una diagnosi tempestiva e un trattamento adeguato, molte donne possono ottenere buoni risultati in termini di fertilità e qualità della vita. A esia c vicale L'atresia cervicale è una malformazione rara che si verifica quando la cervice (la parte inferiore dell'utero che connette l'utero alla vagina) è chiusa o ostruita, impedendo il normale flusso mestruale o causando difficoltà nella gravidanza e nel parto. In pratica, si ha un blocco parziale o totale della cervice che può essere congenito (presente dalla nascita) o acquisito a causa di cicatrici o lesioni, spesso dovute a interventi chirurgici precedenti, infezioni o traumi. Cause dell'Atresia Cervicale 1. Congenita: ◦ L'atresia cervicale congenita è una malformazione rara che si sviluppa durante la vita fetale. La cervice non si forma correttamente, risultando in una chiusura parziale o completa. ◦ È spesso associata a altre anomalie congenite del tratto genitale femminile, come malformazioni vaginali o uterine (ad esempio, la sindrome di Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser). 2. Acquisita: ◦ Interventi chirurgici: Traumi o interventi precedenti, come un raschiamento uterino o una conizzazione del collo dell'utero (trattamenti per lesioni cervicali o precancerose), possono causare cicatrici che provocano ostruzione. ◦ Infezioni: Infezioni croniche o non trattate del collo dell'utero o dell'utero, come la cervicite, possono portare a infiammazione e, successivamente, alla formazione di cicatrici. ◦ Radiazioni: I trattamenti con radiazioni pelviche (come la radioterapia per il cancro cervicale o pelvico) possono causare cicatrici e atresia cervicale. Sintomi dell'Atresia Cervicale L'atresia cervicale può essere asintomatica o causare una varietà di sintomi, tra cui: Disturbi mestruali: La principale manifestazione dell'atresia cervicale è l'assenza o l'accumulo di sangue mestruale (ematosalpinge o ematometra) nell'utero, che può causare dolore pelvico e cicli mestruali irregolari. Difficoltà a concepire: Se l'ostruzione impedisce il normale flusso del muco cervicale, il concepimento può essere compromesso. Infezioni: L'ostruzione del flusso mestruale può portare a infezioni ricorrenti o a infiammazioni dell'utero (endometrite). Dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali): In alcuni casi, l'ostruzione cervicale può interferire con la penetrazione, causando dolore. In alcuni casi, l'atresia cervicale può essere scoperta incidentalmente durante una visita ginecologica di routine, quando la paziente si presenta con sintomi come amenorrea (assenza di mestruazioni) o dolore pelvico. 29 di 45 tr er Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Diagnosi dell'Atresia Cervicale La diagnosi di atresia cervicale si basa su: 1. Esame clinico e anamnesi: Il ginecologo inizia raccogliendo una storia clinica dettagliata, compresa la durata dei sintomi e qualsiasi intervento precedente. 2. Ecografia pelvica: L'ecografia può rilevare l'accumulo di sangue nell'utero o altre anomalie strutturali. 3. Risonanza magnetica (RM): Una RM pelvica può offrire un'immagine più dettagliata della cervice e dei suoi canali, permettendo di visualizzare l'ostruzione e la sua posizione. 4. Isteroscopia: Un'isteroscopia diagnostica può essere utilizzata per esaminare direttamente il collo dell'utero e confermare la presenza di ostruzioni o malformazioni. 5. Histerosalpingografia (HSG): Un esame radiologico che, mediante l'iniezione di un mezzo di contrasto nell'utero e nelle tube di Falloppio, può evidenziare anomalie o ostruzioni cervicali. Trattamento dell'Atresia Cervicale Il trattamento dipende dalla gravità dell'ostruzione e dalle implicazioni per la salute riproduttiva e il benessere della paziente. Le opzioni terapeutiche includono: 1. Chirurgia: ◦ Rimozione dell'ostruzione: Nei casi di atresia congenita o acquisita, può essere necessario un intervento chirurgico per rimuovere l'ostruzione o riparare le malformazioni cervicali. La resezione del tessuto cicatriziale o il restauro del canale cervicale sono interventi che possono permettere il ritorno alla normale funzione cervicale. ◦ Creazione di una neocervice: In alcuni casi di atresia congenita grave o di malformazioni cervicali, può essere eseguita una resezione completa o parziale della cervice, seguita dalla creazione di una neocervice. 2. Trattamento delle cicatrici: ◦ Se l'atresia cervicale è causata da cicatrici, ad esempio a seguito di infezioni o interventi chirurgici, possono essere eseguiti interventi di dilatazione o resezione per rimuovere il tessuto cicatriziale e ripristinare la pervietà cervicale. 3. Trattamenti ormonali: ◦ In alcuni casi, i trattamenti ormonali (ad esempio, l'uso di estrogeni) possono essere utilizzati per stimolare la crescita del tessuto cervicale o per trattare infezioni che potrebbero essere alla base dell'ostruzione. 4. Assistenza riproduttiva: ◦ Se la fertilità è compromessa a causa dell'atresia cervicale, e la donna ha un'utero funzionale, l'inseminazione intrauterina (IUI) o la fecondazione in vitro (FIV) possono essere opzioni per concepire. In caso di gravi malformazioni, la gestazione potrebbe richiedere l'uso di un utero in affitto. Prognosi La prognosi dell'atresia cervicale dipende dalla causa sottostante e dal trattamento ricevuto. Se diagnosticata e trattata precocemente, la maggior parte delle donne 30 di 45  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA può avere una buona qualità della vita, con possibilità di concepire e portare a termine una gravidanza in modo sicuro. Tuttavia, la presenza di altre anomalie strutturali o complicanze associate può influenzare la fertilità o la salute riproduttiva. In sintesi, l'atresia cervicale è una condizione ginecologica che può causare notevoli disagi e complicazioni riproduttive, ma con un trattamento tempestivo e adeguato, è possibile migliorare significativamente la qualità della vita e le prospettive di fertilità. Se sospetti di avere questa condizione, è fondamentale consultare un ginecologo per una diagnosi accurata e un piano terapeutico personalizzato. A esia c vico vaginale L'atresia cervico-vaginale è una condizione rara in cui la cervice (la parte inferiore dell'utero che si collega alla vagina) e/o la vagina stessa non si sviluppano correttamente durante la vita fetale. Questo significa che la cervice e/o la vagina sono bloccate o assenti, creando un'ostruzione che impedisce il normale flusso mestruale e, in alcuni casi, può rendere difficile o impossibile il concepimento o il parto. Cos'è l'atresia cervico-vaginale? Atresia significa che una parte del corpo non si è formata correttamente o è bloccata. Cervico-vaginale si riferisce alla cervice (il collo dell'utero) e alla vagina. In questa condizione, la cervice e/o la vagina possono essere chiuse o mancanti, impedendo al sangue mestruale di uscire dall'utero, e creando potenziali problemi per la fertilità. Cause L'atresia cervico-vaginale è solitamente congenita, cioè presente dalla nascita. Si verifica quando durante lo sviluppo embrionale, la cervice o la vagina non si 31 di 45 tr er  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA formano correttamente. La causa esatta non è sempre chiara, ma può essere legata a fattori genetici o a anomalie nello sviluppo dell'apparato genitale. Sintomi principali Amenorrea (assenza di mestruazioni): Poiché il sangue mestruale non può uscire dall'utero a causa dell'ostruzione, le ragazze o le donne con atresia cervico-vaginale non avranno il ciclo mestruale. Dolore pelvico: L'accumulo di sangue nell'utero (ematometra) può causare dolore e fastidio. Problemi sessuali: Se la vagina è assente o non sviluppata correttamente, può esserci difficoltà durante i rapporti sessuali. Infezioni ricorrenti: In alcuni casi, il flusso mestruale bloccato può portare a infezioni dell'utero o della zona pelvica. Diagnosi L'atresia cervico-vaginale viene diagnosticata attraverso vari esami, come: Ecografia: Per visualizzare l'utero e la vagina. Risonanza magnetica (RM): Fornisce immagini dettagliate del tratto riproduttivo. Isteroscopia: Un esame in cui un piccolo strumento viene inserito nell'utero per vedere direttamente la cervice e l'utero. Esame fisico: Il medico può notare l'assenza di un'apertura vaginale o altre anomalie. Tra amento Il trattamento dipende dalla gravità dell'atresia e da cosa viene trovato durante la diagnosi: Chirurgia: Se la vagina è assente o ostruita, può essere necessaria un'operazione per creare una neovagina (neovaginoplastica) o per rimuovere l'ostruzione nella cervice. Dilatazione: In alcuni casi, se la cervice è ristretta o ostruita, si possono usare dilatatori per allargare l'apertura. Trattamenti ormonali: Possono essere utilizzati per stimolare lo sviluppo di tessuti genitali o trattare eventuali squilibri ormonali. Assistenza riproduttiva: Se la fertilità è compromessa, la fecondazione in vitro (FIV) o l'uso di un utero in affitto possono essere opzioni per le donne che vogliono avere figli. Se i vaginali asv si I setti vaginali trasversi sono una malformazione congenita in cui una membrana o un setto fibroso attraversa trasversalmente la vagina, separandola in due cavità parziali. Questo tipo di malformazione può essere presente fin dalla nascita e può causare vari disturbi legati alla funzionalità della vagina, tra cui difficoltà nei rapporti sessuali, problemi mestruali o complicazioni durante il parto. 32 di 45 tt tt tr er Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Cos'è un setto vaginale trasverso? Un setto vaginale trasverso è una barriera che attraversa orizzontalmente la vagina, dividendo l'organo in due sezioni. Questo setto può essere parziale o completo e può avere spessore variabile, da sottile a più spesso e rigido. In alcuni casi, la malformazione può essere asintomatica, mentre in altri può causare vari problemi fisici e psicologici. Cause I setti vaginali trasversi sono malformazioni congenite, il che significa che si sviluppano durante la vita fetale, mentre la vagina è in fase di formazione. Non sono completamente compresi i motivi per cui si formano questi setti, ma si ritiene che possano essere legati a difetti nel processo di fusione dei tessuti durante lo sviluppo embrionale. Sintomi dei setti vaginali trasversi I setti vaginali trasversi non sempre causano sintomi evidenti, ma quando si manifestano, i sintomi più comuni includono: 1. Amenorrea (assenza di mestruazioni): Se il setto è completo e blocca il flusso mestruale, il sangue può accumularsi nell'utero e nella vagina, causando dolore e potenzialmente infezioni (ematometra o ematocolpos). 2. Dolore pelvico: L'accumulo di sangue, che non può fuoriuscire dalla vagina a causa del setto, può provocare dolore addominale o pelvico. Questo dolore può essere più intenso durante il ciclo mestruale. 3. Difficoltà nei rapporti sessuali: A seconda della posizione e dello spessore del setto, i rapporti sessuali possono risultare dolorosi o difficili. In alcuni casi, l'intromissione potrebbe non essere possibile se il setto è particolarmente rigido. 4. Infezioni vaginali ricorrenti: L'accumulo di fluidi o sangue nell'utero o nella vagina, che non può essere drenato normalmente, può predisporre a infezioni ricorrenti. 5. Prolungamento del ciclo mestruale: Poiché il flusso mestruale può essere parzialmente ostacolato, le donne con un setto trasverso possono avere cicli mestruali più lunghi o più dolorosi. Diagnosi dei setti vaginali trasversi La diagnosi di un setto vaginale trasverso viene generalmente effettuata attraverso una combinazione di esami clinici e diagnostici, tra cui: 1. Esame pelvico: Durante un esame ginecologico, il medico può notare un'ostruzione o una malformazione nella vagina. 2. Ecografia pelvica: Può essere utilizzata per visualizzare anomalie o accumuli di liquidi (ad esempio, sangue) nelle cavità vaginali o uterine. 3. Risonanza magnetica (RM): La RM è uno strumento molto utile per ottenere immagini dettagliate della vagina e degli organi pelvici, permettendo di visualizzare la posizione, la dimensione e la gravità del setto. 4. Isteroscopia: In alcuni casi, un'isteroscopia può essere eseguita per visualizzare direttamente l'interno della vagina e dell'utero. 33 di 45  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Trattamento dei setti vaginali trasversi Il trattamento dipende dalla gravità della malformazione e dai sintomi che provoca. Le opzioni di trattamento includono: 1. Chirurgia: Se il setto è completo o causa problemi significativi, la soluzione più comune è la resezione chirurgica del setto. L'intervento consiste nel rimuovere il setto che divide la vagina, consentendo un passaggio libero del sangue mestruale e migliorando la funzionalità vaginale. Questo intervento è generalmente effettuato per via vaginale o laparoscopica. 2. Dilatazione vaginale: Se il setto è sottile e non completo, in alcuni casi può essere utile la dilatazione vaginale (utilizzando dilatatori vaginali) per aumentare il diametro della vagina e ridurre l'ostruzione. Tuttavia, questa tecnica non è adatta per setti più spessi o rigidi. 3. Terapia ormonale: In alcuni casi, la terapia ormonale può essere utilizzata per stimolare il normale sviluppo della vagina o per trattare eventuali squilibri ormonali che potrebbero contribuire alla malformazione. Prognosi La maggior parte delle donne con setti vaginali trasversi che si sottopongono a trattamento chirurgico riescono a risolvere i problemi legati all'ostruzione, come il dolore o l'accumulo di sangue. Se il trattamento è tempestivo e adeguato, la prognosi è generalmente molto buona. Tuttavia, in caso di complicazioni o se la malformazione è grave, potrebbero essere necessari interventi supplementari. Pat ogia della mammella Non è un tema di interesse ginecologico, ma nella visita (sopratutto l’ostetrica) fa anche una valutazione mammaria La ghiandola mammaria è una ghiandola esocrina, cioè a secrezione esterna, formata da un complesso di strutture simili ad acini che producono latte sotto controllo dell’ormone ipofisario prolattina. Tale struttura è connessa ad una rete di dotti galattofori, deputati ad incanalare le secrezioni verso il capezzolo. Dotto e lobulo -> i carcinomi si sviluppano in queste due aree e li distinguiamo in base all’epitelio che colonizzano 34 di 45 ol  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Sint at ogia mamm ia - Mastalgia o mastodinia (dolore) -> rappresentato appunto come sensazione doloroso a carico della ghiandola mammario con o senza reperti clinici significativi. Si tratta del più frequente disturbo senologico avvertito dalle donne, ne soffre più di una donna su due e non ha significato patologico Spesso è ciclica e legata alla stimolazione ormonale, può esserci in gravidanza, associata a problematiche della colonna (seno abbondante) e associato a dieta ricca di xantine (caffeina e teina) - Secrezioni dal capezzolo:I tipi di secrezione possono essere diversi ed avere cause diverse. E’ un sintomo comune e riguarda soprattutto donne in età compresa tra i 30 ed i 50 anni (età fertile). A volte si tratta dell’unico segno clinico in pazienti con mammelle del tutto asintomatiche. Una modesta e saltuaria secrezione risulta essere spesso fisiologica e correlata con eventi infiammatori. Al contrario una secrezione sierosa, siero-ematica (patologia neoplasica), continua, monorifiziale, spontanea e non legata all’allattamento può essere l’epifenomeno di un papilloma intraduttale (lesione benigna) o più di rado (ca. il 5% dei casi) lo spettro di una neoplasia maligna della mammella. La secrezione può essere strisciata su un vetrino ed analizzata da un citologo per la ricerca di cellule maligne. Possono essere anche parafisiologiche I due sintomi da indagare sono dolore e secrezione, il dolore non è sintomo di patologie neoplastiche maligne mentre la secrezione se è ematica va indagata Nodulo mamm io Con la visita e la palpazione vado ad indagare la presenza o meno di un nodulo (non considera i casi di mastite o infezione) Identificato un nodulo mammario è necessario valutarne la sede (quadrante supero o infero esterno o interno dx e sx -> QSED = quadrante supero esterno sx), se è singolo o multiplo, consistenza (dura, lignea o elastica - maligna ha consistenza dura-) e la mobilità (se sguscia sotto le mani, si sposta -maligno tendenzialmente è fisso; il nodulo mobile sarà molto probabilmente o una ciste o un fibroadenoma-) L’obbiettivo è sempre differenziare quadri benigni (ciste o fibroadenoma) da quelli maligni (carcinoma) Tecniche diagnostiche Si parte sempre dall’anamnesi, si passa poi all’ispezione (detrazione del capezzolo o cutanea può essere segno di patologia maligna), la palpazione e gli esami diagnostici - Mammografia -> classificate con il metodo BI-RADS da esame normale a fortemente sospetto per una malattia neoplastica - Ecografia - Tomosintesi (eco più dettagliata di secondo livello che permette anche la biopsia) - Risonanza magnetica 35 di 45 om ol ar ar  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA - Accertamenti cito-istologici attraverso biopsia o ago aspirato Cisti, papilomi o iperplasie duttali, iperplasia tipica o atipica (non cellule francamente maligne ma hanno perso caratteristiche della normale istologia) Nello stroma (tessuto connettivo) -> fibroadenoma di origine stromale, tumore filoide A livello dello dotti collettori -> papilloma, l’ectasia duttale (ampliamento dei dotti, non è condizione maligna ma può dare secrezioni) e malattia di Paget (forma maligna, non carcinoma in senso stretto, con caratteristiche cutane) A livello dello stroma interlobulare -> necrosi del tessuto adiposo, lipoma (neoformazione benigna di tessuto adiposo mobile ed elastico), sarcoma Mala ia fibro cistica È un'affezione di natura benigna caratterizzata dalla presenza, nel tessuto mammario, di noduli composti da microcisti e aree fibrose di varie dimensioni. La mastopatia fibrocistica, abbreviata con la sigla MFC, fa parte delle displasie mammarie. E’ una condizione molto frequente (1 donna su 10), Interessa generalmente le donne in età fertile tra in 20 e 50 anni. È causata da uno squilibrio ormonale con una prevalenza degli estrogeni sul progesterone, e/o anomalie del meccanismo d’azione della prolattina. Dal punto di vista clinico spesso è caratterizzata da un’area di maggior densità dolente alla palpazione mammaria Sintomi: Dolore mammario e presenza di tenui nodularità a carico dei seni. Sensazione di tensione mammaria non relata al ciclo mestruale. La presentazione può essere multicentrica e bilaterale. All’ esame clinico le cisti sono palpatoriamente apprezzabili quando raggiungo un diametro maggiore di almeno 5 mm. Si denota un aumento diffuso della consistenza mammaria. Nelle forme avanzate: nodularità più consistenti, tumefazioni mobili ed indolenti. 36 di 45 tt Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Diagnosi: diagnosi strumentale è ecografica. In caso di macrocisti, valutare l’utilità di eseguire una centesi (svuotamento mediante aspirazione). Il decorso abitualmente è di tipo cronico ed evoluzione lenta. La remissione può essere spontanea con regressione nel periodo menopausale. Nelle cisti più voluminose si tende a svuotare per poter fare un’esame citologico e ridurre la tensione mammaria Terapia: La terapia medica prevede utilizzo di FANS, vitamina A ed E, antiedemigeni, progesterone, antiestrogenici, inibitori delle gonadotropine ed inibitori della prolattina Nessun farmaco è veramente efficace se non la menopausa farmacologica che però non può essere definitiva (con la menopausa ho la risoluzione) Fibroaden a Più frequente nella patologia mammaria, si presenta come un nodulo (singolo) che non da dolore È una condizione dell’età fertile generalmente giovanile, lesione ormono dipendente nodulo ben definito (assomiglia un po al fibroma uterino) Si sviluppa dallo stroma del lobulo mammario Non si riconoscono attualmente cause precise che determinano l’insorgenza di tale neoplasia. Sicura è la relazione con elevati livelli ematici estrogenici La causa ormonale è anche sostenuta dal fatto che i fibroadenomi si formano più raramente durante il climaterio, sia per via di un minor dosaggio ematico estrogenico sia per una la presenza di una minor quota ghiandolare (dopo i 40 anni, infatti, la ghiandola mammaria inizia la sua involuzione adiposa , trasformandosi da ghiandola florida densa in tessuto grasso). 37 di 45 om Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA In genere si presenta come un nodulo tondeggiante, ben definito, simile ad una pallina compatta, morbida o dura che ha la caratteristica di scattare (sfuggire) sotto le proprie dita. Nel maggior parte dei casi si presenta come lesione singola ma va ricordato che nel 20% dei casi può essere rappresentato da masse multiple mono e/o bilaterali sino alla fibroadenosi multipla. Diagnosi e terapia: Attualmente grazie al grande progresso delle tecniche di imaging la diagnosi di fibroadenoma è per lo più di tipo ecografico, solo i casi che presentano un minimo sospetto per neoplasia maligna mammaria dovrebbero andare incontro ad ulteriori accertamenti diagnostici come l’esame bioptico o il citoaspirato. Non è svolente e non da particolari problemi ma generalmente è una lesione che tende a crescere quindi, non avendo una terapia medica, l’unica possibilità è l’asportazione Se c’è un fibroma a rapida crescita si asporta per fare diagnosi differenziale (tutto ciò che è in rapida crescita pone sospetti per la malignità) La chirurgia può essere proposta anche in quei casi in cui il fibroadenoma, di esigue dimensioni, rappresenti un fastidio, un sintomatologia dolorosa per la paziente. il razionale dell’asportazione di una lesione benigna come il fibroadenoma è sostanzialmente dettato da 3 regole base: minore è il diametro della lesione asportata minore è l’incisione chirurgica praticata; per i fibroadenomi con rapido aumento volumetrico è importante per la diagnosi differenziale con il tumore filloide (Tumore stromale della mammella con spiccata tendenza a recidivare) Calcificazi e mamm ia Non sono una patologia (Sono esclusivamente un riscontro radiologico e fanno parte di un normale processo fisiologico che avviene all’interno della ghiandola mammaria.) ma sono un riscontro diagnostico di grande rilievo Sono piccoli sali di calcio che si solidificano e si depositano all’interno della mammella senza dare problemi Il significato clinico è che sono spesso associati a quadri maligni di tipo neoplastico (Le macrocalcificazioni sono spesso associati a quadri di papilloma) In generale la presenza di microcalcificazioni è associata a presenza di tumori in situ ovvero quelli che non infiltrano la membrana epiteliale (non danno metastasi, per farlo devono superare la membrana basale dell’epiteli per raggiungere la circolazione sanguigna -> ciò che differenzia le lesioni maligne è la capacità di dare metastasi, le patologie benigne sono pericolose per la vita solo se si sviluppano nel cervello perchè non avendo lo spazio per crescere comprime) Se dubbie vengono osservate con ecografia e biopsia Non danno in genere alcun tipo di fastidio. 38 di 45 on ar  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA I depositi di minore dimensioni (micocalcificazioni) sono visibili esclusivamente in mammografia ,invece quelli più grandi (macrocalcificazioni) si vedono anche in ecografia. Le macrocalcificazioni ,benigne nella quadi totalità dei casi (spesso definite distrofiche dal radiologo) si formano su noduli pre-esistenti, quali cisti fibroadenomi e papillomi (lesioni benigne). Tutte le lesioni dubbie viste in mammografia devono essere indagate con ulteriori completamenti diagnostici come per esempio l’ecografia (per vedere se si vedono mediante esame eco) e la biopsia che può essere eco guidata (se visibili in ETG) Mammo guidata (biopsia stereotassica, se si vedono solo in mammografia) e sotto guida della risonanza magnetica (nei casi più sospetti). Papill a Di per se non è un quadro di rilievo se non per il fatto che sanguina Il papilloma mammario è un piccolo tumore benigno che si forma all'interno dei dotti del seno, che sono i canali che trasportano il latte verso il capezzolo. Non è un tumore maligno (cioè non è un cancro), ma può causare alcuni sintomi fastidiosi. Cos'è? È una crescita anomala di tessuto che si sviluppa in uno dei dotti del seno. Chi colpisce? Può colpire donne di qualsiasi età, ma è più comune nelle donne tra i 35 e i 55 anni. Sintomi comuni: ◦ Secrezione dal capezzolo (di solito sanguinolenta o chiara). ◦ Nodulo palpabile vicino al capezzolo (ma non sempre). ◦ A volte non provoca alcun sintomo e viene scoperto solo durante esami come la mammografia. È pericoloso? Il papilloma mammario è benigno, quindi non è cancerogeno. Tuttavia, in alcuni casi, può essere associato a un rischio leggermente maggiore di sviluppare un tumore al seno, soprattutto se ci sono altri fattori di rischio o alterazioni cellulari. Diagnosi: ◦ Ecografia mammaria o mammografia: per individuare il problema. ◦ Biopsia: un piccolo campione di tessuto viene prelevato per confermare che non ci siano cellule tumorali. Trattamento: Se il papilloma causa sintomi fastidiosi o se ci sono dubbi sulla sua natura, può essere rimosso chirurgicamente. C cin a mamm ia Il rischio di sviluppare carcinoma mammario in tutte le sue forme è di 1/8 Cresce con l’età, come tutti i tumori epiteliali, ma già dai 35aa ha impatto 39 di 45 ar om om ar Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Il tumore mammario è il più comune tumore maligno femminile in 140 di 184 paesi ed è la prima causa di morte per neoplasie nelle donne nel mondo. L’incidenza del tumore mammario è molto diversa nelle diverse aree del mondo e risulta significativamente più alta nei paesi più avanzati Fattori di rischio: Età Familiarità -> di primo o secondo grado raddoppia il rischio (storia familiare) o precedente storia personale Esposizione agli estrogeni -> terapia ormonale sostitutiva Nulliparità Gravidanza tardiva dopo i 30 anni Abitudini e stili di vita -> consumo diportante di alcool aumenta di 2 volte Predisposizione genetica ( carattere autosomico dominante con penetranza limitata, può essere trasmessa a entrambi i sessi e chi tramette il gene non necessariamente si ammala (geni BRCA1 e BRCA2) Aspetti diagnostici: Tumefazione papabile Tumefazione e dolore ascellare Ispessimento Dolore Secrezione dal capezzolo Retrazione del capezzolo Edema o eritema cutaneo Noduli cutanei -> se il tumore è sottocutaneo - Ispezione: detrazione del capezzolo - Palpazione: anche del cavo ascellare (prima stazione di linfonodi) - Mammografia, eco, risonanza - Biopsia Nodulo irregolare nelle sue caratteristiche -> sospetto di lesione maligna 40 di 45  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA Dotto ipoecogeno con rinforzo posteriore Risonanza S eening mammo afia L’obbiettivo è l’identificazione di lesioni precoci che non possono essere diagnosticati con la visita o la palpazione L’obbiettivo è la diagnosi precoce di donne asintomatiche (i tumori possono essere guariti con maggiore facilità, riduco la mortalità anche se diagnostico un numero elevato di tumori che non avrebbero mai dato manifestazione clinica di se) Lo screening mammografia è ogni 2 anni tra i 50 e i 69, in italia viene anticipato a 40 anni con cadenza biennale generalmente A 69 anni viene interrotto perchè si ritiene che non abbiamo più impatto sulla sopravvivenza, in realtà con l’aumentare dell’aspettativa media di vita Nelle donne ad alto rischio (BRCA) lo screening inizia prima, da circa i 30 anni perchè vi è maggior rischio -> sia ovariectomia (impatto riproduttivo) profilattica che mastectomia (impatto psicologico ma non riproduttivo) Classificazione: - Carcinomi in situ (non ho la membrana basale nell’endometrio quindi non posso avere tumori in situ, l’infiltrazione viene definita secondo l’infiltrazione del miometrio) - Duttali - lobulari - Carcinoma Invasivo 41 di 45 cr gr  Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA P ame i f damentali nel ref to A parte la stadiazione ci sono altre caratteristiche prognostiche nel referto - Grading: le lesioni vengono rivalutate in base alla differenziazione cellulare (istologico) - Grading nucleare per i carcinomi duttali in situ (DCIS) - Presenza/assenza d’invasione linfovascolare - Dimensione e margine di resezione - Istotipo - Numero di linfonodi metastatici (non finisce nel TNM) e volume - Parametri biologici: i recettori per estrogeni e progeterone -> classificazione anatomopatologica Anticorpi anti HER2 -> L’utilizzo di anticorpi anti-HER2 identifica una frazione di carcinomi della mammella, che è stimata essere circa il 10-15% che 42 di 45 ar tr on er Patologia ginecologica Prof. Parazzini GINECOLOGIA “overesprimono” questa proteina e che pertanto possono essere bersagliati (terapia target) con farmaci specifici (anticorpi monoclonali,quali trastuzumab/ pertuzumab, o inibitori delle tirosinchinasi come il lapatinib, o nuovi composti che associano un anticorpo monoclonale ad agenti chemioterapici, ad esempio TDM1). L’overespressione è definita basandosi sull’intensità e la completezza della colorazione della membrana cellulare nonché sulla percentuale di cellule positive. Il sistema di punteggio ha uno score (da 0 a 3+) Ki62 -> è un marcatore di proliferazione ed è stato dimostrato avere una valenza prognostica e predittiva di risposta patologica completa dopo chemioterapia neoadiuvante, in particolare nell’ambito dei carcinomi ER-positivi. Esistono delle raccomandazioni di riferimento, anche se va sottolineato che tra tutti i marcatori il Ki67 è quello che si è dimostrato meno riproducibile con una scarsa concordanza tra i laboratori, soprattutto quand