Ginecologia e Ostetricia PDF

GINECOLOGIA E OSTETRICIA 1) APPARATO GENITALE FEMMINILE ANATOMIA Importante conoscere la nomale anatomia dell’apparato genitale per: Preparazione/assistenza a visita ginecologica Assistenza durante/dopo un parto/un aborto Preparazione a intervento chirurgico ginecologico e assistenza nel post operatorio Procedure infermieristiche (es. CV) Igiene a letto della pz Rispondere a richieste o bisogni della pz Genitali esterni: grandi labbra, piccole labbra, meato uretrale (dove facciamo CV), orifizio vaginale, ano. Possiamo avere delle conformazioni e configurazioni molto diverse. Genitali interni: uretra (vescica), vagina (utero), retto (intestino). Sono 3 organi strettamente connessi sia internamente sia esternamente. Si ha vagina, utero da cui parte tuba a cui poi sono collegate le ovaie. UTERO 2 parti: 1. Corpo dell’utero 2. Collo dell’utero (cervice)= unica parte che riusciamo a vedere mediante un divaricatore con l’orifizio uterino esterno È un muscolo, si contrae al momento del parto, delle mestruazioni. È ricoperto da: Perimetrio= parte di peritoneo Miometrio Endometrio= è la parte che dà la mestruazione PELVI FEMMINILE La conformazione è diversa da quella maschile. I diametri sono fondamentali nel consentire il passaggio del feto nel canale del parto. Il bacino è composto da 3 ossa: sacro, ileo, ischio. Importante rilevare durante anamnesi se ci sono stati traumi perché potrebbero esserci problemi nel parto. MUTILAZIONI GENITALI FEMMINILI Non devo avere reazioni di sgomento, ma saper accogliere e accompagnare. 1. Tipo I= circoncisione. Rimozione del clitoride 2. Tipo II= clitoreidectomia. Rimozione delle piccole labbra 3. Tipo III= infibulazione. Rimozione di parte o tutte le piccole labbra con grandi labbra cucite insieme, lasciando un piccolo buco per far uscire sangue mestruale e urine. Di fronte a ciò come facciamo il CV? Possono aumentare rischio di dolori mestruali, rischio di dolori al parto. FISIOLOGIA Importante conoscere la fisiologia dell’apparato genitale per: Promuovere buone pratiche di salute (prevenzione dei tumori del collo dell’utero, assistenza precoce in gravidanza) Promuovere la procreazione cosciente e responsabile Prevenire la diﬀusione di malattia sessualmente trasmissibili Favorire il riconoscimento precoce di problemi da da indirizzare a uno specialista Rispondere a richieste o bisogni della pz IL CICLO FEMMINILE L’apparato genitale femminile, nelle donne in età fertile, funziona con modalità ciclica. Età fertile= periodo che va dal menarca e termina con la menopausa. 10-12 anni fino a 50 circa. È caratterizzata da una ciclicità: 1. Ciclo ormonale È una serie di passaggi di trasmissione di messaggi di tipo ormonale a partire dall’ipotalamo con GnRh che va a influire su ipofisi con FSH e LH che va a influire sull’ovaio. L’ Ipotalamo produce: Releasing Hormones (RH) che giungono all’ipofisi anteriore attraverso il circolo portale pituitario. Ad oggi ne sono stati identificati due: Gn-RH e TRH Ossitocina e vasopressina neuromediatori che influenzano la secrezione di ACTH, TSH ed il metabolismo del Gn RH L’ Ipofisi anteriore produce: FSH: gonadotropina che induce la maturazione dei follicoli e la secrezione di estrogeni LH: gonadotropina che completa la maturazione e deiscenza del follicolo, inducendo la trasformazione in corpo luteo e la secrezione di progesterone hPRL (prolattina): azioni di vario tipo a livello ovarico e mammario L’ Ovaio produce: Estrogeni: estradiolo, estrone, estriolo Progesterone Androgeni: testosterone, 5 OH- diidrotestosterone, Androstenedione, DHEA e DHEA-S Il meccanismo si basa su un concetto di feed-back= meccanismo di controllo attraverso cui un ormone può influenzare l’ormone che l’ha stimolato. La produzione ciclica dell’ipotalamo va ad agire su ipofisi inducendo picco di LH che produrrà ovulazione e picco di FSH di minore entità + Estradiolo + Progesterone. - A metà del ciclo mestruale l’LH sotto l’azione ciclica del Gn-RH presenta un picco di 2-4 gg con aumento dei valori di 2-4 x - L’FSH presenta un aumento simile ma di minore entità Il ciclo è di 28 gg con ovulazione intorno al 14° gg. 2. Ciclo ovarico = modificazioni cicliche che avvengono nell’ovaio. Fase follicolare Ovulazione Fase luteale L’ovaio è formato da una serie di follicoli nelle varie fasi di sviluppo. Il patrimonio follicolare presente nella neonata verrà utilizzato nel corso della sua vita fertile. 3. Ciclo endometriale (ciclo mestruale) = modificazioni cicliche che avvengono nell’utero a livello dell’endometrio. Fase proliferativa= dipende dagli estrogeni. Endometrio si ispessisce Fase pre-ovulatoria Fase secretiva= ampia vascolarizzazione dell’endometrio e si prepara per accogliere una eventuale gravidanza dell’ovulo che può essere fecondato o a sfaldarsi nel momento in cui non c’è il concepimento Ritmo= distanza fra il primo giorno di una mestruazione e il primo giorno di quella successiva. 25-30 gg Durata= durata del flusso mestruale/mestruazione. 3-7 gg DISPOSITIVI VAGINALI Potrebbe avere inserita durante la mestruazione una coppetta mestruale. È una coppetta di silicone inserita in vagina, aderisce alle pareti vaginali e raccoglie il sangue mestruale che defluisce dall’utero attraverso il canale cervicale. Allo stesso tempo, potrebbero avere un “pessario”, un anello di gomma che viene inserito in vagina in donne che hanno un’incontinenza o un prolasso dell’utero e che tende a sostenerlo per impedire che si abbassi e che fuoriesca; viene utilizzato in donne in attesa di intervento chirurgico. ANAMNESI GINECOLOGICA Ci sono 5 fasi nella salute riproduttiva della donna: 1. Pre-pubertà (periodo prima delle mestruazioni) 2. Pubertà (menarca) Inizia a 10-12 anni e finisce verso i 16 anni. Caratterizzata da: Crescita staturale Telarca: sviluppo della ghiandola mammaria Pubarca: sviluppo dei peli pubici Stadi di Tanner= 5 stadi sulla maturazione della mammella e sullo sviluppo dei peli pubici. Menarca: prima mestruazione (inizio dell’età riproduttiva) 3. Età fertile (ciclo mestruale) 4. Peri-menopausa (periodo di transizione) 5. Menopausa (ultima mestruazione. Si parla di donna in menopausa dopo 12 mesi dall’ultima mestruazione) Importante conoscere i bisogni di ciascuna fase per poter fare un’adeguata valutazione. GINECOLOGIA ANOMALIE DEL FLUSSO MESTRUALE 1. Anomalie del ritmo Frequente= polimenorrea Ritardante= oligomennorea Assente= amenorrea Irregolare 2. Anomalie della quantità Scarso= ipomenorrea Abbondante= ipermenorrea Molto abbondante= menorragia 3. Perdite ematiche intermestruali Devono essere sempre indagate, non bisogna escludere nulla. Metrorragia (se abbondanti) Spotting (se scarse) Importante anche il colore del sangue della mestruazione. ANAMNESI GINECOLOGICA Consiste in: 1. Anamnesi mestruale Quando ha avuto la prima mestruazione? Ciclicità? Durata del flusso? Ritmo? Quantità? Ci sono dolori mestruali? Ci sono altri sintomi associati? 2. Anamnesi ostetrica Quante gravidanze ha avuto? Quanti parti? Quante gravidanze sono arrivate al termine e bene? In quali c’è stato qualche problema? Ci sono state interruzioni o aborti spontanei o extrauterine? 3. Anamnesi sessuale Metodi contraccettivi utilizzati nel presente o nel passato? Protezione da infezioni sessualmente trasmissibili? Non fare delle domande chiuse che dicano SI/NO. Non è detto che abbiamo immediatamente una risposta. Chiediamo in maniera aperta. VISITA GINECOLOGICA Posizione sacro-dorsale su lettino ginecologico con cosciali Ispezione dei genitali esterni. Valutare anatomia, arrossamenti, problemi cutanei o dermatologici, perdite vaginali, nelle donne obese attenzione alle pieghe inguinali per sovrainfezioni Esame con lo speculum. Strumento di plastica o di metallo che viene delicatamente introdotto in vagina divaricandolo e vedendo le pareti vaginali e il collo dell’utero. Se la muscolatura è rilassata si riesce a non fare male, importante aspettare un attimo e nel momento in cui è pronta si procede alla visita. È una buona norma coprire con un telino la pancia e l’addome in modo che la donna si senta meno esposta e farla ricoprire quando si procede alla visita del seno Visualizzazione del collo uterino Esplorazione vaginale bimanuale. Introduzione di 2 dita in vagina e con l’altra mano a coppa si palpano l’utero e le ovaie. L’utero può essere rivolto in avanti (utero anti-verso) oppure indietro (utero retro-verso), ma non c’è nessuna correlazione nell’avere problemi di figli o più dolori. Potrebbe essere leggermente latero-deviato verso sx o verso dx. È un organo mobile, quindi può acquistare diverse conformazioni. In gravidanza succede che l’utero diventa rotondo per tutti quanti, senza diﬀerenze. Step importanti - Chiedere alla paziente il consenso di eﬀettuare la visita è un atto di cortesia e rispetto - Una tecnica attenta e delicata è soprattutto importante per ridurre disagio durante la visita (illustrare ogni passaggio in anticipo, coprire con un telo la paziente, intiepidire lo speculum con l’acqua del rubinetto) - Molte donne sono in ansia o a disagio prima e durante la visita ginecologica - Possono aver esperienza di precedenti visite dolorose, imbarazzanti o addirittura umilianti, mentre altre potrebbero stare aﬀrontando una visita ginecologica per la prima volta - Una donna che si sottopone alla sua prima vista ginecologica può non sapere cosa la aspetta. Utilizzare modellini tridimensioni, mostrarle la strumentazione, farle maneggiare lo speculum e spiegarle ogni passaggio in anticipo può aiutare la donna ad acquisire conoscenze nel suo corpo ed essere maggiormente a suo agio - La reazione della donna alla visita ginecologica può fornire indicazioni sui suoi vissuti rispetto alla visita e alla sua sessualità. Comportamenti che sembrano presentarsi come ostacoli possono aiutare a comprendere meglio le preoccupazioni della tua paziente. Reazioni negative possono rappresentare indicatori di precedenti abusi e devono essere approfondite. ULTERIORI ACCERTAMENTI 1. Esame batteriologico vaginale Esme semplice, rapido e indolore Prelievo eseguito dal ginecologo o dall’ostetrica Si inserisce delicatamente lo speculum oppure appositi tamponi in bambine Si preleva il secreto vaginale e/o cervicale Si consiglia l’astinenza dai rapporti sessuali nelle 72h antecedenti l’esame Si consiglia l’esecuzione, se possibile, dopo > 7 gg da terapia antibiotica e dopo 2-3 gg dalle mestruazioni per non compromettere la lettura dell’esame Il secreto cervico-vaginale viene esaminato a fresco o successivamente in laboratorio Indicazioni: viene fatto se ho disturbi come prurito, bruciore, perdite ematiche strane, in prossimità del parto, prima di tecniche di fecondazione assistita, situazioni di screening, violenza sessuale, sterilità Obiettivi: identificare i microrganismi presenti e la loro sensibilità ai famaci per orientare la terapia, sia essa farmacologia o di ripristino della flora lattobacillare vaginale 2. Esame citologico vaginale PAP-test Esame semplice, rapido e indolore costituito dal prelievo di cellule dalla superficie del collo e del canale cervicale dell’utero Il prelievo viene eseguito dal ginecologo o dall’ostetrica (o dall’infermiere) Si inserisce delicatamente lo speculum Con una spatola si prelevano le cellule della superficie esterna del collo dell’utero (prelievo esocervicale) Poi con una spazzolina si eﬀettua un secondo prelievo all’interno del canale cervicale (prelievo endocervicale) Indicazioni: screening per i tumori del collo dell’utero, tutte le donne tra i 25 e i 64 anni, ogni 3 anni Obiettivi: individuare le lesioni preneoplastiche, cioè quelle che precedono di alcuni anni, talvolta molti anni, i tumori del collo dell’utero e individuare i tumori del collo dell’utero 3. Colposcopia = esame di II livello se c’è qualcosa di sospetto al PAP-test. Utilizza un ingrandimento e posso fare biopsie. Indicazioni: diagnosi di lesione preneoplastica, donne con esame citologico (pap test) anormale, donne con pap test negativo ma lesioni cervicali macroscopicamente sospette, ogni lesione sospetta vulvare e vaginale Obiettivi: localizzazione della sede più appropriata per la biopsia mirata (BMS), valutazione dell’estensione delle lesioni, localizzazione della giunzione squamo-colonnare, esclusione della presenza di carcinoma invasivo 4. Vulvoscopia 5. Isteroscopia 6. Ecografia ginecologica È l’esame più frequentemente eseguito in ginecologia Sfrutta le proprietà degli ultrasuoni che vengono riflessi incontrando le superfici di separazione tra due mezzi di impedenza acustica diversa (!echi) In gravidanza almeno 2 ecografie Può essere transvaginale (TV) o transaddominale (TA. Fatta in donne che non hanno avuto rapporti. Viene fatta da fuori riempiendo la vescica L’ecografia TV con sonde ad elevata frequenza (> 6 MHz) consente migliore definizione utero e ovaie, non richiede riempimento vescicale 7. Isterosalpingografia (ISG) Esame radiologico che consente la visualizzazione della cavità uterina e delle salpingi Consiste nell’introduzione nell’orifizio uterino esterno (OUE) del canale cervicale di un mezzo di contrasto iodato con ripresa delle fasi di riempimento e passaggio del mdc in cavità peritoneale Facile, ben tollerato, ambulatoriale, poche radiazioni (1 rad) Da eﬀettuare entro 10-12 giorni dall’u.m. (NO rapporti in quel periodo!!) 8. Sonoisterosalpingografia Impiega gli ultrasuoni al posto degli Rx e la soluzione fisiologica al posto del mdc radiopaco Consente di valutare la pervietà tubarica, studiare la cavità uterina Indicazioni molto precise 9. Isteroscopia Tecnica endoscopica ambulatoriale per visualizzazione della cavità uterina Endoscopio rigido con insuﬄazione di CO2 Entro 10-12 giorni dall’u.m. Può essere diagnostica (visione diretta della cavità uterina ed osti tubarici; biopsie mirate) oppure operativa (asportazione miomi sottomucosi, polipi endometriali) 2) INFERTILITÀ DI COPPIA E TECNICHE DI PMA (PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA) INFERTILITÀ = condizione per cui una coppia non è stata in grado di concepire dopo un anno o più di rapporti non protetti. Si considerano i 12 mesi per definire una coppia infertile. È un fenomeno in netto aumento, interessa circa 186 milioni di coppie. Mediamente circa 1-2 coppie su 10 sono infertili. Fecondabilità = probabilità di ottenere un concepimento in un singolo ciclo mestruale di 28 gg. La probabilità che la coppia, avendo rapporti, può ottenere il concepimento entro l’anno è dell’85% ed entro il mese del 20-25%, questa percentuale varia in rapporto all’età della donna; queste percentuali sono così basse perché la specie umana di per sé è a bassa fertilità. Classificazione L’infertilità si distingue in: 1. Primaria= se non si è mai verificano un concepimento 2. Secondaria= incapacità di procreare dopo almeno una gravidanza a termine 3. Sterilità= incapacità irreversibile di procreare dopo un iter diagnostico-terapeutico esauriente L’Istituto Superiore di Sanità stima che nel nostro paese 45.000 nuove coppie ogni anno incontrino diﬃcoltà nel concepire. La risposta terapeutica a questo problema sanitario emergente è la Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) grazie alla quale ogni anno vengono al mondo 246.000 bambini di cui 10.000 soltanto in Italia. Perché la richiesta di cure per l’infertilità di coppia è in costante aumento? Rinvio dei tentativi di concepimento ad età più avanzate per motivi socioculturali (economici, di carriera) Diﬀusione della contraccezione Aumentata incidenza di alcune malattie sessualmente trasmesse, potenzialmente lesive della capacità riproduttiva (es. Chlamydia) Aumentato livello di stress nella vita quotidiana Aumentati livelli di tossici ambientali in grado di interferire nei processi riproduttivi PRESUPPOSTI PER IL CONCEPIMENTO IN MODO NATURALE 1. Ovulazione spontanea e normale produzione di progesterone in fase postovulatoria 2. Normale produzione di spermatozoi mobili e normoconformati 3. Rapporti sessuali in fase periovulatoria (13-14° gg) 4. Muco cervicale idoneo alla sopravvivenza e al passaggio degli spermatozoi 5. Tube pervie e in grado di captare l’ovocita 6. Normale interazione spermatozoi - ovocita, ovvero una corretta fecondazione 7. Cavità uterina normale con endometrio in grado di accogliere l’embrione CAUSE DI INFERTILITÀ FEMMINILE (35%) 1. Endocrine Anovularietà (sindrome dell’ovaio policistico) Alterazioni funzionali della corretta produzione del progesterone da parte del corpo luteo (ipoluteinismo) 2. Tubariche Occlusione mono-bilaterale Endometriosi Pregressa gravidanza extra-uterina (GEU) Esiti aderenziali (pregressa chirurgia pelvica, malattia infiammatoria della pelvi) 3. Uterine Malformazioni congenite (utero bicorne, utero setto) Fibromiomi Polipi endometriali Sinechie (aderenze a livello della cavità uterina) 4. Cervicali Anomalie quantitative e qualitative del muco CAUSE DI INFERTILITÀ MASCHILE (35%) 1. Ipogonadismi Ipogonadotropi : S. di Kallmann (ridotta secrezione di GnRh con mancata produzione di FSH, LH), S. da deficit isolato di LH Ipergonadotropi: cromosomiche (S. di Klinefelter), congenite (S. a sole cellule di Sertoli. Disordine caratterizzato da azospermia, si nota nella biopsia testicolare), acquisite (orchite post- infettiva, cause tossiche) 2. Varicocele 3. Criptorchidismo 4. Flogosi vie genitali Epididimite Prostatite 5. Ostruzione vie genitali Congenita, post-flogistica, traumatica, iatrogena 6. Malattie generali Diabete mellito, IRC, cirrosi epatica L’infertilità può avere una causa sia maschile sia femminile e ciò avviene in circa il 15% dei casi. Si può definire anche infertilità inspiegata quando, nonostante tutte le indagini diagnostiche eseguite, non si è identificata la causa dell’infertilità e ciò avviene in circa il 15% dei casi. ITER DIAGNOSTICO DI COPPIA: ELEMENTI ANAMNESTICI Percorso impegnativo, ricco di esami e procedure. Fattori che influenzano la fertilità nella donna 1. Età, BMI, parità, durata dell’infertilità, ciclicità mestruale 2. Stili di vita, fattori ambientali, malattie sessualmente trasmesse 3. Patologie benigne dell’apparato riproduttivo 4. Pregressa chirurgia pelvica 5. Pregressi trattamenti gonadotossici per patologie oncologiche Età Il declino della fertilità femminile inizia mediamente a 31 anni a causa della fisiologica e progressiva perdita del patrimonio follicolare. Alla nascita le ovaie contengono solo 1-2 milioni di ovociti. Solo 300-400 mila follicoli raggiungono l’età del menarca, di questi solo 500 ovuleranno nel corso del periodo fertile della donna. Man mano che aumenta l’età il numero dei follicoli si riduce e con esso anche il n° degli ovociti; così come si riduce la riserva ovarica dal punto di vista quantitativo, anche la qualità di questi ovociti viene meno, nel senso che aumenta la % di ovociti di scarsa qualità. Questa riduzione risulta essere più marcata a partire da 31 anni di età. La probabilità di avere un bambino senza trattamenti si riduce con l’aumentare dell’età della donna. Vi è una riduzione del 5% per ogni anno in più a partire dai 31 anni di età della partner femminile. Cause di riduzione della capacità riproduttiva nelle donne in età fertile avanzata: - Riduzione quantitative e qualitativa degli ovociti - Aumento della % di aborti spontanei che dipende dall’aumento della scarsa qualità degli ovociti (non permettono il concepimento o se ciò avviene questo va incontro ad aborto dovuto a cause per lo più genetiche). Tra i 20-29 anni la % è del 10%, invece oltre i 40 anni raggiunge il 30-40%. BMI Sono presenti alterazioni dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio nelle donne: In sovrappeso (BMI > 25) Obese (BMI > 30) Sottopeso (BMI < 17) La normalizzazione del peso corporeo è consigliabile, ma nelle donne in sovrappeso o francamente obese, anche una modesta riduzione del peso può aumentare le probabilità di ovulazione spontanea o indotta. È importante la riduzione del peso corporeo perché l’obesità riduce la fertilità, ma aumenta anche il rischio di complicanze in gravidanza e al parto come ipertensione, diabete gestazionale. Parità È fondamentale conoscere l’anamnesi ostetrica della donna che cerca la gravidanza. Il PARA è costituito da 4 numeri: N° di parti a termine N° di parti pretermine N° di aborti spontanei N° di figli nati e vivi La prognosi sarà diversa tra una donna che cerca una gravidanza, ma in passato ha già avuto altri figli o che ottiene il concepimento ma che va incontro a ripetuti aborti. Con l’aumentare dell’età diminuisce la % di fertilità e allo stesso tempo aumenta il tasso di aborto spontaneo (gli ovociti sono di scarsa qualità proprio perché anche loro subiscono i danni del tempo). Durata dell’infertilità = fattore fondamentale nel valutare la prognosi riproduttiva. Coppie che hanno una durata di infertilità superiore a 4-5 anni hanno una prognosi riproduttiva sfavorevole. Ciclicità mestruale La storia mestruale spesso consente da sola un preciso orientamento (soprattutto nei casi in cui alla base dell’infertilità vi è un’alterata funzione ovarica). Amenorrea e oligoamenorrea -> cicli anovulatori Cicli mestruali regolari per ritmo, durata e quantità, preceduti da una marcata sintomatologia premestruale e associati a dismenorrea -> cicli ovulatori Stili di vita, fattori ambientali, malattie sessualmente trasmesse Fumo (> 5/die) Alcol (> 3 bicchieri/sett) Caﬀè (> 4 tazzine/die) Sostanze stupefacenti Stress psicologico Agenti chimici e fisici e rischi professionali (metalli pesanti, pesticidi, vernici, radiazioni) Chlamydia Trachomatis e Neisseria Gonorrhea. Secondo la World Health Organization (WHO) sono tra le principali MST. Hanno un impatto negativo sulla fertilità in quanto: alterazioni del muco cervicale, alterazioni endometriali, PID (infiammazione pelvica. Può essere asintomatica o provocare gravi danni nella donna a carico delle tube determinando una sterilità tubarica), aumento di gravidanze ectopiche (se le tube non funzionano c’è maggior rischio che l’embrione possa impiantarsi in una sede diversa da quella della cavità uterina), aumento di infezioni congenite. Le categorie più a rischio sono le giovani adolescenti, basso livello socioculturale e rapporti sessuali non protetti per diﬃcoltà di accesso alla contraccezione meccanica Patologie benigne dell’apparato riproduttivo Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) = condizione endocrino-metabolica caratterizzata da cicli mestruali irregolari e distanziati nel tempo (oligomenorrea), acne, irsutismo, aspetto tipico delle ovaie all’ecografia. È il disordine endocrinologico più comune nelle donne (6-10% nelle donne fertili). È responsabile dell’80% dei casi di infertilità da anovulazione. Ha un’eziologia multifattoriale, ci sono molteplici fattori implicati: - Genetici - Insulino-resistenza - Iperandrogenismo (aumento della secrezione ovarica di androgeni) - Obesità Ci sono i “Rotterdam Criteria” per la diagnosi di PCOS; richiede almeno 2 dei seguenti 3 criteri: 1. Cicli anovulatori o irregolari (> 42 gg) 2. Segni clinici o biochimici di iperandrogenismo: acne, irsutismo, alopecia 3. Ovaie policistiche all’ECO TV: ≥ 12 follicoli per ogni ovaio, Volume ovarico >10 ml3 La PCOS è una sindrome, non una patologia. Segni e sintomi della PCOS sono presenti in porzioni assai variabili nella popolazione. Le manifestazioni cliniche sono estremamente influenzabili dall’ambiente e dallo stile di vita. Come si può prevenire l’infertilità correlata alla PCOS? - Calo ponderale= mantenere il peso ideale è fondamentale, una regolare attività fisica e un’alimentazione corretta possono aiutare la regolarizzazione dei cicli mestruali - Terapia medica per induzione dell’ovulazione= Gonadotropine, Metformina - Terapia chirurgica= drilling ovarico (asportazione di alcune porzioni di stroma ovarico che in passato si era dimostrato che potesse migliorare l’ovulazione), ma non viene più eﬀettuato perché asportare del tessuto sano da una donna in età fertile è comunque un intervento che potrebbe poi mettere a rischio la riserva ovarica della pz stessa Endometriosi = presenza di tessuto endometriale localizzato in sede ectopica (ghiandole e stroma). Hanno l’endometrio che si può localizzare al di fuori della cavità uterina. Questo tessuto risponde ciclicamente agli stimoli ormonali in modo analogo all’endometrio normale. Malattia dell’età fertile della donna. Può essere: - Interna= si localizza a livello del muscolo dell’utero -> ademiosi - Esterna= si localizza al di fuori dell’utero e può essere pelvica a carico dell’ovaio, delle tube, del peritoneo oppure extrapelvica che può coinvolgere l’apparato GI, GU, torace, encefalo e cute Interessa il 6-10% della popolazione femminile generale. Spesso è asintomatica, ma accade che viene diagnosticata nel momento in cui la donna ricerca gravidanza che non arriva. Sintomatologia: - Dolore pelvico= dismenorrea (dolore mestruale), dispareurina (dolore ai rapporti sessuali), dolore intermestruale/episodi acuti, infertilità - Sanguinamento uterino atipico - Sintomi legati a localizzazione extragenitali= tenesmo (setto retto-vaginale), diarrea/ costipazione, ematuria A livello dell’ovaio la tipica formazione è il cosiddetto “endometrioma”, ovvero una cisti contenente sangue/residui, viene anche definita “cisti cioccolato” perché se viene bucata ha un aspetto simile al cioccolato. La diagnosi viene eﬀettuata con: - ECO TV= la “cisti cioccolato” appare come una cisti corpuscolata detta “a vetro smerigliato” con l’ovaio che ha dimensioni notevolmente aumentate - Eventuale RM - Disaggio CA 125= marcatore aspecifico di flogosi a livello peritoneale che aumenta notevolmente in presenza di tumore dell’ovaio - Laparoscopia= permette di avere una diagnosi di certezza con esame istologico, ma allo stesso tempo può essere un approccio di tipo terapeutico Per quanto riguarda l’eziologia sembrano concorrere fattori genetici (legati a fragilità del sistema immunitario che non funzionerebbe in modo eﬃcace), ormonali e immunologici. Anche la patogenesi non è molto chiara; la teoria più frequentemente riportata è quella della mestruazione retrograda secondo la quale una piccola quota di sangue tende a migrare in senso inverso, quindi risalendo nelle tube e va a impiantarsi nell’addome tendendo a crescere. Secondo alcuni esperti la migrazione retrograda però è presente in tutte le donne, ma solo nelle donne aﬀette da endometriosi esiste un difetto ormonale o immunitario che permette a questo tessuto di radicarsi e di crescere sotto l’influsso degli estrogeni. Il 25% delle pz richiede trattamento di PMA perché non riesce a ottenere la gravidanza. Risulta essere molto complessa l’associazione tra infertilità ed endometriosi: ci può essere una causa meccanica con processo infiammatorio che può formare aderenze oppure una causa ormonale e ovulatoria poiché alcune sostanze chimiche prodotte dal processo infiammatorio sembrano interferire con livelli di alcuni ormoni (progesterone e LH) oppure un’interferenza nell’impianto da parte di mediatori biochimici che riducono questa probabilità con eﬀetto negativo sullo sviluppo dell’embrione. La scelta terapeutica è molto complessa in quanto: - Terapia medica non può essere eﬀettuata se donna cerca gravidanza - Il vero dilemma è tra terapia chirurgica e PMA. Questo dipende dall’età della paziente e durata dell’infertilità, dalla sintomatologia e dalle dimensioni delle cisti endometriosiche (> 4,5 cm vanno operate). Tutti questi aspetti devono essere considerati insieme. Fibromiomi= quelli sottomucosi sono in grado di deformare la cavità uterina. La resezione di questi migliora la fertilità. Vi è una classificazione dei miomi in intramurali (ecografia, risonanza) Polipi endometriali= formazioni iperplastiche che possono alterare la fertilità in quanto occupano spazio a livello della cavità uterina laddove l’embrione dovrebbe andare Sinechie uterine= aderenza tra le pareti della cavità uterina. Possono essere iatrogene (in seguito a intervento chirurgico) riducono lo spazio per l’embrione nella cavità uterina Malformazioni uterine= possono avere un impatto negativo e si è visto che risulta essere 3 volte maggiore la % di aborto Pregressa chirurgia pelvica 1. Pregressi interventi sulle ovaie Ovariectomia e asportazione di cisti ovariche comportano una riduzione del parenchima ovarico (! riduzione della riserva ovarica) 2. Pregressi interventi sulle tube Salpingectomia (per asportazione di GEU)= rimozione dell’intera tuba Salpingoplastica 3. Pregressi interventi sull’utero (Taglio cesareo, miomectomie, conizzazioni, resezione di setto uterino). L’impatto sulla fertilità è di tipo meccanico. Si è visto che ripetuti interventi chirurgici a livello pelvico danno facilmente luogo a sindromi aderenziali estese che possono compromettere la fertilità. L’ovaio può essere completamente avvolto da una aderenza filmica di probabile origine infiammatoria. Pregressi trattamenti gonadotossici per patologie oncologiche Alcuni tipi di chemioterapia e radioterapia comportano un elevato rischio di danneggiare l’ovaio riducendo il numero di ovociti in esso contenuti. Prevenzione: - Crioconservazione di ovociti= può essere eﬀettuata dopo una stimolazione ormonale, prelievo delle uova e successivo congelamento. Interessa anche le donne che si sottopongono a un trattamento di fecondazione in vitro. Successivamente si ha un ritrapianto del tessuto ovarico - Crioconservazione di corticale ovarica= viene eﬀettuata nelle prepuberi e nelle ragazze che non possono ritardare l’inizio della chemioterapia. Ha il vantaggio di preservare un elevato n° di follicoli primordiali resistenti ai danni da congelamento essendo di piccole dimensioni Fattori che influenzano la fertilità nel maschio 1. Ipogonadismi 2. Varicocele 3. Criptorchidismo 4. Flogosi delle vie genitali 5. Ostruzione delle vie genitali 6. Malattie generali Criptorchidismo = mancata discesa di uno o di entrambi i testicoli nel sacco scrotale. Dal punto di vista dell’eziopatogenesi, l’esposizione a fattori tossici durante la vita intrauterina (8-12 sett) aumenterebbe il rischio di criptorchidismo. Prevenzione: identificazione precoce e trattamento tempestivo; il rischio è lo sviluppo di un tumore maligno del testicolo perché porta a un’alterazione del funzionamento del testicolo non solo in termini di riduzione degli spermatozoi, ma anche in termini di riproduzione cellulare con tendenza allo sviluppo di tumori maligni. Sindrome di Klinefelter Caratterizzata da un’alterazione genetica in quanto i portatori presentano un cariotipo con 47 cromosomi, XXY. I soggetti aﬀetti possono presentare un aspetto con un fenotipo caratterizzato da alcuni aspetti femminili: distribuzione del pelo pubico nell’area genitale, alta statura, arti superiori o inferiori molto lunghi, sviluppo mammario. Si è visto che nel 3% dei soggetti che non presentano spermatozoi nell’eiaculato viene riscontrata questa sindrome. La maggior parte dei soggetti è azospermica. Tuttavia, qualche donna è rimasta incinta con un partner aﬀetto da questa sindrome e ciò è presente nei casi di mosaicismo, ovvero in soggetti che hanno più linee cellulari. Prevenzione: identificazione precoce e trattamento tempestivo nei casi di spermatogenesi residua con tecniche di PMA (tecnica bioptica di estrazione degli spermatozoi, è invasiva, occorre valutare la presenza di indicatori). Varicocele = dilatazione del plesso pampiniforme (plesso venoso) dovuta all’inversione di flusso nella vena spermatica che sbocca a sinistra nella vena renale e a destra direttamente nella vena cava inferiore. L’approccio terapeutico è chirurgico in caso di varicocele clinico palpabile e almeno un parametro seminale alterato, indipendentemente dall’età. La riparazione può migliore i parametri seminali. La PMA è un’alternativa oppure la terapia antiossidante può dare miglioramenti per il liquido seminale. PMA L’anamnesi è fondamentale. Utile la presenza di uno psicologo che può seguire la coppia e il loro percorso. Un aspetto che deve essere indagato è la storia sessuale, in quanto deve essere precisa e completa; spesso è proprio nel corso dell’anamnesi che si individuano situazioni che possono essere causa di sterilità (es. impossibilità del rapporto per disfunzione erettile o eiaculazione precoce o vaginismo). Sono di particolare importanza le informazioni che riguardano il n° dei rapporti e il timing degli stessi. Le strategie terapeutiche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) sono volte a: Favorire il concepimento spontaneo laddove sia possibile Trattare l’eziologia dell’infertilità Instaurare trattamenti terapeutici di I e II livello TECNICHE DI PMA 1. I livello= comporta un’induzione dell’ovulazione (con o senza stimolazione ovarica) + rapporti mirati o inseminazioni intrauterine 2. II livello= stimolazione ovarica e induzione della superovulazione + fecondazione in vitro (FIVET) o iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) Inseminazione intrauterina (IUI) Consiste nell’introduzione del liquido seminale nelle vie genitali femminili allo scopo di agevolare il concepimento. Il seme viene iniettato tramite un cateterino, introdotto nella cavità uterina attraverso il collo dell’utero. Il seme prima di essere iniettato deve essere sottoposto a un trattamento in vitro, chiamato “capacitazione” che serve a separare gli spermatozoi dal plasma seminale e selezionare quelli con una capacità fecondante superiore. Ottiene una % di gravidanza attorno al 10-15% pere tentativo, quindi non molto elevata. È fondamentale sincronizzare i tempi, nel senso che deve essere eﬀettuata nel momento in cui la donna sta ovulando per permettere l’incontro degli spermatozoi e dell’ovocita; quindi, la donna deve sottoporsi a terapia farmacologica per ottenere l’ovulazione di 1-2 follicoli e non di più perché altrimenti abbiamo un potenziale rischio di gravidanza plurigemellare. Indicazioni per le IUI: " Infertilità maschile lieve-moderata (spermatozoi di n° lievemente inferiore e motilità inferiore) " Endometriosi lieve " Infertilità inspiegata FIVET / ICSI L’obiettivo della stimolazione ovarica nelle tecniche di fecondazione in vitro (II livello) consiste nella maturazione contemporanea di più follicoli (quindi indurre una superovulazione) e nel recupero di più cellule uovo disponibili all’inseminazione in vitro. Le pazienti devono sottoporsi a terapia farmacologia a dosaggi superiori rispetto all’IUI e questa stimolazione è finalizzata a ottenere un n° di ovociti superiore al fisiologico (5-15 per trattamento). Dura circa 10-15 gg e viene monotorizzata mediante ECO TV e dosaggi sierici dell’Estradiolo. Dopo questi controlli, quando i follicoli hanno raggiunto una determinata dimensione e anche i livelli di Estradiolo è possibile eﬀettuare: 1. Prelievo degli ovociti. Prima si somministra una sostanza che ha eﬀetto LH simile ed è in grado di indurre la maturazione finale degli ovociti e così si può fare il prelievo degli ovociti che vengono recuperati tramite puntura ECO guidata TV dei follicoli e aspirazione follicolare. La procedura dura 5’-10’ e viene eﬀettuata in anestesia locale. 2. Raccolta del liquido seminale. È possibile permettere l’incontro dei gameti in vitro ed eﬀettuare la fecondazione che può essere tramite tecnica FIVET o ICSI. 3. Fecondazione 4. Trasferimento degli embrioni in utero per via TV mediante appositi cateteri. L’età della donna influenza notevolmente i risultati di queste tecniche. Indicazioni per la FIVET: " Fattore tubarico " Fattore maschile medio-grave " Endometriosi di alto grado (III-IV) " Fallimento del I livello (dopo 4- 6 cicli IUI) È una fecondazione in vitro dove gli ovociti vengono inseminati aggiungendo al terreno di coltura gli spermatozoi e il singolo spermatozoo è in grado da solo di fecondare la cellula uovo. Indicazioni per la ICSI: " Fattore maschile grave " Mancata fertilizzazione alla precedente FIVET Avviene una microiniezione del singolo spermatozoo, selezionato in laboratorio, che viene iniettato nel citoplasma dell’ovocita. 3) CONTRACCEZIONE Interesse di sempre nella storia; anche anticamente c’erano dei rudimentali preservativi e le primissime spirali, succo di limone, succo di melograno. Il problema di prevenzione delle gravidanze è sempre stato importante. Qualche anno fa, la pillola ha compiuto 50 anni, grande rivoluzione nella contraccezione. I metodi contraccettivi moderni sono in base all’eﬃcacia: 1. Impianto sottocutaneo e spirale= metodi contraccettivi più sicuri. < 1% delle donne rimane incinta 2. Iniezioni trimestrali 3. Pillola, cerotto, anello vaginale= devono essere assunti tuti i gg ogni 3 settimane e pertanto dipendono dalla donna nell’essere ricordati e utilizzati correttamente 4. Preservativo= necessita della collaborazione di entrambi i partner 5. Diaframma 6. Spugna 7. Coito interrotto= molto in basso nella scala dell’eﬃcacia. Su 100 donne che lo utilizzano rischiano una gravidanza Caratteristiche 1. Eﬃcacia 2. Innocuità= non abbia danni o eﬀetti collaterali 3. Accettabilità= qualcosa che sia gestibile e maneggevole 4. Reversibile= nel momento in cui si interrompe si può tornare alla fertilità Scelta consapevole e condivisa Il colloquio con ciascuna donna o coppia che richieda la prescrizione di un metodo contraccettivo è l’elemento chiave in tema di qualità di cura ed è fondamentale nel favorire l’inizio e la prosecuzione dell’uso del sistema di contraccezione scelto. 1. CONTRACCEZIONE ORMONALE (pillola) Quando parliamo di scelta consapevole e condivisa, parliamo che bisogna fornire informazioni su: Meccanismo d’azione e relativa eﬃcacia del metodo Uso corretto Fattori di rischio per la salute e i benefici I più comuni eﬀetti collaterali I sintomi per i quali è necessario consultare il medico Le informazioni sul ritorno alla fertilità alla sospensione Correggere i pregiudizi L’eﬃcacia di tutti i CO è simile È necessario fornire informazioni sulle IST (infezioni sessualmente trasmissibili) Eventuale contraccezione d’emergenza perché possono esserci degli errori nel corso dell’assunzione - Si ricorda, con riferimento all’Art. 2 della Legge 194/78, che è consentita la prescrizione dei contraccettivi anche alle minorenni e anche senza il consenso dei genitori - L’utilizzo della CO è possibile a partire dal menarca ed il suo utilizzo, in assenza di condizioni di rischio, è consentito fino a 50 anni CONTRACCETTIVI ORMONALI ESTROPROGESTRINICI Parliamo di contraccezione ormonale estroprogestinica, ciò che contengono sia estrogeno sia progesterone: 1. Pillola 2. Cerotto transdermico 3. Anello vaginale È importante riuscire a prescrivere il contraccettivo più adatto. MECCANISMO D’AZIONE Agiscono essenzialmente in 3 modi: Impedendo la maturazione dell’ovulo Mantenendo il muco cervicale molto denso in modo che gli spermatozoi non lo possano attraversare Limitando lo sviluppo del rivestimento uterino (endometrio) facendolo rimanere molto sottile e rendendolo così inadatto all’annidamento dell’ovulo Il rischio non è vicino allo 0 perché gli errori di assunzione sono molti e le dimenticanze sono frequenti. L’eﬃcacia teorica è pari al 100%, ma quella reale si abbassa un po’. PRESCRIZIONE I contraccettivi ormonali sono eﬃcaci e sicuri per un’ampia maggioranza di donne. Durante l’assunzione di questi contraccettivi le complicanze che rappresentano una minaccia per la vita della donna (TVP o embolia polmonare) sono rarissime. RACCOMANDAZIONI Non sempre la piccola deve per forza essere prescritta dal ginecologo perché può anche essere prescritta dal MMG. La valutazione clinica prima della prescrizione iniziale dovrebbe prevedere: La raccolta della storia clinica per evidenziare la presenza di fattori di rischio personali o familiari che condizionino particolare precauzioni all’uso La valutazione del peso e relativo indice di massa corporea (BMI) La misurazione della PA per identificare le donne con ipotensione nota L’esame fisico, compreso quello pelvico e mammario, può essere utile per certi gruppi di donne come pratica di cura per la salute riproduttiva, ma non è obbligatorio per la prima prescrizione di contraccettivi orali e può essere posticipato alle visite di controllo Non sono necessari esami ematochimici, in assenza di precise indicazioni cliniche o anamnestiche, prima della prescrizione iniziale dei CO GUIDA ALLA RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA La raccolta dei dati anamnestici familiari e personali, nonché dei dati individuali, deve essere mirata alla identificazione delle possibili condizioni di rischio. CATEGORIE DI RISCHIO PER L’USO DELLA CONTRACCEZIONE 1. Condizione per cui non ci sono restrizioni all’uso del metodo contraccettivo 2. Condizione per cui i vantaggi dell’uso del metodo contraccettivo generalmente superano i rischi teorici o accertati 3. Condizione per cui i rischi teorici o accertati superano i vantaggi dell’uso del metodo contraccettivo -> si decide insieme alla donna 4. Condizione per cui l’utilizzo del metodo contraccettivo rappresenta un inaccettabile rischio per la salute Valutare: 1. Familiarità di 1° grado per: Malattie cardiovascolari e tromboembolitiche venose e arteriose Displipidemia 2. Condizioni individuali Peso a) BMI 30-34.9 (categoria 2) b) BMI > 35 (categoria 3) Fumo: numero sigarette/giorno (più o meno 15 sigarette al giorno). Diventano una controindicazione assoluta quando la donna > 35 aa Età (maggiore o minore di 35 anni) 3. Anamnesi personale positiva per: Malattie cardiovascolari a. cardiopatia ischemica (4) b. malattie cerebrovascolari(4) c. tromboembolismo venoso pregresso o trombofilia nota (4) d. varici (1) e. tromboflebite superficiale (2) f. cardiopatie valvolari (non complicate 1-2 complicate 4) g. dislipidemia (2-3) h. ipertensione: in trattamento, compensata (3) / non in trattamento o non ben compensata (4) / presenza di danno d’organo (4) / gestazionale (2) / associata ad altri rischi cardiovascolari (4) Malattie neurologiche/psichiatriche a. cefalea (1-2) b. emicrania senza aura (35aa 3-4) c. emicrania con aura (4) d. epilessia in trattamento con farmaci che possano avere interferenze metaboliche con gli anticoncezionali (…) e. sindrome depressiva (1) Connettiviti e LES a. associata a complicanze cardio-vascolari (4) b. presenza degli anticorpi antifosfolipidi (Lupus, Anticoagulante-LAC, anticardiolipina –ACA, anti-beta2glicoproteina I-Antib2GPI) (4) c. senza complicanze (pur in presenza di trombocitopenia e/o trattamento immunosoppressivo (2) d. artrite reumatoide (2) Diabete a. presenza di danno d’organo (3-4) b. durata della malattia (>20 aa 3-4; 15 sig/die ) con età >35 a - LES e malattie reumatiche autoimmuni in fase attiva o con positività per Ab antifosfolipidi(LAC/ ACA/Beta 2 GPI) - Postpartum ( fino a 4 settimane) USO CON CAUTELA (NECESSITÀ DI ACCERTAMENTI E/O MONITORAGGIO, SCELTA DI UNA PARTICOLARE MOLECOLA O FORMULAZIONE): CATEGORIA 3/2 - Obesità (BMI > 30 Kg/m2) - Associazioni di due o più fattori di rischio tra questi: fumo (35 aa, diabete, ipertensione) - Dislipidemia familiare. È consentito l’uso di pillola a basso dosaggio con colesterolo LDL 35 aa Dislipidemia Trombofilia nota in assenza di eventi tromboembolici Necessità di contraccezione tra i 50 e 55 anni CONTROINDICAZIONI/USO CON CAUTELA PER LA CONTRACCEZIONE ORMONALE SOLO PROGESTINICA Tumore mammario attuale o < 5 anni (4) Malattie cardio-vascolari ischemiche in atto o pregresse (3) LES con vasculite, nefrite o presenza di Ab antifosfolipidi (3) Tumori benigni o maligni del fegato (3) Oltre alla pillola, abbiamo l’impianto sottocutaneo progestinico: è un bastoncino che viene inserito nel braccio con un applicatore e rimane in situ per 3 anni. Devo avvisare la donna che si può avere un importante risvolto del ciclo. SITUAZIONI CLINICHE PARTICOLARI 1. Post partum Le donne devono essere informate che l’allattamento influisce sulla ripresa dell’ovulazione e quindi sul ritorno della fertilità 2. Allattamento al seno Nelle donne che allattano l’uso dei contraccettivi ormonali combinati sembra ridurre il volume del latte prodotto e l’apporto calorico e di minerali nel latte Ne viene considerato sicuro l’utilizzo dopo 6 mesi dal parto (anche se non vi è concordanza della letteratura su questo punto) Il contraccettivo ormonale contenente solo progestinico può essere utilizzato dopo 6 settimane dal parto senza restrizioni d’uso (prima di 6 settimane vi è il rischio teorico dell’eﬀetto degli steroidi sessuali su SNC, fegato e altri organi per immaturità neonatale 3. Non allattamento al seno Nelle donne che non allattano, i contraccettivi ormonali combinati possono essere utilizzati con sicurezza dopo 28 giorni dal parto (il motivo dell’attesa è rappresentato dal rischio tromboembolico). Non sono previste in letteratura restrizioni d’uso dopo questo periodo La contraccezione ormonale a base di solo progestinico non ha restrizioni d’uso per le donne che non allattano e si può iniziare immediatamente dopo il parto 4. Interruzione di gravidanza o aborto spontaneo Le linee guida OMS del 2010, Criteri medici di Eleggibilità per l’impiego di metodi contraccettivi indicano come sicura la prescrizione della contraccezione ormonale dal giorno successivo all’interruzione della gravidanza Si ricorda comunque che lo stato di ipercoagulabilità indotto dalla gravidanza inizia già nelle prime settimane di gestazione e che dopo il termine della gravidanza sembra persistere per almeno 4-6 settimane. Attenzione dunque anche in questi periodi particolari alla raccolta dei dati anamnestici per la valutazione del rischio tromboembolico. 5. Dopo i 40 anni Le donne devono essere informate che la gravidanza dopo i 40 anni comporta un aumentato rischio di anomalie cromosomiche, aborti, complicanze fetali e materne Le donne devono essere informate che nessun contraccettivo è controindicato solo per l’età, ma la sua prescrizione deve essere guidata da una rigorosa applicazione dei criteri di elegibilità Le donne devono essere informate che l’estroprogestinico riduce i sintomi perimenopausali È consigliabile, come prima scelta, la prescrizione di un contraccettivo con basse dosi di etinilestradiolo (< 30 mcg) 2. METODI LARC “Long Acting Reversible Contraception” 1. IMPIANTO SOTTOCUTANEO Eﬃcacia 99,9%. È un contraccettivo a basso dosaggio e a rilascio costante. È costituito da un bastoncino flessibile (lunghezza 4 cm, diametro 2 mm) contenente: - 68 mg di etonogestrel (ENG) - 3% di solfato di bario che deve essere inserito sottocute nel braccio della donna. Durata d’azione: 3 anni. Sito d’inserzione sottocutaneo: parte interna dell’arto superiore non dominante (8 - 10 cm al di sopra dell’epicondilo mediale dell’omero). Non richiede visita ginecologica. 2. IUD MEDICATO CON PROGESTINICO (SPIRALI MEDICATE) Bastoncini che rilasciano piccola quantità di progestinico tutti i gg. Eﬃcacia 99,8%. Nuovo Dosaggio intermedio 19.5 mg LNG, ma stessa dimensione di LNG-IUS 13.5 mg con una durata di 5 anni. Indicazione principale: contraccezione, soprattutto in donne con ipermenorrea, menorragia (utilizzate anche per ridurre il flusso mestruale). Meccanismo d’azione Il rilascio di progesterone modifica il muco cervicale, sopprime la proliferazione dell’endometrio e si ha un’inibizione della capacitazione dello sperma. Caratteristiche comuni - Senza estrogeni - Agiscono principalmente a livello locale - Esposizione sistemica minima al LNG 3. SPIRALE AL RAME (CU-IUD) Strutture in plastica di varia forma, avvolte da un filo di rame, che vengono inserite all’interno della cavità uterina. Unico metodo LARC non ormonale. Eﬃcacia 99,2%. Unico metodo a lunga durata d’azione che non è ormonale. BENEFICI Metodi indipendenti dalla compliance della donna Massima eﬃcacia, continuità e soddisfazione Non richiede visite frequenti Buona tollerabilità e accettabilità Buon rapporto costo/eﬃcacia Reversibilità con rapido ritorno alla fertiltà CONSIDERAZIONI Richiede visita ambulatoriale per inserimento e rimozione Maggiore costo iniziale rispetto ad altri CO a breve durata d’azione CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Gravidanza in atto Sospetta neoplasia uterina/patologia trofobasto Fibromi con distorsione della cavità uterina TBC genito-urinaria Dopo un aborto settico IST o PID in atto -> allergia al rame -> carcinoma della mammella IUD: RACCOMANDAZIONI (FOTO) MITI E LUOGHI COMUNI 3. METODI DI BARRIERA Proteggono dalle IST. 1. Preservativo maschile 2. Preservativo femminile 3. Diaframma = cappuccio che deve essere applicato in vagina con crema spermicida e spinto su fino all’imbocco del collo dell’utero prima del rapporto. Deve essere lasciato in situ fino a 8h dopo il rapporto. Lo utilizzo al bisogno 4. Sterilizzazione tubarica = taglio delle tube che vengono legate e viene impedito il passaggio dell’ovocita nella tuba. È sicuro, non ha controindicazioni dal punto di vista fisico, non ho eﬀetti collaterali. È irreversibile. È un intervento chirurgico che può essere eﬀettuato durante il taglio cesareo o per via laparoscopica. Viene richiesto un consenso e discussa insieme a un medico legale. 3. METODI NATURALI 1. Metodo Ogino-Knaus = si basa sul calcolo dei gg. Un ciclo di 28 gg, ovulazione intorno al 13-14° gg, quindi il calcolo errato che viene fatto è considerare i gg infecondi quelli che seguono la mestruazione. 2. Metodo della T basale = misurare la T tutte le mattine prima di alzarsi, si calcola che c’è un piccolo abbassamento prima della data della probabile ovulazione e poi una risalita. Troppi fattori possono influire su questo metodo. 3. Metodo Billings = analisi del muco cervicale che in corrispondenza dell’ovulazione è filante, trasparente e a ridotto della mestruazione è più denso. C’è una grande variabilità individuale e una qualsiasi infezione o infiammazione può andare ad alterarlo. 4. Metodo coito interrotto = ha un margine di errore molto elevato. CONTRACCEZIONE D’EMERGENZA = pillola del giorno dopo. È una prestazione urgente, quanto prima la assumo quanto più è eﬃcace. La prescrizione della contraccezione d’emergenza non richiede competenze specialistiche essendo unica indicazione alla terapia il rapporto non protetto È assimilabile alle altre forme di contraccezione ed è pertanto prescrivibile anche ai minori di 18 anni (Art. 2 legge 194/78) senza necessità di consenso da parte dei genitori. La prescrizione del contraccettivo d’emergenza deve essere considerata come “non diﬀeribile”e quindi compresa “tra le prestazioni di pronto soccorso erogate senza oneri a carico degli assistiti”, come specificato dalla circolare inviata a tutti i direttori generali e commissari delle aziende sanitarie locali all’Assessorato alla Sanità Può essere acquistata in farmacia senza ricetta sia da minorenni sia da maggiorenni. Posso utilizzarla anche più volte nella vita o nell’anno. Se la utilizzo tante volte è perché c’è qualcosa che non funziona e che non sto utilizzando un metodo contraccettivo eﬃcace ed è su quello su cui andiamo a lavorare. Non è devastante a livello di eﬀetti sull’organismo così come si dice in giro. 2 TIPI DI PILLOLE 1. Levonorgestrel (LNG) in singola dose compressa 1,5 mg 2. Ulipristal acetato, detta pillola dei 5 gg, in singola dose compressa 30 mg La CE dovrebbe essere assunta il più presto possibile dopo il rapporto a rischio, entro 72 ore per il LNG ed entro 120 ore per l’ulipristal , avvisando la donna che più lungo è l’intervallo minore è l’eﬃcacia Inserimento IUD entro 5 giorni dal rapporto a rischio DA ACCERTARE PRIMA DELLA PRESCRIZIONE Data e caratteristiche dell’ultima mestruazione per escludere che la paziente non sia già in gravidanza. Qualora non fosse possibile risalire alla data dell’ultima mestruazione (allattamento, irregolarità mestruali etc.) o se la donna non ricordasse la data con sicurezza: La CE con LNG può essere prescritta informando che in caso di gravidanza già in atto il farmaco non è dannoso e non interferisce con la gravidanza stessa La CE con ulipristal è controindicata in caso di gravidanza già in atto o presunta. Nel dubbio di gravidanza è indicata l’esecuzione del test prima dell’assunzione del farmaco Tempo intercorso dal rapporto non protetto (non c’è giorno del ciclo in cui si possa escludere il rischio di gravidanza dopo un rapporto non protetto, sebbene la probabilità sia trascurabile nei primi tre giorni del ciclo) Eventuali interazioni farmacologiche con LNG o ulipristal: gli induttori enzimatici (alcuni antiepilettici, alcuni antibiotici e antiretrovirali) richiedono dosi superiori di farmaco per la CE È segnalata per l’ulipristal la possibile interazione con i substrati di P-gp (es digossina, dabigatram), gli inibitori della pompa protonica, gli anti-H2 e gli antimicotici L’ulipristal può ridurre l’eﬃcacia della CE con LNG e della contraccezione ormonale L’esame pelvico, la misurazione della PAO non sono necessari ma possono essere proposti per altre indicazioni di tipo medico o per desiderio della paziente PRECAUZIONI D’USO PER LA CE I preparati contenenti levonorgestrel sono considerati privi di restrizioni d’uso L’unica condizione medica in cui la CE non deve essere usata è in caso di gravidanza accertata in quanto ineﬃcace per LNG o controindicata per ulipristal Le controindicazioni associate all’uso regolare della contraccezione ormonale (combinata o progestinica) non si possono applicare alla pillola d’emergenza Anche in caso di precedenti episodi di malattia cardiovascolare (tromboembolismo, cardiopatia ischemica, episodio acuto cerebro-vascolare), emicrania, patologia epatica grave, l’uso della CE è considerato vantaggioso rispetto ai rischi di una gravidanza L’utilizzo di ulipristal è controindicato in caso di gravi problemi renali, epatici o di asma bronchiale severa e nelle intolleranze al galattosio, deficit di Lapp-lattasi e malassorbimento di glucosio-galattosio EFFETTI COLLATERALI DELLA CE I preparati contenenti levonorgestrel non riportano eﬀetti collaterali significativ Il preparato contenente ulipristal riporta con maggiore frequenza comparsa di cefalea, nausea, dolore addominale e dismenorrea EFFICACIA DELLA CE Il regime con levonorgestrel previene, secondo studi recenti circa il 98% delle gravidanze; il regime con ulipristal circa il 99% L’eﬃcacia è maggiore se l’assunzione avviene entro le 24 ore dal rapporto a rischio e diminuisce con l’aumentare del tempo trascorso dopo il rapporto 4) MST = malattia infettiva trasmissibile prevalentemente per via sessuale che generalmente si manifesta con segni e sintomi genitali e/o sistemici. La prevalenza è in aumentata in tutto il mondo. L’Organizzazione Mondiale della Sanità classifica questo problema tra le 10 maggiori priorità di salute pubblica. Rappresentano un problema di salute. Spesso le persone con una MST non hanno disturbi e possono trasmetterla inconsapevolmente ad altri in caso di rapporti sessuali non protetti da metodo di barriera. Complicanze: PID, sterilità, GEU Complicanze feto-neonatali (parti prematuri, rottura delle membrane) Patologie neoplastiche (carcinoma cervice e ano, epatocarcinoma, linfoma e sarcoma di Kaposi) CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA Sono oltre 30 diversi patogeni, tra batteri, virus, protozoi e parassiti. 1. Principali causate da batteri Chlamydia Gonorrea Sifilide Infezioni batteriche non gonococciche e non clamidiali (Gardnerella vaginalis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococco di gruppo B) 2. Principali causate da virus HIV Herpes genitale Condilomi ano-genitali Epatite B 3. Principali causate da protozoi Trichomonas 4. Principali causate da parassiti Scabbia Pediculosi del pube Esiste una raccolta epidemiologica dei casi di IST, dove i centri trasmettono i loro dati. La sifilide era molto poco frequente negli anni ’90, ma ha subito un balzo negli anni successivi. DONNA VS UOMO Più suscettibili Infezioni asintomatiche o con sintomi specifici Più a rischio di complicanze e sterilità Comportamenti meno a rischio Più attenzione alle cure mediche VIE DI TRASMISSIONE SESSUALE 1. Rapporto sessuale (vaginale, anale, orale) tramite i liquidi organici infetti (sperma, secrezioni vaginali, saliva) o con il contatto diretto della pelle nella zona genitale, delle mucose genitali, anali e della bocca. Herpes genitale, condilomi, molluschi, sifilide, ulcera molle, LGV, candida e parassiti per contatto. Gonococco, Chlamydia, micoplasmi, Trichomonas vaginalis, HIV, HBV, HCV per sperma e secrezioni cervico-vaginali. 2. Attraverso il sangue (ad esempio, contatto con ferite aperte e sanguinanti, scambio di siringhe, tatuaggi e piercing in condizioni non controllate) HIV, HBV, HCV, sifilide per sangue. 3. Trasmissione verticale: da una madre con un’infezione attiva in corso di gravidanza, durante il parto, o l’allattamento al nascituro N.B Le Ist non si trasmettono attraverso i colpi di tosse o gli starnuti e neppure si acquisiscono sui mezzi pubblici, in uﬃcio o con i contatti sociali usuali. Le Ist non sono trasmesse dalle zanzare o da altri animali, né si possono acquisire attraverso l’uso delle toilette. VIE DI TRASMISSIONE NON SESSUALE 1. Ambientale: molluschi contagiosi 2. Ematica: HIV, HBV, HCV 3. Materno-fetale: sifilide, HIV 4. Connatale: Herpers genitale, gonorrea 5. Infezione endogena (nelle donne): candidosi vaginale, vaginosi batterica, micoplasmi. Attenzione all’igiene intima, insegnare alle bambine come si devono lavare, detergenti adeguati, asciugamani personalizzati, indumenti non troppo stretti SINTOMI Secrezioni anomale dei genitali Dolore pelvico Comparsa di prurito e/o di lesioni di qualche tipo nella regione dei genitali, dell’ano o della bocca Pollachiuria Disuria Dolore e sanguinamento durante e/o dopo i rapporti sessuali Le IST possono essere asintomatiche o con sintomi molto lievi, rischio di trasmissione attraverso rapporti sessuali non protetti. DIAGNOSI Esami ematici, tampone rettale o faringeo, campione di urine o di saliva sia per le donne che per gli uomini; Su un tampone cervicale o vaginale per la donna Su un tampone uretrale o sullo sperma per l’uomo. IMPORTANTE: a volte è suﬃciente una visita specialistica che riconosce la Ist osservando le lesioni presenti a livello genitale o in altre zone del corpo. Una diagnosi rapida è importante, sia per impostare la giusta terapia e quindi alleviare i sintomi, sia per prevenire le possibili complicanze e per evitare la trasmissione ad altre persone. Però, solo una parte dei casi di MST viene riconosciuta. TRIAGE APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE Dermatologia Epidemiologia Ginecologia Infettivologia Microbiologia Neonatologia Urologia Medicina generale Quindi, medici, infermieri, educatori, tecnici di laboratorio, infermieri pediatrici, ostetriche, mass media. IL CONCETTO DI RISCHIO La definizione di rischio è indispensabile per valutare le infezioni asintomatiche o con sintomi aspecifici. Il rischio è definito soprattutto dal comportamento e non sempre dall’appartenenza ad una categoria. L’identificazione del rischio: Favorisce la diagnosi precoce Riduce le complicanze Limita la diﬀusione delle MST FATTORI DI RISCHIO La scelta delle persone destinate allo screening si fa in base ai fattori di rischio. 1. Comportamento sessuale N°di partner sessuali (recenti, nella vita) Più partner contemporanei Tipo di rapporto sessuale Uso del preservativo 2. Comportamento a rischio Rapporti occasionali Uso di droghe/alcool Viaggi, soggiorni all’estero Sex for money Scambi di coppie, sesso di gruppo 3. Demografici Età Istruzione Stato socio-economico Residenza urbana Nazionalità Prevalenza dell’infezione nella popolazione 4. Categorie a rischio Omosessuali Bisessuali Prostitute Clienti delle prostitute Tossicodipendenti Minoranze etniche CLASSIFICAZIONE SINDROMICA 1. Uretriti Gonococco, Chlamydia, Mycoplasmi. 2. Vulvo-vaginiti, cerviciti, PID Gonococco, Chlamydia, Mycoplasmi, Trichomonas, Candida. Sintomi: perdite vaginali, prurito-bruciore vulvare, disuria, dispareunia, perdite ematiche Vaginiti = candidosi vaginale, vaginosi batterica (VB), tricomoniasi (TV). Generalmente sintomatiche, molto frequenti, non sempre a trasmissione sessuale. Una donna che viene al centro MST per vaginite va indagata per rischio (poteva andare da altre parti); forse il vero motivo quello più importante è un altro. Cerviciti = gonorrea, Chlamydia, micoplasmi. Infezioni spesso asintomatiche, complicanze frequenti, sempre a trasmissione sessuale. La cervicite è un’infiammazione della cervice uterina, spesso causata da un’infezione e rappresenta un importante reservoir per la trasmissione sessuale o perinatale dei microrganismi patogeni coinvolti. Essa può presentarsi con: La diagnosi viene fatta con: - Clinica: perdite ematiche dopo i rapporti, dispareunia, disuria, algie pelviche, > 50 % dei casi asintomatica - EO con speculum: essudato endocervicale muco- purulento, sanguinamento cervicale facilmente indotto - Tampone cervicale: > 20 PMN x 1000/campo; Isolamento di Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, micoplasmi Ci possono essere delle complicanze: - Immediate= bartolinite acuta, artrite reattiva, sepsi gonococcica, malattia infiammatoria pelvica, gravidanza ectopica, piosalpinge,periepatite - Tardive= malattia infiammatoria pelvica “silente”, dolore pelvico cronico, occlusione tubarica -> sterilità. Vulvo-vaginiti = processi flogistici secondari a fattori in grado di alterare i meccanismi di difesa dell’ecosistema vaginale (stato ormonale, Ph e risposta immunitaria). Sono secondarie all’attecchimento di nuovi patogeni, al sovvertimento dei rapporti tra le specie microbiche residenti, oppure ad una maggior suscettibilità dei tessuti a traumi, agenti chimici, irritanti o allergizzanti. La natura infettiva è riscontrabile in circa il 50% di tutte le donne che lamentano segni di irritazione vulvovaginali. PID Il processo infiammatorio iniziato come cervico-vaginite può estendersi all’endometrio, alle tube, ed alle ovaie: endometrite, salpingite, diﬀusione alle sierose con successiva pelviperitonite. 3. Ulcere genitali Herpes, Chlamydia. 4. Lesioni esofitiche HPV, Poxvirus. 5. Infezioni sistemiche a trasmissione sessuale HIV, HBV, HCV. Papilloma Virus (HPV) È un virus abbastanza resistente all’ambiente esterno e rimane infettivo in ambiente umido per molti mesi. Circa il 90% delle infezioni sono transitorie, asintomatiche e guariscono spontaneamente. L’infezione persistente con HPV oncogeni è la condizione necessaria per l’evoluzione a carcinoma. Il DNA dell’HPV è presente nel 99.7% dei carcinomi cervicali. È interessante notare che HPV 6 e 11 sono molto strettamente correlati, il che potrebbe spiegare perché questi due tipi di papillomavirus vengono associati spesso alle stesse lesioni. Inoltre, HPV 16 e 18 sono anche strettamente correlate agli altri HPV: ad esempio, HPV 16 con i tipi HPV 35 e 31, mentre HPV 18 con il tipo HPV 45. Promozione della salute: vaccinazione HPV Le infezioni persistenti da HPV sono state riconosciute come responsabili di tutti i casi di tumore della cervice e con un ruolo causale per i tumori di vulva, vagina, pene, ano, cavità orale e orofaringe. Inoltre l’HPV è stato associato ai tumori della laringe e all’insorgenza di lesioni benigne della sfera genitale quali i condilomi. ! prevenzione delle lesioni pre-cancerose e cancerose e dei condilomi determinati dalla infezione da HPV ! l’immunizzazione di adolescenti di entrambi i sessi, per la massima protezione da tutte le patologie HPV correlate direttamente prevenibili con la vaccinazione - Maschi e femmine nel dodicesimo anno di vita - Uomini che fanno sesso con uomini - Soggetti con infezione da HIV, come indicato nelle “Linee Guida Italiane sull’utilizzo della Terapia Antiretrovirale e la gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1 (Edizione 2017) - Alle donne di 25 anni di età in occasione della chiamata al primo screening per la citologia cervicale MST: CONTROLLO METODI 1. Accesso diretto, senza prenotazione e senza richiesta del medico generico anche a chi è esterno al SSN 2. Gratuità per visita, esami e terapia 3. Trattamento immediato fornito dall’operatore al momento della diagnosi 4. Privacy per riservatezza e oﬀerta dell’anonimato OBIETTIVI 1. Diagnosticare e curare l’infezione in atto 2. Escludere complicanze ed infezioni associate (malattia infiammatoria pelvica, HIV, sifilide) 3. Interrompere la catena del contagio: trattamento immediato, ricerca dei partner (contact- tracing), informazioni sulla prevenzione MST: PROMOZIONE DELLA SALUTE - PRIORITÀ DEL PIANO SANITARIO NAZIONALE “Educare i giovani alla promozione della salute, all’attività motoria, ai comportamenti adeguati nel campo alimentare, della prevenzione delle IST/HIV, della tossicodipendenza e dell’alcoolismo, della procreazione responsabile attivando interventi nella scuola, nei consultori familiari e negli spazi destinati agli adolescenti” E in particolare di “Potenziare le attività di prevenzione per gli adolescenti e i giovani adulti stranieri attraverso un approccio trans- culturale e multidisciplinare”. Perché i giovani possono contrarre più facilmente una IST? hanno tessuti genitali più fragili ed esposti a queste infezioni molto spesso non hanno sintomi o li trascurano hanno più di frequente rapporti sessuali non protetti possono avere un numero elevato di partner sessuali o esporsi a rapporti sessuali a rischio (a volte a causa dell’uso di alcol o droghe). QUALI INTERVENTI? 1. Prevenzione: aumentare i livelli di sensibilizzazione e informazione della popolazione verso tali problematiche. 2. Informazione ed educazione della popolazione, delle famiglie e dell’opinione pubblica (principali IST, meccanismi di trasmissione e manifestazioni cliniche in entrambi i sessi, importanza dell’uso corretto del preservativo e di un corretto stile di vita sulla funzione dell’apparato riproduttivo rispetto al rischio di contrarre una IST, quando è necessario eﬀettuare visite e controlli medici). 3. Formazione di tutte le figure che hanno istituzionalmente l’opportunità di educare i giovani Tutte le figure che hanno istituzionalmente l’opportunità di educare i giovani dovrebbero essere inoltre formate e indirizzate ad individuare precocemente tutte le patologie in grado di compromettere il potenziale di fertilità futuro dei giovani, su cui è possibile attuare delle misure terapeutiche per giungere ad una risoluzione senza postumi. COME E DOVE FARE PREVENZIONE 1. La peer education 2. La scuola 3. Consultori e ambulatori dedicati MST 5) PATOLOGIA DELLA GRAVIDANZA MORTALITÀ MATERNA In Italia: 9 donne muoiono su 100.000 nati vivi. Per una donna che vive in un Paese in via di sviluppo il rischio di morire per una causa connessa alla gravidanza è circa 36 volte superiore rispetto a una donna che vive in un paese sviluppato. Le donne in gravidanza continuano a morire per 4 cause principali: 1. Gravi emorragie dopo il parto 2. Infezioni 3. Crisi ipertensive 4. Aborti eﬀettuati in condizioni non sicure Profilo assistenziale condiviso per il monitoraggio della gravidanza fisiologica ANAMNESI PATOLOGICA Ipertensione preesistente alla gravidanza DM Patologie cardiovascolari Tromboembolie pregresse e/o trombofilia nota Emoglobinopatie Difetti congeniti della coagulazione e diatesi emorragica Patologie renali e urologiche Patologie croniche dell’apparato respiratorio Patologie autoimmuni, epatiche, endocrine, oncologiche, psichiatriche e/o neurologiche in trattamento Patologie genetiche familiari Patologie infettive croniche (HIV, HCV, HBV, TBC, Lue) Assunzione cronica di farmaci Abuso di sostanza (fumo o alcol) BMI < 18 o > 35 ANAMNESI OSTETRICO-GINECOLOGICA REMOTA Precedente morte endouterina o neonatale Precedenti malformazioni fetali/neonatali Aborti ricorrenti (> 3) Precedente neonato con peso alla nascita < 2500 g Precedente neonato con peso alla nascita > 4500 g Ipertensione/preclampsia/esclampsia/HELLP in una precedente gravidanza Pregresso parto pretermine Pregressa isoimmunizzazione Malformazioni uterine e/o miomi Pregressa chirurgia uterina (conizzazione, resezione di setto uterino, taglio cesareo longitudinale) Pregresso cerchiaggio cervicale (intervento che consiste nel chiudere il collo dell’utero) ANAMNESI OSTETRICO-GINECOLOGICA ATTUALE Gravidanza multipla (gemellari. Devono essere monitorate più attentamente) Età materna < 16 anni Età materna > 40 anni Pressione diastolica > 90 mmHg Sindrome da iperstimolazione ovarica in PMA INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA L’inizio della gravidanza avviene con il concepimento, il feto avrà una capacità di vita autonoma e se tutto andrà bene avrò un neonato vivo e sano. Questa linea della gravidanza si può interrompere entro il 3° mese con un aborto oppure potremo avere un parto prematuro, una morta intrauterina o morte neonatale. 1. ABORTO SPONTANEO Evento frequente, non ha impatto sulla vita riproduttiva della donna, nonostante ciò è un momento dedicato dove l’assistenza è importante. = gravidanza che termina spontaneamente prima che il feto raggiunga la vitalità (23 settimane). = espulsione di un feto di peso ≤ 500 g. CLASSIFICAZIONE 1. Pre-embrionale (dal concepimento alla V sett. di EG) 2. Embrionale (dalla V alla IX settimana di EG) 3. Fetale (dalla X settimana in avanti) Si tratta della più frequente complicanza della gravidanza con un’incidenza che varia dall’8 al 25%. FATTORI DI RISCHIO Gas anestetici Solventi organici Fum Alcol Sostanze tossiche EZIOLOGIA DELL’ABORTO SPONTANEO 1. Fattori embrionali Anomalie genetiche, 50% degli aborti del I trimestre 2. Fattori materni Malattie materie (diabete, infezioni, malattie autoimmuni) Malformazioni uterine Deficit di fase luteale Tossici e teratogeni Non c’è una causa certa di aborto. L’aborto aumenta con l’età materna; la fertilità decresce progressivamente. CLASSIFICAZIONE CLINICA DELL’ABORTO Metrorragia Dolori addominali 1. Minaccia Collo chiuso Feto vitale La donna deve farsi vedere appena vede delle perdite di sangue 2. Inevitabile Collo aperto Emorragia 3. Incompleto Espulsione parziale della camera 4. Completo Espulsione totale della camera 5. Interno Collo chiuso Feto non vitale Riscontro occasionale nel corso di un’ecografia programmata Spesso la donna non ha sintomi A un certo punto avrà perdite di sangue, ma non subito da pensare all’aborto DIAGNOSI ECOGRAFICA DI ABORTO A partire da 6 settimane si vede il cuore che batte, nel caso di un aborto si vede un sacco vuoto e un feto in cui il cuore non si visualizza più; oppure si può avere un embrione che non si è mai formato. RASCHIAMENTO Quando l’espulsione del materiale non è completa si ricorre al raschiamento o revisione della cavità uterina. Si dilata il collo dell’utero e si pulisce. La cavità deve essere pulita perché se resta del materiale dentro l’utero non riesce a tornare alle dimensioni originarie, continuerà a sanguinare e si potrà avere rischio di infezione ed emorragia. TRATTAMENTO DELL’ABORTO INTERNO/INCOMPLETO La maggior parte degli aborti si risolve spontaneamente, solo raramente emorragie e/o infezioni È giustificato un atteggiamento di attesa nell’aborto incompleto (soprattutto se all’ecografia i residui sono di piccole dimensioni) Nell’aborto interno (soprattutto se la camera gestazionale è voluminosa) è necessario il raschiamento uterino o la terapia medica con prostaglandine ABORTO RIPETUTO = due insuccessi riproduttivi consecutivi con lo stesso partner. Man mano che si va avanti con il n° di aborti, il rischio di aborto aumenta. ABORTO SPONTANEO RICORRENTE (ASR) = 3 o più aborti spontanei entro la 20° settimana di gestazione con lo stesso partner. PROBABILITÀ DI SUCCESSO RIPRODUTTIVO Dopo 2 aborti spontanei 70%, dopo 3 aborti spontanei 65%. Il rischio di aborto dopo 2 aborti consecutivi è simile a quello nelle donne dopo 3 aborti consecutivi. Sarebbe ragionevole iniziare l’iter diagnostico dopo 2 aborti spontanei consecutivi per determinare le probabili cause dell’abortività, soprattutto nelle donne > 35 anni. FATTORI EZIOLOGICI ASR Senza causa Patologie autoimmuni Fattori endocrini Fattori anatomici Cromosomici Altro (infettivi, metabolici, trombofilie) ABORTO PROCURATO Legge 194/78 Prima di 90 gg per motivazioni sociali o mediche Oltre 90 gg e prima della capacità di vita autonoma per grave pericolo per la vita della madre Oltre la capacità di vita autonoma per grave pericolo di vita della madre ASSISTENZA INFERMIERISTICA È importante ricevere informazioni sulla procedura clinica e su ciò che normalmente accade in seguito alla diagnosi di aborto spontaneo; ciò può alleviare i timori e le preoccupazioni della donna/coppia sulle conseguenze (lutto/salute/fertilità). Il primo passo dell’infermiere dovrebbe essere quello di valutare ciò che la paziente sa della propria situazione, chiedendole cosa pensa stia accadendo al suo corpo e cosa pensa che faccia il personale medico per trattarla, quindi indagare se conosce la tecnica utilizzata, che sia medica, chirurgica o di attesa. Dipende dal tipo di aborto spontaneo Riposo e astensione dell’attività sessuale in caso di minaccia d’aborto Preparazione all’ecografia Preparazione al trattamento farmacologico o all’intervento chirurgico (narcosi e day hospital) Posizionamento di accesso venoso Prelievo di campioni ematici per esami di laboratorio: gruppo sanguigno, beta-hCG sierico (ormone della gravidanza), esami preoperatori Somministrazione profilassi anti-D in donne con Rh- Supporto emotivo Informazioni per supporto psicologico Responsabilità e attività. 2. GRAVIDANZA EXTRAUTERINA (GEU) = condizione patologica nella quale l’impianto dell’embrione avviene in sedi diverse da quelle abituali nella cavità endometriale. L’impianto non avviene in cavità uterina, ma nella tuba= gravidanza tubarica; si può anche impiantare nell’ovaio, nell’addome o nell’interstizio uterino o nel collo dell’utero. Tutti i luoghi, tranne la cavità uterina, non sono adatti ad ospitare un embrione. Sono gravidanze destinate a terminare; spontaneamente oppure interrotta. L’incidenza varia a seconda delle aree geografiche. La mortalità nei Paesi in via di sviluppo ancora oggi raggiunge il 3%. Anche nelle Nazioni industrializzate come gli USA la GEU è una delle maggiori cause di mortalità materna nel primo trimestre di gravidanza (dal 9 al 13%). FATTORI DI RISCHIO Flogosi (PID). Le infezioni possono compromettere le tube creando aderenze e distorsioni per cui il percorso dell’ovocita fecondato può essere compromesso (non riuscirà a passare e si impianterà) Chirurgia tubarica Induzione ovulazione + FIVET. Non ho fecondazione naturale dell’ovocita e spermatozoo, ma avrò immissione e può risalire nelle tube e non impiantarsi nella posizione corretta POSSIBILI SEDI Gravidanza tubarica 95% Gravidanza addominale, ovarica, cervicale, cornuale, vaginale 5% SINTOMATOLOGIA Dolore. La distensione della tuba provoca tanto dolore, non è elastica Amenorrea. Di fatto la gravidanza inizia, quindi no mestruazione Stillicidio ematico (poche gocce di sangue). Fare sempre controllo DIAGNOSI Clinica Ecografia Dosaggio b-HCG TERAPIA 1. Chirurgica= laparoscopia + salpingectomia Se HCG > 5000 mUI/ml, diametro U/S della GEU > 3 cm, versamento > 100 cc 2. Medica= MTX per bloccare replicazione della gravidanza Se HCG < 5000 mUI/ml, diametro U/S della GEU ≤ 3 cm, versamento < 100 cc 3. Attesa Se HCG < 1000 mUI/ml ASSISTENZA INFERMIERISTICA Informazioni Somministrare fluidi EV il più presto possibile. Prepararsi per eventuale trasfusione di emazie Monitoraggio PV per emorragia e infezione Preparazione della donna per l’eventuale intervento chirurgico Applicare protocolli per controllare il sanguinamento/trattare lo shock in caso di emorragia grave e per l’assistenza post-operatoria Supporto emotivo/psicologico Somministrazione profilassi anti-D in donne con Rh Misure educative nel post-operatorio spiegando possibili sintomi di emorragie/infezioni Spiegare che possono avere altre gravidanze L’Ostetricia e ginecologia è una specialità in cui gli infermieri possono influenzare positivamente la salute delle donne e gli outcome del post operatorio. Le donne accedono alle cure ginecologiche chirurgiche ed ostetriche per molti e diﬀerenti motivi. ES. IVG, procedure legate all’infertilità, taglio cesareo, sterilizzazione tubarica, isterectomia, miomectomia, chirurgia per patologie neoplastiche e chirurgia per prolasso urogenitale. (chirurgia ostetrico-ginecologica 26.5% di tutte le procedure chirurgiche eﬀettutate tra le donne in USA tra il 1979 e il 2006). Fornire assistenza incentrata sulla paziente con sostegno, cura e processo decisionale condiviso è fondamentale per le donne in tutte queste situazioni. 3. ASSISTENZA IN CASO DI TAGLIO CESAREO In caso di indicazione a taglio cesareo, l’infermiere dovrà cercare di fare in modo che l’evento nascita rimanga un evento incentrato su mamma e bambino e famiglia. Ciò significa avere le competenze in cure perinatali in tutte le fasi del parto cesareo (preoperatoria, intraoperatoria e postoperatoria). Ciò richiede anche di apportare alcune modifiche alle procedure operatorie standard, come garantire la presenza del partner durante il parto cesaereo, l’utilizzo di un telo trasparente perchè la madre possa vedere il momento della nascita e garantire lo skin-to-skin tra mamma e bambino non appena possible in sala operatoria e avviare l’allattamento materno. ASSISTENZA NEL POST-PARTO È complicata sia che sia spontaneo, cesareo od operativo. Dipende da molti fattori: da come è andato il travaglio, dalla gravidanza; dipende se neonato è termine, pretermine o sano; infine, dipende anche se la donna ha già avuto altri parti o no. Alimentazione e introduzione di liquidi (si perde circa 1L nel cesareo) Cure igieniche generali e perineali Mobilizzazione e riposo IN PRESENZA DI LACERAZIONE VAGINALE/FERITA EPISIOTOMICA Taglio che viene fatto per aumentare la possibilità al momento dell’espulsione. È un piccolo intervento chirurgico per cui è importante dare informazioni. Invitare la donna ad esprimere ogni preoccupazione riguardo al processo di guarigione della ferita vagino-perineale (dolore pungente sensazione di forte tensione odori maleodoranti). Informazioni su igiene intima/posizioni Domandare alla donna se ci sono problemi riguardo alla guarigione della ferita vagino-perineale (dolore, gonfiore, perdite maleodoranti) Valutare il perineo in caso di riferito dolore, fastidio, gonfiore, aumentata sensibilità, arrossamenti, sensazione di peso/tensione Applicazione locale del freddo usando un guanto con ghiaccio rivestito di garze pulite ma non sterili: il ghiaccio riduce l’edema e ha un eﬀetto analgesico (3–4 volte/die per periodi di 15 – 20 minuti); se applicato direttamente o per molto tempo può produrre ustione dei tessuti con cui è a contatto. Segnalare tempestivamente segni e sintomi d’infezione della ferita, inadeguata cicatrizzazione, diastasi o mancata guarigione È sconsigliato l’uso routinario di medicazioni e pomate, di indumenti intimi sintetici ed in particolare di mutande elastiche mentre è da consigliare una doccia che promuove il benessere generale. Terapia analgesica CONTROLLI CLINICI Valutare e registrare anche più volte al giorno alcuni parametri clinici, indici del benessere generale della donna: T PA FC Diuresi. - Controllare ed annotare la regolarità della minzione; in caso di uso di catetere vescicale o di patologie particolari (es. gestosi, ematuria iatrogena, condizioni generali critiche) monitorare e registrare caratteristiche e quantità delle urine. - Verificare, chiedendo alla signora o consultando la cartella infermieristica, che sia avvenuta una minzione spontanea entro 6 ore dal parto. Invitare ad urinare anche se non avverte lo stimolo poiché dopo il parto c’è una diminuzione della sensazione di riempimento della vescica. - Se la puerpera non riesce ad urinare spontaneamente entro 6 ore dal parto palpare l’addome per rilevare eventuale globo vescicaleInformare la donna che potrebbero verificarsi perdite involontarie di piccole quantità di urina o la mancata percezione dello stimolo: insegnare ad eseguire esercizi di tonificazione del pavimento pelvico contraendo e rilassando i muscoli perineali per 20 – 30 volte ripetendo più volte al giorno (esercizi di KEGEL). - Se l’incontinenza non si risolve o peggiora,informare il medico per eventuale consulenza fisiatrica. Alvo. - Valutare e registrare l’attività intestinale nei tre giorni successivi al parto promuovendo la regolarità intestinale suggerendo una corretta alimentazione ricca di liquidi e fibre e la mobilizzazione precoce. - Rassicurare che l’evacuazione non costituisce pericolo di deiscenza della ferita, né vaginoperineale né addominale in caso di taglio cesareo. - Invitare a trovare un momento tranquillo della giornata da dedicare a questa attività fisiologica, a cogliere ogni stimolo all’evacuazione perché rinviare nel tempo favorisce il riassorbimento intestinale di liquidi, rende le feci meno morbide e l’eliminazione diviene perciò più diﬃcoltosa e/odolorosa. - Scoraggiare l’uso routinario di lassativi preferendo, su indicazione medica, gli oli misti, le supposte di glicerina o una peretta evacuante. - Informare della possibile insorgenza di emorroidi, anche alcuni giorni dopo il parto o di aggravamento di preesistenti e suggerire l’applicazione locale di pomate, impacchi decongestionanti - Suggerire perciò di assumere a letto la posizione sul fianco, di evitare di stare fermi in stazione eretta per tempi prolungati (la posizione eretta favorisce il prolasso dell’emorroide) - Insegnare a ridurre manualmente le emorroidi: durante un semicupio caldo, con un guanto lubrificato da pomata ,introdurre il dito nel retto per uno o due minuti. Lo specialista proctologo può suggerire a domicilio l’uso di specifici dilatatori. - Informare il medico in caso di emorroidi trombizzate (non usare pomate cortisoniche!), di grado severo, edematose, prolassate, molto dolenti, che non rispondono alle cure di base o se si verificano episodi di emorragie rettali (azione urgente e approfondimento diagnostico). - Segnalare al medico eventuali episodi di incontinenza fecale valutando e registrandone gravità, durata e frequenza (azione urgente e approfondimento diagnostico) Dolore Lochiazioni (perdite ematiche). Attenzione anche a odore ISOIMMUNIZZAZIONE RH = somministrazione di Immunoglobuline anti-D entro 72h dal parto di neonato Rh-D- positivo alle donne Rh negative. Valutare gruppo sanguigno. ASSISTENZA NEL POST-PARTO Allattamento. Attaccare subito il bimbo Neonato e assistere la donna alle cure neonatali (non tutte frequentano corsi di preparazione) Dimissioni. Devono avvenire nelle condizioni in cui donna e bambino possono andare a casa sicuri e sereni Garantire la continuità assistenziale/NOCC Controllo post-parto Contraccezione post-parto Perineal care. Spesso è possibile avere anche incontinenze, quindi importante fare una valutazione dei muscoli perineali e insegnare esercizi che aiutino la tonicità dei muscoli. Valutare anche funzionalità dell’ano e insegnare la donna a comportarsi in caso di emorroidi SALUTE E BENESSERE MENTALE Profilo assistenziale condiviso per l’intercettazione precoce e per la presa in carico del disagio psichico perinatale e per la prevenzione della depressione post-partum. Ci sono delle domande standardizzate da somministrare a tutte le donne: “Durante l’ultimo mese si è sentita spesso giù di morale, depressa o senza speranze? SI/NO” Durante l’ultimo mese ha provato spesso poco interesse o piacere nel fare le cose? SI/NO” Sono dei modi per far sì che le donne ci dicano come stanno e cosa fanno. La somministrazione del test di screening va fatta a tutte le donne nelle seguenti fasi: 1. All’inizio della gravidanza: al primo BdS del I trimestre 2. Al II trimestre (subito dopo l’ecografia di screening) 3. Nel corso del III trimestre: al BdS presso il punto nascita 4. Al BdS in puerperio (40 gg dal parto) 5. Ai BdS pediatrici dei 15 gg e 2-3 mesi 4. GRAVIDANZA MULTIPLA - GEMELLARE La specie umana è programmata per un feto alla volta, per cui questa condizione è para- fisiologica. PREMESSE Varietà: dizigoti (2 ovociti diversi fecondati da 2 spermatozoi diversi), monozigoti (i due feti originano da un solo ovocita fecondato da un solo spermatozoo dividendosi e dando origine a due individui. Patrimonio genetico identico). Problematiche: aumentata frequenza di una vasta gamma di patologie che comportano un eccesso di mortalità e morbilità rispetto alle gravidanze singole EPOCA DI PARTO E PESO ALLA NASCITA IN FUNZIONE DEL NUMERO DI FETI Epoca media di Peso medio alla N feti parto (sett) nascita (gr) Uno 40 3500 Due 35 2430 Tre 33 1666 Quattro 30 1414 FATTORI DI RISCHIO 1. Età materna (picco massimo di incidenza a 35 anni) 2. Fattori socio-economici (fattori nutrizionali: > incidenza nelle donne obese, < incidenza nelle donne magre) 3. Parità elevata 4. Familiarità (rischio > per gravidanze monozigote) 5. Etnia (> nella razza nera) Molte delle gravidanze gemellari derivano dalla PMA; sono gravidanze dizigotiche. DIZIGOTI (DIVERSI) 2 ovociti. In questo ciclo la donna ha prodotto 2 ovociti di conseguenza fecondati da 2 spermatozoi. È possibile che la fecondazione di questi 2 ovociti avvenga anche in rapporti diversi, ci sono delle situazioni di gemelli che sono di due padri diversi nell’arco di pochi giorni. Abbiamo uno zigote che si forma e parallelamente comincia a duplicarsi impiantandosi nell’utero avendo tutto doppio. Questi 2 individui condividono l’utero, ma ciascuno avrà la propria placenta e il proprio sacco. I due gemelli nascono prima di un feto unico perché occupano molto più spazio, quindi la gravidanza mediamente si ferma intorno alle 35 settimane. MONOZIGOTI (IDENTICI) Fecondazione di un solo ovocita e succede che nella replicazione del patrimonio il materiale si sdoppia e darà origine a due individui uguali. Questa divisione può avvenire in momenti diversi nell’embriogenesi e a seconda di quando avviene abbiamo situazioni diverse: Primi 4 gg= situazione identica ai gemelli dizigotici. Il materiale si divide talmente precocemente da essere ancora in tempo di formare 2 placente (bicoriali) e 2 sacchi, ma il materiale genetico rimane sempre uguale tra i due. È la condizione più favorevole per evitare complicazioni 4-8 gg= la placenta si è già formata, quindi questi due gemelli avranno 1 sola placenta (monocoriali) e due sacchi amniotici 8-13 gg= una sola placenta e un solo sacco > 13 gg= gemelli siamesi o congiunti. Si sono già prodotte delle cose, quindi i gemelli condividono anche una parte di organi ZIGOSITÀ E CORIONICITÀ (PLACENTA) Non sono sinonimi. I gemelli dizigoti sono sempre bicoriali I gemelli monozigoti sono monocoriali in 2/3 dei casi e bicoriali in 1/3 I gemelli monocoriali sono sempre monozigoti Il rischio ostetrico è legato esclusivamente alla corionicità La corionicità è dimostrabile con l’ecografia nella quasi totalità dei casi COMPLICANZE Maggiore incidenza di: Aborto spontaneo Ipertensione gestazionale/preeclampsia Parto prematuro. Man mano che i feti aumentano aumenta anche il rischio di partorire prematuramente Malformazioni fetali Distacco intempestivo di placenta Placenta previa Anemia. Le richieste energetiche che la madre deve dare sono maggiori perché i feti da nutrire sono 2 Morte endouterina di un gemello. 50% delle gravidanze gemellari monocroriali. Purtroppo, spesso il gemello sopravvissuto ha anche dei danni. L’acuta ipovolemia del cogemello come conseguenza di una emotrasfusione verso il gemello morente, a causa di una ipotensione preterminale, determina l’instaurarsi di un gradiente pressorio tra le due circolazioni. Si possono avere danni neurologici: paralisi cerebrali, esiti neurologici. Polidramnios (molto liquido amniotico) Sindrome da trasfusione gemello-gemello. Interessa solo le gravidanze monocoriali biamniotiche. Siccome hanno una sola placenta, vengono a crearsi delle anastomosi tra i vasi dei due gemelli andando a creare dei gradienti pressori per cui avremo un gemello donatore e uno ricevente; il gemello donatore andrà in ipovelemia, anemia, crescere di meno, ipossia, oligodramnios. Il gemello ricevente avrà ipervolemia, policitemia, polidramnois, ipertensione, scompenso. Le trasfusioni feto-fetali sono sempre associate a grave polidramnios. Senza trattamento: parto prematuro/morte endouterina con probabilità di sopravvivenza < 10%. Trattamento: amniocentesi evacuative o interruzione dell’anastomosi con tecnica laser comportano una sopravvivenza del 60-75% e un tasso di danni neurologici nell’ordine del 10-20%. AMBULATORIO Distinguere quante placente ci sono Diagnosi di corionicità e consulenza Diagnosi prenatale Controlli ecografici ogni 2 settimane nelle monocoriali dalle 16 settimane, ogni 4 settimane nelle bicoriali dalle 20 settimane Ecocadiografa nelle gravidanze monocoriali a 20 settimane Perché è importante avere un ambulatorio dedicato alle gravidanze gemellari? 1. Identificazione precoce della corionicità 2. Identificazione precoce di condizioni a rischio per personalizzare l’assistenza 3. Informazioni adeguate sulla diagnosi prenatale e lo screening 4. Informazioni sui rischi della gravidanza gemellare e supporto PARTO La data presunta del parto è di 37 settimane, quindi bisogna organizzarlo in maniera anticipata. Sul come gestirlo dipenderà dalla singola situazione e dall’EG. Ospedale di I livello oppure di II livello con Terapia Intensiva Neonatale. 5. DIABETE E GRAVIDANZA Purtroppo è in aumento per: - Aumento dell’età media delle gestanti - Incremento obesità - Stile di vita sedentario - Cambiamento abitudini alimentari 1. Diabete tipo 1 2. Diabete tipo 2 3. Diabete gestazionale (GDM). 3-5% EFFETTI DEL DIABETE SULLA GRAVIDANZA Rischio aumentato di: Aborto spontaneo Malformazioni congenite (ipoglicemia) Preeclampsia Parto pretermine e PROM (rottura prematura delle membrane. Infezioni urogenitali e polidramnios) Macrosomia (feti grandi. > 4,5 kg), distocia (sono bambini che tendono ad avere la pancia molto grossa, quindi il rischio al parto è che il tronco è troppo grosso e le spalle si incastrano), parti operativi EFFETTI DELLA GRAVIDANZA SUL DIABETE Rischio aumentato di: Nefropatia diabetica e malattie CV Peggioramento retinopatia e polineuropatia Crisi ipoglicemiche Infezioni GESTIONE CLINICA La gravidanza non è controindicata, ma deve essere programmata con un miglior compenso glidicido. Bisogna informare la donna, compito nostro. Devo fare una valutazione pregravidica: Durata e gravità Complicanze acute e/o croniche Tipo di trattamento Comorbilità Gravidanza consigliabile se: Glicemia preprandiale 90-130 mg/dl Glicemia postprandiale < 180 mg/dl PAO < 130/80 mmHg LDL < 100 mg/dl, HDL < 40 mg/dl, TG < 150 mg/dl COMPLICANZE IN GRAVIDANZA Le donne con DM tipo 2 hanno più complicanze rispetto alle donne con DM tipo 1. Ciò è causato dalla sindrome metabolica (obesità) con > incidenza di ipertensione in gravidanza e parto pretermine. SCREENING PER GDM Glicemia basale al primo controllo in gravidanza (entro le 12 settimane di EG). Diagnosi di diabete pregravidico se: 2 valori di glicemia plasmatica a digiuno > 126 mg/dl Glicemia plasmatica random > 200 mg/dl DIABETE GESTAZIONALE (GDM) = qualsiasi grado di intolleranza al glucosio con insorgenza o primo riconoscimento in corso in gravidanza. È una sorta di mancato adattamento della funzione insulare del pancreas alle crescenti necessità durante il progredire della gravidanza. Fisiopatologia: Insulino-resistenza periferica Difetto di secrezione insulinica Sono delle situazioni in cui donne sono sempre state bene e poi si ha questo e le donne si sorprendono di ciò e di mettere su tanti kg in gravidanza quando prima della gravidanza ciò non avveniva. Diagnosi GDM Facciamo una OGTT a 16-18 settimane per la diagnosi con somministrazione di 75 g di glucosio in soluzione per OS dopo digiuno di almeno 8h. Viene fatta una glicemia basale, poi prelievo a 60’ e poi prelievo a 120’. È suﬃciente che almeno 1 dei 3 valori sia superiore al cut-oﬀ per confermare la diagnosi: Glicemia a digiuno ≥ 92 mg/dl Glicemia a 60’ ≥ 180 mg/dl Glicemia a 120’ ≥ 153 mg/dl Mettiamo a dieta la donna. Il test per il diabete viene fatto solo in presenza di fattori di rischio, non è un esame particolarmente gradito dalle donne perché nella donna gravida spesso provoca nausea e vomito e lo si deve ripetere. Fattori di rischio a 16-18 settimane: GDM in una gravidanza precedente BMI pregravidico > 30 Riscontro, precedentemente o all’inizio della gravidanza, di valori di glicemia plasmatica compresi tra 100 a 125 mg/dl Macrosomia fetale in una gravidanza precedente (> 4,5 kg) In caso di OGTT negativo a 16-18 settimane, ripetere la curva a 24-28 settimane. Fattori di rischio a 24-28 settimane per cui fare OGTT: Età > 35 anni BMI pregravidico > 25 kg/m2 Anamnesi familiare di diabete (parente di primo grado con diabete tipo 2) Famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete: Caraibi, Medio oriente Terapia per il GDM Dieta (carboidrati 45% distribuiti durante il giorno in 5 pasti, proteine 20%, lipidi 30-35%) Esercizio fisico Terapia insulinica qualora la dieta non fosse suﬃciente La dieta viene fatta per normalizzare i valori glicemici, fornire una alimentazione appropriata, aumentare di peso in modo adeguato, prevenire la chetoacidosi. Ramadan da sconsigliare in gravidanza, in modo particolare se ci sono complicanze come il diabete. No digiuni prolungati perché espongono il feto a ipoglicemia. Management GDM Profili glicemici con misurazione della glicemia prima dei pasti principali (colazione-pranzo-cena) e dopo 1h, 1-2 volte a settimana. Valori ottimali: 92 prima dei pasti 135-140 1h dopo i pasti Infermieri istruiscono le donne a fare questi profili glicemici. - Se il controllo glicemico è buono riduco le complicanze della macrosomia e sarà suﬃciente fare una ecografia di screening a 20-22 settimane ed ecografia di accrescimento a 32-34 settimane -> follow up ogni 3-4 settimane - Se non si ha un buon controllo glicemico (dettato da scarsa aderenza alla dieta) o se il feto cresce troppo o troppo poco allora in questi casi imposto una terapia insulinica e programmo controlli ogni 1-2 settimane. Parto GDM - Timing parto in dieta con buon controllo glicemico: posso arrivare al termine della gravidanza e indurre il parto a 41 settimane - Timing parto con insulina: anticipo a 38-40 settimane il parto inducendo il travaglio, non è prudente portarla avanti oltre il termine È fondamentale anche dopo il parto mantenere un buon stile di vita, queste donne sono più a rischio nel tempo di sviluppare un DM tipo 2 in futuro. È fondamentale lavorare su una prevenzione secondaria riportando il peso a condizioni ottimali e mangiando bene anche dopo il parto. Ricordarsi che in gravidanza, per fortuna, le donne sono molto motivate, ma spesso dopo il parto lo sono meno. Una donna con GDM dovrebbe fare una glicemia settimane dopo il parto e a 3-6 mesi una curva da carico per valutare la situazione metabolica -> è importante segnalarlo al MMG. 6. IPERTENSIONE ARTERIOSA I disordini ipertensivi della gravidanza rimangono un importante problema di salute sia per le donne sia per i neonati. Obiettivo L’identificazione delle pazienti con forme gravi di preeclampsia continua a essere una sfida per i clinici nonostante alcuni degli esiti avversi siano evitabili e altri comprimibili. Nel bilancio di salute della donna in gravidanza, la misurazione della PA è uno step imprescindibile: PA < 140/90 mmHg. È importante insegnare alle donne a misurarsela a casa e chiederle di fare un diario pressorio delle misurazioni. È una misurazione che devo fare per 2 volte consecutive a distanza di 15 min con una conferma di una nuova misurazione a distanza di 4-6h in setting ambulatoriale od ospedaliero. CLASSIFICAZIONE 1. IPERTENSIONE CRONICA O PREESISTENTE Criteri diagnostici Precede l’insorgenza della gravidanza Insorge entro 20 settimane di EG 2. IPERTENSIONE GESTAZIONALE Ipertensione che si sviluppa in gravidanza. Criteri diagnostici È l’ipertensione che insorge per la prima volta a ≥20 settimane + 0 giorni di età gestazionale N.B. Non è semplice distinguere a priori l’ipertensione gestazione pura, generalmente benigna, dalla pre-eclampsia. Si risolve con la gravidanza se non ci sono condizioni particolari e questa è una condizione benigna. Gli esiti avversi a maggior rischio dipendono dall’epoca gestazionale di insorgenza dell’ipertensione e dalla sua eventuale progressione in preeclampsia. La probabilità che l’ipertensione gestazionale sia la prima manifestazione della preeclampsia aumenta in rapporto all’epoca di insorgenza L’ipertensione gestazionale che insorge prima di 34 settimane diventa preeclampsia in circa il 35% dei casi 3. P

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