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GINECOLOGIA – Federica Merlin PRINCIPI DI ANATOMIA EMBRIOLOGIA DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE (5 settimane) Prima della 16 settimana di gravidanza non si differenzia nell’embrione il maschio o la femmina. L’UTERO Organo cavo impari e mediano. - Sierosa (peritoneo viscerale) - Miometrio...

GINECOLOGIA – Federica Merlin PRINCIPI DI ANATOMIA EMBRIOLOGIA DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE (5 settimane) Prima della 16 settimana di gravidanza non si differenzia nell’embrione il maschio o la femmina. L’UTERO Organo cavo impari e mediano. - Sierosa (peritoneo viscerale) - Miometrio (fibrocellule muscolari lisce) - Mucosa (endometrio) È formato da fibre concentriche che sono in grado di produrre la contrazione che viene definita TETANICA. Se non avesse questa forza contrattile moriremmo di emorragia post svuotamento da parto. MIOMETRIO DEL CORPO E DELLA CERVICE Se si ha un problema di un utero che non si contrae si va a MASSAGGIARE: si mettono due dita in vagina e si stimola così la cervice e l’utero. La tuba collega con delle FIMBRIE un orifizio che si apre all’interno della cavità uterina e le fimbrie servono per catturare l’ovocita durante l’ovulazione. L’ovaio produce ormoni: estrogeni e progesterone. Contiene degli enzimi che trasformano gli estrogeni dal colesterolo. Risente degli stimoli esterni, come l’insulina (ha i recettori) -> nelle pz in sovrappeso con resistenza insulinica ci si trova in una condizione di prediabete, quindi l’ovaio NON ovula, e la donna ha l’ovaio policistico (dieta low carb, attività sportiva adeguata e l’uso di inositolo. La pillola NON cura l’ovaio policistico). Salpinge: condotto muscolo-membranoso pari e simmetrico che congiunge la cavità uterina con la cavità addominale in prossimità dell’ovaio. CICLO OVARICO Il primo giorno del ciclo è il primo giorno delle mestruazioni. L’intervallo tra una mestruazione e l’altra va dal primo giorno di una e il primo giorno dell’altra. Vengono prodotti dall’ipofisi LH e FSH -> stimolano l’ovaio a produrre estrogeno e progesterone. L’LH fa scoppiare il follicolo -> esce liquido che entra nell’addome. Se non avviene il concepimento, si forma il CORPO LUTEO che sparisce in 15 gg (può essere confuso con una cisti ovarica durante un’eco). IL PERINEO (leggere) Regione a losanga interposta tra le cosce costituita dalle parti molli (connettivo e muscoli) che chiudono in basso la cavità pelvica e dal tratto distale degli apparati urogenitale e digerente. Si riconoscono dalla profondità in superficie: - Fascia pelvica - Diaframma pelvico - Diaframma urogenitale - Perineo superficiale L’integrità del perineo è critica per la continenza urinaria e rettale. L’alterazione dei muscoli del perineo avviene durante il parto o durante la menopausa -> tutta la struttura è sostenuta dagli ormoni. CICLO MESTRUALE: LA REGOLAZIONE ORMONALE GnRH (gonadotropine) viene prodotto dall’ipotalamo, che induce il rilascio di gonadotropine, ovvero FSH (ormone follicolo-stimolante) e LH (ormone luteinizzante) dall’adenoipofisi. La produzione di GnRH è inibita dalla Prolattina. FSH e LH favoriscono l’ovulazione e stimolano la produzione di ormoni sessuali da parte delle ovaie: estradiolo (estrogeno) e progesterone. La produzione ciclica di gonadotropine, ormoni ipofisari, estrogeni e progesterone determina la ovulazione e prepara l’endometrio all’annidamento. Dopo l’annidamento la camera gestazionale produce gonadotropina corionica (hCG) che inibisce ipotalamo e ipofisi e stimola la produzione di progesterone dal corpo luteo. Se non avviene l’annidamento l’endometrio va incontro a sfaldamento (mestruazione). - Primo ciclo (menarca): 10-16 anni. - Menopausa: circa 50 anni - Durata ciclo: 28 + 4 giorni (primo giorno: inizio della mestruazione) - Entità della mestruazione: 20-80 ml, 3-7 giorni. - L’ovulazione avviene 14 gg prima rispetto alla mestruazione ed è variabile dai 7 ai 21 gg. IRREGOLARITA’ MESTRUALI (sono frequenti e hanno molteplici cause) - Anomalie della durata: o Polimenorrea (cicli brevi < 25gg) o Oligomenorrea (cicli lunghi > 36 gg) o Amenorrea (assenza mestruazioni) - Anomalie delle perdite ematiche (sanguinamento uterino anomalo): o Ipomenorrea: mestruazioni scarse o Ipermenorrea: mestruazioni abbondanti o Metrorragia: sanguinamento tra un ciclo e l’altro o Menometrorragia: mestruazioni abbondanti e lunghe (cicli 12-15 gg). AMENORREA - Primitiva: non ho mai avuto le mestruazioni (sindrome di Rokitansky -> hanno le ovaie e vulva ma non hanno né la vagina né l’utero) Secondaria: es. anoressia od ovaio policistico (nell’anoressia si ha una riduzione di FSH ed LH). CAUSE DI AMENORREA - Uterine o Congenite (malformazioni) o Lesioni acquisite (isterectomia, sinechie intrauterine) - Ovariche o Congenite (malformazioni) o Sindrome ovaio policistico (PCOS) -> si trova LH 3 o 4 volte superiore a FSH o Menopausa precoce: l’ovaio non risponde più alla stimolazione ipofisaria e quindi FSH ed LH vengono prodotti tantissimo. o Insufficienza corpo luteo: quando la fase luteale dura meno di 10 giorni. o Anovulatorietà (assenza di ovulazione) o Sindrome dell’ovaio resistente: consiste in un blocco temporaneo dell'attività ovarica con riprese spontanee o indotte da trattamento farmacologico specifico. o Tumori ovarici o Lesioni acquisite (infezioni, chirurgia) - Ipofisarie - Corticale e ipotalamiche SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO (PCOS) Storicamente, sindrome di Stein-Leventhal (irsutismo; obesità; grosse ovaie micropolicistiche; oligomenorrea -> irregolarità del ciclo mestruale che prevede perdite mestruali poco abbondanti e un ciclo abbastanza lungo, superiore ai 35 e inferiore ai 90 giorni tra una mestruazione e l'altra;). Indica un vasto spettro di disordini che hanno in comune due elementi: - Anovulatorietà o Oligomenorrea/amenorrea o Sterilità - Iperandrogenismo (quando in una donna si determina una eccessiva produzione di ormoni maschile (specie il testosterone) da parte delle ghiandole endocrine preposte alla loro produzione, cioè ovaio e surrene.) o Acne o Irsutismo o Alopecia o Obesità Quando si ha un dubbio si fa l’esame dell’insulinemia nel sangue. Non necessariamente si è obese. DIAGNOSI: - Ecografia - Dosaggi ormonali ALTRI TERMINI - Dismenorrea: dolore mestruale - Dispareunia: dolore ai rapporti sessuali o Superficiale: problemi anatomici esterni (es. secchezza vaginale) o Profonda: spesso collegata ad anomalie dell’utero (es. utero retroverso) Gonadotropina corionica (Beta hCG) è presente nel sangue di una donna solo se è gravida. Esame più sensibile rispetto al test di gravidanza. Es. intorno alla 5 settimana è intorno a 15000/20000. Questo esame ti dice che c’è una gravidanza ma non dice dov’è. Per valori superiori a 2000 va individuata anche la sede della gravidanza. COMPLICANZE GRAVIDANZA - Aborto spontaneo: evenienza che è quasi da considerare “normale”. Dai 20 a 25 è 1 su 4. Fino al 180° giorno si parla di aborto spontaneo. Poi si parla di morte fetale. Le cause sono cromosomiche o genetiche. - Gravidanza tubarica: emergenza chirurgica se c’è una rottura della tuba -> la tuba non è adatta ad ospitare una gravidanza. Il feto si sviluppa fino a un certo punto, però poi ci sarà una rottura della tuba (una rottura di una qualsiasi componente dell’apparato ginecologico, in particolare della tuba, è molto grave perché sono strutture estremamente vascolarizzate- > in un’ora può perdere fino a 2 litri di sangue). INDAGINI DIAGNOSTICHE - Visita ginecologica (esplorazione bimanuale): la prima andrebbe fatta in adolescenza. Mostra se spostare l’utero è doloroso. Va associata ad altre indagini. Insieme alla visita viene solitamente eseguita anche l’ecografia (transaddominale e transvaginale). - Dosaggi ormonali: o FSH o LH o Estrogeni o Progesterone o PRL o Altri - Pap test: per prevenire il tumore al collo dell’utero. Esiste il vaccino per l’HPV.  - Colposcopia: eseguito se il pap test risulta alterato. È uno strumento che ingrandisce i tessuti ed evidenzia la presenza di alterazioni cellulari macroscopiche che fanno pensare alla necessità di effettuare una biopsia. - Laparoscopia: endoscopia addominale per la valutazione di utero e annessi. - Isteroscopia: visualizzazione della cavità uterina e dell’endometrio attraverso il canale cervicale previa distensione con CO2. METODI CONTRACCETTIVI Indice di Pearl: misura l’efficacia del metodo contraccettivo. R = numero di gravidanze osservate * 1200/numero totale di esposizione. Nessun anticoncezionale -> 80%. Efficacia massima: R < 1% Efficace: R 5-10% Abbastanza efficace: R 10-20% Poco efficace: R 20-30% Molto poco efficace: R > 30%. METODI CONTRACCETTIVI BASATI SULL’AUTO-OSSERVAZIONE  Metodo Ogino-Knauss: astensione rapporti tra 18 e 11 giorni prima del flusso mestruale.  Temperatura basale: astensione dei rapporti nei primi 3-4 giorni dal rialzo termico. L’andamento della temperatura corporea è oscillatorio e dipende dalla quantità di progesterone in circolo, che è minore e quasi assente durante la fase follicolare (prima fase del ciclo mestruale che inizia con la mestruazione) e aumenta, raggiungendo il suo picco, in fase luteale (seconda fase del ciclo mestruale dopo l’avvenuta ovulazione). La temperatura basale è più bassa prima dell’ovulazione (ad esempio tra i 36.3°C e i 36.7°C) mentre nel periodo dopo l’ovulazione si alza di qualche grado (37°C e oltre) rimanendo così alta fino all’arrivo della mestruazione, oppure sale in caso di avvenuta fecondazione dell’ovulo e quindi di stato di gravidanza iniziale. CONTRACCETTIVI VAGINALI  Coito interrotto  Preservativo  Diaframma -> non esiste in Italia. DISPOSITIVI INTRAUTERINI  Inerti  Potenziati con rame  A rilascio progesterone PATOLOGIA DA DISPOSITIVI INTRAUTERINI  Malore vagale  Perforazione uterina  Espulsione  Dolori pelvici  Menometrorragie  Infezione pelvica  Gravidanze extrauterine  Tutti i dispositivi intrauterini devono essere rimossi ed eventualmente sostituiti dopo un periodo variabile di tempo (da 2 a 4 anni in rapporto al modello) PILLOLA ESTROPROGESTINICA  Solo progestinici o Minipillola o Progestinici iniettabili deposito  Pillola classica (contenuto fisso di estrogeni e progestinici)  Pillola bifasica ((più estrogeni nella prima parte, più progestinici nella seconda)   Pillola trifasica (proporzioni variabili estrogeni/progestinici) La pillola è un farmaco OVAROSTATICO: si blocca l’attività delle ovaie -> non si ovula. La mestruazione che dà la pillola non è necessaria Il primo periodo in cui si prende la pillola il corpo si abitua ed è il periodo in cui il rischio trombotico è alto. Poi il corpo si abitua e il rischio diminuisce, però ci sono fattori di rischio (genetici e sovrappeso). CONTROINDICAIZONI - Rischio tromboembolico - Diabete insulino-dipendente - Turbe epatiche gravi - Neoplasie maligne - Nefropatie - Iperlipidemie PILLOLA DEL GIORNO DOPO Entro 48 ore da rapporto non protetto e ha efficacia altissima. Contraccettivo più utilizzato. EFFICACIA DEI DIVERSI METODI CONTRACCETTIVI INDICE DI PEARL Nessun contraccettivo 80% Preservativo 10-20% Diaframma con spermicidi 5-10% IUD, curva termica, minipillola 1-5% Pillola estroprogestinica, sterilizzazione, < 1% progestinici deposito ad alte dosi FECONDAZIONE ASSISTITA, una tecnica di PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA) STERILITA’ (o infertilità) Incapacità a concepire ma anche a portarla a termine Ci sono varie cause: - Sterilità femminile: o Anovulatorietà: se ho i follicoli ma non maturano e non ovulano esistono dei farmaci che fanno ovulare -> induzione ovulazione. o Occlusione tubarica: non bastano i farmaci ma serve la FIVET (fecondazione in vitro) -> vengono prelavati i follicoli (dopo averli fatti maturare tutti insieme) con un ago che li preleva dall’ovaio. Fecondare non vuol dire necessariamente ottenere degli embrioni. Chlamidia: nella donna dà Leucorrea = perdite liquide abbondanti e infezione pelvica (dolori alla pancia) può causare la chiusura delle tube. - Sterilità maschile: o Azoospermia: -> FIVET con ICSI. o Varicocele pelvico: esistono delle varici all’interno dei testicoli. Non è così raro ed è causa di riscaldamento dei testicoli e di riduzione della fertilità per riduzione della vitalità degli spermatozoi (cause: pantaloni stretti, lavoro, prostatite, …). Fecondazione intracorporea: - Inseminazione artificiale: trasferimento dello spermatozoo precedentemente “lavato” in laboratorio direttamente nell’utero della donna quando fatta ovulare. Vantaggi: arricchimento dei gameti, timing.  - GIFT: la fecondazione avviene “in vivo” e si trasferiscono nelle tube gameti maschili e femminili (ovociti e spermatozoi). Fecondazione extracorporea: - FIVET (fertilizzazione in vitro con embryo transfer): mescolo ovociti e spermatozoi a caso - ICSI (iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi): fecondazione mirata -> si fa perché in alcune donne con la FIVET si possono sviluppare embrioni con difetti genetici. La ICSI permette di selezionare gli ormoni e spermatozoi. PREMESSA: L’induzione dell’ovulazione - Stimola lo sviluppo dei follicoli e induce la ovulazione. - Consente la crescita di follicoli multipli - Numerosi approcci farmacologici - Il problema di bilanciare una efficace produzione di ovociti con il rischio di iperstimolazione ovarica/ gravidanze plurifetali. LEGGE 40/2004 Limita la produzione degli embrioni ad un massimo di 3 -> ad oggi se ne trasferisce solo 1 e gli altri congelati (perché, se capita una gravidanza gemellare è molto più a rischio). - Stabilisce criteri di accreditamento delle strutture - Vieta la fecondazione eterologa - Vieta la crioconservazione degli embrioni* - Limita la produzione degli embrioni ad un massimo di 3* - ‘Vieta’ la diagnosi preimpianto* * Le sentenze di diversi tribunali italiani, della Corte Costituzionale e della corte Europea di Strasburgo hanno di fatto abrogato queste norme di legge; oggi è permessa la fecondazione eterologa. ENDOMETRIOSI Presenza di endometrio sensibile all’azione ormonale al di fuori dell’utero (il tessuto endometriale si localizza fuori dall’utero es. ovaie, tube, parete dell’utero, intestino, peritoneo, vescica, polmonare, cerebrale). Molto invalidante, invasiva, dolorosa e provoca sterilità (a causa della malformazione anatomica). Insorge anche molto presto, può insorgere fin dalla prima mestruazione. Centro specializzato a Negrar. LESIONI TIPICHE:  Foci endometriosici: aree di colore scuro (terra bruciata), rosso-fiamma o biancoopache sulla superficie del peritone  Aderenze  Endometrioma: cisti soprattutto ovarica contenente materiale desquamato e sangue (cisti cioccolato). PATOGENESI DEGLI ENDOMETRIOMI - Mucosa endometriale che riveste le pareti - Progressivo accumulo di materiale desquamato - Reazione fibrosclerotica del parenchima adiacente COMUNI LOCALIZZAZIONI PELVICHE DELL’ENDOMETRIOSI   Ovaio  Cavo del Douglas  Legamento largo  Plica vescico-uterina  Legamenti utero-sacrali  Tube di Falloppio In quali donne compare:  Donne con altre patologie autoimmuni  Retroversione uterina  Predisposizione  Alcuni tipi di alimentazione (più infiammatoria)  Cellule staminali presenti in tutti gli organi (tranne cervello) -> normalmente riparatrici. In questo caso hanno un problema di differenziazione, si trasformano e diventano endometriosi. SINTOMI:  Dolore pelvico o Dismenorrea (dolore mestruale) o Dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali) o Dolore intermestruale/episodi acuti o Infertilità  Sanguinamento uterino atipico  Sintomi legati a localizzazioni extra genitali o Tenesmo (setto retto-vaginale) o Diarrea/costipazione o Ematuria La pillola guarisce (con basso contenuto di estrogeni oppure pillole progestiniche). Operare il meno possibile -> si utilizza la chirurgia quando la terapia ormonale (pillola) non è più efficace, vi è interessamento vescicale o intestinale o la malattia è diventata troppo ingravescente. Con la menopausa si risolve. EZIOLOGIA E PATOGENESI - Reflusso tubarico di sangue mestruale e impianto di cellule endometriali in sede ectopica - Metaplasia celomatica (anomalia congenita -> fin dalla nascita) - Disseminazione chirurgica - Predisposizione genetica - Alterazioni immunitarie (ridotta clearance peritoneale delle cellule endometriali provenienti dal flusso mestruale retrogrado per una alterazione della risposta immunitaria cellulo- mediata) DIAGNOSI: - Anamnesi - Esame ginecologico o Dolorabilità o Fissità dei genitali o Noduli o Tumefazioni - Ecografia (noduli, endometriomi -> cisti corpuscolata a vetro smerigliato) - Ca 125 (marcatore del tumore ovarico che aumenta. Da 500 a 1000 c’è più il sospetto che sia tumorale) - Laparoscopia e biopsia. STADIAZIONE CHIRURGICA DELL’ENDOMETRIOSI: - 4 stadi. Lo stadio 4 è profondamente infiltrante.  - Lesioni superficiali/profonde - Dimensione lesioni (< 1/1-3/> 3 cm) - Aderenze (sottili/spesse) - Obliterazione del cavo di Douglas TRATTAMENTO DEL DOLORE TERAPIA MEDICA (forme lievi): si causa atrofia dell’endometrio: - Estroprogestinici - Pseudo-menopausa farmacologica: Danazolo o Gestrinone (azione androgena, inibisce la secrezione pulsatile di GnRH). TERAPIA CHIRURGICA: (forme severe) - Conservativa (asportazione della lesione) - Radicale (ev. annessiectomia bilaterale con o senza isterectomia) IN SINTESI… - Definizione: endometrio ectopico - Frequenza: forme asintomatiche molto comuni, frequente nelle pazienti con dolore pelvico e/o infertili - Sintomi: dolore, dismenorrea, dispareunia, altri - Diagnosi: visita, ecografia, laparoscopia - Trattamento: medico, chirurgico conservativo, chirurgico radicale ENDOMETRIOSI INTERNA O ADENOMIOSI Endometrio ectopico nel contesto del miometrio, utero grosso in maniera uniforme. SINTOMI: - Dolore, dismenorrea - Aumento di volume dell’utero - Menorragia - Spesso la diagnosi viene posta all’esame istologico post isterectomia DIAGNOSI - Ecografia - Biopsia Utero aumentato di volume, disomogeneo con piccole aree fluide soprattutto in fase mestruale. TERAPIA: chirurgica INFEZIONI DELLA VAGINA Frequenti. Legate soprattutto (ma non solo) a rapporti sessuali. Se c’è una ragazza che non ha rapporti sessuali ma ha infezioni vaginali ricorrenti la causa è spesso intestinale (proliferazione anomala e si localizza a livello vaginale). SINTOMI COMUNI: - Secrezioni vaginali - Bruciori, prurito - Dispareuria DIAGNOSI: - Esame clinico, pH vaginale, colposcopia, tampone con coltura Dannoso l’utilizzo del salvaslip continuo. INFEZIONI VAGINALI FREQUENTI - Micosi (candidosi) - Clamidia: uno dei batteri più significativi (da infertilità). - Trichomonas vaginalis: sessualmente trasmessa  - Vaginosi batterica - Herpes genitale: è l’herpes di tipo 2 (sulla bocca è di tipo 1). Predisposizione. - Papillomavirus: esiste il vaccino. Nella donna adulta la vagina contiene un 'fluido' biancastro formato da: - Una componente liquida costituita in massima parte da un trasudato proveniente dai capillari della parete vaginale e in minor quantità dovuto alla secrezione delle ghiandole cervicali; - Una componente solida, corpuscolata (cellule dell'epitelio squamoso, cellule dell'epitelio cilindrico, lattobacilli, es). La vagina sana è abitata dal Bacillo di Doderlein: è un lattobacillo gram + che produce acido lattico degradando il glucosio e serve a mantenere il pH vaginale acido e contrasta i batteri dell’intestino). Le bambine e le donne in menopausa devono usare un pH neutro. Le donne fertili devono usare un detergente più acido. Mentolo non va bene. È proprio l'acidità del fluido vaginale che difende l’organo dalle infezioni, impedendo la crescita di altri batteri potenzialmente patogeni. Esiste una stretta correlazione tra l'aumento del pH vaginale, la riduzione dei lattobacilli di Doderlein e la crescita di altri microrganismi. Le vaginiti sono dovute ad un alterato equilibrio dei fattori che regolano i poteri difensivi della vagina; ciò giustifica la facilità con cui possono insorgere flogosi durante l'infanzia, subito dopo la mestruazione, nel puerperio e nella post-menopausa. I germi potenzialmente patogeni, che fanno normalmente parte della flora vaginale (come Candida albicans o Gardnerella vaginalis), possono proliferare fino ad una concentrazione sufficientemente alta da provocare sintomatologia. Alterazioni della flora microbica e sintomi di origine vaginale possono anche essere prodotti da microrganismi trasmessi per via sessuale, come Trichomonas vaginalis e Neisseria gonorrhoeae, che non fanno parte della normale flora vaginale. Fattori che possono favorire le vaginiti sono le malattie croniche, gli stress, le malattie metaboliche (diabete) e le disfunzioni endocrine. MICOSI VAGINALE Agente eziologico: Candida Albicans nell’80%. Frequenza: Elevata: 20-30% delle vaginiti; Il 75% delle donne avrà un episodio, il 50% una ricaduta a breve termine. Caratteristiche: secrezioni bianche dense (leucorrea). Trattamento: Metronidazolo locale o sistemico (antibiotico per anaerobi) è l’unico che funziona. Trattare anche il partner. TRICHOMONAS VAGINALE Agente eziologico: Thricomonas vaginalis (protozoo anaerobio) Frequenza: 15-20% delle vaginiti, contagio per via sessuale Caratteristiche: secrezioni bianco-grigiastre o giallastre, schiumose, eritema, dispareunia, disuria. Trattamento: Metronidazolo locale o sistemico (antibiotico per anaerobi) e trattare anche il partner. VAGINOSI BATTERICA Agente eziologico: sindrome polimicrobica con predominanza di Gardnerella vaginalis e anaerobi obbligati (bacteroides, mobiluncus, peptococco) Frequenza: 12-40% della popolazione generale Caratteristiche: Perdite vaginali maleodoranti, senza altri sintomi (vaginosi). Trattamento: Metronidazol, Clindamicina orale o sistemico. HERPES GENITALE Non c’è età. Un sintomo particolare e da considerare è la sensazione di avere degli aghi. Agente eziologico: Herpes simplex virus (HSV) I e II Caratteristiche: Vescicole urenti spesso estese in sede extra-genitale con febbre, cefalee, mialgie. 50% decorre in modo subclinico Trattamento: acyclovir ad alti dosaggi per os. Spesso è confusa con la candida e le creme per la candida peggiorano la situazione. INFEZIONI VAGINALI: sintesi - Frequenza: elevata. - Sintomi: secrezioni vaginali, bruciore, dolore, dismenorrea - Diagnosi: visita, pH vaginale, tampone vaginale - Trattamento: farmaci locali e/o sistemici FLOGOSI PELVICHE – PID (pelvic inflammatory disease) Alcuni batteri hanno tropismo (risalgono) -> es. ureaplasma. Possono colonizzare la tuba ed è un rischio per il danno della tuba stessa. È importante la diagnosi precoce per ridurre il rischio di infertilità futura. DEFINIZIONE: infezione salpingi/ovaia eventualmente estesa al peritoneo. TERMINOLOGIA: SALPINGITE = infiammazione tuba. -> PIOSALPINGE = raccolta di materiale purulento in una salpinge. SACTOSALPINGE = infiammazione + ascesso della tuba (con pus) IDROSALPINGE = ostruzione nelle estremità della tuba di Falloppio provocando che si riempia di liquido. OVARITE (ascesso tubo ovarico) = infiammazione dell’ovaio. ANNESSITI: termine generico, in corso di accertamento. EZIOPATOGENESI Infezioni ascendenti (infezione cervicale che porta ad alterazione del microambiente cervico- vaginale con proliferazione anomala di anerobi e di altri germi vaginali, con liberazione di prodotti del metabolismo batterico che alterando al barriera di difesa cervicale favorirebbero l’ascesa del patogeno cervicale verso l’endometrio, le salpingio e la cavità pelvica). AGENTI PATOGENI - Neisseria gonorrheae - Chlamydia Trachomatis - Mycoplasma hominis - Mycobacterium tubercolosis CATEGORIZZAZIONE DELLE FLOGOSI - Acute: o Salpingiti, ovariti, ascessi tub-ovarici - Croniche: o Processi flogistici analoghi a quelli acuti ma con decorso più subdolo o Esiti di flogosi acute (salpingiti cistiche: idrosalpinge, piosalpinge cronico, ematosalpinge) SINTOMATOLOGIA:  Dolore (variabile da lieve ad addome acuto, localizzato ai quadranti addominali inferiori, irradiato in zona lombare e alla radice delle cosce)  Secrezioni vaginali   Irregolarità mestruali  Febbre DIAGNOSI:  Visita ginecologica: fornici dolenti, tumefazioni anessiali, secrezioni vaginali, segni di peritonismo nelle forme più avanzate  Esami di laboratorio: leucocitosi e aumento VES variabile  Ecografia pelvica  Laparoscopia DD: - Altre cause genitali di dolore pelvico: o Endometriosi o Gravidanza Extrauterina o Cisti torta - Causa extragenitali di dolore pelvico: o Appendicite o Altre TERAPIA FLOGOSI: - Varia in funzione della gravità: da antibiotici a largo spettro, a combinazioni di antibiotici associati ad antiflogistici e analgesici, fino alla terapia chirurgica nei casi più gravi - In presenza di un ascesso, la terapia chirurgica è indicata per prevenire la rottura e una possibile sepsi. CONSEGUENZE DELLE FLOGOSI PELVICHE - Lesioni permanenti della salpinge, occlusione, aderenze - Infertilità, sterilità - Gravidanze ectopiche - Dolore pelvico cronico CONCLUSIONI… - Endometriosi: frequente patologia determinata dalla presenza di endometrio ectopico, dolore e sterilità sono le manifestazioni più frequenti - Le vaginiti sono patologie frequenti, che provocano disturbi locali (prurito, dolore, perdite vaginali), sono facilmente trasmissibili e possono complicarsi con infezioni ascendenti - Le flogosi pelviche sono legate soprattutto ad infezioni ascendenti e producono dolore, iperpiressia, infezioni addominali spesso severe e occasionalmente sepsi. TUMORI DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE - Ovaio - Corpo dell’utero - Collo dell’utero (cervice) TUMORI DELL’UTERO 1. Tumori del collo dell’utero (cervice) o Benigni: polipo cervicale o Maligni: carcinoma del collo dell’utero 2. Tumori del corpo dell’utero a. Benigni: mioma (fibroma è la stessa cosa), polipi (patologie di tipo endometriale -> non muscolari), iperplasia dell’endometrio b. Maligni: carcinoma dell’endometrio. 1. TUMORI DEL COLLO DELL’UTERO (cervice) A) MALIGNI: Nel 90% sono HPV correlati. - Carcinoma squamoso e precursori (giunzione squamo-colonnare) - Adenocarcinoma (endocervicale)  raro. - Tumori mesenchimali (rarissimi)  es. rabdomiosarcoma botrioide. 1: CARCINOMA CERVICALE INVASIVO EZIOLOGIA È un virus è a RNA, quindi non si guarisce mai. È a trasmissione sessuale tendenzialmente. I condilomi sono frutto di un contatto col virus (bagni, piscina). Principale agente Human Papilloma Virus (HPV) (sottotipi 16 e 18 soprattutto). Entro i 30 anni il 90% delle donne l’ha incontrato. Fattori sfavorevoli: - Età del primo rapporto < 16 anni. - Intervallo tra il menarca e l’inizio della vita sessuale < 1 anno - Numero di partners prima dei 20 anni > 4. Fattori protettivi: - Pochi partners sessuali - Uso di profilattici - Partners circoncisi Sintomi: non ha sintomi. Solo tardivi. - Metrorragia - Dolore - Sintomi legati all’invasione di altri organi (urinari e rettali) - La sintomatologia è tardiva, condizione frequente e severa -> necessarie strategie per identificare la neoplasia nella fase preclinica. Poco curabile e poco responsivo alla chemio e alla radio. Può dare alterazioni cellulari (1°, 2° e 3° grado, poi tumore). Importante la diagnosi precoce e la terapia precoce per evitare che si passi al grado successivo fino al tumore. Importante il pap test per diagnosticare le lesioni precancerose. Vie di diffusione: vescica, retto, vagina, linfonodi. SCREENING E DIAGNOSI CA CERVICE - Pap test - Test HPV - Colposcopia - Biopsia - Stadiazione - Trattamento c. Chirurgia (radicalità modulata) d. Radioterapia e. (Chemioterapia) TEST DI PAPANICOLAU (PAP TEST)  Raccolta delle cellule che sfaldano nel muco cervicale, più efficace in fase ovulatoria (muco cervicale più fluido)  Il muco, contenente le cellule, viene “strisciato” su un vetrino  Le cellule vengono colorate con la colorazione PAP  Si esaminano le cellule al microscopio per trovare i primi segni di lesione precancerose.  Ha ridotto la mortalità da Ca cervice del 70%  Iniziare con i rapporti sessuali e ripetere ogni 1- 2 anni (anche in rapporto al livello di rischio)  Sensibilità 75-90%  Falsi positivi 7-20%  necessità di test di secondo livello (test HPV e colposcopia). In caso di Pap test positivo si esegue la COLPOSCOPIA. CA CERVICALE IN SINTESI… - Una delle neoplasie maligne più frequenti - Tumore epiteliale (carcinoma) della mucosa della cervice - Legato soprattutto alla infezione da HPV trasmessa da rapporti sessuali - Sintomi tardivi -> necessità di programmi di screening (Pap test) - Diagnosi: colposcopia, biopsia - Terapia chirurgica coadiuvata ev. da radioterapia - Ottimi risultati con diagnosi precoce - Disponibile un vaccino per ceppi oncogeni di HPV B) BENIGNI: 2: POLIPI CERVICALI Singoli o multipli Sintomi: perdite ematiche Diagnosi: speculum Degenerazione maligna possibile ma estremamente rara Terapia: rimozione (dilatazione e raschiamento) 3: MIOMI (fibromi, fibromiomi, leiomiomi) Tumori benigni derivati dalle cellule muscolari/connettivo che formano il miometrio (leiomiomi). Noduli duri in diverse parti dell’utero, ben delimitati dal tessuto circostante. Molto frequenti (15-20% delle donne > 35 anni). Singoli o multipli. Si riducono di volume in menopausa. A seconda della SEDE può essere:  Sottosieroso: si sviluppa nella sierosa dell'utero  Intramurale: si sviluppa all'interno del miometrio  Sottomucoso: si sviluppa tra parete uterina e miometrio, più sintomatico, può dare emorragie Sintomi:  Senso di peso se sono grandi  Fenomeni degenerativi (necrosi, colliquazione) -> dolore  Miomi sottomucosi  sterilità (può dare sterilità perché è la sede dove solitamente si impianta la gravidanza). Sanguinamento nel caso del sottomucoso (menometrorragia). Diagnosi: ecografia. Trattamento: solitamente avviene trattando i sintomi: - Terapia medica: si somministra terapia progestinica per ridurre il sanguinamento; - Trattamento chirurgico è quello risolutivo, con approccio laparoscopico se di piccole dimensioni; se di grandi dimensioni approccio laparotomico. Qualora l'utero fosse pieno di fibromi si procede con isterectomia parziale o totale (si può lasciare il collo dell'utero, ma potrebbe dare sanguinamenti e recidive). Chi è affetto da mioma non è detto necessiti di terapia; la terapia avviene solo se sintomatica. MIOMI IN SINTESI…  Tumore benigno molto frequente  Sintomi variabili: senso di peso, metrorragia, sterilità  Diagnosi: visita, ecografia  Terapia: regredisce di solito in menopausa, rimozione chirurgica se esiste una valida indicazione 2. TUMORI DEL CORPO DELL’UTERO A) MALIGNI: 1: POLIPI ENDOMETRIALI Possono essere singoli o multipli. Sintomi: perdite ematiche. Diagnosi: ecografia/isteroscopia. Degenerazione maligna possibile, ma rara. Terapia: rimozione (se sintomatici) con isteroscopia operativa. Sono patologie benigne della parte interna dell'utero ben visibili ecograficamente; il polipo può rappresentare un sintomo di iperplasia endometriale. Iter diagnostico: ecografia vaginale  ecografia con istillazione di liquido in cavità  isteroscopia  rimozione. 2: IPERPLASIA ENDOMETRIALE Precursore di tumori endometriali, tipico della donna tra 35-50 anni; se riscontrata in menopausa potrebbe essere indice di carcinoma endometriale. Vi è aumento delle dimensioni dell’endometrio occasionalmente associato ad atipie cellulari (lesione precancerosa). Legato a iperproduzione/assunzione di estrogeni / estrogeni non bilanciati da progesterone. Sintomi: occasionalmente menometrorragia (eccessiva perdita di sangue dall'utero che può essere associata alle mestruazioni o presentarsi in altri periodi del ciclo). Iter diagnostico: ecografia vaginale  ecografia con istillazione di liquido in cavità  isteroscopia  biopsia. B) BENIGNI: 3: ADENOCARCINOMA ENDOMETRIALE Esposizione agli estrogeni non bilanciata da progesterone. I fattori di rischio sono:  Obesità: il tessuto adiposo produce estrogeni  Diabete  Fumo  Familiarità  Menopausa tardiva  Attività ormonale  Assunzione di Tamoxifene  Correlato a tumore della mammella (poiché trattata con tamoxifene che provoca tumori endometrio) Sintomi: il sintomo principale è la metrorragia, che avviene quando il tumore è ancora nelle sue fasi iniziali. Nelle fasi avanzate sintomi da interessamento degli organi contigui. Iter diagnostico in caso di metrorragia: - Ecografia: a. Se endometrio < o = 5mm  atrofia endometrio e non si esegue nessun’altra indagine. b. Se endometrio è ispessito -> isteroscopia  biopsia. Se esteso ai linfonodi trattamento con chemio Se localizzato e limitato ad utero radioterapia (esterna) o brachiterapia (raggi con sonda vaginale) PROGRESSIONE CA ENDOMETRIALE Se < 50% dello spessore dell’endometrio: Ca confinato all’endometrio. Se = 50%: Ca che invade l’endometrio. Se diffuso all’esterno dell’utero: Ca metastatico. STADIAZIONE CA ENDOMETRIO E SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI  Stadio 0: in situ (100%)  Stadio I: tumore limitato al corpo dell’utero (70- 98%)   Stadio II: esteso alla cervice (30-75%)  Stadio III: il tumore è diffuso al peritoneo, agli annessi e ai linfonodi pelvici e para-aortici (15- 60%)  Stadio IV: invasione tumorale della vescica e/o della mucosa intestinale, metastasi a distanza comprese le metastasi intra-addominali e/o nei linfonodi inguinali (3-10%) CA ENDOMETRIO IN SINTESI…  Una delle neoplasie maligne più frequenti  Tumore epiteliale (adenocarcinoma)  Legato soprattutto ad iperestrogenismo: frequente in pazienti obese, diabetiche  Sintomi (metrorragia) precoci  Diagnosi: ecografia, isteroscopia  Terapia chirurgica coadiuvata ev. da radioterapia  Ottimi risultati con diagnosi precoce  Proposto ma controverso uno screening di massa con ecografia transvaginale (sintomi precoci, alto tasso di falsi positivi con procedure invasive inutili) TUMORI DELL’OVAIO A) BENIGNI - CISTI o Funzionali (follicolari, luteiniche, tecoluteiniche) (corpo luteo = cisti funzionale: cisti che si forma a partire dal follicolo quando avviene ovulazione, può ritenere liquido e simulare la cisti ovarica; può rompersi e generare emorragia) o Endometriomi La diagnosi differenziale specifica delle cisti ovariche ‘benigne’ è di solito possibile per mezzo dell’ecografia. - NEOPLASIE BENIGNE o Cistoadenomi  Sierosi  Mucinosi  Pseudomucinosi  Endometrioidi o Cisti dermoidi: le ovaie contengono tutte i tessuti (ossa, denti, capelli) quindi le cisti dermoidi possono avere all'interno diversi tessuti che derivano da differenziazioni di staminali. B) MALIGNI Non esistono esami che permettono di fare diagnosi precoci di tumore ovarico, la diagnosi è ecografica, ma è certa di tumore e non predittiva; i tumori maligni possono essere:  Tumori epiteliali (carcinomi)  Tumori delle cellule germinali  Tumori dello stroma ovarico 1: CARCINOMA OVARICO Formazione liquida con componenti solide e proiezioni (papille). Le papille producono liquido che provoca ascite di conseguenza. Fattori di rischio:  Predisposizioni genetiche  Iperestrogenismo (ogni volta che ovaio ovula, è potenzialmente fonte di alimentazione tumore), la pillola previene perché stoppa ovulazione:  Menopausa tardiva  Cicli ovulatori persistenti per diversi anni  Nulliparità e infertilità   Obesità  Endometriosi  Carcinoma mammario Sintomatologia: tardiva e aspecifica: dolore, sintomi da compressione, aumento di volume dell’addome (tumefazione, ascite), cachessia. Diagnosi: - Ecografia vaginale “esperta” - Marker tumorale: Ca 125 (nel Ca ovarico solitamente è >1000), anche in epatite si alza, marcatore che si alza quanto è infiammazione peritoneale. Aumento aspecifico e tardivo. - RM utile soprattutto per valutarne la diffusione e stadiare la neoplasia - Laparoscopia STADIAZIONE E SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI - Stadio I: Limitato alle ovaie (5-50% in rapporto al tipo istologico - Stadio II: esteso peritoneo pelvico/utero/tube (3-35%) - Stadio III: esteso al di fuori dalla pelvi - Stadio IV: metastasi a distanza 2: CARCINOMA BORDERLINE Ecograficamente assomigliano al tumore ovarico, ma hanno “comportamento” più benigno. Sono neoplasie di incerta malignità o a basso potenziale di malignità. CISTI E TUMORI OVARICI IN SINTESI… - Cisti funzionali frequenti - Tumori maligni ovarici soprattutto epiteliali (carcinomi) caratterizzati da cisti ‘complesse’ - Sintomi tardivi e prognosi severa - ? Screening ecografico (alto tasso di falsi positivi con procedure invasive e chirurgiche inutili) TUMORI MALIGNI DELL’APPARATO GENITALE PROLASSO GENITALE (accenni) Discesa verso il basso, attraverso lo iato vaginale, dell’utero (isterocele) per cedimento dei tessuti di sostegno del perineo. MECCANISMI DI CONTENZIONE DEGLI ORGANI PELVICI 1. Complesso di strutture fasciali e legamentose 2. Corretta funzione e integrità del muscolo elevatore dell’ano. Dal momento che esiste una solidarietà tra gli organi della pelvi, il prolasso utero-vaginale si associa spesso a discesa di vescica/retto. Il prolasso genitale è una delle indicazioni più frequenti alla isterectomia. Sconosciuto il numero dei casi trattati conservativamente. Effetto del parto vaginale sul perineo: indebolimento e della struttura di sostegno, all’allargamento dello hiatus attraverso cui passano uretra, vagina e retto, allungamento del piano degli elevatori dell’ano. La produzione di estrogeni ha un ruolo chiave nel mantenere l’integrità del collagene della fascia pelvica. Riduzione dell’attività fisica e allettamento provocano ipotrofia delle fibre muscolari del diaframma pelvico. EZIOPATOGENESI ELEMENTI DEL PROLASSO GENITALE - Prolasso utero-vaginale: discesa dell’utero - Cistocele: discesa della parete vaginale anteriore con la vescica lungo lo spazio vescico- uterino - Enterocele: discesa di anse intestinali lungo lo spazio retto-uterino. GRADI DEL PROLASSO UTERO-VAGINALE SINTOMATOLOGIA  Dolore variabile  Di solito, più o meno accentuato, in sede lombo-sacrale accompagnato da senso di peso  Fuoriuscita dei genitali dalla rima vulvare in ortostatismo  Sintomi urinari (pollachiuria, incontinenza) e rettali DIAGNOSI  Clinica (prevalentemente): visita ginecologica con dimostrazione della discesa dei genitali/vescica/retto, eventualmente associata ad incremento della pressione endoaddominale (tosse)  Esami di diagnostica dell’immagine (RM). TRATTAMENTO  - Conservativo: pessario - Chirurgico: l’isterectomia non è sufficiente a risolvere un prolasso genitale o È necessario un intervento di ancoraggio della cupola vaginale  Plastica vaginale anteriore/posteriore  Ancoraggio alla fascia pelvica  Ancoraggio al legamento sacrospinoso  Sacrocolpopessia o La probabilità di una recidiva è comunque elevata INCONTINENZA URINARIA (accenni) La capacità di posporre la minzione fino al raggiungimento di condizioni opportune dal punto di vista spaziale/temporale/sociale. Capienza vescica: circa 400-500 ml. Sensazione di riempimento vescicale: circa 150 ml. Numero di minzioni al giorno: < 7. CLASSIFICAZIONE: - Extra uretrale o Congenita (alla nascita)  Malformazioni (uretere ectopico, estrofia vescicale) o Acquisita (fistola -> comunicazioni patologiche tra gli organi pelvici) - Transuretrale: meccanismo della minzione: o La vescica si riempie o Il segnale di vescica piena viene inviato al cervello o Il cervello trattiene la minzione o Quando conveniente, il cervello dispone che la minzione avvenga TIPI DI INCONTINENZA URINARIA: - DA URGENZA: necessità improcrastinabile di urinare. o Legata a iperattività vescicale o iperreflessia della muscolatura vescicale. o Terapia non chirurgica: rieducazione vescicale, farmaci (anticolinergici, spasmolitici, antidepressivi triciclici, calcio-antagonisti) o Eziologia:  Patologie neurologiche (Parkinson, malattie cerebrovascolari, sclerosi multipla, lesione midollo spinale)  Idiopatica (frequente nella donna anche in giovane età) - DA SFORZO: perdita involontaria di urina in occasione di un aumento della pressione addominale (colpo di tosse, sforzo). o Deficit nel meccanismo di chiusura o Terapia:  Conservativa  Riduzione peso corporeo  Abitudini di vita  Rieducazione perineale  Chirurgica. o Fattori di rischio: età avanzata/menopausa, gravidanza/parti (stiramento e indebolimento delle strutture fibromuscolari del perineo, lacerazioni, danno ai nervi pelvici), prolasso genitale. ADATTAMENTI MATERNI IN GRAVIDANZA GRAVIDANZA Diagnosi veloce: stick urine Beta HCG su sangue, a seconda del valore ti indica da più o meno quanto sei in gravidanza. Gravidanza ideale: circa 40 sett (entro 42), calcolata dalla mestruazione che precede la gravidanza. MODIFICAZIONI DELL’ORGANISMO MATERNO IN GRAVIDANZA 1: AUMENTO PONDERALE È variabile: mediamente 10 kg (si consiglia come aumento di peso max). Dipende dal preso pregravidico, ed è maggiore nelle donne sottopeso, minore nelle donne sovrappeso. Ha un rapporto con l’esito della gravidanza, con aumento degli esiti sfavorevoli sia per incrementi troppo piccoli che troppo grandi. Non ‘mangiare per due’. Il metabolismo è orientato all’accumulo: molta moderazione con i carboidrati. Le energie richieste dalla gravidanza sono fisiologicamente compensate più da una diminuzione delle attività fisiche che da un aumento della assunzione di calorie. Un eccessivo aumento ponderale in gravidanza è un importante fattore di rischio per l’obesità nella donna. 2: MODIFICAZIONI DELL’APPARATO GENITALE Dalla palpazione dell’utero si riesce a stabilire l’epoca gestazionale. 3: MODIFICAZIONI DEL VOLUME E DELLA COMPOSIZIONE DEL SANGUE 1. Aumento della volemia  Aumento volume plasmatico  Aumento massa eritrocitaria 2. Diminuzione dell'osmolarità 3. Simil-anemia, non deve essere si va sempre in ospedale per escludere distacco di placenta. DURATA: In questa fase gli ormoni sono importanti. È fondamentale mettere a proprio agio la donna, in modo che si senta sicura. Molto variabile (dalle 3 alle 24 ore). Preceduto da un periodo di contrazioni irregolari senza significativa dilatazione (periodo latente) molto variabile, anche 12-18 ore. Il travaglio attivo si definisce per convenzione a 3 cm. STADIO 2: PERIODO ESPULSIVO Il feto deve entrare nel bacino rigido. Inizia dalla dilatazione completa della cervice e termina con l’espulsione del feto. Il tragitto compiuto dal feto all’interno dell’utero non è lineare. Visto di lato il canale da parto presenta un gomito con un angolo di circa 45° tra l’entrata e l’uscita. Inoltre la cavità del bacino presenta alcuni rilievi che determinano una discreta tortuosità del percorso. Le dimensioni della testa fetale e del bacino hanno uno scarto di pochi mm. La testa deve fare uno slalom tra le strutture ossee del bacino. Le spalle seguono lo stesso percorso della testa: prima si orientano lungo l’asse diagonale del bacino (opposto a quello di entrata della testa), poi ruotano di 45° oltrepassando le spine ischiatiche. DURATA: Variabile, di solito < 2 ore. Periodi espulsivi prolungati sono causa di preoccupazione circa le condizioni di benessere fetale. Un periodo espulsivo > 2 ore richiede misure particolari per la valutazione del benessere fetale. IL COPO MOBILE E IL CANALE Affinché avvenga l’incastro perfetto tra feto e canale del parto, il feto flette la testa per ridurre il proprio diametro (mento verso lo sterno). Questo meccanismo di discesa può durare molto (da 1 fino a 4 ore di impegno della testa). Il bacino femminile è predisposto, rispetto a quello maschile. Se esce la testa, deve uscire tutto. DISTOCIA delle spalle = nasce la testa e non nascono le spalle. La forzatura è molto difficile. Per ridurre il diametro delle spalle si devono prendere le braccia del bambino e tirare (a volte rompendo la clavicola). STADIO 3: SECONDAMENTO Dall’espulsione del feto all’espulsione della placenta. La placenta esce dal lato fetale, seguita da sangue. Avviene una TROMBOSI del cordone e a quel punto vi è una separazione (anche se non anatomica). Nel frattempo avviene una trombosi (arterie spirali) anche dei vasi placentari e ciò fa sì che vi sia il distacco -> parto della placenta. COMPLICANZA PIU’ GRAVE E PERICOLOSA CHE CAUSA MORTE MATERNA: Emorragia post partum, causata dal meccanismo di trombosi che NON avviene. Quindi la placenta NON si stacca (quando si stacca, l’utero inizia a contrarsi e riduce il sanguinamento), quindi l’utero non si contrae e la donna continua a sanguinare. TERAPIA in caso di emorragia: 1 gr Tranex ev in 100ml. Ossitocina Methergin -> favorisce contrazione dell’utero. Il massaggio dell’utero favorisce le contrazioni. INTERVENTI CHIRURGICI IN TRAVAGLIO EPISIOTOMIA Taglio che interessa la mucosa vaginale, la cute e il muscolo elevatore dell’ano. Serve ad allargare il piano perineale, ma se il bambino è incastrato nel bambino non serve a niente. Non si fa quasi più ad oggi. INTERVENTI PER L’ESTRAZIONE FETALE MANOVRA DI KRISTELLER Spremitura sul fondo dell’utero con il gomito. Dolorosissima. Ad oggi non si esegue più. FORCIPE È uno strumento che è utilizzato durante la fine del travaglio di parto (periodo espulsivo) per guidare il feto lungo il canale del parto quando si presentano delle difficoltà. VENTOSA La testa del feto deve essere impegnata nel bacino. Si usano ventose morbide e non danneggia il feto. TAGLIO CESAREO Indicazioni:  - Parto podalico - Distacco di placenta - Parto gemellare - Placenta previa Il cesareo serve a prevenire delle complicanze che non si riuscirebbero a gestire con un parto vaginale. PERIDURALE Anestesia che può essere fatta fin dall’inizio del travaglio per ridurre il dolore. Cateterino nel peridurale. Può essere usata sia per il parto spontaneo che per un parto cesareo CARDIOTOCOGRAFIA Monitor che valuta le contrazioni (forza contrattile) e la FC fetale. Vengono misurati in contemporanea per capire se il bambino sta bene durante il travaglio. 120-160 bmp fetali con variabilità elevata. Se il tracciato non va bene può esserci un’interferenza negli scambi materno-fetali. COMPLICANZE OSTETRICHE slide 374. PARTO PREMATURO Le 40 settimane vengono calcolate dal primo giorno dell’ultima mestruazione. Il parto pretermine (< 37 settimane) è una patologia che si gestisce in centri di 3° livello, perché serve sostegno soprattutto per la ventilazione. Tra le 23 e le 37 settimane sono quelle in cui il feto è in grado di SOPRAVVIVERE. Il parto pretermine è PERICOLOSO: il feto non è sufficientemente maturo per sopravvivere autonomamente alla nascita. Può essere: - Spontaneo - Provocato Dalle 23 settimane vi è capacità di vita autonoma e si può verificare: - Morte intrauterina - Parto prematuro: o Morte neonatale o Sopravvivenza Prima delle 23 settimane il feto non sopravvive neanche con un supporto e si tratta di ABORTO. CAUSE Sono numerose e alcune sono PARAFISIOLOGICHE. - Cause sconosciute - Infiammazione o Infezione vaginale: alcuni patogeni (es. Clamidia) provocano parto pretermine. Lo streptococco B invece non è causa di parto pretermine ma causa infezione neonatale. o Altro - Ischemia o Insufficienza placentare: si innesca il parto perché il corpo capisce che l’utero non è più l’ambiente ideale per il feto. - Sovradistensione o Gravidanza gemellare o Malformazioni uterine o Polidramnios: liquido amniotico aumentato che ingrossa l’utero e scatena il parto pretermine INCONTINENZA CERVICALE: è una condizione per la quale il collo dell’utero non riesce a chiudersi e trattenere feto e placente, quindi si dilata in anticipo (es. donne che hanno avuto interventi; donne con precedenti parti pretermine). Non si può diagnosticare precedentemente e a prevenirlo. CONSEGUENZE DEL PARTO PREMATURO  Instabilità cardiocircolatoria/fragilità dei tessuti cerebrali  emorragia cerebrale  Leucomalacia periventricolare  Ventilazione con ossigeno  retinopatia  Deficit di surfattante polmonare  insufficienza respiratoria: ipoplasia polmonare, distress respiratorio  Ischemia/infezioni  enterocolite necrotizzante  Persistenza di circolazione fetale TERAPIA Uno degli ormoni più importanti prodotti dalla placenta per sostenere la gravidanza e per evitare che vi sia un parto pretermine è il PROGESTERONE  prodotto dall’inizio della gravidanza da parte dell’ovaio (corpo luteo). Quando vi è il rischio di parto pretermine si somministra, appunto, progesterone. Quando partono le contrazioni vere e proprie e c’è il rischio che partorisca prima di arrivare al centro di 3° livello: antagonista dell’ossitocina, dura 72 ore in pompa. I glucocorticoidi somministrati in dosi elevate alla madre favoriscono la maturazione funzionale dei polmoni e riduce il distress respiratorio ed emorragie cerebrali. IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA Normalmente una gravidanza presenta ipotensione. 130/80 In alcuni casi invece, alcune donne presentano difficoltà ad adattarsi alla gravidanza e si sviluppa IPERTENSIONE: - Complicanze dell’ipertensione nella donna (uguali a una donna non gravida): ictus, emorragia cerebrale, crisi eclampiche (convulsioni) - Complicanze dell’ipertensione nel feto: si contraggono i vasi sanguigni e quindi si riducono vascolarizzazioni placentare -> ipossia con difetto di crescita. Viene definita ipertensione in gravidanza se insorge dopo la 20 settimana. Prima delle 20 settimane significa che la donna è ipertesa di suo. La PA in gravidanza dovrebbe essere 130/80. In gravidanza NON deve esserci PROTEINURIA. Se vi è qualche segnale di allarme negli esami (es. edemi, proteinuria) si devono inviare in ospedale per verificare che non si verifichi una PRE-ECLAMPSIA = ipertensione in gravidanza con complicanze. TERAPIA: Nelle gravide si può usare il labetalolo (beta-bloccante) o la nifedipina (calcio-antagonista). Oppure il solfato di magnesio nelle condizioni gravi -> previene le convulsioni. DIABETE IN GRAVIDANZA - Diabete pre-esistente alla gravidanza. - Diabete gestazionale: normalmente è transitorio e, talvolta, se non viene eseguito un test specifico, non ci si accorge che ci sia. DIAGNOSI Tra la 24 e 28 settimana viene fatto il TEST DA CARICO: viene eseguito un primo stick, si assumono 75 gr di glucosio, poi vengono eseguiti altri 2 prelievi: uno dopo un’ora e dopo 2 ore. La glicemia dovrebbe essere intorno ai 92 mg/dl. Il diabete gestazionale trattato con insulina viene definito “insulino-trattato”. Con il diabete vi è il rischio di parto pretermine in quanto il feto è macrosomico. Il problema sussiste SOLO se le glicemie sono scompensate. Se la paziente invece è diabetica ma con glicemie controllate allora non vi è rischio per il feto. INFEZIONI PERICOLOSE IN GRAVIDANZA: TORCH TO = toxoplasmosi R = rosolia C = citomegalovirus H = herpes virus IgM = virus già contratto e sviluppato anticorpi. IgG = virus nuovo. TOXOPLASMOSI Si trasmette attraverso carne poco cotta, verdura non lavate o lavate male. Ospite definitivo: gatto. Può dare danni fetali molto gravi (cerebrali, neurosensoriali, sistemici), ma è trattabile (spiramicina, antibiotico da dare in gravidanza). Si previene adottando misure igieniche. ROSOLIA Il vaccino viene consigliato nelle ragazze, perché in gravidanza da MALFORMAZIONI FETALI GRAVI e se si contrae non vi è terapia. Contagio interumano. CMV Virus parainfluenzale (mal di gola, linfonodi ingrossati). Può dare sordità. Modalità di trasmissione: contagio interumano, soprattutto urine dei lattanti. Prevenzione con misure igieniche. PREVENZIONE Vaccinazione rosolia, misure igieniche per toxoplasmosi e cmv. Sierologia all’inizio della gravidanza per identificare i soggetti immuni e controlli seriati nelle pazienti recettive. DOMANDE ESAME  Quale condizione si associa a disposizione tessuto endometriale al di fuori dell'utero? Endometriosi  Quale delle seguenti è contraccezione emergenza? Pillola giorno dopo.  Quale è una delle procedure diagnostiche per l'endometrio? Biopsia.  Qual è la principale causa infertilità femminile? Ovaio policistico.  Principale segno clinico policistosi ovarica? Sanguinamento irregolare, non mestruale.  Quali delle seguenti condizioni è associata a gravidanza extrauterina? Gravidanza tubarica.  Qual è il termine medico che identifica il sanguinamento in gravidanza? Metrorragia.  Qual è l’ormone principale prodotto dalla placenta? PROGESTERONE.  A quale settimana gestazionale viene fatto il test per escludere il diabete gestazionale: tra le 24 e le 28 settimane.  Indicatore di parto imminente: dilatazione.  Rischio di gravidanza oltre le 42 settimane  Intervento per alleviare il dolore durante il travaglio: PERIDURALE.  Quale test viene effettuato durante il travaglio per verificare il benessere fetale: cardiotocografia.  Come si definisce il parto operativo? Tipologia di parto vaginale assistito in cui è necessario un intervento strumentale o manuale che agevoli la fase espulsiva.  Qual è la principale complicanza del post partum? Emorragia.