Appunti di Ostetricia e Ginecologia PDF

Ostetricia-Ginecologia Anatomia, riproduzione, ciclo mestruale Nella pelvi troviamo: ➔ utero e vagina ➔ tube di falloppio ➔ ovaie (ghiandole endocrine) ➔ vescica e uretra Questi organi sono contenuti all’interno del peritoneo. La pelvi è la parte inferiore del corpo, comprende le...

Ostetricia-Ginecologia Anatomia, riproduzione, ciclo mestruale Nella pelvi troviamo: ➔ utero e vagina ➔ tube di falloppio ➔ ovaie (ghiandole endocrine) ➔ vescica e uretra Questi organi sono contenuti all’interno del peritoneo. La pelvi è la parte inferiore del corpo, comprende le strutture ossee, i muscoli e gli organi presenti. Il recesso del Douglas è la parte più profonda della cavità addominale e tutti i liquidi in eccesso, ascessi si accumulano in questo punto, può essere controllato tramite la vagina. Dall’arteria iliaca origina l’arteria uterina, la vascolarizzazione dell’ovaio viene dall’addome, la vascolarizzazione dell’utero viene dalla pelvi. L’ovaio è di circa 2 cm, produce ormoni. Questi ormoni fanno crescere e maturare l’endometrio. l’endometrio deve essere soffice, dove l’embrione possa crescere. L’ovaio produce gli estrogeni, l’ovocita viene espulso dall’ovaio, viene captato dalla tuba e produce il progesterone. Gli estrogeni della prima fase del ciclo, sono uno stimolo proliferativo per l’endometrio (stimola anche la produzione dell’lh che stimola l’ovulazione), fino a che non arriva l’effetto del progesterone che fa maturare l’endometrio. Se non c’è fecondazione il corpo luteo smette di produrre gli ormoni, e l’endometrio cade col ciclo mestruale. Tutto è gestito dall’ipofisi, dal fsh e dal lh. Il ciclo mestruale è il ripetersi di tutto questo ciclo, dura 28 giorni. IPOTALAMO-IPOFISI-OVAIO L’utero ha una lunghezza di 7-8 cm, è formato da 3 strati: ➔ sierosa (più esterno) ➔ miometrio ➔ endometrio (più interno) L’ipotalamo produce l’ormone GNRH, che stimola l’ipofisi a rilasciare FSH e LH che regolano le funzioni delle gonadi femminili. FSH e LH sono responsabili dello sviluppo follicolare, dell’ovulazione e della formazione del corpo luteo, fenomeni che portano alla produzione da parte delle ovaie di estrogeni e progesterone che sono responsabili delle diverse fasi del ciclo. L’ovaio è un organo parenchimatoso (funzionale). 1 In ogni ciclo ovarico un gruppo di follicoli va incontro a una serie di modificazioni e si seleziona un singolo follicolo maturo che per effetto di un picco nella secrezione di LH va incontro a ovulazione. Il ciclo ovarico è il processo che regola lo sviluppo e il rilascio di un ovulo maturo dall'ovaio. Si coordina con il ciclo mestruale e si divide in tre fasi principali: 1. Fase follicolare: Dura circa i primi 14 giorni del ciclo, ma può variare. - L'ipofisi rilascia l'ormone follicolo-stimolante (FSH), che stimola le ovaie a far crescere diversi follicoli. Ognuno contiene un ovocita (ovulo immaturo). - Di solito, solo uno di questi follicoli diventa dominante e matura, mentre gli altri degenerano. 2  - Il follicolo dominante inizia a produrre estrogeni, che aiutano a preparare l'endometrio per una possibile gravidanza. 2. Ovulazione: - Avviene intorno al 14° giorno del ciclo. - Un forte aumento dell'ormone luteinizzante (LH) provoca la rottura del follicolo maturo e il rilascio dell'ovulo dall'ovaio. - L'ovulo viene catturato dalle tube di Falloppio e può essere fecondato se incontra uno spermatozoo. 3. Fase luteale: - Dura circa 14 giorni, dal momento dell'ovulazione fino all'inizio del ciclo successivo. - Dopo l'ovulazione, il follicolo vuoto si trasforma in corpo luteo, che produce progesterone. - Il progesterone mantiene l'endometrio spesso e pronto per accogliere un embrione. - Se l'ovulo non viene fecondato, il corpo luteo si degrada, i livelli di progesterone calano, e l'endometrio si sfalda, portando alle mestruazioni e a un nuovo ciclo. Menarca: primo ciclo Menopausa: fine ciclo Polimenorrea: ciclo che dura di più Oligomenorrea: ciclo dura meno Dismenorrea: dolore durante il ciclo Amenorrea: assenza di ciclo Le cause dell’amenorrea sono primitive o secondarie: primitive ○ anomalie congenite ○ malformazioni ○ disfunzioni ormonali secondarie ○ sindrome ovaio policistico ○ stress ○ alimentazione Sindrome dell’ovaio policistico Caratterizzata da: iperandrogenismo anovulazione ovaio micropolicistico può dare amenorrea aumento rischio insulino-resistenza rischio diabete tipo 2 obesità La PCOS è la più comune causa di infertilità. Indagini diagnostiche in ginecologia Visita ginecologica: esplorazione esterna esplorazione interna → attraverso speculum 3  esplorazione bimanuale →Il medico inserisce due dita nella vagina mentre con l'altra mano palpa l'addome per valutare la dimensione, la forma e la posizione di utero e ovaie. Questo permette di individuare eventuali ingrossamenti, masse o dolore. PAP test: Introdotto da Papanicolau, medico greco. Esame fondamentale per avere una diagnosi precoce di tumore dell’utero. È un esame citologico, si analizzano quindi le cellule raccolte attraverso sfaldamento dell’esocervice e dell’endocervice. Le cellule vengono posizionate sul vetrino e poi colorate con la colorazione di Papanicolau. Raccomandato ogni 3 anni. Le cellule neoplastiche hanno una forma irregolare, e possono avere più nuclei. HPV test L'HPV test è un esame utilizzato per rilevare la presenza del Papillomavirus Umano (HPV), un virus a trasmissione sessuale che può causare lesioni precancerose e cancro al collo dell'utero. Questo test è particolarmente importante perché l'HPV è una delle cause principali del cancro cervicale. Simile al Pap test, viene prelevato un campione di cellule dal collo dell'utero, solitamente utilizzando uno spazzolino morbido. Raccomandato ogni 5 anni. Colposcopia Esame per la diagnosi del tumore al collo dell’utero. Si utilizza il colposcopio, strumento con uno zoom che va da 10x a 60x. 4 Ecografia pelvica Transaddominale e transvaginale Laparoscopia Può essere esplorativa o operativa. Si utilizzano i trocar con endoscopio. Isteroscopia Si utilizza uno strumento chiamato isteroscopio, attraverso cui visualizziamo la cavità uterina e la mucosa endometriale. Prima di visualizzare la cavità, si insuffla CO2 per la distensione della cavità. 5 Contraccezione Dispositivi intrauterini Sono contraccettivi che vengono posizionati nell’utero. inerti → non rilasciano farmaci, impediscono meccanicamente che si impianti un embrione. al rame → contengono rame, che è tossico per gli spermatozoii. a rilascio di progesterone → il progesterone rende l’endometrio inospitale per l’impianto di embrione. I dispositivi intrauterini comportano dei rischi: perforazione espulsione dolore emorragia infezione gravidanze extrauterine tutti i dispositivi intrauterini vanno rimossi o sostituiti ogni 2/4 anni Contraccettivi ormonali Rilasciano estrogeni e progestinici che inibiscono l’ovulazione e rendono l’endometrio sfavorevole all’impianto dell’embrione. Controindicazioni della pillola: tromboembolia cardiopatie diabete nefropatie iperlipidemia (colesterolo nel sangue) LARC (long active reversible contraception) IUD al rame → rame agisce da agente tossico per gli spermatozoi. IUD con progesterone (farmaco levonorgestrel) → rilasciano LNG in circolo. impianto sottocutaneo → Nexplanon: si posiziona un tubicino nel bicipite, che rilascia etonogestrel, dura 3 anni. 6 Sterilità Assenza di concepimento dopo un anno di rapporti non protetti in fase ovulatoria. La sterilità aumenta con l’aumentare dell’età. primaria: non si è mai verificato un concepimento. secondaria: la sterilità si presenta dopo un primo o un secondo concepimento. Fecondazione assistita Sterilità femminile ○ anovulatorietà → induzione ovulazione → si stimola lo sviluppo dei follicoli e induce l’ovulazione ○ occlusione tubarica → FIVET → prima si fa stimolazione ovarica, poi vengono somministrati spermatozoi. Sterilità maschile ○ azoospermia → FIVET con ICSI Endometriosi L’endometriosi è la presenza di endometrio al di fuori dell’utero. L’endometrio ectopico è soggetto al ciclo mestruale, e quindi, si sfalda, causa dolore e sanguinamento. Caratteristiche: Foci endometriosici Endometrioma Aderenze Sintomi: Dolore → dismenorrea (dolore mestruale), dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali) Menometrorragia → sanguinamento uterino atipico Trattamento: Terapia medica forme lievi Terapia chirurgica forme severe (conservativa rimozione lesione, radicale rimozione annessi utero) Flogosi pelviche Infezione degli annessi uterini. Agenti patogeni: Clamidia Gonorrea micoplasma Salpingite → Piosalpinge (si ingrossa) Sintomi: Dolore Secrezioni vaginali Sintomi infezione 7 Tumori utero In base alla zona colpita: Tumori del collo Tumori del corpo Anatomia dell’utero: Il corpo è la parte più larga dell’utero Il collo è la parte più stretta Tumori collo: Benigni → polipo cervicale Maligni → carcinoma del collo Tumori corpo: Benigni → miomi, polipi Maligni → carcinoma dell’endometrio, sarcomi Polipi cervicali: Singoli o multipli Sintomi → perdite ematiche Diagnosi → speculum Terapia → rimozione Carcinoma cervicale Eziologia → trasmissione virale attraverso rapporti sessuali, Papilloma virus (HPV) Principale fattore di rischio → attività sessuale Sintomi → tardivi, compaiono solo nelle fasi più avanzate, dolore, metrorragia. Classificazione in base alla posizione → intraepiteliale o invasivo. Diffusione → per contiguità, sistema linfatico Screening e diagnosi → Pap test, test HPV, colposcopia, biopsia, stadiazione. Trattamento: ○ Chirurgia (radicale modulata) ○ Radioterapia ○ chemioterapia (questo tumore è poco sensibile alla chemio) Miomi Tumori benigni che derivano dalle cellule muscolari Sono noduli duri in diverse parti dell’utero Molto frequenti (15-20% delle donne >35 anni) Singoli o multipli Diagnosi → ecografia Si riducono di volume in menopausa Sintomi → senso di peso, dolore, menometrorragia. Terapia: ○ Medica → progestinici (per ridurre sanguinamento) ○ Chirurgica → miomectomia , isterectomia. Sarcomi Tumori maligni del miometrio Aggressivi Diagnosi difficile 8  Diagnosi → istologica Tumori corpo utero Polipo endometriale: Singoli o multipli Sintomi → emorragia Diagnosi → ecografia, isteroscopia Terapia → rimozione se sintomatici Adenocarcinoma Tipo 1 → estrogeno dipendente → esposizione agli estrogeni non controllata. ○ Fattori di rischio → obesità, diabete, menopausa tardiva, familiarità, tamoxifene Tipo 2 → estrogeno indipendente Sintomi → metrorragia (fasi iniziali) Diagnosi → ecografia, isteroscopia Terapia → radioterapia, chirurgia Cisti e tumori benigni ovaio Cisti: Funzionali → follicolari, luteiniche. Patologiche → endometrioma. Neoplasie benigne: Cistoadenoma Cisti dermoidi Diagnosi differenziale tra funzionali e patologiche → ecografia Tumori maligni ovaio Numerosi tipi di tumore (34 secondo OMS) Tumori epiteliali (carcinomi) → 85-90% Diagnosi → ecografia, laparoscopia, PET. Carcinoma ovarico Formazione liquida con componenti solide. Eziologia → Predisposizione genetica, iperestrogenismo, endometriosi Sintomi → tardivi e aspecifici → dolore, sintomi da compressione, aumento volume addome, cachessia Diagnosi → ecografia Menopausa Definizione → assenza di cicli mestruali per almeno 6-12 mesi, 42-54 anni. Il numero di follicoli si esaurisce, e calano quindi gli estrogeni e il progesterone. Problematiche legate alla menopausa: Problemi psicologici Alterazioni dell’umore Vampate di calore Atrofia genitali Capelli sottili Riduzione massa ossea 9 Effetti locali della carenza di estrogeni: Atrofia pareti vagina → secchezza, dispareunia, infiammazione vagina. Atrofia mucosa vescico-uretrale → disuria, incontinenza. Atrofia e assottigliamento fascia pelvica → prolasso, incontinenza. Effetti sistemici carenza estrogeni: Aumento rischio malattie cardiovascolari Osteoporosi Terapia → Terapia ormonale sostitutiva (TOS o HRT in inglese) → diminuisce osteoporosi ma aumenta rischio cardiovascolare. Prolasso Il pavimento pelvico è una struttura complessa, composta da muscoli, legamenti che si compenetrano fra loro per fornire all’addome resistenza. Prolasso genitale: Definizione → discesa verso il basso per cedimento dei tessuti di sostegno del perineo. Spesso il prolasso vaginale si associa a discesa della vescica e del retto. Eziologia → età, macrosomia fetale, aumento pressione intraddominale (stipsi cronica, obesità, sforzi) Il parto stesso è un fattore di rischio di prolasso vaginale → maggiore probabilità con parto vaginale, meno con parto cesareo. Con l’avanzare dell’età la donna fa meno attività fisica → ipotrofia pavimento pelvico. Sintomi → dolore variabile, fuoriuscita genitali, sintomi urinari e rettali (incontinenza, pollachiuria), sanguinamenti vaginali. Diagnosi → visita ginecologica, ecografia. Trattamento → ancoraggio vaginale, plastica vaginale. Altre definizioni: Cistocele →discesa vagina e vescica Enterocele → discesa di anse intestinali Prolasso totale Incontinenza urinaria Continenza urinaria → capacità di postporre la minzione. Capacità vescicale → 450-500 ml Sensazione di riempimento → 150 ml Classificazione: ○ Extrauretrale → la perdita di urina avviene attraverso vie anomale che non sono l’uretra. congenita o acquisita. ○ Transuretrale Fattori di rischio → età, gravidanza, parti, prolasso genitale. Terapia → non chirurgica (esercizi x aumentare muscolatura pelvica) / chirurgica Fistole → comunicazioni patologiche Le donne non hanno un vero e proprio sfintere. Tipi di incontinenza urinaria: Da urgenza → iperattività vescicale → terapia non chirurgica 10  Da sforzo → aumento pressione intraddominale e deficit chiusura uretra → terapia anche chirurgica Metrorragia del primo trimestre Aborto Gravidanza ectopica Malattia trofoblastica gestazionale Metrorragia del primo trimestre Definizione → sanguinamento uterino anomalo In gravidanza qualsiasi sanguinamento va valutato Diagnosi → visita ostetrica, speculum, ecografia Attraverso ecografia vediamo se: C'è la camera gestazionale intrauterina Non c’è la camera gestazionale intrauterina Se la camera gestazionale c’è, il sanguinamento può significare aborto o minaccia di aborto. 1. Aborto Definizione → interruzione della gravidanza prima della capacità di vita autonoma (23 settimane Eziologia → anomalie congenite / altre cause (infezioni, malattie materne, malattie immunitarie) Diagnosi → ecografia → embrione senza attività cardiaca, gravidanza anembrionica (non c’è l'embrione). Trattamento → raschiamento / trattamento medico Minaccia di aborto: Pazienti con minaccia di aborto → non è indicata nessuna terapia → ecografia dopo 7-10 giorni dal sanguinamento. Aborto spontaneo ricorrente: 3 aborti spontanei Eziologia → anomalie genitori, anomalie utero, trombofilia materna. Prevenzione → limitata Aborto procurato: Legale: ○ 90 giorni per grave pericolo di vita della madre Illegale Metodiche x aborto: 90 gg ○ Chirurgico → isterosuzione + curettage ○ Medico → mifepristone + prostaglandine Prostaglandine → Servono per l’espulsione del contenuto uterino, facilitando l’interruzione di gravidanza. Questo perché le prostaglandine stimolano le contrazioni dell’utero, per espellere il contenuto uterino e fanno ammorbidire la cervice. Mifepristone → blocca azione del progesterone, necessario per mantenere la gravidanza. 11  2. Gravidanza ectopica Se all’ecografia non è presente la camera di gestazione, siamo davanti ad una gravidanza ectopica, quindi al di fuori dell’utero. Classificazione gravidanze ectopiche: Extrauterina ○ Tubarica (nelle tube di Falloppio, la più frequente) ○ Ovarica ○ Addominale (l’unica che consente la feto di proseguire la vita) intrauterina ○ interstiziale o angolare (nell'angolo uterino ???) ○ Cervicale Gravidanza tubarica Eziologia → salpingite, fumo di sigaretta, induzione all’ovulazione. Sintomi → metrorragia, dolore, addome acuto Diagnosi → ecografia, dosaggio Beta-hCG 3. Mola vescicolare Definizione → iperplasia del trofoblasto che può evolvere in neoplasia maligna Il trofoblasto è il tessuto che forma la membrana esterna dell’embrione nelle prime fasi della gravidanza. Molto raro Eziologia → Eccesso di cromosomi paterni Due varietà → completa e parziale Sintomi: ○ metrorragia ○ Utero aumentato di volume ○ Beta HCG elevato ○ Cisti ovariche ○ Ipertiroidismo Diagnosi → 90% dopo aborto nei primi 3 mesi, 10% ecografia Trattamento →evacuazione attraverso isterosuzione 12 Embriogenesi Definizione → sono i primi 2 mesi di sviluppo dell’embrione (10 settimane di amenorrea). In questo periodo si configura la morfologia della maggior parte degli organi. In questo periodo si determina la maggior parte delle malformazioni. Anomalie congenite Le anomalie dipendono da: ○ Anomala embriogenesi ○ Danni estrinseci dopo una normale embriogenesi Problema dei farmaci durante allattamento Pochi farmaci sono pericolosi. In gravidanza si possono usare: ○ Antibatterici → penicilline ○ Analgesici → paracetamolo (con cautela), Oppioidi (con cautela in travaglio) ○ Antibatterici ○ Antinfiammatori → steroidei (meglio dopo il 1° trimestre) ○ Antipertensivi ○ Insulina ○ Anticoagulanti → eparina Controindicati: ○ antibatterici → tetracicline, aminoglicosidi ○ Antinfiammatori → FANS (possibile uso occasionale, ma evitare somministrazioni ripetute nel 3° trimestre) ○ Antipertensivi → diuretici, ACE-inibitori ○ Anticoagulanti → warfarin (controindicazione relativa) ○ Alte dosi vitamina A Adattamenti materni Incremento ponderale in gravidanza ○ Mediamente 10 kg ○ Non è richiesto che la madre mangi di più Riposo a letto antico e tradizionale è controindicato ○ Aumenta rischio di tromboembolia ○ Perdita massa muscolare e ossea ○ Aumenta rischio di incremento ponderale eccessivo Sintomi comuni legati alla gravidanza: ○ Gastrointestinali Nausea, vomito, scialorrea, pirosi, reflusso, stipsi ○ Cardiovascolari Ipotensione, tachicardia ○ Dolori addominali e lombari ○ Edemi declivi, varici ○ Alterazioni esami di laboratorio Nausea e vomito ○ Molto frequente ○ Influisce sulla qualità di vita ○ Iperemesi gravidica → episodi di vomito ripetuti ○ Trattamento iperemesi gravidica: 13  Idratazione Zenzero, piridossina (vitamina B6), metoclopramide (clopan, Plasil, Maalox nausea), prometazina, ondansentron. I rimedi vanno dal più leggero al più pesante Modificazioni apparato cardiovascolare ○ Il cuore aumenta di volume ○ Il cuore cambia posizione per elevazione del diaframma ○ Aumento FC e GC ○ Espansione del circolo uterino determina riduzione della pressione arteriosa → sincope ○ Compressione vena cava in posizione supina ○ Edemi → ritenzione sodio e liquidi ○ Varici → aumento volemia, diminuzione tono venoso Modificazioni apparato urinario ○ Aumento VFG ○ Diminuzione creatinina, urea, acido urico ○ Glicosuria ○ Ritenzione sodio e idrica ○ Dolori addominali, coliche (tipicamente a destra) ○ L’utero gravido comprime il rene → idroureteronefrosi (frequente a destra) ○ Infezioni vie urinarie Modificazioni apparato scheletrico ○ Dolori alla schiena dovuti all'aumento di peso ○ Prevenzione → esercizio fisico ○ Trattamento → fisioterapia, ginnastica in acqua Modificazione sangue ○ Aumento volemia Aumento plasma Aumento eritrociti Aumento leucociti ○ Diminuzione osmolarità (plasma aumenta maggiormente rispetto agli altri componenti quindi diminuisce la concentrazione) ○ Aumento VES ○ Aumento lipidi circolanti ○ Diminuzione glicemia ○ L'aumento di volemia bilancia la perdita di sangue durante il parto (500 ml circa) e garantisce sangue al feto. ○ La fisiologica emodiluizione in gravidanza ostacola la diagnosi di anemia. Operazioni ostetriche Episiotomia: Definizione → taglio chirurgico del perineo per facilitare espulsione. Episioraffia → sutura chirurgica dell’episiotomia. Dannosa per la prevenzione del prolasso. Associata a dispareunia (dolore nel sesso) e a incontinenza. Utilizzata solo in situazioni estreme e in caso di sofferenza fetale. Manovra di Kristeller: Spremere l’utero col gomito 14  Dolore Rischi per il feto Ventosa ostetrica: Di solito usata insieme a Kristeller Taglio cesareo: Taglio di addome e utero Asfissia perinatale Severa alterazione degli scambi gassosi Mortalità infantile e morbilità soprattutto neurologica. Può manifestarsi in qualsiasi momento della gravidanza e soprattutto durante il travaglio. Cause: ○ Travaglio protratti nel tempo ○ Compressione cordone ombelicale (giri di cordone) ○ Insufficienza placentare. Encefalopatia ipossico-ischemica Asfissia colpisce il cervello. Sintomi → coma, convulsioni. Esiti neurologici a distanza. I meccanismi del parto dalle 37 alle 42 settimane meccanismi che portano al parto sono poco conosciuti probabilmente il travaglio è attivato da fattori bioumorali 3 stadi del parto: 1. periodo dilatativo 2. periodo espulsivo 3. secondamento Periodo dilatativo: inizio travaglio fino a dilatazione cervice prime ore 4 cm poi fino a 10 cm lentamente i primi 4 cm periodo dilatativo più lungo se al primo parto Periodo espulsivo: dilatazione completa cervice termina con espulsione feto meno di 2 ore di solito un periodo superiore a 2 ore causa preoccupazione e necessita di misure particolari Secondamento espulsione placenta Complicazioni ostetriche: parto prematuro, ipertensione Parto prematuro: interruzione gravidanza dopo la capacità di vita autonoma (23 settimane) e prima di 37 settimane. Spontaneo o provocato. 15  può portare a morte o sopravvivenza. Eziologia del parto prematuro: ○ Utero piccolo ○ Troppo contenuto (gemelli, polidramnios) ○ Chiusura inefficace (cervice) ○ ischemia ○ infiammazione ○ stress ○ emorragia Conseguenze parto prematuro: ○ deficit surfattante polmonare → insufficienza polmonare ○ instabilità cardiocircolatoria ○ ischemia ○ infezioni ○ retinopatia dei prematuri Classificazione prematurità ○ grave 140/90 mmhg PA danni alla madre e al neonato terapia: ○ antipertensivi (b-bloccanti, calcioantagonisti) ○ solfato di magnesio ○ qualsiasi terapia è sintomatica, la cura definitiva è il parto. 16