Índice de Enfermeiros para Ajudar a Evitar Perigos PDF

1 Índice: Índice: 3. Ajudar a Evitar os Perigos............................................................................................................................................................................................................3 3.4. Ajudar a Manter a temperatura do corp...

1 Índice: Índice: 3. Ajudar a Evitar os Perigos............................................................................................................................................................................................................3 3.4. Ajudar a Manter a temperatura do corpo, ajustando a roupa e modificando o ambiente......................................................3 3.5. Ajudar a selecionar roupas adequadas e a Vestir- Vestir-se e despir- despir-se.............................................................................................................8 3.5.1. AULA TP - Ajudar a Selecionar roupas adequadas, vestir- vestir-se e despir – se.......................................................................... 11 3.6. Ajudar a Manter o corpo Limpo, com boa aparência e a proteger os tegumentos................................................................... 19 3.6.3. Ajudar a proteger os tegumentos: cuidado de enfermagem enfermagem à pessoa na manutenção e recuperação da integridade cutânea................................................................................................................................................................................................................ 19 3.6.4. AULA TP - Ajudar a proteger os tegumentos: cuidado de enfermagem à pessoa na manutenção e recuperação da integridade cutânea........................................................................................................................................................................... 34 3.6.6. AULA TP TP - Assistir a Pessoa na Prevenção e Tratamento de UPP (Complementar com o ppt TP 22 & 23).... 45 3.6.8. AULA TP - Assistir a Pessoa com com Ligadura................................................................................................................................................. 46 3.7. Ajudar a comer e beber..................................................................................................................................................................................................... 52 3.7.1. Ajudar a comer e beber: Da pré conceção ao envelhecimento – Necessidades Nutricionais e energéticas da Pré- Pré-Conceção ao Período Pós- Pós-Natal e da Criança até aos 6 meses......................................................................................................... 65 3.7.2. AULA TP - Procedimento de entubação Naso/Oro gástrica............................................................................................................. 74 3.7.3. AULA TP – Alimentação artificial da criança.............................................................................................................................................. 77 3.7.4. AULA TP – Alimentação por sonda entérica (Naso ou Oro gástrica).......................................................................................... 78 3.9. Ajudar comunicar com os outros expressando emoções, necessidades, medos ou opiniões............................................. 80 3.10. Ajudar a Eliminar................................................................................................................................................................................................................ 94 3.10.1. AULA TP – Ajudar a Eliminar:............................................................................................................................................................................ 98 3.11. Ajudar na satisfação satisfação da NHF Praticar a sua religião e agir/praticar segundo as suas crenças (PRASC).............. 110 3.12. Ajudar a Trabalhar em algo que proporcione um sentido de realização, a Divertir- Divertir-se ou participar em várias formas de recreação e a Aprender, descobrir ou satisfazer a curiosidade que conduz a um desenvolvimento normal e a utilizar os meios sanitários existentes.................................................................................................................................................................. 114 4. Cuidado à pessoa em processo de morte.................................................................................................................................................................... 123 2 3. Ajudar a Evitar os Perigos 3.4. Ajudar a Manter a temperatu temperatura do corpo, ajustando a roupa e modificando o ambiente Existem dados que comprovam a grande sazonalidade do número de internamentos por EAM, que aumentam nos meses mais frios e diminuem nos meses mais quentes. Manter a temperatura num nível normal é uma necessidade humana fundamental e vital. vital Para além de ser fundamental para o conforto da pessoa, raramente se sobrevive a uma temperatura central: → superior a 42,2ºC ou inferior a 34ºC → superior a 43ºC ou inferior a 34ºC Manutenção da temperatura corporal: corporal: A manutenção da temperatura corporal dentro dos limites próprios individuais (identificada como Temperatura Basal Individual –TBI), é conseguida através do processo de termorregulação, termorregulação sendo esta um mecanismo de homeostasia que tem como objetivo manter estável a temperatura corporal central. Em regra, a temperatura ambiente é inferior à temperatura corporal central pelo que, quase sempre, “perdemos” calor para o meio ambiente. A pele tem sempre temperaturas significativamente mais baixas do que as zonas centrais do organismo. A termorregulação é inata aumentando a produção de calor no corpo quando a temperatura cai, ou aumentando a perda quando as condições se tornam desconfortavelmente quentes e, geralmente, eficiente fazendo ajustamentos fisiológicos (e comportamentais) para manter a temperatura central do corpo em torno dos 37ºC, mas depende sempre de alguns fatores que condicionam os ajustamentos. Os mecanismos de conservação do calor são: Regulação comportamental da temperatura: As pessoas influenciam a conservação ou a perda de calor através de comportamentos que são o fundamental das atividades protetoras da termorregulação e são a primeira linha de defesa contra calor ou frio extremos. Vasoconstrição periférica Quimicamente por termogénese sem tremores e fisicamente por termogénese com tremores (contração rítmica dos músculos esqueléticos) O calor é um produto do metabolismo, sendo que qualquer atividade que aumente a velocidade das reações química, incrementa a velocidade metabólica e aumenta o calor metabólico produzido. Conceitos: Termorregulação: Processo do sistema regulador que permite um controlo da produção e da perda de calor através de mecanismos fisiológicos ativados pelo hipotálamo, pele e temperatura corporal. Febre: Termorregulação comprometida que provoca uma elevação anormal da temperatura corporal. Alteração do centro termorregulador (CTR) do termostato interno, associada a um aumento da frequência respiratória, aumento da atividade metabólica, taquicardia com pulso fraco ou cheio e com ressalto, agitação, cefaleia ou confusão. A subida rápida da febre é acompanhada por calafrios, tremores, arrepios, pele pálida e seca e, por outro lado, a crise ou descida da febre é acompanhada por pele quente e ruborizada e de suor. 3 É a elevação da temperatura corporal de ≥ 1ºC acima da média da TBI, em função do local de avaliação, como resultado da ativação controlada pelo Centro Termo Regulador. Na febre, o Centro Termo Regulador está normal e funcionante. O doente adotará comportamentos fisiológicos tipo agasalhar- agasalhar-se mais ou procurar fontes de calor (na fase ascensional) e retirará roupa (na fase de descida da temperatural corporal). A temperatura aumentará, em regra, até 4ºC (no máximo 5ºC) acima da média da TBI, sem nunca ultrapassar os 42,2ºC e depois baixará espontaneamente para uma temperatura basal ou para uma temperatura intermédia entre a basal e o pico febril. A febre é um dos focos de atenção da prática de enfermagem e assume uma importância relevante dada a sua frequência. Grande parte do “Cuidado” prestado pelos Enfermeiros ao Cliente com febre realiza-se através de intervenções autónomas, estas têm como objetivo primordial minimizar o desconforto. O Enfermeiro deve considerar sem febre um período de 48 horas ou mais. Neste caso, poderá encerrar o foco “Febre” no Plano de cuidados. No entanto, a intervenção “monitorizar” a temperatura corporal mantém-se ativa no plano de cuidados, associada às atitudes terapêuticas relacionadas com a monitorização dos sinais vitais. Hipertermia: Resulta do aquecimento corporal por aquisição de calor proveniente de fontes externas, excessiva produção (seja por exercício físico, seja por hipertiroidismo) ou remoção inadequada de calor (por excesso de roupa), sem interferência do Centro Termorregulador. Na Hipertermia apenas está indicado fazer-se arrefecimento físico (sem uso de antipiréticos). Calafrio: Tremor involuntário com contração muscular ou crispação por sensação de frio associado a queda da temperatura corporal abaixo do ponto termostático, efeitos colaterais da anestesia ou fase de arrepio da febre. Exaustão pelo calor: Termorregulação comprometida que provoca uma diminuição da capacidade de regular o termostato interno quando exposto a calor intenso ou incapacidade de se aclimatizar ao calor, falta de forças, vertigens, pele fria , húmida, pálida, caibras, temperatura corporal próxima do normal, pressão sanguínea baixa, regressando ao normal em posição de deitado, perda de consciência acompanhada de depleção de líquidos e eletrólitos corporais e colapso. Golpe de calor: Termorregulação comprometida provocando insuficiência de regulação do termostato interno quando exposto ao sol ou a elevadas temperaturas num período de tempo mais alargado, redução do suor, temperatura corporal extremamente elevada, taquicardia, pele quente e seca, cefaleia, confusão, convulsão, inconsciência e colapso. Temperatura corporal central: Medida do calor no interior do corpo de uma pessoa que representa o balanço entre o calor produzido e o perdido. Pode ser: → Axilar – 36,4ºC – 36,7ºC → Oral – cerca de 37ºC → Retal – 37,5ºC Não existem valores consensuais entre autores. Temperatura normal: A temperatura corporal normal situa-se entre os 36 e os 37º C, contudo depende da pessoa e da sua idade, da atividade desempenhada, da altura do dia e da parte do corpo em que está a ser avaliada a temperatura. 4 A NHF Manter a temperatura do corpo num nível normal e as suas dimensões: Dimensões Fatores que influenciam a satisfação da NHF Sexo Idade Bio Fisiológica Atividade física Alimentação Hora do dia Psicológica Ansiedade e emoções “fortes” Ambiente onde se desenrola a atividade profissional Sociológica/Ambiental Sociológica/Ambiental Clima Habitação Vestuário Criança e a termorregulação: A produção de calor diminui continuamente à medida que o latente cresce, sendo que as crianças são altamente suscetíveis à flutuação na temperatura. A temperatura corporal aumenta em caso de exercício ativo, choro ou stresse emocional e em caso de infeções, que podem elevar rapidamente a temperatura em latentes e crianças mais novas. O latente e a criança pequena, durante brincadeiras mais ativas ou se estiver pesadamente vestidos, provavelmente estarão superaquecidos. Pessoa idosa e termorregulação: A exposição a temperaturas extremas coloca os idosos em risco de dano ou morte, cerca de 70% das vítimas do calor são pessoas acima dos 60 anos de idade. Trata-se de uma população mais sujeita a acidentes do que os adultos mais jovens por; FATORES INTERNOS: processo fisiológico de envelhecimento - vasoconstrição ineficaz, débito cardíaco diminuído, redução do tecido subcutâneo e sudorese diminuída, menos sede aumento de doenças crónicas maior uso de medicamentos alterações cognitivas e emocionais FATORES EXTERNOS: condições de temperatura e humidade. As pessoas idosas possuem uma perceção mais difusa do frio e calor - podem não encontrar estímulo para iniciar medidas protetoras ou ter dificuldades em detetar mudanças de temperatura. O mecanismo da sede torna-se menos eficaz, rim com menor capacidade para concentrar urina (maior risco de desidratação relacionada com o calor). 5 A inatividade e a imobilidade aumentam a suscetibilidade para hipotermia, suprimindo os tremores e reduzindo a atividade muscular geradora de calor e a imobilidade e desnutrição implicam menor temperatura corporal. Por tudo isto, as pessoas idosas podem tornar-se hipo ou hipertérmicos em ambientes moderadamente frios ou quentes. Intervenção do enfermeiro: As atividades do cliente que visam manter a sua temperatura corporal são suscetíveis de ser modificadas por uma intervenção do enfermeiro. A intenção da intervenção do enfermeiro tem como objetivo: → Ajudar a manter a temperatura corporal dentro dos limites considerados normais  identificar fatores de risco → Manter as condições do ambiente no nível de conforto para o cliente Intervenções que estão em complementaridade e/ou intervenções de orientação/educação do cliente/família. 1. Quando o cliente é uma criança/família: Identificar conhecimentos e fatores de risco. A orientação dos pais para prevenir: Criança não antecipa riscos de exposição a temperatura externa Adequar a roupa de acordo com o ambiente Calor: inclui chapéu quando exposto ao sol; roupa fresca, larga Frio: camadas de roupa, usar proteções adicionais para a cabeça e mãos (gorro e luvas), remover roupa molhada. Temperaturas extremas – evitar exposição! Capacitar os pais para avaliar a temperatura da criança. Quando acontece sobreaquecimento: sobreaquecimento Não administrar antipiréticos; Oferecer líquidos líquidos frios para beber; Usar medidas de arrefecimento natural: → Remover da fonte de calor → Local fresco e arejado mas sem correntes de ar → Aliviar roupa → Aplicar toalha molhada – água tépida → Expor a pele ao ar → Não usar gelo nem água muito fria → Dar banho tépido → Secar bem a pele → Vestir roupa ligeira → Se surgir calafrio (tremor) interromper o arrefecimento → Verificar temperatura 6  2. Quando o cliente é uma pessoa idosa: Identificar fatores de risco e conhecimentos da pessoa idosa ou do cuidador. Orientação da pessoa idosa/família: Prevenir sobreaquecimento ou perdas de de calor excessivas: → Sinais precoces de hipotermia e de sobreaquecimento → As dificuldades da pessoa idosa para detetar mudanças de temperatura → Estar atento à temperatura externa e evitar exposição a ambientes com temperaturas extremas → Manter temperatura ambiente entre 20ºC - 25ºC ou entre 22ºC – 23ºC → Adequar o exercício físico às condições térmicas → Se mais com maior imobilidade, ter cobertor Verificar e alertar para perdas de sensibilidade (extremidades) Aquecer/arrefecer o ambiente doméstico em função do ambiente externo; Adequar o vestuário de acordo com o ambiente: chapéu / gorro (mesmo em casa); roupa fresca, larga, clara e ajustável / usar mais roupa, quente, em camadas e roupa interior justa Face ao frio, frio remover roupa molhada Alimentar-se regularmente; fazer refeições pequenas, frequentes e quentes / com líquidos quentes Manter-se hidratado e no calor, se fizer mais exercício físico, precisa beber mais líquidos (8 a 10 copos / dia); não consumir bebidas com cafeína nem álcool; Face ao calor excessivo, tomar duche com água fresca Quando o idoso depende de cuidados de terceiros importa: → Manter ambiente em temperatura confortável e sem correntes de ar; → Adequar a quantidade de vestuário e roupa de cama → Atenção às perdas hídricas por ambiente sobreaquecido – reforçar a hidratação particularmente – orientar/supervisionar ou fornecer líquidos → Destapar o mínimo durante o banho no leito e secar rapidamente e tapar para evitar exposição; → Atenção às perdas de calor corporal associadas a: administração de fluidos frios (soros), às perdas de sangue, sudação intensa, taquipneia, imobilidade Avaliação do impacto da intervenção de enfermagem: Ausência de sinais de hipo ou hipertermia Sensação de conforto por parte do cliente A demonstração de conhecimento sobre medidas a adotar para (se) proteger do frio/calor. 7  3.5 3.5. Ajudar a selecionar roupas adequadas e a Vestir- Vestir-se e despir- despir-se O modo de vestir é uma forma de comunicação não verbal, verbal uma forma de expressão dos valores pessoais e reflete a filosofia e hábitos de vida. A imagem corporal determina a escolha do vestuário. Fatores que influenciam a satisfação da NHF: Dimensão Biofisiológica Idade; Sexo; Doença; Fadiga; Alterações neuromusculares; Alterações músculo-esqueléticas; Alterações de sensibilidade; Termorregulação; Declínio cognitivo; Dimensão Psicológica Importância atribuída ao vestuário; Autoestima; Constrangimento; Pudor; Preferências. Dimensão Sociológica Normas sociais; Moda; Influência dos meios de comunicação; Período do dia; Clima; Nível socioeconómico Dimensão Cultural e/ou Espiritual Limites impostos pela cultura e/ou religião Conceitos: Autocuidado: Atividade executada pelo próprio. próprio Tratar do que é necessário para se manter operacional e lidar com as necessidades individuais básicas e íntimas e as atividades de vida diária. Vestir: Ação de trocar de roupa, roupa escolher e ir buscar a roupa, vestir, abotoar e apertar os fechos tanto na parte superior como inferior do corpo, usar os fechos, peúgas, meias e calçado como, por exemplo, sapatos. Despir: Ação de trocar de roupa, roupa retirar as roupas, desabotoando-as, desapertando-as e abrindo os fechos, tanto na parte superior como inferior do corpo, tirar as peúgas, meias e calçado; dobrar, pendurar e arrumar as roupas na gaveta ou armário. Intervenção do enfermeiro: Intervenções preventivas: → Informar sobre influência dos diferentes tipos de tecido na pele; → Educar para a escolha adequada de calçado (prevenção de lesões músculo-esqueléticas, prevenção de acidentes); → Assessorar na escolha do vestuário em função das condições climatéricas e/ou tipo de atividade; Intervenções Terapêuticas: → Escolha de roupa e calçado funcional em funções de limitações, incapacidades, patologias e cirurgia; → Instruir sobre técnicas de vestir/despir; → Readaptar o vestuário calçado; 1. A roupa da grávida, critérios de escolha: No início da gravidez pode-se continuar a usar a roupa habitual, optando por roupa confortável e solta e por peças de transição – que se vão ajustando ao longo da gravidez. 8 O uso de meias de contensão contensão (próprias para grávidas) promove o retorno venoso e evita os edemas (as meias elásticas devem ser colocadas pela manhã, antes do levante da cama). O uso de soutiens, cintos apertados, calças elásticas, meias até ao joelho, cintas e todo o tipo de roupa apertada, deve ser evitado. A utilização de roupa muito apertada na região perineal, favorece o aparecimento de vaginite e eritema devido ao calor e à circulação venosa deficiente dos membros inferiores, predispõe ao aparecimento de varizes. varizes No que diz respeito ao calçado, devem ser usados sapatos confortáveis, confortáveis com boa base para proporcionar estabilidade. Os saltos altos alteram o centro de gravidade e aumenta o risco de desconforto/dor dorsolombar. Se existir edema dos membros inferiores, o sapato não deve estar apertado porque prejudica a circulação de retorno. Existem também soutiens de amamentação que devem ter apoio até a axila para apoiar a mama, ser de algodão e com abertura sobre os mamilos para facilitar a amamentação. A “alça” deve ser larga para aumentar a superfície de contacto e (re)distribuir o peso da mama por uma maior área. 2. A roupa do bebé, critérios na escolha: Deve-se optar pelas fibras naturais, naturais sem pelos e por roupa ajustada ao comprimento e peso do RN que permita liberdade de movimentos. Roupa com bons acabamentos, com molas de pressão almofadadas ou velcro, camisolas interiores e casacos que cruzem à frente, roupa que garanta segurança, segurança sem acessórios ou adornos que possam “soltar-se” (laços, cordões, botões, bonecos, etc.) e sem elásticos que apertem (por ex. meias, botas, etc.). Utilizar babygrows com abertura à frente e/ou entre os membros inferiores para facilitar a troca de fralda. As etiquetas podem incomodar e até macerar a pele (por fricção), logo, devem ser cortadas, as luvas podem ser apropriadas no inverno por causa da temperatura ambiente e para proteger a cara do bebé das suas próprias unhas. Deve, também, ser adequada à temperatura ambiente e às características do sistema termorregulador do RN (os bebés são muito sensíveis às variações de temperatura, especialmente ao excesso de calor, por isso não devem ser agasalhados em demasia). Nas saídas ao exterior proteger utilizar gorro/chapéu gorro (para proteger a cabeça e minimizar a perda de calor, se tiver frio é necessário um gorro, se tiver sol e calor, um boné para o proteger de queimaduras solares e resguardar os olhos). Tendo em conta os cuidados na higiene e manutenção da roupa do bebé, as que são novas devem ser lavadas antes de usar (sensibilidade da pele), deve lavar-se a roupa separadamente, utilizar água quente e detergente suave, um segundo enxaguamento (só com água) remove vestígios dos agentes de limpeza, potencialmente irritantes, secar a roupa ao sol (de preferência), guardar a roupa em armários fechados e não colocar em locais com elevada humidade. É necessário ter em conta alguns critérios de segurança no que toca à roupa do bebé, como evitar ténis com atacadores (prevenir as quedas), evitar acessórios ou peças de roupa que tenham objetos pequenos (prevenir asfixia) e evitar o uso de cachecol em crianças mais pequenas. As camisolas com capuz com fio para ajustar podem ser perigosas, sobretudo se o fio for comprido e acriança conseguir apertá-lo em redor do pescoço. 3. A roupa das crianças, critérios na escolha: Optar por fibras naturais, naturais sobretudo na roupa interior, e por roupa ajustada à etapa do desenvolvimento. Optar, também, por peças que sejam fáceis de colocar e retirar para aumentar a autonomia da criança. Nas crianças que começam o 9 controlo dos esfíncteres optar por calças com cintura de elástico elástico ajustável ou calças de fato treino, para que a criança não demore muito tempo e não haja perda acidental de urina. 4. A roupa dos adolescentes, critérios de escolha: A roupa tem um papel importante na afirmação social do adolescente, promove a identidade e pertença a determinada cultura juvenil. Contudo existem algumas recomendações como evitar o uso de saltos altos pela interferência na biomecânica e aumento da probabilidade de lesões músculo-esqueléticas precoces. 5. A roupa dos adultos, critérios de escolha: A roupa mantém um papel importante na afirmação social do adulto e podem representar determinadas áreas de atividade profissional (fardas, uniformes). Há alterações da satisfação associada às transições de saúde/doença. 6. A roupa dos idosos, critérios de escolha: Ao longo do processo de envelhecimento surgem dificuldades no autocuidado ao nível da capacidade de se vestir, da capacidade de adquirir ou organizar o vestuário e acessórios, de abotoar o vestuário, atar atacadores, etc. De modo a satisfazer a NHF Vestir/Despir nos idosos devemos: → Nas pessoas idosas com dor crónica pode ser necessário a administração de um analgésico antes de vestir; → Eliminar obstáculos que dificultem o acesso à roupa; → Nas pessoas com alterações do equilíbrio: ensinar a colocar sapatos e roupa sentados; → Ajudar a manter as rotinas associadas ao vestir; → Prevenir a dispneia associada ao esforço. Nos idosos internados e institucionalizados: institucionalizados → Proporcionar o tempo suficiente para vestir e despir; → Explicar como vestir/despir; instruir e monitorizar a atividade; → Facilitar o acesso ao vestuário; → Antes de deitar colocar o vestuário por ordem de colocação; → Encorajar a pessoa idosa a vestir e não estar todo o dia com “roupa de dormir”; → Assegurar o respeito pela intimidade enquanto se vestem e despem. Interação com as outras NHF´s: Respirar Alterações respiratórias associadas ao vestuário apertado Beber/comer Défice nutricional por medo de aumentar de peso e a roupa ficar apertada Eliminar Incontinência funcional – por dificuldades em manipular as diferentes peças de roupa Mover- Mover-se Alterações posturais e de marcha associada a vestuário apertado e calçado inadequado Sono/repouso Alterações associadas a roupa desconfortável. Dificuldades em dormir por inadequação da roupa à temperatura ambiente. Manter a temperatura Hipotermia – pouco vestuário, em ambientes frios Estar limpo e Proteger os Compromisso da integridade cutânea associado a vestuário alergénico, vestuário tegumentos apertado, largo (risco na imobilidade). 10  Evitar perigos Risco de queda, lesão, traumatismos associados a roupa muito comprida, roupa que não permite mobilidade em segurança Comunicar Alterações do estado de consciência associado ao uso de pijama 24/24h Agir Agir segundo as crenças Desrespeito pelo vestuário associado à religião Ocupar- Ocupar-se/Recrear- se/Recrear-se Ausência de ocupação/recreação associada à inexistência de vestuário adequado Aprender Défice de conhecimentos associado ao uso de vestuário que poderá provocar alterações no estado de saúde (ex. meias apertadas, calçado desadequado) 3.5.1 3.5.1. 5.1. AULA TP - Ajudar a Selecionar roupas adequadas, vesti vestir tir-se e despir – se Produtos de apoio que facilitam o vesti vestir/despir: r/despir: 11 12 13 Alterações na satisfação da NHF: 14 15 16 17 18  3.6. 3.6. Ajudar a Manter o corpo Limpo, com boa aparência e a proteger os tegumentos 3.6.3. Ajudar a proteger os tegumentos: cuidado de enfermagem à pessoa na manutenção e recuperação da integridade cutânea Feridas: Definição: Ferida é o resultado visível de uma lesão ou morte das células dos tecidos, é uma solução de continuidade dos tecidos moles ocorrendo quando é exercida sobre estes uma força externa superior àquela que pode suporta. É ainda definida como uma solução de continuidade da pele por ação de agentes externos e/ou internos (aguda ou crónica). Úlceras por Pressão (UPP): (UPP): Definição: Lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de torção. Etiologia: A etologia advém da pressão exercida sobre a pele, o que ocasiona a oclusão do fluxo sanguíneo do paciente que permanece na mesma posição no leito. À medida que a pressão se mantém e/ou aumenta, maior será o risco de instalação e desenvolvimento das UPP. Fatores de risco: INTRÍNSECOS À PESSOA: → Idade, estado de hidratação e nutrição, peso corporal; → Alterações da irrigação sanguínea; → Alterações da temperatura, da capacidade de mobilizar-se, do sono, do estado psicológico e estado de consciência; → Perceção sensorial alterada; → Alterações hematológicas; → Tolerância dos tecidos. EXTRÍNSECOS À PESSOA: → Posicionamentos incorretos; → Higiene deficiente, Incontinência, Humidade; → Temperatura ambiente superior a 30ºC; → Fatores químicos; → Pressão (intensidade e duração): 19  → Fricção: → Forças de deslizamento/Cisalhamento (força interna que ocorre quando os vasos são esticados, torcidos, rasgam-se e ocluem-se): → Causas iatrogénicas (tampas, tubuladuras, O2 por óculos e máscara, adesivo asa nariz, etc.); → Combinação das anteriores. Esquema concetual para o estudo da etiologia das UPP: 20 Fisiopatia do aparecimento das UPP: 21 Fatores individuais que podem influenciar a satisfação da NHF Manter o corpo limpo, com boa aparência e a proteger os tegumentos: Idade Imobilidade Diaforese Fatores Biológicos Incontinência Défice nutricional Doenças crónicas Perceção sensorial Infeções Estado de consciência Fatores Psicológicos Força de vontade Hábitos de limpeza do corpo e da roupa deficitários Materiais auxiliares de prevenção de UP Fatores Sociológicos Condição económica Estruturas de apoio social Educação Fatores culturais e espirituais Significado e crenças da higiene na família e na cultura Crenças relativamente à alimentação Intervenções de enfermagem à pessoa na prevenção de UPP: A) Avaliação do risco de desenvolvimento de UPP: Avaliação estruturada do risco com a maior brevidade (até 8h após a admissão ou na 1ª visita domiciliária) e repetir sempre que necessário. Avaliação completa das condições da pele: Considerar nas pessoas com UPP um maior risco de desenvolver outras UPP e de progressão das existentes; Avaliar resposta da pele ao branqueamento, calor local, edema, consistência do tecido em relação ao tecido circundante; Inspecionar a pele sob e em redor de dispositivos médicos pelo menos 2X por dia; Avaliar toda a pele e dar ênfase às proeminências ósseas. Zonas de maior risco de desenvolvimento de UPP: 22 Avaliação da atividade/mobilidade atividade/mobilidade, de/mobilidade sendo que existe um maior risco nas pessoas acamadas e/ou confinadas a cadeiras de rodas. Considerar como importantes os fatores nutricionais, nutricionais aumento da humidade da pele, alterações da perfusão e oxigenação, aumento da temperatura corporal, idade avançada, avançada perceção sensorial diminuída, alterações hematológicas e estado geral de saúde. Avaliação do risco de desenvolvimento de UPP com escalas – escala de Braden: perceção sensorial, humidade, atividade, mobilidade, nutrição, fricção e forças de deslizamento. Devemos desenvolver e implementar plano de prevenção baseado no risco de desenvolvimento de UPP. B) Cuidados preventivos com a pele: Algumas ações para minimizar o risco de desenvolvimento de UPP: → Levante → Mudanças de decúbito da pessoa no leito → Manter pele limpa e seca → Utilizar ph equilibrado para limpeza da pele → Não massajar vigorosamente a pele que esteja com risco de UPP → Desenvolver e implementar um plano individualizado de tratamento da incontinência → Utilizar produtos de barreira → Considerar a utilização de emolientes em pele seca C) Terapias emergentes para a prevenção das UPP: Controlo microclimático – considerar o uso de superfícies de apoio com capacidade de controlar a humidade e temperatura, não aplicar dispositivos de aquecimento sobre superfícies cutâneas ou UPP. Uso de pensos de proteção – considerar a aplicação de pensos de espuma de poliuretano nas proeminências ósseas. Intervenção de enfermagem à pessoa na prevenção e tratamento tratamento das UPP: A) Levante e mudanças de decúbito da pessoa no leito: Estabelecer um plano para a pessoa estar sentada: sentada de forma progressiva e de acordo com a tolerância da pessoa. Posicionar as pessoas em risco ou já com UPP, cuja frequência depende da: → Superfície de apoio para redistribuição da pressão utilizada → Tolerância tecidular → Nível de atividade e mobilidade → Condição clínica geral → Objetivos gerais do posicionamento → Condição da pele → Conforto Estabelecer planos de posicionamento com: frequência + duração + ensino à pessoa para manobras de alívio da pressão. 23 Dispositivos de posicionamento a não utilizar: dispositivos em forma de anel ou argola para elevar os calcâneos não utilizar: almofadas em pele de carneiro sintética (as de pele de carneiro natural podem ser utilizadas), dispositivos em forma de anel ou “donut”, sacos de fluidos intravenosos e luvas cheias de água. Não posicionar sobre proeminências ósseas que apresentem eritema não branqueável, sobre UPP ou áreas suspeitas de lesão profunda com pele intacta. Evitar sujeitar a pele a pressão pressão ou forças de cisalhamento, não arrastar na cama e não posicionar em contato direto com dispositivos médicos. Avaliar regularmente a condição da pele e conforto da pessoa, manter a pele limpa, limpa sem humidade mas hidratada. Considerar a superfície de apoio para redistribuição da pressão a utilizar. B) Nutrição adequada: Efetuar rastreio nutricional (uso de instrumento de rastreio nutricional) à risco de desnutrição - encaminhar para nutricionista. Avaliar a capacidade da pessoa comer de forma independente e a adequada ingestão total de nutrientes. Desenvolver um plano individualizado de cuidados nutricionais em equipa que promova: Ingestão energética e proteica individualizada à ingestão alimentar oral + suplementos nutricionais de elevado valor calórico e proteico no intervalo das refeições (se necessário) Se a ingestão oral for insuficiente dar suporte nutricional entérico e parentérico Promover uma boa hidratação, administrar vitaminas e os sais minerais adequados. C) Superfícies de apoio para redistribuição da pressão: São dispositivos especializados de redistribuição da pressão concebidos para gerir as cargas teciduais, o microclima e/ou outras funções terapêuticas (ou seja, colchões, sistema integrado na cama, substituição de colchões, colchões de sobreposição, almofadas de assento ou sobreposições de almofadas de assento). Os dispositivos devem ser escolhidos de forma individual dependendo de: → Nível de imobilidade e inatividade → Necessidade de controlo do microclima e redução do cisalhamento → Altura e peso da pessoa → Risco de desenvolvimento de novas UPP → Nº, gravidade e localização das UPP existentes → Condições económicas da pessoa e contexto ambiental (ex: características da cama no domicílio) Deve-se sempre seguir as recomendações do fabricante na manutenção e utilização dos dispositivos. Tipos de dispositivos: Colchões anti-escara (de silicone, de pressão alterna ou de espuma); almofadas anti-escara (de gel); 24  Outros dispositivos de redução de pressão. Tendo sempre atenção a que estes não eliminam eliminam por completam a pressão sobre a superfície corporal e não substituem ou minimizam os cuidados de enfermagem na prevenção da UPP. Intervenção de enfermagem à pessoa no no tratamento das UPP: A) Avaliar a pessoa com UPP: Avaliar: → Os valores e objetivos dos cuidados da pessoa e/ou significativos → Impacto da ferida na qualidade de vida (instrumento de avaliação ferida) – Esquema de Cardiff de impacto da ferida na vida diária → Conhecimentos e crenças sobre a prevenção e tratamento de UPP → História clínica: Idade; Doenças crónicas, diabetes, doença oncológica, DHC, IC, doenças imunológica; Medicação habitual, valores analíticos, etc.) → Exame físico – fatores que afetam a cicatrização (perfusão tecidular, edemas, hipoxia, incontinência, estado da pele, etc.) → Saúde psicológica psicológica, icológica comportamental e cognitiva → Capacidade funcional → Avaliação nutricional → Dor associada a UPP → Risco de desenvolver outras UPP → Recursos sociais e económicos → Eliminar os fatores de risco modificáveis (uso de equipamento especializado) → Capacidade de aderir a um plano de prevenção e de tratamento de UPP → Avaliação da UPP Ponderar os custos/benefícios do tratamento para a pessoa. B) Preparação da pessoa para o tratamento da UPP: Dar o consentimento informado e explicar como pode colaborar, administrar analgésicos em SOS, proporcionar privacidade: privacidade Puxar as cortinas Descobrir apenas a área para ter acesso ao local do penso Instalar a pessoa confortavelmente Se possível, fazer o penso após os cuidados de higiene Informar a pessoa e/ou significativos sobre o processo normal de cicatrização, como identificar sinais de cicatrização ou deterioração da ferida, os sinais/sintomas que devem ser comunicados aos profissionais de saúde. 25  C) Avaliar a UPP: Avaliar quanto aos seguintes fatores: → Localização → Categoria/grau → Dimensão – profundidade; largura e comprimento (área); perímetro → Ausência/Presença de exsudado – seroso, fibrinoso, hemático, purulento → Tipo de tecido da ferida - epitelização, granulação, fibrinoso, desvitalizado e necrosado → Cor → Condição da pele perilesional → Bordos da ferida → Trato sinusal, cavitações, tunelizações → Ausência/Presença de dor → Ausência/Presença de microrganismos patogénicos → Odor → Presença de complicações (hemorragia). Avaliar a ferida através do MEASURE: MEASURE M (measure) – comprimento, largura, profundidade e área. E (exsudate) – quantidade e tipo de exsudado. A (appearence) – aspeto da ferida, tipos de tecidos, cor, inflamação. S (suffering) – Tipo e intensidade de dor. U (undermining) – presença ou ausência de locas ou sinus tractus. R (re-evaluate) – monitorização regular de todos os parâmetros. E (edge) – condição dos bordos da ferida e pele circundante. Deve ser realizada uma avaliação inicial que serve de ponto de partida, a partir daí devem fazer-se avaliações regulares: Cada vez que se muda o penso procurar sinais que indiquem necessidade de mudança de tratamento Reavaliação completa pelo menos semanal (espera-se sinais de cicatrização no espaço de 2 semanas) documentando todas as avaliações Devem ser usados instrumentos de avaliação do estado de cicatrização da ferida, sendo estes: → Instrumento de Avaliação do Estado da Úlcera por Pressão (PSST PT) → Escala de Cicatrização da Úlcera por Pressão (PUSH TOOL PT) Deve-se reavaliar a pessoa e o plano de tratamento da ferida assim que se observem sinais de deterioração na ferida e/ou na pessoa. Escala de Cicatrização da Úlcera por Pressão (PUSH TOOL PT): Permite a avaliação de 3 dimensões: dimensões comprimento x largura, quantidade de exsudado e tipo de tecido. 26 O score poderá variar entre 0-17 (quanto mais elevado pior o estado da ferida) e pode ser usado para outras feridas além das úlceras por pressão. Instrumento de Avaliação do Estado da Úlcera por Pressão (PSST PT): Permite a leitura rápida da regeneração ou degradação da ferida e avalia 13 dimensões. dimensões O score varia de 13-65 (quanto mais elevado o score, pior o estado da UPP), sendo que só pode ser usado em úlceras por pressão Classificação das UPP: Categoria/Grau I: I: Eritema não branqueável em pele intacta (início da UPP). Categoria/Grau II: II: Perda da integridade cutânea (epiderme e/ou a derme), ferida superficial rasa com leito vermelho- rosa e sem tecido desvitalizado –flictena, úlcera brilhante ou seca. Categoria/Grau III: III: Perda total da espessura da pele (tecido subcutâneo visível mas sem exposição do osso, tendões e músculos). Pode ter tecido desvitalizado mas não oculta a profundidade dos tecidos lesados. Podem ser cavitadas ou fistulizadas. Categoria/Grau IV: IV: Perda total da espessura dos tecidos (músculos e ossos visíveis). Pode ter tecido tecido desvitalizado (húmido) ou necrose (seca). Frequentemente cavitadas ou fistulizadas. graduáveis/inclassificáveis: Perda total da espessura dos tecidos, na qual a base da UPP está coberta Não graduáveis/inclassificáveis: coberta de tecido desvitalizado ou necrótico à não se consegue determinar a verdadeira profundidade. Suspeita de lesão nos tecidos profundos: Profundidade indeterminada – área vermelho escura ou púrpura em pele intacta e descolorada ou flitena preenchida com sangue. Área pode estar rodeada por tecido doloroso, doloroso firme, mole, húmido, mais quente ou mais frio. D) Preparar o leito da ferida: Limpeza do leito da ferida: A limpeza das UPP deve ser feita por irrigação, irrigação esfregar não é indicado. A pressão de irrigação deverá ser idêntica à pressão de uma seringa de 20 ml adaptada a um cateter de 18 G (entre 5-8 psi). Não usar antissépticos em UPP abertas, utilizar apenas, e com precaução, em caso de infeção e que não mostre sinais positivos de cicatrização. TIME: T (Tissue – Tratamento do tecido não viável) - Remoção do tecido necrótico (desbridamento): → Desbridar (remoção do tecido desvitalizado e necrosado da ferida) → Existem diversas técnicas de desbridamento (autolítico; enzimático; larvas, mecânico, cortante/conservador, combinação das anteriores, cirúrgico/cortante) 27  → O tecido necrosado necrosado seco não precisa de ser desbridado se não houver edema, eritema, flutuação ou drenagem à remoção com pensos que criam um ambiente húmido que favorecem a autólise (hidrogéis e hidrocolóides). → Algumas recomendações: Caraterísticas da UPP e objetivo do tratamento tratamento Métodos de desbridamento Quando não há necessidade urgente de remoção de Mecânicos, autolíticos, enzimáticos, biológicos tecido desvitalizado Necrose extensa, extensa celulite avançada, crepitação, flutuação Cirúrgico/cortante e/ou sepsis de uma infeção R/C UPP Pessoas com UPP de categoria/grau III ou IV com cavitações, tunelizações/tratos sinusais e/ou tecidos Encaminhar para avaliação cirúrgica necróticos extensos que não podem ser facilmente removidos por outros métodos de desbridamento I (Infection – Controlo da inflamação e da infeção) - Diminuir a carga bacteriana (limpeza da ferida): → Fatores de risco para infeção da UPP: Presença de tecido necrótico ou corpo estranho na UPP UPP já existe há um longo período de tempo UPP grandes em tamanho e profundas UPP suscetível de ser repetidamente contaminada (ex: perto do ânus) Condição de saúde da pessoa: Diabetes, imunossupressão, etc. → Sinais e sintomas indicadores de fortes suspeitas de infeção local da UPP: Ausência de sinais de cicatrização após 2 semanas Tecidos granulados quebradiços Mau odor Aumento de dor na UPP Aumento de calor no tecido ao redor da UPP Aumento da drenagem da ferida Pior aspeto na drenagem da ferida (ex: reaparecimento de sangue, drenagem purulenta) Maior quantidade de tecido necrótico no leito da UPP e/ou aparecimento de bolsas → Sinais e sintomas indicadores de fortes suspeitas de biofilmes: biofilmes UPP que tenham aparecido há mais de 4 semanas UPP não mostrou sinais de cicatrização nas últimas 2 semanas UPP apresenta sinais/sintomas clínicos de inflamação UPP não responde à terapia antimicrobiana → Sinais e sintomas de infeção aguda a proliferar-se: Eritema que se estende desde a borda da UPP Enduração Dor ou calor novos ou em crescendo Drenagem purulenta Aumento do tamanho da UPP 28  Crepitação, flutuação ou descoloração da pele circundante Febre, mal-estar e linfonodomegalia Confusão/delírio e anorexia (principalmente em idosos) → Tratamento da UPP com infeção: Otimizar a resposta do hospedeiro: tratar os défices nutricionais, estabilizar a glicémia, melhorar o fluxo sanguíneo arterial e reduzir terapia imunossupressora, se possível Evitar a contaminação da UPP Reduzir o biofilme (desbridamento e antissépticos tópicos) Reduzir a carga bacteriana (considerar a utilização de antissépticos tópicos não-tóxicos adequados: compostos de iodo, compostos de prata, polihexanida e betaína, clorexidina, hipoclorito de sódio, ácido acético Limitar a utilização de antibióticos tópicos (custo-benefício) Utilizar antibióticos sistémicos em situações de infeção sistémica M (Moisture – Equilíbrio da humidade) - Controle de exsudado: o escudado em grande quantidade causa maceração da pele circundante. E (Edge – Avanço epitelial/margens) - Pele circundante macerada? macerada Pele circundante com calosidades? calosidades Lesões por Humidade: Definição: Lesões provocados na pele por excesso de humidade Existem vários tipos de lesão por humidade, como por exemplo: Dermatite perineal perineal Dermatite de contacto Úlceras por humidade Dermatite associada a Incontinência: Inflamação da pele devido ao contacto prolongado com urina e fezes, podendo-se apresentar sob a forma de eritema ou formação de flictenas. Dermatite da fralda (na criança e no adulto associada à incontinência) Dermatite periestomal periestomal associada a humidade: Inflamação da pele localizada na região circundante ao estoma/pele devido à humidade. Dermatite perilesional associada à humidade: Compromisso da cicatrização devido à produção excessiva de exsudado o que provoca maceração. Intertrigo (dermatite intertrigin intertriginosa): ginosa): Condição inflamatória da pele devido à maceração desta, que se encontra sobretudo nas pregas cutâneas, zona infra mamária (mulheres), região inguinal, devido aumento de transpiração ou pele mal seca após a higiene. Fatores que aumentam a humidade: → Fatores associados a aumento de idade → Imobilidade → Perdas urinárias → Saúde geral da pessoa 29  → Alterações cognitivas → Terapêutica Diagnóstico diferencial UPP e Lesão por humidade: As lesões por humidade são frequentemente confundidas por UPP e definidas incorretamente por UPP categoria II ou III. No entanto, as UPP e as lesões por humidade podem coexistir dando origem às lesões combinadas, combinadas estas são lesões em que a humidade, pressão e forças de cisalhamento estão presentes em simultâneo simultâneo, eo apresentando formas irregulares e características similares de ambas. Dimensões UPP Lesão por Humidade Considerações Pressão Humidade, presença urina, Na presença de todos CAUSAS Cisalhamento fezes, suor, humidade, estes fatores pode tratar- Fricção presença de sabão ou pele se de lesão combinada mal seca após higiene. Proeminências ósseas, Pode aparecer lesões por LOCALIZAÇÃO Proeminências ósseas pregas cutâneas, sulco pressão nos tecidos moles intranadegueiro, eritema e por sondas: NSG / vesicais irritação perianal / O2 Lesão limitada ao local, Lesão difusa/ irregular Feridas irregulares são FORMA FORMA circular superficial comuns nas lesões combinadas Categoria II Categoria III Lesões superficiais podem PROFUNDIDADE Categoria IV aumentar na presença infeção Eritema não branqueável Prurido e dor na região do eritema. SINAIS E SINTOMAS SINTOMAS Inicio súbito e extensão a outras áreas não submetidas a pressão NECROSE Não existe necrose COLORAÇÃO Rubor não está uniformemente distribuído BORDOS Bordos difusos e irregulares Dermatite associada à incontinência (DAI): Prevalência: entre os 5% a 41% em adultos/idosos e 7% a 35% nas crianças. A DAI é uma dermatite de contacto ou eczema de contacto, é manifestada por uma resposta inflamatória da pele, sobretudo na região perineal e nádegas, por contacto com urina e fezes. Os fatores de risco: risco Microclima, microrganismos e agentes irritantes/alergizantes. 30 Caracterização e classificação da DAI: Prevenção e gestão da DAI: 31 Quebras cutâneas (ou lesões por por fricção): fricção): Ferida provocada por um trauma mecânico (sem corte), resultante da fricção ou de uma combinação de fricção e cisalhamento. É prevalente nas pessoas idosas, idosas nas extremidades, com separação da epiderme da derme (ferida de espessura parcial) ou de ambas das estruturas subjacentes (ferida de espessura total). O ‘retalho’ epidérmico ou dermo-epidermico pode estar parcial ou totalmente separado da ferida, dificultando o diagnóstico. Está relacionada com a fragilidade da pele – comum nos idosos e mais prevalente do que as UPP. Estão localizadas em qualquer zona do corpo, mas mais comumente no antebraço, cotovelos, membros inferiores e mãos. A dimensão depende da intensidade do trauma, podendo, também, apresentar forma irregular, pele circundante edemaciada, com equimose e alteração da coloração. Classificação STAR (Skin Tear Audit Research) das quebras cutâneas: Categoria 1a: Lesão por fricção, cujo retalho cutâneo pode ser realinhado à posição anatómica normal (sem tensão excessiva); coloração da pele ou do retalho não se apresenta pálida opaca ou escurecida, Categoria 1b: Lesão por fricção, cujo retalho cutâneo pode ser realinhado à posição anatómica normal (sem tensão excessiva); coloração da pele ou do retalho apresenta-se pálida opaca ou escurecida. Categoria 2a: Lesão por fricção, cujo retalho cutâneo não pode ser realinhado à posição anatómica normal (sem tensão excessiva); coloração da pele ou do retalho não se apresenta pálida, opaca ou escurecida. Categoria 2b: Lesão por fricção, cujo retalho cutâneo não pode ser realinhado à posição anatómica normal (sem tensão excessiva); coloração da pele ou do retalho apresenta-se pálida, opaca ou escurecida. Categoria 3: Lesão por fricção, cujo retalho cutâneo está completamente ausente. ausente Fatores de risco: Idosos Quebras cutâneas anteriores ( últimos 90 dias) Alterações da função cognitiva e motora Problemas vasculares e pulmonares Mau estado nutricional Desidratação Medicação - anti-inflamatórios, anticoagulantes e corticosteroides, Redução da acuidade visual Espasticidade ou lesões Equimoses ou hematomas, púrpura senil, edema, pele seca e/ou descamativa Agitação 32 Intervenções de enfermagem na prevenção das quebras cutâneas: Promoção de um ambiente seguro: → Identificar e remover potenciais causas de trauma; → Garantir um ambiente com iluminação adequada; → Afastar objetos que podem provocar trauma; → Remover equipamentos desnecessários do meio ambiente; → Evitar passadeiras e tapetes; → Utilizar protetor para as pessoas que tiverem frequentemente lesões na região pré tibial; → Manter unhas cortadas (idoso e prestador cuidados); → Minimizar força de fricção, torção e cisalhamento; → Educação das pessoas, cuidadores e profissionais nesta temática. Prevenção das quebras cutâneas: → Promoção da Hidratação → Promoção da Nutrição → Monitorização da terapêutica – averiguar necessidade de reconciliação terapêutica → Prevenção das quedas → Cuidados na mobilização, posicionamento e transferências – cumprir os princípios de segurança e técnica correta → Avaliação da pele → Promover cuidados de higiene corpo com água morna; evitar banhos quentes e prolongados → Utilização sabão líquido com pH adequado para a limpeza da pele → Aplicação de cremes e emolientes adequados → Diminuição do risco com a roupa de proteção (camisas de mangas compridas, calças compridas, meias até ao joelho, cotoveleiras) → Evitar de produtos adesivos na pele frágil – atenção à remoção dos adesivos → Proteção das saliências da cama (acolchoar) - grades, cadeira de rodas, móveis e outros objetos que possam causar trauma, fechados Avaliação das quebras cutâneas: Localização Dimensão (comprimento, largura e profundidade) Características do leito da ferida e potencial de viabilidade do tecido não viável Aspetos e quantidade do exsudado Presença de sangramento e hematoma Área de necrose no retalho Integridade da pele ao redor Sinais e sintomas de infeção Presença de dor. 33 Tratamento: Controlo da hemorragia Limpeza da ferida Realinhamento do retalho ou segmento de pele – se viável Avaliação do grau de perda tecidular e a cor da pele (sistema de classificação STAR) Avaliação das condições da pele circundante – fragilidade, edema, equimose, descoloração, etc. Aplicação dum produto de barreira apropriado para proteção da pele ao redor da ferida Se pele ou retalho pálido, opaco ou escurecido reavaliar 24-48 horas Registos: → Observação/Identificação → Medidas Preventivas → Tratamento, etc. 3.6.4. AULA TP - Ajudar a proteger os tegumentos: cuidado de enfermagem à pessoa na manutenção e recuperação da integridade cutânea Intervenção de enfermagem na prevenção e tratamento das UPP: 1. Prevenção das UPP: A - Avaliação do risco de desenvolvimento UPP B - Cuidados preventivos com a pele C - Terapias emergentes para a prevenção de UPP 2. Prevenção e tratamento das UPP: A - Levante e mudanças de decúbito da pessoa no leito B - Nutrição adequada C - Uso de superfícies de apoio 3. Tratamento das UPP: A - Avaliar a pessoa com UPP. B - Preparação da pessoa para o tratamento (esclarecimento e consentimento informado) C - Avaliar a UPP D - Preparar o leito da UPP E - Seleção do tratamento (material de penso) 34 Intervenção da enfermagem no tratamento da pessoa com a UPP: UPP: Seleção do tratamento - princípios de penso ideal: Implicações Manter a humidade da úlcera Não utilizar pensos secos. Não secar a úlcera após irrigação mas apenas a pele adjacente. Adaptar o penso consoante a quantidade de exsudado observado. Remover o excesso de exsudado Se necessário colocar um penso secundário para que haja uma maior capacidade de absorção. Possibilitar as trocas gasosas Selecionar o penso apropriado. Proporcionar a estabilidade térmica Não limpar a ferida com produtos frios. Não remover o penso deixando a úlcera exposta por longos períodos. Impermeabilizar as bactérias Fixar o penso como uma moldura. Estar isentos de partículas e Não utilizar algodão. contaminantes Ser de fácil remoção Não utilizar pensos secos. Irrigar com soro fisiológico a 0,9% morno. Fatores a considerar na seleção do material de penso: Temos de analisar a UPP verificando: → Necessidade de tratar/diminuir a carga bacteriana → Natureza e volume do exsudado da ferida → Estado do tecido no leito da ferida → Condição da pele perilesional → Tamanho, profundidade e localização da ferida → Presença de tunelizações e/ou cavitações Escolhemos o penso tendo esta escolha de ter em conta: → Penso com capacidade de manter o leito da ferida húmido → Proteção da pele perilesional → Objetivos dos cuidados → Avaliação da pessoa na globalidade da sua saúde física e psicossocial → Custo do tratamento (relação custo - eficácia – durabilidade e capacidade de atuar face à exsudação da ferida) → Grau requerido de intervenção de enfermagem → Disponibilidade dos pensos → Questões sociais, psicológicas, ambientais (pessoas em tratamento na comunidade ou no hospital). Vantagens do material de penso atual: → O processo de cicatrização cicatrização é mais rápido → Capacidade de eliminação do odor, diminuição da dor e absorção de exsudado → Proteção da ferida → Não causar trauma à pessoa → Requere menos mudanças 35  → Mantém as condições de humidade na ferida (os pensos de Filme e os Pensos Hidrocolóides estão entre os 1º a serem capazes de manter um ambiente húmido favorecendo a cicatrização de feridas O meio húmido favorece a migração celular necessária para a reparação dos tecidos. Material do penso: Tipos de apósito Tipos de penso Apósito. Pensos Primários: Pensos que entram em contato com o Em bisnaga. leito da ferida. Em pó. Pensos Secundários: Pensos que cobrem os pensos Em gel. primários ou fixam o penso primário ao local. Em spray. Para feridas cavitárias. Nota: Há vários pensos que atuam como penso primário e secundário. Tipos de apósitos para a UPP: → Pensos de Película Transparente (filmes): Pode manter-se até 7 dias dependendo das indicações do fabricante e da avaliação da ferida. Atuação/caraterís Atuação/caraterísti ão/caraterísticas ticas Recomendado Não recomendado Cuidados - Imitam camada da pele e fornecem ambiente - UPP de Categoria I e II húmido. - Proteção da pele - Como penso primário - Remover - São semipermeáveis aos macerada e da ferida em úlceras moderada ou cuidadosamente quando gazes. contra a fricção altamente exsudativas estão aderentes a pele - Permite às células - Penso secundário das - Úlceras infetadas frágil. epiteliais migrarem sobre úlceras tratadas com - Como cobertura de - Remover utilizando a a superfície da ferida. alginatos ou outros pensos com agentes técnica por estiramento. - Barreira protetora contra enchimentos que fiquem desbridantes enzimáticos, exterior. na ferida por tempo géis ou pomadas - Ajudam no prolongado (3-5 dias) desbridamento autolítico → Polímeros acrílicos: Atuação/caraterísti Atuação/caraterísticas ticas Recomendado Não recomendado Cuidados - Gel, spray, cotonetes - Proteção cutânea, - Alergia aos -Só usados em pele impregnados, creme nomeadamente na componentes íntegra - Formam uma camada proteção perilesional de - Sobre ferida aberta e semipermeável que colagem dos adesivos zonas infetadas com permite as trocas gasosas micoses entre a pele e o exterior 36 → Hidrocolóides: pode manter de 6 a 9 dias dependendo das indicações do fabricante e da avaliação da ferida. Atuação/caraterísti Atuação/caraterísticas ticas Recomendado Não recomendado Cuidados - Pensos ou pastas - UPP categoria/grau II - Alergia aos - Remover com técnica de - Combinado com outros em áreas do corpo em componentes estiramento ou constituintes (Ex: que não se desloquem - UPP muito exsudativas enrolamento hidrofibras, alginatos - UPP categoria/grau III e/ou infetadas por - O diâmetro do - Pensos têm película não infetadas e pouco anaeróbios hidrocolóide deve externa impermeável (faz profundas - Lesões por humidade ultrapassar a borda da trocas gasosas mas - Desbridamento ou combinadas ferida pelo menos 3 cm. protege do exterior) autolítico - UPP categoria II com - Diminui a sensação de - Feridas com tecido de flictena dor local, estimula a granulação ou - Úlceras de Perna. angiogênese, o epitelização com pouco desbridamento autolítico, ou moderado exsudado acelera a granulação - Penso secundário de outros (hidrogel, colagenase) → Hidrogel: Pode manter-se até 3 dias dependendo das indicações do fabricante e da avaliação da ferida. Atuação/caraterísti Atuação/caraterísticas ticas Recomendado Não recomendado Cuidados Pensos hidrogel – UPP com ou sem Gel amorfo e penso necrose, minimamente Promove hidratação dos exsudativas ou com leito - Deve ser associado um tecidos secos, o que seco, dolorosas, pouco penso secundário que estimula a migração e profundas, em zonas do - Alergia aos permita a trocas gasosas, produção de enzimas corpo em que os pensos componentes impermeável às bactérias proteolíticas (desbridante corram o risco de se - UPP muito exsudativas e evite absorver o gel autolítico) ,a angiogênese deslocar à maceração dos bordos (películas transparentes e a granulação de tecidos Hidrogel amorfo e da pele circundante à e hidrocolóides) e diminui a inflamação e - UPP com tecido de UPP - Aplicar com altura de 3 dor absorvendo o epitelização, de - Feridas infetadas a 5mm exsudado. granulação e/ou - Proteger pele perilesão desvitalizado/necrose, não com produto barreira. infetadas, com profundidade e em zonas do corpo em que os pensos corram o risco de deslocar 37 → Alginato: Pode-se manter até o penso saturar, saturar dependendo das indicações do fabricante e da avaliação da ferida. Atuação/caraterísti Atuação/caraterísticas ticas Recomendado Não recomendado Cuidados - Penso ou tira - UPP de moderadas a - UPP pouco exsudativas - Irrigar o penso para o - Combinado com outros altamente exsudativas à aderem ao leito da retirar constituintes (Ex: prata, - UPP infetadas em ferida - Espaçar o intervalo de hidrocolóides - Absorve concomitância com - Alergia aos substituição do penso (se exsudado e mantém a administração de componentes estiver seco no momento humidade na UPP à tratamento para a infeção - Feridas com necrose agendado para substituir) promove o desbridamento - Feridas com exsudado - Colocar só no leito da do tecido inviável, a fibrinoso. UPP para não macerar a granulação, e alívio da dor pele circundante - Propriedades - Exige penso secundário hemostáticas (ca²+) (UPP planas – espuma ou película transparente; UPP cavitária – película transparente, hidrocolóide, espuma) - Podem ser cortados. → Espuma (Hidropolímeros e Hidrocelulares): Pode manter-se até 7 dias, dependendo das indicações do fabricante e da avaliação da ferida. Atuação/caraterísti Atuação/caraterísticas ticas Recomendado Não recomendado recomendado Cuidados - Pensos de rebordo adesivo, sem rebordo adesivo e cavitários - Combinado com outros constituintes (Ex: prata) - Trocas gasosas, não - UPP categoria II e com - No preenchimento de passagem de fluidos e exsudado e de categoria cavidades não devem bactérias, absorção de III pouco profundas - - Alergia aos ficar justas aos bordos, exsudado de moderada a UPP altamente componentes provoca pressão grande quantidade exsudativas excessiva e danos dos - Contém o exsudado não - Como penso primário tecidos o deixando passar para o ou secundário leito da UPP - Permite remoção sem trauma e não deixa resíduos - Mantém leito da ferida húmido (promove a granulação) 38 → Pensos impregnados de prata: Pode manter-se até 7 dias, dependendo das indicações do fabricante e da avaliação da ferida. Atuação/caraterísti Atuação/caraterísticas ticas Recomendado Não recomendado Cuidados - Evitar utilização prolongada destes pensos (interromper - Penso ou pomada - Alergia aos utilização quando a - Combinada outros componentes infeção estiver constituintes (Ex: carvão - UPP clinicamente - Grávidas ou mulheres a controlada) ativado, hidrofibras, infetadas ou com amamentar - Ao fim de 2 semanas se alginatos ou espumas) colonização - Tratamento contínuo, os não houver evolução da - Ação bactericida iões prata podem afetar UPP, deve-se interromper - Atenua odores fibroblastos e células e reavaliar - Pode existir na forma epiteliais - Pode precisar de penso iónica ou metálica secundário - Alguns podem ser cortados - Se ocorrer argiria efetuar a alteração de penso → Penso impregnados de mel: Pode-se manter até 2 dias, dependendo das indicações do fabricante e da avaliação da ferida. Atuação/caraterísti Atuação/caraterísticas ticas Recomendado Não recomendado Cuidados - Gel, penso com ou sem rebordo, pasta - Ação osmótica: mantém leito da ferida húmido (desbridamento autolítico - UPP de categoria/grau sem permitir crescimento II e III - Alergia ao mel - Pode ser necessário bacteriano) - Feridas infetadas penso secundário - Ação antioxidante à promove cicatrização - Ação antimicrobiana - Neutraliza odores 39 → Pensos impregnados de iodo: Pode manter-se até 3 dias (gaze impregnada – mudar quando o penso descolora) e 7 os de cadexómero de iodo (pasta, pó, compressa). Atuação/caraterísti Atuação/caraterísticas ticas Recomendado Não recomendado Cuidados - UPP infetadas pouco exsudativas (compressa - Alergia ao iodo - Gaze impregnada de impregnada por - UPP profundas - Exige penso secundário iodopovidona, compressa polietilenoglicol) - Alterações renais ou da - Remover com irrigação de amido (cadexómero) - UPP infetadas moderada tiroide abundante de S.F impregnada de iodo, a altamente exsudativas - Pessoas que tomem lítio (minimizar remoção pasta, pó de cadexómero (cadexómero de iodo) - Grávidas e crianças até traumática) de iodo - UPP infetadas ou com 6 meses - Antimicrobiano colonização critica de categoria II (tipo abrasão) → Hidrofibras: Pode-se manter até 7 dias, dias dependendo das indicações do fabricante e da avaliação da ferida. Atuação/caraterísti Atuação/caraterísticas ticas Recomendado Não recomendado Cuidados - Penso ou tira - Pode vir associado a outros constituintes (ex: prata) - Grande capacidade de - Exige penso secundário absorção de exsudado, - Alergia aos - Nas feridas cavitárias ocorrendo verticalmente e constituintes não preencher a cavidade sem expansão lateral o - UPP com pouco na totalidade que previne a maceração - UPP muito exsudativas exsudado - Preencher 75% da loca dos tecidos adjacentes - Feridas com necrose - Podem ser cortados, (penso transforma-se em - Feridas com exsudado mesmo os que têm na gel à mantém leito da fibrinoso. sua composição prata UPP húmido) - Promove o desbridamento autolítico e a granulação, diminui a sensação de dor local e remove-se sem dor 40 → Carvão ativado: Pode manter-se até 7 dias, dependendo das indicações do fabricante e da avaliação da ferida. Atuação/caraterísti Atuação/caraterísticas ticas Recomendado Não recomendado Cuidados - Apresenta-se associado a - Não devem ser cortados outros constituintes (Ex: - UPP com odor intenso - Alergia aos à descoloração de tecidos hidrofibras, alginato e - Usado componentes e pode mascarar prata preferencialmente sobre - UPP secas avaliação da UPP - Adsorvem moléculas que outros pensos de - Não aplicar diretamente - Requer penso originam o odor intenso preenchimento no leito da ferida secundário - São permeáveis pelo que (facilmente inativados - Avaliar a dor (adesão do mantêm leito da UPP pelo exsudado). penso ao leito da UPP?) húmido → Colagenase (diário): Atuação/caraterísti Atuação/caraterísticas ticas Recomendado Não recomendado Cuidados - Vigiar a pele circundante porque a - Pomada colagenase aumenta o - Desbridante enzimático exsudado à quebra as fibras de - Tecidos necrosados e - Alergia aos - Iodo e prata inativam a colagénio que prendem o viscosos ricos em fibrina componentes colagenase tecido necrótico à base da - Aplicar diretamente na ferida ferida 1 a 2mm - Aumenta o exsudado - Exige penso secundário - Colocar produto barreira na pele perilesão → Colagénio: diário, seguir as indicações do fabricante e da avaliação da ferida. Atuação/caraterísti Atuação/caraterísticas ticas Recomendado Não recomendado Cuidados - Pó com colagénio e fatores de crescimento; esponja de colagénio com antibiótico; penso com - Todas as UPP com colagénio e celulose, com e sem fase inflamatória prata muito prolongada, que - O colagénio exógeno atua como não tenham tecido substrato das metaloproteinases necrosado, - Alergia aos - Exige penso secundário inativando o seu excesso na ferida. desvitalizado ou componentes de baixa aderência Os produtos da sua degradação infeção (com exceção criam ambiente favorável à do colagénio com migração de células ao longo do prata ou com tecido de granulação. É antibiótico) hemostático em feridas hemorrágicas 41 → Poliacrilato (associado a Polihexametileno biguanidas): Podem-se manter até 7 dias, dependendo das indicações do fabricante e da avaliação da ferida. Atuação/caraterísti Atuação/caraterísticas ticas Recomendado Não recomendado Cuidados - Pode vir associado a outros constituintes (Ex: - Não deve ser cortado Polihexametileno - UPP com necrose seca - Deve ficar no interior Biguanidas) e/ou depósitos de - Alergia aos constituintes das margens da UPP - Hidrata o leito da UPP e fibrina para não macerar os não permite a passagem seus bordos de fluidos para o exterior - Desbridamento autolítico → Ácidos gordos esterificados: Podem manter-se até 3 dias, dependendo das indicações do fabricante e da avaliação da ferida. Atuação/caraterísti Atuação/caraterísticas ticas Recomendado Não recomendado Cuidados -Tecido de acetato impregnado com ésteres de ácidos gordos, - Pode ser cortado (com compressa redonda ou exceção do penso com plana (pode ter uma das celulose) faces com película de - Não aplicar outros celulose), gaze de algodão - Feridas infetadas ou produtos com impregnada com ésteres com suspeita de infeção. - Alergia aos componentes substâncias gordas ou de ácidos gordos em rolo. oleosas na sua - Adsorvem os constituição (afetam a microrganismos, têm ação eficácia do penso (no bacteriostática sem caso do penso com recorrer a agentes celulose)). químicos, absorvem o exsudado. → Ácido hialurónico: Podem manter-se até 3 dias, dependendo das indicações do fabricante e da avaliação da ferida. Atuação/caraterísti tuação/caraterísticas ticas Recomendado Não recomendado Cuidados - Creme, pensos com ácido - Alergia aos hialurónico ou este combinado com componentes gaze gorda ou com alginato de - Feridas com fase - Não utilizar em sódio inflamatória simultâneo - Confere estabilidade e elasticidade prolongada como desinfetantes contendo - Exige penso secundário à matriz, permite um aumento da promotor de sais de amónio adequado ao nível de migração celular, nomeadamente cicatrização quaternário (risco de exsudado dos fibroblastos, modula a resposta precipitação do ácido inflamatória e aumenta a velocidade hialurónico) de cicatrização 42  → Polihexametileno biguanidas: associado a Poliacrilato, podendo manter-se até 3 dias, dependendo das indicações do fabricante e da avaliação da ferida. Atuação/caraterísti Atuação/caraterísticas ticas Recomendado Não recomendado Cuidados - Pode ser necessário penso secundário - Alergia aos componentes - Remover todos os - Não usar durante a resíduos na mudança do - Penso, gaze impregnada gravidez e amamentação, penso - Associado a outros em cartilagem hialina, em - Em caso de feridas constituintes (Ex: espuma, - UPP infetadas zonas relacionadas com o cavitárias utilizar a gaze poliacrilato) sistema nervoso central, impregnada (é mais fácil - Bactericida ouvido médio e regiões a sua modelação ao intraoculares espaço) - A utilização prolongada deve ser cuidadosamente avaliada. Indicações de material de penso: Indicação principal Tipo de penso Mecanismo de ação Adsorção de odores resultantes da Controlo de odor Carvão intensa atividade metabólica dos microrganismos. Absorver o excesso de exsudado no Controlo de exsudado Alginatos, hidrofibras, espumas leito da ferida, mantendo a humidade ideal para cicatrização. Ácidos Gordos Esterificados, Iodo, Ação bactericida/bacteriostática em Controlo de infeção mel, polihexametileno biguanida, feridas infetadas. prata Colagenase Degradação dos tecidos necrosados Desbridamento Hidrogel em gel através de processos enzimáticos ou Poliacrilatos autolíticos. Hidrocolóides Manutenção da humidade no leito da Granulantes/Epitelizantes Hidrogel em penso ferida. Películas Estimulação do processo de Ácido Hialurónico cicatrização por cedência de Promotores da Cicatrização Colagénio substâncias endógenas envolvidas na formação e maturação da matriz extracelular. Protetores cutâneos Polímeros Acrílicos Proteção da pele contra agressões Películas externas. 43 Tipos de apósitos – Considerações: Apósito para ferida superficial (ex: hidrocolóide, etc.): → A região central do penso deve ficar no leito da ferida → Deve ficar uma margem do apósito de cerca de 2-3 cm para fora do leito da ferida para proteger a pele circundante → Não cortar o rebordo dos apósitos que os têm – sai exsudado → Não cortar os pensos sem rebordo porque alguns não podem ser cortados (ler indicações do fabricante) Apósito para feridas cavitadas (ex: alginatos, hidrofibras, etc.): → Estes pensos podem ser cortados → Deve-se preencher apenas ¾ da ferida com estes apósitos – risco de remoção de tecidos viáveis. Apósito em bisnaga (ex: hidrogel): → Pode-se aplicar em feridas cavitadas e/ou na superfície → Deve-se usar 1 bisnaga por aplicação Apósito em pó (ex: colagénio, etc.): → Pode-se aplicar em feridas cavitadas e/ou superficiais → É aplicado localmente e deve ser coberto por penso → É absorvido pelo organismo Apósito em spray (ex: cavilon, etc.): → No caso do cavilon não se deve aplicar em feridas abertas. Protege a pele. Terapia por pressão negativa (VAC) em feridas complexas e UPP: A pressão negativa atua no leito da UPP por uma esponja hidrofóbica de poliuretano conectada por um tudo de plástico à bomba de vácuo. A pressão pode ser de 50 a 125 mmHg e usada de forma contínua ou intermitente. Coloca-se a esponja no leito da UPP de forma a cobrir toda a sua extensão e veda-se com película transparente ficando hermeticamente fechado. A bomba, quando ligada, produz uma pressão negativa na UPP, sendo que esta promove a drenagem do excesso de fluidos do leito da UPP e do espaço intersticial, reduzindo as bactérias e o edema, aumentando o fluxo sanguíneo local e a formação de tecido de granulação por restauro do fluxo vascular e linfático conduzindo a uma melhor cicatrização. A VAC deve ser mudada a cada 48 ou 72 h. h Esta reduz o tempo de recuperação e permite melhorar as condições locais da ferida. É usada em várias feridas, com perda de partes moles, em exposição ósseas, com grande exsudado ou ainda para fixação de enxertos e retalhos. Não se deve aplicar sobre tecido necrótico, osteomielite sem tratamento com AB, cavidades abdominais ou fístulas, neoplasias ou aplicar diretamente sobre veias ou artérias. Usar cautelosamente quando há sangramento ativo da ferida, em casos de coagulopatia ou em hemóstase difícil. 44 Complicações: Síndrome de choque tóxico devido à presença de um corpo estranho Perdas das esponjas nas cavidades, que pode causar granulomas ao seu redor O sangramento, sangramento especialmente em pessoas com coagulopatia ou quando se verifica o rompimento de grandes vasos ou enxertos 3.6.6. AULA TP - Assisti Assistir tir a Pessoa na Prevenção e Tratamento de UPP (Complementar com o ppt TP 22 & 23) 23) Devemos iniciar o pro