FC n°13 - Antiagrégants et thrombolytiques (PDF)

Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - antiagregants et thrombolytiques Professeur Gautier Système cardiovasculaire Antiagrégants et thrombolytiques Semaine n°5 - 30 / 01 / 2025 Heure de cours : 11h30-12h Pr...

Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - antiagregants et thrombolytiques Professeur Gautier Système cardiovasculaire Antiagrégants et thrombolytiques Semaine n°5 - 30 / 01 / 2025 Heure de cours : 11h30-12h Professeur : Dr. S. Gautier Correcteur : BOUMRAR Sarah - Secrétaire erratas: Léa DENGREVILLE Binôme : SERREAU Alice et BOUHAFS Mejdeline Plan du cours​ ​ ​ ​ ​ ​ I.​ Introduction D.​ Interactions II.​ Crase sanguine VII.​ Blocage des récepteurs à l’Adénosine III.​ Thrombose A.​ Blocage irréversible des IV.​ Médicaments agissant sur récepteurs P2Y12 l’hémostase B.​ Blocage réversible des A.​ Médicaments contre récepteurs P2Y12 l’hémostase C.​ Principales indications B.​ Médicaments favorisant D.​ Effets indésirables l’hémostase E.​ Interactions V.​ Médicaments antiagrégants VIII.​ Blocage des récepteurs GP IIb-IIIa VI.​ Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 1 A.​ Molécules (COX 1) B.​ Effets indésirables A.​ Blocage de la synthèse du IX.​ Surveillance thromboxane A2 via inhibition X.​ Antiagrégants et chirurgie COX XI.​ Médicaments fibrinolytiques B.​ Indications C.​ Effets indésirables Note : Les parties grisées sont présentes sur le diapo mais non citées en cours. 1/11 Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - antiagregants et thrombolytiques Professeur Gautier I - Introduction Question de la prof : Connaissez-vous des antiagrégants ? Réponse d’un élève : Aspirine L’aspirine n’est pas qu’un antiagrégant mais également un anti-inflammatoire. -​ Antiagrégant à petite dose -​ Anti-inflammatoire à plus forte dose ⇒ Le cut-off entre les deux est difficile à déterminer. -​ On retient : ​ > 300 : on commence à avoir des effets anti-inflammatoires ​ < 300 : antiagrégant C’est important à retenir pour la femme enceinte par exemple, parce qu’il y a une contre-indication aux AINS pendant la grossesse : Aspirine à forte dose. Par contre, une femme enceinte qui a besoin d’Aspirine à petite dose pour des certaines raisons (peu importe) on peut maintenir le traitement. II - Crase sanguine = Hémostase (dans le cours du Dr. Rauch) La crase sanguine correspond à l’ensemble des processus qui permettent de : -​ Arrêter la perte de sang en cas de brèche ou lésion vasculaire -​ Maintenir la fluidité sanguine et empêcher la constitution de thrombus Elle se déroule en 3 mécanismes. 1.​ Mécanisme vasculaire (-> Vasoconstriction) 2.​ Mécanisme plaquettaire (-> Adhésion, Activation, Agrégation) 3.​ Mécanisme plasmatique (-> Formation d’un caillot de fibrine consolidant l’agrégat plaquettaire) III - Thrombose Une thrombose correspond à l’activation inappropriée du système de crase sanguine (= hémostase). Il existe des thrombus différents. ​ Les thrombus plaquettaires = thrombus blanc ou clou plaquettaire ○​ Traités avec des antiagrégants plaquettaires ○​ Thrombose artérielle = maladie vaisseau (athérosclérose) ○​ Plaquettes > Fibrine + GB 2/11 Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - antiagregants et thrombolytiques Professeur Gautier ​ Les thrombus plaquettes-facteurs de coagulation = thrombus rouge ○​ Traités avec des anticoagulants ○​ Thrombose veineuse = stase sanguine ○​ Fibrine > Plaquettes + GR-GB Chez une personne qui fait un infarctus du myocarde, il va y avoir de l’athérome mais on va lui donner un antiagrégant plaquettaire car l’athérome sur-active l’agrégation plaquettaire donc c’est ça qu’on veut empêcher. Est-ce que c’est intéressant un anticoagulant chez un patient qui fait un infarctus du myocarde ? Non. Par contre, dans le cas d’une embolie pulmonaire, c’est l’agrégation plaquettaire mais c’est surtout la constitution d’un gros caillot qui ne bouge plus parce qu’il y’a toute la fibrine qui s’est bien solidifiée grâce aux facteurs de coagulation. Dans ce cas, on veut traiter le caillot qui est plein de facteurs de coagulation donc on utilise des anticoagulants. C’est important car quand on a un patient qui a : -​ une fibrillation atriale : traitement par anticoagulant -​ ET qui fait un infarctus du myocarde : traitement par Aspirine Or, les deux ensembles vont multiplier le risque hémorragique donc on ne peut pas les associer. On choisira en fonction du patient et du risque, parce qu’on ne peut pas considérer que l’antiagrégant va jouer le rôle de l’anticoagulant et inversement. IV - Médicaments agissant sur l’hémostase (La prof est passée très rapidement sur cette partie) A.​ Médicaments contre l’hémostase -​ Affectent la coagulation : anticoagulants -​ Affectent les fonctions plaquettaires : antiagrégants plaquettaires -​ Affectent la fibrinolyse : les fibrinolytiques (ou thrombolytiques) qui permettent la fibrinolyse B.​ Médicaments favorisant l’hémostase -​ Hémostatiques V - Médicaments antiagrégants L’activation plaquettaire est un phénomène très compliqué. En effet, les plaquettes s’activent avec énormément de stimulus : 1.​ Le Thromboxane A2 (TXA2) -​ Il s’agit d’un des médiateurs de l’agrégation plaquettaire, il provoque / facilite l’agrégation plaquettaire 3/11 Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - antiagregants et thrombolytiques Professeur Gautier 2.​ Platelet-activating factor (PAF) = facteur d’activation plaquettaire 3.​ La sérotonine Si on utilise un antidépresseur, c’est-à-dire un inhibiteur de la recapture de la sérotonine. La recapture se fait en pré-synaptique pour éviter qu’elle soit recapturé et réutilisée : elle est donc maintenu dans la synapse ce qui augmente les effets sur les récepteurs (car présence plus longue de la sérotonine stimulant les récepteurs) Les plaquettes pour s’agréger ont besoin d’une contraction : l’agrégation correspond entre autres à une contraction. On sait que la sérotonine est un contracteur notamment un vasoconstricteur. -​ On utilise un vasoconstricteur sérotoninergique par exemple dans la migraine pour contracter les artères qui sont trop dilatées au niveau cérébral ⇒ Les plaquettes pour se contracter ont donc besoin de sérotonine, la contraction c’est l’agrégation. Pour rappel : aucun médicament n’est spécifique donc quand on empêche la recapture de la sérotonine on veut une action centrale mais il y a une action également périphérique au niveau de plaquettes. Ces plaquettes ne peuvent donc plus recapturer la sérotonine et ne peuvent plus s’agréger. DONC : Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine utilisés dans la dépression ont un risque hémorragique. Exemple : Patient à qui on doit donner un traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire, s’il est déjà traité par un inhibiteur de la recapture de la sérotonine, il faut considérer le risque hémorragique du traitement. Si on donne le traitement, on applique un risque hémorragique. Il y a d’autres facteurs permettant l’activation des plaquettes : -​ Le système sympathique : la noradrénaline -​ Le système des facteurs de coagulation : la thrombine = facteur II -​ Le système plaquettaire et le système des facteurs de coagulation travaillent ensemble. L’un est capable de dire à l’autre de s’activer et inversement => système de coopération. Donc une fois activé, le facteur II va dire à la plaquette de s’activer pour continuer le processus. -​ La vasopressine, le collagène, … Il y a beaucoup d’acteurs capables de provoquer l’agrégation plaquettaire. Question d’une étudiante : Pourquoi la sérotonine a un effet hémorragique avec les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ? Réponse : Pas vraiment un effet hémorragique. Un inhibiteur de la recapture de la sérotonine agit au niveau central (au niveau des neurones) mais ce n’est pas spécifique donc le médicament peut aller agir ailleurs et notamment au niveau des plaquettes. Or, la plaquette possède des systèmes de récupération de la sérotonine pour pouvoir (lorsqu’elle est activée) se contracter. Mais si on empêche la plaquette de récupérer la sérotonine, en bloquant les récepteurs, la plaquette ne peut plus s’activer, ni s’agréger et se contracter. On a donc un risque hémorragique. On a également des contre-activation plaquettaire avec en particulier la prostacycline. La prostacycline (PGI2) est un AINS. 4/11 Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - antiagregants et thrombolytiques Professeur Gautier Pour finir, les plaquettes s'agrègent entre elles par des récepteurs GP IIb-IIIa : on va avoir des médicaments capables de bloquer cette adhésion. En termes de médicaments on a : ​ Des inhibiteurs GP IIb-IIIa qui empêchent l’adhésion : Anti-GP IIb-IIIa ​ L’Aspirine qui empêchent la synthèse de thromboxane A2 ayant un effet antiagrégant plaquettaire ​ Des bloqueurs de l’Adénosine qui se fixent sur des récepteurs particuliers P2Y12. Ces récepteurs P2Y12 sont capables de stimuler l’agrégation plaquettaire. ○​ Clopidogrel et Prasugrel ⇒ On a donc 3 points d’attaque. On utilise le plus souvent l’aspirine mais de plus en plus on l’utilise en association avec des inhibiteurs des récepteurs P2Y12. Souvent, quand on intervient en post-infarctus ou quand on pose un stent, le patient sort en double anti-agrégation plaquettaire : Aspirine - Clopidogrel ou Aspirine - Prasugrel. C’est la double anti-agrégation par : 1.​ La diminution du thromboxane A2 ET 2.​ La diminution de l’action de l’adénosine. On garde la double anti-agrégation pendant 6 mois - 1 an puis on laisse le patient sous UNE antiagrégation plaquettaire qui est l’Aspirine. Les anti-GP IIb-IIIa sont plus compliqués à utiliser. VI - Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 1 (COX 1) A.​ Blocage de la synthèse du thromboxane A2 via inhibition COX ​ L’Aspirine est un inhibiteur de la cyclo-oxygénase 1 et 2. ○​ La cyclo-oxygénase 1 (COX 1) est la constitutive ○​ La cyclo-oxygénase 2 (COX2) est l’inflammatoire Donc quand on est anti-inflammatoire on veut bloquer la COX 2 et ne pas bloquer la COX1. C’est parce qu’on bloque la 1 qu’on a des effets indésirables qui nous embêtent comme le risque hémorragique, le risque ulcérogène, le risque qu’une insuffisance rénale s’instaure. ⇒ Quand on utilise des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) on veut bloquer QUE la COX 2. On a des inhibiteurs de la COX 2 mais qui ne sont pas très spécifiques. Quand on utilise l’Aspirine à petite dose, on espère surtout qu’elle va bloquer la COX1. ​ Inhibition irréversible ○​ Action rapide et prolongée (7j) ⇒ Pour récupérer une fonction normale plaquettaire lorsque l’on arrête l’Aspirine après l’avoir pris en antiagrégant plaquettaire, il faut 7 jours. Soit le temps que le corps produisent des nouvelles plaquettes et éliminent les plaquettes inhibées. 5/11 Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - antiagregants et thrombolytiques Professeur Gautier ○​ Nombreuses formulations ○​ Dosages : 75 à 300 mg (au-delà, pas plus d’effets mais EIM +++) ​ Flurbiprofène : inhibition réversible ○​ Action rapide qui disparaît en 24h ⇒ Après arrêt du traitement, les plaquettes retrouvent leur fonction en 24h. ○​ Cébutid® 50 ○​ Élimination urinaire B.​ Indications On parle des antiagrégants plaquettaires en général mais surtout de l’Aspirine parce que c’est celui qu’on utilise le plus. ​ Prévention secondaire de l’IDM (= Infarctus du myocarde) et infarctus cérébral ○​ On ne peut pas utiliser d’Aspirine en prévention primaire : toutes les études qui ont été faites n’ont jamais montré l’intérêt d’utiliser de l’Aspirine en prévention primaire. Donc quelqu’un qui a de l’Aspirine dans son traitement, c’est obligatoirement parce qu’il a fait un accident cardiovasculaire : infarctus, AVC, artériopathie des membres inférieurs. Normalement on ne doit pas avoir de patients qui ont de l’Aspirine « au cas où » : ça ne fonctionne pas et c’est même délétère. ​ Phase aiguë de l’IDM et de l’infarctus cérébral ​ Prévention de l’occlusion des greffons veineux des pontages aorto-coronaires ​ Pas d’arguments pour prévention primaire C.​ Effets indésirables On retrouve les mêmes effets indésirables que ceux des AINS mais à moindre dose. Comme on est à toute petite dose, ces effets indésirables vont s’exprimer moins bruyamment que si on était aux doses anti-inflammatoires. ​ Risque hémorragique ○​ Commun à tous les antiagrégants ○​ Risque majoré si association avec AVK, héparine, AINS et autres antiagrégants ○​ Risque d’anémie ferriprive notamment si antécédent d’ulcère gastro-duodénal ​ Risque d’insuffisance rénale ​ Risque digestif ou ulcérogène ○​ (Dose-dépendant et traitement long cours ++) ​ Asthme ○​ (Allergie aux AINS et aspirine) ​ Contre-indication des AINS pendant la grossesse sauf quand c’est utilisé, pour l’Aspirine, aux doses d’antiagrégant plaquettaire ○​ Prise possible jusqu’à 24SA pour AINS, CI après 24SA Si on nous demande les effets indésirables de l’Aspirine et des antiagrégants plaquettaires, on sort le package « AINS » même si on est conscient qu’on a certainement moins de risques. Pour preuve, un patient chez qui on introduit un traitement par Aspirine en post-infarctus pendant plus de 5 jours, on prévient le risque digestif de l’AINS par l’introduction d’un Inhibiteur de la Pompe à Protons (IPP). Par 6/11 Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - antiagregants et thrombolytiques Professeur Gautier contre, quand on donne un traitement par Aspirine pour un patient qui vient de faire un infarctus, aux doses d’anti-agrégants plaquettaires, on ne prescrit pas d’IPP. Cela pour dire qu’en théorie le risque existe mais en pratique ça ne justifie pas la prescription d’IPP. D.​ Interactions (La prof est passée très rapidement sur cette partie) Les interactions concernent tout ce qui va augmenter le risque hémorragique, le risque ulcérogène mais également tout ce qui va augmenter les concentrations d'Aspirine. ⇒ Interactions pharmacocinétiques. VII - Blocage des récepteurs à l’Adénosine L’Adénosine est un stimulant de l’agrégation plaquettaire. Elle se fixe à un récepteur spécifique à la surface des plaquettes (P2Y12) ce qui envoie le message de l’agrégation. A.​ Blocage irréversible des récepteurs P2Y12 Irréversible : Il faut attendre la production de nouvelles plaquettes pour que l’agrégation plaquettaire soit à nouveau efficace. ​ Molécules dérivées des thiénopyridines ​ Médicaments disponibles ○​ Clopidogrel (T1/2 8h) - Plavix® ​ Délai d’action 3-4 jours ○​ Prasugrel (T1/2 7h) - Efient® ​ Délai d’action plus rapide ​ Prodrogues ou promédicaments ○​ Ils sont inactifs à l’état initial (quand on les prend) et vont s’activer par la métabolisation ○​ Important car ce sont de gros candidats aux interactions médicamenteuses. D’autant plus que si jamais l’interaction bloque la métabolisation, on ne sera pas efficace. ⇒ Il faut vraiment faire attention aux interactions pour les prodrogues. Il y a eu notamment une grande discussion internationale qui a commencé il y a 20 ans et qui dure encore, entre le Clopidogrel et l’Oméprazole (qui est un IPP) dans un contexte d’infarctus du myocarde avec Aspirine. Dans certains pays, ils donnent de l’IPP par précaution pour protéger l’estomac. Or, cette interaction sur le papier : on met le Clopidogrel qui doit être métabolisé pour être actif, on met l’Oméprazole qui est un inhibiteur du CYP2C19. Or, le Clopidogrel est métabolisé par le CYP2C19 donc ça bloque sa métabolisation : quand on regarde l’agrégation plaquettaire et on voit qu’elle est moins efficace car il n’a pas été métabolisé ⇒ On le voit in vitro sur des tests d’agrégation plaquettaire. Est-ce que ça a du sens ? À quoi ça sert de prescrire Aspirine - Clopidogrel chez un patient qui fait un infarctus ? Qu’est-ce qu’on cherche ? 7/11 Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - antiagregants et thrombolytiques Professeur Gautier On veut éviter la récidive à X années, on est en prévention secondaire. On veut savoir si en donnant ce traitement est-ce qu’on diminue bien le risque de survenue de l’accident ? On fait la démonstration que quand on met le Clopidogrel avec l’Oméprazole, cela réduit la transformation du Clopidogrel cela réduit la fonction anti-agrégant plaquettaire. Mais on s’en fiche de l’agrégation, on veut savoir si dans 10 ans cela sera toujours efficace. Pour cela, il a fallu mettre en place des études au long cours pour voir le risque de récidive et il n’y avait pas de modifications. ⇒ Il y a bien une interaction, ça diminue l’efficacité du Clopidogrel mais pas suffisamment pour que cette efficacité ne soit plus suffisante pour pouvoir protéger. Ce qui intéressant dans cette interaction c’est de comprendre ce qu’il se passe, mais ce qui nous intéresse c’est de savoir est-ce qu’on change le pronostic du patient sur la récidive ou pas ? -​ si oui : on s’inquiète -​ si non : peu importe La seule manière de démontrer qu’il s’agit ou non d’un bon raisonnement c’est de constituer 1 groupe de patients traités par Clopidogrel et Oméprazole et un autre groupe uniquement par Clopidogrel et de les suivre pendant 10 ans. Au bout des 10 ans on regarde le nombre de récidives, s’il est identique => pas de problème. La seule chose que l’on pourrait discuter c’est de savoir si les patients qui récidivent sont les mêmes : caractéristiques communes, … Toutes les études qui ont été menées pour faire la démonstration de l’impact que ça avait à termes ont montré qu’il n’y avait pas d’impact. Cette interaction est apparue dans tous les RCP en 2005 puis retirée en 2015. Question éthique : on a fait une étude observationnelle en regardant quels traitements les patients recevaient donc pas de perte de chance. B.​ Blocage réversible des récepteurs P2Y12 ​ Médicaments disponibles ○​ Ticagrelor - Brilique® ​ C’est une molécule active (≠ d’une prodrogue) ​ Délai d’action plus rapide que le Clopidogrel C.​ Principales indications On verra la plupart du temps ces médicaments chez des patients qui ont fait un accident et qui sont dans l’année qui suit l’accident. C’est rare de voir une double anti-agrégation plaquettaire chez un patient qui a fait un infarctus il y a longtemps. Donc si on a une double anti-agrégation plaquettaire : c’est un indicateur. ​ Coronaropathies (SCA et post SCA) ​ Prévention des événements athérothrombotiques ○​ dans l’AVC (prévention primaire) ○​ dans la FA (Clopidogrel) si anticoagulant impossible 8/11 Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - antiagregants et thrombolytiques Professeur Gautier ​ Subtile car cela veut dire qu’ils ont fait la démonstration que malgré le fait que ça soit un antiagrégant plaquettaire, il pouvait être intéressant sur la problématique de coagulation ou hypercoagulation de la FA ○​ dans l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (Clopidogrel, ticlopidine) ​ Souvent en association avec l'Aspirine mais peut être utilisé seul en cas de contre-indication à l’Aspirine (allergie par exemple) ○​ Ex : Clopidogrel seul Quand on a besoin d’une double anti-agrégation dans le cas d’un infarctus par exemple, on va la donner pendant 6 mois à 1 an. D.​ Effets indésirables ​ Risque hémorragique ○​ Les patients sous Aspirine, les personnes âgées par exemple, ont souvent pleins de petits bleus car se cognent beaucoup ○​ Si traitement sous Aspirine ou Clopidogrel, les plaquettes sont HS le temps de les renouveler (inhibiteurs irréversibles). En cas d’hémorragie majeure, on transfuse des plaquettes pour qu’une fonction plaquettaire se mette en place. ​ Risques non hémorragiques ○​ Molécule par molécule ​ Clopidogrel ​ Prasugrel : purpura thrombocytopénique thrombotique (possible) ​ Vascularite (= inflammation des petits vaisseaux) se traduisant par des petites tâches rouges punctiformes sur le corps ​ Ticagrelor ​ Bradycardie À notre niveau, retenir le risque hémorragique mais pas forcément les subtilités des risques non hémorragiques de chaque molécule. E.​ Interactions ​ Toutes les interactions avec les médicaments qui augmentent le risque hémorragique : héparines, thrombolytiques, anticoagulants, AINS ⇒ Risque de saignement ​ Association avec les inducteurs ou inhibiteurs des CYP450 ○​ Ticlopidine, Clopidogrel : risque potentiel ○​ Ticagrelor : risque avéré VIII - Blocage des récepteurs GP IIb-IIIa A.​ Molécules Ces médicaments sont responsables du blocage de l’interaction fibrinogène - GP IIb-IIIa. 9/11 Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - antiagregants et thrombolytiques Professeur Gautier Il s’agit de molécules particulières (anticorps, molécules de synthèse, dérivé d’un venin de serpent), de médicaments hyper-sensibilisants. ​ Abciximab (ReoPro®) ○​ Ig G chimère (souris/homme) ○​ Voie IV 10 mg/amp ○​ T1/2 10/30 minutes, persistante effet 48h ​ Tirofiban (Agrasta®) ○​ Molécule de synthèse, voie IV 12,5 mg ○​ T1/2 2h (retour à la normale en 4-8h) ​ Eptifibatide (Integrelin®) ○​ Peptide dérivé d’un venin ○​ Voie IV ○​ Liaison réversible aux plaquettes ○​ T1/2 2,5h et élimination urinaire B.​ Indications Ces médicaments sont utilisés dans des indications très spécifiques, par exemple lorsque l’on a besoin d’une revascularisation. Ils font partie des mécanismes que l’on peut utiliser pour limiter l’agrégation plaquettaire mais ils ne sont pas utilisés en routine (à part peut-être pour un cardiologue spécialiste). (Diapo à titre indicatif mais informations non citées) C.​ Effets indésirables ​ Saignements ​ Thrombopénies associées ​ Réaction allergique IX - Surveillance Est-ce qu’on surveille un traitement antiagrégant plaquettaire ? ⇒ Non En routine un traitement par antiagrégants plaquettaires n’est pas surveillé mais on a la capacité de dire si oui ou non ça fonctionne si jamais on a besoin de le faire. Il y a le temps de saignement qui peut nous dire qu’on est sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires parce qu’il est augmenté, mais ça ne nous dit pas de quel type de médicament il s’agit. X - Antiagrégants et chirurgie Exemple : patient sous Aspirine en prévention secondaire, il y a une petite chirurgie à faire, est-ce qu’on arrête l’Aspirine ? 10/11 Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - antiagregants et thrombolytiques Professeur Gautier ​ S’il s’agit d’une chirurgie superficielle (exemple : pose d’un PAC) on n’arrête pas l’aspirine mais on demande au patient de ne pas prendre la prise du matin ​ S’il s’agit d’une chirurgie profonde ○​ Arrêter si possible avant l’intervention -​ Aspirine au moins 5 à 6 jours avant, le temps que les plaquettes se renouvellent et qu’on récupère une fonction plaquettaire ○​ Pour une urgence, si on sait que le patient est sous Aspirine, on a les transfusions de plaquettes pour lui restaurer une agrégation plaquettaire Question d’un étudiant : Pour un pontage coronaire, on demande d’arrêter le traitement ? Réponse : Oui, on essaye d’arrêter le traitement en amont. XII - Médicaments fibrinolytiques Quand on fait un AVC ou un infarctus du myocarde, on a des médicaments fibrinolytiques qui vont faire mieux que détruire le caillot ou empêcher la synthèse du caillot. On a des médicaments capables de détruire le réseau de fibrine (rappel : le réseau de fibrine c’est ce qui enchâsse les plaquettes et les facteurs de coagulation). Dans le cas d’un AVC, dans l’heure et demie qui suit la prise en charge après apparition des symptômes le patient peut être thrombolysé. Plus vite le patient est thrombolysé, plus vite il récupère la vascularisation du système cérébral. La fibrinolyse est très utile mais compliquée à appliquer parce que quand on ne sait pas quand ont commencé les symptômes, on ne peut pas faire de thrombolyse. La thrombolyse se fait par un activateur du plasminogène : le tPA. L’Urokinase et le Streptokinase qui sont les deux fibrinolytiques que l’on utilise, dans des conditions particulières parce que ce sont des médicaments qui font saigner fortement : c’est leur limite. Quand le risque hémorragique est trop important on hésite à les utiliser parce qu’on sait qu’il va beaucoup augmenter. ⇒ Cela fait parti des limites d’utilisation du rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) dans l’AVC : si on est à plus de 4h30 du début des symptômes car on a plus de chance de provoquer une hémorragie qui fera mourir le patient que d’avoir des séquelles de l’AVC. Dans ces cas là, on va directement dans l’artère qui est bouchée pour la déboucher chirurgicalement avec un « tir-bouchon ». Donc, les fibrinolytiques sont des médicaments d’urgence pour déboucher une artère bouchée (au niveau cérébral ou cardiaque) que l’on peut l’injecter très rapidement après le début des symptômes. Ces médicaments possèdent un risque hémorragique majeur. 11/11