Pathologie vasculaire : La thrombose - APG CM6 et 7 PDF

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APG_CM06-07_La thrombose_BELLUCO_SIF Pauline AERTS S5 Maëlle SIMONIN Manon GRUFFAZ APG Pathologie vasculaire Margo HOAREAU 07/10/2024 CM 6 et 7 La thrombose Chloé JEGAT Amandine POYAU Sara BELLUCO SIF Objectifs d’apprentissage Connaître les définitions de thrombose, infarctus, infarcissement. Connaître la triade de Virchow et détailler les trois caractéristiques. Expliquer les conséquences d’un thrombus et ses évolutions. Connaître la différence entre thrombus veineux et thrombus artériel ainsi que leurs caractéristiques morphologiques. Sommaire I. Mécanismes et causes........................................................................................................................ 2 A. L’endothélium...................................................................................................................................... 2 B. L’hypercoagulabilité............................................................................................................................. 3 C. Le flux sanguin anormal....................................................................................................................... 3 II. Morphologie....................................................................................................................................... 5 A. Composition......................................................................................................................................... 5 B. Macroscopie et terminologie............................................................................................................... 6 C. Pièges à éviter...................................................................................................................................... 6 D. Bilan...................................................................................................................................................... 7 III. Evolution d’un thrombus.................................................................................................................... 7 A. La résolution......................................................................................................................................... 7 B. La propagation...................................................................................................................................... 8 C. L’embolisation...................................................................................................................................... 8 D. L’organisation conjonctive................................................................................................................... 8 E. La reperméabilisation (ou reperméation)........................................................................................... 9 IV. Conséquences d’un thrombus........................................................................................................ 9 A. L’infarctus............................................................................................................................................. 9 B. L’infarcissement................................................................................................................................. 10 C. Bilan.................................................................................................................................................... 11 Page 1 sur 12  APG_CM06-07_La thrombose_BELLUCO_SIF La thrombose est un processus pathologique qui correspond à la formation d’un caillot inapproprié de fibrine et/ou de plaquettes au niveau du système circulatoire. Il peut se former au niveau de la paroi vasculaire (vaisseaux sanguins ou lymphatiques), de la paroi cardiaque ou encore au niveau de la lumière vasculaire. La thrombose est toujours un processus pathologique qui correspond à un déséquilibre entre l’activité coagulante et l’activité anti-coagulante durant le phénomène d’hémostase. I. Mécanismes et causes La pathogénie de la thrombose repose sur la triade de Virchow qui regroupe 3 facteurs : Les lésions endothéliales (ce facteur est prédominant). Un flux sanguin anormal. Une hypercoagulabilité. Figure 1 : Triade de Virchow A. L’endothélium 1. Les lésions physiques de l’endothélium Ces lésions physiques peuvent être dues à : Des virus endothéliotropes le plus souvent (ex : adénovirus canin de type I, Herpesvirus, etc.). Des bactéries (ex : salmonelles, Mannheimia). Des champignons (ex : Aspergillus, Mucor). Des nématodes (ex : les larves de Strongylus vulgaris chez le cheval qui aboutissent à une thrombose de l’artère mésentérique crâniale, Dirofilaria immitis chez le chien). Des toxines (ex : des endotoxines. cf. LPS à la fin du cours). Des carences nutritionnelles (ex : vitamine E, sélénium). Des médiations immunes. Un phénomène de CIVD (qui sera traité ultérieurement). Les phénomènes les plus fréquents sont ceux liés à la présence d’agents infectieux. Sur cette photo, on peut voir une endocardite valvulaire (sur Figure 2 : Endocardite la valve sigmoïde aortique) chez un bovin, causée par une bactérie. Les valvulaire thrombosante bactéries ont lésé l’endothélium en se dissimulant dans un caillot. Page 2 sur 12  APG_CM06-07_La thrombose_BELLUCO_SIF 2. Altération de l’équilibre entre les activités coagulante et anticoagulante L’augmentation de l’activité coagulante est due à l’augmentation : Des substances pro-coagulantes (LPS (des bactéries), IL-1 et TNF-alpha). Des facteurs de coagulation (facteur tissulaire). De l’activité anti-fibrinolytique. La diminution de l’activité anticoagulante est due à la diminution : Des facteurs de vasodilatation (PGI2, NO). Des substances anticoagulantes (thrombomoduline, héparine et inhibiteur du facteur tissulaire). Des substances fibrinolytiques (= plasminogène). B. L’hypercoagulabilité L’état d’hypercoagulabilité est engendré par : L’augmentation des facteurs de coagulation activés, causée par une augmentation de leur production ou par une diminution de leur dégradation. Exemple : inflammation, acte chirurgical, ou néoplasie qui aboutissent à une augmentation du facteur tissulaire et donc au déclenchement de la cascade de la coagulation. La diminution des protéines anticoagulantes par défaut de production ou perte. Exemple : une amyloïdose rénale aboutit à une perte de l’antithrombine III qui bloque la thrombine, à cause de l'altération de la filtration des protéines au niveau des glomérules rénaux. C. Le flux sanguin anormal 1. La stase sanguine La stase sanguine est un ralentissement de la vitesse sanguine ce qui diminue l’oxygénation. La stase entraîne alors : Une augmentation de la surface de contact des plaquettes avec l’endothélium, ce qui permet l’activation des plaquettes. Une diminution de l’élution des facteurs de la coagulation activés (car il y a moins de dilution). Un retard de l’afflux des inhibiteurs de la coagulation. Une promotion de l’activation de l’endothélium (avec son activité procoagulante). La stase peut être locale (par compression veineuse, lors de dilatation et torsion gastrique ou d’anévrisme vasculaire) ou généralisée (lors de cardiomyopathie ou d’hypovolémie). Page 3 sur 12  APG_CM06-07_La thrombose_BELLUCO_SIF Figure 3 : Stase lors de dilatation et torsion gastrique chez un chien et pathogénèse de la thrombose par stase sanguine 2. Les phénomènes de turbulence En temps normal, on a un flux laminaire du sang dans le vaisseau. Figure 4 : Flux laminaire (à gauche) et flux turbulent (à droite) Les phénomènes de turbulence ont lieu lors d’un changement de calibre du vaisseau, d’un changement de direction du courant sanguin, des valvules des grosses veines et des vaisseaux, ou lors d'anévrismes (dilatation localisée d’une artère). Lors de turbulences, la couche de plasma (en marron sur le schéma) empêchant les cellules sanguines de s’accrocher à la paroi du vaisseau sanguin disparaît, ce qui entraîne : Une stase locale. Une augmentation de l’interaction entre les différents facteurs de coagulation au niveau des lésions endothéliales. Des lésions endothéliales. Un dysfonctionnement endothélial. Page 4 sur 12  APG_CM06-07_La thrombose_BELLUCO_SIF Figure 5 : Thrombose chez un chat et pathogenèse de la thrombose à la suite de phénomènes de turbulence II. Morphologie La morphologie d’un thrombus dépend de la cause sous-jacente, de sa localisation et de sa composition. A. Composition La localisation du thrombus (artériel ou veineux) influence sa composition et notamment la quantité de globules rouges (GR). On peut observer, dans les thrombi formés dans un flux rapide, des stries. Ce sont les lignes de Zahn, dues à la séparation entre les plaquettes et la fibrine d’un côté et les érythrocytes de l’autre. Figure 6 : Morphologie du thrombus selon sa composition Page 5 sur 12  APG_CM06-07_La thrombose_BELLUCO_SIF B. Macroscopie et terminologie Le thrombus artériel est initié par une lésion endothéliale ou par des phénomènes de turbulence. Ce thrombus est fermement adhérent, de couleur jaune et rouge et a une consistance élastique. Il peut être occlusif ou non (dans ce dernier cas, il est dit mural). Le thrombus cardiaque ressemble aux thrombi artériels mais se situe au niveau du cœur. S’il se trouve sur une valvule, il est inflammatoire ; s’il se trouve sur la paroi, il est mural. Le thrombus veineux est initié par une stase. Ce thrombus est très peu adhérent, hémorragique (très rouge) et occlusif. Du fait d’un flux sanguin ralenti, de la diminution du taux d’élimination des facteurs activés de coagulation et de nombreux globules rouges s’accumulent : on parle de thrombus rouge veineux. Figure 7 : Les différentes morphologies de thrombus C. Pièges à éviter En salle d’autopsie, il faut savoir faire la différence entre un thrombus et un caillot post-mortem. Les caillots post- mortem ou caillots agoniques sont : Élastiques. N’ont aucun point d’adhérence aux vaisseaux (si on tire dessus doucement on le retire en entier). Le plus souvent rouge foncé (sauf exception : caillot biphasique), homogène. Il existe une exception : le caillot biphasique que l’on retrouve le plus souvent chez le cheval (car vitesse de sédimentation très élevée). Ce caillot a deux couleurs (rouge et jaune) à cause de l’augmentation de la vitesse de sédimentation. Il y a alors séparation et sédimentation après la mort entre le plasma et les globules rouges. La consistance du caillot biphasique reste la même que pour les autres caillots post-mortem. Page 6 sur 12  APG_CM06-07_La thrombose_BELLUCO_SIF Figure 8 : Les pièges à éviter D. Bilan Figure 9 : Différences entre thrombus artériel, veineux et caillot post-mortem III. Evolution d’un thrombus Il existe 5 évolutions possibles pour un thrombus. A. La résolution La résolution correspond à une fibrinolyse (activation du système fibrinolytique). Le thrombus est lysé et le vaisseau reprend son équilibre normal. L’équilibre entre les facteurs coagulants et anticoagulants est retrouvé. C’est l’issue principale lorsque le thrombus est de petite taille, rapidement diagnostiqué et traité. Figure 10 : Résolution du thrombus Page 7 sur 12  APG_CM06-07_La thrombose_BELLUCO_SIF B. La propagation La propagation correspond à une augmentation de la taille du thrombus par auto-entretien. Les causes du thrombus persistent et maintiennent sa formation. Cela favorise les turbulences et donc l’aggravation du thrombus (augmentation de taille). Dans le réseau artériel, ce phénomène favorise l’embolisation : il y a détachement de morceaux de thrombus dans la circulation générale. Cela aboutit à la formation d’autres thrombi plus loin dans la circulation. Figure 11 : Propagation du thrombus C. L’embolisation Il y a embolisation lorsqu’un thrombus se fragmente et qu’il part dans la circulation (cf. CM05). Figure 12 : Embolisation du thrombus D. L’organisation conjonctive En cas de persistance du thrombus, un phénomène de cicatrisation se met en place par infiltration des macrophages qui éliminent les cellules (nettoyage) et des fibroblastes, qui remplacent la fibrine par du tissu conjonctif. La surface exposée au sang sera ensuite recouverte par des cellules endothéliales (angiogénèse). Cette réorganisation permet de diminuer la propagation du thrombus ; cependant la lumière vasculaire en sera réduite. Figure 13 : Organisation conjonctive du thrombus Page 8 sur 12  APG_CM06-07_La thrombose_BELLUCO_SIF Remarque : la fibrine ne peut pas rester en place plus de 3 jours (voir cours sur l’inflammation). La fibrose peut s’étendre. E. La reperméabilisation (ou reperméation) Quand le thrombus subit une organisation conjonctive, le tissu de granulation peut être infiltré par des vaisseaux sanguins, qui créent des communications vasculaires entre l’amont et l’aval du thrombus. Le flux sanguin est rétabli avec un débit nettement inférieur. Cela augmente les risques de stase et de turbulences, ce qui entraîne des risques élevés de thrombose ultérieure. Figure 14 : Reperméabilisation d’un thrombus IV. Conséquences d’un thrombus Les conséquences dépendent de l’organe atteint, de sa taille, de la vitesse de formation et de l’évolution du thrombus ainsi que de la présence éventuelle d’une circulation collatérale. Il y a alors 2 cas possibles : Si le thrombus se forme lentement, il peut y avoir une adaptation de l’organe. Si le thrombus se forme rapidement, et qu’il s’agit d’un thrombus occlusif ou d’une thrombo- embolie, il peut aboutir à un infarctus ou à un infarcissement (nécrose hémorragique viscérale). A. L’infarctus C’est un foyer circonscrit de nécrose de coagulation consécutif à l’interruption brutale de l’irrigation artérielle. L’interruption de la circulation peut être due à un thrombus, une embolie ou bien une thrombo-embolie. L’occlusion artérielle entraîne un arrêt de la circulation artérielle et provoque alors une ischémie, ce qui conduit à une nécrose. L’occlusion artérielle a souvent un aspect triangulaire (surtout dans le rein), ce qui représente le territoire d’irrigation de l’artère. Figure 15 : Infarctus dans un rein L’évolution de l’infarctus se fait en trois étapes. 1ère étape, l’infarctus aigu : il y a tout d’abord un endommagement vasculaire, ce qui conduit à une hémorragie. Macroscopiquement, on observe un aspect humide et en relief de la lésion qui est rouge. Page 9 sur 12  APG_CM06-07_La thrombose_BELLUCO_SIF 2ème étape, l’infarctus subaigu : il y a une infiltration des macrophages dans les tissus nécrosés. Il y a alors phagocytose des érythrocytes et de l'hémoglobine. On observe toujours un aspect humide et en relief de la lésion, cependant elle est de couleur blanche. 3ème étape, l’infarctus chronique : il y a mise en place d’un tissu de granulation (processus de cicatrisation). Cela conduit à une fibrose (on observe un tissu qui se rétracte). La lésion à une consistance ferme, est en dépression (car le tissu se rétracte) et de couleur blanche. Figure 16 : Mécanismes de formation des différents types d’infarctus Figure 17 : Morphologie d’un infarctus subaigu (à gauche) et chronique (à droite) B. L’infarcissement Il s’agit d’un foyer circonscrit de nécrose associé à de la congestion (afflux de sang dans une partie du corps) consécutif à l’interruption de l’irrigation veineuse. Il peut être causé par un thrombus, par une torsion d’organe (cause la plus fréquente), ou une néoplasie. Cela conduit à une compression/occlusion veineuse. Il y a alors formation d’une stase en Page 10 sur 12  APG_CM06-07_La thrombose_BELLUCO_SIF amont qui entraîne la formation d’œdème et de congestion. Cela aboutit à une hypoxie-ischémie et finalement à une nécrose. Macroscopiquement, on observe un organe de taille augmentée, de couleur rouge avec un aspect humide. Remarque : en anglais, il n’y a pas de distinction entre infarctus et infarcissement. Le terme “infarctus” désigne les deux. Figure 18 : Morphologie d’un infarcissement C. Bilan Figure 19 : Différences entre infarctus et infarcissement Page 11 sur 12  APG_CM06-07_La thrombose_BELLUCO_SIF Pour réviser a. Soit un bovin qui présente soudainement des troubles respiratoires puis meurt. Vous réalisez une autopsie et vous vous concentrez d’abord sur les poumons. Les poumons présentent des lésions nodulaires fermes, plutôt rougeâtres. De quelle lésion s’agit-il ? 1. Thrombus 2. Abcès 3. Œdème 4. Hémorragie 5. Embole b. Certaines de ces lésions présentent un centre suppuré. Vous suspectez donc une thrombo-embolie à partir d’un foyer infectieux. Quel organe pourrait présenter une lésion, responsable de la thrombo- embolie pulmonaire ? 3. Reins 4. Cœur gauche 5. Cerveau 6. Veine cave caudale c. Soit un cheval qui présente une infestation à Strongylus vulgaris, responsable d’une artérite vermineuse au niveau de l’artère mésentérique crâniale, compliquée par un anévrisme (dilatation localisée de la paroi de l’artère). Quelle complication peut-on observer au niveau de l'artère mésentérique ? 1. Thrombus 2. Abcès 3. Œdème 4. Hémorragie 5. Embole d. Et quelle complication peut-on observer au niveau intestinal ? e. De quelle lésion s’agit-il ? 1. Thrombus 2. Infarctus aigu 3. Infarctus sub-aigu 4. Infarctus chronique a. 1 ; b. 4 ; c. 1 ; d. Infarctus ; e. 4 Réponses : Page 12 sur 12