Chapitre 15 Thrombose veineuse profonde et superficielle PDF

DE B E Philippe Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale Chapitre 15 : Thrombose veineuse profonde et superficielle 15.1 Thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs 15.1.1. Introduction  Définition : thrombose p...

DE B E Philippe Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale Chapitre 15 : Thrombose veineuse profonde et superficielle 15.1 Thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs 15.1.1. Introduction  Définition : thrombose partielle ou complète plus ou moins étendue du réseau veineux profond des membres inférieurs : Thrombose distale : l’atteinte du réseau veineux profond est limitée à l’étage sous- poplité Thrombose proximale : atteinte du réseau veineux profond poplité ou plus proximal (veine fémorale superficielle, veine fémorale commune, veine iliaque, veine cave inférieure)  Association fréquente avec l’embolie pulmonaire (voir cours de pneumologie). Parmi tous les patients avec TVP proximale symptomatique des membres inférieurs, 40-60% ont une EP asymptomatique et parmi tous les patients qui se présentent avec une embolie pulmonaire, 50-70% ont une TVP. La TVP et sa complication majeure l’embolie pulmonaire sont considérées comme deux manifestations cliniques d’une même maladie : la maladie thromboembolique veineuse.  Maladie thromboembolique veineuse = affection cardio-vasculaire la plus fréquente après les maladies coronariennes et les AVC. L’incidence de la TVP et de l’embolie pulmonaire dans la population générale est de l’ordre de 1/1000/an et 0.5/1000/an respectivement. 15.1.2. Physiopathologie  Une thrombose veineuse peut être induite par 3 types de modifications au niveau du vaisseau (triade de Virchow) : Anomalie du flux sanguin (stase veineuse) Anomalie de la paroi des vaisseaux (lésions pariétales) Anomalie de la composition chimique du sang (troubles de l’hémostase)  Les facteurs de risque peuvent être regroupés en facteurs réversibles ou non (tableau) La connaissance des facteurs de risque est un élément permettant d’estimer la probabilité clinique de TVP (voir algorithme diagnostique) et est indispensable pour déterminer la durée du traitement. ED - -3405 E 189 P B Cours-Librairie, av. P. Héger 42, B-1000 Bruxelles 189 Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale DE B E Philippe Facteurs de risque de thrombose veineuse des membres inférieurs Facteurs réversibles Facteurs non réversibles ou liés au patient Chirurgie récente Antécédents de TVP/EP Traumatisme Age avancé Immobilisation récente Néoplasie, désordres myéloprolifératifs Grossesse, postpartum Insuffisance cardiaque Contraceptifs Obésité, varices Hormonothérapie Syndrome néphrotique Long voyage en avion Inflammation (Crohn, RCUH, Behçet) Syndrome de Cockett Anomalies de l’hémostase Anomalies de l’hémostase Facteur V Leiden Facteur VIII élevé Mutation du gène de la prothrombine Facteur IX élevé (20210 A) Facteur XI élevé Déficit en Protéine C Anticorps antiphospholipides Déficit en Protéine S Anomalies de la fibrinolyse Déficit en Antithrombine Dysplasminogénémie Hyperhomocystéinémie Dysfibrinogénémie Exemple de composantes de la ‘Triade de Virshow’ : 1 : Stase veineuse (exemples) Immobilisation, alitement Longs voyages Post-opératoire, grossesse Post-partum Syndrome de Cockett Obésité 2 : Lésions pariétales (exemples) Chirurgie lourde Chirurgie orthopédique (hanche, genou) Traumatismes Antécédents thrombotiques Age Varices 190 190 P B Cours-Librairie, av. P. Héger 42, B-1000 Bruxelles ED - -3405 E  DE B E Philippe Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale 3 : Anomalies de l’hémostase (exemples) Post-opératoire/traumatisme Grossesse Contraception orale Hormonothérapie substitutive Cancer Syndrome néphrotique Désordres myéloprolifératifs Inflammation (Crohn, RCUH, Behçet) Facteur V Leiden Mutation du gène de la prothrombine (G20210 A) Déficit en Protéine C Déficit en Protéine S Déficit en Antithrombine Dysplasminogénémie Dysfibrinogénémie Hyperhomocystéinémie Facteur VIII élevé Facteur IX élevé Facteur XI élevé Anticorps antiphospholipides Anomalies de la fibrinolyse 15.1.3. Présentation clinique  Phlegmatia alba dolens (présentation classique) Oedème de la jambe ou de tout le membre inférieur unilatéral ou asymétrique (consécutif à l’augmentation de pression veineuse suite à l’interruption du drainage veineux profond) Douleur spontanée ou provoquée du mollet (signe de Homans), parfois à l’aine, à la face interne de la cuisse, sur un trajet veineux Signes inflammatoires avec hyperthermie cutanée locale Dilatation des veines superficielles (circulation veineuse superficielle vient suppléer l’arrêt de retour veineux profond) Erythrocyanose déclive Parfois la température élevée est le seul signe NB : diagnostic différentiel : la coloration cyanique diffuse du membre inférieur en amont de l’occlusion, diffère de l’érythème franc de l’érysipèle (infection bactérienne superficielle de la peau).  Phlegmatia caerulea dolens (« phlébite bleue ») Rare mais à reconnaître car nécessite un traitement urgent Implique une thrombose veineuse proximale extensive provoquant une stagnation veineuse aiguë et un blocage de l’apport artériel. Tableau d’ischémie aiguë associé aux manifestations cliniques de TVP ED - -3405 E 191 P B Cours-Librairie, av. P. Héger 42, B-1000 Bruxelles 191 Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale DE B E Philippe  Les complications de la thrombose veineuse des membres inférieurs sont : L’embolie pulmonaire (voir cours de pneumologie) Le syndrome post-thrombotique : lourdeur de jambe, dilatations veineuses superficielles, crampes, œdème, troubles trophiques (dermite ocre, hypodermite, ulcères souvent sus-malléolaires) 15.1.4. Approche diagnostique Lorsqu’on suspecte une TVP, il faut d’abord estimer la probabilité clinique qui permettra de définir la démarche diagnostique. Il existe plusieurs systèmes permettant d’estimer la probabilité clinique de TVP. Le score de Wells est l’un des plus utilisés et simple d’application : il permet de d’estimer la probabilité clinique de TVP en 3 niveaux (faible, intermédiaire, élevée) ou 2 niveaux (peu probable ou probable) En fonction de la probabilité clinique, les examens complémentaires et le traitement seront proposés en fonction d’un algorithme tel que celui repris ci-après. 15.1.4.1. Le Score de WELLS simplifié Le score de WELLS simplifié ne comporte que deux niveaux : peu probable si 0 ou 1 point, ou probable si 2 points ou davantage. Liste des éléments conférant +1 point :  Cancer actif (traitement en cours, au cours des 6 mois précédents ou palliatif)  Paralysie, parésie ou immobilisation plâtrée des membres inférieurs  Alitement récent durant plus de 3 jours ou chirurgie majeure au cours des 4 semaines précédentes  Douleur localisée sur un trajet veineux profond  Gonflement généralisé du membre inférieur  Gonflement du mollet de plus de 3 cm (à déterminer 10 cm sous la tubérosité tibiale)  Œdème prenant le godet  Veines superficielles collatérales (non variqueuses)  Antécédent documenté de TVP Si un diagnostic différentiel au moins aussi probable que celui de la TVP est présent, il faut soustraire 2 points (-2). 15.1.4.2. Dosage des D-dimères : Performances diagnostiques => forts dépendants du test utilisé 192 192 P B Cours-Librairie, av. P. Héger 42, B-1000 Bruxelles ED - -3405 E  DE B E Philippe Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale En général tests utilisés en pratique courante = bonne sensibilité Limites : la spécificité de la plupart des tests est médiocre (beaucoup tests positifs chez sujets sans TVP : patients âgés, présence d’un syndrome inflammatoire, cancer, traumatisme, en postopératoire) En pratique, le dosage des D-dimères est utile uniquement pour exclure une TVP quand le résultat d’un test très sensible est normal. Ainsi si le test de Wells simplifié = 0 ou 1 points et si les D-Dimères sont normaux, une TVP sera raisonnablement exclue. La démarche diagnostique recommandée est de : 1) Calculer le score de WELLS simplifié, s’il est < à 2, de doser les D-Dimères. Si les D-Dimères ne sont pas augmentés, il n’y a pas de TVP, pas d’anticoagulation. Si les D-Dimères sont augmentés, faire une échographie veineuse des membres inférieurs. 2) Si le score de WELLS simplifié est égal ou supérieur à 2, pas de dosage des D- Dimères, faire une échographie veineuse des membres inférieurs. 15.1.4.3. Echographie-Doppler : examen de premier choix Avantages : Innocuité, excellente sensibilité et spécificité pour dépister une TVP proximale (>95%) Limites : Détection plus difficile des TVP distales, partiellement opérateur-dépendant 15.1.5. Traitement 15.1.5.1. Généralités L'objectif du traitement est d'améliorer les symptômes, d'éviter l'extension de la TVP, de prévenir des embolies pulmonaires et le syndrome post-thrombotique ainsi que les récidives. Les moyens thérapeutiques utilisés sont essentiellement l’anticoagulation et la contention veineuse. L'interruption partielle de la veine cave inférieure, la fibrinolyse et la chirurgie sont d’autres moyens thérapeutiques dont les indications sont très limitées. ED - -3405 E 193 P B Cours-Librairie, av. P. Héger 42, B-1000 Bruxelles 193 Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale DE B E Philippe 15.1.5.2. TVP distale Par définition, une TVP située sous le genou constitue une TVP distale, une TVP située au-dessus du genou est une TVP proximale. Facteurs de risque de récidive de la maladie thromboembolique veineuse chez les patients présentant une TVP distale isolée : Faible risque de récidive : TVP secondaire à plâtre, immobilisation, traumatisme, long voyage, etc., sous réserve d'une mobilisation complète TVP secondaire à traitement contraceptif ou hormonal de substitution (qui a été arrêté. = nécessite un traitement anticoagulant par HBPM (anticoagulation complète ou partielle) à court terme ou surveillance échographique. Risque de récidive élevé : Antécédent de maladie thromboembolique, patient masculin, âge > 50 ans, cancer actif, TVP idiopathique (non provoquée), immobilisation persistante, TVP impliquant la trifurcation poplitée et/ou >1 veine du mollet, TVP bilatérale, présence d'une maladie prédisposante (par ex. maladies inflammatoires de l'intestin), thrombophilie génétique connue, TVP axiale vs. musculaire. = nécessite une anticoagulation durant 3 mois. 15.1.5.3. TVP proximale La thérapie compressive immédiate ( 49 mm Hg) Mobilisation dès que le patient est correctement anti coagulé. Anticoagulation : au moins 3 mois d’anticoagulation, puis évaluation du risque de récidive de TVP après 3 mois de traitement anticoagulant: 194 194 P B Cours-Librairie, av. P. Héger 42, B-1000 Bruxelles ED - -3405 E  DE B E Philippe Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale Facteurs de risque de récidive de la maladie thromboembolique veineuse chez les patients présentant une TVP proximale isolée : Risque faible de récidive (facteur de risque majeur résolu):  TVP après une chirurgie sous anesthésie générale pendant plus de 30 minutes,  TVP après un alitement > 3 jours en raison d'une maladie aiguë ou d'une exacerbation aiguë d'une maladie chronique,  TVP après un traumatisme avec fracture, guérie. = stop anticoagulation après 3 mois de traitement. Risque faible de récidive (facteur de risque majeur non résolu):  1 ou plusieurs épisodes antérieurs de maladie veineuse thromboembolique en l'absence d'un facteur majeur transitoire ou réversible,  Cancer actif,  Syndrome des anticorps antiphospholipides,  Thrombophilie héréditaire majeure,  Antécédents familiaux importants de TVP. = anticoagulation durant > 3 mois. Risque intermédiaire de récidive (facteur de risque mineur résolu ou non) :  TVP après une chirurgie mineure (anesthésie générale pendant