Farmakoloji 1 PDF

FARMAKOLOJİ DR. ÖĞR. ÜYESİ ŞENAY YILDIRIM  FARMAKOLOJİYE GİRİŞ Farmakoloji: İlaçların etkisini, özelliklerini ve tedavide kullanılışlarını inceleyen bir bilim dalıdır. Yunanca “ilaç=pharmacon” ve “bilgi=logos” anlamına gelen kelimelerin birleşmesinden oluşmuştur Farmakolojinin...

FARMAKOLOJİ DR. ÖĞR. ÜYESİ ŞENAY YILDIRIM  FARMAKOLOJİYE GİRİŞ Farmakoloji: İlaçların etkisini, özelliklerini ve tedavide kullanılışlarını inceleyen bir bilim dalıdır. Yunanca “ilaç=pharmacon” ve “bilgi=logos” anlamına gelen kelimelerin birleşmesinden oluşmuştur Farmakolojinin Kısa Tarihçesi:  Farmakolojinin tarihi prehistorik döneme dayanır. Daha o zamanlarda insanlar ıstıraplarının dindirilmesinde doğadaki bitkisel, hayvansal ve mineral kökenli maddeleri kendi üzerlerinde denemişlerdir.  Deneysel yöntemlere dayanan farmakolojinin gelişimi 19.yy başlarına dayanır. Bu dönemde deneysel hayvan fizyolojisi ve farmakolojisi gelişmiştir.  19 yy. sonları hekimlerin ilaçların etki mekanizmalarını araştırmaya yöneldikleri dönemdir.  «İlaçlar vücutta bağlanmazlarsa etkisizdirler» (Ehrlich, 1913)  Günümüzde ilaçların etkilerini spesifik reseptörlerine bağlanarak oluşturdukları, farmakolojik etkinin temelinin ilacın reseptörüne bağlanmasıyla oluştuğu ortaya konmuştur. FARMAKOLOJİ Farmakokinetik Farmakodinamik Temel Farmakoloji Klinik Farmakoloji Toksikoloji  Farmakokinetik: İlacın organizma içindeki hareketini araştırır. Organizmaya alınan bir ilacın 1) emilim (Absorbsiyon), 2) dağılım (Distrubition), 3) metabolizma (Biyotransformasyon) ve 4) atılım (eliminasyon) prensiplerini yani organizmanın ilaç molekülüne ne yaptığını inceler. Farmakodinami: Organizmaya alınan bir ilacın etkisini, bu etkinin şeklini, gücünü ve süresini yani ilacın organizmaya ne yaptığını inceler.  Temel Farmakoloji: İlaçların klinik öncesi ve hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalarıyla ilgilenir. Klinik Farmakoloji: İlacın insan organizması üzerindeki etkilerini inceler. Toksikoloji: İlaçlar veya diğer kimyasal maddelerle oluşan zehirlenmeleri, zehirli maddelerin yapısını, özelliklerini, etki mekanizmalarını, zehirlenme belirtilerini ve tedavilerini inceleyen bilim dalıdır. Toksik (zehirli) maddelere karşı antidot (panzehir) hazırlanması toksikolojinin alanıdır. İlaçlar tedavi edici sınırı aştığında zehir etkisi gösterir ve bu açıdan toksikoloji farmakoloji ile yakından ilişkilidir.  İLAÇ TANIMI İlaç: Kimyasal karakteristiği ortaya konmuş, hedef dokuda etki oluşturan, sentetik, yarı sentetik veya doğal bir molekül ilaç olarak adlandırılabilir. Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organization, WHO)’ne göre fizyolojik sistemleri veya patolojik durumları hasta yararı için değiştiren madde veya üründür.  İlaçların Kaynakları Sentez İlaçlar Doğal Kaynaklı İlaçlar Bitkisel Kaynaklı Hayvansal Mikroorganizmalardan Mineral Kökenli DNA İlaçlar Kaynaklı İlaçlar Elde Edilen İlaçlar Rekombinasyon İlaçlar Teknolojisiyle Üretilen İlaçlar  İlaçların Kaynağı Doğal kaynaklı ilaçlar: 1. Bitkisel ilaçlar: Doğadaki bitkilerden elde edilirler (alkoloidler, glikozitler). 2. Hayvansal ilaçlar: Hayvanlardan elde edilirler (serumlar, hormonlar) 3. Mikroorganizmalardan elde edilen ilaçlar: Çeşitli antibiyotikler ve B12 vitamini mikroorganizmalardan elde edilir. 4. Mineral ilaçlar: İyot, kükürt, demir gibi elementler serbest şekilde ilaç olarak kullanılabilirler. 5. DNA Rekombinasyon Teknolojisiyle Üretilen İlaçlar: Son yıllarda DNA rekombinasyon tekniği (gen klonlanması) ile bazı ilaçlar elde edilmektedir. İnsan veya deney hayvanlarının etkin bir maddeyi sentez eden hücrelerinden DNA molekülü alınır. Çeşitli işlemlerden geçirilerek kolay üretilen bir mikroorganizmanın sitoplazması içerisine yerleştirilerek ilaç üretilir. Bu tekniğe DNA rekombinant teknolojisi denir. Bu yöntemle insülin gibi bazı hormonlar üretilmektedir.  İlaçların Kaynağı Sentez ilaçlar: Kimyasal yöntemlerle elde edilen ilaçlardır 20. Yüzyılın ikinci yarısından itibaren kimyasal sanayideki gelişmeler sayesinde doğal kaynaklardan elde edilen ilaçların çoğu laboratuvarlarda sentez yoluyla elde edilebilmektedir.  İlaç Şekilleri Katı İlaç Şekilleri  Toz: Doğal veya sentetik kaynaklardan elde edilen ilaçların ezilerek çok ince parçalara ayrılmasıyla elde edilirler.  Kaşe: Tad ve kokuları hoşa gitmeyen toz şeklindeki ilaçların, pirinç unu yada nişastadan yapılmış oval veya silindir şekilli iç içe geçen koruyucular içine konmasıyla hazırlanırlar.  Kapsül: Tad ve kokuları hoşa gitmeyen katı ve sıvı ilaçların, silindir veya zeytin şekilli jelatin koruyucular içine konmasıyla hazırlanırlar.  İlaç Şekilleri  Tablet: Toz şeklindeki ilaçların özel aygıtlar ile sıkıştırılmasıyla hazırlanan preparasyonlardır.  Draje: Tadı acı olan tabletlerin alınmalarını kolaylaştırmak amacıyla üzerine koruyucu bir şeker yada çikolata tabakası ile kaplanması ile elde edilen ilaç şekilleridir.  Supozituvar (fitil): Rektum veya vajinaya uygulanan vücut sıcaklığında eriyen konik veya oval şekilli preparatlardır.  İlaç Şekilleri Sıvı İlaç Şekilleri  Ampül: İçinde steril enjeksiyonluk solüsyon bulunan, camdan yapılı, silindirik biçimli farmosötik şekildir.  Flakon (viyal): İçinde steril enjeksiyonluk solüsyon bulunan kauçuk kapaklı ufak şişelerdir.  İlaç Şekilleri  Solüsyon: Etkin ilaç maddesinin su gibi bir sıvıda eritilmesiyle elde edilirler. Göz, kulak ya da burun gibi kaviteler (boşluklar) için hazırlanan küçük hacimli süspansiyonlara damla denir.  Şurup: Yüksek miktarda (%60’dan fazla) şeker içeren sıvı ilaç şekilleridir.  Süspansiyon: Katı ilaç maddelerinin bir sıvı içerisinde tam olarak çözünmeden ufak parçalar şeklinde bulunması ile elde edilen ilaçlardır.  Gargara: Ağız boşluğu ve farinksin dezenfeksiyonu ya da lokal anestezisi için kullanılan sıvı ilaç şekilleridir.  İlaç Şekilleri  Tentür: Bitkisel ya da hayvansal kökenli ilacın alkol ya da eterdeki çözeltisidir.  Lavman: Rektal yolla uygulanan solüsyon ya da süspansiyonlardır. Küçük hacimdeki lavmanlara enema denir.  İnfüzyon: Bitkisel kaynaklı ilaçların üzerine kaynar su dökülerek elde edilen süzüntüdür.  Sprey: Cilt ya da mukozalara püskürtme şeklinde uygulanan sıvı ilaçlardır.  İlaç Şekilleri Yarı Katı İlaç Şekilleri  Merhem (pomat): Cilt ya da mukozaya uygulanmak üzere hazırlanan tereyağ kıvamında vazelin, lanolin gibi katkı maddeleriyle hazırlanan yarı katı ilaç şekilleridir.  Transdermal terapötik sistem (TTS): etken maddenin bir flaster içine yerleştirilip göğüs kulak arkası kol yada bacak derisine yapıştırılmasıyla uzun süreli ilaç emilmesini sağlayan şekillerdir.  İlaçların Adlandırılmaları  Genel (jenerik) ad: Dünya Sağlık Örgütü tarafından belirlenen addır. İlaç adlarında uluslararası birlik ve beraberliği olması ve klinikte ilaç kullanımında yanlışlık olmamasını sağlamaktadır. Örneğin: Asetilsalisilik asit  Ticari ad: Üretici firmanın kendi ürününe verdiği addır. Marka adı ya da spesiyalite (müstahzar) adı diye de bilinir. Pratik sebeplerden dolayı hekimler genellikle reçetelerinde ticari adı yazarlar. Örnek: Aspirin  Kimyasal (bilimsel) ad: Kimyasal yapıyı tanımlayan addır. Pratikte uzun ve karışık olduğu için kullanılmaz. Örneğin, Asetilsalisik asitin kimyasal adı “2-(asetiloksi) benzoik asit” dir. Örnek: Parasetamol: Aneljezik bir ilaçtır. Jenerik ad: Parasetamol Ticari ad: Aferin, Gripin, Parol, ……….……. Kimyasal adı: N-(4 hidroksifenil) asetamid  İlaçların Sınıflandırılmaları Etki yerlerine göre sınıflandırma  Kardiyovasküler sistem ilaçları: kalp ve damarlara etki eden ilaçlar  Nöromüsküler ilaçlar: Sinir ve çizgili kaslara etki eden ilaçlar  Santral sinir sistemi ilaçları: Beyin ve omuriliğe etki eden ilaçlar  Hematopoietik ilaçlar: Kan hücrelerinin üretimini etkileyen ilaçlardır.  İlaçların Sınıflandırılmaları Kullanma amaçlarına göre sınıflandırma  Koruyucu (profilaktik) tedavi amacıyla kullanılan ilaçlar: Olası bir hastalıktan korunmak amacıyla sağlam bir insana ilaç uygulanmasıdır (ör: aşılar).  Tamamlayıcı (substitif ya da replasman) tedavi amacıyla kullanılan ilaçlar : Organizmadaki bir eksiklikten meydana gelen bir hastalığa karşı bu eksikliği tamamlayacak ilaç kullanılmasıdır (Ör: insülin, vitamin, demir).  Radikal tedavi amacıyla kullanılan ilaçlar : Hastalığın sebebinin ilaçlar tarafından tamamen ortadan kaldırılması ve tam bir iyileşmenin sağlanmasıdır.  Palyatif (semptomatik tedavi) amacıyla kullanılan ilaçlar : Hastalığın sebebini ortadan kaldırmadan belirtilerinin düzeltilmesidir (ağrının dindirilmesi vb).  İLAÇ UYGULAMASIYLA İLGİLİ TEMEL KAVRAMLAR  Doz: Tedavide hastaya bir defada uygulanan ilaç miktarına doz adı verilir.  Normal doz: Tedavi edici eşik (minumum) sınırın üstünde, tavan (maksimum) sınırın altında kalan dozlardır.  Hücum (yükleme) dozu: Bazı ilaçlarda, başlangıçta terapötik kan konsantrasyonu sağlamak için tavan sınıra yakın bir başlangıç dozu uygulanır, buna hücum dozu denir. Özellikle antibiyotikler ve aneljezikler gibi tedavi dozu ile toksik dozu arasında genişliğin fazla olduğu ilaçlarda bu uygulama yapılabilir. Toksisitesi fazla olan ilaçlarda ise tedaviye küçük dozlarla başlanır ve giderek artan dozlarla devam edilerek yeterli bir kan konsantrasyonuna ulaşılmaya çalışılır. Bu tür ilaçların kesilmesi de giderek azalan dozlar şeklinde yapılmaktadır. Böylece istenmeyen etkilerin ortaya çıkma olasılığı en alt düzeye indirilmiş olmaktadır.  Sürdürme (idame) dozu: Hücum dozuyla yeterli kan konsantrasyonuna ulaşıldıktan sonra normal dozlarla tedavi sürdürülür, buna sürdürme dozu adı verilir.  Total doz: Tedavi süresince hastaya verilen toplam ilaç miktarıdır.  Erişkin dozu: 50-100 kg aralığında genellikle 16-60 yaş arası erişkinlerde yeterli tedavi sağlayan ve bir kerede verilen ilaç miktarıdır.  Çocuk dozu: İlaç metabolizmasında rol oynayan enzimlerin ve metabolik süreçlerin henüz tam olarak olgunlaşmadığı prematüre ve yenidoğanlarda, sindirim sistemi pH sının farklı olduğu süt bebeklerinde ve 30 aylıktan sonraki çocuklarda kullanılan özel dozdur. Genellikle erişkin dozu göz önüne alınarak vücut ağırlığına ve bazen de çocuklardaki yaşa göre belirlenir.  Letal doz (LD50): Bir deney hayvanı grubunun %50’sini öldüren dozdur.  Minumum etkin konsantrasyon: Bir ilacın etkili olduğu bölgede etkisini gösterebilmesi için plazmada bulunması gereken en düşük konsantrasyona minumum etkin konsantrasyon denir.  İLAÇ UYGULAMA YOLLARI Bir ilacın uygulama yolu belirlenirken göz önünde bulundurulan iki temel husus vardır. 1) İlacın fizikokimyasal özellliği  suda veya yağda çözünürlüğü  iyonizasyonu vb. 2) Tedavinin amacı  etkinin çabuk başlanmasının istenmesi ya da uzun süre uygulanmasının gerekliliği  etkinin bir bölgeye kısıtlı olmasının istenmesi vb.  İLAÇ UYGULAMA YOLLARI 1. Sistemik Uygulama Yolları 2. Lokal Uygulama Yolları 1. Sistemik Uygulama Yolları A. Enteral Uygulama Oral yol Sublingual yol Rektal yol B. Parenteral Uygulama İntravasküler yol İntramusküler yol Subkütan yol Kemik iliği içine enjeksiyon C. Transdermal Uygulama D. İnhalasyon Yolu ile Uygulama Enteral Uygulama İlaçların mide ve bağırsaklar (yani sindirim kanalı) üzerinden vücuda verilmesine enteral uygulama denir. Oral yol: İlaç ağıza konup yutulur  Kolay, ekonomik ve düzenli bir  Bulantı-kusma şikayeti olan veya uygulama olduğu için en sık kullanılan bilinci yerinde olmayan hastalar bu yöntemdir. yolla ilaç uygulanmaz.  Uzun süreli ilaç kullanımına uygundur.  Gastrointestinal sistemden emilemeyen veya sistemde yıkıma uğrayan ilaçlar için bu yol tercih edilmez.  Oral uygulamada karşılaşılabilecek en büyük sorun biyoyararlanımdır. Gastrointestinal sistemden emilen hemen hemen tüm ilaçlar ilk geçiş etkisine uğrar. Enteral Uygulama Sublingual yol: İlacın dilaltına veya diş eti ile yanak mukozası arasına uygulanmasıdır.  İlaç hızla emilir ve sistemik etki  Sınırlı sayıda ilaç bu yolla uygulanır gösterir. (izosorbid dinitrat, nifedipin gibi)  İlaç karaciğer veya bağırsakları atladığı için ilk geçiş etkisinden kurtulur. Dil altı yol Enteral Uygulama Rektal yol: İlacın rektuma uygulanmasıdır.  Bulantı-kusma gibi sebeplerle ilaç  Emilim oral uygulamaya göre oral olarak uygulanamıyorsa, daha düzensizdir.  Hastanın bilinci açık değilse  Hasta küçük bir çocuk ise rektal yol tercih edilebilir.  Gastrointestinal sistem ve karaciğerdeki ilk geçiş etkisinden kısmen kurtulma gerçekleşir.  Hem sistemik hem lokal etki sağlanabilir.  Parenteral Uygulama İlaçların enjeksiyon yoluyla uygulanmasıdır.  Acil etki istendiği zaman  Genellikle hasta kendi kendine  İlaç mide-bağırsaklardan emilme uygulama yapamaz. özelliği taşımıyorsa  Ağrılıdır.  İlaç ilk geçiş etkisine yüksek oranda  Damar zedelenmesi oluşabilir. uğruyorsa bu uygulama yolu seçilir.  Genellikle, biyoyararlanımı %100 dür. Bolus enjeksiyon: İlacın küçük hacimde (10 ml ye kadar) bir enjektörle uygulanmasıdır. İnfüzyon: İlacın büyük hacimde (0.5-1 lt) uygulanmasına infüzyon denir. Parenteral Uygulama İntravasküler yol: İntravenöz (i.v) ya da intraarteriyal yolla yapılır. İntravenöz (i.v.)uygulama: İlacın enjektör aracılığıyla doğrudan perferik bir vene uygulanmasıdır.  Acil etki istendiği zaman  Suda çözünürlüğü düşük ilaçlar bu  İlaç ilk geçiş etkisine yüksek oranda yolla verilemez. uğruyorsa bu uygulama yolu seçilir.  Uygulanan ilacın geri alınması  Genellikle, biyoyararlanımı %100 dür. mümkün değildir.  Genellikle hasta kendi kendine uygulama yapamaz. İntraarteriyal (i.a.) uygulama: Anjiyografi gibi bazı radyolojik muayenelerde radyoopak maddenin verilmesi veya kanser kemoterapisinde tümörün bulunduğu organa giden artere ilacın verilmesi gibi bazı özel durumlarda i.a. uygulama tercih edilir. Parenteral Uygulama İntramusküler yol: İlacın uygun bir kas dokusuna enjekte edilmesidir.  Sadece sulu çözeltilerin değil yağlı  Ağrı, kas ve deri nekrozu gibi süspansiyonlarında vücuda enjekte durumlar ortaya çıkabilir edilmesini sağlar.  Suda çözünmeyen ilaçların  İlacın tamamının kana geçmesi enjeksiyonu sırasında iğnenin damara mümkün olur ve etki oral uygulamaya rastlaması embolilere sebep olabilir. göre daha hızlı başlar.  Sinire rastlayan enjeksiyonlar nevrit veya paralize, steril olmayan enjeksiyonlar ise apseye yol açabilir İntramusküler enjeksiyon bölgeleri  Deltoid kas (kolda)  Vastus lateralis (uyluk bölgesinde)  Gluteus maksimus (kalça bölgesinde) İntramusküler uygulamada ilacın emilimini etkileyen faktörler:  Lokal kan akımı: masaj, egzersiz  Enjeksiyon bölgesi: En hızlı emilim deltoid kasta, en yavaş emilim ise gluteal kastadır.  İlacın fizikokimyasal özelliği: Suda çözünen ilaç daha hızlı emilir.  Hastanın cinsiyeti: Kadınlarda gluteal emilim daha zayıftır. Parenteral Uygulama Subkütan yol: Deri altına yapılan enjeksiyondur. Üst kol ve bacağın dış yüzeyine veya karın bölgesine 2 mililitreyi geçmeyen hacimlerde uygulanır.  Pellet veya kristalize şeklinde  Emilim i.m. yola göre daha yavaş ve uygulama ile uzun süreli etki düzensizdir. sağlanabilir (insülin) Parenteral Uygulama Kemik iliği içine enjeksiyon: Bebeklerde bazen de yetişkinlerde damar bulunamaması halinde ilaç sternum veya tibia gibi uygun bir kemiğin içine enjekte edilir ve buradan hızla kana geçerler  Transdermal Uygulama İlacın deri üzerine transdermal bant ile uygulanması ve sistemik etki elde edilmesidir. Transdermal uygulama merhem veya TTS (flaster; transdermal terapötik sistem) denen farmasötik şekillerle yapılmaktadır. Bu yöntemle uygulanan ilacın lipofilik özellikte olması gerekir. Tek doz içeren disk şeklindeki flasterler günde veya iki günde bir kez göğüs veya kulak arkası gibi bir bölgeye yerleştirilir. İlaç sabit bir hızla deriye geçer, emilir ve kana geçerek etkin bir plazma düzeyi sağlanır. Nitrogliserin gibi antianginal ilaçların uzun süreli salınımı için bu yol kullanılmaktadır.  İnhalasyon Yolu ile Uygulama Sıvı ve katı tanecikler halindeki ilacın solunum sistemine püskürtülerek uygulanmasıdır. Özellikle, gaz ve buhar halinde, yağda çözünürlüğü fazla olan ilaçlar bu yöntemle uygulanırlar. İnhalasyon yolu ile, solunum yollarının mukozası ve vaskülarizasyonca zengin alveolar bölgenin sağladığı geniş yüzey alanı sayesinde hemen hemen intravenöz enjeksiyona yakın hızda etki sağlanır. Solunum yolu hastalıklarında ve anestezi uygulamalarında bu yöntemden yararlanılabilmektedir. İnhalasyon yolu ile uygulamada hem sistemik hem de lokal etki oluşturulabilir. 2. Lokal (Topik) Uygulama Yolları A. Deri üzerine (epidermal veya perkütan) uygulama B. Deri içine (intradermal=intrakütan) uygulama C. Göze (konjonktivaya) uygulama D. Burun içine (intranazal) uygulama E. Kulak içine uygulama F. Ağız içi (bukkal) uygulama G. Mide-bağırsak kanalına uygulama H. İntratekal uygulama I. İntraplevral ve intraperitoenal uygulama J. İntrakardiyak uyugulama K. İntraartiküler uygulama L. İntrauterin uygulama A. Deri üzerine (epidermal veya perkütan) uygulama: Deri üzerine sürülmesi ile uygulama yapılır. Deriden absorbsiyon uygulama alanının genişliğine ve ilacın yağda çözünürlüğüne bağlıdır B. Deri içine (intradermal=intrakütan) uygulama: Enjeksiyon genellikle ön kol iç yüzüne ya da sırt bölgesinin üst kısmına yapılır ve verilen hacim 0.1 ml yi geçmemelidir C. Göze (konjonktivaya) uygulama: Antibakteriyel etki oluşturmak veya göz içi basıncı düşürmek gibi amaçlarla göz damlalarının (kolir) veya merhemin göze uygulanmasıdır. D. Burun içine (intranazal) uygulama: Antihistaminik vb. ilaçlar lokal etki meydana getirmek amacıyla damla veya sprey şeklinde burun içine uygulanabilir. Burun mukozası ilaçlara son derece geçirgendir. E. Kulak içine uygulama: Antihistaminik vb. ilaçlar lokal etki meydana getirmek amacıyla damla şeklinde kulak içine uygulanabilir. F. Ağız içi (bukkal) uygulama: Ağız ve boğaz mukozasındaki hastalıklarda gargara, sprey ya da pastil şeklindeki ilaçlar ağız içine uygulanır. G. Mide-bağırsak kanalına uygulama: Antasit ve laksatifler gibi mide- bağırsak kanalından emilmeyen ilaçlar bu bölgelere lokal olarak uygulanabilir. H. İntratekal uygulama: Lokal anestezik, antibiyotik (BOS sıvısında antibakteriyel etki sağlamak için) ve analjezik ilaçların 3.ve 4. lomber vertabralar arasından subaraknoid alan enjekte edilmesidir. I. İntraplevral ve intraperitoenal uygulama: Özel enjektör aracılığıyla periton veya plevra sıvısına ilaç enjeksiyonudur. J. İntrakardiyak uygulama: Bazı acil durumlarda kalbi uyarmak için adrenalin gibi ilaçların özel bir enjektör aracılığıyla 4. interkostal aralığın sternumla kesiştiği İntratekal uygulama bölgeden kalp kasına enjekte edilmesidir. K. İntraartiküler uygulama: Eklem rahatsızlıklarında ilacın doğrudan eklem için enjekte edilmesidir. İlacın olası sistemik yan etkileri azaltılmış olur. L. İntrauterin uygulama: Uterusla ilgili ameliyatlardan sonra kanamanın azaltılması için uterus kasına oksitosik ilaçların enjekte edilmesidir. İntraartiküler uygulama İlaç uygulamasında dikkat edilmesi gereken bazı kurallar  İlacın son kullanma tarihi her zaman kontrol edilmelidir.  I.M ve I.V. yoldan uygulamalar uzman kişiler tarafından yapılmalıdır.  Lokal ilaç uygulamasından önce ve sonra uygulamayı yapan kişi ellerini yıkamalıdır.  Aerosoller ve süspansiyon preparatlar kullanmadan önce çalkalanmalıdır.  Rektal ve vajinal uygulamada el temizliğine dikkat edilmelidir.