Farmacología Clínica - Tema 19 - Abordaje Farmacológico del Dolor PDF

FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego,...

FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas TEMA 19 ABORDAJE FARMACOLÓGICO DEL DOLOR Miraos bien el fentanilo que le mola, y también le mola preguntarlo :) 1. DEFINICIÓN DEL DOLOR Experiencia sensorial y emocional desagradable que el sujeto asocia a una lesión real o potencial de algún tejido. Es una experiencia compleja y tiene constitución múltiple. 2. INTRODUCCIÓN - En los 5 grandes países europeos un total de 52,7 millones de personas presentan dolor en el último mes, con una prevalencia del 20%, es decir 1 de cada 5 personas. Las cifras para España fueron de 6,1 millones de personas, que corresponden con un 17% de la población. - Las mujeres presentan dolor con mayor frecuencia que los hombres (61% vs 39%) y con carácter más intenso. - El 46,4% tiene dolor diario y en el 81% de carácter intenso. - EL 60,5% de los pacientes presentan dolor de espalda; el dolor articular aparece en un 40,2%. - El 80% de personas con dolor intenso tienen tratamiento prescrito, mientras que un 20% o bien no toma tratamiento o lo hace con fármacos de libre dispensación. La adherencia a los tratamientos en los mejores casos está en torno al 50% y la satisfacción no supera el 50%. - EL impacto del dolor en la calidad de vida global y en las dimensiones física y psicológica, es muy importante y similar al de enfermedades como el cáncer. - El dolor intenso y diario es el que más afecta a la calidad de vida, a la frecuentación de consultas médicas y a la hospitalización. Espacio para reflexionar o cagaros en la madre que parió al que se le ocurrió esta mierda 1 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas 3. TIPOS DE DOLOR 4. ESCALA VISUAL ANALGÉSICA (EVA) CUALI-CUANTITATIVA Con estas escalas los pacientes suelen sobredimensionar su valoración de la experiencia dolorosa, pero se reconocen como un instrumento altamente confiable y válido para la medición del dolor. Esta escala se usa ampliamente en el ámbito clínico y ha demostrado su utilidad para comparar la intensidad del dolor en el mismo paciente con diferencias temporales o en grupos de pacientes que reciben distintos tratamientos analgésicos. Es interesante incluso en ensayos clínicos. 5. ESCALERA ANÁLGESICA DE LA OMS 2 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas 1. El primer escalón es para el dolor leve, basado en el uso de fármacos no opioides (paracetamol, metamizol, AINEs). 2. El segundo nivel es para el dolor moderado, en el que se incorporan los analgésicos opioides débiles y se mantienen los del primer escalón. 3. El tercer escalón es para el dolor grave, en el que se sustituyen los opioides débiles por los fuertes y se siguen manteniendo los fármacos del primer escalón. Son morfina fentanilo, etc. Además de estos, en cualquiera de los escalones podemos emplear fármacos coadyuvantes o coanalgésicos que también sirven para mejorar el control del dolor y otros que ayudan a mejorar el estado general sin ser analgésicos como laxantes, antidepresivos, ansiolíticos, antieméticos, etc. PACIENTES CRÍTICOS Es interesante porque hay un subapartado en el segundo escalón 2A y 2B. El 2B son pacientes críticos de UCI y lo que se hace diferente es dar paracetamol + ketamina. ANALGESIA EN ASCENSOR Concepto introducido en 2015. El ascensor terapéutico es una técnica basada en la escalera analgésico donde se comienza por el escalón que más se adecúe a la intensidad del dolor. Se puede iniciar en el 2º o 3º escalón y podemos ir bajando o subiendo a medida que aumente o disminuya el dolor. 3 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas 6. ANALGÉSICOS MÁS HABITUALES PARACETAMOL (ACETAMINOFENO): Es un fármaco muy bueno analgésico y antipirético, pero no antiinflamatorio. è No actúa sobre PG ni sobre ciclooxigenasas, por lo que no tiene efectos gastrolesivos y tampoco efectos antiagregantes plaquetarios. è Se elimina a nivel hepático y a igualdad de dosis tiene una eficacia similar a AAS. è Efectos máximos a las 1-3 horas y se prolongan durante 3-4 horas. Se utiliza mucho en el hospital, pero hay que tener mucho cuidado con la dosis máxima. Tenemos 2 tipos de transferasas (UDP-glucoronosil transferasa UG y sulfotransferasa SU) que hacen que se generen metabolitos activos (N-acetilparabenozoquinonaimina NAPQI) y se eliminen por orina. Si damos dosis excesivas (>4 g/día, dosis máxima), el metabolito NAPQI satura las vías de conjugación y sulfonación, por consumo no hay suficiente glutatión reductasa y ocasiona HEPATOTOXICIDAD. La N-acetilcisteína es la utilizada en protocolos de actuación cuando llega un paciente con intoxicación de paracetamol POSIBLE PREGUNTA. METAMIZOL (DIPIRONA) Es un analgésico y antitérmico. También tiene propiedades antiinflamatoria y antiespasmódica, útil en dolor asociado a espasmos de la musculatura lisa ( cólico renal o dismenorrea). La agranulocitosis es una RAM infrecuente pero muy relevante, de hecho la AEMPS solo recomienda su uso 7 días máximo, en condiciones autorizadas y a la dosis mínima eficaz (¡¡OJO con el nolotil 2g + cocacola!! Porque con la bebida carbonatada se absorbe mejor el fármaco y superaría la dosis máxima que es 575 mg.). Este sí presenta efectos adversos gastrointestinales, puede producir sedación ligera, hipotensión y hepatotoxicidad. AINEs Primera opción farmacológica en la mayor parte de los casos del tratamiento del dolor (Primer escalón). Dentro de ellos hay 2 grupos: inhiben la COX-1 (constituyente) y COX-2 (inducible). Al inhibir estas enzimas disminuye la síntesis de PG y la inflamación periféria y central. Si inhibes la COX-1 produces alteraciones gastrointestinales, problemas de coagulación, renales, etc. La inhibición específica de la COX2 (los coxib: celecoxib,etc), causa menos problemas a nivel gastrointestinal por lo que es una alternativa para minimizar estas RAMs pero presentan mayor riesgo CV. CLASIFICACION DE LOS AINES 4  FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas Se ve regular, lo sé. Pero ha pasado rápido la diapo, solo ha dicho que hay que tener en mente que según la vida media, la COX que inhiben y su potencia, seleccionamos uno u otro a la hora de darselo al paciente. Solo ha destacado un poquillo que de los inhibidores inflamatorios fuertes los importantes son los salicilatos y la indometacina y que tengamos un poco en cuenta los inhibidores de la COX-2 (pero no ha destacado ninguno, ha dicho que ya los controlamos) SEGURIDAD DE AINES - IMPORTANTE ALTERACIONES DIGESTIVAS El ketorolaco es un fármaco que se usaba en oficina de farmacia, se ha sobreutilizado muchísimo, la tasa de hemorragia digestiva alta es la mayor con este fármaco. Tuvieron que poner una alerta pasando a solo uso en hospital, máximo 1 semana y máximo 90mg/día, en ancianos 60mg/día por toxicidad digestiva. Los factores de riesgo: - Edad >75 años. - Antecedentes de ulcera péptica. - Tratamiento con otros aantiagregantes, antidepresivos o corticoides. NEFROTOXICIDAD Por inhibición de las PG (Da lugar a efectos antidiurético y antinatriurético). Puede manifestarse como nefritis intersticial, retención de agua, HTA, hiperpotasemia secundaria y hiperaldosteronismo. ANALGÉSICOS TÓPICOS Su principal ventaja es su seguridad (RAM locales: dermatitis, irritaciones, prurito) pero se consideran con utilidad terapéutica baja. Suelen ser AINEs y aportan poco, en el hospital solo se usan en rehabilitación. Hay otros más específicos que son los FÁRMACOS CONTRAIRRITANTES: 5 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas Rubefacientes: irritación y dolor, son los más potentes. Tienen efecto vasodilatador à salicilato de metilo, esencia de trementina. Irritantes: sensación de dolor localizado, desencadena irritación local con eritema y quemazón haciendo que los nociceptores pierdan sensibilidad à Capsaicina. Refrescantes: estimulan los receptores cutáneos del frío à Eucaliptol, alcanfor, mentol Se aplican sobre piel intacta, no mucosas, tienen toxicidad tb asique no descuidarse. ANALGESICOS OPIÁCEOS Actúan como neurotransmisores y tienen una función depresora sobre las neuronas del SNC. El techo lo marca la toxicidad que tienen, son muy buenos analgésicos, pero con bastante toxicidad. Tenemos la neurona presináptica y la neurona moduladora que tiene encefalinas (opioides internos, endorfinas o morfinas endógenas). Lo que consiguen estos es inhibir la transmisión del estímulo doloroso bloqueando la liberación de neurotransmisores. Tienen actividad depresora sobre las neuronas del SNC. OPIÁCEOS MAYORES Son el 3º escalón, se van a usar cuando hay dolor de intensidad moderada a elevada, EVA de 7 a 10. Se suelen usar opioides mayores (asociados o no a AINEs de primer escalón). No tienen techo para la analgesia, aunque su utilización se ve limitada por la aparición de efectos adversos o toxicidad. Realizar un importante control de la historia clínica e individualizar cada caso antes de empezar a administrar el fármaco y poner una dosis En fase de mantenimiento el objetivo es mantener la eficacia en el control del dolor, con una dosis que sea bien tolerada y mejore la funcionalidad del paciente. Evaluar periódicamente el tratamiento y la presencia de RAMs vigilando las 4 A: - Analgesia. - Efectos Adversos. - Actividades. - Conductas Aberrantes. Cualquier dosis que supere 90-100mg de morfina. El hecho de utilizar dosis superiores de cualquier opioide al equivalente a 90 -100mg/día de morfina à monitorización estrecha y reevaluación de la dependencia. A destacar que suelen tener tanto tolerancia como efectos adversos, si vamos subiendo dosis el efecto adverso va a ir a más. Estos efectos adversos se autolimitan con la tolerancia, si no es así habría que plantear una revisión del tratamiento y rotación de opioides. 6 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas PRINCIPALES OPIACEOS MAYORES (3ºescalón) Morfina: Altamente hidrosoluble, va a llegar menos a 3º espacio, a nivel farmacocinético tiene menos potencia que el fentanilo por ejemplo. Metabolismo hepático y eliminación renal. Fentanilo: accede muy bien al tejido diana y es 100 veces más potente que la morfina. Cuidado con abusar de ellos, en EEUU son una pandemia. Liposoluble, a través de mucosa se absorbe más rápido, hace inicio más rápido, pero también se va más rápido. Menor estreñimiento que morfina. Es una alternativa en pacientes con problemas con la vía oral. Buprenofina: 25-50 veces más fuerte que morfina y duración mayor (hasta 96 horas). Tiene menor potencial adictivo y se puede usar en IR. Metadona: Agonista potente y antagonista de receptor NMDA. Interesa su efecto analgésico, se utiliza en la unidad del dolor del hospital. Se puede utilizar en pacientes adictos a opioides. EFECTOS SECUNDARIOS Tener un plan de gestión de riesgos, hace que se minimicen los efectos secundarios y pone medidas ante la aparición de RAM, dar por ejemplo laxantes ante un estreñimiento. Factores de riesgo para aparición de RAM: - Edad avanzada. - Incremento rápido de dosis. - Administración previa de opioides. - Vía de administración (mayor en IV que en VO). - Interacciones farmacológicas. - Deshidratación. - Dosis elevadas. Los 4 grandes efectos secundarios: Estreñimiento: El más frecuente (40-70%). Podemos usar laxantes que aumenten la motilidad intestinal al inicio del tratamiento con opioides y, si hace falta después, añadir laxantes osmóticos o enemas de limpieza. Somnolencia: es frecuente (20-60%). Puede dar idea de depresión respiratoria y en ese caso valoramos bajar dosis. Náuseas y vómitos: usar pauta antiemética an iniciar el tt con opioide y si quiere acelerar el vaciado gástrico utilizamos metoclopramida. Depresión respiratoria: La naloxona es el antídoto natural si se presenta, pero el uso de opiáceos no tiene por qué aumentar el riesgo de depresión respiratoria. Tratamiento inmediato con NALOXONA. ROTACIÓN DE OPIOIDES EN 3º ESCALÓN El objetivo es mejorar el efecto analgésico y evitar o minimizar RAM. Sustitución de opioides por otros o cambio en la vía de administración. Indicaciones: - Dolor incoercible que no cede con aumento de dosis. - Aparición de efectos adversos intolerables. 7 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas - Necesidad de cambiar vía de administración. - Aparición de interacción farmacológica. - Cambios en el estado clínico del paciente. - Coste de los diferentes fármacos y disponibilidad limitada. Se dan dosis equipotentes de diferentes fármacos en la rotación, en la tabla vemos las más habituales. Incluso hay herramientas como una app de móvil: Opioid Calculator, donde tu seleccionas morfina y te dice como rotar. Hay que reducir 30-50% de la dosis equianalgésica resultante. Si se hace el cambio a un parche o si se retira un parche se inicia el opioide a las 24 horas ya que son de liberación retardada. En una dosis de rescate habrá que dar 1/6 de la dosis. RETIRADA DE OPIOIDES Cuanto más tiempo lleve con opioides, más lenta debe ser la retirada. Se recomienda un descenso de entre el 20-50% semanal de la dosis prescrita. Si aparecieran síntomas de abstinencia volver a reinstaurar la dosis anterior y bajamos progresivamente. 8  FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas 7. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Dividimos el dolor en: Dolor Agudo: - El dolor postoperatorio. - Dolor irruptivo oncológico Dolor crónico no oncológico: - Neuropático. - Fibromialgia. - Iontoforesis. Dolor crónico oncológico DOLOR AGUDO - IMPORTANTE Seguir la escala de la OMS, en muchos casos es suficiente 1 fármaco, en otros será precisa la utilización de 2 o más fármacos con el objetivo de alcanzar el máximo bienestar del paciente. La asociación de analgésicos con distinto mecanismo de acción consigue mayor eficacia analgésica y con menor toxicidad. - Dolor leve: Paracetamol - Dolor moderado: AINE solos o asociados a opioides menores. - Dolor severo: introducir opioides más fuertes, solos o asociados a paracetamol, metamizol o AINE. - Dolor tipo cólico: Metamizol o AINE como diclofenaco o ketorolaco. DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO Se asocia a aumento de morbimortalidad y costes, mayor riesgo de desarrollar dolor crónico y disminución del confort del paciente. Se usa analgesia multimodal, regional y la epidural. Preferencia de la vía oral frente a IV y bombas de perfusión. - Mínimas dosis de opioides y retirarlos de forma precoz (¡¡OJO con el PARACETAMOL IV 4g/día como dosis máxima!! si no tiene control del dolor con esta dosis máxima pasamos a opiáceos). Es la dosis máxima porque a partir de esa lo que va a pasar es que se agoten las enzimas encargadas de su degradación y se acumula reventando el hígado - La utilización de cáteter epidural disminuye la morbimortalidad perioperatoria, tiene pocas complicaciones, mejor analgesia y menor sedación. - Bupivacaína y levobupivacaína (bupi y levobupi) junto a ropivacaína (ropi) son los anestésicos locales de elección ya que originan menos taquifilaxia y producen más bloqueo sensitivo y menor bloqueo motor. Los fármacos son liposolubles por lo que en casos de intoxicación se administran lípidos IV (suero lechoso. En cirugía por ejemplo siempre se tienen a mano. Tendremos preferencia de la vía oral frente a la IV y las bombas de perfusión continua (PCA). También utilizaremos fármacos coadyuvantes (no analgésicos) para mejorar la eficacia/seguridad de los analgésicos. 9 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO Se da de manera súbita y es de gran intensidad (EVA>7), es de corta duración y frecuente (20 min y hasta 8 veces al día). Aparece sobre la base de un dolor persistente estable. El fármaco ideal debería ser un analgésico potente, con inicio de acción rápido y corta duración, con menor número de RAM posibles y de fácil administración. Un fármaco liposoluble que actúe rápido y no dure mucho tiempo: el FENTANILO es ideal (POSIBLE PREGUNTA) con una alta lipofilia y potencia analgésica, además no dura mucho. Además se puede administrar de muchas formas. DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO: NEUROPÁTICO Es producido por estímulo directo del SNC o por lesión de las vías nerviosas periféricas. Características: punzante, quemante, con parestesias, disestesias, hiperestesia, hiperalgesia y alodinia. Además es de difícil control y hay que emplear varios fármacos habitualmente. Es menos frecuente que el nociceptivo, pero no por ello menos necesario de tratar. è ANTIDEPRESIVOS - Antidepresivos tricíclicos (ADT): son inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Limita su uso las RAM, ya que tiene problemas de toxicidad (vómitos, estreñimiento, sequedad de boca, etc). Están contraindicados en ancianos. - Duloxetina: es la de elección en neuropatía diabética è ANTIEPILÉPTICOS (FAEs) – RAM más frecuentes: mareos somnolencia, cefalea, ataxia, temblor y edema periférico. - Gabapentina: análogo de GABA (disminuye glutamato y la excitación neuronal). - Pregabalina: análogo de GABA. Se utiliza más porque tiene una vida media más larga, pero tiene efectos adversos bastante importantes (incluso hay pacientes que no lo aguantan) - Carbamazepina: de elección en neuralgia del trigémino. La diferencia entre ellos es la vida media (mayor en pregabalina) pero sus RAM son las mismas: mareos, somnolencia, cefalea, ataxia, temblor y edema periférico. è TÓPICOS - Capsaicina: elimina la sustancia P de las terminaciones nerviosas sensoriales. Produce quemazón. - Lidocaína: bloquea canales de Na+. Se usan como coadyuvantes ya que tiene acción analgésica (no anestésica). Menor riesgo de efectos sistémicos. DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO: FIBROMIALGIA Condición crónica y compleja que origina dolores generalizados y agotamiento profundo. No existe un tratamiento estándar, pero fármacos se usan los siguientes: paracetamol, tramadol, ADT, ISRS y bupropion. También es eficaz el ejercicio físico aeróbico y la terapia cognitivo-conductual. 10 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO: IONTOFORESIS Es una técnica para administrar fármacos de manera transdérmica. Se hacen sesiones de unos 20 min donde se diluye el fármaco en agua, sus moléculas se transforman en iones cargados y a través de un sistema con parches se genera el efecto analgésico. La gran ventaja es que es menos lesivo, sin efectos adversos sistémicos y evitan la utilización de vía intravenosa o subcutánea. Sin embargo, no funciona en todos los casos y tiene una evidencia controvertida. DOLOR CRONICO ONCOLOGICO Suele ser continuo y constante con episodios de agudización. Se usa la escala terapéutica de la OMS: primera elección analgésicos no opioides (paracetamol y AINE). Los siguientes escalones serían añadir opioides menores (tramadol) o opioides mayores (morfina, fentanilo). COADYUVANTES Tienen comprobada la eficacia y permiten reducir la dosis de opioides. - Coanalgésicos: Con actividad analgésica propia, pero su uso primario no es analgésico (antidepresivos y antiepilépticos). - Coadyuvante analgésico: Sin acción analgésica propia pero que administrado con un analgésico habitual, ayuda a disminuir el dolor (corticoides). - Adyuvante: Sin actividad analgésica propia que no contribuye a incrementar la analgesia pero sí mejora la calidad de vida (laxantes, ansiolíticos, etc). 8. SEGURIDAD DE AINEs TOXICIDAD CARDIOVASCULAR Alertas del 2012 sobre el daño CV de los AINES: - El balance beneficio riesgo se mantiene favorable. - Diclofenaco tiene un mayor riesgo cardiovascular. - Los AINE se deben utilizar a las dosis eficaces más bajas y durante el menor tiempo posible, teniendo en cuenta los factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal de cada paciente. Como conclusión decimos que se abusa de estos fármacos que se venden en masa y pueden tener toxicidad gastrointestinal y cardiovascular. KETOROLACO Desde 2007 se limitó el uso del ketorolaco al ámbito hospitalario. Se limitó la dosis a 90 mg/día en adultos y 60mg/día en ancianos, con un máximo de 7 días. 11 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas IBUPROFENO + CODEINA Hace poco salió una alarma de la EMA de que esta combinación de ibuprofeno y codeína causaba muertes por su uso prolongado, hablan de grandes daños renales y gastrointestinales. La recomendación es modificar el prospecto y regular la venta libre. EPIDEMIA DE OPIOIDES (FENTANILO) Desde el año 2000 a 2019 la evolución del uso de fentanilo y morfina. La tendencia es un crecimiento casi exponencial. En rosa fentanilo y en amarillo la morfina. El consumo de opioides ha aumentado un 83% en 7 años, hasta el punto de que a nivel nacional y regional han dicho que pasen a ser de diagnóstico hospitalario, es decir, necesitan revisión por parte del inspector medico en fármacos que contienen fentanilo y tienen limitación a uso oncológico. PANDEMIA DE FENTANILO EN EEUU En EEUU es una auténtica pandemia el consumo de fentanilo. Se están condenando a farmacéuticas y a mercados de fármacos actualmente. Esto todo es causado por los carteles de drogas, ya que el fentanilo da pie a otras drogas y lo están comercializando. Curiosamente hay mucho publicado sobre como el fentanilo es el punto de entrada a metanfetamina y más drogas, generan una base de adicción que rápidamente pasa de tramadol a fentanilo y a más drogas. 12 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas Nos enseña unas imágenes de un barrio zombie en filadelfia debido al consumo de opioides. Se considera una crisis sanitaria en EEUU. NUEVOS SAD (Sistemas automáticos de detección) En el hospital tenemos el sistema automático de detección. Tiene diferentes niveles de acceso con huella dactilar (acceso biométrico), con la que accedes a diferentes niveles de seguridad para cada medicación: - Normal: acceso a cualquier fármaco. - Medio: acceso sólo al fármaco en cuestión. En fármacos psicótropos y del SNC. - Alto: acceso sólo al número exacto unidades del fármaco solicitado. Aplicable a estupefacientes. Todo queda registrado para que nadie consiga estos fármacos de forma fácil. 13