Guía de Pediatría sobre Hipertensión Arterial PDF

PEDIATRÍA HIPERTENSIÓN ARTERIAL 1: nathalia : 0 - 11 ,05 una de las formas de poder tamizar las patologías es poder tomando la presión arterial -​ si tenemos una diferencia de 20 mmhg en 3 unidades superiores , tenemos que pensar que hay una coartación de aorta el he...

PEDIATRÍA HIPERTENSIÓN ARTERIAL 1: nathalia : 0 - 11 ,05 una de las formas de poder tamizar las patologías es poder tomando la presión arterial -​ si tenemos una diferencia de 20 mmhg en 3 unidades superiores , tenemos que pensar que hay una coartación de aorta el hecho de que los niños tengan una baja incidencia de sufrir hipertensión , no se eximen de hacer la toma a todos ​ en niños menores de 3 años se debería ser más juiciosos y tomar forma más frecuente la tensión arterial ​ en los niños es más frecuente la hipertensión arterial secundaria y es importante por el ser hipertenso aumentó la prevalencia y sobretodo a obesidad a malos hábitos , sedentarismo Ahora el 9 % de los niños tienen hipertensión por malos hábitos , sedentarismo , obesidad. lo que es una cifra que es prevenible , es por esto que es importante que nos sensibilicemos con la enfermedad. por eso hay que hacer una buena historia clínica junto con los antecedentes familiares de obesidad , HTA , por lo que la familia es lo más importante para que corrijan estilos de vida y es por eso que también se debe educar a los papás hay factores de riesgos que nos pueden llamar la atención para ser juiciosos en los niños menores de 3 años como ​ antecedentes de daño renal pre parto ​ obstrucción ​ hidronefrosis ​ oligoamnios o polihidramnios ​ prematuridad ​ bajo peso al nacer los niños mayores de 13 años la hipertensión se determina igual que un adulto , en lo niños se habla de que se maneja con percentiles -​ en los niños se clasifica de acuerdo a la talla ,según el consenso del 2017. nota: para poder calcular en la tabla hay que mirar la edad y hay talla en cm , al lado izquierdo están las presiones sistólicas y la diastólica al lado derecho , entonces con la tabla vamos a mirar el referente que debería estar el niño y solo comparamos con el valor que tiene el niño 2: folleco 11, 05 - 22 ,1 ¿Cuál es el percentil normal en la tensión arterial?, entonces si la presión arterial si ubica en el ​ percentil 50 es NORMAL ​ desde el percentil 90 se considera PRESIÓN ARTERIAL ELEVADA ​ el percentil 95 se considera ESTADIO 1 ​ el percentil 95 + 12 sería un ESTADIO 2 Entonces vamos a sacar los percentiles para un niño de 2 años con una talla de 86 cm, vamos a sacar el percentil 50, 90, 95 y 95+ 12, tanto en sistólica como en diastólica. Si vamos a la tabla y nos ubicamos con los 86 cm, ósea nos ubicaríamos en la primera escala, para ese niño el percentil 50 SISTOLICA seria 87, el percentil 90 seria 100, el percentil 95 seria 104 y la diastólica se la saca de la misma forma, se busca la columna de la diastólica se busca el 87, seria 43, 55, 58 y 70. Cabe mencionar que hay niños indígenas que tienen BAJA TALLA al nacer, entonces a veces no nos alcanza en la escala, entonces lo tomamos como si tuviera 1 AÑO DE EDAD MENOS , pero siempre se lo realiza con la talla Ahora en otro ejemplo si a ustedes solo les dan las cifras tensionales (no el percentil), ej niño de 2 años llega con una pa de 110/64, lo que hago es entrar a la tabla, buscar los años, busco la talla, de cuadro a la tabla lo percentila y ahí comparo, si tiene una SISTOLICA DE 110 lo comparamos con un percentil 95 + 12 (estadio 2) ¿Qué hago con un niño con cifras tensionales?, primero corregir que el brazalete sea el adecuado, que el niño esté tranquilo, en reposo, tomar 3 veces la PA, que no haya tomado café, los niños >6-7 años ya podremos realizar el MAPA y que vuelva a consulta en 15 DÍAS, en ese lapso de tiempo aprovecho para seguir un TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO EN ESOS 15 DIAS, buena dieta, no tanta haría, ni sal, si se lo llama a los 15 días y las cifras tensionales están altas ya realizado el MAPA, debemos CLASIFICAR en que estadio se encuentra la TENSION ARTERIAL Por ej si es una TA ELEVADA se debe corregir estilos de vida, si es un ESTADIO 1 doy tratamiento farmacológico, apropiadamente un FARMACO lo mas común son los IECA, se hace estudios, para ver que no tenga alteración en la ARTERIA RENAL ( ESTENOSIS – OBSTRUCCION), si hay alteración e la arteria renal, NO DOY IECA SINO BETABLOQUEADOR COMO EL AMLODIPINO, comúnmente los niños afroamericanos llegamos con cifras tensionales elevadas y suelen tener una estenosis de la arteria renal, recordar que en los niños los IECAS tienen mas efectos adversos como TOS, si es un niño grande con 10 o 12 años, obeso, tenemos que dar HIDROCLOROTIAZIDA para la retención de líquidos, podemos combinar la HIDRO + BETABLOQUEADORmientras se hacen los estudios. 3 : Alejo 22, 1 - 33,15 Para estudiar la estenosis de la arterial renal se solicita DOPPLER DE ARTERIAL RENAL, pero se deben solicitar más estudios como: ​ Hemograma ​ Perfil lipídico (px con sobrepeso) ​ Perfil renal ​ Uroanálisis (para evidenciar si hay proteinuria, hematuria) ​ Perfil tiroideo ​ Glucosa pre y pos ​ Perfil hepático ( ecografía si solo hay alteración hepática) Feocromocitoma - suelen llegar con emergencias hipertensivas, además se remite con nefrología pediátrica. En caso de ya dar todo el manejo hablado anteriormente se lo debe llamar a control en 15 DÍAS para hacer seguimiento y SI EL paciente sigue en estadio uno se debe hacer continuar con cambios de estilos de vida y adicionar otro fármaco, ejm: hidroclorotiazida más amlodipino también se puede aumentar la dosis y llamar a control también en 15 días, ( en caso de que el amlodipino este a dosis máxima se debe adicionar otro medicamento). Si el niño a los 15 días llega en un 95+12 y a aparte de eso al niño la EPS no le han autorizado nada, entonces se debe HOSPITALIZAR POR ALTO RIESGO DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA y para que tenga la valoración por nefrólogo. Otro caso, el niño está en estadio 1 se le dieron los fármacos y cambios de estilos de vida saludable, llega a los 15 días a su control y el niño ya está en percentil 90 entonces se debe continuar igual, y SOLICITAR PARACLÍNICOS DE CONTROL Y se lo llama al mes, debe SI O SI TENER VALORACIÓN POR NEFROLOGÍA, tener en cuenta si presenta otra patología como hipo o hipertiroidismo se debe tener en cuenta que nos puede hacer tormenta tiroidea, por las cifras tensionales altas y revisar los leucocitos por riesgo de tormenta tiroidea y debe ir de una vez a urgencias para hospitalizar. ELECTROLITOS se pueden alterar generando una hipercalcemia, hiperpotasemia y nos llama la atención de que pueden tener tubulopatías y se debe estudiar más a fondo. ​SIEMPRE BUSCAR LA CAUSA DE LA PATOLOGÍA. ​App para percentiles- PEDIATRIC BLOOD PRESSURE 4: María : 33,15 - 44,2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los fármacos más utilizados son los IECA, sin embargo hasta que no se descarte qué el niño tenga estenosis de la arteria renal se inicia con beta-bloqueadores y el que más se usa es el amlodipino, en las siguientes tablas está la clasificación y la dosis: Para emergencias hipertensivas y urgencias hipertensivas se utiliza el atenolol qué ya está en la UCI. También lo qué más se usa es el labetalol. EL DAÑO DE ÓRGANO BLANCO Recordar qué en los neonatos lo más importante es hacer el tamizaje de cardio qué es tomar las cifras tensionales en las cuatro extremidades y también la saturación en los niños pre y post ductales. DOLOR TORACICO Para diagnosticar esta, se parte de una buena anamnesis, en la cual es importante preguntar cuáles son las características del dolor, a que se asocia, también preguntar si la niña o niño se despierta con dolor, si aumenta con las comida, preguntar como es el tipo de dolor , si es una punzada si es opresivo, ya qué el dolor torácico en niños es frecuente y en la mayoría de los pacientes es idiopática y esta toca estudiarla muy bien, la edad donde más se presenta es de 11 a 13 y en este grupo toca descartar esofagitis porque suele ser la causa principal, por eso es importante hacer una buena anamnesis porque de lo contrario formularios ibuprofeno y esto lo qué va hacer es empeorar el dolor torácico porque empeora la esofagitis. Por esta razón es importante sospechar más de una esofagitis qué de un dolor músculo esquelético, sin embargo este último también es frecuente y ahí es importante preguntar si el niño va al gimnasio porque puede ser un dolor muscular. También es importante ver los síntomas asociados al dolor torácico, porque si el niño está pálido y sudoroso ahi algo más qué una esofagitis, hay qué descartar antecedentes de patologías cardiacas, cardiaca congénita por ejemplo, una arritmia o si de bebe tuvo un CIV o CIA, por eso es importante tener en cuenta todos los síntomas asociados al dolor toracico CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO: 1.​ Idiopático → es la principal 2.​ Musculoesquelética 3.​ Psicógenas → el dolor torácico se da de igual frecuencia en niños y niñas sin embargo las psicógenas se da un poco más en niñas, aunque en niños también se está dando 4.​ Aumento del consumo de sustancias psicoactivas → esto produce el síndrome de ansiedad y este da dolor torácico, diaforesis y ansiedad a.​ En las niñas se ha visto qué la planificación familiar en especial el implante subdérmico genera ansiedad, depresión, cefalea, migraña, dolor torácico 5.​ Enfermedad por reflujo gastroesofágico 5: : Andres 44,2 - 55,25 Causas no cardiovasculares más graves: crisis asmatica severa, neumotorax (infrecuente pero puede suceder por trauma o politrauma), neumomediastino (importante a tener en cuenta porque existe la posibilidad de que se tenga un tumor no detectado que provoque esto), neumonía grave, derrame pleural, cuerpo extraño en vía aérea o esofágico. Musculoesqueléticas: costocondritis, síndrome de tietze, síndrome de costilla resbaladiza, síndrome de pinzamiento precordial, herpes zoster, dolor por crecimiento mamario, pleurodinia epidémica, xifodinia, enfermedades reumáticas, causas tumorales. Causas respiratorias: el que más genera dolor es el derrame pleural el cual genera un dolor tipo punzada y pleurítico. Causas psicógenas: es importante tener en cuenta y pedir un perfil tiroideo en aquellos niños que llegan con temblor, ansiosos, pálidos, diaforeticos, delgados, que han ido varias veces a urgencias y solo se detecta causa psicógena, ya que no se debe diagnosticar ansiedad y demas patologias mentales si no se ha descartado primero causas orgánicas. Causas cardiovasculares: taquiarritmias o arritmias (siempre se debe tomar un EKG si se sospecha de una causa cardiaca, si sale alterado se solicita ecocardiograma, holter, estudios complementarios), es importante tener también en cuenta la causas infecciosas como miocarditis, pericarditis, endocarditis en aquellos niños que además del dolor torácico presentan fiebre que no mejora, estas suelen ser de origen viral. En la Rx de tórax se debe ver que no exista derrame pleural ni cardiomegalia, se debe medir el índice cardiaco (INVESTIGAR) ya que permite saber si un niño tiene o no cardiomegalia Examen físico: siempre es importante realizar un buen examen físico en un dolor torácico, escuchar si tiene o no frote pericárdico, soplos, dolor a palpación. vasoespasmo coronario: se presenta sobre todo cuando hay consumo de drogas como cocaína, tussi entre otros. ANAMNESIS: siempre se debe interrogar sobre las características del dolor para determinar su posible origen, los síntomas asociados, factores que agravan y mejoran el dolor, antecedentes personales y familiares. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: se debe solicitar pruebas complementarias cuando sean necesarias como en dolor intenso, desencadenado por ejercicio, asociado a síncope, sugestivo a dolor isquémico o hallazgos positivos al examen físico, se puede solicitar Rx de tórax, EKG, enzimas cardiaca y ecocardiograma. REFERENCIA A CARDIÓLOGO: cuando exista un dolor torácico con antecedentes familiares y personales previos, hallazgos anormales en examen cardiaco y pruebas complementarias. 6 : aleja Cordoba : 55,25- 60 El tratamiento va a ser de acuerdo a la causa. EJEMPLO: cómo tratar un reflujo gastroesofágico: ​MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: Primero se da este tipo de tratamiento, se le explica a la mamá que: ​ El niño no puede comer cosas que él sienta que le hacen mal, pero generalmente las bebidas oscuras como chocolate, café, té, tienen santinas y eso produce que el esfinter se relaje más y por lo tanto da reflujo gastroesofagico, entonces evitar dar este tipo de bebidas ​ Además evitar bebidas con mucho ácido ​ No comer y acostarse ​ Evitar comer mentas o chicles ​ Evitar que el niño juegue si apenas ha comido ​ Elevar la parte trasera de la cama para que el niño duerma de una forma un poco inclinado ​ Llamar a control a los 8 días (las guías dicen que a los 15 días), si en el control la mamá refiere que el niño sigue con los mismos síntomas entonces se inician medidas farmacológicas MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: comenzamos con inhibidores de la bomba de protones (OMEPRAZOL 20Mg/Kg/día) 30 min antes del desayuno y en casos severos cada 12 horas 30 minutos antes del desayuno y cena y se debe insistir en las medidas no farmacológicas y llamar a control en 15 días. ​ Si el niño no mejora debe recibir al menos 6-8 semanas de tratamiento farmacológico para realizar una endoscopia ​ Para hacer la endoscopia se debe dejar de tomar el omeprazol 8 días antes y después de realizada la endoscopia reinicia el omeprazol y se puede adicionar un medicamento como SUCRALFATO, estos medicamentos deben ir asociados con calcio.  VACUNAS 6 : aleja Córdoba : 0- 6 ,3 min Las vacunas son medidas preventivas primarias que ayudan a disminuir la morbilidad y mortalidad de enfermedades inmunoprevenibles, se ha logrado con las vacunas la erradicación de algunas enfermedades como el Polio Salvaje, el tetanos neonatal y eliminación de otras enfermedades como el sarampión, la rubéola congénita, entre otras. Recordar que la vacunación es gratis para los Colombianos. Actualmente se cuenta en el PAI con 22 biológicos que protegen contra 30 enfermedades como sarampión, fiebre amarilla, varicela, covid; en diferentes poblaciones objetos del PAI. ANTECEDENTES El PAI ha cambiado mucho en los últimos años: ​ En el 2002 solo se contaba con 7 vacunas para el control de solo 11 enfermedades a medida que pasó el tiempo empezaron a aumentar estos biológicos ​ Para el 2022 ya eran 21 que cubrían más enfermedades ​ A partir del 2015 se empezó a introducir la primera dosis contra el Polio y se empezó a vacunar contra varicela ​ En el 2016 cambio antes se applicable vacuna de Polio oral trivalente y se cambió a bivalente ​ En el 2018 se introdujo la 2da dosis de Polio ​ En el 2019 ya se oficializó la varicela en el esquema nacional de vacunación y se declaró al país una región libre de Polio salvaje ​ En el 2020 la tercera dosis de Polio ​ en el 2021 después de la Pandemia se adoptó las vacunas contra el Covid  ​ En el 2022 se introdujo la vacuna del neumococo de 13 valencias y se cambió la vacuna inactivada contra poliomielitis y se reemplazó en población de 18 meses ​ En el 2023 cambiaron las vacunas sarampión, rubéola y paperas para aplicación a los niños de 18 meses de edad y empezaron a surgir campañas de dosis adicionales de sarampión y rubéola, debido a las bajas coberturas en pandemia empezaron a surgir casos en nuestro país RETOS ​ Alcanzar cobertura de vacunación contra la influenza estacional en grupos de riesgo. 7: Laura Maya: 6,3- 17,35 ​ El personal de salud hace parte de los grupos de riesgo ya que todos los años tenemos que vacunarnos, al igual que las personas mayores de 60 años ​ En el 2023 se reemplazó la DPT por la pentavalente como refuerzo a los 18 meses, quedando en el esquema la aplicación de haemophilus influenzae 4 dosis a los 2,4,6 y 18 meses con pentavalente ​ modificación de la dosis de polio oral en la población de 5 años , por la vacuna inactivada contra polio-intramuscular en el segundo refuerzo ​ contribuir a la prevención y control de la transmisión del virus de la hepatitis B mediante la vacunación a poblaciones vulnerables priorizadas ​ inclusión de la vacuna COVID -19 en el esquema del PAI ​ aumentar el 90% la cobertura de vacunación del VPH, en la cohorte de 9 años búsqueda de susceptibles hasta 17 años y considerar la vacunación en niños, así como la única dosis biológica. ​ Alcanzar el 95% y más de coberturas en las poblaciones objeto del programa con cada uno de los biológicos que hacen parte del esquema nacional. ​ Mantener la erradicación de la poliomielitis, la eliminación del sarampión, la rubéola y el síndrome de rubéola congénita, así como, el tétanos neonatal, y controlar la incidencia de casos de fiebre amarilla, difteria, tuberculosis meníngea, hepatitis A y B, neumococo, Haemophilus influenza tipo b, diarreas por rotavirus, tos ferina, parotiditis, influenza, VPH, varicela y COVID-19 TIPOS DE INMUNIDAD INMUNIDAD INNATA: es nuestra primera línea de defensa, es limitada y específica, no deja memoria, tiene como barrera celulares y químicas la piel, epitelios y mucosas y los productos químicos antimicrobianos, se compone de proteínas sanguíneas del sistema de complemento, como los fagocitos (macrófagos neutrófilos, linfocitos y citolíticos naturales)  INMUNIDAD ADAPTATIVA: la respuesta genera anticuerpos, presentan el antígeno a los linfocitos T que van a generar los anticuerpos ante las diferentes enfermedades, se diferencian los linfocitos y liberan el antígeno dejando así una memoria. INMUNIDAD: Se divide en dos: una inmunidad activa y pasiva ya sea de forma natural o artificial. ACTIVA / NATURAL: por la misma infección. ACTIVA / ARTIFICIAL: vacunas y toxoides. PASIVA/NATURAL: formación de anticuerpos preformados de forma natural por el paso de anticuerpos por la placenta de la mama al bebe. PASIVA / ARTIFICIAL: aplicación de gammaglobulinas o suero hiperinmune. CLASIFICACIÓN DE LAS VACUNAS Según la forma de obtención: ​ Microorganismos vivos atenuados: (sarampión, parotiditis, rubéola, varicela, rotavirus, influenza) ​ Microorganismos completos inactivados: (polio, Hep A) ​ Partes de microorganismos modificados para generar inmunidad: (tos ferina acelular, VPH y Hep B) ​ Cápsulas de polisacáridos (vacunas polisacáridas, neumocócica y meningocócica) ​ Cápsula de polisacárido conjugada a proteínas de transporte que va a presentarlas a los linfocitos B (vacuna conjugada neumocócica, meningocócica y HIB) Según composición: ​ virus ​ bacterias ​ toxinas VACUNAS REPLICATIVAS ​ llamadas vivas o atenuadas y se componen de microorganismos vivos que han sido mutados y que han perdido su virulencia ​ la inmunidad provocada por estas vacunas es de larga duración y muy intensa, parecida a la gente por la enfermedad natural ​ las cuales son (sarampión, BCG, rubeola, polio oral, parotiditis, fiebre amarilla, varicela y rotavirus) ​ Es suficiente una dosis, excepto las de administración oral que necesitan un refuerzo ​ Estas vacunas se administran por inoculación, por vía respiratoria y digestiva. ​ Contraindicadas: inmunodeprimidos dado que se puede presentar una reacción fatal o severa porque la replicación no puede ser controlada. VACUNAS INACTIVADAS ​ Contienen microorganismos muertos, fracciones de estos o sus toxinas que han sido tratadas (productos químicos o calor) y no se puede replicar, estas vacunas no pueden causar la enfermedad, incluso en una persona inmunodeficiente. ​ La respuesta inmune es principalmente humoral, Múltiples dosis, en general la primera dosis no produce efecto protector, sino que prepara al sistema inmunológico activando. ​ La respuesta inmune protectora se desarrolla después de la segunda o tercera dosis. ​ Los títulos de anticuerpos suelen disminuir con el tiempo, por lo anterior pueden requerir dosis complementarias periódicas para aumentar o reforzar los títulos de anticuerpos. las cuales son:(POLIO INYECTABLE, DPT, TD, INFLUENZA ESTACIONAL, HEPATITIS A y B, PENTAVALENTE, NEUMOCOCO, INFLUENZA, AH1N1/09) VACUNAS RECOMBINANTES Vacuna de antígeno proteico obtenido mediante la inserción (recombinación genética) en un microorganismo (p. ej. una levadura) o en un cultivo celular de un fragmento apropiado habitualmente un plásmido bacteriano- que contiene el gen o segmento de ADN que codifica el antígeno deseado. Ejemplo vacunas Hepatitis B, VPH VACUNAS DE FRACCIONES DE POLISACÁRIDOS ​ Vacunas inactivas que están compuestas de cadenas largas de moléculas de azúcar que constituyen la cápsula superficie de ciertas bacterias (microorganismos capsulares). ​ La respuesta inmune es típicamente independiente de células T, lo que significa que estas vacunas son capaces de estimular las células B sin la asistencia de células T ayudadoras. ​ Estas vacunas no poseen la suficiente capacidad inmunogénica en niños menores de 2 años. Ejm. Pneumo 23 VACUNAS CONJUGADAS ​ Son compuestas por fracciones de polisacáridos de la cápsula de algunas bacterias a las que se les une unas proteínas transportadoras ​ Los transportadores "Carrier" son una proteína a la que se pueden unir a haptenos o antígenos no Inmunógenos de pequeño tamaño confiriéndoles así inmunogenicidad. ​ El transportador es reconocido por la célula T para producir altos niveles de inmunidad. Ejm: Prevenar 13 (neumococo) VACUNAS ORALES POLIO: 2 gotas ROTAVIRUS: 1 o 1,5 ml repetir dosis si el niño presenta VÓMITO FRANCO en los siguientes 10 minutos después de la administración ★​ VACUNAS INTRADÉRMICAS: BCG 00,05 ml en un Angulo de aplicación de 15 grados ★​ VACUNAS SUBCUTÁNEAS: triple viral, fiebre amarilla, varicela en dosis de 0,5 ml en un Angulo de aplicación 45 grados ★​ VACUNAS INTRAMUSCULARES: Niños que no caminan: cara anterolateral del tercio medio del muslo - Los que caminan: en la región deltoidea del brazo. Ejm: pentavalente, neumococo, influenza, Difteria tétanos, hepatitis A y B y el toxoide tetánico. en un ángulo de 90 grados. ★​ VACUNACIÓN DEL PREMATURO: se tiene en cuenta la edad cronológica de RN no la corregida, teniendo el peso mínimo requerido es de 2000g INTERVALOS DE TIEMPO ENTRE DOSIS DE LA MISMA VACUNA El intervalo ideal entre dosis son 8 semanas, el cual debe respetarse en todos niños menor de un año. El intervalo mínimo entre dosis son 4 semanas, no hay intervalos máximos y los esquemas no deben reiniciarse 8: Paola churos : 17,35 - 28,4 Un bebe prematuro solo se aplicaría la BCG pero queda pendiente el resto. ​Los intervalos lo ideal son 8 semanas el cual se debe de respetarse en niños menores de  1 año ​Intervalo mínimo entre dosis son 4 semanas ​No hay intervalos máximos y los esquemas no deben de reiniciarse si no complementarse. Esquema ​ Recién nacido: BCG, hepatitis B cubre meningitis tuberculosa y hepatitis B su forma de aplicacion ​ 2 meses: pentavalente (tetanos, tos ferina, difteria, haemophilus influenzae tipo b, hepatitis B) rotavirus primera dosis, antipolio, neumococo ​ 4 meses: pentavalente, rotavirus, antipolio IM, neumococo ​ 6 meses: pentavalente, antipolio IM, influenza estacional ​ 6 a 11 meses: segunda dosis de influenza estacional ​ 12 meses: triple viral (cubre sarampión, rubéola y paperas), hepatitis A, neumococo, varicela. ​ 18 meses o año y medio: pentavalente (refuerzo), antipolio, fiebre amarilla, triple viral Antes se ponía DPT (difteria, tosferina y tetanos) pero ya no se aplica porque ya esta incluida en la pentavalente ​ 5 años: antipolio, DPT, varicela Modificaciones 2023 ​ En abril de 2023 se cambió polio oral a polio IM en el refuerzo de los 5 años como parte del plan estratégico para la erradicación de la poliomielitis ​ triple viral se pasa a aplicar a los 18 meses toxoide tetánico son 5 dosis ​En mujeres en edad fértil según antecedente vacunal DPT. ​Dosis: inicial, 1 mes, a los 6 meses al año y al año ​Refuerzo: cada 10 años después de la quinta dosis ​Vía: IM profunda Papiloma humano ​en niños en edad de 9 hasta 18 años ​refuerzo: 6 meses de la primera dosis Recordar pentavalente a los 2, 4, 6 y el refuerzo a los 18 meses ​ Varicela al año y luego el refuerzo a los 5 años  ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE EN URGENCIAS Generalmente es muy caótico, por atender y poco personal médico. El objetivo en urgencias es poner las herramientas rápidas, útiles para abordar a estos niños y estabilizarlos lo más pronto posible y llevarlos a su estado fisiológico normal. su objetivo no es hacer un diagnóstico específico sino, estabilizar al paciente. Cuando se van a un rural, tiene que estabilizar el paciente y remitir pero bien estabilizado porque si no en el camino se muere. La valoración clásica tiene propósito de hacer la HC, examen físico, impresiones diagnostico y tiene como objetivo el diagnóstico específico 9: 28,4- 39,45 Qué sucede cuando hacemos historia clínica, se le pregunta a la madre antecedentes que implican tiempo en la consulta, en una situación en que la falta de optimización pueden tener unas consecuencias fatales para el paciente. Por eso es importante diferenciar la atención urgente del diagnóstico. Una cosa es atender urgentemente a ese niño que está crítico y otra cosa es establecer un diagnóstico y para eso se tiene tiempo, pero para hacer la atención inicial urgente y resolver lo que se está descompensado es cuestión de minutos porque si no se identifica el niño muere. La atención urgente es un proceso de evaluación clínica destinada a identificar anomalías anatómicas o fisiopatológicas valorando la gravedad de la lesión o enfermedad y determinar la urgencia en el tratamiento. No suele precisarse de pruebas diagnósticas, esto es muy clínico, es como el “ojo clínico”, no se necesitan laboratorios, ni imágenes diagnósticas y el objetivo es restablecer una correcta homeostasis pero definiendo el deterioro y la evolución a una falla cardiorrespiratoria. En urgencias, un niño que llega, algunas patologías son graves y necesitan una atención de inmediato que no da espera y si nos retrasamos en su reconocimiento vemos que ese niño puede terminar en desenlaces fatales. Los niños requieren intervención inmediata ante este riesgo. Los niños tienen mayor dependencia del oxígeno y necesitan un tratamiento rápido para resolver su daño primario. Las prioridades serán asegurar una adecuada oxigenación y un adecuado transporte de nutrientes y oxígeno a esa célula. Y como hacer la detección rápida y urgente que me ayuda a estabilizar rápido a ese niño, se dispone de algunas herramientas para evaluar y clasificar. Hay varias herramientas en la literatura. Principalmente son 2: -​ el triángulo de aproximación pediátrica (TEP) -​ Pediatric Early Warning Score (PEWS) Estas son herramientas útiles, fáciles de recordar que nos ayudan a determinar la gravedad o lesiones que curse el paciente y determinan la prioridad o urgencia en los tratamientos y permite clasificar al paciente en categorías sencillas disminuyendo la tardanza en la atención de enfermedades o lesiones graves en el servicio de urgencias. El triángulo de aproximación pediátrica (TEP): fue descrita por la academia americana de pediatría en el año 2000. Es una herramienta de evaluación rápida, es como “el ojo clínico” porque usted ve al paciente y dice que ese paciente está malito. Utiliza solo pistas visuales, lo que usted mira y escucha sin ni siquiera tocar al paciente. No requiere ningún equipo y toma unos segundos para llevarla a cabo (30 a 60 segundos). Se evalúa 3 cosas en el triángulo; -​ Apariencia: como se ve el niño, como interactúa, como es la mirada, el llanto, su tono -​ Respiración -​ Circulación: observando la coloración de la piel (rosadito, pálido o moteado) Permite en pocos segundos identificar condiciones clínicas, fisiopatológicas, establecer la gravedad, determinar la urgencia y las intervenciones y determinar los tratamientos. Es una secuencia sistemática ARC (apariencia, respiración y circulación).  ​ Apariencia: se evalúa: ○​ Tono: niño que moviliza ampliamente sus extremidades, hipotónico, hipoactivo ○​ Interacción: niño que sonríe, hace seguimiento visual, interactúa con el examinador, está alerta, juega, habla o es un niño con mirada perdida, no hace contacto visual, somnoliento ○​ Consuelo: niño que llora pero se consuela con la mama o es un llanto inconsolable. ○​ Mirada: si hace seguimiento o mirada perdida. ○​ Llanto: llanto fuerte o llando bajo. Indirectamente la apariencia nos evalúa el estado de perfusión del sistema nervioso central. ​ Respiración: se evalúa ruidos respiratorios anormales. Los ruidos respiratorios anormales que se pueden escuchar en un niño son: ○​ Sibilancias ○​ Roncus: moviliza secreciones ○​ Voz apagada o ronca ○​ Estridor: signo sugestivo de obstrucción de la vía aérea superior ○​ Quejido respiratorio. 10: Johana : 39,45 - 50,5 Son signos sugestivos de obstrucción de la vía aérea superior: quejido respiratorio y sibilancias, estos son los ruidos que yo puedo escuchar cuando me acerco o me aproximo al paciente, (triángulo de aproximación), es nuestro primer contacto con el paciente. ¿Qué observó? Tirajes de tipo subcostal, intercostal, supraesternal, supraclaviculares, aleteo nasal o desbalance toracotomía que es lo último que presentan los niños cuando están en una falla ventilatoria y refleja el intento de compensar deficiencias de ventilación y oxigenación. ​ CIRCULACIÓN Evaluó la circulación observando la coloración de la piel, el niño puede estar rosadito y quiere decir que está perfundiendo bien, está pálido nos indica que esa perfusión está disminuida, piel moteada este niño está en una vasoconstricción periférica, esa vasoconstricción nos indica que se está tratando de compensar algún grado de deficiencia en la circulación y también podemos encontrar al niño cianótico. El triángulo de aproximación no nos proporciona un diagnóstico del paciente, pero sí una evaluación del estado fisiológico y de sus necesidades urgentes. AQUÍ VIENEN LOS VIDEOS QUE NOS INDICO LA DOCTORA Entonces ustedes poco a poco se van a ir familiarizando con el examen físico del paciente, tratando de identificar los diferentes signos de dificultad respiratoria, los niños en la parte respiratoria o cuando se habla de compromiso respiratorio pueden tener un compromiso de la vía área superior a nivel supraglótico o a nivel de la vía inferior que es a nivel infraglótico. ​ Cuando un niño tiene compromiso a nivel de la vía aérea superior que ruidos se esperaría encontrar: estridor (principalmente), la voz es ronca o apagada, el llanto es disfonico, la tos es seca o ronca como un perrito atorado esto se llama tos metálica o tos perruna. Estos son signos sugestivos de una inflamación de la vía aérea superior por cualquier cosa. ​ Cuando un niño tiene compromiso de la vía aérea inferior a nivel infraglótico puede tener compromiso de árbol bronquial o de parénquima pulmonar, entonces qué signos podríamos encontrar: sibilancias ¿si yo encuentro a un niño con sibilancias en que puedo sospechar? R/asma, recuerden que no todas las sibilancias son asma ​ si es un niño chiquito o un bebe menor de 2 años y sibila que puede ser o que enfermedad puede tener, R/ si sibila el niño puede tener un problema de bronquios, como se llama? Recordar que la bronquitis no existe en los niños, esto se llama Bronquiolitis que es la inflamación de la vía aérea pequeña. ​ pero si es un niño mayor de 2 años y sibila si puede ser una crisis asmática, si es un niño que estaba jugando con sus juguetes y sibila, es obstrucción de cuerpo extraño que fue al bronquio y lo tapó. 11: Angela Carlosama : 50,5- 61,55 Ejemplo: niño que empezó con dificultad respiratoria y estaba jugando con sus muñecos, ES UN niño que puede tener obstrucción por cuerpos extraño, NO TODO LO QUE SIBILA ES ASMA Se puede encontrar sibilancias, roncus, movilización de secreciones que hace pensar que hay compromiso árbol bronquial o parénquima pulmonar pudiendo ser una neumonía Cuando los tres lados del triángulo se encuentran normales es porque tenemos un paciente estable y se pasa a realizar la evaluación prima del Px, pero se puede tener un lado alterado del triángulo, dos lados alterados del triángulo o los tres lados del triángulo alterados IMPORTANTE: el triángulo sirve para hacer diagnósticos fisiopatológicos más no etiológicos Entonces si un niño tiene la apariencia anormal (somnoliento) pero respira bien, ¿Qué Dx tiene el niño? à R/ Disfunción del sistema nervioso central Qué cosas pueden alterar el sistema nervioso central: ​ Hipoglicemia: es una causa importante de alteración del estado de conciencia ​ Convulsiones ​ Hiponatremia: es una causa importante de alteración del estado de conciencia ​ Farmacológicos ​ Intoxicaciones ​ Trauma craneoencefalico ​ Meningitis ​ Masa cerebral Cuando uno ingresa al px, se hace el abordaje inicial que es la apariencia, respiración y la circulación y también toma de signos vitales, dentro de la toma de Signos vitales estala glucometría, siempre hay que pedirla porque es un signo vital plus Ejemplo: llegó un niño con glucometría de 30 y la mama lo llevo porque está somnoliento, Dx: el niño está hipoglucémico y se le coloca dextrosa Ejemplo: niño somnoliento, respira rápido y está deshidratado con glucometría alta: Dx: crisis hiperglucémica, se debe descartar una cetoacidosis diabética Siempre en los niños críticos tomar una glucosa IMPORTANTE: ​ APARIENCIA ANORMAL àtiene una disfunción del sistema nervioso central ​ RESPIRACIÓN ANORMAL: tiene un síndrome de dificultad respiratoria y se lo debe clasificar en sí está comprometida la vía aérea superior (estridor, disfonía) o comprometida la vía aérea inferior (roncus, sibilancia) ​ CIRCULACIÓN ANORMAL à tiene un choque compensado Un niño puede tener dos lados comprometidos del triángulo Si el niño tiene: ​ Piel mal perfundida (circulación)y somnolencia (apariencia) à choque descompensado ​ Respira mal (respiración)y está somnoliento (apariencia) àInsuficiencia respiratorio o falla respiratoria ​ Apariencia, respiración y circulación alterada à Falla o insuficiencia cardio respiratoria Cuando se habla de shock es un estado hipoperfusión tisular que puede ser dado por varias causas como hipovolemia anafilaxia, sepsis, pero los niños tienen diferentes mecanismos de compensación para mantener el gasto cardiaco dentro de la normalidad y por ende su presión arterial normal y su perfusión cerebral normal, es por eso que los niños van avisando (estoy taquicárdico, como pongo taquipneico, pálido, sudoroso, dejo de orinar, etc.) ¿Un niño que está mal perfundido y tiene la tensión normal, está choqueado si o no? R/ si está choqueado Tener en cuenta que el primer mecanismo de compensación de un niño es la TAQUICARDIA Entonces la tensión arterial es lo último que se afecta en los niños, si un niño llega mala perfundido, taquicárdico, somnoliento pero está con tensión normal, eso quiere decir que ese niño está choqueado pero está compensado por los mecanismos compensatorios para mantener el gasto cardiaco en normalidad, en esta caso hay más tiempo para ese niño pero si llega un niño que está hipotenso ese niño está a minutos de hacer un para cardio respiratorio. 12 : Tefa : 61,55 -72,06 Lo importante que es el abordaje inicial del paciente, debemos estar pendiente de todo, pero el objetivo del triángulo de la aproximación pediátrica para hacer diagnósticos fisiopatológicos, ese niño está malito lo que necesita rápido es una reanimación, aporte de oxígeno, exámenes, paraclínicos, un tac, para mirar qué es lo que está pasando. un niño está mal, desde el ingreso debe pasar a una sala de reanimación, dado que podría esta mal perfundido, desaturado y es un riesgo. DISFUNCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL puede tener un síndrome de dificultad respiratoria, o un shock compensado. ​ Si tiene más de dos sistemas apariencia anormal, y circulación anormal, estamos hablando de un shock descompensado ​Respira mal y apariencia anormal es una falla respiratoria ​Si los tres lados están comprometidos tiene insuficiencia cardiorrespiratoria Debemos aprender a priorizar, la apariencia alterada la probabilidad de hospitalización es masomenos entre el 35% si un niño tiene la respiración alterada puede ser una inflamación de la vía aérea superior, un cru, una crisis asmática, pero se le hace un tratamiento inicial, en la consulta, lo reviso y se le coloca medicamentos y si mejora, lo mejor es que se vaya a la casa y su probabilidad de hospitalización es el 18%, solo la respiración alterada, si solo tiene la circulación afectada es un 30%, pero si tiene afectado dos lados del triángulo aumenta su probabilidad del 66% y ps obviamente los tres lados es en un 95-100%. causas probables ​ hipoglicemia ​ lesión cerebral ​ intoxicaciones ​ broncoespasmo en la parte respiratoria ​ laringitis ​ cuerpo extraño ​ neumonía ​ hemorragia ​ deshidratación ​ shock descompensado ​ quemaduras ​ sepsis ​ trauma abdominal ​ falla cardiorrespiratoria cuando están afecta los 3 lados Nos sirve para calificar el triage, si un niño los 3 lados están normales, el niño está estable y puede esperar, su clasificación es triage 4, o derivar a consulta prioritaria externa. si un niño tiene un solo lado del triángulo comprometido , estaría en triage 3 , hago actuaciones adicionales, tomo signos vitales, se soporta con oxígeno, le pongo liquidos pero si tiene dos lados comprometidos es un niño que esta triage 2, es amarillo se tiene idealmente 20 minutos, toca atenderlo rapido, es una urgencia. CASOS 1.​ Niño de tres años que llega caminando con su mamá. se observa que piel se encuentra rosada, es un niño reactivo que esta llorando, se nota agitado y al descubrir el polo se observa tiraje subcostal e intercostal. ESTADO SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIO 2.​ El lactante de 5 meses es traído por su madre en brazos, llama la atención la palidez de su piel. madre refiere que hace 6 horas no quiere lactar y se pasa durmiendo. al acercarse al paciente para examinarlo se escucha un quejido. ESTADO: FALLA RESPIRATORIA TIENE 3 LADOS 3.​ paciente de 14 años acompañado de su padre quien refiere, el menor presenta dificultad para respirar. el joven al sentarse adopta posición en trípode. cursa con palabras entrecortadas y se nota agitado. coloración de piel y mucosas normales. ESTADO FISIOPATOLÓGICO: SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIO EVALÚE, IDENTIFICAR E INTERVENIR ​ EVALUACIÓN PRIMARIA ​ EVALUACIÓN SECUNDARIA ​ EVALUACIONES DIAGNÓSTICAS EVALUACIÓN PRIMARIA es una secuencia sistemática y organizada, del abordaje del paciente crítico, del niño que necesita atención urgente ​ A:VÍA AÉREA ​ B:VENTILACIÓN ​ C:CIRCULACIÓN ​ D:DEFICIT NEUROLOGICO ​ E: EXPOSICIÓN y control de temperatura SIRVE PARA ESTABILIZAR AL PACIENTE SI ESTA TODO CHECK, SE PASA A: EVALUACIÓN SECUNDARIA ( EL CHISME) LA HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE  ​ S:signos y síntomas ​ A:alergias ​ M:medicamentos ​ P:patologias ​ L: ultima ingesta ​ E: eventos desencadenantes, factores de riesgo ​ E: examen físico completo SIN MANOS, LO QUE SE ESCUCHA Y VE. EVALUACIÓN TERCIARIA Se hace diagnóstico y toma de exámenes complementarios 13: Karen: 72,06 - 77 PEWS Es un método de puntuación de alerta temprana que va dirigida más al sitio donde debe ser atendido el paciente Inicialmente se describió en los pacientes adultos que estaban hospitalizados con problemas cardiacos, como predictor de llama cardiaca y posteriormente se extrapolo a la población pediátrica y permite predecir el deterioro clínico, es similar al triángulo de la aproximación evalúa aspectos respiratorios (frecuencia respiratoria y los tirajes) , cardiovascular( coloración de la piel y el llenado capilar) y del sistema nervioso (comportamiento) Puntuación: Tiene una puntuación de 0 a 3 y da 2 puntos extra al paciente que necesita nebulizaciones en la atención de urgencias dentro de los 15 minutos (incluidas las nebulizaciones continuas) y los niños postquirúrgicos quien presentan episodios de vómitos ​ Verde: el niño está normal, el niño juega, este rosado, bien perfundido, respira bien no tienen tirajes (puntuación 0) ​ Amarillo: poco somnoliento, poco pálido, aumentado la frecuencia respiratoria (puntuación 1) ​ Naranja: el niño está irritable, piel moteada, taquicárdico, llenado más prolongado respira más agitado, tiene más tirajes (puntuación 2) ​ Rojo: inconsciente, moteado, mal perfundido, muy taquicárdico, muy taquipneico tirajes universales Interpretación de la puntuación ​ 0-2 (PEWS I): Riesgo bajo. Será direccionado a consulta externa. ​ 3 (PEWS II): Riesgo bajo/medio. Será direccionado a sala de atención prioritaria ​ 4 (PEWS III): Riesgo medio. Será direccionado a sala de observación. ​ 5 o más (PEWS IV): Riesgo alto. Será direccionado a sala de reanimación. Entre mayor puntuación peor condición clínica. Mayor riesgo de complicaciones a corto plazo si no se inicia tto oportuno Planteamientos ​ Utilizar triángulo de aproximación pediátrica (buenas S y E) permite la detección rápida de situación emergente en el niño ​ Luego realizar escala pews para definir area de atencion (consulta externa, prioritaria.Observación, hospitalización, ucip) ​ Equipo interdisciplinario CLASIFICACIÓN NUTRICIONAL 13: Karen : 0- 6,05 Si un niño está saludable desde el punto de vista nutricional, probablemente gran parte de su salud también va a estar en forma óptima, en Colombia está reglamentado mediante la resolución 2465 del 2016. saco esta resolución con base a un estudio que hizo la organización mundial de la salud en el año 2006- 2007, participaron países de europa, África, América, de acá de América latina participó Brasil del cual incluyeron niños y niñas que tenías papás saludables, que no fumaron durante el embarazo, llevaron un embarazo sano, que tenían todos los medios para que su nutrición fuera adecuada y de este modo crecieron de una forma uniforme y saludable con base eso se sacó los percentiles, desviaciones estándar con lo que se espera en donde debe estar el crecimiento normal de los niños. Con base a este estudio realiza la resolución 2465 del 2016. En la cual se ponen en disposición de los médicos en todos los entes de salud, los indicadores antropométricos, patrones de referencia y punto de corte para la clasificación antropométrica del estado nutricional de niñas, niños y adolescentes menores de 18 años. Definiciones ​ ANTROPOMETRÍA: es la ciencia que hace mediciones comparativas del cuerpo humano, sus diferentes partes y sus proporciones, y hacer una comparación entre ella para definir unos puntos de corte ​ CRECIMIENTO: Incremento progresivo de la estatura y masa corporal dado por el aumento en el número y tamaño de las células. ​ DESARROLLO: Maduración en los aspectos físicos, cognitivos, lingüísticos, socioafectivos y comportamentales como la adquisición de habilidades en la motricidad fina y gruesa. Para la clasificación nutricional solo se tendrá en cuenta la antropometría y el crecimiento Clasificación del estado nutricional: se tiene en cuenta dos criterios. ​ Se debe medir a los niños y de acuerdo a estos criterios se los clasifica. ​ Cuáles son los dispositivos médicos para medir que varían según la edad. Instrumentos de medida: ​ Balanza o bascula pesa bebe. ​ Pesa o balanza de pie. 14 : Sebas : 6,05- 17,1 ​ Balanza o bascula pesa bebe: permite pesar a niños 2 años. ¿CÓMO SE MIDE? ​ En los bebés hay que desnudarse completamente, no tienen que tener alguna prenda puesta y se los coloca sobre el equipo calibrado en posición de 0, colocar al bebe, que no tenga ningún tipo de movimiento y la balanza generará un número en gramos y este va ser el peso del bebe. ​ La pesa de piso, esta se usa en niños más grandes, aquí vamos a tratar de que tengan la mínima cantidad de ropa (camisilla y ropa interior. No menos ropa ya que esto pasa a ser un problema) otro punto importante el exceso de ropa puede generar pesos inadecuados. En cuanto a la LONGITUD y TALLA LONGITUD: medida o tamaño del cuerpo del niño 2 años. ​ se mide con tallimetro (regla vertical y una horizontal): colocamos al niño parado contra la pared en donde los talones, escápulas, glúteos contra la pared en posición del mentón perpendicular a la regla posterior y medimos la talla del niño. TENEMOS OTRAS DOS MEDIDAS IMPORTANTES AL EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL PERÍMETRO CEFÁLICO: aunque no nos indica el estado nutricional, si hace parte de la evaluación general de los niños: permite ver si hay un riesgo neurológico del bebe. ​ cuando el crecimiento está por encima de lo esperado +2 desviaciones estándar para la edad. ​ cuando el crecimiento está por debajo de lo esperado -2 desviaciones estándar para la edad. ¿CÓMO SE TOMAN? toman la cinta métrica por la parte posterior (occipucio) a nivel bitemporal y llegan a la parte frontal y miden el tamaño de la cabeza donde lo vamos a llevar a la gráfica donde evaluaremos si la cabeza es: ​ microcefalico o macrocefalico y si esto tiene un riesgo o no para el desarrollo neurológico del bebe. PERÍMETRO BRAQUIAL: permite identificar el riesgo de mortalidad en un niño en estado de desnutrición SE DEBE HACER EN NIÑOS MAYORES DE 6 MESES. ​ ¿CÓMO SE TOMA? con una cinta métrica medimos desde el hombro hasta el codo y en el centro vamos a marcar y en ese centro pasamos la cinta métrica de forma circular y vamos a medir el perímetro braquial. ​ El perímetro braquial con riesgo de mortalidad alta en un niño desnutrido es