Exploración Física PDF

UNIDAD 1 EXPLORACIÓN REUMATOLOGICA Curso de la exploración - Reumatológica: De pie, sentado, decúbito supino, decúbito prono - Neurológica: Pares craneales (I, II, III-IV-VI, V, VII, VIII, IX-X, XI, XII), motilidad (Reflejos profundos, reflejos superficiales), fuerza muscular, coordi...

UNIDAD 1 EXPLORACIÓN REUMATOLOGICA Curso de la exploración - Reumatológica: De pie, sentado, decúbito supino, decúbito prono - Neurológica: Pares craneales (I, II, III-IV-VI, V, VII, VIII, IX-X, XI, XII), motilidad (Reflejos profundos, reflejos superficiales), fuerza muscular, coordinación, sensibilidad. En reumatología debe darse preferencia al aparato locomotor CURSO DE LA EXPLORACIÓN REUMATOLOGICA La exploración comienza con la anotación de: 1. Peso 2. Talla Posterior se examina en el mismo orden de 4 posiciones básicas: 1. De pie 2. Sentado 3. Decúbito supino 4. Decúbito prono ENFERMO EN POSICION DE PIE - De frente: INSPECCION: general del enfermo anotando constitución y estado de nutrición. Se constará de la presencia de deformaciones óseas o posibles anomalías estáticas y actitudes antiálgicas. Es la mejor forma de explorar las 4 enfermedades con los enfermos de pie: pie plano, escoliosis, varices y hernias. Trastornos de la estática del pie son frecuentes son responsables de dolores de los pies, tobillos, piernas y región lumbar. Se examina al enfermo de pie, sobre un plano duro, que será habitualmente una alfombra, descalzo con los pies algo deparados. Manteniendo las rotulas bien centradas mirando al frente para evitar rotaciones. - Datos elementales: 1. Altura del arco longitudinal interno: Insinuando los dedos bajo del arco tendremos una noción táctil de su altura. DISMINUCION: pie plano - AUMENTO: pie cavo 2. Cabezas de los metatarsianos forman el aco transversal anterior: Pie plano transverso – el arco anterior parece hundido Pie plano anterior – ensanchamiento del ante pie es evidente 3. Dedos: - En martillo – la articulación metatarsofalángica está en extensión, interfalángica proximal en flexión y la distal en extensión. El vértice de la  interfalángica proximal suele formar una callosidad dolorosa que afecta preferentemente el segundo dedo. - Gafo: dos interfalángicas están en ligera flexión - Hallux valgus : deformidad más frecuente: el primer metatarsiano esta desviado en sentido medial y el dedo en sentido lateral y en el vértice de la deformidad suele formarse callosidades o bursitis dolorosa. ENFERMO EN POSICION DE ESPALDAS: Apoyando las manos sobre los hombros: - Observamos si están a la misma altura - Crestas iliacas a la misma altura (detectan si una extremidad es más corta que otra) Alteraciones de la piel: manchas color “café con leche”, tumores pedunculados de tipo neurofibromas, hipertricosis. Los músculos paravertebrales se atrofian en la espondiloartritis anquilosante y se contractura en las espondiloscitis infecciosas. Atrofia de músculos del muslo sintomática de artropatía de cadera; localizada en músculos de la cara anterior del muslo, es característica de la artropatía de rodilla La atrofia de pantorrilla aparece en la radiculitis ciática S1 La región lumbar posee un valor diagnostico la desaparición de lordosis, hiperlordosis (causa frecuente de lumbalgia nocturna en mujeres jóvenes) y presencia de surcos costo-iliacos, surco transverso-sacro o surcos longitudinales en la espondilolistesis. Incurvaciones laterales 1. Actitudes antiálgicas: desviación del tronco hacia el lado contrario, contrario de donde se encuentra la afección. 2. Escoliosis o incurvación de la columna alrededor de su eje vertical – las curvas se denominan por el lado de su convexidad y por la vertebra de la curvatura. Columna lumbar movimientos Orden: flexión, extensión, inflexiones FLEXIÓN: EXTENSION: NFLEXIÓN paciente doble el tronco Difícil valoración: 30º - no Tiene limitación – la hacia adelante, relajando doblar rodillas rigidez se encuentra la musculatura dorsal y sin limitada a las 2 o 3 ultimas doblar las rodillas. vértebras lumbares y la inflexión se hace más Brazos y cabeza cuelgan arriba y da la impresión hacia adelante y abajo. que no hay limitación de (20% no toca el piso), movilidad. espondilitico con espalda anquilosada si lo toca. – En las inflexiones laterales 60% participación de la la línea o surco de la cadera. (afectación de la apófisis espinosa describe cadera en flexión presenta una curva regular de 40- limitación de la flexión a 50º nivel lumbar) No participan las caderas Prueba se Schober NO SE Espondiliticos – limitación EMPLEA de ambos lados Lumbalgias – 1 lado ENFERMO EN SEDESTACIÓN: Paciente se sienta en la camilla o en la cama con las piernas colgadas INSPECCION: - Piel de la cara - Ojos - Conjuntiva - Labios - Dentadura - Lengua - Mucosa bucal - Cuero cabelludo - Orejas ARTICULACIÓN TEMPOROMAXILAR - Poniendo los dedos índices en el interior de los conductos auditivos externos y solicitando al paciente que realice movimientos de apertura, cierre y lateralidad. - Palpación de masas musculares del masetero, temporal, pterigoideo interno y externo - Palpando arriba del último molar del lado afectado y esternocleidomastoideo para detectar espasmos musculares COLUMNA CERVICAL ORDEN: flexión, extensión, rotación, inflexión. FLEXION: a la barbilla hasta tocar la horquilla esternal. El grado de limitación se mide en centímetros empleando cinta métrica EXTENSION: se separa de la horquilla esternal un mínimo de 18 cm ROTACIÓN: derecha e izquierda – normal 60 grados o más para cada lado. INFLEXION: derecha e izquierda – normal superior a 30 grados en artrosis la limitación depende del proceso pero se conservan rotaciones. Cierta limitación no dolorosa de las rotaciones e inflexiones à cervicoartrosis. (20 años) 45 años – cervicoartrosis el 60% mujeres y 80% hombres. – esto aumenta con la edad hasta ser constante a los 70 años Los pacientes lo expresan por episodios de cervicalgia mecánica breve y autolimitado. La limitación de todos los movimientos cervicales sin dolor en un sujeto de más de 60 años indica la existencia de una hiperostosis anquilosante vertebral senil Cervicalgia acompañada de cefalea, sensación vertiginosa con movilidad cervical normal – enfermos funcionales. Habrá que buscar siempre dolor a la presión en las fosetas suboccipitales, la desaparición de la foseta suboccipital C2 es característica de artritis reumatoide con luxación atloidoaxoidea C7 es más prominente Buscar: adenopatías occipito-nucales, cervicales, submaxilares, supraclaviculares y axilares à localización, tamaño, consistencia, adherencia y sensibilidad. SIGNO DE NERI NERI REFORZADO NAFZIGUER - radiculopatía - radiculopatía MANIOBRA RADICULAR SI LA MANIOBRA Compresión de las venas + importante que la ANTERIOR RESULTA yugulares de manera maniobra de Lasegue NEGATIVA análoga a la maniobra Debe realizarse de nuevo Queckenstedt Estando el enfermo pero previamente hay que Hasta que la cara se sentado en la camilla estirar la rodilla del lado congestione produce una colocamos nuestras afectado hasta punto tensión de líquido manos en la nuca y máximo sin producir dolor cefalorraquídeo y a través provocamos una flexión de este mecanismo máxima de la cabeza y Se estiran y se fijan las aparece dolor radicular. cuello. raíces y se sensibiliza la maniobra de Neri  - Se produce tracción sobre la Si el dolor es localizado medula espinal y en columna lumbar es un raíces proceso vertebral Afectadas: dolor a lo largo del territorio radicular correspondiente EXPLORACIÓN DE COLUMNA DORSAL MOVIMIENTOS: ROTACION - Carece de movimientos de flexión y extensión y son escasos los de flexión - Posee movimientos rotatorios que son exclusivos de la zona à movimientos se limitan a los de rotación. Se explora con el paciente en la misma posición que se emplea en la exploración de columna cervical, pero se le hacen colocar las manos en la nuca, enlazando los dedos de ambas. Entonces se imprimen rotaciones a la derecha e izquierda. Rotaciones de 45º. La exploración de la movilidad costal es un dato importante en la exploración dorsal. La limitación de los movimientos costales se observa por inspección o por medida de cinta métrica aplicada alrededor del tórax en el cuarto espacio intercostal a la altura de los pezones. Aumento del perímetro torácico en inspiración es igual o superior a 6 cm. La exploración de la columna dorsal se complementa con las compresiones torácicas anteroposteriores y laterolaterales sobre ambos hemitórax. APARATO RESPIRATORIO INSPECCION DE TORAX: el clínico se coloca detrás del paciente y observa el tórax oblicuamente desde arriba. De frente - Pectus Excavatum: tórax en embudo por tener una depresión en la parte media del esternón; llamado tórax de zapatero por depresión más baja debido a la presión sobre la parte inferior del tórax - Pectus carinatum: tórax en quilla o pecho de pollo, es la cifosis anterior. De los clásicos por que cursa con un mayor diámetro anteroposterior, da como resultado un tórax estrecho y profundo. - Tórax enfisematoso: ancho y corto, espalda redonda con costillas horizontalizadas, tórax en tonel. - Tórax escoliótico con deformidades escolióticas. EXPLORACION DE LA MOVILIDAD RESPIRATORIA. - PALPACION Expansión de los vértices se explora colocándose el clínico detrás del paciente, coge los hombros con. Sus manos colocadas a caballo sobre las clavículas y el trapecio, invita a respirar tranquilamente. La movilidad de las bases se explora desde el plano anterior y posterior Al hablar se origina en la glotis vibraciones que son transmitidas por la vía aérea hasta el parénquima pulmonar el cual a su vez genera vibraciones que se propagan por la pleura hasta la pared torácica, se percibe por palpación comparando la sensación táctil. Para ello haremos pronunciar una palabra determinada que se preste a producir sonidos de tono grave como carretera o 33. PERCUSION: el dedo pleximetro, dedo medio de mano izquierda se colocará paralelamente a las costillas, en los espacios intercostales y no encima de las costillas, cuidando que los demás dedos no toquen la pared sino que se levantaran para que su contacto no amortigüe las vibraciones obtenidas. El dedo percusor será el dedo medio de la mano contraria, el movimiento percutor se hará especialmente con la flexión rápida de la muñeca. AUSCULTACIÓN: - En habitación con temperatura confortable y aislada de ruidos. - Tórax desnudo - Respiración tranquila y normal - Auscultación ordenada y completa – vértice y en sentido descendente, en plano anterior y posterior. Y lateral - No terminar la auscultación sin haber tosido. El fonendoscopio sobre el tórax se percibe un ruido sincrónico con movimientos respiratorios al que se denomina: murmullo vesicular – normal Distintas enfermedades pulmonares pueden producir modificaciones del murmullo vesicular. Estos ruidos pueden ser soplos, roces pleurales producidos por la pleura o estertores producidos por el parénquima pulmonar, Soplos; Tubárico: en la percepción en las paredes del tórax del ruido laringotraqueal, se imita pronunciando en voz baja las vocales a,e,o. Cavernoso: soplo tubárico modificado en timbre y en intensidad por la presencia en el interior del parénquima pulmonar. Anforico: poco intenso y presenta resonancia metálica, en respiraciones profundas o haciendo toser al enfermo. En neumotórax espontaneo o derrame pleural.  Pleura: soplo tubárico modificado en su intensidad y características por la presencia entre un foco de condensación pulmonar. Se percibe más en la región donde el pulmón se haya rechazado entre la columna vertebral y la escapula. Para que se produzca es necesaria una condensación pulmonar capaz de producir un soplo tubárico. Cuando las hojas pleurales se hacen rugosas se producen roces pleurales originados del roce de las 2 hojas pleurales - Se perciben en toda inspiración pero son más notorios al final de la inspiración. Se modifican con posiciones forzadas o presión. - Se percibe en zonas inferiores del pulmón de la cuarta vertebra hacia abajo. Estertores Continuos: roncus / sibilantes – ROSI Pueden ser agudos o graves Sibilantes: se originan en los bronquios de pequeño tamaño Roncus: se originan en bronquios grandes o en la tráquea. Cubren los 2 tiempos de la respiración, con ligero predominio espiratorio. Son continuos y se propagan a distancia y se modifican con la tos. Discontinuos: crepitantes y subcrepitantes – CREPUSCULO Crepitantes: serie de ruidos de tono alto y de corta duración al final de la inspiración Subcrepitantes: Se manifiestan al oído como una serie de ruidos de tono bajo y larga duración. En toda la fase respiratoria. Se modifica con la tos. Crepitaciones se auscultan en la insuficiencia cardiaca, edema de pulmón. Estertores: en zona pulmonar rodeada de tejido sano, mal conductor, se perciben como lejanos y apagados – NO CONSONANTES CONSONANTES: zona rodeada de tejido condensado, buen conductor EXPLORACIÓN DE HOMBRO: Participan 4 articulaciones: 1. Escapulo-humeral 2. Acromio – clavicular 3. Esterno – clavicular 4. Escapulo – torácica. Participan en distintos movimientos del hombro: Durante la abducción (levantamiento lateral del brazo) 0° a 90° → Principalmente la articulación escapulohumeral. 90° a 110° → Intervienen la acromioclavicular (20°) y la esternoclavicular. 30° a 135° → La escapulotorácica aporta unos 60°. Si al levantar el brazo de lado (abducción) aparece dolor después de alcanzar la altura del hombro, puede ser un indicio de un problema en la articulación acromioclavicular. En algunos casos, también puede verse afectada la articulación esternoclavicular pero es menos frecuente. Exploración: paciente sentado en la camilla con el brazo colgando a lo largo del tronco inspección por delante y por detrás, comparándolo siempre con el lado sano Tumefacción en cara anterior prolongándose hacia la corredera bicipital indica la presencia de sinovitis o derrame Ligera tumefacción en la cara lateral del espacio acromio humeral sugiere la existencia de bursitis subacromial Tumefacción tipo hombreras de jugador de rugby norteamericano de la amiloidosis – atrofia del supraespinoso y del infraespinoso con rotura de la sección del manguito rotador. Atrofia del deltoides masivo – hombro en charretera por artritis crónica. Atrofia de la mitad superior del brazo con descenso del vientre del bíceps y equimosis en la cara interna del brazo prueba la existencia de una rotura del tendón bicipital Palpación: con cuidado y comparando con el lado sano La presión sobre la apófisis coracoides siempre es dolorosa pero no patológica En cambio el dolor a la presión sobre la interlinea acromioclavicular si tiene valor patológico al igual que la articulación temporomaxilar Tumefacción y dolor a la presión sobre la articulación esternoclavicular esclarece el origen de un dolor en el cuello referido al hombro. Cuando el brazo está relajado y colgando, la bolsa subacromial y el manguito de los rotadores no se pueden palpar. Para hacerlo, es necesario mover el brazo hacia atrás en extensión forzada. Si esta zona duele al presionarla, es un signo típico de tendinitis cálcica. En cambio, este dolor no suele aparecer en la tendinitis del supraespinoso ni en las roturas del manguito de los rotadores. La corredera bicipital debe palparse cuidadosamente con el brazo en ligera rotacion externa y con la palma de la mano mirando hacia adelante, un punto doloroso indica tendinitis. MOVILIDAD Activa, pasiva y contrarresisitencia. ACTIVA: nos situamos detrás del enfermo y sujetamos con los dedos la punta de la escapula y con la otra realizamos abducción, si la fijación es completa a los 90º nos encontramos con un tope. (Producido por el enfrentamiento del troquiter con el arco acromioclavicular) - Con rotación externa del hombro que lleva el troquiter hacia atrás conseguiremos que este pase por debajo del arco acromioclavicular y alcance 170-180º Una limitación de la abducción en pacientes osteoporóticas con cifosis que limita el normal desplazamiento de la escapula sobre la parrilla costal. Movilidad del hombro: Flexión, extensión, rotación externa, abducción, rotación interna Flexión: El humero se dirige hacia adelante y hacia arriba llegando a 180º Extensión: El humero se dirige hacia atrás y hacia arriba alcanzando 60º Rotación externa: Se explora el codo flexionando el ángulo recto, se registra el ángulo de desplazamiento, alcanza 60º y en laxo 90º Abducción: alcanza 180º. En este movimiento interviene la articulación escapulo humeral y acromioclavicular. Rotación interna: se lleva la mano del paciente a la escapula contralateral. Tomamos como referencia el punto doloroso que puede alcanzar la mano del paciente (incluso D7) CONCLUSIONES: - Movilidad activa normal descarta la afectación sinovial o capsular - La presencia de un arco doloroso significa lesión de alguna estructura subacromial: manguito rotador, bolsa subacromial o tendón de la porción larga del bíceps el arco doloroso consiste en la aparición de dolor cuando en abducción alcanza los 80º, momento donde el troquiter pasa por debajo del acromion y después desaparece cuando se introduce debajo del reborde acromial. Las lesiones capsulares no determinan la existencia de un arco doloroso. - La aparición de dolor únicamente en los últimos 90º del movimiento sugieren una afección acromioclavicular *si existe una limitación de la movilidad activa procederemos a la exploración de la movilidad pasiva* Nos situamos detrás del paciente, sujetamos el hombro con una mano, con la otra tomamos el codo flexionado e imprimimos al brazo cada uno de los movimientos descritos *limitación global y dolorosa de todos los movimientos se observa en todas las artritis Þ Capsulitis retráctil: flexión ligeramente conservada, rotación externa el movimiento más limitado. Þ Bursitis subacromial DIFERENCIA con capsulitis: LIMITAN LA ABDUCCION 60º MOVILIDAD NORMAL Y LIMITACIÓN ESCASA SE EXPLORA MOVILIDAD CONTRARRESISTENCIA para descubrir lesiones de las estructuras musculo-tendinosas. 1. FLEXION: el dolor indica la presencia de una lesión del musculo coracobraquial en su inserción superior. 2. FLEXOSUPINACIÓN DEL CODO (maniobra de yergasson): si hay dolor existe lesión en el tendón de la porción larga del bíceps. 3. ABDUCCCIÓN: si hay dolor, lesión del supraespinoso. 4. ADUCCIÓN: actúan los músculos: redondos, pectoral mayor y dorsal ancho - Cara posterior del tórax: dorsal ancho - Cara anterior: redondos, pectoral mayor. 5. ROTACIÓN EXTERNA: lesión en el infraespinoso 6. ROTACIÓN INTERNA: Lesión del subescapular, pectoral mayor, dorsal ancho o redondo menor (todos son aductores) el subescapular es el más débil. – si aducción contra resistencia no provoca dolor se piensa en una lesión subescapular. Al explorar la movilidad debemos comparar los movimientos activos con los pasivos. - Si hay perdida de movimientos activos con conservación de los pasivos se produce en la rotura de manguitos rotadores. Método rápido y sencillo para comprobar la normalidad de los movimientos del hombro con 3 movimientos. 1. Elevar los brazos por encima de la cabeza hasta enfrentar las palmas de las manos 2. Unir las manos detrás de la nuca con los codos separados 3. Unir las manos detrás de la región dorsolumbar Esta exploración debe responder a una pregunta clave: ¿la causa del dolor reside en el hombro o es dolor referido de estructuras vecinas? Si existe dolor a la palpación o movilidad = origen del dolor es el hombro Si a la exploración del hombro es normal se piensa en un dolo referido cervical o torácico. Si la alteración está en el hombro será conveniente aclarar si es lesión en tendones o bolsas. Tendinitis y bursitis el dolor es intenso De gran intensidad en tendinitis cálcicas pero la movilidad pasiva está limitada en abducción. MANIOBRA DE SPURLING. – única maniobra para diagnóstico de neuralgias cervicobraquiales. - Compresión sobre la cabeza, inclinándola sobre el lado doloroso. - Provoca aparición o exacerbación del dolor a veces con disestesias Síntomas indicativos: que el enfermo duerma con el brazo hacia arriba con el antebrazo flexionado por encima de la cabeza (relaja el plexo braquial). Cuando la afección se encuentra en el hombro, el paciente duerme con el brazo pegado al cuerpo y el antebrazo cruzado sobre él. Cuando se deja el miembro superior colgado con el tronco inclinado hacia adelante: - Tendinitis: dolor disminuye - Radiculitis: aumenta NEURALGIAS CERVICOBRAQUIALES ELONGACION DEL PLEXO BRAQUIAL: se tira del brazo extendido hacia abajo y hacia atrás y con la otra mano se inclina ligeramente la cabeza al lado opuesto. EXPLORACIÓN DEL CODO. Está conformada por 3 articulaciones: 1. Humero-cubital 2. Humero – radial 3. Radio – cubital superior Para 2 tipos de movimiento: 1. Flexoextension 2. Pronosupinación del antebrazo FLEXOEXTENSION: HUMERORRADIAL Y HUMEROCUBITAL En flexión el brazo llega a 150º máximo Extensión del antebrazo queda en línea recta, excepto en laxos que alcanzan 10º mas Perdida de 10-20º de flexión es habitual en todos los pacientes que realizan trabajo duro de brazos - Agricultores - Trabajadores - Albañiles 1ER SIGNO Y UNICO DE ARTROSIS. Debe tenerse en cuenta que el codo valgo fisiológico que permite al antebrazo separarse de forma ligera del cuerpo, de modo que pueda transportar de forma fácil los objetos, este ángulo - 10º en hombres - 20º en mujeres Solo se hace aparente con la extensión completa del antebrazo aunque la superficie articular del humero está situada oblicuamente. DISMINUIDO: cubitos varus AUMENTADO: cubitos valgus – elonga el nervio cubital PRONOSUPINACIÓN: HUMERORRADIAL Y RADIOCUBITAL SUPERIOR. El recorrido normal de pronación a supinación es de 150º Para explorarla pronosupinación el codo debe estar flexionado en ángulo recto. La cara anterior del codo carece de interés semiológico La cara posterior es obligatoria – localización más frecuente de la psoriasis y de nódulos reumatoides situados por la bolsa olecraniana o a lo largo de la cara posterior del olecranon y del cubito y aparecen tofos gotosos. La palpación del codo nos permite comprobar el punto doloroso a la presión en la epicondilitis, epitrocleitis y de la línea articular. La cabeza del radio está situada más atrás de lo que se puede pensar, para encontrarla debe colocarse el pulpejo del dedo medio en el epicóndilo y a continuación poner el dedo índice a su lado, estando en ángulo recto. Después se prona y supina el antebrazo En la parte posterior del codo es donde mejor se aprecia la sinovitis al desaparecer los canales olecranianos interno y externo. Canal interno: nervio cubital y su compresión produce disestesias en los 2 últimos dedos EXPLORACIÓN DE MUÑECA, MANO Y DEDOS. Las estructuras óseas de la muñeca, mano y dedos están constituidas por los extremos distales del cubito y radio, huesos del carpo y extremos proximales de los metacarpianos. Articulación: 1. Radiocubital inferior 2. Radiocarpiana 3. Mediocarpiana 4. Carpometacarpiana. CARA ANTERIOR Y POSTERIOR de las estructuras óseas de la muñeca discurren - Tendones de los músculos flexores - Tendones de los músculos extensores FLEXORES: CARA PALMAR – EN EL TUNEL CARPIANO, CUYO TECHO ES EL LIGAMENTO ANULAR ANTERIOR DEL CARPO Y EL SUELO DEL CANAL CARPIANO. EXTENSORES: CARA DORSAL Y LATERAL Por el túnel carpiano discurren los tendones de los músculos flexores (superficiales y profundos) de los dedos y el nervio mediano. El borde cubital de la muñeca está el CANAL DE GUYON: circula el nervio cubital. los tendones de los músculos extensores se deslizan por la cara dorsal y lateral del radio el abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar configuran la tabaquera anatómica. La disposición de las vainas tendinosas de la mano es de gran importancia Cara palmar: 5 vainas sinoviales independientes. 3 de ellas son tendones flexores del 2do, 3er, 4to dedo Van desde la base de la tercera falange hasta la articulación metacarpofalángica del dedo correspondiente Las sinoviales del tendón del pulgar y meñique inician en la base de la 3ra falange y se prolongan penetrando en el túnel carpiano y terminan a 2 travesees de dedo por encima de este en la cara anterior del antebrazo. Sinovial del pulgar envuelve su tendón flexor mientras que la del meñique presenta un ensanchamiento en la palma que engloba los tendones del 2do, 3er y 4to dedo. Las sinoviales de los tendones extensores empiezan en el antebrazo, pero se detienen en el carpo. Cada tendón posee su vaina propia. Esta disposición de la sinovial en el dorso de la muñeca debe tenerse presente para no diagnosticar tenosinovitis del dorso de la mano o dedos, donde no existen vainas sinoviales FLEXION Y EXTENSION DE LA MUÑECA Se realizan conjuntamente, mediante - Articulación radiocarpiana y medio carpiana. - Amplitud normal 180º Limitación de la flexión: afectación de la articulación medio carpiana Limitación de la extensión: radiocarpiana. La pronación de la muñeca se produce al dirigir la palma de la mano hacia atrás y la supinación al dirigirla hacia adelante. - Articulación: radio cubital superior (codo) e inferior (muñeca) - Amplitud: 180º Dependiendo de la tumefacción se puede deducir la estructura que se encuentra afectada ARTRITIS Tumefacción en las articulaciones de la muñeca con disposición transversal desde una apófisis estiloides a la otra y abarca la cara dorsal como palmar TENOSINOVITIS Tumefacción que corresponde a vainas sinoviales dorsales o palmares es de disposición longitudinal. en la cara dorsal se localiza encima de la muñeca en la cara palmar por encima y debajo de la muñeca sufriendo estrangulación à forma reloj de arena. puede ser ALARGADA EN Tumefacción localizada en el borde radial corresponde TENOSINOVITIS a las vainas del abductor largo y extensor corto del pulgar, REDONDEADA EN TENOVAGINITIS ESTENOSANTE DE QUERVAIN GANGLIONES O QUISTES Tumefacción circunscrita a la cara dorsal, únicas y de SINOVIALES consistencia variable Palpación: permite descubrir tumefacciones inaparentes, presencia de dolor y aumento por calor local. Consistencia de la tumefacción: - Gomaespuma: sinovitis - Retinente: derrame - Dura: ganglión. Localización de puntos dolorosos sirve para diagnóstico de diversos procesos localizados TENOVAGINITIS DE QUERVAIN DOLOR a la presión Sobre la cara lateral de la cabeza del radio En la tabaquera anatómica Dolor a la presión sobre el escafoides Dolor en semilunar. Proximal al tercer metacarpiano, se encuentra una depresión. Cuyo fondo se encuentran el hueso grande por debajo y el semilunar arriba en la rizartrosis del pulgar. Dolor en la articulación trapecio metacarpiana El dolor difuso a la palpación de la articulación radio carpiana o medio carpiana o a la flexo extensión de la muñeca en ausencia de tumefacción indica à afectación articular à muñeca abierta. En la cara palmar: Se observa LA EMINENCIA TENAR que alberga los músculos propios del pulgar. Es la zona que más abulta esta región. à SOFA EMINENCIA HIPOTENAR: menos aparente, en el borde cubital y contiene músculos que se dirigen al dedo meñique. à FOCA La cara dorsal muestra; al extender los dedos el relieve de los tendones extensores. Y al flexionarlos el relieve de la cabeza de los metacarpianos. En la cara palmar de los dedos se sitúan los 2 tendones flexores. - Primera falange: tendón superficial forma un ojal longitudinal por el que penetral el tendón flexor profundo – en el pulgar solo hay 1 flexor Cara dorsal: con los dedos flexionados las cabezas de las falanges, menos redondeadas que los metacarpianos. - En esta cara solo existe un 1 tendón extensor para cada dedo - Todas las articulaciones de los dedos están dispuestas para efectuar movimiento de flexión. La exploración de la mano y de los dedos se realiza el paciente sentado. La tumefacción se explora mirando la mano por el dorso, ya que la aponeurosis palmar superficial, dura y rígida forma una barrera que evita la expansión hacia la palma. Las tumefacciones pueden ser difusas o localizadas. Difusas: secundarias a enfermedades sistémicas, a una enfermedad localizada en una región distinta de la mano o no, es un signo acompañante de un proceso local. - No hay limitación de la movilidad de los dedos ni apenas dolor. Localizadas: signo de un proceso local, además de tumefacción, hay dolor en articulaciones y limitación de la movilidad articular. Permite conocer estructuras lesionadas. ARTRITIS DE LOS DEDOS Articulación presenta una tumefacción fusiforme con disminución o desaparición de los pliegues en su dorso ARTROSIS Engrosamiento cuadrangular del dorso de la articulación afectada. TENOSINOVITIS DIGITALES El dedo tiene aspecto de salchicha y la tumefacción se sitúa en toda la cara palmar El pellizco de la palma del dedo es difícil o por lo menos distino. AFECCIONES OSEAS La tumefacción se localiza a lo largo de la diáfisis ósea del metacarpiano o de las falanges, habitualmente de forma asimétrica La distribución de las tumefacciones posee un gran interés diagnóstico. Artritis reumatoide: articulación de muñeca, 2da y tercer metacarpofalángica y las interfalángicas proximales Artrosis: afectación interfalángica distal (nódulos de Heberden), interfalángicas proximales (nódulos de Bouchard) y trapezometacarpianas. La atrofia muscular debe buscarse siempre. Localizada o difusa - La atrofia de la eminencia tenar se presentan en las lesiones del nervio mediano - eminencia hipotenar en las del nervio cubital las articulaciones metacarpofalángicas se exploran en sentido: - dorso palmar - interfalángicas pinzándolas entre el índice y el pulgar, una a una, en sentido laterolateral movilidad activa, pasiva y contra resistencia.  - Movilidad activa alterada y pasiva moral, ambas indoloras = causa neurológica o rotura tendinosa - Ambas alteradas = local ENFERMO EN DECUBITO SUPINO. En esta posición procederemos a la realización de maniobras vertebrales o radiculares necesarias. - Cadera - Sacroilíacas - Rodilla - Tobillos - Pies MANIOBRA DE LASEGUE – ATRAPAMIENTO DE RAIZ CIATICA. Enfermo en decúbito supino. - Eleva el miembro inferior con la rodilla en extensión - Si aparece dolor en banda es POSITIVA Es conveniente anotar los grados del ángulo formado por la pierna y el plano de la mesa para cuando aparezca dolor FALSA MANIOBRA DE LASEGUE: 1. Amplitud de la elevación del miembro inferior varía mucho entre individuos. Laxos alcanzan 90º Por tracción de los músculos hay dolor en la cara posterior del muslo y la pierna en sujetos normales sin ciática - Para descartar se practica en el lado sano, se anotan los grados. La maniobra de lasegue en el lado enfermo solo se valora como POSITIVO si el dolor aparece antes del limite natural del movimiento. 2. No basta con que se produzca dolor al practicar la maniobra de lasegue. Para considerarlo POSITIVO se requiere que el dolor producido sea radicular: EN BANDA y no en lumbar, nalga o cadera. MANIOBRA DE GOLDTHWAIT. Elevación de la extremidad inferior con rodilla extendida (igual que lasegue). - APARECE DOLOR LUMBAR – afectación lumbar MANIOBRA DE LEWIN: LEWIN 1: El enfermo con brazos cruzados sobre el tórax, sujetamos los tobillos y hacemos incorporarse de forma lenta hasta quedar sentado en la mesa LEWIN 2: le invitamos a descender el tronco hasta la posición inicial - Dolor lumbar en cualquiera de las maniobras indican sufrimiento vertebral lumbar EXPLORACIÓN DE CADERA ORDEN: ACTITUD, FLEXION, FLEXOADUCCION, ABDUCCION, ADUCCION, ROTACION EXTERNA. En caso de afectación de la rodilla, que dificulta las maniobras anteriores se debe comprobar la rotación externa del pie con la rodilla extendida - Si es de 90º podemos afirmar que la cadera no se encuentra afectada. Método: provocar dolor en la ingle al percutir el talón del pie con la rodilla extendida. Con el enfermo en decúbito prono se exploran la extensión:  Y rodamientos interno y externo con la rodilla flexionada en ángulo recto. Los movimientos son afectados con mayor frecuencia y precozmente son: - Rodamiento - Flexo aducción Limitación de la movilidad por 2 circunstancias ajenas a la articulación de la cadera – seudosindrome de la cadera. 1. Lesiones de las estructuras vecinas 2. Síndromes lumbares localizados en L4-L5 3 bolsas serosas pueden causar procesos patológicos en la cadera 1. Trocantérica à inflamación revelara una zona dolorosa a la presión sobre el trocánter. - Por bursitis o tendinitis (punto doloroso arriba del trocánter). En ambos casos el dolor aumenta con la abducción y la aducción contra resistencia 2. Isquioglutea à se inflama y produce dolor y tumefacción. Frecuente en entesopatías y si trabajan muchas horas sentados. 3. Ileopectinea à dolor y tumefacción puede ser percibido en el tercio medio del ligamento inguinal por fuera de la arteria femoral. - el dolor aumenta con la extensión y disminuya con la flexión de la cadera. La exploración de la cadera debe incluir la exploración de la marcha. - Dolor a la presión sobre el triángulo de Scarpa - Medición de la distancia intermaleolar y la longitud de las extremidades inferiores con una cinta métrica, tomando como referencia por arriba la espina iliaca anterosuperior y por debajo el reborde del maléolo interno. EXPLORACIÓN DE LAS ARTICULACIONES SACROILIACAS Las articulaciones sacroilíacas presentan escasa movilidad (4º en promedio) Se pierden a los 50 años de edad Son articulaciones profundas, cubiertas en su parte posterior por crestas iliacas y las espinas posterosuperior y posteroinferior. Su afectación puede sospecharse por el cuadro clínico que produce dolor en el cuadrante superointerno de la nalga, referido a la cara posterior del muslo (falsa ciática) y cojera (síndrome sacroilíaco) La palpación no es posible, excepto en el punto sacroilíaco de Forestier-Jacqueline- rotes - Situado inmediatamente debajo de la espina iliaca posterosuperior. En dicho punto el pie de la articulación queda al descubierto y el dedo puede detectar la presencia de dolor, síntoma de una sinovitis. Hay que buscarlo con cuidado y comparándolo - Doloroso en sacroileitis y es el único signo positivo. MANIOBRAS PARA MOVILIZAR LAS ARTICULACIONES SACROILIACAS Y COMPROBAR EL CUADRO DOLOROSO. Se realiza sistemáticamente: Maniobras de apertura y cierre de sacroilíacas 1. Apertura: compresión de las espinas iliacas anterosuperior hacia afuera y abajo 2. Cierre: sujetando ambas manos la parte anterior de las crestas iliacas 3. F. AB.ER.E (Flexión, abducción, externa rotación, extensión) o del 4.: Se coloca el muslo en abducción y rotación externa de manera que el tobillo descanse sobre la rodilla opuesta hasta que ambas extremidades dibujen un 4, en el caso de que se explore sacroilíaca derecha y 4 invertido si es izquierda. Mientras que con una mano se sujeta el iliaco del lado opuesto, con la otra se ejerce presión sobre la rodilla flexionada. 4. MANIOBRA DE LAGUERRE: se lleva el muslo a la máxima flexión y abducción mientras que con una mano se sujeta el iliaco del lado opuesto, se ejerce presión sobre la rodilla flexionada. 5. MANIOBRA DE CIZALLA - HIPERFLEXION DEL MUSLO: mientras que con una mano mantenemos sobre el plano de la mesa el muslo del lado opuesto, ejercemos presión en la rodilla flexionada sobre el tronco. - HIPEREXTENSION DEL MUSLO: esta se realiza con el enfermo en decúbito prono, mientras que con una mano sujetamos el sacro, con la otra sujetamos la cara anterior de la rodilla flexionada y forzamos la extensión. Ninguna de estas maniobras es sensible o específicas para detectar el dolor sacroilíaco Apertura y cierre son más directas y especificas pero son menos sensibles 3,4,5 son más sensibles Si provocamos dolor se debe preguntar al enfermo donde lo siente y solo en caso de que lo acuse en la articulación sacroilíaca o manifestarse un dolor profundo en la cara posterior del muslo pueden considerarse positivas - Cuando 2 o 3 son positivas, el síndrome sacroilíaco queda confirmado. - Si solo es 1 positiva pero evidente es altamente probable. MANIOBRA DE ROTES – DISNTIGUE EL DOLOR LUMBAR DEL SACROILIACO. El enfermo está en actitud erecta, apoyándose en el suelo con un solo pie, se invita a que flexione la rodilla y la enderece de nuevo observando si esto provoca dolor Luego con el otro pie. - Pacientes con alteración lumbar: Se experimentará indistinatemne al apoyar un pie u otro - En sacroileitis solo aparecerá en el lado afectado. EXPLORACIÓN DE RODILLA La rodilla es la mayor articulación del organismo Tiene una membrana sinovial más extensa y la que se ve afectada con mayor frecuencia en la artritis - Los cóndilos del fémur y los platillos tibiales se adaptan gracias a los meniscos y su estabilidad es mantenida por los ligamentos laterales y los ligamentos cruzados. INSPECCION: 1. El estado del cuádriceps (musculo fundamental para la estabilidad de la rodilla) Su atrofia es muy significativa, pues acompaña la artritis de rodilla y las lesiones de meniscos Es útil medir en cada visita el perímetro a 5 y a 10 cm del polo superior de la rótula para objetivar la atrofia muscular. - El vasto interno es responsable de los últimos 10º de la extensión de la rodilla y su atrofia es precoz pero inadvertida. - Se descubre haciendo contraer el cuádriceps y comparándolo con el simétrico también en contracción - El musculo derecho es más grueso que el izquierdo (hasta 1.5 cm en su perímetro) - En atrofia del vasto interno se anda con ligero flexus. - Es importante comprobar el aumento del calor local, aplicando el dorso de la mano sobre la rodilla 4 tipos de alteración de alineación entre muslo y pierna Artrosis de la rodilla o secuelas 1. Genu valgum – piernas en X 2. Genu varum – piernas en O En laxitud articular 3. Genu flexus – rodilla en flexión Patológico 4. Genu recurvatum – rodillas en hiperextensión. El movimiento de flexión se explora - Colocando una mano sobre la rodilla mientras que con la otra se flexiona la pierna (ángulo normal 135º) - Laxos: hiperextensión y contacten la nalga con el talón TUMEFACCION: Distinguir entre propias de las bolsas serosas y la de la sinovial articular. Bursitis más importante: - Prerrotuliana: tumefacción delimitada por el contorno de la rotula - Anserina: en la región antero interna de la epífisis tibial - Poplítea: bolsas serosas que comunican con la sinovial articular - Su prominencia se designa con el nombre de quiste poplíteo o de Baker y es testimonio de derrame articular. - Casos inflamatorios: QUISTE poplíteo gigante , se extiende al tercio superior de la pierna y produce una prominencia en los gemelos. - Puede comprimir la circulación venosa , provocando edema de tobillo y, en algunos casos, distesias por compresión del ciático poplíteo externo. - Deben diferenciarse de los aneurismas de la arteria poplítea , que pulsan rápido. - Neuroma del ciático poplíteo externo , se distingue porque causa dolor irradiado a la pierna y está relacionado con la bursitis anserina. - Responsable de una tumefacción redondeada situada por debajo de la interlínea articular interna , en la zona de la pata de ganso. SINOVITIS DE LA RODILLA Se caracteriza por la prominencia de la bolsa subcuadricipital que puede alcanzar varios centímetros encima del borde superior de la rótula. Se presiona la bolsa subcuadricipital con una mano para empujar el líquido sinovial hacia la zona debajo de la rótula. Con la otra mano, coloque el pulgar y el índice en los surcos a los lados de la rótula. Si hay líquido acumulado, el defecto será más visible en el surco femoro-rotuliano interno (parte interna de la rodilla). Para detectar la presencia de derrame articular se emplean 2 maniobras Þ Se coloca la mano de forma que el dedo pulgar contacte con el borde medial de la rótula y los dedos índice y medio con el borde lateral, con la otra mano se imprimen presiones sobre la rotula Si hay derrame los dedos apreciaran cierta tensión cada vez que presionamos con la otra mano Si el derrame es abundante estos dedos pueden ser desplazados.  Þ SIGNO DE LA OLEADA - Con los dedos de una mano rechazamos en sentido proximal el líquido existente en la cara interna de la rodilla - Con el dorso de los dedos de la otra mano deslizamos sobre el saco subcuadricipital y el surco femoro-rotuliano externo empujamos de nuevo el líquido en sentido distal. - En la cara interna aparece una oleada Además de las infecciones inflamatorias, la rodilla es asiento de alteraciones mecánicas. Los síndromes clínicos de la rodilla SINDROME ROTULIANO El enfermo localiza dolor en la cara anterior de la rodilla - Dolor mecánico - Al bajar escaleras - Al incorporarse de una silla baja Se comprueba con RX, perfil de carga y desfiladero rotuliano a 60º SINDROMES LIGAMENTOSOS El enfermo localiza bien el dolor en el lado de la rodilla del Entrosis ligamento afectado Roturas de ligamentos laterales - Se buscará el dolor a la presión en sus inserciones interno y externo y de los superior e inferior ligamentos cruzados ADUCCION FORZADA DE LA RODILLA: dolor en lesiones del ligamento lateral externo ABDUCCION FORZADA SERA DOLOROSA EN LIGAMENTO LATERAL INTERNO. LIGAMENTOS CRUZADOS: rodilla en 90º y con el pie apoyado en el plano de la camilla Signo del cajón: Se desplaza la pierna hacia atrás y adelante como si se intentara luxar anterior o posterior de la rodilla - El desplazamiento anteroposterior de la tibia es frenado en condiciones normales - El anterior limita el desplazamiento hacia adelante y su rotura ocasiona el signo de cajón anterior - EL POSTERIOR limita el desplazamiento mientras hacia atrás y su rotura origina el signo del cajón posterior. SINDROME MENISCAL Lesiones del menisco interno: enfermo se sitúa de manera correcta el dolor en la zona del menisco lesionado Importancia: - Antecedentes de Lesión del menisco externo: puede haber imprecisiones traumatismo (indirecto) - Aparición inmediata del Este síndrome se caracteriza por síntomas funcionales dolor - Dolor - Limitación funcional - Derrame  - Derrame - Limitación a la movilidad comunes a todos los Dolor más o menos intenso es traumatismos de la rodilla agudo pero corta duración - Síntomas mecánicos que traducen la propia rotura del menisco: bloqueo articular ROTURA DEL MENISCO EXTERNO: irradiación pantorrilla, limitación en extensión Sin derrame el menisco no está lesionado. Hemartrosis: lesión de los ligamentos cruzados. En los intervalos de bienestar entre los episodios agudos, a veces persiste un dolor al subir o bajar escaleras, sobre todo al subir Cabot: claudicación de butaca: cansancio, dolor o adormecimiento en la parte posterior de la rodilla o pantorrilla El bloqueo articular es el síntoma más habitual de una rotura de menisco - Después de un movimiento de rotación, la rodilla queda bruscamente fijada en semiflexión 130-160º sin que pueda extenderse - Desaparece rápido con CRUJIDO AUDIBLE El Paciente puede notar que la rodilla cede repentinamente; este fallo con la claudicación en butaca pueden ser los únicos indicios de la rotura de menisco. MANIOBRAS BASICAS: - MANIOBRA DE APLEY: paciente en decúbito prono Rodilla en flexión de 90º y pie en rotación interna para explorar menisco interno En rotación externa para explorar menisco externo (el talón mira al menisco que se explora) se ejerce presión sobre el talón a la vez que se imprime a la pierna un movimiento de flexión sobre el muslo. La presencia de dolor en la interlinea indica la existencia de una lesión de músico - MANIOBRA DE MCMURRAY - Paciente en decúbito supino - Flexionamos la pierna que debe explorarse teniendo un dedo en la interlinea correspondiente al menisco que debe explorarse - A la máxima flexión se produce una rotación del talón señalado hacia dentro en caso de lesión de menisco interno y hacia fuera en caso de lesión de menisco externo - Mientras que con el dedo de la interlinea podemos resaltar producido al atraparse el menisco entre las 2 superficies articulares - MANIOBRA COMBINADA DE MORAGAS-CABOT: igual que la anterior llevando la rodilla de extensión a flexión y viceversa  - MANOBRA DE STEIMANN 1 Con la rodilla flexionada a 90º se invita al Px a extender la rodilla mientras se palpa la interlinea externa o interna EXPLORACIÓN DE TOBILLO Es de gran interés por la frecuencia de fracturas, luxaciones y entorsis. El movimiento del tobillo - Flexión – flexión dorsal (20º) - Extensión – flexión plantar (50º) Los 2 únicos ligamentos del tobillo perfectamente individualizados, - son el ligamento lateral interno o deltoideo - ligamento lateral externo con sus 3 haces: anterior, medio y posterior. 3 tipos tumefacciones: 1. edema de origen extraarticular – desaparece con el reposo nocturno y rebasa la sinovial del tobillo en sentido proximal y distal 2. la tendinosa, superficial y lineal siguiendo la distribución de las vainas tendinosas 3. articular – predomina en la cara anterior del tobillo, porque la membrana sinovial es más extensa en dicha localización, la presencia de dolor a la presión en la cara anterior de la interlinea ayuda a descubrir la sinovitis EXPLORACIÓN DE PIES El trastorno mecánico del pie se explora al inicio de la exploración con el paciente en bipedestación - el paciente en decúbito supino, buscaremos la presencia de tumefacción en: 1. articulación interfalángica del dedo gordo frecuente en gota 2. artritis psoriásica 3. síndrome de reiter 4. en casos de más de 15 días de evolución habrá que pensar en artritis psoriásica o incluso hallux rigidus inflamado es característico de un osteofito duro, transversal en la cara dorsal de la articulación. Otra causa de dolor agudo con inflamación de la primera metatarsofalángica, habitualmente ignorada es: SESAMOIDITIS - en mujeres que usan zapatos de tacón alto - jugadoras de baloncesto - o balonvolea EL DOLOR o tumefacción se localiza en la cara plantar de la articulación Rx: fragmentación de 1 o ambos huesos sesamoideos. La artritis de las articulaciones metatarsofalángicas; constituye uno de los signos mas frecuentes de la artritis reumatoide.  - Palpación: una por una, unos 2 cm por debajo del pliegue interdigital - Maniobra de Poullousson: Presión a modo de pinza con los dedos pulgar e índice, sobre los bordes interno y externo del antepié en las articulaciones metatarsofalángicas, se despierta el dolor si existe artritis en alguna o varias articulaciones. Se deben palpar los metatarsianos en toda su longitud - Punto doloroso preciso con un engrosamiento ósea – fractura por sobrecarga Explorar la articulación subastragalina se sujeta el talón con una mano y el pie con otra y se desplaza este último hacia dentro y hacia afuera. La movilidad obtenida se compara con la del lado opuesto, si el movimiento esta disminuido o abolido debe pensarse en una lesión en articulación subastragalina. Mediotarsiana: (articulación de chopart): sujetamos el talón con una mano mientras con la otra, formamos una pinza entre el pulgar y el índice, sujetamos el antepié abrazándolo en el tercio distal de los metatarsianos. Con esta última mano imprimimos al antepié movimientos de pronosupinación. Ausencia de estos movimientos demuestra la afectación de la articulación mediotarsiana PALPACION minuciosa del tendón de Aquiles, de los puntos calcáneo interno y posterior y de los espacios interdigitales para el diagnóstico de neuroma de Morton.