Bates. Guía de exploración física e historia clínica PDF

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booksmedicos.org 3 C A P Í T U L O Anamnesis y antecedentes médicos La serie de Bates ofrece estos recursos adicionales para reforzar el aprendizaje y facilitar la comprensión de este capítulo: Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica, 8.a edición Bates. Guía visual para la exploración física (todos los volúmenes) Recursos en línea disponibles en thePoint para estudiantes y profesores: http://thepoint.lww.com/ espanol-Bickley_12e La anamnesis o entrevista de los antecedentes médicos es una conversación con un propósito. Conforme aprendes a obtener los antecedentes del paciente también desarrollarás muchas de las destrezas interpersonales que se emplean todos los días, pero con diferen- cias únicas e importantes. En una conversación social, expresas con libertad tus propios puntos de vista y eres responsable sólo de ti mismo. En contraste, las metas primarias de la entrevista con el paciente son escuchar y mejorar su bienestar a través de una relación de respaldo y confianza (fig. 3-1). Relacionarse de manera eficaz con los pacientes es una de las destrezas más valoradas de la atención clínica. Para el paciente, “una percepción de conexión [...] de ser escuchado y comprendido [...] es el objetivo de la curación”.1 Para el médico clínico, esta relación más profunda enriquece las recompensas de la atención de los pacientes.2-4 También se ha demostrado que una comunicación paciente-médico de alta calidad mejora los resul- tados, disminuye los síntomas, mejora el estado funcional y aminora los litigios y los F I G U R A 3 - 1. La anamnesis errores.5-7 La anamnesis también es la intervención clínica que se realiza más a menudo, implica escuchar de forma empática. miles de veces en la carrera de un médico. Todo lo anterior son motivos sobresalientes y avasalladores para adquirir experiencia en esta destreza (fig. 3-2). En este capítulo se presentan los aspectos esenciales de la anamnesis y el establecimiento de la confianza, fundamentos de la alianza terapéutica con los pacientes. En primer tér- mino, hay que centrarse en la obtención de información, pero con la experiencia y la escucha empática lograrás que se desplieguen los antecedentes del paciente en su forma más auténtica y detallada. La anamnesis es tanto una destreza como un arte. Las entrevistas competentes se centran tanto en el paciente como en el profesional de salud. El médico debe concentrarse en el paciente para obtener la historia completa de sus síntomas, pero también interpretar información clave para alcanzar una valoración y establecer un plan de tratamiento. En las entrevistas centradas en el paciente “se reconoce la importancia de la expresión de preocupaciones personales, sentimientos y emociones” y se evoca “el contexto personal de los síntomas y la enfermedad”.8 Los expertos han definido la entrevista centrada en el paciente como F I G U R A 3 - 2. Establece una “seguir la dirección del paciente para entender sus pensamientos, ideas, preocupaciones y conexión con los pacientes. C A P Í T U LO 3 | Anamnesis y antecedentes médicos 65 booksmedicos.org  booksmedicos.org ANAMNESIS Y ANTECEDENTES MÉDICOS solicitudes, sin agregar información adicional desde la perspectiva del médico”. En con- traste, en el abordaje más dirigido a los síntomas, centrado en el profesional de salud, éste “se hace cargo de la interacción para cubrir su propia necesidad de conocer los síntomas, sus detalles y otros datos, que le ayudarán a identificar una enfermedad”, y puede pasar por alto las dimensiones personales del padecimiento.8,9 Las pruebas sugieren que se sirve mejor al paciente integrando estos estilos de entrevista, lo que lleva a obtener una imagen más completa de su enfermedad y permite a los médicos transmitir de mejor manera los atributos de “respeto, empatía, humildad y sensibilidad” de la atención.8,10 Las evidencias actuales muestran que este abordaje no sólo es más satisfactorio para el paciente y el médico, sino también más eficaz para alcanzar los resultados deseados en la salud (fig. 3-3).11,12 El proceso de la entrevista es bastante diferente del formato del expediente clínico, presentado en el capítulo 1. La entrevista es más que sólo una serie de preguntas; requiere una F I G U R A 3 - 3. La entrevista se sensibilidad muy refinada respecto de los sentimientos y las claves conductuales del centra en los síntomas y el paciente. paciente. El formato de los antecedentes médicos proporciona una base importante para la organización de los antecedentes del paciente en varias categorías relativas a la salud pre- via, presente y familiar. La entrevista y el formato de los antecedentes médicos tienen propósitos distintos, pero complementarios. Ten estas diferencias en mente conforme aprendes las técnicas de una entrevista competente. El proceso de la entrevista que genera la anamnesis del paciente es fluido y requiere nume- rosas destrezas de relación para responder de manera eficaz a las claves, los sentimientos y las preocupaciones del paciente. La adaptabilidad del entrevistador se ha comparado con la improvisación de los músicos dedicados al jazz, que escuchan atentamente a las notas y los temas e interpretan las claves de los demás. Esta flexibilidad “en el momento” permite al entrevistador adaptarse a las guías del paciente conforme despliega su historia.13 La entrevista debe ser “abierta”, con empleo de una variedad de técnicas para encauzar a los pacientes a contar sus historias, mediante escucha activa, preguntas dirigidas, afirma- ción no verbal, respuestas empáticas, validación, tranquilización y colaboración. Estas técnicas son especialmente valiosas cuando se indagan las preocupaciones principales del paciente y los antecedentes del padecimiento actual. El formato de los antecedentes médicos es una estructura base para organizar la información del paciente de forma escrita o verbal. Ayuda a centrar la atención en los tipos específi- cos de enfermedad que se necesita precisar, facilita el razonamiento clínico y estandariza la comunicación con los otros proveedores de atención a la salud que participan. Los antecedentes médicos, familiares, personales y sociales, y la revisión de aparatos y sistemas, dando forma y profundidad a la historia del paciente. Los antecedentes persona- les y sociales constituyen una oportunidad para el médico de ver al paciente como per- sona y tener una comprensión más profunda de su perspectiva y sus antecedentes. Aprender acerca de las circunstancias de la vida del paciente, su salud emocional, percepción de la atención médica, conducta de salud, y el acceso y la utilización de los servicios de atención a la salud fortalecen la alianza terapéutica y mejoran los resul- tados para la salud del paciente.14 Haz todo esfuerzo por limitar las preguntas “centradas en el clínico”, cerradas con respuesta de tipo “sí-no”, a la revisión de aparatos y sistemas. Sobre todo, una entrevista competente requiere tu compromiso de toda la vida para dominar el arte de escuchar, sacrificado con facilidad por las presiones del tiempo de la atención médica cotidiana. En las palabras de Sir William Osler, uno de los más grandes clínicos y cofundador de la Johns Hopkins School of Medicine en 1893: “Escucha a tu paciente. Te está diciendo el diagnóstico” y “Un buen médico trata la enfermedad; uno grandioso trata al paciente que la sufre”. 66 B AT E S. G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A booksmedicos.org  booksmedicos.org DIFERENTES TIPOS DE ANAMNESIS Diferentes tipos de anamnesis Como se aprendió en el capítulo 1, los alcances y los detalles de la anamnesis dependen Véase el capítulo 1, Fundamentos para de las necesidades y las preocupaciones del paciente, las metas del médico para el la competencia clínica, pp. 3-43. encuentro y el contexto clínico (paciente ambulatorio u hospitalizado, tiempo disponible, de primer nivel de atención o de especialidad). Para los pacientes nuevos, en la mayoría de los contextos se hará una anamnesis completa. Para los pacientes que buscan atención de preocupaciones específicas, por ejemplo, tos o dolor miccional, puede estar indicada una entrevista más limitada, ajustada a ese problema específico, lo que a veces se conoce como anamnesis dirigida u orientada a problemas. Para los pacientes que buscan atención por problemas en proceso o crónicos, lo más apropiado es centrarse en el autotratamiento, la respuesta al tratamiento, la capaci- dad funcional y la calidad de vida.15 Los pacientes con frecuencia programan consultas de mantenimiento de la salud, con los propósitos más específicos de hacerse exámenes de detección precoz o discutir preocupaciones acerca de hábito tabáquico, disminución de peso o conducta sexual. Un especialista puede necesitar un interrogatorio más amplio para valorar un pro- blema con numerosas causas posibles. Mediante el conocimiento del contenido y la importancia de los diferentes componen- tes de la anamnesis completa, se pueden seleccionar los elementos más pertinentes para la consulta y las metas compartidas en beneficio de la salud del paciente. En este capítulo se establecen las guías para la anamnesis y los antecedentes médicos, descritos a continuación. Síntesis del capítulo Fundamentos de una entrevista competente Técnicas de una entrevista competente. Escucha activa. Respuestas empáticas. Preguntas dirigidas. Comunicación no verbal. Validación. Tranquilización. Colaboración. Recapitula- ción. Transiciones. Empoderamiento del paciente. Secuencia y contexto de la entrevista Preparación. Revisión del expediente clínico. Establecimiento de las metas para la entre- vista. Revisión del aspecto y la conducta clínicos. Ajuste del ambiente. Secuencia de la entrevista. Saludar al paciente y establecer una relación de confianza. Tomar notas. Organizar la agenda para la entrevista. Invitar al paciente a expresar su histo- ria. Identificar y responder a sus claves emocionales. Expandir y aclarar la historia del paciente. Generar y probar las hipótesis de diagnóstico. Compartir el plan terapéutico. Cierre de la entrevista y la consulta. Dedicar tiempo para la autorreflexión. Contexto cultural de la entrevista. Demostrar humildad cultural, un paradigma cambiante. (continúa) C A P Í T U LO 3 | Anamnesis y antecedentes médicos 67 booksmedicos.org  booksmedicos.org FUNDAMENTOS DE UNA ENTREVISTA COMPETENTE Síntesis del capítulo (continuación) Entrevista avanzada Pacientes que constituyen un reto. Paciente silencioso. Paciente confundido. Pacientes con alteración cognitiva. Paciente conversador. Paciente lloroso. Paciente iracundo o problemá- tico. Paciente con una barrera de lenguaje. Paciente con baja instrucción o pocos conoci- mientos sobre salud. Paciente con pérdida auditiva o visual. Paciente con inteligencia limitada. Paciente con problemas personales. Paciente seductor. Temas sensibles. Historia sexual. Historia de la salud mental. Abuso de alcohol y fármacos por prescripción y drogas ilícitas. Violencia doméstica y por el compañero íntimo. Muerte y paciente moribundo. Ética y profesionalismo Fundamentos de una entrevista competente Puedes tener muchas razones para elegir ingresar a las profesiones relacionadas con la atención de la salud, pero la construcción de relaciones eficaces y curativas es, sin duda, de importancia capital. “Aquellos que sufren empoderan a quienes los atienden para atestiguar, explicar y aliviar su sufrimiento”.2 En esta sección se describen las técnicas fundamentales de la entrevista terapéutica, las destrezas atemporales que pulirás de manera continua conforme atiendes pacientes. Estas habilidades requieren práctica y retroalimentación de tus maestros, de modo que puedas vigilar tu avance. Con el trans- curso del tiempo aprenderás a seleccionar las técnicas más adecuadas para tratar la dinámica siempre cambiante de la conducta humana en tus relaciones con los pacientes. Son clave entre estas técnicas la escucha activa y la empatía, recursos ideales para una alianza terapéutica. Técnicas de una entrevista competente Escucha activa Tranquilización Respuestas empáticas Colaboración Preguntas dirigidas Recapitulación Comunicación no verbal Transiciones Validación Empoderamiento del paciente Escucha activa. La escucha activa constituye el centro de la entrevista del paciente. Implica la atención estrecha a lo que el paciente comunica, la conexión con su estado emocional y el empleo de destrezas, verbales y no verbales, para alentarlo a ampliar la expresión de sus sentimientos y preocupaciones. La escucha activa te permite relacionar las preocupaciones del paciente con tu experiencia en múltiples ámbitos,16 lo que requiere práctica. Es fácil distraerse pensando en la siguiente pregunta o los posibles diagnósticos, y perder la concentración respecto de la narración del paciente. Céntrate en lo que el paciente dice, de manera tanto verbal como no verbal. En ocasiones su lenguaje corporal expresa algo diferente a lo que dicen sus palabras. 68 B AT E S. G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A booksmedicos.org  booksmedicos.org FUNDAMENTOS DE UNA ENTREVISTA COMPETENTE Respuestas empáticas. Son vitales para lograr la confianza y la curación del paciente.17,18 Se ha descrito a la empatía como la capacidad para identificarse con el otro y percibir su dolor como si fuera propio, para después responder dando respaldo.19 La empatía “requiere el deseo de compartir algo del dolor y el sufrimiento del paciente, que es vital para la curación”.20 Conforme los pacientes hablan, pueden incluir en sus palabras o expresiones faciales sentimientos que no han reconocido de manera consciente y que son cruciales para entender sus enfermedades. Para expresar empatía primero debes reconocer los sentimientos del paciente y luego avanzar de forma activa y obtener el contenido emocional.21,22 En principio, la exploración de tales sentimientos puede ser incómoda, pero las respuestas empáticas harán más profunda la confianza mutua. Cuando percibas sentimientos expresados en el rostro, la voz, la conducta o las palabras del paciente, pregunta con calma: “¿Cómo se siente al respecto?” o “Eso parece moles- tarle. ¿Puede decirme más al respecto?”. A veces, la respuesta puede no corresponder con las suposiciones iniciales. Decir a un paciente que la muerte de un padre debe ser molesta, cuando de hecho ésta lo alivió de una carga emocional importante, refleja tu interpreta- ción, no lo que él siente. En su lugar puedes preguntar: “Perdió a su padre. ¿Cómo ha sido esto para usted?”. Es mejor pedirle que amplíe o aclare un punto, que asumir que lo comprendes. La empatía también puede ser no verbal, colocar la mano sobre su brazo u ofrecerle pañuelos desechables cuando está llorando. A menos que ratifiques su preocupación, pueden no revelarse aspectos importantes de la experiencia. Una vez que el paciente ha compartido sus sentimientos, contesta con comprensión y aceptación. Tus respuestas pueden ser tan simples como: “No puedo imaginar lo difícil que debe ser esto para usted”, “eso suena inquietante”, “debe sentirse triste”. Para que una respuesta sea empática, debe implicar que compartes lo que el paciente está sufriendo. Preguntas dirigidas: opciones para elaborar y aclarar los antecedentes del paciente. Hay varias formas para obtener más información sin cambiar el hilo de la historia. Tu meta es facilitar una comunicación completa en las propias palabras del paciente sin interrupción. Las preguntas dirigidas muestran tu interés continuo por los sentimientos y las revelaciones más profundas del paciente (fig. 3-4), y ayudan a evitar las interrogantes que prefiguran o incluso eliminan sus respuestas. Una serie de preguntas con respuestas de tipo “sí-no” hacen al paciente sentirse más restringido y pasivo, lo que lleva a una pérdida significativa de detalles. En su lugar, utiliza preguntas dirigidas para obtener la historia completa. FIGURA 3-4. Utiliza preguntas dirigidas. Para una mayor práctica, consulta: Técnicas para las preguntas dirigidas Smith. Patient-Centered Interviewing.8 Cambiar de preguntas abiertas a dirigidas Emplear preguntas que dan lugar a una respuesta gradual Realizar una serie de preguntas, una a la vez Ofrecer respuestas de opción múltiple Aclarar lo que el paciente quiere decir Alentar para que continúen Emplear la repetición C A P Í T U LO 3 | Anamnesis y antecedentes médicos 69 booksmedicos.org  booksmedicos.org FUNDAMENTOS DE UNA ENTREVISTA COMPETENTE Cambiar de preguntas abiertas a dirigidas. Tus preguntas deben fluir de lo general a lo particular. Piensa respecto de un cono, abierto en la parte alta y después tendiente a cerrarse hasta un punto focal. Inicia con las preguntas más generales como: “¿Cómo le puedo ayudar?” o “¿Qué lo trae aquí el día de hoy?”. Después, pasa a las pre- guntas aún abiertas, pero más dirigidas, como: “¿Puede decirme más acerca de lo que pasó cuando tomó la medicina?”. A continuación, haz preguntas cerradas, como: “¿Causó algún problema la medicina nueva?”. Inicia con una pregunta abierta que no prefigure una respuesta. Una posible secuencia podría ser: “Hábleme acerca de su malestar del tórax” (Pausa) “¿Qué más?” (Pausa) “¿Dónde lo sintió?” (Pausa) “Muéstreme” “¿Algo más?” (Pausa) “¿Cambió de lugar?” (Pausa) “¿A qué brazo?” Evita las preguntas tendenciosas que ya contengan una respuesta o sugieran una, como: “¿Ha estado mejorando su dolor?”, “ya no hay sangre alguna en sus heces, ¿verdad?”. Si preguntas: “¿Su dolor es como una compresión?”, y el paciente responde “sí” en lugar de lo que experimentó, dicha contestación es incompleta. Adopta la forma más neutra: “Por favor, describa su dolor”. También evita hacer preguntas en sentido negativo. Emplear preguntas que dan lugar a una respuesta gradual. Haz preguntas que requieran una respuesta gradual más que una de tipo “sí-no”. Es mejor decir: “¿Cuántos escalones puede subir antes de presentar dificultad respiratoria?”, que: “¿Siente alguna dificultad respiratoria cuando sube escaleras?”. Realizar una serie de preguntas, una a la vez. Asegúrate de hacer una pregunta a la vez. “¿Ha tenido tuberculosis, pleuresía, asma, bronquitis, neumonía?” puede dar lugar a la respuesta “No” por pura confusión. Trata con la forma “¿Presenta alguno de los siguientes problemas?”. Asegúrate de hacer una pausa y establecer contacto visual conforme abordes cada problema. Ofrecer respuestas de opción múltiple. Los pacientes a veces necesitan ayuda para describir sus síntomas. Para disminuir al mínimo las tendencias, ofrece respuestas de opción múltiple: “¿Cuál de las siguientes palabras describe mejor su dolor: leve, agudo, compresivo, ardoroso, punzante, o alguna otra?”. Casi cualquier pregunta específica puede contrastar dos posibles respuestas: “¿Expulsa usted alguna flema cuando tose o la tos es seca?”. Aclarar lo que el paciente quiere decir. A veces es difícil comprender la narración del paciente. En estos casos es mejor reconocer la confusión que actuar como si la narración tuviese sentido. Para comprender lo que el paciente quiere decir, necesi- tas pedir una aclaración, como: “Dígame exactamente a qué se refiere por gripe” o “Usted dijo que se estaba comportando igual que su madre. ¿Qué quiso decir?”. Dar tiempo para la aclaración tranquiliza al paciente, en el sentido de que sabe que quieres entender su narración, y da estructura a su relación terapéutica. Alentar para que continúen. Sin siquiera hablar, puedes utilizar la pos- tura, gestos o palabras para alentar al paciente a expresar más. Las pausas y asentir con la cabeza o permanecer silente y, sin embargo, atento y relajado, son claves para que el 70 B AT E S. G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A booksmedicos.org  booksmedicos.org FUNDAMENTOS DE UNA ENTREVISTA COMPETENTE paciente continúe. Inclinarse hacia adelante, hacer contacto visual y emplear frases como: “Veamos”, “continúe, por favor” o “lo escucho”, favorecen el flujo de la narración del paciente. Emplear la repetición. Algo tan simple como expresar las últimas palabras del paciente o hacer uso del eco, lo alienta para precisar detalles y sentimientos. Esta técnica también muestra una escucha cuidadosa y una conexión sutil con el paciente utilizando sus palabras. Por ejemplo: Paciente: “El dolor empeoró y empezó a extenderse” (Pausa) Respuesta: “¿A extenderse?” (Pausa) Paciente: “Sí, pasó a mi hombro y bajó por el brazo izquierdo hasta los dedos. Era tan intenso que pensé que iba a morir” (Pausa) Respuesta: “¿Iba a morir?” Paciente: “Sí, fue como el dolor que tuvo mi padre cuando sufrió su ataque cardíaco, y yo estaba temeroso de que estuviera sucediendo lo mismo conmigo”. Esta técnica reflexiva ayudó no sólo a revelar la localización e intensidad del dolor, sino también su significado. No sesgó la narración del paciente o interrumpió el hilo de sus pensamientos. Sin embargo, evita utilizarla en exceso. Comunicación no verbal. Tanto médicos como pacientes muestran de manera continua una comunicación no verbal que aporta claves importantes sobre los sentimientos subyacentes. Tener sensibilidad para las claves no verbales permite “interpretar al paciente” de manera más eficaz y enviar mensajes sobre ti. Presta mucha atención al contacto visual, la expresión facial, la postura, la posición y el movimiento de la cabeza, como para afirmar o negar, la distancia interpersonal y la colocación de los brazos o las piernas, cruzadas, en posición neutra o abiertas. Recuerda que algunas formas de comunicación no verbal son universales, pero muchas tienen relación con la cultura. Así como imitar tu postura muestra el sentido de conexión del paciente, semejar tu posición a la de él puede permitir una mayor confianza. Tú también puedes emular su paralenguaje o las cualidades de su discurso, como las pausas, el tono y el volumen. Acer- carte o hacer contacto físico, o colocar tu mano sobre el hombro del paciente implica empatía y puede ser de ayuda para que controle los sentimientos angustiantes. El primer paso para la utilización de esta importante técnica es percibir las conductas no verbales y llevarlas a un nivel consciente. Validación. Otra forma de afirmar al paciente es validar la legitimidad de su experiencia emocional. Un paciente atrapado en un accidente vehicular, incluso cuando no está lesionado, puede, no obstante, sentirse muy inquieto. Mencionar algo como: “Su accidente debe haber sido muy atemorizante. Los accidentes automovilísticos siempre son desestabilizantes, porque nos recuerdan qué tan vulnerables somos. Tal vez eso explique por qué se siente molesto”, valida la respuesta del paciente como legítima y comprensible. Tranquilización. Cuando los pacientes están ansiosos o molestos, es tentador proporcionarles aliento expresando algo como: “No se preocupe. Todo va a estar bien”. Aunque esta frase es frecuente en las interacciones sociales, en los escenarios clínicos tales comentarios pueden ser prematuros y contraproducentes. Dependiendo de la situación real, incluso pueden ser erróneos e impedir mayores revelaciones. El C A P Í T U LO 3 | Anamnesis y antecedentes médicos 71 booksmedicos.org  booksmedicos.org FUNDAMENTOS DE UNA ENTREVISTA COMPETENTE paciente puede percibir que te encuentras incómodo manejando la ansiedad o que no aprecias la profundidad de su inquietud. El primer paso para la tranquilización eficaz es simplemente identificar y reconocer los sen- timientos del paciente. Por ejemplo, a veces basta con decir: “Parece molesto”, lo que promueve una sensación de conexión. La tranquilización significativa llega después, una vez que completaste la entrevista, la exploración física y, tal vez, ordenaste algunas pruebas de laboratorio. En cada punto puedes explicar lo que piensas que está ocurriendo y tratar de forma abierta cualquier preocupación. La tranquilización es más apropiada cuando el paciente percibe que los problemas se comprendieron por completo y se están abordando. Colaboración. Cuando pretendas ganar la confianza de los pacientes, expresa tu compromiso de mantener una relación constante. Hazlos sentir que no importa lo que suceda, continuarás atendiéndolos. Incluso como estudiante, en especial en un contexto hospitalario, este respaldo puede hacer una gran diferencia. Recapitulación. Realizar un resumen pequeño de la historia del paciente durante la entrevista sirve para varios fines. Comunica que has estado escuchando con cuidado e identifica lo que sabes y lo que no. “Ahora, déjeme asegurarme de que tengo la historia completa. Usted dijo que ha tenido tos durante tres días, que es molesta sobre todo por la noche y que empezó a incluir flema amarilla. No ha presentado fiebre o dificultad respiratoria, pero se siente congestionado, con problemas para respirar a través de la nariz”. Después de una pausa atenta o con la pregunta: “¿Algo más?”, se permite que el paciente añada otra información y corrija cualquier malentendido. Se puede hacer una recapitulación en diferentes momentos de la entrevista para estruc- turar la consulta, en especial en momentos de transición (véase más adelante), técnica que también te permite organizar tu razonamiento clínico y conducir tu pensamiento hacia el paciente, lo que logra una mejor colaboración para la relación. También ayuda a quienes están en proceso de aprendizaje, cuando se quedan en blanco respecto de qué preguntar a continuación. Transiciones. Los pacientes pueden estar aprehensivos durante una consulta de atención médica. Para facilitarles las cosas, exprésales cuándo cambiar de dirección durante la entrevista. Así como las señales en una autopista, “nombrar” las transiciones ayuda a los pacientes a prepararse para lo que sucederá a continuación. Conforme avanzas en la anamnesis y la exploración física, orienta al paciente con frases de transición breves como: “Ahora me gustaría hacerle algunas preguntas respecto de su salud previa”. Aclara lo que el paciente debe esperar o hacer a continuación. “Antes de avanzar en la revisión de sus medicamentos, ¿hay algo más acerca de los problemas de salud previos?”, “Ahora quisiera explorarlo. Saldré unos minutos. Por favor desvístase y póngase esta bata”. Empoderamiento del paciente. La relación médico-paciente es inherentemente desigual. Tus sentimientos de inexperiencia como estudiante cambiarán de manera predecible con el transcurso del tiempo, conforme obtienes experiencia clínica. Los pacientes, no obstante, tienen muchos motivos para sentirse vulnerables. Pueden estar presentando dolor o preocupación respecto de un síntoma. Pueden 72 B AT E S. G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A booksmedicos.org  booksmedicos.org SECUENCIA Y CONTEXTO DE LA ENTREVISTA sentirse avasallados incluso con la prolongación de una consulta, una carga que podrías dar por justificada. Las diferencias por sexo, grupo poblacional o estado socioeconómico contribuyen a la asimetría del poder en la relación. Al final, no obstante, los pacientes son los responsables de su propia atención.23 Cuando empoderas a los pacientes para hacer preguntas, expresar sus preocupaciones y poner a prueba tus recomendaciones, con toda probabilidad adoptarán tus consejos o cambios del estilo de vida, o tomarán los medicamentos como los prescribas (fig. 3-5).21 A continuación, se enumeran las técnicas para compartir el poder con los pacientes. Aunque muchas ya se han discutido, es fundamental insistir en la responsabilidad de los pacientes sobre su salud y esto amerita un resumen aquí. F I G U R A 3 - 5. Comparte el poder con los pacientes. Empoderamiento del paciente: técnicas para compartir el poder Evoca la perspectiva del paciente. Conduce tu interés hacia la persona, no sólo al problema. Sigue los propósitos del paciente. Recaba y valida el contenido emocional. Comparte información con el paciente, en especial en los puntos de transición durante la consulta. Haz que tu razonamiento clínico sea transparente para el paciente. Revela los límites de tu conocimiento. Secuencia y contexto de la entrevista Preparación, secuencia y contexto cultural Preparación. Revisión del expediente clínico. Establecimiento de las metas para la entrevista. Revisión de su conducta y aspecto clínicos. Ajuste del ambiente. Secuencia de la entrevista. Saludo al paciente y establecimiento de una relación de confianza. Organizar la agenda para la entrevista. Invitar al paciente a expresar su historia. Explorar su perspectiva. Identificar y responder a sus claves emocionales. Expandir y aclarar la historia del paciente. Generar y probar las hipótesis de diagnóstico. Compartir el plan terapéutico. Cierre de la entrevista y la consulta. Dedicar tiempo para la autorreflexión. Contexto cultural de la entrevista. Mostrar humildad cultural, un paradigma cambiante. Ahora que has aprendido los fundamentos de una entrevista exitosa te encuentras listo para iniciarla. Primero prepárate revisando el expediente y estableciendo las metas con antelación. Verifica tu aspecto. Asegúrate de que el paciente esté cómodo y que el ambiente permita el proceso que se llevará a cabo de compartir información. Con la C A P Í T U LO 3 | Anamnesis y antecedentes médicos 73 booksmedicos.org  booksmedicos.org SECUENCIA Y CONTEXTO DE LA ENTREVISTA experiencia encontrarás que cada entrevista tiene su propio ritmo y secuencia. Domina los pasos descritos. Finalmente, la entrevista tiene importantes dimensiones sociales. Reflexiona sobre cualquier prejuicio que se muestre en tus reacciones al paciente y la alianza terapéutica que necesitas crear. Preparación La entrevista de los pacientes requiere planeación. Conforme la inicies, considera varios pasos que son cruciales para el éxito. Revisión del expediente clínico. Antes de ver al paciente, revisa el expediente clínico (fig. 3-6). Éste te proporciona información inicial importante y sugiere qué áreas necesitas explorar. Revisa la ficha de identificación, con datos de edad, sexo, dirección y seguro de salud. Observa la lista de problemas, medicamentos y alergias del paciente. Aunque el expediente clínico, por lo general, incluye diagnósticos y tratamientos previos, necesitas hacer tu propia valoración con base en lo que aprendiste con antelación a la consulta. El expediente clínico es una compilación de muchos observadores. Los datos pueden estar incompletos o incluso no concordar con lo que el paciente expresa. Es importante para tu atención, corregir las discrepancias encontradas en el expediente. Establecimiento de las metas para la entrevista. Antes de hablar con F I G U R A 3 - 6. Revisa el el paciente, aclara sus metas para la entrevista. Como estudiante, tu propósito primario expediente y establece las metas. puede ser concluir una anamnesis completa, requerida para tu rotación. Como médico en ejercicio, tus metas pueden variar desde valorar una nueva preocupación hasta dar seguimiento al tratamiento y llenar formatos. El médico clínico debe equilibrar estas metas centradas en el proveedor (hospital público y privado, aseguradoras, etc.) con aquellas centradas en el paciente, considerando las múltiples agendas que surgen de las necesidades del paciente, su familia y las agencias y centros de atención a la salud. Dedicar unos minutos a pensar en cuanto a tus metas facilita alinear tus prioridades con la agenda del paciente.24 Revisión del aspecto y la conducta clínicos. Así como observas con cuidado al paciente, él hará lo propio. De manera consciente o no, envías mensajes a través de tus palabras y conducta. La postura, los gestos, el contacto visual y el tono de su voz, todos señalan tu grado de interés, atención, aceptación y comprensión. El entrevistador experto parece tranquilo y sin prisa, incluso cuando el tiempo es limitado. Los pacientes perciben cuando estás preocupado. Es importante aprender a concentrarse y dar al paciente la atención completa. Los pacientes también son sensibles a cualquier desaprobación implícita, vergüenza, impaciencia o aburrimiento, y a las conductas condescendientes o con las que son estereotipados, críticados o menospreciados. El profesionalismo requiere ecuanimidad y una “consideración positiva incondicional” para favorecer las relaciones médicas.25 Tu aspecto también es importante. Los pacientes encuentran alentadoras la limpieza, la pulcritud, un vestido conservador y una etiqueta con tu nombre. Recuerda considerar la perspectiva del paciente si deseas obtener su confianza. Ajuste del ambiente. Haz el ambiente de la entrevista tan privado y confortable como sea posible. Tal vez tengas que hablar con el paciente en medios como un cuarto de dos camas o el corredor de un departamento de urgencias con gran actividad. Hacer el ambiente tan confidencial como sea posible mejora la comunicación. Si hay cortinas para dar privacidad, trata de cerrarlas. Sugiere trasladarse a un cuarto vacío en lugar de hablar en la sala de espera. Ajusta la temperatura del cuarto para comodidad del paciente. 74 B AT E S. G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A booksmedicos.org  booksmedicos.org SECUENCIA Y CONTEXTO DE LA ENTREVISTA Como médico, es parte de tus funciones que el paciente esté más confortable. Estos esfuerzos siempre merecen que se invierta el tiempo necesario. Secuencia de la entrevista En general, una entrevista pasa por varias etapas. A través de esta secuencia, como médico clínico debes mantenerte en sintonía con los sentimientos del paciente, ayudarlo a expresarlos, responder a su contenido y validar su significado. Como estudiante, te concentrarás sobre todo en obtener los antecedentes del paciente y crear una compren- sión compartida de sus preocupaciones. Más tarde, como médico en ejercicio, se hace más importante alcanzar un acuerdo acerca de un plan para una mayor valoración y tratamiento. Ya sea que la entrevista sea completa o dirigida, presta atención estrecha a los sentimientos y a los afectos del paciente, siempre procurando fortalecer esta relación conforme avances por la secuencia habitual de la consulta. Incluir los sentimientos, las expectativas e ideas del paciente lleva a intervenciones terapéuticas mejor ajustadas a sus necesidades, capacidades de afrontamiento y circunstancias vitales. Saludar y establecer la relación con el paciente. Los momentos iniciales de tu encuentro constituyen el fundamento de la relación constante. La forma de saludar al paciente y otros visitantes presentes en la sala, tu preocupación por su comodidad y el arreglo del contexto físico, intervienen en las primeras impresiones del paciente. Al iniciar, saluda al paciente por su nombre y preséntate dándole el tuyo. De ser posible, salúdalo con un apretón de manos. Si éste es el primer contacto, explica tu participa- ción, tu rol como estudiante y cómo intervendrás en su atención. Preséntate en las reuniones siguientes hasta que estés seguro de que el paciente sepa quién eres. “Buenos días Señor Pedro. Soy Susana Velásquez, estudiante de medicina de tercer año. Tal vez me recuerde, estaba aquí ayer platicando con usted acerca de sus problemas cardíacos. Soy parte del equipo clínico que se encarga de su atención”. En general, utiliza un título formal para abordar al paciente, por ejemplo, Señor Sánchez o Señora Rodríguez.25 Excepto con niños o adolescentes, evita los nombres propios hasta que cuentes con el permiso específico. Llamar a un paciente “querido” o por nombres muy familiares puede despersonalizar y degradar. También evita llamar al paciente con términos familiares (“madre”, “hija”, “hijo”) cuando no lo son, y nunca uses diminutivos al dirigirte a ellos por su nombre. Si no estás seguro de cómo pronunciar su nombre, no temas preguntarle. Puedes expresar lo siguiente: “Temo pronunciar mal su nombre. ¿Puede usted hacerlo por mí?”. Después, repítelo para asegurarte de que lo escuchaste correctamente. Cuando haya visitantes en la sala, reconoce y saluda a cada uno de manera individual, Véase el capítulo 18, Valoración pediá- inquiriendo su nombre y relación con el paciente. Si el paciente está incapacitado para trica: desde la lactancia hasta la ado- tomar decisiones, aclara quién será el familiar responsable. Siempre que haya visitantes lescencia, para saber más respecto de presentes estás obligado a mantener la confidencialidad del paciente. Deja que el paciente la presencia de visitantes durante las decida si permanecen en la sala los visitantes o los miembros de la familia y pídele per- consultas pediátricas, pp. 765-891. miso antes de realizar la entrevista frente a ellos. Por ejemplo, “Señora Chávez, ¿está bien que su hija permanezca aquí durante la entrevista?, deseo asegurarme de que esto sea lo que usted desea” o “¿Es mejor si le hablo a usted sola o con su hija presente?” (pero asegúrate sobre el parentesco, no lo presupongas). Para preguntas sensibles puedes nece- sitar programar otro momento para estar a solas con el o la paciente. C A P Í T U LO 3 | Anamnesis y antecedentes médicos 75 booksmedicos.org  booksmedicos.org SECUENCIA Y CONTEXTO DE LA ENTREVISTA Siempre procura la comodidad del paciente. En el consultorio o la clínica ayúdalo a contar con un espacio para colocar abrigos y sus pertenencias. En el hospital, después de salu- darlo, pregúntale cómo se siente y si es un momento conveniente. Disponer de la cama para que el paciente esté más cómodo o esperar unos cuantos minutos mientras despide a los visitantes o termina su actividad en el baño muestra que estás atento a sus necesi- dades. En cualquier contexto busca signos de malestar, como una posición cambiante o expresiones faciales de dolor o ansiedad. Atiende estos signos en primer término, para promover su confianza y darle suficiente comodidad para que avance la entrevista. Considera la mejor manera de arreglar el cuarto y ajustar tu proximidad con el paciente. Recuerda que los antecedentes culturales y el estado de ánimo individual influyen en las preferencias en cuanto al espacio interpersonal. Elige una distancia que facilite la conver- sación y permita un buen contacto visual (fig. 3-7). Puedes permanecer a uno o dos metros, lo suficientemente cerca para escuchar y ser escuchado con claridad. Toma una silla y, de ser posible, siéntate a nivel de los ojos, frente al paciente. Retira barreras físicas, como los barandales de la cama o las mesas laterales. En un contexto externo, sentarse en un banco giratorio, por ejemplo, te permitirá cambiar distancias en respuesta a claves del paciente. Evita posiciones que expresen falta de respeto, como entrevistar a una mujer ya colocada para una exploración ginecológica o hablar a través de la puerta del baño. La iluminación también hace una diferencia. Si te sientas entre un paciente y una luz brillante o ventana, él tendrá que parpadear para verte, lo que da a la interacción un aire de interrogatorio. F I G U R A 3 - 7. Elige una distancia que favorezca la conversación y el Conforme empieces la entrevista, presta atención al paciente sin distraerte. Dedica sufi- contacto visual con el paciente. ciente tiempo para una pequeña plática que lo relaje y evita ver hacia abajo para tomar notas, leer el expediente o recorrer la pantalla de una computadora u ordenador. Muestra interés por el paciente como individuo único. Puedes empezar expresando: “Ahora que puedo hablar con usted, cuénteme de usted”.26 Tomar notas. Como principiante, puedes requerir escribir gran parte de lo que captas durante la entrevista. Los médicos experimentados suelen recordar mucho de la entrevista sin nota alguna, pero pocos recuerdan todos los detalles de una anamnesis completa. Anota frases cortas, fechas específicas o palabras, pero no dejes que escribir en la pantalla de la computadora te distraiga del paciente. El contacto visual con el paciente debe ser constante. Mantén un buen contacto visual. Si él habla acerca de un tema sen- sible o molesto, deja tu bolígrafo o retírate del teclado. Para los pacientes que consideran molesta la toma de notas, indaga sus preocupaciones y explícales la necesidad de hacer un registro preciso. Cuando utilices un expediente médico electrónico, ve al paciente directamente al rostro conforme hace su narración, manteniendo buen contacto visual y observando sus conductas no verbales; observa la pantalla sólo después de involucrarlo en las metas de la consulta. Míralo tan a menudo como sea posible, reajustando tu pan- talla y posición, si es necesario.27 Organizar la agenda para la entrevista. Una vez que has obtenido su confianza, estás listo para indagar el motivo del paciente para buscar atención médica, por lo general denominado motivo de la consulta. En el contexto ambulatorio, cuando a menudo hay tres o cuatro motivos para la consulta, puede preferirse la frase de problema(s) de presentación, uno de cuyos beneficios es que no caracteriza al paciente como quejumbroso. Inicia con preguntas abiertas y proporciona total libertad de respuesta: “¿Cuáles son sus preocupaciones particulares?”, “¿cómo le puedo ayudar?”, “¿hay preocupaciones específicas que le hicieron pedir su cita hoy?”. Estas 76 B AT E S. G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A booksmedicos.org  booksmedicos.org SECUENCIA Y CONTEXTO DE LA ENTREVISTA preguntas alientan al paciente para hablar de cualquier clase de preocupación, no sólo de las médicas. Nota que el primer problema que el paciente menciona tal vez no sea el más importante.28 A menudo, los pacientes dan un motivo para la consulta a la enfermera y otra al médico. Para algunas consultas no presentan una preocupación específica y sólo “desean una revisión”. La identificación de todas las preocupaciones desde el inicio te permite a ti y al paciente decidir cuáles son las de mayor preocupación y cuáles se pueden posponer para una consulta posterior. Preguntas como: “¿Hay algo más?”, “¿ya me ha contado todo?”, “¿hay algo que pasamos por alto?”, te ayudan a descubrir toda la información y “el motivo real de la consulta”. Es probable que desees abordar diferentes objetivos, como discutir respecto de una presión arterial alta o un resultado anómalo de un análisis. La identificación de toda la información da tiempo para los temas más importantes. Sin embargo, incluso tratar de obtener toda la información desde el principio no evita preocupaciones del tipo: “¡Oh!, a propósito”, que súbitamente surgen al final de la consulta. Invitar al paciente a expresar su historia. Una vez que se establecieron las prioridades de la agenda, invita al paciente a referir su preocupación más importante. “Dígame más acerca de...”. Aliéntalo a expresarse en sus propias palabras con el uso de un abordaje con preguntas abiertas. Evita sesgar la información, no incluyas algo nuevo o interrumpas. En su lugar, utiliza las destrezas de escucha activa: inclínate hacia adelante; agrega señales de continuación, como negar con la cabeza y frases como “Uy”, Sobre “Alentar para que continúen” “adelante”, “ya veo”. Entrénate para seguir las pistas del paciente. Si haces véanse las pp. 70-71. preguntas específicas de forma prematura, te arriesgas a suprimir detalles en las propias palabras del paciente. Los estudios muestran que los médicos clínicos esperan sólo 18 seg antes de interrumpir.28 Una vez interrumpidos, los pacientes no suelen reanudar sus narraciones. Después de la descripción inicial, explora la narración del paciente a mayor profundidad. Pregunta: “¿Cómo describiría el dolor?”, “¿qué pasó después?”, “¿qué más notó?”, de modo que aporte detalles enriquecedores importantes. Exploración de la perspectiva del paciente. El modelo de diferenciación entre enfermedad/padecimiento ayuda a dilucidar las diferentes y, al mismo tiempo, complementarias perspectivas del médico y el paciente.29 La enfermedad es la explicación que el médico utiliza para organizar los síntomas y los signos que llevan a un diagnóstico clínico. El padecimiento es un constructo que explica cómo experimenta el paciente la enfermedad, incluyendo sus efectos sobre las relaciones, la función y la sensación de bienestar. Muchos factores pueden moldear esta experiencia, incluidos los antecedentes de salud personales o familiares, su impacto en la vida cotidiana, el aspecto del paciente, su estilo de afrontamiento y expectativas acerca de la atención clínica. La entrevista Para la discusión sobre las preguntas clínica requiere incorporar ambos puntos de vista de la realidad. La combinación de estas dos dirigidas véanse las pp. 70-71. perspectivas forma la base para la planeación de la evaluación y el tratamiento. Incluso una manifestación directa como la faringitis puede ilustrar estos puntos de vista divergentes. El paciente puede estar preocupado por el dolor, la dificultad deglutoria y el tiempo laboral perdido por un primo que fue hospitalizado por amigdalitis. El médico puede centrarse en puntos específicos del interrogatorio que diferencian la faringitis estreptocócica de la de otras causas o respecto de un antecedente cuestionable de alergia a la penicilina. Para comprender la perspectiva del paciente, el clínico necesita explorar los cuatro dominios que se refieren a continuación, información que es crucial para su satisfacción y cooperación.8,30 C A P Í T U LO 3 | Anamnesis y antecedentes médicos 77 booksmedicos.org  booksmedicos.org SECUENCIA Y CONTEXTO DE LA ENTREVISTA Exploración de la perspectiva del paciente (S-I-F-E) Sentimientos del paciente, incluidos sus temores o preocupaciones acerca del problema. Ideas del paciente en cuanto a la naturaleza y la causa del problema. Función afectada en la vida del paciente por el problema. Expectativas del paciente respecto de la enfermedad, del médico o de la atención de la salud, a menudo basadas en experiencias previas, personales o familiares. Para explorar la perspectiva del paciente utiliza diferentes tipos de preguntas. Para des- cubrir sus sentimientos pregunta: “¿Qué le preocupa más acerca del dolor?”, “¿cómo ha sido esto para usted?”. Respecto de la perspectiva sobre la causa del problema cuestiona: “¿Por qué piensa que tiene éste [dolor gástrico]?”. Puedes consultar: “¿Qué ha hecho para tratar de ayudarse?”, ya que estas opciones sugieren cómo percibe el paciente la causa de la enfermedad. Algunos se preocupan de que su dolor sea un síntoma de una enfermedad grave. Otros sólo requieren alivio. Para determinar cómo afecta la enfermedad el estilo de vida del paciente, en particular si es crónica, pregunta: “¿Qué hacía antes que no pueda hacer ahora?, ¿qué tanto le afecta [su dolor dorsal, disnea, etc.]?, ¿su vida en casa?, ¿sus actividades sociales?, ¿su papel como padre?, ¿su función en las relaciones íntimas?, ¿la forma en que se percibe como persona?”. Para encontrar lo que el paciente espera del médico o de la consulta, en general, considera preguntar: “Me alegra que el dolor casi haya desaparecido, ¿cómo puedo ayudarle ahora?”. Incluso si el dolor desapareció, el paciente puede aún requerir un justificante laboral para llevar al empleador. Para recordar cómo obtener la perspectiva del paciente respecto de la enfermedad, puedes utilizar la clave mnemotécnica SIFE: Sentimientos, Ideas, Función afectada y Expectativas. Identificar y responder a las claves emocionales del paciente. La enfermedad a menudo se acompaña de una alteración emocional; el 30-40% de los pacientes presentan ansiedad y depresión en los ámbitos de atención primaria.31 Las consultas tienden a ser más prolongadas cuando los médicos pasan por alto claves emocionales. Los pacientes pueden ocultar sus preocupaciones reales en hasta el 75% de las consultas de atención primaria, aunque dan claves de estas preocupaciones que son directas, indirectas, verbales, no verbales o disfrazadas como ideas o emociones relacionadas.32 Verifica estas claves y sentimientos preguntando: “¿Cómo se sintió al respecto?” o “Muchas personas se sentirían frustradas por algo parecido”. Observa el recuadro que se presenta a continuación para conocer una clasificación de las claves acerca de la perspectiva del paciente respecto de la enfermedad. Claves para determinar la perspectiva del paciente sobre la enfermedad Declaración(es) directa(s) de explicaciones, emociones, expectativas y efectos de la enfermedad. Expresión de sentimientos acerca de la enfermedad, sin nombrarla. Intentos de explicar o comprender los síntomas. Claves verbales (p. ej., repetición, pausas prolongadas de reflexión). Compartir un antecedente personal. Claves conductuales que indican preocupaciones no identificadas, insatisfacción o necesi- dades no cumplidas, tales como rechazo a aceptar recomendaciones, buscar una segunda opinión o hacer una nueva cita en poco tiempo. Fuente: Lang F, Floyd MR, Beine KL. Clues to patients’ explanations and concerns about their ill- nesses: a call for active listening. Arch Fam Med. 2000;9:222. 78 B AT E S. G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A booksmedicos.org  booksmedicos.org SECUENCIA Y CONTEXTO DE LA ENTREVISTA Aprende a responder de manera atenta a las claves emocionales mediante la utilización de técnicas como la reflexión, la retroalimentación y “la continuación”, que proporcionan respaldo. Un recurso mnemotécnico que te puede ayudar con la respuesta a las claves emocionales es NURSE: Nombrar (“Eso suena como una experiencia atemorizante”); comprender o justificar (Understand) (“Es comprensible que se sienta así”); Respeto (“Lo ha hecho mejor que la mayoría de las personas”); dar respaldo (Support) (“continuaré trabajando con usted acerca de esto”); y Explorar, (“¿Qué más estaba sintiendo al respecto?)”.33,34 Expandir y aclarar la historia del paciente. Conforme obtienes los antecedentes del paciente, debes aclarar de manera diligente los atributos de cada síntoma, incluyendo el contexto, sus asociaciones y la cronología. Para el dolor y muchas otras manifestaciones, es crítico comprender estas características esenciales, resumidas como los siete atributos de un síntoma. Dos conjuntos de claves mnemotécnicas te pueden ayudar a indagar los siete atributos de un síntoma: OLD CARTS: Inicio (Onset), Localización, Duración, Características, factores de Agravamiento/alivio, Radiación y Temporalidad. OPQRST, que corresponden a inicio (Onset), factores de Paliación/Provocación, calidad (Quality), Radiación, Sitio y Temporalidad. Siete atributos de un síntoma 1. Localización. ¿Dónde se ubica?, ¿se irradia? 2. Calidad. ¿Cómo es? 3. Cantidad o intensidad. ¿Qué tan fuerte (intenso) es? (para el dolor, pregunta mediante el empleo de una escala del 1 al 10). 4. Temporalidad. ¿Cuándo se inició?, ¿qué tanto dura?, ¿qué tan a menudo se presenta? 5. Inicio (contexto en el que ocurren los síntomas). Incluye factores ambientales, actividades personales, reacciones emocionales y otras circunstancias que pueden haber contribuido a la enfermedad. 6. Factores de remisión o exacerbación. ¿Existe algún factor que mejore o empeore el síntoma? 7. Manifestaciones relacionadas. ¿Ha notado alguna otra cosa que lo acompañe? Siempre que sea posible, repite las palabras del paciente y sus expresiones mientras se desarrolla el interrogatorio, para afirmar su experiencia, conforme aclare a qué se refiere. Aunque el empleo de terminología médica es tentadora, puede confundir y frustrar a los pacientes. Recuerda lo fácil que se hace visible la jerga, como “obtener una anamnesis” y “explorarlo”, en sus discusiones. Elige el lenguaje llano para reflejar la historia del paciente; por ejemplo: “Dijo que percibía ‘un gran peso’ sobre su tórax. ¿Me puede decir más al respecto?”. Para ayudar a aclarar el significado del síntoma de un paciente, ofrece opciones de respuesta: “Mencionó que estaba mareado, ¿sintió como que se desmayaba o sólo que sus piernas estaban débiles?”. Es muy importante establecer la secuencia y evolución temporal de cada uno de los síntomas del paciente para asegurar que su valoración se base en una historia completamente precisa. Para establecer el orden cronológico correcto, haz preguntas como: “¿Qué pasó después?”, “¿qué pasó a C A P Í T U LO 3 | Anamnesis y antecedentes médicos 79 booksmedicos.org  booksmedicos.org SECUENCIA Y CONTEXTO DE LA ENTREVISTA continuación?”, “por favor empiece por el principio o la última vez que usted se sintió bien, y después, proceda paso a paso”. Para obtener detalles específicos varía los tipos de preguntas y técnicas de entrevista, incluyendo interrogantes dirigidas para obtener Véase “Técnicas de una entrevista la información que aún no tienes. En general, una entrevista avanza y retrocede de preguntas competente” y la discusión sobre las abiertas a otras cada vez más dirigidas, y a continuación, a otra pregunta abierta, regresando preguntas dirigidas, pp. 68-73. la orientación de la entrevista al paciente. Generar y probar las hipótesis del diagnóstico. Conforme ganes experiencia escuchando las preocupaciones del paciente, profundizarás en tus destrezas de razonamiento clínico, y generarás y probarás hipótesis de diagnóstico acerca de qué proceso patológico puede estar presente. La identificación de todas las características de cada síntoma es fundamental para reconocer patrones de enfermedad y generar el diagnóstico diferencial. Es importante discernir por completo la historia del paciente, lo que evita la trampa frecuente de cierre prematuro (anclaje diagnóstico) o interrupción muy rápida de la entrevista, lo que puede ocasionar errores en el diagnóstico.35 Es útil visualizar el proceso para evocar una descripción completa de cada síntoma como un “cono” (fig. 3-8). Primero, preguntas abiertas para escuchar “la historia del síntoma” en las propias palabras del paciente Después, preguntas más específicas para obtener “las siete características de cada síntoma” Finalmente, las preguntas con Por ejemplo, en un paciente con tos, respuesta de tipo sí o no, o “positivos y negativos pertinentes”, a partir de las preguntas con respuesta de tipo la relevante sección de revisión “sí o no” provienen de la sección del de aparatos y sistemas aparato respiratorio en la revisión F I G U R A 3 - 8. Procura realizar una descripción completa de cada síntoma. de aparatos y sistemas, p. 12. Cada síntoma tiene su propio “cono”, que se convierte en un párrafo de la Historia del padecimiento actual en el expediente escrito. Las preguntas acerca de conjuntos de síntomas en entidades clínicas frecuentes también se encuentran en la sección “Anamnesis” de cada capítulo de la exploración física regio- nal. La anamnesis es tu fuente primaria de evidencias a favor y en contra en cuanto a las diversas posibilidades de diagnóstico. El reto es evitar una agenda centrada en el médico y que las preguntas dirigidas se encarguen de ensombrecer la perspectiva del paciente y limiten tu oportunidad para crear una conexión terapéutica empática. Compartir el plan terapéutico. Aprender en cuanto a la enfermedad y a conceptualizar el padecimiento te permite a ti y al paciente crear una imagen compartida multifacética de sus problemas, lo que constituye entonces la base para planear una 80 B AT E S. G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A booksmedicos.org  booksmedicos.org SECUENCIA Y CONTEXTO DE LA ENTREVISTA evaluación adicional (p. ej., exploración física, pruebas de laboratorio, interconsultas) y la estructuración de un plan terapéutico. Se considera a la toma de decisiones compartida el pináculo de la atención centrada en el paciente.36 Los expertos recomiendan un proceso en tres pasos: presentación de opciones y su descripción, utilizando herramientas de respaldo para la toma de decisiones del paciente, cuando estén disponibles; exploración de sus preferencias; y el arribo a una conclusión, con verificación de que está listo para tomar una decisión u ofrecerle más tiempo, si es necesario.37 Cambio de conducta y entrevista motivacional. Muchas de las consultas con los pacientes culminarán con una conversación sobre los cambios conductuales necesarios para hacer óptima la salud o tratar la enfermedad, y pueden incluir modifica- ciones de alimentación, hábitos de ejercicio, cese del tabaquismo o de la ingestión de alcohol, apego a esquemas farmacoterapéuticos o estrategias de autotratamiento, entre otras.38 Las técnicas avanzadas, como la entrevista motivacional y el uso terapéutico de la relación médico-paciente, están fuera del alcance de esta obra. No obstante, es meritoria la presentación de los principios de la entrevista motivacional, un conjunto de técnicas bien documentado que mejora los resultados médicos, en especial para los pacientes con abuso de sustancias.39 La entrevista motivacional ayuda a los pacientes “a expresar por qué y cómo pueden cambiar, y se basa en el empleo de un estilo de guía de la entrevista más que de asesoría directa. Ésta hace que los pacientes expresen los pros y los contras de una conducta determinada”.40 La entrevista motivacional incluye la suposición de que Véase la tabla 3-1, “Entrevista motiva- muchos pacientes ya saben qué es lo mejor para ellos y los ayuda a confrontar su ambi- cional: un ejemplo clínico”, p. 104. valencia para el cambio.41 El empleo de tres destrezas medulares empodera al paciente para dar ideas, soluciones y un cronograma para el cambio, como se muestra en el siguiente cuadro. Estilo de guía para la entrevista motivacional 1. Lleva a cabo “preguntas abiertas”. Invita al paciente a considerar cómo y por qué debe cambiar. 2. “Escucha” para comprender la experiencia de tu paciente, “captura” su recuento con resú- menes breves de declaraciones de escucha reflexiva como: “dejar de fumar parece lejano en este momento”. Lo anterior expresa empatía, alienta al paciente a colaborar y a menudo es la mejor forma de responder a la resistencia. 3. “Informa”, al pedir permiso para proporcionar información y después, pregunta cuáles Véase la tabla 3-2, “Plan de acción serían las implicaciones para el paciente. breve: una herramienta de respaldo Fuente: citado directamente de Rollnick S, Butler CC, Kinnersly P, et al. Motivational Interviewing. al autotratamiento”, p. 105. BMJ. 2010;340:1242. Cierre de la entrevista y la consulta. Es posible que tengas dificultades para terminar la entrevista de los antecedentes médicos y concluir la consulta. Los pacientes a menudo tienen muchas preguntas y, si has realizado bien tu trabajo, se sentirán involucrados y consolidados conforme te hablan. Haz saber al paciente que se acerca el final de la entrevista o de la consulta para dar tiempo a cualquier pregunta final. Asegúrate de que comprendes los planes mutuos que han desarrollado. Por ejemplo, antes de buscar tus papeles o levantarte para salir del cuarto, puedes expresar: “Ahora C A P Í T U LO 3 | Anamnesis y antecedentes médicos 81 booksmedicos.org  booksmedicos.org SECUENCIA Y CONTEXTO DE LA ENTREVISTA necesitamos detenernos. ¿Tiene alguna pregunta respecto de lo que tratamos?”. Conforme concluyas, es útil recapitular los planes para la valoración futura, los tratamientos y el seguimiento. Una técnica útil para valorar la comprensión del paciente es “retroalimentar la instrucción”, con la que lo invitas a describir en sus propias palabras el plan de atención. Un ejemplo puede ser: “¿Podría decirme cuál es nuestro plan de atención, por favor?”.42,43 El paciente debe tener la oportunidad de hacer cualquier pregunta final, pero los últimos minutos no son un buen momento para tratar nuevos temas. Si esto sucede y la inquietud no pone en riesgo la vida del paciente, simplemente asegúrale tu interés y haz planes para abordar el problema en un momento futuro. “Ese dolor de rodilla parece preocupante. ¿Por qué no hacemos una cita para la semana entrante, de manera que podamos discutir al respecto?”. Reafirmar tu compromiso constante con la salud del paciente muestra tu involucramiento y estima. Dedicar tiempo para la autorreflexión. No se puede insistir demasiado en la utilidad de la autorreflexión, o atención consciente, para el desarrollo de la empatía clínica, por la que se hace referencia a un estado atento “a propósito y de manera no enjuiciante, de la experiencia [propia], los pensamientos y los sentimientos”. 44 Ya que encontrarás personas de diversas edades, identidades de género, clases sociales, origen y grupos poblacionales, ser consistentemente respetuoso y abierto a las diferencias individuales es un reto constante de la atención clínica. Puesto que todos tenemos valores propios, suposiciones y tendencias para cada encuentro, debemos hacer una introspección para entender cómo nuestras propias expectativas y reacciones (además de los prejuicios) afectan lo que oímos y cómo nos comportamos. La autorreflexión es una parte continua del desarrollo profesional en el trabajo clínico. Proporciona una percepción personal cada vez más profunda de nuestro trabajo con los pacientes. La toma de consciencia personal es uno de los aspectos más valiosos de la atención de pacientes.45 Contexto cultural de la entrevista Demostrar humildad cultural, un paradigma cambiante. La comunicación eficaz con los pacientes de cualquier origen siempre ha sido una destreza profesional importante. No obstante, las disparidades en riesgos de enfermedad, morbilidad y mortalidad son notorias y están bien documentadas en diferentes grupos de la población, lo que refleja inequidades en el acceso a la atención médica, el nivel de Véanse los capítulos 4-20, las seccio- ingresos, el tipo de seguro, el nivel de instrucción, el dominio del lenguaje y la toma nes de promoción de la salud y de decisiones por el proveedor de atención a la salud.46,47 Para moderar tales disparidades asesoramiento: evidencia, recomen- se urge cada vez más a los médicos clínicos a participar en la autorreflexión, el daciones y notas seleccionadas en las pensamiento crítico y la humildad cultural, conforme experimentan la diversidad en columnas de ejemplos de anomalías. su práctica profesional.48-50 La competencia cultural suele considerarse “un conjunto de actitudes, destrezas, con- ductas y políticas que permiten a las organizaciones y al personal funcionar de manera eficaz en situaciones transculturales. Refleja la capacidad de adquirir y utilizar conoci- mientos de creencias, actitudes prácticas y patrones de comunicación relacionados con la salud de los pacientes y sus familias para mejorar los servicios, fortalecer los progra- mas, aumentar la participación de la comunidad y cerrar las brechas en el estado de salud entre diversos grupos de la población”.51 Una atención culturalmente competente requiere “comprender y respetar las culturas, las tradiciones y las prácticas de una comunidad”.52 Por ejemplo, los asiáticos y los habitantes de las Islas del Pacífico dedi- cados a la salud reproductiva han señalado las toxinas ambientales como amenazas 82 B AT E S. G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A booksmedicos.org  booksmedicos.org SECUENCIA Y CONTEXTO DE LA ENTREVISTA para la seguridad de los alimentos, y en el Native American Women’s Health Education Resource Center se incluyó la soberanía alimentaria y el derecho de ser consideradas nativas americanas en sus agendas para la salud. Los expertos advierten que, con mucha frecuencia, la competencia cultural se reduce a un conjunto descontextualizado y estático de rasgos y creencias sobre grupos étnicos particulares, que cosifican a los pacientes como “otros”, reforzando de manera implícita las perspectivas de la cultura predominante, a menudo la occidental.53 En cambio, “la cultura siempre está cambiando y es revisada dentro del contexto dinámico de su acep- tación”. Sin embargo, “esta dinámica con frecuencia se ve comprometida por diversos desequilibrios socioculturales entre los pacientes y los proveedores de atención a la salud”.54 Tales inequidades surgen de la falta de conocimiento de los médicos respecto de las creencias y las experiencias de vida de los pacientes, así como de la adopción, intencional o no, de estereotipos y tendencias durante sus encuentros.56-60 En su lugar, encamínate a los preceptos de la humildad cultural, que se define como “un proceso que requiere humildad, conforme el individuo participa de manera continua en la autorreflexión y la autocrítica, como aprendices y practicantes de la reflexión durante toda la vida”.54 Es un proceso que incluye “la difícil tarea de revisar las creen- cias y los sistemas culturales, tanto de pacientes como de proveedores de atención a la salud, para localizar los puntos de disonancia o sinergia que contribuyen a los resulta- dos para la salud”.55 Indica a los médicos clínicos “revisar los desequilibrios de poder que existen en la dinámica de la comunicación médico-paciente” y mantener patrones mutuamente respetuosos y dinámicos con los pacientes y las comunidades. Para alcanzar estos atributos, busca los modelos de entrenamiento más eficaces, que continúan sur- giendo.56-60 Comienza tu compromiso con la práctica de la autorreflexión estudiando las siguientes viñetas. En estos ejemplos se ilustra cómo las diferencias culturales y las tendencias inconscientes pueden llevar a una mala comunicación y provocar resultados deficien- tes para los pacientes. Humildad cultural: escenario 1 Un taxista de 28 años originario de Ghana que recien llegó a Estados Unidos se quejó con un amigo acerca de la atención médica en el país. Había ido a una clínica por fiebre y fatiga. Refirió que lo pesaron, tomaron su temperatura y le enredaron el brazo con una tira de tela hasta el punto de producirle dolor. El médico, una mujer de 36 años de Washington, D.C., hizo al paciente muchas preguntas, lo exploró y quería tomar una muestra de sangre, a lo que se rehusó. El comentario final fue “[...] y ni siquiera me dio cloroquina”, su principal motivo para buscar atención médica. Este hombre esperaba que le hicieran pocas preguntas, que no lo exploraran y que le dieran tratamiento para el paludismo, que es lo que, por lo general, signi- fica la fiebre en Ghana. En este ejemplo es comprensible la deficiente comunicación transcultural y, por lo tanto, es menos difícil de explorar. Sin embargo, la tendencia inconsciente que conduce a una comunicación errónea se presenta en muchas interacciones dentro del contexto clínico. Considera el siguiente escenario, que es muy cercano al de la práctica profesional cotidiana. C A P Í T U LO 3 | Anamnesis y antecedentes médicos 83 booksmedicos.org  booksmedicos.org SECUENCIA Y CONTEXTO DE LA ENTREVISTA Humildad cultural: escenario 2 Una estudiante de bachillerato de 16 años acudió al centro de atención médica de adolescen- tes local por cólicos menstruales dolorosos que interferían con su concentración en la escuela. Estaba vestida con una blusa ajustada, falda corta y presentaba múltiples perforaciones en la piel. El médico, un varón de 30 años, hizo las siguientes preguntas: “¿Estás aprobando todas tus materias?, ¿qué tipo de trabajo deseas después del bachillerato?, ¿qué tipo de control natal deseas?”. La adolescente se sintió presionada a aceptar píldoras de control natal, aunque cla- ramente había declarado que nunca había tenido actividad sexual y planeaba posponerla hasta que se casara. Era una estudiante con honores que planeaba ir a la universidad, pero el médico no se enteró de esta meta y minimizó sus cólicos diciendo: “Oh, puedes tomar algo de ibuprofeno. Los cólicos por lo general se alivian conforme avanza la edad”. Ella no tomará las píldoras de control natal que le prescribió y tampoco volverá a buscar atención a la salud, pues experimentó el encuentro como un interrogatorio, por lo que no pudo desarrollar confianza en el médico. Además, las preguntas incluyeron suposiciones y prejuicios acerca de su vida y él no mostró respeto por sus preocupaciones de salud. Aunque el médico abordó importantes domi- nios psicosociales, la paciente recibió una atención a la salud ineficaz por conflicto de valores culturales y prejuicios del profesional. En ambos casos, el fracaso surge de los presupuestos erróneas o sesgos (prejuicios) del médico tratante. En el primero, el médico no consideró las muchas variables que afectan las creencias de los pacientes acerca de la salud y sus expectativas de atención. En el segundo caso, el clínico permitió que los estereotipos dictaran su agenda, en lugar de escuchar a la paciente y respetarla como individuo. Cada persona tiene sus propios ante- cedentes y tendencias culturales, que no desaparecen simplemente conforme alguien se dedica a la medicina. Cuando proporciones atención a la salud de un grupo siempre en expansión y diverso de pacientes, debes reconocer cómo la cultura da forma no sólo a las creencias de ellos, sino también a la tuya. La cultura es un sistema para compartir ideas, reglas y significados que influye sobre cómo vemos al mundo, lo experimentamos emocionalmente y nos com- portamos en relación con otras personas. Puede comprenderse como la “lente” a través de la cual percibimos y entendemos el mundo que habitamos. El significado de la cultura es mucho más amplio que la denominación “grupo poblacional”. Los sistemas culturales no se limitan a grupos minoritarios; emergen en muchos grupos sociales, incluidos los de los profesionales médicos. Se debe evitar que las impresiones personales acerca de ciertos grupos culturales se con- viertan en estereotipos profesionales. Por ejemplo, puedes haber oído que los pacientes latinoamericanos son más dramáticos cuando expresan dolor. Reconoce que éste es un estereotipo o prejuicio. Valora a cada paciente como un individuo, sin disminuir la dosis de analgésicos, pero mantente al tanto de tu propia reacción para con su estilo. Procura un abordaje médico informado de cada paciente mediante el reconocimiento consciente de tus valores y tendencias propias, desarrollando destrezas de comunicación que tras- ciendan las diferencias culturales y estructurando asociaciones terapéuticas con base en el respeto por la experiencia de vida de cada paciente. Este tipo de estructura, descrita en la siguiente sección, te permitirá abordar a cada paciente como un individuo único. 84 B AT E S. G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A booksmedicos.org  booksmedicos.org SECUENCIA Y CONTEXTO DE LA ENTREVISTA Tres dimensiones de la humildad cultural 1. Consciencia de sí mismo. Aprende acerca de tus propios sesgos y estereotipos; todos los tenemos. 2. Comunicación respetuosa. Esfuérzate por eliminar las suposiciones acerca de lo que es “normal”. Aprende directamente de tus pacientes; ellos son expertos en su cultura y enfermedad. 3. Sociedades por colaboración. Estructura tus relaciones con el paciente con base en el respeto y los planes mutuamente aceptables. Consciencia de sí mismo. Inicia explorando tu propia identidad cultu- ral. ¿Cómo te describes en términos de grupo étnico, clase, región o país de origen, reli- gión y filiación política? No olvides las características que a menudo damos por sentadas: sexo, papeles vitales, orientación sexual, capacidad física y raza, en especial si perteneces a grupos mayoritarios. ¿Con qué aspectos de tu familia de origen te identificas y qué tan diferente eres?, ¿cómo influyen estas identidades en tus creencias y conductas? Una tarea más retadora es llevar tus propios valores y tendencias a un nivel consciente. Los valores son los estándares que utilizamos para medir nuestras creencias y conductas, y las de otros. Las tendencias son actitudes o sentimientos que aunamos a las diferencias percibidas. La falta de sintonía con la diferencia es normal; de hecho, en el pasado dis- tante, la reacción ante las diferencias puede haber asegurado la supervivencia. Conocer por instinto a los miembros de nuestro grupo es una destreza de supervivencia originada como parte del surgimiento de la sociedad, pero que aún se encuentra en función activa. Sentirse culpable en cuanto a los prejuicios dificulta reconocerlas. Inicia con los cons- tructos menos amenazantes, como la forma en la que un individuo se relaciona con el tiempo, un fenómeno determinado culturalmente. ¿Eres siempre puntual (un valor positivo en la cultura occidental predominante)? o ¿tiendes a llegar un poco tarde?, ¿cómo te sientes acerca de las personas cuyos hábitos son opuestos a los tuyos? En la siguiente ocasión que asistas a una reunión o clase observa quién llega temprano, a tiempo o tarde. ¿Es predecible? Piensa acerca del papel del aspecto físico. ¿Te consideras delgado, de complexión mediana o con sobrepeso?, ¿cómo te sientes acerca de tu peso?, ¿qué nos enseña la cultura prevaleciente a valorar en el aspecto físico? ¿Cómo te sientes acerca de las personas con diferentes pesos corporales? Comunicación respetuosa. Dadas las complejidades de la sociedad global, es posible que nadie sepa las creencias y las prácticas médicas de toda cultura y subcul- tura. Deja que tus pacientes sean los expertos sobre sus perspectivas culturales. Incluso si tienen problemas para describir sus valores o creencias, a menudo pueden responder preguntas específicas. Indaga cuál es el antecedente cultural del paciente. Mantén una actitud abierta, respetuosa e inquisitiva. “¿Qué espera obtener de esta consulta?”. Si ya Utiliza algunas de las preguntas discu- estableciste una relación, los pacientes desearán mostrárselo. Manténte al pendiente de tidas con anterioridad en “Compartir las preguntas que contienen suposiciones y siempre listo para reconocer tu ignorancia o el plan terapéutico”, pp. 80-81. tendencia sobre un tema. “Sé muy poco acerca de Ghana. ¿Qué hubiese sucedido en una clínica ahí si usted hubiera presentado estas manifestaciones?”. O con la segunda paciente C A P Í T U LO 3 | Anamnesis y antecedentes médicos 85 booksmedicos.org  booksmedicos.org ENTREVISTA AVANZADA y con mucha más dificultad: “Hice suposiciones erróneas acerca de usted que no son correctas, discúlpeme: ¿quisiera decirme más acerca de sus planes y metas futuras?”. Aprender acerca de la cultura específica del paciente amplía los temas que, como médico, necesitas explorar. Haz alguna lectura sobre las experiencias vitales de los individuos de los grupos poblacionales o étnicos que viven en la región de tu ejercicio profesional. Puede haber motivos históricos para la pérdida de confianza en los médi- cos o la atención a la salud.60 Observa películas filmadas en países del exterior, lo que puede ayudarte a comprender mejor las diferentes culturas. Aprende acerca de agendas de atención a la salud explícitas de diferentes grupos de consumidores. Habla con diferentes tipos de personas relacionadas con la atención a la salud, y aprende de su ejercicio profesional. Da importancia máxima y mantente abierto al aprendizaje a par- tir de cada paciente. No asumas que tus impresiones acerca de un grupo cultural determinado son aplicables al individuo que está frente a ti. Sociedades por colaboración. Mediante el trabajo continuo en la consciencia propia y al observar a través de la “lente” de otros, el médico establece el fundamento de la relación por colaboración que mejor respalda la salud de su paciente. La comunicación basada en la confianza, el respeto y el deseo de revisar suposiciones, permite a los pacientes estar más abiertos para expresar puntos de vista que divergen de la cultura predomi- nante. Pueden presentar sentimientos fuertes, como ira o vergüenza. Como médico, debes desear escuchar esas emociones y validarlas, y no dejar que tus propios sentimien- tos o molestias, o la presión del tiempo, eviten que indagues aspectos delicados. Mantente deseoso de revisar tus creencias acerca del “abordaje correcto” de la atención clínica en una circunstancia determinada. Haz todo esfuerzo por ser flexible conforme desarrolles planes compartidos que reflejen el conocimiento de los mejores intereses de los pacien- tes y sean congruentes tanto con sus creencias como con una atención clínica eficaz. Recuerda que si el paciente deja de escuchar, deja de seguir tus recomendaciones o no regresa, tu atención no ha sido exitosa. Entrevista avanzada Pacientes que constituyen un reto Conforme dediques tiempo a las historias de tus pacientes, encontrarás que algunos son más difíciles de entrevistar que otros. Para algunos médicos un paciente silencioso puede parecer difícil, para otros, aquel que es más asertivo. Estar al tanto de sus reacciones te ayuda a perfeccionar las destrezas clínicas. Tu éxito en la obtención de la historia de diferentes tipos de pacientes aumentará con la experiencia, pero toma en cuenta tus propios factores de estrés, como fatiga, estado de ánimo y exceso de trabajo. El autocuidado también es importante para atender a otros. Incluso si un paciente constituye un reto, recuerda siempre la importancia de escucharlo y de aclarar sus inquietudes. Paciente silencioso. Los entrevistadores novatos a menudo se sienten incómodos con los períodos de silencio y tratan de mantener una conversación constante. El silencio tiene muchos significados. El paciente guarda silencio para reunir sus pensamientos, recordar detalles o decidir si puede confiarte cierta información. Los períodos de silencio suelen parecer más prolongados al médico que al paciente. Sé atento y respetuoso, y alienta al paciente para continuar cuando esté listo. Observa al paciente con cuidado en 86 B AT E S. G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A booksmedicos.org  booksmedicos.org ENTREVISTA AVANZADA cuanto a claves no verbales, como dificultad para controlar las emociones. Sentirse cómodo con los períodos de silencio puede ser terapéutico y llevar al paciente a revelar sentimientos más intensos. Los pacientes con depresión o demencia pueden parecer retraídos y perder su estado Véase el capítulo 5, Conducta y estado de ánimo usual, dar sólo respuestas cortas a las preguntas y, después, guardar silencio. mental, pp. 147-161. Si ya has intentado utilizar preguntas dirigidas, trata de cambiar a otras más directas en cuanto a los síntomas de depresión o inicia una exploración del estado mental. En ocasiones, el silencio puede ser la respuesta del paciente a cómo haces las preguntas. ¿Estás haciendo muchas preguntas cortas en sucesión rápida?, ¿lo ofendiste al mostrar tu desaprobación o crítica?, ¿no has reconocido un síntoma avasallador, como dolor, náu- seas o dificultad respiratoria? En tal caso, puedes necesitar preguntar al paciente de forma directa: “Parece muy silencioso. ¿He hecho algo que le moleste?”. Paciente confundido. Algunas historias de los pacientes son confusas y no pare- cen tener sentido. Mientras intentas estructurar un diagnóstico diferencial a partir de los síntomas del padecimiento actual, mantén varias posibilidades en mente conforme pre- cisas la razón para la confusión de la historia. Puede tratarse del estilo del paciente, pero mediante el empleo de tus destrezas para las preguntas dirigidas, la aclaración y la recapitulación, puedes reunir una historia coherente. Mantente alerta, no obstante, de algún aspecto oculto que interfiera con la comunicación. Algunos pacientes presentan un conjunto confuso de síntomas múltiples. Parecen sufrir Véase el capítulo 5, Conducta y estado cada manifestación por la que se les pregunta o tienen un resultado positivo de la mental, “Síntomas sin explicación “revisión de aparatos y sistemas”. Con ellos, concéntrate en el contexto del síntoma, médica”, pp. 149-150, y la tabla 5-1, insiste en su perspectiva (véanse pp. 77-78) y dirije la entrevista hacia una valoración “Síntomas somáticos y trastornos rela- psicosocial. cionados”, p. 169. En otras ocasiones puedes sentirte desconcertado y frustrado porque la historia es vaga, las ideas tienen una conexión limitada y son difíciles de seguir. Incluso con un lenguaje cuidadoso no puedes obtener respuestas claras a tus preguntas. El paciente puede parecer peculiar, distante, al margen o inoportuno. Sus síntomas tal vez parezcan raros: “Siento muy pesadas las uñas de mis dedos” o “Mi estómago se enreda como una serpiente”. Tal vez presente un cambio de estado mental, como psicosis o delirio, una enfermedad mental como la esquizofrenia o un trastorno neurológico. Considera el delirio en los Véase la tabla 20-2, “Delirio y demen- pacientes agudamente enfermos o intoxicados, y la demencia en el adulto mayor. Sus cia”, p. 1001. historias son incongruentes y con fechas difíciles de seguir. Algunos incluso pueden engañarte para llenar las brechas en su memoria. Si sospechas un trastorno neurológico o psiquiátrico, intentar obtener una historia puede cansarte y frustrarte tanto como al paciente. Cambia al examen del estado mental, con Véase el capítulo 5, Conducta y estado enfoque en el nivel de consciencia, la orientación, la memoria y la capacidad de com- mental, “Examen del estado mental”, prender. Puedes facilitar esta transición haciendo preguntas como: “¿Cuándo fue su p. 147-171. última consulta en la clínica? Veamos... eso fue hace ¿qué tanto tiempo? ¿Ahora cuál es su dirección?... ¿y su número telefónico?”. Puedes confirmar las respuestas en el expe- diente o pedir permiso para hablar con miembros de la familia o amigos con el fin de obtener sus perspectivas. Paciente con alteración cognitiva. Algunos pacientes no pueden narrar sus propias historias porque presentan delirio, demencia o trastornos del estado C A P Í T U LO 3 | Anamnesis y antecedentes médicos 87 booksmedicos.org  booksmedicos.org ENTREVISTA AVANZADA mental. Otros no pueden recordar partes de la historia, como los sucesos relacionados durante una enfermedad febril o una convulsión. Bajo tales circunstancias, necesitarás obtener información de los antecedentes a partir de fuentes como miembros de la familia o cuidadores. Siempre busca la fuente con la mejor información. Aplica los principios básicos de la entrevista a tu conversación con los parientes o amigos del paciente. Busca un lugar privado para hablarles. Preséntate, manifiesta tu propósito, consulta cómo se sienten bajo las circunstancias presentes y reconoce y agradece su preocupación. Conforme escuchas sus declaraciones, valora su credibilidad a la luz de la calidad de su relación con el paciente. Establece qué tanto conocen al paciente. Por ejemplo, cuando un niño es llevado para su atención médica, el adulto acompañante tal vez no sea el padre o el cuidador, sino la persona que estuvo disponible. Recuerda que cuando buscas información acerca de los antecedentes del paciente, no debes revelarla, a menos que el informante sea un apoderado en materia de salud o tenga poder legal duradero para la atención de la salud, o su permiso. Entérate de los principios de la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) emitida por el Congreso en 1996, donde se establecen estándares estrictos para compartir o revelar información de los pacientes por las instituciones y los proveedores de atención.61 Algunos pacientes pueden proporcionar una historia, pero carecen de la capacidad para tomar decisiones informadas para su atención médica. Necesitas determinar si un paciente tiene “capacidad para la toma de decisiones”, que es la capacidad de comprender la información relacionada con la salud, ponderar las opciones y sus con- secuencias, razonar al respecto y comunicar una elección. La capacidad es una desig- nación clínica y puede ser valorada por los médicos, en tanto la competencia es una designación legal, pot lo que sólo puede ser decidida por un juzgado. Si un paciente carece de la capacidad para tomar decisiones de atención médica, identifica al apoderado de atención a la salud o el agente con el poder legal correspondiente (familiar responsa- ble). Si el paciente no cuenta con un tomador de decisiones subrogado identificado, esa tarea puede recaer en un cónyuge o miembro de la familia. Es fundamental recordar que la capacidad de toma de decisiones es tanto “temporal como situacional”.62 Puede fluc- tuar dependiendo del estado del paciente y la complejidad de la decisión involucrada. Un paciente bastante enfermo puede no tener la capacidad de tomar decisiones en cuanto a su atención, pero puede recuperarla cuando mejore su salud. Otro puede ser incapaz de tomar una decisión compleja, pero aún podrá hacerlo con las simples. Incluso si los pacientes carecen de capacidad para tomar ciertas decisiones, es importante buscar su participación, ya que pueden tener opiniones definidas acerca de su atención. Elementos de la capacidad de toma de decisiones Elementos de la capacidad de toma de decisiones: Comprender la información relevante en cuanto a las pruebas de diagnóstico o el trata- miento propuesto Apreciar su situación (incluidos los valores subyacentes y la situación clínica actual) Utilizar el razonamiento para tomar una decisión Comunicar su decisión Fuente: Sessums LL, Zembrzuska H, Jackson JL. Does This Patient Have Medical Decision-Making Capacity? JAMA. 2011;306:420. 88 B AT E S. G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A booksmedicos.org  booksmedicos.org ENTREVISTA AVANZADA La valoración auxiliar de la capacidad (VAC)63 es un instrumento que ha sido validado contra un estándar ideal, gratuito y disponible en línea, que se puede llevar a cabo en menos de 30 min y emplea el escenario clínico actual del paciente en la valoración. Paciente conversador. El paciente divagador, parlanchín, también es un desafío. Al enfrentar un tiempo limitado para “obtener la historia completa”, puedes volverte impaciente e incluso exasperarte. Aunque este problema no tiene una solución perfecta, hay varias técnicas útiles. Deja que el paciente se exprese libremente durante los primeros 5-10 min, mientras lo escuchas de manera atenta. Tal vez sólo requiera de un buen auditorio y esté expresando preocupaciones reprimidas o disfrute de contar historias. ¿Parece obsesivo con los detalles? ¿Está indebidamente ansioso o aprehensivo? ¿Tiene ideas volátiles o un proceso de pensamiento desorganizado que sugiera un trastorno cognitivo? Concéntrate en lo que parece de mayor importancia para el paciente. Muestra tu inte- rés con preguntas sobre estos temas. Interrumpe sólo si es necesario, pero con cortesía. Aprende a establecer límites cuando sea necesario, ya que parte de tu actividad es estruc- turar la entrevista para obtener información importante acerca de la salud del paciente. Un breve resumen puede ayudar mientras cambias el tema y, sin embargo, validas algunas preocupaciones. “Déjeme asegurarme de que entiendo. Usted ha descrito muchas preo- Véase “Recapitulación”, p. 72. cupaciones. En particular oí de dos tipos diferentes de dolor, uno en su lado izquierdo que se dirige a la ingle y es bastante reciente, y otro en la parte alta de su abdomen des- pués de que come y que ha padecido durante meses. Centrémonos en el dolor de costado en primer lugar. ¿Me puede decir cómo se siente?”. O puedes preguntarle :“¿Cuál es su principal preocupación en este momento?”. Finalmente, evita mostrar impaciencia. Si el tiempo transcurre, explica la necesidad de una segunda consulta y prepara al paciente estableciendo un límite temporal: “Sé que tenemos mucho acerca de qué hablar. ¿Puede volver a venir la siguiente semana? Tendre- mos una consulta de 30 min entonces”. Paciente lloroso. El llanto indica emociones fuertes que van desde la tristeza hasta la ira o la frustración. Hacer pausas, indagar con gentileza o responder con empatía da al paciente autorización para llorar. Por lo general, el llanto es terapéutico ante la aceptación tranquila del malestar que presenta. Ofrece un pañuelo desechable y espera a que se recupere. Haz una expresión de respaldo como: “Me agrada que usted pueda expresar sus sentimientos”. La mayoría de los pacientes pronto recuperarán la compostura y reiniciarán su historia. El llanto hace sentir incómodos a muchos médicos. Si esto ocurre, aprende a aceptar expresiones de emoción, de modo que ayudes a los pacientes en esos momentos conmovedores y significativos. Paciente iracundo o problemático. Muchos pacientes tienen motivos para presentar ira. Están enfermos, sufrieron una pérdida, han perdido el control de su salud o se sienten avasallados por el sistema de atención a la salud.26 Pueden dirigir su ira contra ti. Es posible que ese sentimiento esté justificado. ¿Llegaste tarde a la consulta, eres inconsiderado o insensible o estás enojado? En tal caso, debes reconocer la situación y tratar de enmendarla. Con mayor frecuencia, sin embargo, los pacientes desplazan su ira hacia el médico como reflejo de su frustración o dolor. Aprende a aceptar los sentimientos de ira de los pacientes sin a su vez mostrarla o alejarte del paciente.64 Evita reforzar las críticas a otros médicos, el contexto clínico o el hospital, C A P Í T U LO 3 | Anamnesis y antecedentes médicos 89 booksmedicos.org  booksmedicos.org ENTREVISTA AVANZADA incluso si sientes empatía. Puedes validar los sentimientos de los pacientes s