Exploración física toracopulmonar PDF

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NCT Revisión Neumol Cir Torax Vol. 75 - Núm. 3:237-252 Julio-septiembre 2016 Exploración física toracopulmonar Proyecto tutorial-interactivo1 Renata Báez-Saldaña,*,‡ Sergio Monraz-Pérez,*,‡ Teresa Fortoul-Van der Goes,‡ Patricia Castillo-González,* Uriel Rumbo-Nava,* Rogelio García-Torrentera,* Rebeca Ortiz-Siordia* *Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, Ciudad de México; ‡Universidad Nacional Autónoma de México. Trabajo recibido: 04-V-2016; aceptado: 16-VI-2016 RESUMEN. En el año 2004, el INER integró un grupo de trabajo conformado por una médica especialista y una pedagoga, quienes elaboraron un guión instruccional llamado exploración física toracopulmonar. Posteriormente, un equipo del mismo instituto especializado en producción audiovisual y diseño gráfico, fue encargado de diseñar la producción y animación de un audio video (interactivo:http://www.iner.salud.gob. mx/exploracionfisicatoracopulmonar.aspx). Este video está dirigido a los estudiantes de medicina, profesionistas y médicos especialistas afines. Su fundamento pedagógico está basado en las teorías del aprendizaje conductista, cognitivista y constructivista, considerando que los audiovideos interactivos para la enseñanza no sólo contribuyen al aprendizaje de alumnos matriculados en la modalidad a distancia, sino que también pueden formar parte de los materiales de apoyo en los cursos presenciales y en la formación de posgrado, ya que proporcionan al profesional de medicina los elementos para su actualización en las maniobras fundamentales de la práctica en medicina, en este caso, la exploración física del tórax como parte del abordaje del diagnóstico de las enfermedades del aparato respiratorio. Para lograr este objetivo se describen en el audiovideo las líneas y regiones del tórax, así como las etapas de la exploración física: inspección, palpación, percusión y auscultación. Palabras clave: Exploración física del tórax, pedagogía, aprendizaje, audiovideo, líneas, regiones, inspección, palpación, percusión y auscul- tación, tórax. ABSTRACT. In 2004, National Institute of Respiratory Diseases joined a working group formed by a medical specialist and educator who developed an instructional script called thoraco-pulmonary physical examination. Later, a team of the same institute specialized in audio- visual production and graphic design, were commissioned to design the production and animation of a video (interactive: http: //www.iner. salud.gob.mx/exploracionfisicatoracopulmonar.aspx). The video is aimed at medical students, professionals and related medical special- ists. Its pedagogical foundation is based on the theories of behavioral, cognitive and constructivist learning, considering that interactive audiovideos for teaching not only contribute to the learning of students enrolled in distance learning, but can also be part of the supporting materials in classroom and postgraduate training courses, as they provide professional medical items for update on fundamental practice maneuvers in medicine, in this case, physical examination of the chest as part of the approach to the diagnosis of respiratory diseases. To achieve this goal we described in the video the lines and regions of the thorax, and the stages of physical examination: inspection, palpa- tion, percussion and auscultation. Key words: Physical examination of the chest, teaching, learning, audiovideo, lines, regions, inspection, palpation, percussion and ausculta- tion, thorax. ANTECEDENTES equipo interdisciplinario que colaboró en la planeación, diseño y producción de un interactivo que favorecerá el La orientación mediatizada como apoyo al adulto en aprendizaje y desarrollo de competencias para realizar www.medigraphic.org.mx formación, en este caso el proceso de aprendizaje de los médicos en formación, fue el motor para integrar un de manera adecuada las maniobras relacionadas con la semiología y exploración física del tórax, parte fun- damental de la atención médica durante la elaboración de la historia clínica. 1 El material interactivo que se describe a continuación se encuentra a disposición del lector en el Portal del INER en la siguiente liga: En el año 2004, en el Instituto Nacional de En- http://www.iner.salud.gob.mx/exploracionfisicatoracopulmonar.aspx fermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, y sólo se puede ejecutar en ambiente Windows. Ciudad de México, se integró un grupo de trabajo Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/neumologia Neumol Cir Torax, Vol. 75, No. 3, Julio-septiembre 2016 NCT Exploración física toracopulmonar conformado por un médico especialista en neumolo- para detectar la presencia de cambios anatómicos gía y una pedagoga quienes trabajaron cada uno en indicativos de un probable problema de salud. La sus áreas de especialidad en un guión instruccional, sensibilidad y destreza se van adquiriendo durante mismo que orientó el proceso de producción del el ejercicio de la práctica médica. Su utilidad radica trabajo que se describe en la presente revisión. A en detectar signos de enfermedad, que al ubicarlos continuación, un equipo especializado en produc- en un marco anatómico de referencia permite integrar ción audiovisual y diseño gráfico en el área médica, síndromes. con base en el guión realizó la toma de audio y video El presente trabajo tiene como finalidad ofrecer al así como el diseño de imágenes y animaciones que estudiante de medicina, el conocimiento completo y darían paso al tutorial sobre «Exploración física ordenado sobre las técnicas de exploración física para toracopulmonar». el abordaje del diagnóstico de las enfermedades del (Ver interactivo en: http://www.iner.salud.gob.mx/ aparato respiratorio. Para ello se describen primero las exploracionfisicatoracopulmonar.aspx) líneas y regiones del tórax y posterior, las etapas de la El fundamento pedagógico en el que se basó el exploración física: inspección, palpación, percusión y diseño del guión partió de la revisión de las teorías del auscultación. aprendizaje conductista, cognitivista y constructivista. Debido a que tanto el contenido como la estructura LÍNEAS Y REGIONES DEL TÓRAX del tutorial sería autoadministrado se tomó en cuenta que «los estudiantes están expectantes en su función Para una adecuada exploración física del tórax, en de participantes automotivados, autodirigidos, interac- primer lugar es conveniente conocer las líneas y tivos... En función de su situación de separación física regiones que permiten la localización topográfica del docente».1 de las alteraciones pleuropulmonares; de forma tal Casi siempre la interactividad se asocia con la edu- que, al ubicarlas se haga posible el seguimiento cación a distancia en la que los materiales multimedia de la secuencia sistemática y ordenada de la ex- se diseñan para favorecer el aprendizaje autónomo, ploración. mediado por diversos materiales que trasmiten tanto los fundamentos teóricos como los conocimientos y Líneas del tórax habilidades que favorecen el desarrollo de las compe- tencias definidas en un plan de estudios. Líneas de la cara anterior del tórax Sin embargo, vale la pena considerar que los in- teractivos no sólo contribuyen con el aprendizaje de Medioesternal. Se localiza en la parte media del los alumnos matriculados en la modalidad a distan- esternón, desciende a lo largo de su eje desde cia, también pueden formar parte de los materiales de apoyo de los cursos, considerando como señala Fainholc «existen en las situaciones pedagógicas otras distancias a veces, mas ocultas que deberían L. Medioesternal ser consideradas». 2 Ahora bien, considerando que en la formación médica de la licenciatura, el pilar del futuro profesio- Fosa yugular nista es el aprendizaje autónomo desde el pregrado y que se acentúa en la formación de posgrado, e idealmente se mantiene durante el ejercicio profe- sional, es importante valorar la aportación que estos materiales debidamente elaborados y actualizados, Apéndice xifoides www.medigraphic.org.mx phic.org.mx proporcionan al profesional de la salud elementos para recordar y/o actualizar maniobras fundamentales e inseparables de la atención médica que se describen a continuación. INTRODUCCIÓN La exploración física del tórax es un arte, el cual re- quiere de sensibilidad y destreza por parte del médico Figura 1. Línea medioesternal. 238 Neumol Cir Torax, Vol. 75, No. 3, Julio-septiembre 2016 NCT R Báez-Saldaña, et al. la fosa yugular hasta el apéndice xifoides (figura L. Medioclavicular 1). Paraesternal. Se inicia en la articulación esterno- A. Acromioclavicular clavicular y sigue todo el borde esternal derecho e A. Esternoclavicular izquierdo (figura 2). Medioclavicular. Desciende desde la mitad de la distancia entre las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular (figura 3). Las líneas clavicular, tercera costal y sexta costal se proyectan en la cara anterior del tórax siguiendo el trayecto anatómico respectivo para cada caso. Líneas de la cara lateral del tórax La pared lateral del tórax está limitada por las Figura 3. Línea medioclavicular. líneas axilar anterior y posterior y entre ambas posteriores, la pared torácica posterior (figuras 4 y 5). Axilar anterior. Ésta baja verticalmente a partir Pared lateral del tórax del punto en el que el borde inferior del músculo pectoral mayor forma un ángulo con la pared lateral del tórax con el brazo horizontal. La parte anterior del tórax está limitada por ambas líneas axilares anteriores (figura 6). Axilar media. Es una vertical descendente que parte del vértice de la axila. L.A. Posterior L.A. Anterior Axilar posterior. Baja en dirección vertical desde el borde inferior del músculo gran dorsal con el brazo en posición horizontal (figura 7). Líneas de la cara posterior del tórax Línea vertebral. Es la vertical que sigue el tra- yecto de las apófisis espinosas de las vértebras Figura 4. Pared lateral del tórax. (figura 8). Pared torácica posterior L. Paraesternal Articulación esternoclavicular www.medigraphic.org.mx www.medig phic.org.mx Figura 2. Línea paraesternal. Figura 5. Pared torácica posterior. Neumol Cir Torax, Vol. 75, No. 3, Julio-septiembre 2016 239 NCT Exploración física toracopulmonar Líneas escapulares. Pasan por el borde interno L. Axilar anterior de cada una de las escápulas. Las hay derecha e izquierda (figura 9). Línea escapuloespinal. Horizontal que sigue la es- pina de la escápula, señala el cruce de la apófisis espinosa de la tercera vértebra dorsal y constituye el punto de referencia del origen de las cisuras EEste Es ste t documento doc ocuum men ento to eess el eelaborado aabboorrraad ado po por or M Me Medigraphic eedddiiggrrap aphic hiic pulmonares (figura 10). Línea infraescapular. Línea horizontal que pasa por la parte inferior de la escápula, pasa entre la VII y VIII apófisis espinosas dorsales (figura 11). Línea duodécima dorsal o basal de Mouriquand. Corresponde al límite inferior del tórax, la línea se traza con una horizontal a nivel de las duodécimas Figura 6. Línea axilar anterior. L. Escapular L. Axilar media y L. Posterior Axilar Axilar posterior media Figura 9. Línea escapular. Figura 7. Línea axilar media y línea axilar posterior. L. Escapuloespinal L. Vertebral ´ Tercera vértebra dorsal Espina de escápula www.medigraphic.org.mx www.medig phic.org.mx Figura 8. Línea vertebral. Figura 10. Línea escapuloespinal. 240 Neumol Cir Torax, Vol. 75, No. 3, Julio-septiembre 2016 NCT R Báez-Saldaña, et al. costillas derecha e izquierda. Esta línea se despla- el cual sobresale de la clavícula 2-4 cm (figura za dos a tres centímetros durante la inspiración y 13). espiración (figura 12). Región supraesternal. Se limita por la parte supe- rior de la horquilla esternal y el borde anterior de Regiones del tórax ambos músculos esternocleidomastoideos (figura 14). Las regiones del tórax están limitadas por las líneas Región infraclavicular. Sus límites incluyen al borde del tórax descritas previamente y son las siguientes: inferior de la clavícula, el superior de la tercera costilla, la línea medioesternal y la axilar anterior Regiones de la cara anterior del tórax (figura 15). Región mamaria. En ella se encuentra la inserción Región supraclavicular. Esta región está limitada de la mama y comprende el borde inferior de la re- por la clavícula, el borde superior del músculo tra- gión infraclavicular y por debajo por una horizontal pecio y el posterior del esternocleidomastoideo. a la altura de la sexta costilla (figura 16). Esta región corresponde al vértice del pulmón, Regiones de la cara lateral del tórax Región axilar. Las líneas axilares anterior y posterior la limitan a los lados; los límites superior e inferior SC L. Infraescapular Figura 11. Línea infraescapular. R. Supraclavicular Figura 13. Región supraclavicular. SE SC www.medigraphic.org.mx www.medig phic.org.mx L. Duodécima dorsal / Basal de Mouricuand R. Supraesternal Figura 12. Línea duodécima dorsal o basal de Mouricuand. Figura 14. Región supraesternal. Neumol Cir Torax, Vol. 75, No. 3, Julio-septiembre 2016 241 NCT Exploración física toracopulmonar constituyen el hueco axilar y la sexta costilla, res- pectivamente (figura 17). SE SC Región infraaxilar. Se extiende desde el límite in- IC ferior de la región axilar y el borde que hacen las costillas falsas (figura 18). Infraclavicular Regiones de la cara posterior del tórax Región supraescapular. Está limitada por la columna dorsal, la espina de la escápula y el borde superior del hombro (figura 19). Escapular. Se proyecta precisamente sobre la es- cápula, debido a que es un plano óseo cubierto por grandes masas musculares. Esta región resulta de poca importancia semiológica ya que prácticamente Figura 15. Región infraclavicular. es imposible realizar algún tipo de exploración física (figura 20). Región escapulovertebral. Se localiza entre el borde interno de la escápula y de la tercera a la SE SC R. Infraaxilar IC Mamaria M Ax IAx Figura 16. Región mamaria. Figura 18. Región infraaxilar. R. Axilar SE Ax www.medigraphic.org.mx www.medig phic.org.mx R. Supraescapular Figura 17. Región axilar. Figura 19. Región supraescapular. 242 Neumol Cir Torax, Vol. 75, No. 3, Julio-septiembre 2016 NCT R Báez-Saldaña, et al. séptima apófisis espinosa de la columna dorsal (figura 21). Región infraescapular. Se localiza entre la horizon- SE tal que pasa por el ángulo de ambas escápulas y la línea duodécima dorsal o basal de Mouriquand E (figura 22). ETAPAS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA DEL TÓRAX Después de conocer las líneas y regiones del tórax estamos ya preparados para iniciar el estudio de la exploración física del tórax. Para realizar la exploración física el paciente puede estar en posición de pie, sentado o acostado en cama, R. Escapular todo depende del estado general de él. Sin embargo, si su estado lo permite, la posición ideal es con el pacien- Figura 20. Región escapular. te sentado en un banco, con las manos descansando sobre ambas rodillas, el tórax debe estar al descubierto y desde luego siempre cuidando el pudor del paciente (figura 23). SE 3a Apófisis espinosa El lugar donde se lleve a cabo la exploración debe estar bien iluminado, con una temperatura ambiente EV E confortable y con el menor ruido posible. 7a Apófisis espinosa La exploración física del tórax comprende cuatro eta- pas: inspección, palpación, percusión y auscultación. INSPECCIÓN Consiste en una observación cuidadosa y detallada de la superficie del tórax. Su finalidad es detectar R. Escapulovertebral alteraciones de forma, volumen, estado de la super- ficie y movilidad. La inspección es de dos tipos: estática y dinámica. Figura 21. Región escapulovertebral. SE EV E www.medigraphic.org.mx www.medig phic.org.mx IE R. Infraescapular Figura 23. Posición ideal del paciente para la exploración Figura 22. Región infraescapular. física toracopulmonar. Neumol Cir Torax, Vol. 75, No. 3, Julio-septiembre 2016 243 NCT Exploración física toracopulmonar Inspección estática Tórax enfisematoso: es voluminoso, cilíndrico con aumento del diámetro anteroposterior y del trans- Durante la inspección estática es posible obtener in- verso inferior, se observa en casos de enfisema formación del tipo de tórax, deformidades si existen y pulmonar. alteraciones del estado de la superficie. El tórax normal es simétrico en forma y volumen y puede presentar Las alteraciones de forma pueden ser asimétricas, cierta variabilidad que depende de la edad y el sexo explicadas por la presencia de abombamiento (como del sujeto. es el caso del derrame pleural o del neumotórax hi- pertensivo), y por retracción unilateral (como puede El tórax en los primeros años de vida es de diáme- ser en la condensación pulmonar o en la atelectasia). tro vertical pequeño y casi cilíndrico y no presenta Una vez estudiada la forma y el volumen revisaremos diferencias de acuerdo con el sexo. el estado de la superficie, la cual incluye: las caracte- En la adolescencia el tórax se alarga y aplana. Ésta rísticas de la piel como su color, la presencia de nevos, es la etapa que marca las diferencias de acuerdo acné, cicatrices, estrías, vesículas, manchas, quistes, con el sexo y determina finalmente la configuración tumores y la red venosa colateral. del tórax del adulto. Los músculos no deben parecer atróficos, ni es- En el anciano el tórax cambia de forma pues ocurre pásticos, la columna no debe presentar desviaciones un aumento del diámetro anteroposterior, cambios laterales, posteriores o anteriores. en la columna vertebral y en las partes blandas. En términos generales, la forma del tórax es cónica Inspección dinámica con el vértice dirigido hacia el abdomen y la base al cuello, sin embargo, en la mujer la morfología tiende La inspección dinámica permite evaluar las carac- a ser más cilíndrica. terísticas de los movimientos respiratorios en lo que La forma del tórax en sujetos asténicos es alargado se refiere a frecuencia, ritmo, amplitud y simetría. y estrecho, en los pícnicos es corto y globoso, y en La respiración normal consiste en movimientos rít- micos sucesivos de expansión del tórax (inspiración) el caso de los atléticos es un tórax prominente con y retracción (espiración). robustez ósea. El tipo de respiración en los niños es francamente abdominal; en la mujer es costal superior y en el Las deformidades del tórax se dividen en congénitas hombre es costal inferior o toracoabdominal. y adquiridas. A continuación se mencionan algunos Los movimientos respiratorios pueden estar au- ejemplos que caracterizan al primer grupo: tórax aca- mentados o disminuidos en número, en intensidad nalado o pectus excavatum, tórax en embudo, tórax o en ambos aspectos. Pueden ser uni o bilaterales piramidal, tórax piriforme. y puede observarse disminución en un hemitórax con aumento en el otro por función vicariante. He Tórax acanalado: presenta un discreto hundimiento aquí la importancia de observar y comparar un longitudinal del esternón. hemitórax en relación con el otro. Tórax en embudo o pectus excavatum: se caracte- riza por una depresión en la región esternal. TIPOS ANORMALES Tórax piramidal: prominencia de la parte anteroin- DE RESPIRACIÓN ferior de la caja torácica a la altura del apéndice xifoides por excesivo desarrollo costal. La respiración anormal puede ser de dos tipos: Tórax piriforme: forma de pera invertida con gran saliente anterosuperior. 1) Alteraciones en el número y amplitud de las respi- www.medigraphic.org.mx En el segundo grupo se incluyen las deformidades raciones por minuto (frecuencia respiratoria) y 2) Trastornos del ritmo respiratorio. adquiridas, así tenemos: Alteraciones en el número y amplitud de las Tórax raquítico dado por un aumento del diámetro respiraciones por minuto anteroposterior con disminución de los diámetros transversos, aplanamiento desde la línea mediocla- Las alteraciones en el número y amplitud de respiracio- vicular hasta la línea axilar posterior, por lo común nes por minuto (frecuencia respiratoria) son: batipnea, es un tórax propio del raquitismo. taquipnea, polipnea y bradipnea. 244 Neumol Cir Torax, Vol. 75, No. 3, Julio-septiembre 2016