Enfermedades Glomerulares Cap 26 PDF

Enfermedades glomerulares Introducción La lesión o enfermedad glomerular puede manifestarse en forma de: o Hematuria o Proteinuria o HTA o Retención de líquidos o Reducción de la filtración glomerular Las enfermedades glomerulares se han agrupado trad...

Enfermedades glomerulares Introducción La lesión o enfermedad glomerular puede manifestarse en forma de: o Hematuria o Proteinuria o HTA o Retención de líquidos o Reducción de la filtración glomerular Las enfermedades glomerulares se han agrupado tradicionalmente en función de presentación clínica: o Hematuria microscópica asintomática o El sindrome nefritico o La glomerulonefritis rápidamente progresiva o Glomerulonefritis crónica Otra clasificación de las enfermedades glomerulares se hace en función del patrón histológico de la biopsia renal como: o Enfermedad con cambios mínimos o Glomerulonefritis membranoproliferativa o Nefropatía membranosa o Glomeruloesclerosis focal segmentaria Sin embargo, muchas enfermedades glomerulares pueden manifestarse con más de una constelación de signos y síntomas y mostrar más de un patrón histológico en la biopsia renal. Además, una presentación clínica o un patrón histológico concretos pueden estar causados por diferentes procesos morbosos subyacentes. Por ejemplo, los autoanticuerpos contra el receptor para la fosfolipasa A2 o el receptor para la trombospondina 7A se han asociado a la nefropatía membranosa. En el futuro se ampliará sin duda el enfoque etiológico de la clasificación de las enfermedades glomerulares. De este modo, una afección podrá describirse con mayor precisión combinando los diferentes abordajes (p. ej., nefropatía membranosa asociada a anticuerpos frente al receptor para la fosfolipasa A2 que se presenta con un síndrome nefrótico). Presentación clínica Una anamnesis detallada y una exploración física cuidadosa, con especial atención al momento de inicio de los síntomas, ayudan a aclarar el diagnóstico diferencial en la sospecha de enfermedad glomerular. Deben registrarse la presión arterial y el estado de los líquidos. El estudio microscópico de la orina es un elemento crítico de esta evaluación y puede revelar: o Hematuria, típicamente con eritrocitos dismórficos y cilindros. La hematuria debida a la enfermedad glomerular es indolora y la orina suele ser de color marrón o cola en lugar de rojo brillante; los coágulos son inusuales. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con otras causas de orina marrón, como o Hemoglobinuria o Mioglobinuria o Alimentos específicos o colorantes de medicamentos como la remolacha La excreción normal de eritrocitos es de 3 eritrocitos o menos por campo a gran aumento o de menos de 8.000 eritrocitos por mililitro de orina no centrifugada. Para distinguir la hematuria glomerular de la no glomerular, puede examinarse con el microscopio un sedimento de orina recién obtenido. En la hematuria no glomerular, los eritrocitos son normocíticos, tienen un aspecto bicóncavo y una forma regular. En la hematuria glomerular, los eritrocitos son microcíticos, carecen del aspecto de disco bicóncavo y tienen una forma irregular (dismórfica). Por lo general, el 50% o más de los eritrocitos son dismórficos y también pueden verse cilindros de eritrocitos (sedimento urinario activo). La hematuria glomerular se observa generalmente durante todo el proceso de la micción y puede aumentar con el ejercicio vigoroso o la fiebre. La hematuria terminal (hematuria limitada a los últimos mililitros de una micción) es una característica de la enfermedad de la vejiga. Es esencial evaluar de forma cuantitativa el grado de excreción de proteínas en la orina. En los adultos, la excreción urinaria de proteínas totales es inferior a 150 mg/24 h, y la excreción urinaria de albúmina es inferior a 20 mg/24 h. La excreción persistente de albúmina de 30 a 300 mg/24 h se denomina microalbuminuria. La excreción de albúmina por encima de 300 mg/24 h, el valor en el que la tira estándar se vuelve positiva, refleja una proteinuria manifiesta. Los valores superiores a 3,5 g/24 h se consideran proteinuria en el intervalo nefrótico. La proteinuria en el intervalo nefrótico (> 3,5 g/24 h) y el síndrome nefrótico (> 3,5 g/24 h y albúmina sérica < 3,5 g/dl por el método del verde de bromocresol o < 3,0 g/dl por el método de la púrpura de bromocresol) no son sinónimos. Esta distinción es especialmente importante cuando la biopsia renal revela una GEFS. Los pacientes con un síndrome nefrótico completo tienen probablemente una GEFS primaria, mientras que los pacientes con una proteinuria en el intervalo nefrótico suelen tener una GEFS debida a un proceso secundario. La recogida de orina de 24 h sigue siendo la prueba de referencia, pero es engorrosa de realizar, a menudo se recoge de forma incorrecta y el resultado no suele ser rápido. La exactitud de la recogida de orina debe evaluarse cuantificando simultáneamente la excreción total de proteínas y creatinina en la orina. Si la excreción de creatinina en la orina está dentro del 15% del valor esperado (excreción de creatinina esperada en 24 h = [140 – edad en años] × peso en kilogramos × 0,2 [× 0,85 si es mujer]), la recogida puede considerarse generalmente exacta. Una alternativa útil es el cociente proteína/creatinina medido en una recogida de orina de 24 h. Utilizando la concentración de proteínas y creatinina disponible en las lecturas de la recolección de orina de 24 h, calcule la relación proteína/creatinina en orina (RPCO). A continuación, multiplique la RPCO calculada por la excreción de creatinina en la orina de 24 h prevista (según la fórmula mencionada anteriormente) para estimar la magnitud de las proteínas en la muestra. El abordaje mencionado anteriormente supone que la excreción de creatinina en la orina de 24 h del paciente es adecuada para su tamaño corporal. Si esta relación se ve alterada por la desnutrición, el desgaste muscular, la pérdida de alguna extremidad, la musculación o un hábito inusual, entonces debe recogerse con el mayor cuidado posible una muestra de orina de 24 h completa y precisa. En el caso de los vegetarianos, la excreción de creatinina en la orina de 24 h prevista debe reducirse en aproximadamente un tercio. No debe utilizarse una muestra puntual aleatoria de orina ni la primera RPCO de la mañana para estimar la proteinuria. Estos valores son en sí mismos muy variables debido a la variación de la excreción de proteínas durante el día y a las diferencias en la excreción de creatinina urinaria en función de la edad, el sexo y la masa corporal magra (muscular). La proteinuria glomerular puede clasificarse en transitoria o hemodinámica (funcional) (p. ej., fiebre, inducida por el ejercicio, ortostática) o persistente (fija).  Aunque la proteinuria funcional es benigna, la proteinuria fija en el intervalo nefrótico suele ser consecuencia de enfermedades glomerulares. Una proteinuria total superior a 1 g/24 h en un paciente con una tira reactiva de orina negativa (que solo detecta albúmina) indica que la proteinuria está causada por cadenas ligeras o proteínas de masa molecular baja (p. ej., proteína ligadora de retinol, α1-microglobulina). Síndromes clínicos Hematuria microscópica asintomática La hematuria glomerular puede presentarse con o sin proteinuria en el intervalo subnefrótico. Los parámetros de la función renal y la presión arterial suelen ser normales. Las enfermedades glomerulares que suelen presentarse con hematuria asintomática son la nefropatía por IgA, el síndrome de Alport y la enfermedad de la membrana basal glomerular delgada. Síndrome nefrótico El síndrome nefrótico se define como una excreción urinaria de proteínas totales persistente superior a 3,5 g/24 h, acompañada de una concentración de albúmina sérica inferior a 3,5 g/dl. Son frecuentes el edema, la hiperlipidemia y la lipiduria (es decir, los cuerpos grasos doblemente refractarios), pero no son necesarios para el diagnóstico. Las complicaciones del síndrome nefrótico son la hipogammaglobulinemia, la deficiencia de vitamina D debido a la pérdida de la proteína ligadora de vitamina D y la anemia por deficiencia de hierro debido a la hipotransferrinemia. Pueden producirse complicaciones trombóticas por la pérdida de antitrombina III, como la trombosis de la vena renal, especialmente en los pacientes con una mayor pérdida de proteínas (> 10 g/24 h) y concentraciones séricas de albúmina inferiores a 2 g/dl. Los pacientes con un síndrome nefrótico grave son especialmente proclives a sufrir una insuficiencia renal aguda cuando hay una pérdida de volumen superpuesta, septicemia o un uso de fármacos nefrotóxicos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El tratamiento de los pacientes con un síndrome nefrótico comprende los diuréticos para controlar el edema, la regulación de la presión arterial (se prefieren los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA] y los antagonistas de los receptores de la angiotensina [ARA]), la limitación del consumo de proteínas a 0,8-1 g/kg/día y de sodio a menos de 4 g/día y el control de las concentraciones de lípidos. Debe considerarse la anticoagulación en los pacientes con mayor riesgo, especialmente si el síndrome nefrótico se debe a una nefropatía membranosa o una amiloidosis. Las enfermedades glomerulares que suelen presentarse con un síndrome nefrótico son la ECM, la GEFS, la nefropatía membranosa, la nefropatía asociada al VIH, la amiloidosis y la nefropatía diabética. Síndrome nefrítico El síndrome nefrítico se define por la oliguria, el edema, la hipertensión, la proteinuria (normalmente < 3,5 g/24 h) y el análisis de orina alterado con eritrocitos dismórficos o cilindros de eritrocitos. Las enfermedades glomerulares que suelen presentarse con un síndrome nefrítico son la glomerulonefritis relacionada con las infecciones, la nefropatía por IgA y la glomerulopatía por C3. Glomerulonefritis rápidamente progresiva La GNRP es un síndrome clínico caracterizado por la pérdida progresiva de la función renal con un curso temporal de días a meses en un paciente con sedimento urinario activo (v. capítulo 24 y tabla 29.3). Los pacientes pueden tener oliguria. La mayoría de los síndromes renopulmonares se manifiestan de esta manera, y el corolario anatomopatológico suele ser el de una glomerulonefritis focal, necrosante con semilunas. Cuando se sospecha una GNRP, la biopsia renal con estudios de inmunofluorescencia es sumamente útil. El depósito lineal de inmunoglobulina G (IgG) sugiere la enfermedad de Goodpasture o una glomerulonefritis mediada por anticuerpos contra la membrana basal glomerular (anti-MBG). Las inmunoglobulinas y el complemento indican un lupus eritematoso sistémico (LES), una crioglobulinemia, una nefropatía por inmunoglobulina A (IgA) o una glomerulonefritis postinfecciosa. Los hallazgos negativos de la inmunofluorescencia o débiles (pauciinmunitaria) suelen indicar una vasculitis por autoanticuerpos contra el citoplasma del neutrófilo (ANCA) (fig. 26.1). FIGURA 26.1 La glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) se clasifica en función de los hallazgos del estudio de microscopia de inmunofluorescencia en las muestras de biopsia renal. ANCA, autoanticuerpos contra el citoplasma del neutrófilo; GN, glomerulonefritis; IgA, inmunoglobulina A; MBG, membrana basal glomerular. Glomerulonefritis crónica Puede presumirse que los pacientes padecen una glomerulonefritis crónica en el contexto de una pérdida lentamente progresiva de la función renal en el curso de meses o años, acompañada de una hematuria glomerular persistente. La proteinuria suele estar en el intervalo subnefrótico. Casi siempre hay hipertensión. La ecografía renal suele mostrar unos riñones pequeños con una ecogenicidad aumentada. Las enfermedades glomerulares que suelen presentarse como una glomerulonefritis crónica son la nefropatía por IgA, la glomerulopatía por C3 y el síndrome de Alport. Podocitopatías primarias Enfermedad con cambios mínimos Glomeruloesclerosis focal segmentaria Nefropatía membranosa Se define por biopsia renal: No es una entidad de enfermedad específica, sino una lesión, causada por una amplia variedad de trastornos. La nefropatía membranosa es la principal causa de síndrome nefrótico en personas de raza Microscopia óptica: sin anomalías glomerulares El elemento fisiopatológico frecuente es la lesión y pérdida de los podocitos que conduce a la cicatrización glomerular blanca. significativas Constituye menos del 15% de los casos de síndrome nefrótico idiopático en los niños y hasta el 25% en los adultos. Se da en personas de todas las edades y razas, pero se diagnostica con mayor frecuencia en la Inmunofluorescencia: Un depósito negativo de En los afroamericanos, la GEFS se asocia a menudo a la presencia de los polimorfismos G1 y G2 en el gen APOL1. mediana edad, con una incidencia máxima durante la cuarta y quinta década de la vida. inmunoglobulinas y complemento Hay hipertensión en el 30-50% de los pacientes con GEFS, y se produce una hematuria microscópica en el 25-75% de los La proporción entre hombres y mujeres es de aproximadamente 2:1. Microscopia electrónica: borrado generalizado de los casos. La mayoría de los pacientes tienen un síndrome nefrótico, una función renal normal y no pedicelos Hasta el 30% de los pacientes con una GEFS tienen un deterioro de la función renal. tienen hipertensión. Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en los Puede detectarse una hematuria microscópica en aproximadamente un tercio de los pacientes. niños y afecta hasta al 20% de los adultos con un síndrome Los autoanticuerpos contra el receptor para la fosfolipasa A2 (PLA2R) y la trombospondina nefrótico primario. 7A en los podocitos se encuentran en aproximadamente el 70% y menos del 5% de los pacientes con la forma primaria y secundaria de la enfermedad, respectivamente. FIGURA 26.3 Glomeruloesclerosis focal segmentaria. (A) El estudio de microscopia óptica muestra una esclerosis segmentaria Recientemente, se han descubierto tres nuevos antígenos en la nefropatía membranosa (flecha) con una consolidación segmentaria de los penachos capilares glomerulares y una hipertrofia de las células epiteliales primaria, se trata de: viscerales sobre los penachos esclerosados de forma segmentaria (metenamina argéntica, ×40). (B) El estudio de microscopia -La proteína similar al factor de crecimiento epidérmico neural 1 (NELL-1) FIGURA 26.2 Enfermedad con cambios mínimos. (A) El electrónica muestra el borramiento difuso de los pedicelos (flechas) de las células epiteliales viscerales (×1.850). Los estudios -La semaforina 3B (Sema3B) estudio de microscopia óptica muestra un glomérulo de de inmunofluorescencia no mostraron depósitos inmunitarios. -La protocadherina 7 (PCDH7). aspecto normal (ácido peryódico de Schiff, ×40). (B y C) El Se desconoce la patogenia de la GEFS idiopática o primaria. La nefropatía membranosa secundaria está causada por enfermedades autoinmunitarias (p. ej., estudio de microscopia electrónica muestra un borrado Se ha demostrado la existencia de un factor de permeabilidad circulante en algunos pacientes. LES, tiroiditis autoinmunitaria), infecciones (p. ej., virus de la hepatitis B [VHB], virus de la difuso de los pedicelos (flechas) (B, ×2.500; C, ×4.200). Los Se ha identificado al receptor soluble para el activador del plasminógeno del tipo urocinasa (suPAR) como un posible hepatitis C [VHC]), fármacos (p. ej., penicilamina, AINE) y tumores malignos sólidos (p. ej., estudios de inmunofluorescencia no mostraron depósitos marcador, ya que sus concentraciones están elevadas en dos tercios de los casos de GEFS primaria y son más altos en los cáncer de colon, cáncer de pulmón). inmunitarios. receptores de trasplantes renales con una GEFS recurrente. Un subconjunto de pacientes con una nefropatía membranosa muestra una acumulación de La patogenia es desconocida. Sin embargo, las concentraciones de suPAR no distinguen la GEFS primaria de la secundaria, y las concentraciones séricas exostosina 1 (EXT1) y exostosina 2 (EXT2) en la membrana basal glomerular. La asociación con el linfoma de Hodgkin indica que la aumentan con la reducción de la filtración glomerular. La enfermedad autoinmunitaria es frecuente en este grupo de pacientes, y EXT1/EXT2 podría ECM puede ser consecuencia de las anomalías de los Se necesitan más investigaciones para definir el papel de suPAR en suero en la GEFS primaria. constituir el antígeno objetivo en la nefropatía membranosa secundaria (autoinmunitaria). linfocina que es tóxica para las células epiteliales Entre las causas secundarias de la GEFS se encuentran mutaciones en los genes de los podocitos, la infección por el virus de En el estudio de microscopia óptica, las paredes capilares pueden aparecer engrosadas, y la glomerulares. la inmunodeficiencia humana (VIH), los fármacos, la anemia falciforme, el reflujo vesicoureteral, la obesidad, la agenesia tinción con metenamina argéntica muestra proyecciones subepiteliales («espículas») a lo largo La mayoria de los casos de ECM son idiopáticas, aunque renal unilateral, los riñones remanentes y el envejecimiento (tabla 26.1). de las paredes capilares. los fármacos como los AINES, las neoplasias Se han descrito cinco variantes histológicas de la GEFS según la clasificación de Columbia: clásica (o no especificada), El estudio de microscopia de inmunofluorescencia muestra un depósito granular acentuado de hematológicas principalmente el linfoma de Hodgkin y el perihiliar, celular, en punta y colapsante. IgG y C3 a lo largo de las paredes capilares y, en el estudio de microscopia electrónica, se timoma son causas bien reconocidas de ECM secundaria. Sin embargo, esta clasificación se basa únicamente en el examen de microscopia óptica y no tiene en cuenta el grado de observan depósitos subepiteliales (fig. 26.4). La nefritis intersticial concomitante hace pensar en que los borrado de los pedicelos en el estudio de microscopia electrónica. La tinción de las subclases de IgG puede ayudar a diferenciar la nefropatía membranosa fármacos como los AINES sean la causa probable de la Esta clasificación tiene una posible importancia pronóstica, pero no debe utilizarse como herramienta para diferenciar las primaria de la secundaria. ECM. distintas formas fisiopatológicas de la GEFS.  En los niños suele manifestarse con un síndrome nefrótico La variante colapsante, que tiene el peor pronóstico, es más frecuente en los afroamericanos y en pacientes con infección por La IgG1, la IgG2 y la IgG3 tienden a expresarse en gran cantidad en la nefropatía membranosa de inicio agudo el VIH. lúpica (nefritis lúpica de la clase V), mientras que la IgG1 y la IgG4 tienden a expresarse en La HTA, la hematuria o el deterioro de la función renal gran cantidad en la nefropatía membranosa primaria. son inusuales e indican otro diagnóstico La tinción de la IgG4 tiende a faltar en los depósitos inmunitarios de la nefropatía membranosa Cuando el síndrome nefrótico se presenta en un niño con secundaria a una neoplasia. resultados normales de los análisis de orina, el dignóstico es de ECM hasta que se demuestre lo contrario. Puede iniciarse el tratamiento con dosis altas de glucocorticoides, a menudo sin necesidad de una biopsia renal. FIGURA 26.4 Nefropatía membranosa. (A) El estudio de microscopia óptica muestra las Más del 90% de los niños logran una remisión completa membranas basales glomerulares engrosadas (×60). (B) El estudio de inmunofluorescencia después de 4-8 semanas de tratamiento. muestra un depósito granular de inmunoglobulina G a lo largo de las paredes capilares (×20). (C) Los niños que no responden al tratamiento con El estudio de microscopia electrónica muestra depósitos subepiteliales electrodensos (flechas) glucocorticoides deben someterse a una biopsia renal. (×15.000). Los adolescentes y los adultos también responden a las La remisión espontánea de la proteinuria es poco frecuente (< 5% de los casos). Hasta un tercio de los pacientes con una nefropatía membranosa experimentan una remisión dosis altas de estos fármacos (> 80%), pero la respuesta es El tratamiento de las formas primarias consiste en un tratamiento prolongado (> 4 meses) con dosis altas de glucocorticoides espontánea, y otro tercio de los pacientes experimentan una remisión parcial. más lenta, y puede ser necesario un tratamiento de 16 (prednisona, 1 mg/kg/día), pero no hay ningún estudio que compare este abordaje con otras formas de tratamiento. El tratamiento inicial debe incluir el bloqueo de los receptores para la angiotensina II, una semanas o más para lograr la remisión. Sin embargo, en los pacientes que responden a los glucocorticoides, la proteinuria empieza a disminuir poco después del dieta pobre en sal (< 4 g/día), una dieta baja en proteínas (0,8-1 g/kg/día) y el control de los El tratamiento suele continuarse durante 4-8 semanas inicio del tratamiento, y es poco probable que aquellos que no muestran una reducción significativa (> 30%) de la proteinuria lípidos. después de la remisión. después de 2 a 3 meses de 1 mg/kg/día de prednisona (máximo 80 mg/día) respondan, y hay que reducir y suspender el Si se produce la remisión espontánea, suele ser en los primeros 12-24 meses. Entre los pacientes que responden a los glucocorticoides, tratamiento con este fármaco. Debe administrarse un tratamiento temprano a los pacientes con un síndrome nefrótico grave alrededor del 25% muestran una remisión prolongada. En los pacientes que responden a los glucocorticoides, pero sufren una recaída, el tratamiento alternativo comprende el uso (p. ej., proteinuria > 10 g/24 h) y títulos elevados o crecientes de anticuerpos anti-PLA2R, Sin embargo, hasta un 25% de los pacientes tienen de agentes citotóxicos solos o combinados con glucocorticoides, inhibidores de la calcineurina y, posiblemente, rituximab. mientras que se continúa un tratamiento conservador en los pacientes asintomáticos, que recaídas frecuentes y hasta un 30% se vuelven Los pacientes con efectos secundarios limitantes o contraindicaciones a los glucocorticoides (p. ej., obesidad) pueden tratarse mantienen la proteinuria por debajo de 4 g/24 h y tienen títulos bajos o decrecientes de dependientes de los glucocorticoides. con un inhibidor de la calcineurina como tratamiento de primera línea. anticuerpos anti-PLA2R. En estos pacientes, los tratamientos alternativos De forma análoga al tratamiento con los glucocorticoides, en los pacientes que van a responder a un inhibidor de la El rituximab ha llamado recientemente la atención como un posible avance en el tratamiento destinados a minimizar la toxicidad de estos fármacos son calcineurina, la proteinuria empieza a disminuir poco después del inicio del tratamiento. de la nefropatía membranosa. los agentes alquilantes, los antimetabolitos, los inhibidores En los pacientes con formas secundarias de GEFS, el tratamiento debe dirigirse a la causa. Un reciente ensayo controlado y con asignación aleatoria multicéntrico de rituximab frente a de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimús) y el En todos los pacientes, el tratamiento con un IECA o un ARA, solos o combinados, puede reducir sustancialmente la ciclosporina en pacientes con una nefropatía membranosa grave (MENTOR) reveló que el rituximab (un anticuerpo monoclonal quimérico humano- proteinuria y prolongar la supervivencia renal. rituximab no es inferior a la ciclosporina a la hora de inducir la remisión completa o parcial murino que se dirige contra el antígeno CD20 expresado Los pacientes que tienen una proteinuria en el intervalo no nefrótico tienen la mejor supervivencia renal (> 80% a los 10 de la proteinuria, pero es superior a la hora de mantener la remisión de la proteinuria a largo en los linfocitos B). años). plazo y probablemente se convertirá en el tratamiento de primera línea de la nefropatía Aunque estos medicamentos pueden permitir una dosis En los pacientes que siguen teniendo un alto grado de proteinuria (> 10 g/día), la enfermedad renal terminal (ERT) suele membranosa. más baja de glucocorticoides, algunos pacientes aparecer en un plazo de 5 a 20 años. La probabilidad de supervivencia renal es de más del 80% a los 5 años y de alrededor del 60% responden mal o no responden en absoluto, y su uso puede La GEFS idiopática puede reaparecer en un riñón trasplantado. a los 15 años. complicarse con efectos secundarios significativos. En los pacientes con una evolución acelerada se deben evaluar una enfermedad anti-MBG El incumplimiento es siempre motivo de preocupación, superpuesta, una nefritis intersticial aguda o una trombosis de las venas renales. especialmente en los pacientes jóvenes. Ver el video que puso Normal la fotografia de arriba Microscopia electronica da el dignostico. Imnunoflurescencia es de base, pido mas que los otro y es mas de adultos Se asocia mucho a eventos tromboticos y a infecciones Glomerulonefritis por inmunocomplejos Nefropatía por inmunoglobulina A (Ig A) Glomerulonefritis relacionada con infecciones Nefritis lúpica La nefropatía por IgA (antes llamada enfermedad de Berger) es La glomerulonefritis postestreptocócica (GNPE) es una forma clásica de glomerulonefritis aguda que La nefritis lúpica se produce hasta en el 50-70% de los pacientes con LES y se asocia a un mal pronóstico. La la forma más frecuente de glomerulopatía primaria. aparece entre 1 y 4 semanas después de una faringitis o una infección cutánea por cepas específicas proteinuria es la manifestación inicial más frecuente y, a menudo, se encuentra en el intervalo nefrótico y se En el estudio de microscopia óptica se observa una proliferación (nefritógenas) de estreptococos β-hemolíticos del grupo A. acompaña de una disminución de la función renal. El análisis de la orina no siempre refleja la gravedad de la mesangial, junto con un depósito mesangial de IgA en el estudio Suele ocurrir en niños y tener un curso benigno. Sin embargo, más recientemente se ha reconocido lesión glomerular, y está indicada la biopsia renal en aquellos con proteinuria, un sedimento urinario activo o de inmunofluorescencia y en el estudio de microscopia que la glomerulonefritis relacionada con la infección tiene un espectro más amplio, que afecta a ambos, porque el tipo de lesión renal influye en las decisiones terapéuticas. La clasificación de la nefritis lúpica electrónica depósitos electrodensos en el mesangio (fig. 26.6). pacientes ancianos e inmunodeprimidos y que se asocia a diferentes bacterias, en particular a los de la International Society of Nephrology y la Renal Pathology Society (ISN/RPS) reconoce seis clases estafilococos. morfológicas de afectación renal (tabla 26.3). Sin embargo, los pacientes pueden pasar de una clase a otra de A diferencia de la GNPE clásica, esta variante se produce cuando la infección aún está activa y tiene forma espontánea o tras el tratamiento. un pronóstico desfavorable. Tabla 26.3 A menudo se utiliza el término GN relacionada con la infección para incluir tanto la GNPE como la Clasificación abreviada de la nefritis lúpica de la International Society of Nephrology y la Renal Pathology Society FIGURA 26.6 Nefropatía por inmunoglobulina A (IgA). (A) El GN que se produce en el contexto de una infección concurrente. de 2003 estudio de microscopia óptica muestra hipercelularidad mesangial La glomerulonefritis relacionada con la infección se manifiesta en la clínica con la aparición brusca (flecha negra) (metenamina argéntica, ×40). (B) El estudio de de un síndrome nefrítico. microscopia de inmunofluorescencia muestra una tinción brillante de IgA mesangial. (C) El estudio de microscopia electrónica En los pacientes con una GNPE, los cultivos suelen ser negativos, pero los títulos elevados de muestra grandes depósitos mesangiales electrodensos (flecha) anticuerpos contra la estreptolisina O (ASO), la estreptocinasa, la hialuronidasa y la (×7.860). desoxirribonucleasa (anti-DNasa B) pueden evidenciar una infección estreptocócica reciente. Los pacientes pueden tener episodios de hematuria La activación de la vía alternativa del complemento se refleja en las concentraciones bajas de C3. macroscópica que acompañan a una infección intercurrente de Las concentraciones de C4 suelen ser normales o estar ligeramente disminuidas. la vía respiratoria superior (sinfaringítica) o tener una hematuria Otras afecciones nefrológicas asociadas a un complemento bajo son la glomerulopatía por C3, la asintomática, con o sin proteinuria, detectada en un análisis de nefritis lúpica, la glomerulonefritis crioglobulinémica, la glomerulonefritis fibrilar, la enfermedad orina realizado por otro motivo. La proteinuria es frecuente, renal mediada por IgG4 y los émbolos de colesterol (tabla 26.2) pero el síndrome nefrótico ocurre en menos del 10% de los casos y plantea la posibilidad de una podocitopatía primaria (p. ej., MCD) superpuesta a la nefropatía por IgA. La patogenia de la nefropatía por IgA se ha relacionado con las moléculas IgA1 deficientes en galactosa (GD-IgA1) y con el aumento de la formación de autoanticuerpos anti-GD-IgA1, con el depósito de inmunocomplejos IgG o IgA anti-GD-IgA1 en el mesangio, lo que provoca la activación de las cascadas del complemento y de las citocinas. Las causas secundarias de la nefropatía por IgA son la La biopsia renal suele mostrar una hipercelularidad glomerular difusa y una infiltración de leucocitos Modificado de Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, et al: The classification of glomerulonephritis in systemic enfermedad hepática crónica, la enfermedad celíaca, la polimorfonucleares, monocitos o macrófagos en el estudio de microscopia óptica. lupus erythematosus revisited, J Am Soc Nephrol 15:241-250, 2004. dermatitis herpetiforme y la espondilitis anquilosante. El estudio de inmunofluorescencia muestra un depósito granular de IgG, C3 y, ocasionalmente, El estudio de inmunofluorescencia suele mostrar un depósito glomerular de IgG, IgM, IgA, C1q y C3 (es decir, un En hasta el 60% de los pacientes, la nefropatía por IgA tiene un curso clínico benigno, y los pacientes mantienen una proteinuria inmunoglobulina M (IgM). patrón completo). En el estudio de microscopia electrónica son frecuentes las inclusiones tubulorreticulares dentro inferior a 500 mg/24 h y conservan la función renal. En el estudio de microscopia electrónica pueden verse depósitos subepiteliales característicos en de las células endoteliales glomerulares y vasculares. Los depósitos electrodensos muestran a veces subestructuras Sin embargo, hay una progresión a la enfermedad renal terminal forma de cúpula («jorobas») a lo largo de la MBG (fig. 26.5). parecidas a huellas dactilares (fig. 26.9). Las lesiones histológicas se correlacionan con el pronóstico; las clases III en hasta el 40% de los pacientes en un plazo de 10 a 25 años. y IV tienen el peor pronóstico (v. fig. 26.9). Otras manifestaciones del LES son la nefritis tubulointersticial aguda Los factores clínicos predictivos de la progresión son la y crónica y los trombos capilares glomerulares en los pacientes con anticuerpos antifosfolípidos. proteinuria superior a 1 g/24 h, la hipertensión, la presencia de semilunas en la biopsia renal y el deterioro de la función renal en el momento del diagnóstico. Cualquier grado de proteinuria conlleva un peor pronóstico para un paciente con nefropatía por IgA. La nefropatía por IgA reaparece con frecuencia después del trasplante renal, pero la pérdida del aloinjerto por la enfermedad recurrente es poco frecuente. El bloqueo del sistema de la angiotensina II y las dosis altas de glucocorticoides han ralentizado o detenido la progresión de la enfermedad renal. FIGURA 26.5 Glomerulonefritis postinfecciosa. (A y B) El estudio de microscopia óptica muestra una La púrpura de Henoch-Schönlein es la forma sistémica de la glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa. Obsérvese la infiltración prominente de neutrófilos en nefropatía por IgA. los capilares glomerulares (A, hematoxilina y eosina; B, metenamina argéntica; ambos ×40). (C y D) Los FIGURA 26.9 Para identificar la nefritis lúpica se utilizan el estudio de microscopia óptica (A a C) y el estudio de El pronóstico suele ser bueno en los niños, pero varía en los estudios de inmunofluorescencia muestran un depósito granular de inmunoglobulina G y C3 a lo largo microscopia electrónica (D). (A) Glomerulonefritis proliferativa mesangial leve (clase II de la clasificación de la adultos. de las paredes capilares (ambos ×20). (E y F) El estudio de microscopia electrónica muestra depósitos En los pacientes con una función renal normal, el tratamiento es subendoteliales (flechas blancas) y depósitos subepiteliales en forma de joroba (flechas negras). Los International Society of Nephrology y la Renal Pathology Society [ISN/RPS]) con hipercelularidad mesangial solo de apoyo. (flechas) (ácido peryódico de Schiff, ×40). (B) Proliferación endocapilar difusa con crioglobulinas en los capilares depósitos subendoteliales son probablemente el resultado de inmunocomplejos circulantes que se glomerulares, identificada como material pálido que no se tiñe con plata (flecha) (metenamina argéntica, ×20). (C) Los pacientes con una proteinuria persistente superior a 1 g/24 h o una insuficiencia renal progresiva deben considerarse para el depositan a lo largo de las paredes capilares glomerulares y que impulsan la respuesta inflamatoria (E, En la glomerulonefritis proliferativa difusa (clase IV de la ISN/RPS), el glomérulo superior muestra una gran media tratamiento con dosis altas de glucocorticoides con o sin ×5.800). Los depósitos subepiteliales probablemente representan la formación de inmunocomplejos in luna celular (flechas negras), y el glomérulo inferior muestra una proliferación endocapilar difusa (flechas blancas) medicamentos citotóxicos. situ (F, ×2.850). (metenamina argéntica, ×20). (D) Los depósitos electrodensos tienen subestructuras dactilares (flecha) (×46.000).  El tratamiento es de apoyo y tiene como objetivo minimizar la sobrecarga de líquidos, optimizar el El American College of Rheumatology, el grupo de trabajo Kidney Disease-Improving Global Outcomes (KDIGO) control de la presión arterial y erradicar la infección en curso. y la Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and El pronóstico es excelente en los niños, y la mayoría de los pacientes recuperan la función renal en Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) han publicado recientemente tres directrices para el tratamiento de 1 o 2 meses. la nefritis lúpica. En el caso de la nefritis lúpica de la clase I, el pronóstico es excelente y no se requiere Algunos pacientes presentan una hematuria microscópica persistente, una proteinuria, una inmunodepresión. Los pacientes con una nefritis lúpica de la clase II y una proteinuria inferior a 1 g/24 h deben hipertensión y una disfunción renal, y se dice que tienen una GNPE atípica, persistente o resolutiva. tratarse en función de las manifestaciones clínicas extrarrenales del lupus. A los pacientes con una nefritis lúpica Algunos de estos pacientes tienen mutaciones o autoanticuerpos contra las proteínas de la cascada de la clase II y una proteinuria superior a 3 g/24 h se les debe tratar con glucocorticoides o inhibidores de la alternativa del complemento y, como tales, son pacientes con glomerulopatía por C3. calcineurina. Los pacientes con una nefritis lúpica de la clase III o IV deben someterse a un tratamiento de inducción con glucocorticoides más ciclofosfamida o micofenolato mofetilo porque ambos se consideran equivalentes. La nefritis lúpica pura de la clase V (membranosa) suele tener un pronóstico benigno y el tratamiento inicial debe ser de apoyo. Sin embargo, a los pacientes con una proteinuria progresiva o persistente en el intervalo nefrótico se les debe tratar con glucocorticoides más un inmunodepresor adicional (p. ej., ciclosporina, tacrolimús, micofenolato mofetilo o rituximab). Los pacientes con una insuficiencia renal terminal deben considerarse para el trasplante renal porque hay una baja recurrencia en el riñón trasplantado. Protenuria, hematuria y deterioro de la funcon renal Examene general de orina para ver hematuria y proteinuria clase 4 es la mas progresiva nefritico pensar en clase 4 sindrome nefrotico probablemente es la 5 proteinuria, hematuria y funcion normal clase 3 Tto la 3,4,5