Enfermedades glomerulares.pdf

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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 314: Enfermedades glomerulares Julia B. Lewis; Eric G. Neilson INTRODUCCIÓN En el ser humano, ambos riñones poseen en promedio 1.8 millones de capilares glomerulares en forma de ovillo. Cada ovillo está dentro del espacio de Bowman. La cápsula que circunscribe este espacio está revestida de células de epitelio parietal que muestran transición hasta la forma de epitelio tubular que integra la nefrona proximal o migra al ovillo para reponer a los podocitos. El ovillo capilar glomerular proviene de una arteria aferente que forma un lecho capilar ramificado dentro de una matriz mesangial (fig. 314–1). La red capilar desemboca en una arteriola eferente que pasa sangre filtrada al interior de capilares peritubulares corticales o a los vasos rectos de la médula renal a los que abastece y cambia a una estructura tubular plegada. Por esto, el ovillo capilar glomerular, que recibe sangre y es drenado por arteriolas, representa un sistema porta arteriolar. Las células endoteliales perforadas están sobre la membrana basal glomerular (GBM, glomerular basement membrane) y revisten a los capilares glomerulares. Las prolongaciones delicadas que se extienden desde los podocitos epiteliales revisten la superficie externa de estos capilares y los podocitos se conectan entre sí por medio de membranas de poros en hendidura que forman una barrera de filtración selectiva. FIGURA 314–1 Estructura glomerular. A. Los capilares glomerulares forman una red de arterias renales, arteriolas que desembocan en una arteriola aferente, el lecho capilar glomerular (ovillo) y una arteriola eferente. (De VH Gattone II et al.: Hypertension 5:8, 1983.) B. Microfotografía electrónica de barrido de podocitos que recubren la cara exterior de los capilares glomerulares (las flechas señalan los pies de los podocitos). C. Microfotografía electrónica de barrido de endotelios perforados que recubren los capilares glomerulares. D. Aspecto de las regiones normales del glomérulo bajo el microscopio de luz. (A­C: por cortesía del Dr. Vincent Gattone, Indiana University; con autorización.) Los capilares glomerulares filtran entre 120 y 180 L de agua plasmática al día, que contiene solutos que se reabsorben o descargan por medio de los túbulos. Una barrera físico­química regida por el diámetro del poro y por cargas electrostáticas negativas excluye de la filtración a muchas proteínas grandes y a todas las células. Los mecanismos de filtración y reabsorción son muy complejos en el caso de muchos solutos (cap. 309); por ejemplo, en el caso de la albúmina sérica, el glomérulo es una barrera imperfecta. La albúmina posee carga negativa, con lo cual tendería a repeler a la GBM de carga negativa, pero solo tiene un radio físico de 3.6 nm, en tanto que los poros en la GBM y en las membranas con poros en hendidura tienen un radio de 4 nm. En consecuencia, de forma inevitable, cantidades importantes de albúmina cruzan la barrera de filtración para recuperarse por los Downloaded receptores de2023­3­8 megalina5:41 P Your y cubilina en IP is 181.115.232.138 el túbulo proximal. Como dato sobresaliente, los seres humanos con nefronas normales no excretan más de 8 a CAPÍTULO 314: Enfermedades glomerulares, 10 mg de albúmina en la orina diaria, cerca de 20% Julia B. Lewis; a 60% Eric del total deG. proteína Page 1 / 34 Neilsonexcretada. Esta cantidad de albúmina y otras proteínas pueden llegar a ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility niveles importantes (gramos) después de daño glomerular. booksmedicos.org La diversidad de enfermedades que afectan el glomérulo es enorme porque es posible lesionar los capilares que lo componen en diversas formas y así Los capilares glomerulares filtran entre 120 y 180 L de agua plasmática al día, que contiene solutos que se reabsorben o descargan por medio de los túbulos. Una barrera físico­química regida por el diámetro del poro y por cargas electrostáticas negativas excluye de la filtración a muchas proteínas grandes y a todas las células. Los mecanismos de filtración y reabsorción son muy complejos en el caso de muchos solutos (cap. 309); por ejemplo, en el caso de la albúmina sérica, el glomérulo es una barrera imperfecta. La albúmina posee carga negativa, con lo cual tendería a repelerAccess Provided by: a la GBM de carga negativa, pero solo tiene un radio físico de 3.6 nm, en tanto que los poros en la GBM y en las membranas con poros en hendidura tienen un radio de 4 nm. En consecuencia, de forma inevitable, cantidades importantes de albúmina cruzan la barrera de filtración para recuperarse por los receptores de megalina y cubilina en el túbulo proximal. Como dato sobresaliente, los seres humanos con nefronas normales no excretan más de 8 a 10 mg de albúmina en la orina diaria, cerca de 20% a 60% del total de proteína excretada. Esta cantidad de albúmina y otras proteínas pueden llegar a niveles importantes (gramos) después de daño glomerular. La diversidad de enfermedades que afectan el glomérulo es enorme porque es posible lesionar los capilares que lo componen en diversas formas y así generar lesiones distintas. Mediante la agrupación de todas las enfermedades mencionadas en un corto número de síndromes clínicos se obtiene un mejor panorama. PATOGENIA DE LAS GLOMERULOPATÍAS Se conocen muchas formas de glomerulopatías cuya patogenia depende en forma variable de la presencia de mutaciones genéticas, infecciones, exposición a toxinas, autoinmunidad, aterosclerosis, hipertensión, embolias, trombosis o diabetes mellitus; sin embargo, incluso después de estudios cuidadosos, a menudo se desconoce la causa y por ello la lesión recibe el nombre de idiopática. Se mencionan características específicas o peculiares de la patogenia al describir cada una de las glomerulopatías en las secciones correspondientes de este capítulo. Algunas glomerulopatías son consecuencia de mutaciones genéticas que producen enfermedades en familias o un efecto fundador: el síndrome nefrótico congénito proveniente de mutaciones en NPHS1 (nefrina) y NPHS2 (podocina) afecta desde el nacimiento la membrana con poros en hendidura, y las mutaciones en el conducto de cationes TRPC6 en la vida adulta causan glomerulosclerosis segmentaria focal (FSGS, focal segmental glomerulosclerosis); polimorfismos en el gen que codifica la apolipoproteína L1, APOL1, constituyen un riesgo importante para un 70% de los estadounidenses de raza negra con nefropatía en etapa terminal (ESRD, end­stage renal disease) no diabética, principalmente FSGS; las causas monogénicas de FSGS cada vez se vinculan más con el comienzo a una edad temprana y con genes que codifican colágeno tipo IV en adultos mayores, lo que sugiere que gran parte de las FSGS son hereditarias; las mutaciones que regulan la vía del complementan también se vinculan cada vez más con diversos tipos de glomerulonefritis membranoproliferativa (MPGN, membranoproliferative glomerulonephritis), glomerulopatías C3 incluida la enfermedad por depósitos densos, o síndrome hemolítico­urémico atípico (aHUS, atypical hemolytic uremic syndrome), lipodistrofia parcial tipo II por mutaciones en los genes que codifican la lamina A/C, o PPARγ, causan un síndrome metabólico por MPGN o glomerulopatías C3, que en ocasiones se acompaña de depósitos densos y factor nefrítico C3; el síndrome de Alport, por mutaciones en los genes que codifican las cadenas α3, α4 o α5 del colágeno de tipo IV, produce membranas basales dehiscentes con glomerulosclerosis, y las enfermedades por depósito lisosómico, como la deficiencia de α­galactosidasa, que da origen a enfermedad de Fabry y la deficiencia de hidrolasa del ácido N­acetilneuramínico, que causa nefrosialidosis y que al final culmina en FSGS. La hipertensión y la aterosclerosis causan estrés tensional, isquemia o la presencia de oxidantes lípidos que originan la llamada glomerulosclerosis crónica. La hipertensión maligna complica a muy corto plazo la glomerulosclerosis, con necrosis fibrinoide de arteriolas y glomérulos, microangiopatía trombótica e insuficiencia renal aguda. La nefropatía diabética es una lesión esclerótica adquirida, caracterizada por engrosamiento de la GBM como consecuencia de los efectos prolongados de la hiperglucemia, los productos terminales avanzados de la glucosilación y especies de oxígeno reactivas. La inflamación de los capilares glomerulares se denomina glomerulonefritis. Se desconocen gran parte de los antígenos glomerulares o mesangiales que participan en la glomerulonefritis regulada por mecanismos inmunitarios (fig. 314–2). Las células mesangiales o del epitelio glomerular pueden dispersarlos o expresar epítopos que simulen otras proteínas inmunógenas provenientes de otros sitios del cuerpo. Las bacterias, los hongos y los virus infectan de manera directa al riñón y así se producen sus propios antígenos. Las enfermedades autoinmunitarias como la glomerulonefritis membranosa (MGN, membranous glomerulonephritis) idiopática o MPGN se circunscriben a los riñones, en tanto que los padecimientos inflamatorios generalizados, como la nefritis lúpica o la granulomatosis con poliangitis, afectan los riñones y originan daño glomerular secundario. La enfermedad contra la GBM que produce el síndrome de Goodpasture, lesiona primordialmente a los pulmones y los riñones por la limitada distribución del dominio α3 NC1 de la colágena de tipo IV, que es el antígeno al que se dirige la acción de los anticuerpos. FIGURA 314–2 Lesiones del glomérulo por diversos mecanismos. A. Los depósitos inmunitarios preformados se precipitan desde la circulación y se acumulan en la membrana basal glomerular (GBM) en el espacio subendotelial o se forman in situ en él. B. Tinción inmunofluorescente de glomérulos con anti­ IgG marcada, en donde se advierte la captación lineal en un individuo con enfermedad contra GBM, o los depósitos inmunitarios de un individuo con Downloaded 2023­3­8 glomerulonefritis 5:41 P Your membranosa. IPmecanismos C. Los is 181.115.232.138 de la lesión glomerular tienen una patogenia compleja. De forma clásica, los depósitos CAPÍTULO 314: Enfermedades glomerulares, Julia B. Lewis; inmunitarios y los de complemento atraen al glomérulo, Eric G. macrófagos Neilson y neutrófilos. También atraen a los linfocitos T que participan en las Page 2 / 34 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility características de la lesión. D. Los mediadores de amplificación como los oxidantes provenientes del punto local o las proteasas amplifican dicha inflamación y según el sitio del antígeno efector y los polimorfismos genéticos del hospedador, se lesiona la membrana basal con proliferación booksmedicos.org FIGURA 314–2 Lesiones del glomérulo por diversos mecanismos. A. Los depósitos inmunitarios preformados se precipitan desde la circulación y Access Provided by: se acumulan en la membrana basal glomerular (GBM) en el espacio subendotelial o se forman in situ en él. B. Tinción inmunofluorescente de glomérulos con anti­ IgG marcada, en donde se advierte la captación lineal en un individuo con enfermedad contra GBM, o los depósitos inmunitarios de un individuo con glomerulonefritis membranosa. C. Los mecanismos de la lesión glomerular tienen una patogenia compleja. De forma clásica, los depósitos inmunitarios y los de complemento atraen al glomérulo, macrófagos y neutrófilos. También atraen a los linfocitos T que participan en las características de la lesión. D. Los mediadores de amplificación como los oxidantes provenientes del punto local o las proteasas amplifican dicha inflamación y según el sitio del antígeno efector y los polimorfismos genéticos del hospedador, se lesiona la membrana basal con proliferación endocapilar o extracapilar. La activación local de receptores tipo Toll en las células glomerulares, el depósito de complejos inmunitarios o la lesión que genera el complemento en las estructuras glomerulares inducen infiltración de mononucleares, que después causa una respuesta inmunitaria adaptativa atraída hacia los riñones por la liberación local de quimiocinas, las cuales atraen a los neutrófilos, macrófagos y linfocitos T hacia el ovillo glomerular, donde reaccionan con antígenos y epítopos situados en o cerca de las células somáticas o sus estructuras al producir más citocinas y proteasas que dañan al mesangio, capilares y la GBM o ambos. La respuesta inmunitaria adaptativa es similar a la de otros tejidos, pero la activación precoz de los linfocitos T interviene de manera importante en el mecanismo de la glomerulonefritis. Los antígenos presentados por las moléculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC, major histocompatibility complex) de clase II a los macrófagos y las células dendríticas, junto con las moléculas de reconocimiento asociativo, intervienen en el repertorio de linfocitos T CD4/8. Por sí mismos, los mononucleares lesionan el riñón, pero en forma clásica los fenómenos autoinmunitarios que dañan los glomérulos desencadenan una respuesta inmunitaria de tipo humoral. De modo típico, la glomerulonefritis posestreptocócica, la nefritis lúpica y la nefritis membranosa idiopática, tienen como punto de partida depósitos inmunitarios en la GBM, en tanto que en la enfermedad anti­GBM se producen anticuerpos contra esta membrana. Los complejos inmunitarios circulantes preformados se precipitan y depositan en la cara subendotelial de la GBM, mientras que otros depósitos inmunitarios se forman in situ en el lado subepitelial; estos últimos se acumulan cuando los autoanticuerpos circulantes detectan a su antígeno atrapado en el borde subepitelial de la GBM. En ocasiones surgen depósitos inmunitarios en el mesangio glomerular al acumularse complejos circulantes preformados o por las interacciones antígeno­anticuerpo in situ, los cuales estimulan la liberación de proteasas locales y activan la secuencia del complemento, de modo que generan complejos de ataque a base de las fracciones C5–9. Además, los oxidantes locales dañan las estructuras glomerulares, producen proteinuria y borramiento de los podocitos. La superposición de causas o de mecanismos fisiopatológicos propicias lesiones glomerulares similares y ello sugiere que las respuestas moleculares ulteriores suelen converger hacia vías comunes de lesión. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD GLOMERULAR Downloaded 2023­3­8 5:41 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 314: Enfermedades glomerulares, Julia B. Lewis; Eric G. Neilson Page 3 / 34 La glomerulonefritis persistente, que deteriora la función renal, siempre se acompaña de nefritis intersticial, fibrosis renal y atrofia tubular (fig. A4– ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility 2 7). Sin embargo, un aspecto no manifiesto es que la insuficiencia renal en la glomerulonefritis muestra una correlación histológica neta con el desarrollo de nefritis tubulointersticial y no con el tipo de lesión booksmedicos.org glomerular desencadenante. complejos circulantes preformados o por las interacciones antígeno­anticuerpo in situ, los cuales estimulan la liberación de proteasas locales y activan la secuencia del complemento, de modo que generan complejos de ataque a base de las fracciones C5–9. Además, los oxidantes locales dañan las estructuras glomerulares, producen proteinuria y borramiento de los podocitos. La superposición de causas o de mecanismos fisiopatológicos Access Provided by: propicias lesiones glomerulares similares y ello sugiere que las respuestas moleculares ulteriores suelen converger hacia vías comunes de lesión. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD GLOMERULAR La glomerulonefritis persistente, que deteriora la función renal, siempre se acompaña de nefritis intersticial, fibrosis renal y atrofia tubular (fig. A4– 2 7). Sin embargo, un aspecto no manifiesto es que la insuficiencia renal en la glomerulonefritis muestra una correlación histológica neta con el desarrollo de nefritis tubulointersticial y no con el tipo de lesión glomerular desencadenante. La pérdida de la función renal por daño intersticial se explica de manera hipotética por varios mecanismos. La explicación más sencilla es que como resultado de la inflamación y la fibrosis intersticial la obstrucción tubular bloquea el flujo de orina; así, la obstrucción de los túbulos por restos o por compresión extrínseca, funcionalmente deja nefronas sin glomérulos. Un segundo mecanismo sugiere que los cambios intersticiales, que incluyen edema o fibrosis en este espacio (intersticial), alteran la estructura tubular y vascular, y disminuyen el transporte tubular normal de solutos y agua desde el interior del túbulo hasta el espacio vascular. Esta insuficiencia incrementa el contenido de solutos y agua en el líquido tubular, de manera que se desarrollan isostenuria y poliuria. También son ineficaces los mecanismos adaptativos propios de la retroalimentación tubuloglomerular, con lo cual disminuye la producción de renina del aparato yuxtaglomerular del glomérulo, afectado por la inflamación intersticial. Como consecuencia, disminuye la influencia vasoconstrictora local de la angiotensina II en las arteriolas glomerulares y la filtración es menor, a causa del decremento generalizado en el tono arteriolar. El tercer mecanismo incluye cambios en la resistencia vascular, por el daño de los capilares peritubulares. El volumen transversal de estos capilares disminuye en zonas de inflamación intersticial, edema o fibrosis; estas alteraciones estructurales en la resistencia vascular afectan la función renal de dos maneras. En primer lugar, las células tubulares muestran gran actividad metabólica y, como consecuencia, la disminución del riego sanguíneo puede causar daño isquémico. En segundo lugar, el bloqueo del flujo arteriolar glomerular de salida aumenta la hipertensión intraglomerular en los glomérulos menos afectados; esta hipertensión selectiva agrava y amplía la esclerosis mesangial y la esclerosis de los glomérulos menos afectados. Sea cual sea el mecanismo preciso, la nefritis tubulointersticial aguda (fig. A4–27) en sus inicios sugiere que la función renal puede recuperarse, en tanto que el desarrollo de fibrosis intersticial crónica anticipa la pérdida permanente (fig. A4–30). El daño persistente a capilares glomerulares se propaga a la zona tubulointersticial, que se acompaña de proteinuria. Se ha planteado una hipótesis de que las arteriolas eferentes que provienen de los glomérulos inflamados transportan mediadores inflamatorios, en flujo anterógrado y ello origina nefritis intersticial descendente y como consecuencia desarrollo de fibrosis. El filtrado glomerular proveniente de capilares glomerulares lesionados junto a la cápsula de Bowman también puede dirigirse de forma errónea al intersticio periglomerular. Sin embargo, muchos nefrólogos piensan que el filtrado glomerular proteinúrico que forma el líquido tubular, es la vía primaria de lesión tubulointersticial descendente, aunque ninguna de las hipótesis se excluye mutuamente. La explicación más sencilla del efecto de la proteinuria en la génesis de la nefritis intersticial es el paso cada vez más intenso de proteínas a la orina, que transportan citocinas y lipoproteínas activadas que generan especies de oxígeno reactivas, con lo que desencadenan una secuencia inflamatoria descendente en las células epiteliales que recubren la nefrona tubular y alrededor de las mismas. Esto induce la infiltración de linfocitos T y macrófagos en los espacios intersticiales y produce fibrosis y atrofia tubular. Los túbulos se disgregan después del daño directo a sus membranas basales, lo que lleva a la presencia de más fibroblastos intersticiales y fibrosis en el sitio de la lesión; la evidencia reciente sugiere que los fibroblastos renales aumentan por varios mecanismos: transiciones epiteliales o endotelio­ mesenquimatosas (15%), fibrocitos derivados de médula ósea (35%) y proliferación de fibroblastos residentes (50%). En esta transición intervienen de forma particularmente activa los factores transformadores de crecimiento β (TGF­β, transforming growth factor­beta), de fibroblastos 2 (FGF­2), factor inducible por hipoxemia 1α (HIF­1α) y el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF, platelet­derived growth factor). En la nefritis persistente se multiplican los fibroblastos y depositan tenascina y una red de fibronectina para la polimerización de nuevas colágenas intersticiales I/III; estos fenómenos forman tejido cicatrizal por un proceso llamado fibrogénesis. En estudios experimentales, el inicio de la fibrogénesis puede ser antagonizado por la proteína 7 morfogenética de hueso y el factor hematopoyético de crecimiento y así no se pierde la estructura tubular. Cuando los fibroblastos superan en número a los factores de sobrevida, entran en apoptosis y la cicatriz permanente en los riñones se torna acelular, lo que deriva en insuficiencia renal irreversible. ESTUDIO DEL PACIENTE Glomerulopatía HEMATURIA, PROTEINURIA Y PIURIA Las personas con una glomerulopatía por lo general muestran hematuria moderada y grados variables de proteinuria. De forma típica, la hematuria es asintomática. Downloaded Surge5:41 2023­3­8 la sospecha P Your de IP que se ha desarrollado por la presencia incluso de 3 a 5 eritrocitos en el sedimento centrifugado de la is 181.115.232.138 CAPÍTULO 314: Enfermedades glomerulares, Julia B. primera orina de la mañana. El diagnóstico de lesión Lewis; Eric glomerular G. Neilson quizá no se hace inmediatamente porque los pacientes no se percatan de Page que 4 / 34 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility tienen hematuria microscópica y solamente en contadas ocasiones, con la excepción de la nefropatía por IgA y la enfermedad drepanocítica, se advierte a simple vista. Cuando el médico busca la hematuria microscópica, quizá acompañada de proteinuria mínima (< 500 mg/24 h), es booksmedicos.org  ESTUDIO DEL PACIENTE Glomerulopatía HEMATURIA, PROTEINURIA Y PIURIA Access Provided by: Las personas con una glomerulopatía por lo general muestran hematuria moderada y grados variables de proteinuria. De forma típica, la hematuria es asintomática. Surge la sospecha de que se ha desarrollado por la presencia incluso de 3 a 5 eritrocitos en el sedimento centrifugado de la primera orina de la mañana. El diagnóstico de lesión glomerular quizá no se hace inmediatamente porque los pacientes no se percatan de que tienen hematuria microscópica y solamente en contadas ocasiones, con la excepción de la nefropatía por IgA y la enfermedad drepanocítica, se advierte a simple vista. Cuando el médico busca la hematuria microscópica, quizá acompañada de proteinuria mínima (< 500 mg/24 h), es importante descartar lesiones anatómicas como un cáncer de vías urinarias, de manera particular en ancianos varones. La hematuria microscópica también surge desde el inicio de la hipertrofia prostática benigna, la nefritis intersticial, la necrosis papilar, cálculos renales, nefropatías quísticas o lesiones vasculares renales. Sin embargo, cuando se identifican en el sedimento cilindros eritrocíticos (fig. A4–34) o eritrocitos dismorfos, es posible que haya surgido glomerulonefritis. Aparece un promedio de 8 a 10 mg/24 h de albúmina en la orina en ausencia de enfermedad renal. En la nefropatía temprana, como en la diabética, la proteinuria aumenta de 30 a 300 mg/24 h y se denomina microalbuminuria y representa la presencia de enfermedad renal. Más de 300 mg/24 h de albuminuria indican proteinuria franca y enfermedad renal más avanzada (cuadro 314–1). La proteinuria sostenida en que se expulsan > 1 a 2 g/24 h también se origina a menudo de alguna glomerulopatía. Las personas con frecuencia no se percatan de que tienen proteinuria, salvo que presenten edema o que la orina esté espumosa al expulsarla. Es importante diferenciar la proteinuria sostenida respecto de cantidades menores de la llamada proteinuria benigna de la población sana (cuadro 314–1); esta última clase de proteinuria no es sostenida y por lo general se expulsa < 1 g/24 h, ocasionalmente recibe el nombre de proteinuria funcional o transitoria. Tal variante de proteinuria se explica por fiebre, ejercicio, obesidad, apnea del sueño, estrés e insuficiencia cardiaca congestiva. La proteinuria que se presenta solo con la bipedestación recibe el nombre de ortostática y tiene un pronóstico benigno. La proteinuria aislada que persiste después de varias visitas clínicas se encuentra en varias lesiones glomerulares. La proteinuria en la mayoría de los adultos con una glomerulopatía no es selectiva y contiene albúmina y una mezcla de otras proteínas, en tanto que en niños con enfermedad de cambios mínimos (MCD, minimal change disease), la proteinuria es selectiva y en gran parte la proteína principal es la albúmina. Algunos individuos con glomerulopatía inflamatoria, como la glomerulonefritis estreptocócica aguda o MPGN, tienen piuria, caracterizada por la presencia de un número importante de leucocitos en la orina; es importante diferenciar este signo respecto de la orina infectada por bacterias. SÍNDROMES CLÍNICOS Con base en información clínica (cuadro 314–2) es posible identificar algunas formas de daño glomerular en ciertos síndromes particulares, los que no siempre son excluyentes entre sí. Se conoce como síndrome nefrítico agudo al que genera proteinuria de 1 a 2 g/24 h, hematuria con cilindros eritrocíticos, piuria, hipertensión, retención de líquidos e incremento en la concentración de creatinina sérica, acompañado de disminución de la filtración glomerular. Si la inflamación de los glomérulos evoluciona lentamente, la concentración de la creatinina sérica aumentará en el curso de muchas semanas, pero si lo hace de forma rápida, en particular en unos días, la nefritis aguda se denomina glomerulonefritis de progresión rápida (RPGN, rapidly progressive glomerulonephritis); el término histopatológico glomerulonefritis semilunar denota el equivalente patológico de la presentación clínica de la RPGN. En caso de que la persona con RPGN muestre en un inicio hemorragia pulmonar por síndrome de Goodpasture, vasculitis microvascular asociada con anticuerpos citoplasmáticos contra neutrófilos (ANCA, antineutrophil cytoplasmic antibodies), lupus eritematoso o crioglobulinemia, se diagnostica con síndrome pulmonar­renal. El síndrome nefrótico comprende el comienzo de proteinuria importante (> 3.0 g/24 h), hipertensión, hipercolesterolemia, hipoalbuminemia, edema/anasarca y hematuria microscópica; si se produce proteinuria en grado importante sin manifestaciones clínicas, la patología recibe el nombre de proteinuria en límites nefróticos. La tasa de filtración glomerular (GFR, glomerular filtration rate) en estos pacientes al inicio puede ser normal o en pocas ocasiones mayor de lo normal, pero la hiperfiltración persistente y la desaparición ininterrumpida de nefronas es una enfermedad que evoluciona típicamente en el curso de meses o años. Las personas con síndrome de membrana basal tienen alteraciones genéticas en esta estructura (síndrome de Alport) o surge una respuesta autoinmunitaria contra la colágena IV de la membrana (síndrome de Goodpasture) y se acompaña de hematuria microscópica, proteinuria leve o intensa e hipertensión, con incrementos variables en la concentración de creatinina sérica. El síndrome glomerular­vascular describe a pacientes con lesión vascular que propicia hematuria y proteinuria moderada. Los sujetos afectados pueden tener vasculitis, microangiopatía trombótica, síndrome antifosfolípidos o, con mayor frecuencia, síntomas generalizados como aterosclerosis, émbolos de colesterol, hipertensión, anemia drepanocítica o un trastorno autoinmunitario. El síndrome vinculado con enfermedades infecciosas es muy importante desde la perspectiva internacional. Con la excepción de la endocarditis bacteriana subaguda (SBE, subacute bacterial endocarditis) en el mundo occidental, el paludismo y la esquistosomosis son las causas más frecuentes de glomerulonefritis a nivel mundial y le siguen por frecuencia VIH y hepatitis B y C crónicas. Dichas enfermedades infecciosas generan diversas reacciones inflamatorias en los capilares glomerulares, que van desde el síndrome nefrótico hasta el daño nefrítico agudo, y los análisis de orina señalan la combinación de hematuria y proteinuria. Hay seis categorías generales de síndromes que suelen identificarse directamente en el paciente con ayuda de la anamnesis y exploración física, química sanguínea, ecografía renal y análisis de orina. Estos estudios iniciales sugieren otros métodos diagnósticos, por lo general pruebas Downloaded 2023­3­8 serológicas en busca de 5:41 P Your(antígenos proteínas IP is 181.115.232.138 de VIH y de hepatitis B y C); anticuerpos (antiGBM, antifosfolípidos, antiestreptolisina O[ASO], CAPÍTULO 314: Enfermedades glomerulares, Julia B. Lewis; Eric G. Neilson Page 5 / 34 antiDNAsa, ©2023 antihialuronidasa, McGraw ANCA, anti­DNA, Hill. All Rights Reserved. crioglobulinas, Terms anti­VIH of Use Privacy y anticuerpos Policy contra hepatitis B y C) o consumo de los componentes del Notice Accessibility complemento (C3 y C4). Los datos de la anamnesis directa y de la exploración física también son útiles para identificar si la glomerulonefritis se booksmedicos.org circunscribe al riñón (primaria) o forma parte de un cuadro generalizado (secundaria).  mundo occidental, el paludismo y la esquistosomosis son las causas más frecuentes de glomerulonefritis a nivel mundial y le siguen por frecuencia VIH y hepatitis B y C crónicas. Dichas enfermedades infecciosas generan diversas reacciones inflamatorias en los capilares glomerulares, que van desde el síndrome nefrótico hasta el daño nefrítico agudo, y los análisis de orina señalan la combinación de hematuria y proteinuria. Access Provided by: Hay seis categorías generales de síndromes que suelen identificarse directamente en el paciente con ayuda de la anamnesis y exploración física, química sanguínea, ecografía renal y análisis de orina. Estos estudios iniciales sugieren otros métodos diagnósticos, por lo general pruebas serológicas en busca de proteínas (antígenos de VIH y de hepatitis B y C); anticuerpos (antiGBM, antifosfolípidos, antiestreptolisina O[ASO], antiDNAsa, antihialuronidasa, ANCA, anti­DNA, crioglobulinas, anti­VIH y anticuerpos contra hepatitis B y C) o consumo de los componentes del complemento (C3 y C4). Los datos de la anamnesis directa y de la exploración física también son útiles para identificar si la glomerulonefritis se circunscribe al riñón (primaria) o forma parte de un cuadro generalizado (secundaria). Ante los resultados anómalos del examen general de orina o la creatinina sérica elevada con edema e insuficiencia cardiaca congestiva o sin ellas, el médico debe dilucidar si la glomerulonefritis es aguda o crónica. La valoración se realiza mejor a través de la anamnesis detallada (el último análisis conocido de orina o de creatinina sérica durante el embarazo o la exploración física para la adquisición de un seguro, signos de infección, consumo de medicamentos o estupefacientes); el tamaño de los riñones en la ecografía y los síntomas en la primera consulta. La glomerulopatía crónica se acompaña desde el principio de volumen renal reducido. Las personas que desarrollan con rapidez insuficiencia renal sufren fatiga y debilidad; se sienten muy mal; a menudo tienen síntomas urémicos que se acompañan de náusea, vómito, retención de líquidos y somnolencia. Sin embargo, la glomerulonefritis primaria que se acompaña en principio de insuficiencia renal y que ha progresado con lentitud, puede ser prácticamente asintomática, al igual que los individuos con glomerulonefritis aguda que no han perdido gran parte de la función renal. Una vez recogida esta información inicial, se sugiere a los pacientes estables desde el punto de vista clínico, con parámetros normales de la coagulación y voluntad para recibir tratamiento, que se sometan a una biopsia renal. CUADRO 314–1 Análisis de orina en busca de albuminuria/proteinuria ALBÚMINA EN ORINA DE PROPORCIÓN ALBÚMINAa / PROTEINURIA IDENTIFICADA EN PROTEÍNA EN ORINA DE 2 4 ha (mg/24 h) CREATININA (mg/g) TIRA COLORIMÉTRICA 2 4 hb (mg/24 h) Normal 8–10 < 30 – < 150 Microalbuminuria 30–300 30–300 –/Huellas/1+ –/> 150 Proteinuria > 300 > 300 Huellas­3+ > 150 a Albúmina detectada por radioinmunoanálisis. b La albúmina comprende de 20% a 60% de la proteína excretada en la orina. CUADRO 314–2 Características de las glomerulonefritis clínicas SÍNDROMES GLOMERULARES PROTEINURIA HEMATURIA DAÑO VASCULAR Síndromes nefríticos agudos Glomerulonefritis posestreptocócicaa +/++ ++/+++ – Endocarditis bacteriana subagudaa +/++ ++ – Nefritis lúpicaa +/++ ++/+++ + Glomerulonefritis contra la membrana basal glomerulara ++ ++/+++ – Nefropatía por IgAa +/++ +++c – Downloaded 2023­3­8 5:41 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 314: Enfermedades Inflamación glomerulares, de vasos pequeños por ANCAa Julia B. Lewis; Eric G. Neilson Page 6 / 34 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Granulomatosis con poliangitis (Wegener) +/++ ++/+++ ++++ booksmedicos.org  Nefritis lúpicaa +/++ ++/+++ + Glomerulonefritis contra la membrana basal glomerulara ++ ++/+++ – Access Provided by: Nefropatía por IgAa +/++ +++c – Inflamación de vasos pequeños por ANCAa Granulomatosis con poliangitis (Wegener) +/++ ++/+++ ++++ Poliangitis microscópica +/++ ++/+++ ++++ Síndrome de Churg­Strauss +/++ ++/+++ ++++ Púrpura de Henoch­Schönleina +/++ ++/+++c ++++ Crioglobulinemiaa +/++ ++/+++ ++++ Glomerulonefritis membranoproliferativaa ++ ++/+++ – Glomerulopatías C3 ++ ++/+++ ­ Glomerulonefritis mesangioproliferativa + +/++ – Síndromes pulmonares­renales Síndrome de Goodpasturea ++ ++/+++ – Inflamación de vasos pequeños por ANCAa Granulomatosis con poliangitis (Wegener) +/++ ++/+++ ++++ Poliangitis microscópica +/++ ++/+++ ++++ Síndrome de Churg­Strauss +/++ ++/+++ ++++ Púrpura de Henoch­Schönleina +/++ ++/+++ c ++++ Crioglobulinemiaa +/++ ++/+++ ++++ Síndromes nefróticos Glomerulonefritis con cambios mínimos ++++ – – Glomerulosclerosis segmentaria focal +++/++++ + – Glomerulonefritis membranosa ++++ + – Nefropatía diabética ++/++++ –/+ – Amiloidosis de tipos AL y AA +++/++++ + +/++ Glomerulonefritis por depósitos de cadenas ligeras +++ + – Enfermedad fibrilar­inmunotactoide +++/++++ + + Enfermedad Downloaded de Fabry 2023­3­8 5:41 P Your IP is 181.115.232.138 + + – CAPÍTULO 314: Enfermedades glomerulares, Julia B. Lewis; Eric G. Neilson Page 7 / 34 ©2023Síndromes McGraw Hill. Allmembrana de la Rights Reserved. basal Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Glomerulonefritis anti­GBMa booksmedicos.org ++ ++/+++ –  Glomerulonefritis por depósitos de cadenas ligeras +++ + – Access Provided by: Enfermedad fibrilar­inmunotactoide +++/++++ + + Enfermedad de Fabry + + – Síndromes de la membrana basal Glomerulonefritis anti­GBMa ++ ++/+++ – Síndrome de Alport ++ ++ – Glomerulonefritis por membrana basal delgada + ++ – Síndrome onicorrotuliano ++/+++ ++ – Síndromes vasculares glomerulares Nefropatía aterosclerótica + + +++ Nefropatía hipertensivab +/++ +/++ ++ Émbolos de colesterol +/++ ++ +++ Drepanocitosis +/++ +++c +++ Microangiopatías trombóticas ++ ++ +++ Síndrome antifosfolípido ++ ++ +++ Inflamación de vasos pequeños por ANCAa Granulomatosis con poliangitis (Wegener) +/++ ++/+++ ++++ Poliangitis microscópica +/++ ++/+++ ++++ Síndrome de Churg­Strauss +++ ++/+++ ++++ Púrpura de Henoch­Schönleina +/++ ++/+++ c ++++ Crioglobulinemiaa +/++ ++/+++ ++++ Amiloidosis de tipos AL y AA +++/++++ + +/++ Síndromes por enfermedades infecciosas Glomerulonefritis posestreptocócicaa +/++ ++/+++ – Endocarditis bacteriana subagudaa +/++ ++ – VIH +++ +/++ – Hepatitis B y C +++ +/++ – Sífilis +++ + – Downloaded 2023­3­8 5:41 P Your IP is 181.115.232.138 Lepra CAPÍTULO 314: Enfermedades glomerulares, Julia B. Lewis; Eric G. Neilson+++ + – Page 8 / 34 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Paludismo +++ +/++ – booksmedicos.org  VIH +++ +/++ – Hepatitis B y C +++ +/++ – Access Provided by: Sífilis +++ + – Lepra +++ + – Paludismo +++ +/++ – Esquistosomosis +++ +/++ – a En ocasiones, la sintomatología inicial es la de una glomerulonefritis rápidamente progresiva (RPGN); a veces es llamada glomerulonefritis con cuerpos semilunares. b A veces el cuadro inicial es el de una crisis hipertensiva maligna que origina necrosis fibrinoide agresiva en arteriolas y arterias finas con anemia hemolítica microangiopática. c En ocasiones el cuadro inicial es el de una hematuria franca. AA, amiloide A; AL; amiloide L; ANCA, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos; GBM, membrana basal glomerular. PATOLOGÍA RENAL En la glomerulonefritis, la biopsia renal permite identificar con prontitud el tipo de daño glomerular y a menudo sugiere el tratamiento indicado. El fragmento de tejido se prepara para el estudio microscópico de luz por medio de colorantes como hematoxilina y eosina (H&E) para valorar la celularidad y la estructura; ácido peryódico de Schiff (PAS, periodic acid­Schiff) para teñir las fracciones de carbohidratos en las membranas del ovillo glomerular y los túbulos; metenamina argéntica de Jones para destacar la estructura de la membrana basal; rojo Congo para identificar depósitos de amiloide y el colorante tricrómico de Masson para detectar el depósito de colágena y valorar el grado de glomerulosclerosis y fibrosis intersticial. Los fragmentos también se preparan para someterlos a inmunofluorescencia directa por medio de anticuerpos conjugados contra IgG, IgM e IgA para detectar depósitos inmunitarios como “empedrados” o anticuerpos de tipo IgG o IgA “lineales” unidos a la GBM; anticuerpos contra proteínas del complemento atrapadas (C3 y C4) o anticuerpos específicos contra algún antígeno relevante (PLA2R, THSD7A y DNAJB9). Por medio de microscopia electrónica de alta resolución es posible identificar el sitio principal de los depósitos inmunitarios y el estado de la membrana basal. Es importante valorar por separado cada región de una biopsia renal. Bajo el microscopio de luz se revisan varios glomérulos en forma individual (lo ideal son 20) en busca de lesiones circunscritas y definibles; cuando el daño abarca < 50% se considera focal y si comprende más de esa cifra se considera difuso. El daño en cada ovillo glomerular puede ser segmentario si abarca parte del ovillo o global, si comprende a casi todo el glomérulo. Los glomérulos quizá tengan características proliferativas, lo que se traduce en hipercelularidad. Cuando proliferan las células en el ovillo capilar, reciben el nombre de endocapilares y si la proliferación abarca el espacio de Bowman se denominan extracapilares. Se forman sinequias cuando los podocitos epiteliales se adhieren a la cápsula de Bowman en un entorno de lesión glomerular; se producen estructuras semilunares que en algunos casos son extensiones de las sinequias cuando los cúmulos de fibras celulares/fibrina llenan parcial o totalmente el espacio de Bowman, y glomérulos escleróticos con acumulaciones amorfas acelulares de material proteináceo en todo el ovillo con pérdida de los capilares funcionales y el mesangio normal. La glomerulosclerosis propia del envejecimiento es frecuente en los adultos, por lo que es posible calcular el porcentaje de fondo de esclerosis dividiendo la edad del individuo entre 2 y restando 10. Es posible identificar la presencia y el sitio de los depósitos inmunitarios subepiteliales, subendoteliales o mesangiales y la reduplicación o dehiscencia de la membrana basal mediante microscopia inmunofluorescente y electrónica. En otras áreas de la biopsia, los vasos que rodean a los glomérulos y los túbulos exhiben angiopatía, vasculitis, fibrillas o trombos. También es posible estudiar a los túbulos para identificar su proximidad; la separación entre ellos puede ser resultado de edema, pérdida tubular o depósito de colágena como consecuencia de una fibrosis intersticial. Esta última constituye un signo de mal pronóstico de insuficiencia renal irreversible e inexorable. SÍNDROMES NEFRÍTICOS AGUDOS El cuadro clásico inicial de los síndromes nefríticos agudos comprende hipertensión, hematuria, cilindros eritrocíticos, piuria y proteinuria leve o moderada. El daño inflamatorio extenso de los glomérulos reduce la filtración glomerular y al final genera síntomas urémicos con retención de sodio y agua, todo lo cual culmina en edema e hipertensión. GLOMERULONEFRITIS POSESTREPTOCÓCICA Esta enfermedad es el prototipo de la glomerulonefritis proliferativa endocapilar aguda. La frecuencia de esta secuela de la estreptococosis ha Downloaded 2023­3­8 5:41 P Your IP is 181.115.232.138 disminuido de manera notable en los países industrializados, donde suele ser esporádica. La nefritis aguda en los países subdesarrollados es CAPÍTULO 314: Enfermedades glomerulares, Julia B. Lewis; Eric G. Neilson Page 9 / 34 epidémica y por lo ©2023 McGraw general Hill. se observa All Rights en niños Reserved. de dos Terms a 14 años of Use de edad. Privacy PolicyEn Notice los países desarrollados es más típica en los adultos mayores, en especial Accessibility con enfermedades debilitantes. Ataca con mayor frecuencia a varones y su frecuencia entre los familiares o personas que conviven con el paciente booksmedicos.org alcanza 40%. Antes de la glomerulopatía, el paciente padece infecciones de piel y faringe con estreptococos tipo M particulares (cepas nefritógenas). moderada. El daño inflamatorio extenso de los glomérulos reduce la filtración glomerular y al final genera síntomas urémicos con retención de sodio y agua, todo lo cual culmina en edema e hipertensión. Access Provided by: GLOMERULONEFRITIS POSESTREPTOCÓCICA Esta enfermedad es el prototipo de la glomerulonefritis proliferativa endocapilar aguda. La frecuencia de esta secuela de la estreptococosis ha disminuido de manera notable en los países industrializados, donde suele ser esporádica. La nefritis aguda en los países subdesarrollados es epidémica y por lo general se observa en niños de dos a 14 años de edad. En los países desarrollados es más típica en los adultos mayores, en especial con enfermedades debilitantes. Ataca con mayor frecuencia a varones y su frecuencia entre los familiares o personas que conviven con el paciente alcanza 40%. Antes de la glomerulopatía, el paciente padece infecciones de piel y faringe con estreptococos tipo M particulares (cepas nefritógenas). Los antimicrobianos no disminuyen la aparición de nefritis. La glomerulonefritis del impétigo estreptocócico se manifiesta entre dosy seis semanas luego de la infección de la piel, y entre una y tres semanas después de la faringitis. En el caso de glomerulonefritis posestreptocócica, la biopsia muestra hipercelularidad de células mesangiales y endoteliales, infiltrados de polimorfonucleares en los glomérulos, depósitos inmunitarios granulosos en el plano subendotelial de IgG, IgM, fracciones C3, C4 y C5–9 de complemento y depósitos subepiteliales (con aspecto de “gibas”) (fig. A4–6) (véase el esquema glomerular 1). La glomerulonefritis posestreptocócica es una enfermedad mediada por mecanismos inmunitarios en los que intervienen supuestos antígenos estreptocócicos, complejos inmunitarios circulantes y activación del complemento, junto con una lesión mediada por células. A lo largo de los años se han propuestos numerosos antígenos posibles; los candidatos del estreptococo nefritógeno es una proteinasa de cisteína catiónica conocida como exotoxina B pirógena estreptocócica (SPEB, steptococcal pyrogenic exotoxin B) y NAP1r, receptor de plasmina asociado a nefritis. En la biopsia se ha demostrado la presencia de antígeno nefritógeno, SPEB, dentro de las “gibas” subepiteliales. El cuadro clásico inicial comprende nefritis aguda con hematuria, piuria, cilindros eritrocíticos, edema, hipertensión e insuficiencia renal oligúrica, que puede ser lo suficientemente grave para llegar a RPGN. Hasta 50% de los enfermos padece síntomas generales como cefalea, malestar general, anorexia y dolor en el costado (por edema de la cápsula renal). Se sabe que 5% de los niños y 20% de adultos padecen proteinuria dentro de límites nefróticos. Durante la primera semana después de que se desarrollan los síntomas, 90% de los pacientes habrá disminuido CH50 y también se observa una menor concentración de la fracción C3 con C4 normal. Asimismo, se han descrito casos con factor reumatoide positivo (30 a 40%), presencia de crioglobulinas y complejos inmunitarios circulantes (60 a 70%) y ANCA contra mieloperoxidasa (10%). En ocasiones, los cultivos en busca de infección estreptocócica son positivos (10% a 70%) pero el diagnóstico se confirma por una mayor concentración de ASO (30%), anti­DNAsa (70%) y anticuerpos contra hialuronidasa (40%). En consecuencia, para el diagnóstico de glomerulonefritis posestreptocócica rara vez se necesita la biopsia renal. Según algunas series, las notificaciones de enfermedad subclínica son cuatro a cinco veces más frecuentes que la de nefritis clínica y estos últimos casos se caracterizan por hematuria microscópica asintomática con hipocomplementemia. El tratamiento comprende medidas generales como regulación de la hipertensión, el edema, y diálisis según sea necesaria. Todos los pacientes y personas que conviven con ellos deben recibir antibioticoterapia contra la infección estreptocócica. Incluso en presencia de estructuras semilunares, no son útiles los productos inmunodepresores. La glomerulonefritis posestreptocócica recidivante es rara a pesar de las infecciones estreptocócicas repetitivas; a diferencia de los adultos mayores, pocos niños mueren en etapas iniciales. En la mayoría de los niños la azotemia, hematuria y Downloaded 2023­3­8 5:41 P Your IP is 181.115.232.138 proteinuria se resuelven por completo entre tres y seis semanas después de iniciada la nefritis, pero entre 3% y 10 % de los niños queda con hematuria CAPÍTULO 314: Enfermedades glomerulares, Julia B. Lewis; Eric G. Neilson Page 10 / 34 microscópica persistente, proteinuria no nefrótica o hipertensión. En general el pronóstico ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility es bueno y la ESRD es muy frecuente en niños y adultos. Los adultos mayores tienen un peor pronóstico, con una mayor frecuencia de azoemia (hasta 60%), proteinuria de orden nefrótico y ESRD. booksmedicos.org caracterizan por hematuria microscópica asintomática con hipocomplementemia. El tratamiento comprende medidas generales como regulación de la hipertensión, el edema, y diálisis según sea necesaria. Todos los pacientes y Access Provided by: personas que conviven con ellos deben recibir antibioticoterapia contra la infección estreptocócica. Incluso en presencia de estructuras semilunares, no son útiles los productos inmunodepresores. La glomerulonefritis posestreptocócica recidivante es rara a pesar de las infecciones estreptocócicas repetitivas; a diferencia de los adultos mayores, pocos niños mueren en etapas iniciales. En la mayoría de los niños la azotemia, hematuria y proteinuria se resuelven por completo entre tres y seis semanas después de iniciada la nefritis, pero entre 3% y 10 % de los niños queda con hematuria microscópica persistente, proteinuria no nefrótica o hipertensión. En general el pronóstico es bueno y la ESRD es muy frecuente en niños y adultos. Los adultos mayores tienen un peor pronóstico, con una mayor frecuencia de azoemia (hasta 60%), proteinuria de orden nefrótico y ESRD. ENDOCARDITIS BACTERIANA SUBAGUDA (SBE) La glomerulonefritis derivada de la endocarditis de manera típica es una complicación de la SBE, particularmente en personas que durante largo tiempo no han recibido tratamiento, sus hemocultivos son negativos o tienen endocarditis de la mitad derecha del corazón. Las comorbilidades comunes son enfermedad cardiaca valvular, uso de drogas intravenosas, hepatitis C y diabetes mellitus. La glomerulonefritis es poco común en la endocarditis bacteriana aguda, porque se necesitan de 10 a 14 días para que se produzca la lesión regulada por complejos inmunitarios, fecha para la cual la persona ha recibido tratamiento y muy a menudo se le ha practicado cirugía de urgencia. En términos generales, los riñones en la SBE tienen hemorragias subcapsulares con una imagen “de picadura de pulgas” y en la biopsia renal se observa proliferación de necrosis focal con abundantes depósitos inmunitarios en mesangio, plano subendotelial y subepitelial, de IgG, IgM y fracción C3. A menudo, los pacientes muestran síntomas de RPGN, con estructuras semilunares en la biopsia; también se han identificado infartos embólicos o abscesos sépticos. La patogenia depende del depósito de complejos inmunitarios circulantes en el riñón, con activación del complemento. La sintomatología inicial es de hematuria macroscópica o microscópica, piuria, proteinuria mínima, lesión renal aguda o RPGN con pérdida rápida de la función renal. A menudo se observa anemia normocítica, aceleración de la velocidad de eritrosedimentación, hipocomplementemia, valores altos del factor reumatoide, crioglobulina de tipo III, complejos inmunitarios circulantes y ANCA. Al momento del diagnóstico puede haber mayor concentración sérica de creatinina, pero con los tratamientos actuales muy pocas veces el trastorno evoluciona hasta llegar a la insuficiencia renal crónica. El tratamiento primario incluye erradicar la infección con antibióticos durante cuatro a seis semanas y si este objetivo se logra de manera expedita, el pronóstico de la función renal es satisfactorio. Algunos casos se acompañan de vasculitis por ANCA o se confunden con SBE que se debe descartar, puesto que el tratamiento es distinto. En personas con derivaciones ventriculoauriculares y ventriculoperitoneales que tienen infecciones pulmonares, abdominales, del aparato reproductor femenino (pélvicas) o cutáneas y en quienes tienen prótesis vasculares infectadas puede presentarse glomerulonefritis en la forma de infección bacteriana persistente en la sangre. En países desarrollados, un porcentaje significativo de los casos se observa en adultos, sobre todo los inmunodeprimidos, y el organismo predominante es Staphylococcus. El cuadro clínico de estos padecimientos es variable e incluye proteinuria, hematuria microscópica, insuficiencia renal aguda e hipertensión. La concentración sérica de complemento es baja y quizá se observen cifras altas de proteína C reactiva, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y crioglobulinas. Las lesiones renales comprenden tres tipos de glomerulonefritis: MPGN, proliferativa difusa (DPGN, diffuse proliferative glomerulonephritis) o la mesangioproliferativa; en ocasiones todas culminan en RPGN. El tratamiento se centra en la erradicación de la infección y se trata a casi todos los pacientes como si padecieran endocarditis. El pronóstico es reservado. NEFRITIS LÚPICA Es una complicación grave y frecuente del lupus eritematoso generalizado (SLE, systemic lupus erythematosusk). En 30 % de los pacientes se identifican manifestaciones clínicas de nefropatía en el momento del diagnóstico y la mayoría padece anomalías renales a lo largo de su enfermedad; es más frecuente en afroamericanos, asiáticos e hispanos que en caucásicos. La nefritis lúpica es consecuencia del depósito de complejos inmunitarios circulantes compuestos sobre todo por DNA y anti­DNA, que activan la cascada de complemento, lo que provoca una lesión mediada por el complemento, infiltración leucocítica, activación de factores procoagulantes y liberación de diversas citocinas. En la lesión renal también interviene la formación in situ de complejos inmunitarios. Estos depósitos inmunitarios aparecen en los espacios mesangiales, subendoteliales o subepiteliales. Las manifestaciones clínicas, la evolución de la enfermedad y el tratamiento de la nefritis lúpica son directamente proporcionales al cuadro histopatológico renal. El signo clínico más frecuente de nefropatía es la proteinuria, pero también pueden desarrollarse hematuria, hipertensión, grados diversos de insuficiencia renal y sedimento urinario activo con cilindros eritrocíticos. Los anticuerpos anti­dsDNA que fijan complementos se correlacionan mejor con la presencia de nefropatía. En los pacientes con nefritis lúpica aguda es frecuente la hipocomplementemia (70% a 90%) y la concentración descendente de complemento anuncia un recrudecimiento. En la mayoría de los pacientes con daño renal es necesario realizar una biopsia de riñón para establecer el subtipo histológico, que guía el tratamiento. En el taller que la Organización Mundial de la Salud (OMS) organizó en 1974, se definieron algunas características peculiares de la lesión glomerular por lupus; estas Downloaded normas5:41 2023­3­8 fueron modificadas P Your en 2004. La última versión de las lesiones observadas en la biopsia (cuadro 314–3) es la que sienta las IP is 181.115.232.138 bases para las CAPÍTULO recomendaciones 314: Enfermedades terapéuticas actuales. glomerulares, Julia B.La nefritis Lewis; deG. Eric clase I describe la estructura histológica normal del glomérulo por cualquier Neilson Page 11 / 34 ©2023 McGraw técnica Hill. All Rights o con microscopio Reserved. de luz, Terms con depósitos of Useen mínimos Privacy Policybajo el mesangio Notice Accessibility el microscopio electrónico de inmunofluorescencia. La clase II señala la presencia de complejos inmunitarios en el mesangio con proliferación mesangial. De manera típica, las lesiones de clases I y II se acompañan de booksmedicos.org manifestaciones mínimas y de función renal normal; el síndrome nefrótico es raro. Las personas con lesiones circunscritas al mesangio renal tienen correlacionan mejor con la presencia de nefropatía. En los pacientes con nefritis lúpica aguda es frecuente la hipocomplementemia (70% a 90%) y la concentración descendente de complemento anuncia un recrudecimiento. En la mayoría de los pacientes con daño renal es necesario realizar una biopsia de riñón para establecer el subtipo histológico, que guía el tratamiento. Access Provided by: En el taller que la Organización Mundial de la Salud (OMS) organizó en 1974, se definieron algunas características peculiares de la lesión glomerular por lupus; estas normas fueron modificadas en 2004. La última versión de las lesiones observadas en la biopsia (cuadro 314–3) es la que sienta las bases para las recomendaciones terapéuticas actuales. La nefritis de clase I describe la estructura histológica normal del glomérulo por cualquier técnica o con microscopio de luz, con depósitos mínimos en el mesangio bajo el microscopio electrónico de inmunofluorescencia. La clase II señala la presencia de complejos inmunitarios en el mesangio con proliferación mesangial. De manera típica, las lesiones de clases I y II se acompañan de manifestaciones mínimas y de función renal normal; el síndrome nefrótico es raro. Las personas con lesiones circunscritas al mesangio renal tienen un pronóstico excelente y no suelen necesitar tratamiento de su nefritis lúpica. CUADRO 314–3 Clasificación de la nefritis lúpica Clase Mesangial Histológica normal con depósitos mesangiales I mínima Clase Proliferación Hipercelularidad mesangial con expansión de la matriz mesangial II mesangial Clase Nefritis focal Proliferación endocapilar ± extracapilar focales, con depósitos inmunitarios subendoteliales focales y expansión mesangial III mínima Clase Nefritis difusa Proliferación endocapilar ± extracapilar difusa, con depósitos inmunitarios subendoteliales difusos y alteraciones mesangiales IV Clase Nefritis Engrosamiento de la membrana basal con depósitos inmunitarios subendoteliales difusos en el caso de lesiones de clase III o V membranosa IV y a veces llamada nefritis membranosa y proliferativa mixta Clase Nefritis Esclerosis global prácticamente en todos los capilares glomerulares VI esclerótica Nota: Revisión de International Society of Nephrology­Renal Pathology Society Study Group, 2004. El tema de la nefritis lúpica se describe bajo el título de síndromes nefríticos agudos por las lesiones proliferativas agresivas y pronunciadas que acompañan a la nefropatía de clases III a V. La clase III describe a las lesiones focales con proliferación o cicatrices que abarcan < 50% del glomérulo (fig. A4–12). Las lesiones de clase III tienen la evolución más variable. Se acompaña de hematuria y proteinuria y algunos pacientes tienen también sedimento urinario activo, síndrome nefrótico, hipertensión y GFR reducida. Los sujetos con proliferación mínima que abarca un pequeño porcentaje de los glomérulos reaccionan de forma satisfactoria a la corticoterapia y < 5% termina con insuficiencia renal en un lapso de cinco años. Los individuos con proliferación más pronunciada que abarca un porcentaje mayor de glomérulos tienen un peor pronóstico y menores índices de remisión. El tratamiento de estos pacientes es el mismo que el de los individuos con lesiones de clase IV. La clase IV describe lesiones difusas con > 50% de los glomérulos dañados y lesiones endocapilares proliferativas con o sin lesiones extracapilares que pueden ser segmentarias (IV­S), y que involucran < 50% del penacho glomerular o globales (IV­G), que abarcan a > 50 %. Los pacientes con lesiones de clase IV por lo general tienen una concentración elevada de anticuerpos anti­ADN, complemento sérico reducido, hematuria, cilindros de eritrocitos, proteinuria, hipertensión e hipofunción renal; 50% de los pacientes padece proteinuria del rango nefrótico. La función renal de los pacientes con estructuras semilunares en la biopsia se puede deteriorar rápidamente (fig. A4–12). Sin tratamiento, esta lesión crónica conlleva el peor pronóstico para los riñones, donde la clase IV­S es peor que la clase IV­G pero si con el tratamiento se logra la remisión (definida como la normalización de la función renal y una proteinuria ≤ 330 mg/100 mL por día), los resultados renales serán excelentes. Los datos actuales sugieren que la inducción de una remisión por medio de altas dosis de esteroides y ciclofosfamida o micofenolato mofetilo durante dos a seis meses, seguida de una fase de mantenimiento con dosis menores de corticosteroides y micofenolato o azatioprina, equilibra o compensa mejor la posibilidad de obtener una remisión satisfactoria, con los efectos secundarios del tratamiento. No existe consenso en cuanto al empleo de dosis altas de metilprednisolona vía IV frente a prednisona VO, ni de ciclofosfamida IV mensual frente a ciclofosfamida oral diaria ni de otros inmunodepresores como ciclosporina, tacrolimús, rituximab o belimumab. Por lo general, los nefrólogos evitan administrar durante un tiempo prolongado la ciclofosfamida en los pacientes en edad reproductiva si no han almacenado antes en bancos especializados sus óvulos o espermatozoides. Downloaded 2023­3­8 5:41 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO La lesión de 314: claseEnfermedades glomerulares, V describe los depósitos Julia B. subepiteliales inmunitarios Lewis; Eric G.que Neilson asumen una distribución membranosa; una subcategoría de las Page 12 / 34 lesiones de ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility clase V es la que se caracteriza por la presencia de lesiones proliferativas y algunas veces ha sido llamada nefropatía membranosa y proliferativa mixta (fig. A4–11); esta categoría de lesión se trata igual que la glomerulonefritis de clase IV. En 60% de los casos el cuadro inicial consta de un síndrome booksmedicos.org ciclofosfamida o micofenolato mofetilo durante dos a seis meses, seguida de una fase de mantenimiento con dosis menores de corticosteroides y micofenolato o azatioprina, equilibra o compensa mejor la posibilidad de obtener una remisión satisfactoria, con los efectos secundarios del tratamiento. No existe consenso en cuanto al empleo de dosis altas de metilprednisolona vía IV frente a prednisona VO, ni de ciclofosfamida IV mensual frente a ciclofosfamida oral diaria ni de otros inmunodepresores como ciclosporina, tacrolimús, rituximab o belimumab. Por lo Access Provided by: general, los nefrólogos evitan administrar durante un tiempo prolongado la ciclofosfamida en los pacientes en edad reproductiva si no han almacenado antes en bancos especializados sus óvulos o espermatozoides. La lesión de clase V describe los depósitos inmunitarios subepiteliales que asumen una distribución membranosa; una subcategoría de las lesiones de clase V es la que se caracteriza por la presencia de lesiones proliferativas y algunas veces ha sido llamada nefropatía membranosa y proliferativa mixta (fig. A4–11); esta categoría de lesión se trata igual que la glomerulonefritis de clase IV. En 60% de los casos el cuadro inicial consta de un síndrome nefrótico o grados menores de proteinuria. Los sujetos con nefritis lúpica de clase V, a semejanza de los pacientes con nefropatía membranosa idiopática (IMN, idiopathic membranous nephropathy), tienen predisposición a padecer trombosis de la vena renal u otras complicaciones trombóticas. Unos cuantos pacientes de la clase V manifiestan en un inicio hipertensión y disfunción renal. En esta categoría de enfermos se han generado datos antagónicos respecto a su evolución clínica, pronóstico y tratamiento, lo que subraya la heterogeneidad de este grupo. Los sujetos con síndrome nefrótico grave, creatinina sérica muy elevada y una evolución progresiva probablemente obtienen más beneficios de la corticoterapia combinada con otros inmunodepresores. La proteinuria también se atenúa con inhibidores del sistema renina­angiotensina. Los anticuerpos antifosfolípidos presentes en el lupus inducen microtrombosis glomerulares y microangiopatía trombótica. El pronóstico renal es peor incluso con anticoagulantes. Cualquiera de las lesiones mencionadas puede transformarse, por lo que dichos pacientes deben ser revalorados, incluso repitiendo la biopsia renal. Los pacientes con lupus y lesiones de clase VI tienen una frecuencia > 90% de glomérulos escleróticos y ESRD con fibrosis intersticial. En conjunto, cerca de 20% de los individuos con nefritis lúpica alcanzará la etapa final de la enfermedad que obligue a diálisis o trasplante. Los pacientes con nefritis lúpica tienen un aumento marcado en la mortalidad, en comparación con la población general. El trasplante renal en la insuficiencia renal por lupus por lo general se lleva a cabo después de casi 6 meses de enfermedad inactiva, con lo cual se obtiene un índice de sobrevida del aloinjerto similar al de los pacientes que reciben un trasplante por otras causas. GLOMERULONEFRITIS POR ANTICUERPOS ANTIMEMBRANA BASAL DEL GLOMÉRULO Los pacientes que crean anticuerpos dirigidos contra los antígenos de la basal glomerular a menudo padecen una glomerulonefritis llamada enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti­GBM). Los epítopos en los que actúa esta enfermedad autoinmunitaria se ubican en la estructura cuaternaria del dominio α3 NC1 de la colágena IV. En realidad, la enfermedad anti­GBM puede considerarse una “conformeropatía” autoinmunitaria que implica alteración de la estructura cuaternaria del hexámero α 345NC1. Los linfocitos T con restricción de MHC desencadenan la respuesta de autoanticuerpos puesto que los humanos no toleran los epítopos creados por dicha estructura cuaternaria. En circunstancias normales, estos epítopos son secuestrados en el hexámero de la colágena IV y quedan expuestos por las infecciones, el tabaquismo, los oxidantes o los solventes. El síndrome de Goodpasture afecta a dos grupos de edad: varones jóvenes de aproximadamente 30 años, y varones y mujeres de entre 60 y 70 años. Es más probable que los pacientes jóvenes manifiesten el síndrome de Goodpasture completo, con hemoptisis, descenso repentino de la hemoglobina, fiebre, disnea y hematuria y que los pacientes mayores presenten glomerulonefritis aislada. La hemoptisis es más frecuente en los fumadores, y los que tienen como manifestación inicial hemorragia pulmonar evolucionan mejor que las personas de mayor edad con una lesión renal asintomática de larga duración; cuando una de las manifestaciones iniciales es oliguria, el pronóstico es particularmente sombrío. Ante la sospecha de síndrome de Goodpasture es necesario realizar de inmediato una biopsia de riñón para confirmar el diagnóstico y valorar el pronóstico. En forma típica, en la biopsia se identifica necrosis focal o segmentaria que más tarde, con la destrucción agresiva de los capilares por proliferación celular, culmina en una formación semilunar en el espacio de Bowman (fig. A4–14). Al evolucionar estas lesiones, en forma concomitante se desarrolla nefritis intersticial con fibrosis y atrofia tubular. La presencia de anticuerpos anti­GBM y complemento se identifica en la biopsia por medio de una tinción específica para identificar IgG (en raras ocasiones IgA) de inmunofluorescencia lineal. Al buscar anticuerpos anti­GBM en suero es de particular importancia que se utilice solamente al dominio α3 NC1 de la colágena IV como objetivo o sitio de acción; ello se debe a que en los síndromes paraneoplásicos se desarrollan anticuerpos no nefríticos contra el dominio α1 NC1 y es imposible diferenciar esta característica en métodos que utilizan fragmentos de toda la membrana basal como el sitio buscado de unión. Entre 10% y 15% de los sueros de individuos con síndrome de Goodpasture contienen también ANCA contra mieloperoxidasa. El pronóstico es peor si en la primera consulta se identifican > 50% de estructuras semilunares en la biopsia renal, si existe fibrosis avanzada, si la creatinina sérica es > 5 a 6 mg/100 mL, si ha surgido oliguria o se requiere diálisis de inmediato. Los pacientes con hemoptisis se deben tratar por la hemorragia pulmonar, puesto que responde a la plasmaféresis. Los individuos tratados que tienen una forma menos grave de la enfermedad mejoran con ocho a 10 tratamientos de plasmaféresis acompañados de prednisona por VO y ciclofosfamida. Se debe contemplar la posibilidad de administrar tratamiento de mantenimiento con bajas dosis de inmunosupresores hasta que la concentración de anticuerpos sea negativa. Existe muy poca información utilizando rituximab, azatioprina o micofenolato mofetilo. El trasplante renal debe esperar seis meses y hasta que no se detecten anticuerpos en el suero. Downloaded 2023­3­8 5:41 P Your IP is 181.115.232.138 NEFROPATÍA POR IgA CAPÍTULO 314: Enfermedades glomerulares, Julia B. Lewis; Eric G. Neilson Page 13 / 34 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Berger fue el primero en describir la glomerulonefritis que llamó nefropatía por IgA. En su forma clásica se caracteriza por hematuria episódica booksmedicos.org vinculada con el depósito de IgA en el mesangio. La nefropatía por inmunoglobulina A es una de las formas más comunes de glomerulonefritis a nivel tratar por la hemorragia pulmonar, puesto que responde a la plasmaféresis. Los individuos tratados que tienen una forma menos grave de la enfermedad mejoran con ocho a 10 tratamientos de plasmaféresis acompañados de prednisona por VO y ciclofosfamida. Se debe contemplar la posibilidad de administrar tratamiento de mantenimiento con bajas dosis de inmunosupresores hasta que la concentración de anticuerpos sea Access Provided by: negativa. Existe muy poca información utilizando rituximab, azatioprina o micofenolato mofetilo. El trasplante renal debe esperar seis meses y hasta que no se detecten anticuerpos en el suero. NEFROPATÍA POR IgA Berger fue el primero en describir la glomerulonefritis que llamó nefropatía por IgA. En su forma clásica se caracteriza por hematuria episódica vinculada con el depósito de IgA en el mesangio. La nefropatía por inmunoglobulina A es una de las formas más comunes de glomerulonefritis a nivel mundial. Afecta de manera predominante a varones; su máxima frecuencia se sitúa entre los 20 y 30 años de edad y rara vez muestra tendencia familiar. Se advierten diferencias geográficas en su prevalencia: en las costas asiáticas y del Pacífico su frecuencia es de 30% y en el sur de Europa 20%, en comparación con una frecuencia menor en el norte de Europa y Estados Unidos. Esto refleja variaciones en la detección o una variación verdadera entre los grupos raciales y étnicos. La nefropatía por IgA es una enfermedad básicamente esporádica, pero se ha demostrado cierta predisposición que posee un componente genético dependiente de la geografía y la presencia de “efectos fundadores”. Las variedades familiares de nefropatía por IgA son más frecuentes en el norte de Italia y el este de Kentucky. No se ha identificado un solo gen causal. Los datos clínicos y de laboratorio han sugerido grandes semejanzas entre la púrpura de Henoch­Schönlein y la nefropatía por IgA. La primera se diferencia sobre bases clínicas de la nefropatía por IgA por síntomas generalizados más notables, iniciar a una edad más joven (< 20 años), por una infección previa y por molestias abdominales. También se observan depósitos de IgA en el mesangio glomerular en diversas enfermedades generalizadas, como hepatopatía crónica, enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca, bronquiectasias crónicas, neumonía intersticial idiopática, dermatitis herpetiforme, micosis fungoides, espondilitis anquilosante, infección por VIH y síndrome de Sjögren. Los depósitos de IgA en estas enfermedades no suelen acompañarse de una nefropatía importante desde el punto de vista clínico. La glomerulonefritis posinfecciosa asociada a Staphylococcus IgA dominante suele acompañarse de una nefropatía importante desde el punto de vista clínico. El hallazgo patognomónico en la biopsia renal es el depósito mesangial de IgA dominante o codominante, ya sea solo o con IgG, IgM o C3 (véase esquema glomerular 2). En forma típica, la IgA depositada es polimérica y de la subclase IgA. Se describieron anomalías en la producción de IgA por las células plasmáticas; en la depuración de IgA, por el hígado y en la eliminación de IgA mesangial y receptores para IgA. En la actualidad, sin embargo, las anormalidades en la glucosilación O de la región bisagra de la IgA1 principalmente polimérica parecen explicar mejor la patogénesis de la nefropatía esporádica por IgA. La síntesis de la IgA1 mal galactosilada da como resultado la exposición de N­acetilgalactosomina en las regiones bisagra de la IgA1 truncada que es reconocida por anticuerpos IgG o IgA1 que conduce a la formación de complejos inmunitarios en la circulación o in situ después de la deposición glomerular de IgA1 deficiente en galactosa. El segundo episodio, como el contacto con otro virus o antígeno, o un defecto hereditario de otras proteínas o vía del complemento, repercute en las manifestaciones de la enfermedad. A pesar de la presencia de mayores concentraciones séricas de IgA en 20% a 50% de los pacientes, y del depósito de IgA en la biopsia de piel en 15% a 55% de los enfermos, se necesita una biopsia renal para corroborar el diagnóstico. Las características inmunofluorescentes de IgA en la biopsia de riñón es el elemento que define la nefropatía por IgA dentro del contexto clínico apropiado, pero en la microscopia óptica pueden identificarse diversas lesiones histológicas (fig. A4– 8), incluyendo DPGN; esclerosis segmentaria y, en raras ocasiones, necrosis segmentaria con formación de estructuras semilunares celulares que se presentan de manera típica en la forma de RPGN. Downloaded 2023­3­8 5:41 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 314: Enfermedades glomerulares, Julia B. Lewis; Eric G. Neilson Page 14 / 34 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org una biopsia renal para corroborar el diagnóstico. Las características inmunofluorescentes de IgA en la biopsia de riñón es el elemento que define la nefropatía por IgA dentro del contexto clínico apropiado, pero en la microscopia óptica pueden identificarse diversas lesiones histológicas (fig. A4– 8), incluyendo DPGN; esclerosis segmentaria y, en raras ocasiones, necrosis segmentaria con formación de estructuras semilunares celulares que se Access Provided by: presentan de manera típica en la forma de RPGN. Los dos síntomas iniciales más comunes de la nefropatía por IgA son los episodios recurrentes de hematuria macroscópica durante o inmediatamente después de una infección de vías respiratorias altas a menudo acompañados de proteinuria o hematuria microscópica asintomática persistente; sin embargo, el síndrome nefrótico es raro. También se desarrolla proteinuria en las últimas etapas de la enfermedad. Unos cuantos pacientes manifiestan insuficiencia renal aguda y un cuadro rápidamente progresivo. La nefropatía por IgA es una enfermedad benigna en la mayoría de los pacientes, y entre 5% y 30% manifiesta remisión completa, mientras que otros padecen hematuria, pero conservan su función renal. En unos cuantos pacientes con nefropatía progresiva el avance es lento y se observa insuficiencia renal solo en 25% a 30% a lo largo de 20 a 25 años; este riesgo varía de manera considerable en las diversas poblaciones. Los factores de riesgo acumulados para hipofunción renal que se han identificado hasta ahora abarcan < 50% de las variaciones observadas en el resultado, pero incluyen hipertensión o proteinuria, ausencia de episodios de hematuria macroscópica, sexo masculino, edad más avanzada al principio. Según la clasificación de Oxford y la puntuación de MEST­C, la presencia de hipercelularidad medangial (M), hipercelularidad endocapilar (E), glomeruloesclerosis segmentaria (S), fibrosis tubular intersticial (T) y semilunas (C) tienen valor predictivo. En varios análisis de poblaciones grandes de pacientes se ha encontrado que la proteinuria que persiste por ≥ 6 meses tiene el mayor poder predictivo de un resultado renal adverso. No existe consenso en cuanto al tratamiento óptimo. Los grandes estudios que incluyen a sujetos con múltiples glomerulopatías o los pequeños estudios de individuos con nefropatía por IgA se orientan hacia el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE, angiotensin­ converting enzyme) en personas con proteinuria o deterioro de la función renal. En pacientes con proteinuria persistente después del tratamiento con inhibidores de la ACE, el tratamiento con esteroides u otros inmunodepresores demostró resultados contradictorios. También se han sugerido en estudios pequeños la práctica de amigdalectomía y el uso de aceite de pescado para beneficiar a ciertos enfermos; los pacientes que presentan síntomas de RPGN, de manera típica reciben corticosteroides, citotóxicos y se someten a plasmaféresis. VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS POR ANCA Un grupo de pacientes con vasculitis de vasos pequeños (arteriolas, capilares, vénulas y rara vez arterias de pequeño calibre) y glomerulonefritis, tienen anticuerpos citoplásmicos contra neutrófilos (ANCA, antineutrophil cytoplasm antibody); estos pertenecen a dos tipos: antiproteinasa 3 (PR3) o antimieloperoxidasa (MPO) (cap. 363). Los ANCA se producen con el auxilio de los linfocitos T y activan leucocitos y monocitos, que de forma conjunta dañan las paredes de los vasos pequeños. La lesión del endotelio también atrae a más leucocitos y extiende la inflamación. La granulomatosis con poliangitis, la poliangitis microscópica, el síndrome de Churg­Strauss y la vasculitis renal limitada pertenecen a esta categoría porque muestran los ANCA y tienen glomerulonefritis pauciinmunitaria con escasos complejos inmunitarios en vasos pequeños y capilares glomerulares.2023­3­8 Downloaded Los pacientes 5:41 con cualesquiera P Your de las tres enfermedades tienen una combinación de los anticuerpos séricos, pero surgen con mayor IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 314: frecuencia los Enfermedades anticuerpos contraglomerulares, Julia B. Lewis; PR3 en la granulomatosis con Eric G. Neilson poliangitis, Page 15 / 34 y los que actúan contra MPO son más comunes en la poliangitis ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility microscópica o el síndrome de Churg­Strauss. Cada una de las enfermedades posee características clínicas propias, pero muchos de los signos no anticipan recidiva o progresión y, como grupo, por lo general se tratan de la misma manera. Una vez diagnosticados, la monitorización de ANCA tiene booksmedicos.org valor limitado, pero puede ser útil la determinación específica de sus niveles si hay sospecha clínica de una recaída. Dado que la mortalidad es alta sin tienen anticuerpos citoplásmicos contra neutrófilos (ANCA, antineutrophil cytoplasm antibody); estos pertenecen a dos tipos: antiproteinasa 3 (PR3) o antimieloperoxidasa (MPO) (cap. 363). Los ANCA se producen con el auxilio de los linfocitos T y activan leucocitos y monocitos, que de forma conjunta dañan las paredes de los vasos pequeños. La lesión del endotelio también atrae a más leucocitos y extiende la inflamación. La Access Provided by: granulomatosis con poliangitis, la poliangitis microscópica, el síndrome de Churg­Strauss y la vasculitis renal limitada pertenecen a esta categoría porque muestran los ANCA y tienen glomerulonefritis pauciinmunitaria con escasos complejos inmunitarios en vasos pequeños y capilares glomerulares. Los pacientes con cualesquiera de las tres enfermedades tienen una combinación de los anticuerpos séricos, pero surgen con mayor frecuencia los anticuerpos contra PR3 en la granulomatosis con poliangitis, y los que actúan contra MPO son más comunes en la poliangitis microscópica o el síndrome de Churg­Strauss. Cada una de las enfermedades posee características clínicas propias, pero muchos de los signos no anticipan recidiva o progresión y, como grupo, por lo general se tratan de la misma manera. Una vez diagnosticados, la monitorización de ANCA tiene valor limitado, pero puede ser útil la determinación específica de sus niveles si hay sospecha clínica de una recaída. Dado que la mortalidad es alta sin tratamiento, prácticamente todos los pacientes lo reciben de urgencia. El tratamiento de inducción incluye por lo general glucocorticoides y ciclofosfamida o rituximab. Se recomienda la plasmaféresis en la insuficiencia renal de progresión rápida o en la hemorragia pulmonar. En 85% a 90% de los pacientes es posible inducir la remisión, pero las recaídas son frecuentes. El tratamiento de mantenimiento comprende dosis reducidas de esteroides y ciclofosfamida u otros fármacos menos agresivos como azatioprina, metrotexato o rituximab hasta por un año para reducir al mínimo el riesgo de recaídas. Granulomatosis con poliangitis Las personas con esta enfermedad, cuyas manifestaciones clásicas iniciales son fiebre, rinorrea purulenta, úlceras nasales, dolor sinusal, poliartralgias/artritis, tos, hemoptisis, disnea, hematuria microscópica y proteinuria subnefrótica de 0.5 a 1 g/24 h, tienen en ocasiones púrpura cutánea y mononeuritis múltiple. Algunos pacientes carecen de lesiones renales, pero la mayoría sufre daño renal más adelante. En las radiografías de tórax a menudo se identifican nódulos e infiltrados persistentes, a veces con cavidades. En la biopsia del tejido afectado se identifica inflamación de vasos pequeños (vasculitis) y granulomas no caseosos vecinos. Las biopsias renales durante la enfermedad activa demuestran glomerulonefritis segmentaria necrotizante sin depósitos inmunitarios y se clasifican como focales, mixtas, crecientes y escleróticas (véase fig. A4–13). La enfermedad es más frecuente en pacientes expuestos a polvo de silicio y en aquellos con deficiencia de antitripsina α1, que es un inhibidor de PR3. Es frecuente la recidiva después de lograr la remisión y es más común en pacientes con granulomatosis y poliangitis que en otras vasculitis relacionadas con ANCA, por lo que se requiere una atención diligente de seguimiento. Aunque se relaciona con una mortalidad inaceptablemente alta sin tratamiento, la mayor amenaza para los pacientes, sobre todo los ancianos en el primer año de tratamiento, radica en los efectos adversos, a menudo secundarios al tratamiento, más que a la vasculitis activa. Los pacientes también deben vigilarse a largo plazo en búsqueda de probables enfermedades malignas después del tratamiento inmunodepresor. Poliangitis microscópica Desde el punto de vista clínico, estos pacientes se asemejan un poco a los que tienen glomerulonefritis con poliangitis, excepto que rara vez presentan neumopatía o sinusitis destructiva de importancia. La diferenciación se logra por medio de biopsia, en la cual la vasculitis en la poliangitis microscópica no se acompaña de granulomas. Algunos pacientes también tienen lesión circunscrita a capilares y vénulas. Síndrome de Churg­Strauss Si la vasculitis de vasos pequeños se acompaña de eosinofilia periférica, púrpura cutánea, mononeuritis, asma y rinitis alérgica, se piensa en el síndrome de Churg­Strauss (granulomatosis eosinófila con poliangeítis [EGPA, eosinophilic granulomatosis with polyangitis]). El estado alérgico a veces se acompaña de hipergammaglobulinemia, mayores concentraciones de IgE en suero o la presencia del factor reumatoide. La inflamación pulmonar que incluye tos pasajera e infiltrados pulmonares suele anteceder durante años a las manifestaciones generalizadas de la enfermedad; rara vez faltan las manifestaciones pulmonares. Una tercera parte de los pacientes muestra derrames pleurales exudativos acompañados de eosinófilos. En la biopsia renal se identifica vasculitis de vasos pequeños y glomerulonefritis necrosante segmentaria focal, aunque por lo general no hay eosinófilos ni granulomas. El origen del síndrome es autoinmunitario, pero se desconocen sus factores desencadenantes. Glomerulopatías C3 La glomerulopatía C3 es una clasificación reciente de la enfermedad que se define por la acumulación glomerular de C3 con poca o ninguna inmunoglobulina y abarca la enfermedad con depósitos densos (DDD, dense deposit disease), anteriormente MPGN tipo II (véase más adelante) y glomerulonefritis C3 (C3GN) (cuadro 314–4). La DDD se define morfológicamente con depósitos densos que forman cintas en la GBM. En ausencia de esta morfología específica, la entidad se clasifica como C3GN; ambas están vinculadas con la presencia de una mutación del complemento que se cree que causa la patología renal, incluidas las mutaciones en los genes de las proteínas reguladoras del factor H del complemento (CFHR). La DDD es principalmente una enfermedad de niños y adultos jóvenes, mientras que las otras glomerulopatías C3 se presentan en un grupo de mayor edad (edad Downloaded promedio 30).2023­3­8 5:41 PlosYour Por definición, IP iscon riñones 181.115.232.138 glomerulopatía C3 muestran tinción única o dominante para C3, pero pueden tener microscopia de luz CAPÍTULO 314: Enfermedades glomerulares, Julia B. Lewis; Eric G. Neilson Page 16 / 34 variable con patrones ©2023 McGraw mesangiales Hill. All proliferativos Rights Reserved. Termso of membranoproliferativos como los Use Privacy Policy Notice más comunes. Morfológicamente, muchos casos no son Accessibility distinguibles de la recuperación de la GN posinfecciosa. Los pacientes con DDD se presentan con proteinuria, la cual puede ser de rango nefrótico y booksmedicos.org hematuria, o sin ella, que puede ser macroscópica o microscópica. También pueden estar presentes lipodistrofia parcial y cuerpos de Drusen en la inmunoglobulina y abarca la enfermedad con depósitos densos (DDD, dense deposit disease), anteriormente MPGN tipo II (véase más adelante) y glomerulonefritis C3 (C3GN) (cuadro 314–4). La DDD se define morfológicamente con depósitos densos que forman cintas en la GBM. En ausencia de esta morfología específica, la entidad se clasifica como C3GN; amb