Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.pdf

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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 292: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Edwin K. Silverman; James D. Crapo; Barry J. Make INTRODUCCIÓN La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un padecimiento que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y obstrucción de las vías respiratorios de aire (http://goldcopd.org/2021­gold­reports/). La EPOC incluye enfisema, una enfermedad definida desde el punto de vista anatómico, que se caracteriza por destrucción de los alvéolos pulmonares con agrandamiento del espacio aéreo; bronquitis crónica, trastorno con tos y flema crónicas, y enfermedad de las vías respiratorias pequeñas, afección en la cual los bronquiolos están estrechados y reducidos en número. La definición clásica de EPOC presenta obstrucción crónica del flujo de aire, determinada por medio de espirometría, que por lo general ocurre cuando hay exposiciones ambientales nocivas, lo más común son los productos de combustión, el tabaquismo de cigarillos en Estados Unidos y los biocombustibles en otros países. Ciertos factores del hospedador como un desarrollo pulmonar y una genética anormales originan EPOC. El enfisema, la bronquitis crónica y la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas se presentan en grados variables en distintos pacientes con EPOC. Aquellos con antecedente de tabaquismo de cigarrillos sin obstrucción crónica del flujo de aire pueden tener bronquitis crónica, enfisema y disnea. Si bien estas personas no se incluyen dentro de la definición clásica de EPOC, pueden tener síntomas similares. Los síntomas respiratorios y otras características de la EPOC pueden ocurrir en sujetos que no satisfacen una definición de EPOC con base solo en obstrucción del flujo de aire determinada mediante umbrales de normalidad espirométricos. Los investigadores de un estudio llamado COPDGene, propusieron hace poco un abordaje multidimensional al diagnóstico de EPOC, basado en el dominio de los contactos ambientales, los síntomas respiratorios, y las anomalías imagenológicas y fisiológicas. La EPOC es la tercera causa principal de muerte, y afecta a > 10 millones de personas en Estados Unidos; también es una enfermedad de alto interés para la salud pública en todo el mundo. Se calcula que en el mundo hay 250 millones de personas con EPOC. PATOGENIA La obstrucción de las vías respiratorias, un cambio fisiológico importante en la EPOC, puede sobrevenir por enfermedad de las vías respiratorias de pequeño calibre o enfisema. Las vías respiratorias pequeñas pueden quedar estrechadas por células (hiperplasia y acumulación), moco y fibrosis, y se ha demostrado que su destrucción extensa es un dato característico de la EPOC avanzada. Si bien no se han determinado los mecanismos biológicos precisos que provocan EPOC, se han identificado varios tipos de células, moléculas y vías clave a partir de estudios basados en células y en modelos en animales. La patogenia del enfisema (fig. 292–1) está definida con mayor claridad que la de la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas. La destrucción vascular pulmonar ocurre junto con enfermedad de las vías respiratorias pequeñas y enfisema. FIGURA 292–1 Patogenia del enfisema. Con la exposición a largo plazo a humo de cigarrillos en individuos que tienen susceptibilidad genética, las células epiteliales pulmonares y los linfocitos T y B reclutan células inflamatorias al pulmón. Las vías biológicas de desequilibrio de proteasa­antiproteasa, el desequilibrio de oxidante/antioxidante, la apoptosis y la reparación pulmonar ocasionan destrucción de la matriz extracelular, muerte celular, inflamación crónica y reparación ineficaz. Si bien casi todas estas vías biológicas influyen sobre múltiples resultados biopatológicos, solo se muestra una relación única entre vías y resultados. Se lista un subgrupo de moléculas clave relacionadas con estas vías biológicas. Downloaded 2023­3­8 5:26 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 292: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Edwin K. Silverman; James D. Crapo; Barry J. Make Page 1 / 19 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org epiteliales pulmonares y los linfocitos T y B reclutan células inflamatorias al pulmón. Las vías biológicas de desequilibrio de proteasa­antiproteasa, el desequilibrio de oxidante/antioxidante, la apoptosis y la reparación pulmonar ocasionan destrucción de la matriz extracelular, muerte celular, inflamación crónica y reparación ineficaz. Si bien casi todas estas vías biológicas influyen sobre múltiples resultados biopatológicos, soloAccess se muestra Provided by: una relación única entre vías y resultados. Se lista un subgrupo de moléculas clave relacionadas con estas vías biológicas. El paradigma actual dominante para la patogenia del enfisema comprende una serie de cuatro eventos interrelacionados: 1) la exposición crónica a humo de cigarrillos en individuos que tienen susceptibilidad genética desencadena reclutamiento de células inflamatorias e inmunitarias dentro de vías respiratorias de gran calibre y de pequeño calibre, y en los espacios aéreos terminales del pulmón. 2) Las células inflamatorias liberan proteinasas que dañan la matriz extracelular que apoya las vías respiratorias, la vasculatura y las superficies de intercambio de gases del pulmón. 3) La muerte celular estructural ocurre por daño inducido por oxidante, senescencia celular, y pérdida proteolítica de fijaciones entre célula y matriz, que ocasiona pérdida extensa de vías respiratorias de calibre más pequeño, poda vascular, y destrucción alveolar. 4) La alteración de la reparación de elastina y otros componentes de la matriz extracelular contribuye al agrandamiento del espacio aéreo y a enfisema. INFLAMACIÓN Y PROTEÓLISIS DE LA MATRIZ EXTRACELULAR La elastina, el principal elemento de las fibras elásticas, es un componente altamente estable de la matriz extracelular crucial para la integridad del pulmón. La hipótesis de la elastasa:antielastasa, propuesta a mediados de la década de 1960, postuló que el equilibrio entre enzimas que degradan la elastina, y sus inhibidores, determina la susceptibilidad del pulmón a la destrucción que da por resultado agrandamiento del espacio aéreo. Esta hipótesis se basó en la observación clínica de que los pacientes con deficiencia genética de α1­antitripsina (α1AT), el inhibidor de la serina proteinasa de neutrófilo elastasa, tenían riesgo aumentado de enfisema, y la instilación de elastasas, incluso elastasa de neutrófilo, en animales experimentales, da por resultado enfisema. La hipótesis de la elastasa:antielastasa persiste como un mecanismo prevaleciente para la aparición de enfisema; sin embargo, después se ha identificado una red compleja de células inmunitarias e inflamatorias, y proteinasas adicionales que contribuyen al enfisema. Los macrófagos y células epiteliales pulmonares, se activan en el momento de la exposición a oxidantes provenientes del humo de cigarrillo, y producen proteinasas y quimiocinas que atraen otras células inflamatorias e inmunitarias. La tensión oxidativa es un componente clave de los aspectos biopatológicos de la EPOC; el factor de transcripción NRF2, un importante regulador del equilibrio entre oxidante y antioxidante, y SOD3, un antioxidante potente, se ha implicado en la patogenia del enfisema en modelos en animales. La disfunción mitocondrial en la EPOC puede empeorar la tensión oxidativa. Un mecanismo de activación de macrófago ocurre por medio de inactivación, inducida por oxidante, de la histona desacetilasa­2 (HDAC2), lo que desvía el equilibrio hacia cromatina acetilada o laxa, que expone sitios de factor nuclear κB y da por resultado la transcripción de metaloproteinasas de matriz y citocinas proinflamatorias, como interleucina 8 (IL­8) y factor de necrosis tumoral α (TNF­α, tumor necrosis factor α); esto conduce al reclutamiento de neutrófilos. También se reclutan células T CD8+ en respuesta al humo de cigarrillos y a la liberación de proteína inducible por interferón­10 (IP­10, CXCL­7) que, a su vez, produce elastasa de macrófago (metaloproteinasa de matriz­12 [MMP­12]) por macrófagos. Las metaloproteinasas de matriz y las serinas proteinasas, entre las que destacan la elastasa de neutrófilo, trabajan juntas al degradar una el inhibidor de la otra, lo que causa destrucción pulmonar. Los productos de desintegración proteolítica de la elastina, actúan como quimiocinas de macrófagos, y la prolina­glicina­prolina (generada por división proteolítica de colágeno) es una quimiocina de neutrófilos, lo que activa esta asa de retroacción positiva destructiva. Se cree que la degradación y la reparación desordenada de elastina son mecanismos primarios del desarrollo de enfisema. Hay cierta evidencia de que mecanismos autoinmunitarios pueden promover la progresión de la enfermedad. Hay células B y folículos linfoides aumentados alrededor de las vías respiratorias de pacientes con EPOC, en particular aquellos con enfermedad avanzada. También se han encontrado anticuerpos contra fragmentos de elastina; se han detectado autoanticuerpos IgG con avidez por epitelio pulmonar y el potencial de mediar Downloaded citotoxicidad.2023­3­8 5:26 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 292: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Edwin K. Silverman; James D. Crapo; Barry J. Make Page 2 / 19 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility La pérdida concomitante de cilios en el epitelio de las vías respiratorias inducida por humo de cigarrillos, y la fagocitosis alterada de macrófagos, predisponen a infección bacteriana con neutrofilia. En la enfermedad pulmonar terminal, mucho después del cese del tabaquismo, persiste una booksmedicos.org la prolina­glicina­prolina (generada por división proteolítica de colágeno) es una quimiocina de neutrófilos, lo que activa esta asa de retroacción positiva destructiva. Se cree que la degradación y la reparación desordenada de elastina son mecanismos primarios del desarrollo de enfisema. Access Provided by: Hay cierta evidencia de que mecanismos autoinmunitarios pueden promover la progresión de la enfermedad. Hay células B y folículos linfoides aumentados alrededor de las vías respiratorias de pacientes con EPOC, en particular aquellos con enfermedad avanzada. También se han encontrado anticuerpos contra fragmentos de elastina; se han detectado autoanticuerpos IgG con avidez por epitelio pulmonar y el potencial de mediar citotoxicidad. La pérdida concomitante de cilios en el epitelio de las vías respiratorias inducida por humo de cigarrillos, y la fagocitosis alterada de macrófagos, predisponen a infección bacteriana con neutrofilia. En la enfermedad pulmonar terminal, mucho después del cese del tabaquismo, persiste una respuesta inflamatoria exuberante, lo que sugiere que la inflamación inducida por humo de cigarrillos inicia la enfermedad y, en individuos susceptibles, establece un proceso crónico que puede continuar la progresión del padecimiento incluso después del cese del tabaquismo. Muerte celular La muerte de células estructurales mediada por oxidante de humo de cigarrillo ocurre por medio de diversos mecanismos, incluso producción excesiva de ceramida e inhibición por Rtp801 del blanco de rapamicina de mamífero (mTOR, mammalian target of rapamycin), que conduce a muerte celular, así como a inflamación y proteólisis. La participación de mTOR y de otros marcadores de senescencia ha llevado al concepto de que el enfisema semeja envejecimiento prematuro del pulmón. El direccionamiento hacia el gen heterocigótico de uno de los principales determinantes genéticos de EPOC identificado mediante estudios de asociación de todo el genoma (GWAS, genome­wide association studies), la proteína que interactúa con hedgehog (HHIP, hedgehog interacting protein), en un modelo murino, causa enfisema relacionado con envejecimiento. Reparación ineficaz La capacidad del pulmón adulto para reemplazar vías respiratorias de calibre más pequeño perdidas y microvasculatura, y para reparar alvéolos dañados, parece limitada. En circunstancias normales, la captación de células apoptóticas por macrófagos da por resultado la producción de factores de crecimiento, y disminuye la inflamación, lo que promueve la reparación pulmonar. El humo de cigarrillo altera la captación de células apoptóticas por macrófagos, limitando la reparación. Es poco probable que el proceso intrincado y dinámico de tabicación, del cual depende la alveologénesis durante el desarrollo pulmonar, pueda reiniciarse en el pulmón humano adulto. PATOLOGÍA La exposición a humo de cigarrillo puede afectar las vías respiratorias grandes, las vías respiratorias pequeñas (≤ 2 mm de diámetro) y los alvéolos. Los cambios en las vías respiratorias de gran calibre causan tos y producción de esputo, mientras que en las pequeñas y los alvéolos causan alteraciones fisiológicas. En la mayoría de las personas con EPOC hay inflamación de las vías respiratorias, destrucción de estas últimas y enfisema; sin embargo, parecen ser procesos relativamente independientes y sus contribuciones relativas a la obstrucción varían de una persona a otra. Las etapas tempranas de la EPOC, con base en la gravedad de la obstrucción del flujo de aire (cuadro 292–1) parecen asociarse principalmente con enfermedad de las vías respiratorias medianas y pequeñas; la mayoría de los sujetos de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 1 y GOLD 2 demuestra poco enfisema o ninguno. La obstrucción crónica temprana del flujo de aire es impulsada por enfermedad de las vías respiratorias pequeñas. Las etapas avanzadas de EPOC (GOLD 3 y 4) se caracterizan por enfisema extenso, aunque hay un pequeño número de sujetos con obstrucción muy grave (GOLD 4) casi sin enfisema. Los sujetos con mayor riesgo de progresión de la EPOC son aquellos tanto con enfermedad de las vías respiratorias como con enfisema, agresivos. El hecho de encontrar enfisema (CT del tórax) en etapas tempranas o tardías del proceso de la enfermedad, sugiere un mayor riesgo de progresión de la enfermedad. CUADRO 292–1 Criterios GOLD para gravedad de la obstrucción del flujo de aire en pacientes con EPOC ESTADIO GOLD GRAVEDAD ESPIROMETRÍA I Leve FEV1/FVC < 0.7 y FEV1 ≥ 80% de lo predicho II Moderada FEV1/FVC < 0.7 y FEV1 ≥ 50% pero < 80% de lo predicho III Grave FEV1/FVC < 0.7 y FEV1 ≥ 30% pero < 50% de lo predicho IV Muy grave FEV1/FVC < 0.7 y FEV1 < 30% de lo predicho Downloaded 2023­3­8 5:26 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 292: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Edwin K. Silverman; James D. Crapo; Barry J. Make Page 3 / 19 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI, volumen espiratorio forzado en 1 seg; FVC, capacidad vital forzada; GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. booksmedicos.org pequeñas. Las etapas avanzadas de EPOC (GOLD 3 y 4) se caracterizan por enfisema extenso, aunque hay un pequeño número de sujetos con obstrucción muy grave (GOLD 4) casi sin enfisema. Los sujetos con mayor riesgo de progresión de la EPOC son aquellos tanto con enfermedad de las vías respiratorias como con enfisema, agresivos. El hecho de encontrar enfisema (CT del tórax) en etapas tempranas o tardías del procesoAccess de laProvided by: enfermedad, sugiere un mayor riesgo de progresión de la enfermedad. CUADRO 292–1 Criterios GOLD para gravedad de la obstrucción del flujo de aire en pacientes con EPOC ESTADIO GOLD GRAVEDAD ESPIROMETRÍA I Leve FEV1/FVC < 0.7 y FEV1 ≥ 80% de lo predicho II Moderada FEV1/FVC < 0.7 y FEV1 ≥ 50% pero < 80% de lo predicho III Grave FEV1/FVC < 0.7 y FEV1 ≥ 30% pero < 50% de lo predicho IV Muy grave FEV1/FVC < 0.7 y FEV1 < 30% de lo predicho EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI, volumen espiratorio forzado en 1 seg; FVC, capacidad vital forzada; GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Reproducido con autorización de the Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2021, ©. VÍAS RESPIRATORIAS DE GRUESO CALIBRE El tabaquismo de cigarrillos a menudo da por resultado agrandamiento de glándulas productoras de moco e hiperplasia de células caliciformes, lo que origina tos y moco, que definen bronquitis crónica, pero estas anomalías no se relacionan con limitación del flujo de aire. En respuesta al tabaquismo de cigarrillos, las células caliciformes no sólo aumentan de número, sino también de extensión en todo el árbol bronquial. Los bronquios también sufren metaplasia escamosa, que predispone a carcinogénesis y altera el transporte mucociliar. Si bien no son tan prominentes como en el asma, los pacientes pueden tener hipertrofia de músculo liso e hiperreactividad bronquial, que limitan el flujo de aire. El flujo de neutrófilos hacia adentro se ha asociado con esputo purulento durante infecciones de las vías respiratorias. Independiente de su actividad proteolítica, la elastasa de neutrófilo figura entre los secretagogos más potentes identificados. VÍAS RESPIRATORIAS DE PEQUEÑO CALIBRE El principal sitio de resistencia aumentada en la mayoría de los individuos con EPOC son las vías respiratorias de 2 mm de diámetro o menores. Los cambios celulares característicos incluyen metaplasia de células caliciformes en las que estas células secretoras de moco reemplazan a las células de Clara secretoras de surfactante. También puede haber hipertrofia de músculo liso. El estrechamiento de la luz puede ocurrir por fibrosis, moco excesivo, edema, e infiltración celular. El surfactante reducido puede aumentar la tensión superficial en la interfaz entre aire y tejido, lo cual predispone a estrechamiento de las vías respiratorias o su colapso. La bronquiolitis respiratoria con células inflamatorias mononucleares que se acumulan en tejidos de las vías respiratorias distales puede causar destrucción proteolítica de fibras elásticas en los bronquiolos respiratorios y los conductos alveolares donde las fibras están concentradas como anillos alrededor de entradas alveolares. El estrechamiento y pérdida de vías respiratorias pequeñas preceden al inicio de la destrucción enfisematosa. Se ha mostrado que la EPOC avanzada se asocia con una pérdida de muchas de las vías respiratorias de calibre más pequeño y otra significativa similar de la microvasculatura del pulmón. PARÉNQUIMA PULMONAR El enfisema se caracteriza por destrucción de espacios aéreos de los cuales depende el intercambio de gases, esto es, los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares y los alvéolos. Un gran número de macrófagos se acumula en los bronquiolos respiratorios de la mayoría de los fumadores. Los neutrófilos, linfocitos B y linfocitos T, en particular linfocitos CD8+, también están aumentados en el espacio alveolar de pacientes fumadores. Las paredes alveolares se perforan y más tarde obliteran con fusión de la estructura alveolar delicada formando grandes espacios aéreos enfisematosos. El enfisema se clasifica en tipos anatomopatológicos bien definidos, que incluyen centrolobular, panlobular y paraseptal (fig. 292–2). El enfisema centrolobular, el tipo que más a menudo está asociado con tabaquismo de cigarrillos, se caracteriza por espacios aéreos agrandados asociados (al principio) con bronquiolos respiratorios. El enfisema centrolobular por lo general es más prominente en los lóbulos superiores y los segmentos Downloaded 2023­3­8 5:26 P Your IP is 181.115.232.138 superiores CAPÍTULOde lóbulos 292: inferiores, Enfermedad y suele ser pulmonar focal. Enfisema obstructiva crónica, panlobular Edwin K. se refiere a espacios Silverman; James D.aéreos Crapo;anormalmente Barry J. Makegrandes distribuidos dePagemanera 4 / 19 uniforme dentro de unidades acinares y a través de ellas. El enfisema panlobular se observa ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility en pacientes con deficiencia de α 1AT, que tiene una predilección por los lóbulos inferiores. El enfisema paraseptal ocurre en 10% a 15% de los casos y está distribuido a lo largo de los márgenes pleurales booksmedicos.org con preservación relativa del centro o las regiones centrales del pulmón. Se asocia con inflamación importante de las vías respiratorias y con enfisema Los neutrófilos, linfocitos B y linfocitos T, en particular linfocitos CD8+, también están aumentados en el espacio alveolar de pacientes fumadores. Las paredes alveolares se perforan y más tarde obliteran con fusión de la estructura alveolar delicada formando grandes espacios aéreos enfisematosos. El enfisema se clasifica en tipos anatomopatológicos bien definidos, que incluyen centrolobular, panlobular y paraseptal (fig. 292–2). ElAccess Provided by: enfisema centrolobular, el tipo que más a menudo está asociado con tabaquismo de cigarrillos, se caracteriza por espacios aéreos agrandados asociados (al principio) con bronquiolos respiratorios. El enfisema centrolobular por lo general es más prominente en los lóbulos superiores y los segmentos superiores de lóbulos inferiores, y suele ser focal. Enfisema panlobular se refiere a espacios aéreos anormalmente grandes distribuidos de manera uniforme dentro de unidades acinares y a través de ellas. El enfisema panlobular se observa en pacientes con deficiencia de α1AT, que tiene una predilección por los lóbulos inferiores. El enfisema paraseptal ocurre en 10% a 15% de los casos y está distribuido a lo largo de los márgenes pleurales con preservación relativa del centro o las regiones centrales del pulmón. Se asocia con inflamación importante de las vías respiratorias y con enfisema centrolobular. FIGURA 292–2 Patrones de enfisema en la CT. A. Enfisema centrolobular con afección grave del lóbulo superior en un varón de 68 años de edad con un antecedente de tabaquismo de 70 cajetillas­año pero con volumen espiratorio forzado (FEV1) de 81% de lo predicho (espirometría grado I según la clasificación GOLD); B. Enfisema panlobular con pérdida difusa del detalle del parénquima pulmonar predominantemente en los lóbulos inferiores en un varón de 64 años con deficiencia grave de α1AT, y C. Enfisema paraseptal con inflamación notoria de las vías respiratorias en una mujer de 52 años con antecedente de tabaquismo de 37 cajetillas­año y FEV1 de 40% de lo predicho. FISIOPATOLOGÍA La reducción persistente de las tasas de flujo espiratorio es el dato más característico en la EPOC. También hay aumentos del volumen residual y la proporción entre volumen residual y capacidad pulmonar total, distribución no uniforme de la ventilación, y desproporción entre ventilación y perfusión. OBSTRUCCIÓN DEL FLUJO DE AIRE La limitación u obstrucción del flujo de aire se determina para propósitos clínicos por medio de espirometría, que comprende maniobras espiratorias forzadas después de que el sujeto ha inhalado hasta la capacidad pulmonar total. Los parámetros clave obtenidos a partir de la espirometría son el volumen de aire espirado en el transcurso del primer segundo de la maniobra espiratoria forzada (FEV1, forced expiratory volume in 1 s [volumen espirado forzado en 1 s]) y el volumen total de aire exhalado durante toda la maniobra espirométrica (FVC, capacidad vital forzada [forced vital capacity]). Los pacientes con obstrucción del flujo de aire relacionada con EPOC tienen reducción crónica de la proporción entre FEV1 y FVC. A diferencia del asma, el FEV1 reducido en la EPOC rara vez muestra buena respuesta a broncodilatadores inhalados, aunque son comunes las mejoras hasta del 15%. HIPERINFLACIÓN Los volúmenes pulmonares también se valoran de manera sistemática en pruebas de función pulmonar. En la EPOC a menudo hay “atrapamiento de aire” (volumen residual aumentado y proporción aumentada entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total) e hiperinflación progresiva (capacidad pulmonar total aumentada) en etapas tardías de la enfermedad. La hiperinflación del tórax durante la respiración de volumen de ventilación pulmonar preserva el flujo de aire espiratorio máximo porque a medida que aumenta el volumen pulmonar, también lo hace la presión de retroceso elástico, y las vías respiratorias se agrandan de modo que la resistencia de las vías respiratorias disminuye. Pese a compensar para obstrucción de las vías respiratorias, la hiperinflación puede empujar el diafragma hacia una posición aplanada, con varios Downloaded 2023­3­8 efectos adversos. 5:26lugar, En primer P Your IP is 181.115.232.138 al disminuir la zona de aposición entre el diafragma y la pared del abdomen, la presión abdominal positiva durante CAPÍTULO 292: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Edwin K. Silverman; James D. Crapo; Barry J. Make Page 5 / 19 la inspiración no se aplica con tanta eficacia a la pared torácica, lo cual obstaculiza el movimiento de la caja torácica y altera la inspiración. En segundo ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility lugar, puesto que las fibras musculares del diafragma aplanado son más cortas que las de un diafragma que tiene una curva más normal, son menos capaces de generar presiones inspiratorias que las normales. Enbooksmedicos.org tercer lugar, el diafragma aplanado debe generar mayor tensión para desarrollar la aire” (volumen residual aumentado y proporción aumentada entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total) e hiperinflación progresiva (capacidad pulmonar total aumentada) en etapas tardías de la enfermedad. La hiperinflación del tórax durante la respiración de volumen de ventilación pulmonar preserva el flujo de aire espiratorio máximo porque a medida que aumenta el volumen pulmonar, también lo hace la presión de Access Provided by: retroceso elástico, y las vías respiratorias se agrandan de modo que la resistencia de las vías respiratorias disminuye. Pese a compensar para obstrucción de las vías respiratorias, la hiperinflación puede empujar el diafragma hacia una posición aplanada, con varios efectos adversos. En primer lugar, al disminuir la zona de aposición entre el diafragma y la pared del abdomen, la presión abdominal positiva durante la inspiración no se aplica con tanta eficacia a la pared torácica, lo cual obstaculiza el movimiento de la caja torácica y altera la inspiración. En segundo lugar, puesto que las fibras musculares del diafragma aplanado son más cortas que las de un diafragma que tiene una curva más normal, son menos capaces de generar presiones inspiratorias que las normales. En tercer lugar, el diafragma aplanado debe generar mayor tensión para desarrollar la presión transpulmonar que se requiere para producir respiración de volumen de ventilación pulmonar. En cuarto lugar, la caja torácica está distendida más allá de su volumen en reposo normal, y durante la respiración de volumen de ventilación pulmonar los músculos inspiratorios deben trabajar para superar la resistencia de la caja torácica a la inflación adicional, en lugar de obtener la asistencia normal de la pared torácica que retrocede hacia afuera, hacia su volumen en reposo. INTERCAMBIO DE GASES Si bien hay considerable variabilidad de las relaciones entre el FEV1 y otras anomalías fisiológicas en la EPOC, pueden hacerse ciertas generalizaciones. La presión parcial de oxígeno (PaO2) en sangre arterial por lo general permanece cerca de lo normal hasta que el FEV1 disminuye en cerca del 50% de lo predicho, e incluso valores mucho más bajos del FEV1 pueden asociarse con una PaO2 normal, al menos en reposo. Un aumento de la concentración arterial de dióxido de carbono (PaCO2) no se espera sino hasta que el FEV1 es < 25% de lo predicho, e incluso entonces puede no ocurrir. La hipertensión pulmonar suficientemente grave como para causar cor pulmonale e insuficiencia del ventrículo derecho debida a EPOC, por lo general ocurre en individuos que tienen decrementos notorios del FEV1 (< 25% de lo predicho) e hipoxemia crónica (PaO2 < 55 mmHg); no obstante, evidencia reciente sugiere que algunos pacientes presentarán hipertensión pulmonar importante independientemente de la gravedad de la EPOC (cap. 283). La ventilación no uniforme y la desproporción entre ventilación y perfusión, son características de la EPOC, lo que refleja la naturaleza heterogénea del proceso de enfermedad dentro de las vías respiratorias y el parénquima pulmonar. Los estudios fisiológicos son congruentes con múltiples compartimientos de parénquima que tienen diferentes tasas de ventilación debido a diferencias regionales de la adaptabilidad, y de la resistencia de las vías respiratorias. La desproporción entre ventilación y perfusión explica en esencia toda la reducción de la PaO2 que ocurre en la EPOC; el cortocircuito es mínimo. Este dato explica la eficacia de aumentos moderados de oxígeno inspirado en el tratamiento de hipoxemia debida a EPOC y, por ende, la necesidad de considerar problemas que no son EPOC cuando la hipoxemia es difícil de corregir con cifras moderadas de oxígeno complementario. FACTORES DE RIESGO TABAQUISMO DE CIGARRILLOS Hacia 1964, el Advisory Committee to the Surgeon General de Estados Unidos, había concluido que el tabaquismo de cigarrillos era un importante factor de riesgo para mortalidad por bronquitis crónica y enfisema. En estudios longitudinales subsiguientes se ha mostrado declinación acelerada del FEV1 en una relación entre dosis y respuesta con la intensidad del tabaquismo con cigarrillos, que regularmente se expresa como cajetillas­año (número promedio de cajetillas de cigarrillos fumadas por día, multiplicado por el número total de años de tabaquismo). Esta relación entre dosis y respuesta entre función pulmonar reducida e intensidad de este tipo de tabaquismo explica, al menos en parte, las tasas de prevalencia más altas de EPOC con la edad creciente. La tasa de tabaquismo con cigarrillos entre varones históricamente más alta es la explicación probable de la prevalencia más alta de EPOC entre varones; sin embargo, la prevalencia de EPOC entre mujeres está aumentando a medida que la brecha de género en las tasas de tabaquismo ha disminuido durante los últimos 50 años. Si bien la relación causal entre este modo de tabaquismo y la aparición de EPOC se ha probado de manera absoluta, hay considerable variabilidad de la respuesta. Las cajetillas fumadas al año constituyen el factor predictivo más significativo del FEV1 (fig. 292–3), pero solo 15% de la variabilidad del FEV1 se explica por esta razón. Este dato sugiere que factores ambientales o genéticos adicionales contribuyen a las repercusiones del tabaquismo sobre la aparición de obstrucción crónica del flujo de aire. Sin embargo, muchos pacientes con antecedente de tabaquismo con cigarrillos, con resultados normales en la espirometría, tienen evidencia de peor calidad de vida relacionada con la salud, capacidad reducida para hacer ejercicio, y enfisema o enfermedad de las vías respiratorias en la valoración del tórax con CT; por tanto, no han escapado a los efectos perjudiciales del tabaquismo con cigarrillos. Si bien tienden a no satisfacer la definición clásica de EPOC basada en los parámetros normales en la población para FEV1 y FEV1/FVC, se ha demostrado que estos sujetos en general tienen una desviación hacia valores de FEV1 más bajos, lo cual es congruente con Downloaded 2023­3­8 5:26 P Your IP is 181.115.232.138 obstrucción 292: CAPÍTULO en unEnfermedad ámbito individual. pulmonar obstructiva crónica, Edwin K. Silverman; James D. Crapo; Barry J. Make Page 6 / 19 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility FIGURA 292–3 booksmedicos.org FEV1 se explica por esta razón. Este dato sugiere que factores ambientales o genéticos adicionales contribuyen a las repercusiones del tabaquismo sobre la aparición de obstrucción crónica del flujo de aire. Sin embargo, muchos pacientes con antecedente de tabaquismo con cigarrillos, con resultados normales en la espirometría, tienen evidencia de peor calidad de vida relacionada con la salud, capacidad reducida para hacer ejercicio, y enfisema o enfermedad de las vías respiratorias en la valoración del tórax con CT; por tanto, no han escapado a los efectos perjudiciales del Access Provided by: tabaquismo con cigarrillos. Si bien tienden a no satisfacer la definición clásica de EPOC basada en los parámetros normales en la población para FEV1 y FEV1/FVC, se ha demostrado que estos sujetos en general tienen una desviación hacia valores de FEV1 más bajos, lo cual es congruente con obstrucción en un ámbito individual. FIGURA 292–3 Distribuciones de los valores del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1 ) en una muestra de la población general, estratificados por cajetillas­año de tabaquismo. Para cada grupo de tabaquismo se muestran las medias, medianas y la desviación estándar ±1 del FEV1 predicho porcentual. Si bien se encontró una relación entre dosis y respuesta entre la intensidad del tabaquismo y el FEV1, se observó variabilidad notoria de la función pulmonar entre sujetos con antecedentes de tabaquismo similares. S.D., desviación estándar. (Reproducida con autorización de B Burrows: Quantitative relationships between cigarrete smoking and ventilatory function. Am Rev Respir Dis 115:95, 1977.) Aunque el tabaquismo con puros y pipa también puede asociarse con EPOC, la evidencia es menos convincente, lo que quizá se relaciona con la dosis más baja de subproductos de tabaco inhalados al fumar puro y pipa. Las repercusiones de los cigarrillos electrónicos sobre la aparición y progresión de EPOC todavía no se han determinado. CAPACIDAD DE RESPUESTA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS Y EPOC Una tendencia a broncoconstricción aumentada en respuesta a diversos estímulos heterogéneos, incluso metacolina e histamina, es una de las características que definen el asma (cap. 287). No obstante, muchos pacientes con EPOC también comparten esta característica de hiperreactividad de las vías respiratorias. En sujetos de mayor edad, existe una superposición considerable entre personas con antecedentes de asma crónica y fumadores con EPOC, en términos de capacidad de respuesta de las vías respiratorias, obstrucción del flujo de aire, y síntomas pulmonares. El origen del asma se considera una enfermedad alérgica, mientras que se cree que la EPOC es principalmente el resultado de inflamación y daño relacionados con tabaquismo; sin embargo, quizá comparten factores ambientales y genéticos comunes, y la forma crónica en sujetos de mayor edad puede presentarse de manera similar. Esto es particularmente relevante en sujetos que presentaron asma durante la niñez y se convirtieron en fumadores crónicos. Downloaded 2023­3­8 5:26enPlos En estudios longitudinales Your queIP se is 181.115.232.138 comparó la capacidad de respuesta de las vías respiratorias al principio del estudio con declinación CAPÍTULO 292: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Edwin K. Silverman; James D. Crapo; Barry J. Make Page 7 / 19 subsiguiente ©2023 McGraw de la función Hill. pulmonar, All Rights se ha demostrado Reserved. que Terms of Use la capacidad Privacy Policyde respuesta Notice aumentada de las vías respiratorias es un claro factor Accessibility predictivo importante de declinación subsiguiente de la función pulmonar. En un estudio reciente realizado por el Childhood Asthma Management Program, se identificaron cuatro trayectorias de la función pulmonar en niños con asma persistente. Los pacientes con asma, con función pulmonar booksmedicos.org fumadores con EPOC, en términos de capacidad de respuesta de las vías respiratorias, obstrucción del flujo de aire, y síntomas pulmonares. El origen del asma se considera una enfermedad alérgica, mientras que se cree que la EPOC es principalmente el resultado de inflamación y daño relacionados con tabaquismo; sin embargo, quizá comparten factores ambientales y genéticos comunes, y la forma crónica en sujetos de mayor edad puede Access Provided by: presentarse de manera similar. Esto es particularmente relevante en sujetos que presentaron asma durante la niñez y se convirtieron en fumadores crónicos. En estudios longitudinales en los que se comparó la capacidad de respuesta de las vías respiratorias al principio del estudio con declinación subsiguiente de la función pulmonar, se ha demostrado que la capacidad de respuesta aumentada de las vías respiratorias es un claro factor predictivo importante de declinación subsiguiente de la función pulmonar. En un estudio reciente realizado por el Childhood Asthma Management Program, se identificaron cuatro trayectorias de la función pulmonar en niños con asma persistente. Los pacientes con asma, con función pulmonar reducida en etapas tempranas de la vida tuvieron más probabilidades de satisfacer criterios espirométricos para EPOC al principio de la edad adulta. El asma y la hiperreactividad de las vías respiratorias son factores de riesgo para EPOC. INFECCIONES RESPIRATORIAS Las repercusiones de las infecciones respiratorias sobre la declinación de la función pulmonar en adultos son controversiales, pero después de un episodio individual de bronquitis o neumonía aguda no se observan reducciones importantes a largo plazo de la función pulmonar. Sin embargo, las infecciones respiratorias son causa importante de exacerbaciones de EPOC, y los resultados recientes de los estudios COPDGene y ECLIPSE sugieren que se asocian con mayor pérdida de la función pulmonar longitudinalmente, sobre todo entre los individuos con mejor función pulmonar basal. Los efectos de las enfermedades respiratorias durante la niñez sobre la aparición subsiguiente de EPOC han sido difíciles de valorar debido a la falta de datos longitudinales adecuados, pero en estudios recientes se ha sugerido que la neumonía durante esta etapa puede llevar a riesgo aumentado de EPOC en etapas más avanzadas de la vida. EXPOSICIONES OCUPACIONALES Se ha sugerido que los síntomas respiratorios y la obstrucción del flujo de aire, aumentados, son resultado de la exposición laboral a polvo y humo. Varias ocupaciones específicas, entre ellas minería de carbón, oro y polvo textil de algodón, han quedado implicadas como factores de riesgo para obstrucción crónica del flujo de aire. Si bien los no fumadores en estas ocupaciones pueden presentar algunas reducciones del FEV1, la importancia de la exposición a polvo como un factor de riesgo para EPOC, independiente del tabaquismo con cigarrillos, no es segura. No obstante, entre los mineros del carbón, la exposición fue un factor de riesgo importante para enfisema tanto en fumadores como en no fumadores. En la mayor parte de los casos, la magnitud de estas exposiciones ocupacionales sobre el riesgo de EPOC es menos importante que el efecto del cigarro. CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA Algunos investigadores han informado más síntomas respiratorios en personas que viven en áreas urbanas en comparación con las rurales, esto tal vez se relaciona con más contaminación en los entornos urbanos. Sin embargo, no se ha probado la relación entre contaminación del aire y obstrucción crónica del flujo de aire. La exposición prolongada a humo producido por combustión de biomasa, un modo común de cocinar en algunos países, también parece ser un factor de riesgo importante para EPOC en las mujeres de esos países. EXPOSICIÓN PASIVA AL HUMO DE TABACO La exposición de niños a tabaquismo materno da por resultado reducción significativa del crecimiento pulmonar; in utero, también contribuye a reducciones importantes de la función pulmonar posnatal. Si bien la exposición pasiva a humo se ha asociado con reducciones de la función pulmonar, su importancia en las reducciones graves de la función pulmonar observadas en la EPOC es incierta. CONSIDERACIONES GENÉTICAS Si bien el tabaquismo con cigarrillos es el principal factor de riesgo ambiental para la aparición de EPOC, la obstrucción del flujo de aire en fumadores es muy variable. La deficiencia grave de α1AT es un factor de riesgo genético probado para EPOC; hay evidencia creciente de que también hay otros determinantes genéticos. Deficiencia de α 1 antitripsina Se han descrito muchas variantes del locus inhibidor de proteasa (PI o SERPINA1) que codifica para la α1AT. El alelo M común se asocia con cifras normales de α1AT. El alelo S, que se asocia con reducción leve de la concentración de α1AT, y el alelo Z, que se asocia con reducción notoria de la concentración de α1AT, también ocurren con frecuencias > 1% en casi todas las poblaciones de raza blanca. Algunos individuos raros heredan alelos Downloaded 2023­3­8 5:26 P Your IP is 181.115.232.138 nulos, lo que292: CAPÍTULO conduce a falta depulmonar Enfermedad cualquierobstructiva produccióncrónica, de α1ATEdwin mediante una colección K. Silverman; heterogénea James D. Crapo;de mutaciones. Barry J. Make Los individuos con dosPage alelos 8 /Z19 o ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility un alelo Z y un alelo nulo se denominan PiZ, que es la forma más común de deficiencia grave de α1AT. booksmedicos.org Deficiencia de α 1 antitripsina Se han descrito muchas variantes del locus inhibidor de proteasa (PI o SERPINA1) que codifica para la α1AT. El alelo M común se asocia con cifras Access Provided by: normales de α1AT. El alelo S, que se asocia con reducción leve de la concentración de α1AT, y el alelo Z, que se asocia con reducción notoria de la concentración de α1AT, también ocurren con frecuencias > 1% en casi todas las poblaciones de raza blanca. Algunos individuos raros heredan alelos nulos, lo que conduce a falta de cualquier producción de α1AT mediante una colección heterogénea de mutaciones. Los individuos con dos alelos Z o un alelo Z y un alelo nulo se denominan PiZ, que es la forma más común de deficiencia grave de α1AT. Si bien solo se encuentra que cerca de 1% de los pacientes con EPOC tiene deficiencia grave de α1AT como una causa de EPOC contribuidora, estos pacientes demuestran que los factores genéticos pueden tener una profunda influencia sobre la susceptibilidad a presentar EPOC. Los individuos PiZ a menudo presentan EPOC de inicio temprano, pero el sesgo de verificación en la serie publicada de estas personas, que por lo general ha incluido muchos sujetos PiZ en quienes se practicaron pruebas para deficiencia de α1AT porque tenían EPOC, significa que aún se desconoce la fracción de individuos PiZ que presentarán EPOC, y la distribución de edad de inicio para la aparición de EPOC. Aproximadamente 1 de cada 3 000 individuos estadounidenses hereda deficiencia grave de α1AT, pero solo se ha identificado una minoría pequeña. La prueba de laboratorio clínica que se usa con mayor frecuencia para detectar deficiencia de α1AT es la medición de la concentración inmunitaria de α1AT en el suero (véase “Datos de laboratorio”). Un porcentaje importante de la variabilidad de la función pulmonar entre individuos PiZ se explica por tabaquismo con cigarrillos; los fumadores de cigarrillos que padecen deficiencia grave de α1AT tienen más probabilidades de presentar EPOC a edades tempranas. No obstante, la aparición de EPOC en sujetos PiZ, incluso entre fumadores actuales o ex fumadores, no es absoluta. Entre PiZ no fumadores se ha notado una variabilidad impresionante en la aparición de obstrucción del flujo de aire. El asma y el género masculino también parecen aumentar el riesgo de EPOC en sujetos PiZ. Otros factores genéticos o ambientales pueden contribuir a esta variabilidad. Se dispone de tratamiento específico para deficiencia grave de α1AT, en forma de terapia de aumento de α1AT, como una administración vía IV semanal (véase “Tratamiento”, más adelante). El riesgo de enfermedad pulmonar en individuos PiMZ heterocigotos, que tienen concentraciones séricas intermedias de α1AT (cerca de 60% de las cifras de PiMM), ha sido controvertido. En varios estudios grandes recientes se ha demostrado que los sujetos PiMZ que fuman pueden tener mayor riesgo de EPOC; sin embargo, en sujetos PiMZ no se recomienda terapia de aumento de α1­antitripsina. Otros factores de riesgo genético Estudios de mediciones de la función pulmonar realizados en muestras de la población general, han sugerido que factores genéticos que no son el tipo de PI influyen sobre la variación de la función pulmonar. También se han demostrado más casos de obstrucción del flujo de aire dentro de familias de pacientes con EPOC. Los GWAS han identificado > 80 regiones en el genoma que contienen loci de susceptibilidad a EPOC, una región cerca del gen HHIP en el cromosoma 4, una agrupación de genes en el cromosoma 15 (incluso componentes del receptor de acetilcolina nicotínico, y otro gen, IREB2, relacionado con la regulación de hierro mitocondrial), y una región dentro de un gen cuya función se desconoce (FAM13A). Al igual que con la mayoría de las otras enfermedades complejas, el riesgo asociado con loci en GWAS individuales es moderado, pero estos determinantes genéticos pueden identificar vías biológicas importantes relacionadas con EPOC. Modelos murinos dirigidos a gen para HHIP, FAM13A e IREB2 con exposición crónica a humo de cigarrillos tuvieron susceptibilidad alterada a enfisema, lo que sugiere que esos genes quizá están involucrados en la patogenia de la EPOC. EVOLUCIÓN NATURAL Los efectos de fumar cigarrillos sobre la función pulmonar parecen depender de la intensidad de la exposición, la cronología de esta exposición durante el crecimiento y la función pulmonar basal en el individuo; otros factores ambientales pueden tener efectos similares. La mayoría de los individuos sigue una trayectoria uniforme de función pulmonar creciente con el desarrollo durante la niñez y la adolescencia, seguida por una meseta al principio de la edad adulta, y después una declinación gradual con el envejecimiento. Los individuos parecen ubicarse en su cuartil de función pulmonar con base en factores ambientales y genéticos que los colocan en diferentes posiciones. El riesgo de mortalidad final por EPOC tiene una relación estrecha con cifras reducidas de FEV1. En la figura 292–4 se muestra una representación gráfica de la evolución natural de la EPOC en función de las influencias sobre las curvas de ubicación del FEV1. La muerte o la discapacidad por EPOC puede ser el resultado de una tasa de Downloaded 2023­3­8 declinación normal 5:26 de después P Your IP isde181.115.232.138 una fase crecimiento reducida (curva C), un inicio temprano de declinación de la función pulmonar luego de CAPÍTULO 292: Enfermedad pulmonar obstructiva crecimiento normal (curva B) o una declinación crónica, acelerada Edwin después deK. Silverman;normal crecimiento James(curva D. Crapo; D). SiBarry J. Make bien las Page 9 / 19 tasas aceleradas de declinación de la ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility función pulmonar se han asociado con EPOC, análisis recientes de varias cohortes basadas en la población demostraron que muchos sujetos que satisfacen los criterios espirométricos para EPOC tuvieron crecimiento reducido pero tasas normales de declinación de la función pulmonar. Esta booksmedicos.org durante el crecimiento y la función pulmonar basal en el individuo; otros factores ambientales pueden tener efectos similares. La mayoría de los individuos sigue una trayectoria uniforme de función pulmonar creciente con el desarrollo durante la niñez y la adolescencia, seguida por una meseta al principio de la edad adulta, y después una declinación gradual con el envejecimiento. Los individuos parecen ubicarse en su cuartil de función pulmonar con base en factores ambientales y genéticos que los colocan en diferentes posiciones. El riesgo de mortalidad final por EPOC tiene Access una Provided by: relación estrecha con cifras reducidas de FEV1. En la figura 292–4 se muestra una representación gráfica de la evolución natural de la EPOC en función de las influencias sobre las curvas de ubicación del FEV1. La muerte o la discapacidad por EPOC puede ser el resultado de una tasa de declinación normal después de una fase de crecimiento reducida (curva C), un inicio temprano de declinación de la función pulmonar luego de crecimiento normal (curva B) o una declinación acelerada después de crecimiento normal (curva D). Si bien las tasas aceleradas de declinación de la función pulmonar se han asociado con EPOC, análisis recientes de varias cohortes basadas en la población demostraron que muchos sujetos que satisfacen los criterios espirométricos para EPOC tuvieron crecimiento reducido pero tasas normales de declinación de la función pulmonar. Esta última puede modificarse al cambiar exposiciones ambientales (esto es, dejar de fumar); el cese del tabaquismo a una edad más temprana proporciona un efecto más beneficioso que el cese después de que ya han aparecido reducciones notorias de la función pulmonar. La pérdida anual absoluta del FEV1 tiende a ser más alta en la EPOC leve y más baja en la EPOC muy grave. Múltiples factores genéticos influyen sobre el nivel de la función pulmonar que se alcanza durante el crecimiento. FIGURA 292–4 Curvas de ubicación hipotéticas del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1 ) para individuos durante toda su vida. En la curva A se muestran el patrón de crecimiento y degeneración normales con la edad. Puede aparecer un FEV1 significativamente reducido (< 65% del valor predicho a los 20 años de edad) por una tasa normal de declinación después de una fase de crecimiento reducida de la función pulmonar (curva C), inicio temprano de declinación de la función pulmonar después de crecimiento normal (curva B), o declinación acelerada después de crecimiento normal (curva D). (Tomado con autorización de Rijcken: Doctoral dissertation, p 133, University of Groningen, 1991.) En fumadores crónicos se han identificado cambios de importancia en la CT de tórax (enfisema y engrosamiento de las vías respiratorias), en sujetos con fisiología normal (FEV1 y FEV1/FVC normales). En estos pacientes, la EPOC evoluciona con dos patrones diferentes. Aquellos con un patrón de enfisema, muestran de forma predominante un enfisema temprano y evolucionan por lo común a GOLD 1 a GOD 2–4. Aquellos con patrón predominante de enfermedad de vías repiratorias muestran a menudo inicio de inflamación de las vías respiratorias que evoluciona con enfisema leve, disminuye la FEV1 y se mantiene normal la relación FEV1/FVC; lo cual se conoce como fisiología de la espirometría con deterioro de la proporción conservada. Tales pacientes desarrollan enfisema en etapas tardías, que puede evolucionar directamente a GOLD 3 y 4 con EPOC grave y terminal. PRESENTACIÓN CLÍNICA ANAMNESIS Los tres síntomas más comunes de EPOC son tos, producción de esputo y disnea de esfuerzo. Muchos pacientes tienen esos síntomas durante meses o años antes de buscar atención médica. Si bien la obstrucción del flujo de aire es un proceso gradual, muchos pacientes asocian el inicio de su enfermedad a una enfermedad o exacerbación aguda. Sin embargo, un interrogatorio cuidadoso revela la presencia de síntomas antes de la exacerbación aguda. La disnea de esfuerzo, a menudo descrita como mayor esfuerzo para respirar, sensación de pesadez en el pecho, necesidad de aire, o jadeo, puede ser insidiosa. Se detecta mejor mediante un interrogatorio cuidadoso centrado en actividades físicas regulares, y en la manera en Downloaded 2023­3­8 que la capacidad 5:26 Ppara del paciente Your IP is 181.115.232.138 realizarlas ha cambiado. Las actividades que comprenden trabajo importante de los brazos, en particular al nivel CAPÍTULO 292: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Edwin K. Silverman; James D. Crapo; Barry J. Make Page 10 / 19 del hombro ©2023 o porHill. McGraw arriba All del nivel Rights del hombro, Reserved. son en Terms of particular difíciles Use Privacy para Policy muchos Accessibility Notice pacientes con EPOC. Por el contrario, las actividades que permiten que el paciente junte los brazos y use los músculos accesorios de la respiración se toleran mejor. Los ejemplos de esas actividades son empujar un carrito de compras o caminar en una cinta ergométrica. A medida que avanza la EPOC, el principal dato es el empeoramiento de la disnea booksmedicos.org Los tres síntomas más comunes de EPOC son tos, producción de esputo y disnea de esfuerzo. Muchos pacientes tienen esos síntomas durante meses o años antes de buscar atención médica. Si bien la obstrucción del flujo de aire es un proceso gradual, muchos pacientes asocian el inicio de su enfermedad a una enfermedad o exacerbación aguda. Sin embargo, un interrogatorio cuidadoso revela la presencia de síntomas antes deAccess la Provided by: exacerbación aguda. La disnea de esfuerzo, a menudo descrita como mayor esfuerzo para respirar, sensación de pesadez en el pecho, necesidad de aire, o jadeo, puede ser insidiosa. Se detecta mejor mediante un interrogatorio cuidadoso centrado en actividades físicas regulares, y en la manera en que la capacidad del paciente para realizarlas ha cambiado. Las actividades que comprenden trabajo importante de los brazos, en particular al nivel del hombro o por arriba del nivel del hombro, son en particular difíciles para muchos pacientes con EPOC. Por el contrario, las actividades que permiten que el paciente junte los brazos y use los músculos accesorios de la respiración se toleran mejor. Los ejemplos de esas actividades son empujar un carrito de compras o caminar en una cinta ergométrica. A medida que avanza la EPOC, el principal dato es el empeoramiento de la disnea de esfuerzo, con intrusión cada vez mayor sobre la capacidad para realizar actividades profesionales o de tiempo libre. En las etapas más avanzadas, los pacientes tienen disnea al efectuar actividades simples de la vida cotidiana. El empeoramiento de la obstrucción de las vías respiratorias se acompaña de más exacerbaciones (véase más adelante). Los pacientes quizá también presenten hipoxemia en reposo y requieran oxígeno suplementario. EXPLORACIÓN FÍSICA En las etapas tempranas de la EPOC, la exploración física generalmente resulta normal. Los fumadores actuales pueden tener signos de tabaquismo activo, entre ellos olor a humo de tabaco, o tinción de las uñas con nicotina. En pacientes con enfermedad más grave, el examen físico de los pulmones es notable por una fase espiratoria prolongada, y puede incluir sibilancias espiratorias. Además, los signos de hiperinflación comprenden tórax en tonel y volúmenes pulmonares agrandados con desplazamiento diafragmático inadecuado según se valora mediante la percusión. Los pacientes con obstrucción grave del flujo de aire también pueden mostrar el uso de los músculos accesorios de la respiración; se sientan en la posición de “trípode” característica para facilitar las acciones de los músculos esternocleidomastoideo, escaleno e intercostal. Los pacientes pueden presentar cianosis, visible en los labios y en los lechos ungueales. Si bien la enseñanza tradicional es que los pacientes con enfisema predominante, llamados “sopladores rosados” (disneicos acianóticos) son delgados y no tienen cianosis en reposo, y hacen uso prominente de los músculos accesorios, y los pacientes con bronquitis crónica es más probable que sean pesados y cianóticos (“congestivos azulados” [“congestivos cianóticos”]). Sin embargo, la evidencia actual demuestra que la mayoría de los pacientes tiene elementos tanto de bronquitis crónica como de enfisema, y que el examen físico no diferencia de manera fiable entre las dos entidades. La enfermedad avanzada puede acompañarse de caquexia, con pérdida de peso importante, emaciación bitemporal, y pérdida difusa de tejido adiposo subcutáneo. Este síndrome se ha asociado tanto con ingestión oral inadecuada como con concentraciones altas de citosinas inflamatorias (TNF­α). Esa emaciación es un factor de pronóstico ominoso independiente en la EPOC. Algunos pacientes con enfermedad avanzada tienen movimiento hacia adentro paradójico de la caja costal con la inspiración (signo de Hoover), que sobreviene por alteración del vector de contracción diafragmática en la caja costal como resultado de hiperinflación crónica. Los signos de insuficiencia manifiesta del hemicardio derecho, llamada cor pulmonale, son poco frecuentes desde el advenimiento de oxigenoterapia suplementaria. Los dedos en palillo de tambor no son un signo de EPOC y su presencia debe alertar al médico para que inicie una investigación para buscar la causa. En esta población, el cáncer pulmonar es la explicación más probable para la aparición reciente de dedos hipocráticos. DATOS DE LABORATORIO El dato característico de la EPOC es la obstrucción del flujo de aire (véase antes). Las pruebas de función pulmonar muestran obstrucción del flujo de aire con una reducción del FEV1 y del FEV1/FVC (cap. 285). Con la gravedad creciente de la enfermedad, los volúmenes pulmonares pueden aumentar, lo cual da por resultado un incremento de la capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional y el volumen residual. En pacientes con enfisema, la capacidad de difusión puede estar reducida, lo que refleja la destrucción del parénquima pulmonar característica de la enfermedad. El grado de obstrucción del flujo de aire es un factor pronóstico importante en la EPOC, y es la base de la clasificación de la gravedad espirométrica GOLD (cuadro 292–1). Si bien el grado de obstrucción del flujo de aire por lo general se correlaciona con la presencia y gravedad de síntomas respiratorios, exacerbaciones, enfisema e hipoxemia, las correlaciones están lejos de ser perfectas. Así, los datos clínicos se deben valorar con sumo cuidado y de manera individual en pacientes con EPOC para determinar el tratamiento más apropiado. Se ha mostrado que un índice multifactorial (BODE, body­ mass index, airflow obstruction, dyspnea, exercise) que incorpora obstrucción del flujo de aire, rendimiento en el ejercicio, disnea, y el índice de masa corporal es un mejor factor predictivo de la tasa de mortalidad que la función pulmonar sola. A últimas fechas, el GOLD añadió elementos a su sistema de clasificación, e incorporó síntomas respiratorios y el historial de exacerbación; estas medidas se usan para guiar el tratamiento de EPOC (véase más adelante). 2023­3­8 5:26 P Your IP is 181.115.232.138 Downloaded CAPÍTULO 292: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Edwin K. Silverman; James D. Crapo; Barry J. Make Page 11 / 19 ©2023 McGraw La gasometría Hill. All arterial Rights y la Reserved. oximetría puedenTerms of Use demostrar Privacyen hipoxemia Policy Notice reposo Accessibility o de esfuerzo; proporcionan información adicional acerca de la ventilación alveolar y el estado acidobásico al medir la PCO2 y el pH arteriales. El cambio del pH con la PCO2 es de 0.08 unidades/10 mm Hg en etapa booksmedicos.org (cuadro 292–1). Si bien el grado de obstrucción del flujo de aire por lo general se correlaciona con la presencia y gravedad de síntomas respiratorios, exacerbaciones, enfisema e hipoxemia, las correlaciones están lejos de ser perfectas. Así, los datos clínicos se deben valorar con sumo cuidado y de manera individual en pacientes con EPOC para determinar el tratamiento más apropiado. Se ha mostrado que un índice multifactorial (BODE, body­ Access Provided by: mass index, airflow obstruction, dyspnea, exercise) que incorpora obstrucción del flujo de aire, rendimiento en el ejercicio, disnea, y el índice de masa corporal es un mejor factor predictivo de la tasa de mortalidad que la función pulmonar sola. A últimas fechas, el GOLD añadió elementos a su sistema de clasificación, e incorporó síntomas respiratorios y el historial de exacerbación; estas medidas se usan para guiar el tratamiento de EPOC (véase más adelante). La gasometría arterial y la oximetría pueden demostrar hipoxemia en reposo o de esfuerzo; proporcionan información adicional acerca de la ventilación alveolar y el estado acidobásico al medir la PCO2 y el pH arteriales. El cambio del pH con la PCO2 es de 0.08 unidades/10 mm Hg en etapa aguda y 0.03 unidades/10 mm Hg en el estado crónico. Por ende, el conocimiento del pH arterial permite la clasificación de insuficiencia ventilatoria, que se define como PCO2 > 45 mm Hg, hacia estado agudo o crónico; la insuficiencia ventilatoria aguda se asocia con acidemia. Los gases arteriales son un componente importante de la valoración de pacientes que se presentan con síntomas de una exacerbación. Un hematocrito alto sugiere hipoxemia crónica, al igual que la presencia de signos de hipertrofia del ventrículo derecho. Los estudios radiográficos pueden ayudar en la clasificación del tipo de EPOC. Los volúmenes pulmonares aumentados y el aplanamiento del diafragma indican hiperinflación, pero no proporcionan información acerca de la cronicidad de los cambios. Las ampollas obvias, la escasez de marcas en el parénquima, o la hiperlucidez en la radiografía de tórax, sugieren enfisema. La tomografía computarizada (CT, computed tomography) del tórax es la prueba definitiva actual para establecer la presencia o ausencia de enfisema, el patrón de enfisema, y enfermedad importante que afecta las vías respiratorias medias y grandes (fig. 292–2). También permite el descubrimiento de enfermedad pulmonar intersticial y bronquiectasias coexistentes. Los fumadores con EPOC tienen riesgo alto de cáncer pulmonar, que puede identificarse en una CT del tórax. En la EPOC avanzada, las CT pueden ayudar a determinar el posible valor del tratamiento quirúrgico (que se describe más adelante). Las guías recientes han sugerido practicar pruebas para deficiencia de α1AT en todos los sujetos con EPOC o asma, con obstrucción crónica del flujo de aire. La medición de la concentración sérica de α1AT es una prueba inicial razonable. Para sujetos con cifras bajas de α1AT, el diagnóstico definitivo de deficiencia de α1AT requiere la determinación del tipo de PI. Esto se efectúa mediante enfoque isoeléctrico de suero o plasma, que refleja el genotipo en el locus PI para los alelos comunes, muchos de los alelos PI raros también. La genotipificación molecular del DNA puede efectuarse para los alelos PI comunes (M, S y Z). TRATAMIENTO Enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC EN FASE ESTABLE Los dos objetivos principales del tratamiento son proporcionar alivio de los síntomas (reducir los síntomas respiratorios, mejorar la tolerancia al ejercicio, y el estado de salud) y disminuir el riesgo futuro (prevenir progresión de la enfermedad, exacerbaciones y tratarlas, y disminuir la mortalidad). La institución de regímenes debe basarse en la valoración de los síntomas, los beneficios, los riesgos potenciales, y los costos. En la figura 292–5 se proporcionan las categorías sugeridas de pacientes con EPOC con base en síntomas respiratorios y riesgo de exacerbaciones. Es necesario valorar la respuesta al tratamiento y tomar decisiones con respecto a su continuación o alteración. Solo se ha demostrado que tres intervenciones, cese del tabaquismo, oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia crónica, e intervención quirúrgica para reducción del volumen pulmonar (LVRS, lung volume reduction surgery) en pacientes seleccionados con enfisema, mejoran la supervivencia de pacientes con EPOC. Los estudios recientes indican que el tratamiento inhalado triple (broncodilatador β­agonista de acción prolongada, broncodilatador antagonista muscarínico de acción prolongada y corticosteroide inhalado) reduce la mortalidad en ciertos pacientes con EPOC. Se ha sugerido que los broncodilatadores inhalados LAMA reducen la mortalidad. FARMACOTERAPIA Cese del tabaquismo Se ha mostrado que los fumadores de mediana edad que lograron suspender exitosamente el tabaquismo experimentaron mejora significativa de la tasa de degeneración de la función pulmonar; a menudo volvieron a cambios anuales similares a los que se observan en pacientes no fumadores; además, el cese del tabaquismo mejora la supervivencia (Véase cap. 454). De este modo, es necesario instar con firmeza a todos los pacientes con EPOC a que dejen de fumar e informarles los beneficios de hacerlo. Gran cantidad de evidencia que está surgiendo demuestra que combinar la farmacoterapia con métodos de apoyo tradicionales mejora considerablemente las probabilidades de cese exitoso del tabaquismo. Hay tres métodos farmacológicos principales para abordar el problema: terapia de reemplazo de nicotina, como goma de mascar, parche transdérmico, pastillas, inhalador y aerosol nasal; bupropión y vareniclina, un agonista/antagonista del receptor de ácido nicotínico. Las recomendaciones Downloaded U.S. Surgeon actuales del 2023­3­8 5:26General P Yourson IP que, si no hay contraindicaciones para el tratamiento, se ofrezca farmacoterapia a todos los fumadores is 181.115.232.138 adultos (en292: CAPÍTULO el caso de mujeres, Enfermedad en ausencia pulmonar de embarazo) obstructiva crónica,que esténK.considerando Edwin abandonar Silverman; James el hábito. D. Crapo; BarryTambién J. Makese recomienda asesoramiento Page 12 / 19 ©2023 McGraw sobre el cese delHill. All Rights hay tabaquismo; Reserved. Terms orientación of Use gratuita en los Privacy Policy Smoking Notice QuitLines. Accessibility Broncodilatadores booksmedicos.org  además, el cese del tabaquismo mejora la supervivencia (Véase cap. 454). De este modo, es necesario instar con firmeza a todos los pacientes con EPOC a que dejen de fumar e informarles los beneficios de hacerlo. Gran cantidad de evidencia que está surgiendo demuestra que combinar la farmacoterapia con métodos de apoyo tradicionales mejora considerablemente las probabilidades de cese exitoso del tabaquismo. Hay tres Access Provided by: métodos farmacológicos principales para abordar el problema: terapia de reemplazo de nicotina, como goma de mascar, parche transdérmico, pastillas, inhalador y aerosol nasal; bupropión y vareniclina, un agonista/antagonista del receptor de ácido nicotínico. Las recomendaciones actuales del U.S. Surgeon General son que, si no hay contraindicaciones para el tratamiento, se ofrezca farmacoterapia a todos los fumadores adultos (en el caso de mujeres, en ausencia de embarazo) que estén considerando abandonar el hábito. También se recomienda asesoramiento sobre el cese del tabaquismo; hay orientación gratuita en los Smoking QuitLines. Broncodilatadores En general, los broncodilatadores son el tratamiento primario para la mayoría de los pacientes con EPOC y se usan para beneficio sintomático y para reducir exacerbaciones. Se prefiere la vía inhalada para el suministro de medicación, porque los efectos secundarios son menores que con suministro sistémico de medicamentos. En pacientes sintomáticos, están indicados tanto el uso programado de fármacos de acción prolongada, como el de medicamentos de acción corta según sea necesario. La figura 292–6 muestra sugerencias para prescribir terapia con medicación inhalada, basada en agrupamiento de pacientes con base en la gravedad de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones. Antagonistas muscarínicos anticolinérgicos El bromuro de ipratropio de acción corta disminuye los síntomas, con mejora aguda del FEV1. Los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA, long­acting muscarinic antagonists), incluso aclidinium, glicopirrolato, tiotropium y umeclidinium) disminuyen los síntomas y las exacerbaciones. Un estudio clínico aleatorizado grande mostró una tendencia estadísticamente significativa hacia tasa de mortalidad reducida en pacientes tratados con tiotropium. Los efectos secundarios son menores; el más frecuente es boca seca. Agonistas β Los agonistas β de acción corta disminuyen los síntomas con mejoras agudas de la función pulmonar. Los agonistas β de acción prolongada (LABA, long­acting β­agonists) proporcionan beneficio sintomático y reducen exacerbaciones, aunque en menor grado que un LAMA. Los agonistas β inhalados de acción prolongada disponibles en la actualidad son arformoterol, formoterol, indacaterol, olodaterol, salmeterol y vilanterol. Los principales efectos secundarios son temblor y taquicardia. Combinaciones de agonista β ­antagonista muscarínico Se ha demostrado que la terapia combinada con ETA­agonista y antagonista muscarínico inhalados proporciona mejora de la función pulmonar, que es mayor que con uno u otro fármaco solo, y reduce las exacerbaciones. Corticosteroides inhalados El principal papel de los ICS es reducir las exacerbaciones. En los estudios poblacionales, los pacientes con recuento de eosinófilos < 100/µL no obtuvieron beneficios, mientras que los beneficios aumentaron cuando el recuento de eosinófilos era > 100. Los ICS no se utilizan solo en la EPOC por sus beneficios sintomáticos tan reducidos, sino que se combinan con un LABA o un LABA y LAMA. Su uso se ha asociado con tasas aumentadas de candidiasis orofaríngea y neumonía, y en algunos estudios, con una tasa aumentada de pérdida de la densidad ósea. Debe considerarse un periodo de tratamiento de prueba con ICS en pacientes con exacerbaciones frecuentes, que se definen como dos o más por año, y en pacientes con una exacerbación. En pacientes estables, puede considerarse la suspensión del ICS. Si bien la suspensión de ICS no da pie a un incremento de exacerbaciones, es posible que haya una degeneración pequeña de la función pulmonar. Glucocorticoides orales El uso crónico de glucocorticoides orales para el tratamiento de EPOC no se recomienda debido una proporción desfavorable entre beneficio y riesgo. Su uso crónico se asocia con efectos secundarios importantes, como osteoporosis, aumento de peso, cataratas, intolerancia a la glucosa, y riesgo aumentado de infección. En un estudio reciente se demostró que los pacientes en quienes se procedió a disminución lenta y progresiva de la administración crónica de prednisona en dosis bajas (cercanas a 10 mg/día) no experimentaron efectos adversos sobre la frecuencia de exacerbaciones, la calidad de vida relacionada con la salud o la función pulmonar. Teofilina La teofilina produce mejora moderada del flujo de aire y de la capacidad vital, pero no es el tratamiento de primera línea por sus efectos secundarios e interacciones farmacológicas. Las náuseas son un efecto secundario común; también se han reportado taquicardia y temblor. Se requiere vigilancia de la concentración sanguínea de teofilina a fin de disminuir la toxicidad. Inhibidores de la PDE4 Se ha demostrado que el inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 4 (phosphodiesterase 4 [PDE4]), roflumilast, reduce la frecuencia de exacerbaciones en pacientes con EPOC grave, bronquitis crónica y un antecedente de exacerbaciones; tiene efectos moderados sobre la obstrucción del flujo de aire y sobre los síntomas (incluidas náuseas, diarrea y adelgazamiento). Downloaded 2023­3­8 5:26 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 292: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Edwin K. Silverman; James D. Crapo; Barry J. Make Page 13 / 19 Antibióticos ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Hay datos fuertes que implican a la infección bacteriana como un precipitante de una porción considerable de exacerbaciones. En un estudio clínico aleatorizado de azitromicina, que se eligió por sus propiedadesbooksmedicos.org tanto antiinflamatorias como antimicrobianas, administrada diario a sujetos con  requiere vigilancia de la concentración sanguínea de teofilina a fin de disminuir la toxicidad. Inhibidores de la PDE4 Access Provided by: Se ha demostrado que el inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 4 (phosphodiesterase 4 [PDE4]), roflumilast, reduce la frecuencia de exacerbaciones en pacientes con EPOC grave, bronquitis crónica y un antecedente de exacerbaciones; tiene efectos moderados sobre la obstrucción del flujo de aire y sobre los síntomas (incluidas náuseas, diarrea y adelgazamiento). Antibióticos Hay datos fuertes que implican a la infección bacteriana como un precipitante de una porción considerable de exacerbaciones. En un estudio clínico aleatorizado de azitromicina, que se eligió por sus propiedades tanto antiinflamatorias como antimicrobianas, administrada diario a sujetos con antecedente de exacerbación en los seis meses anteriores, se demostró una frecuencia de exacerbación reducida, y tiempo más prolongado hasta la primera exacerbación en la cohorte tratada con macrólido (razón de riesgos, 0.73). La azitromicina fue más efectiva en los ancianos y en los estadios más leves de GOLD; se observaron pocos beneficios entre los que fuman en la actualidad. Oxígeno El O2 complementario es la única terapia farmacológica que se ha demostrado que disminuye de manera inequívoca la tasa de mortalidad en pacientes con EPOC. En pacientes con hipoxemia en reposo (saturación de O2 en reposo ≤ 88% en cualquier paciente o ≤ 89% con signos de hipertensión pulmonar o insuficiencia del hemicardio derecho), el uso de O2 tiene repercusiones importantes sobre la mortalidad. Los pacientes que satisfacen estos criterios deben recibir suplementación continua con oxígeno porque el beneficio en cuanto a mortalidad es proporcional al número de horas por día que se usa oxígeno. Se dispone de diversos sistemas de suministro, entre ellos sistemas portátiles que los pacientes pueden llevar consigo para permitir movilidad fuera de su hogar. Un estudio reciente no demostró beneficios importantes para pacientes con EPOC con hipoxemia moderada en reposo o con hipoxemia sólo con actividad. Tratamiento de aumento de α 1 A T El tratamiento específico en forma de aumento de α1AT por vía IV se encuentra disponible para individuos con deficiencia grave de α1AT. Pese a procedimientos de esterilización para estos productos derivados de la sangre y la ausencia de casos reportados de infección viral por la terapia, algunos médicos recomiendan vacunación contra la hepatitis B antes de iniciar la terapia de aumento. Si bien se ha mostrado eficacia bioquímica en el aumento de α1AT, existe controversia respecto a los beneficios de este tratamiento. En un estudio aleatorizado reciente se sugiere una reducción de la progresión de enfisema en pacientes que recibieron este tratamiento. La elegibilidad requiere una concentración sérica de α1AT < 11 µM. (cerca de 50 mg/100 mL). Regularmente, los individuos PiZ reunen los requisitos necesarios, aunque también son elegibles pacientes con otros tipos raros asociados con deficiencia grave (p. ej., nulo­nulo). Dado que solo una fracción de los individuos con deficiencia grave de α1AT presentará EPOC, el tratamiento de aumento de α1AT no se recomienda para personas con deficiencia grave de α1AT que tienen función pulmonar normal y resultados normales en la CT del tórax. TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS Los pacientes con EPOC deben recibir la vacuna contra la gripe cada año. Se recomiendan vacunas neumocócicas y contra Bordetella pertussis. Rehabilitación pulmonar Esto se refiere a un programa de tratamiento integral que incorpora ejercicio, educación y asesoramiento psicosocial y nutricional. En pacientes con EPOC, se ha demostrado que la rehabilitación pulmonar mejora la calidad de vida relacionada con la salud, la disnea y la capacidad para hacer ejercicio. Asimismo, se ha mostrado que reduce las tasas de hospitalización en un periodo de seis a 12 meses. Intervención quirúrgica de reducción del volumen pulmonar En pacientes cuidadosamente seleccionados con enfisema, la intervención quirúrgica para extirpar las porciones más enfisematosas del pulmón mejora la capacidad para hacer ejercicio, la función pulmonar y la supervivencia. La distribución anatómica del enfisema y la capacidad para hacer ejercicio después de rehabilitación son características pronósticas importantes. Los pacientes con enfisema que predomina en el lóbulo superior y una capacidad baja para hacer ejercicio después de rehabilitación, tienen más probabilidades de beneficiarse a partir de la LVRS. Los pacientes con FEV1 < 20% de lo predicho, y enfisema distribuido de manera difusa en la CT o capacidad de difusión del pulmón para monóxido de carbono (DLCO) < 20% de lo predicho, tienen mortalidad aumentada después del procedimiento y, de este modo, no son candidatos para LVRS. Hace poco la U.S. Food and Drug Administration aprobó los métodos para reducir el volumen pulmonar por medio de técnicas broncoscópicas; al parecer ofrecen beneficios en ciertos pacientes enfisematosos. Downloaded 2023­3­8 5:26 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO Trasplante292: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Edwin K. Silverman; James D. Crapo; Barry J. Make de pulmón Page 14 / 19 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility En la actualidad, la EPOC es la segunda indicación principal para trasplante pulmonar (véase cap. 298). Las recomendaciones actuales son que los booksmedicos.org candidatos para trasplante pulmonar deben tener limitación grave del flujo de aire, discapacidad grave pese a tratamiento médico máximo y estar  Los pacientes con FEV1 < 20% de lo predicho, y enfisema distribuido de manera difusa en la CT o capacidad de difusión del pulmón para monóxido de carbono (DLCO) < 20% de lo predicho, tienen mortalidad aumentada después del procedimiento y, de este modo, no son candidatos para LVRS. Access Provided by: Hace poco la U.S. Food and Drug Administration aprobó los métodos para reducir el volumen pulmonar por medio de técnicas broncoscópicas; al parecer ofrecen beneficios en ciertos pacientes enfisematosos. Trasplante de pulmón En la actualidad, la EPOC es la segunda indicación principal para trasplante pulmonar (véase cap. 298). Las recomendaciones actuales son que los candidatos para trasplante pulmonar deben tener limitación grave del flujo de aire, discapacidad grave pese a tratamiento médico máximo y estar libres de enfermedades comórbidas importantes, como enfermedad hepática, renal o cardiaca. EXACERBACIONES DE EPOC Las exacerbaciones son una característica notoria de la evolución natural de la EPOC. Son un empeoramiento agudo episódico de los síntomas respiratorios, incluso disnea, tos y sibilancias aumentadas, o cambio de la cantidad del esputo y de sus características; en ocasiones se ven acompañados de otros signos de enfermedad, entre ellos fiebre, mialgias y dolor de garganta. El factor predictivo único más fuerte de exacerbaciones es un antecedente del mismo. La frecuencia aumenta a medida que la obstrucción del flujo de aire empeora; los pacientes con obstrucción del flujo de aire grave (FEV1 < 50% de lo predicho) o muy grave (FEV1 < 30% de lo predicho), en promedio tienen uno a tres episodios por año. No obstante, algunos individuos con obstrucción muy grave del flujo de aire no tienen exacerbaciones frecuentes. Otros factores, como proporción alta entre el diámetro de la arteria pulmonar y la aorta en la CT del tórax, y reflujo gastroesofágico, también se asocian con riesgo aumentado de exacerbaciones de EPOC. Análisis económicos han mostrado que > 70% de los gastos por concepto de cuidado de la salud relacionado con EPOC se debe a visitas a la sala de urgencias y cuidado intrahospitalario por exacerbaciones; esto se traduce en más de 10 000 millones de dólares (USD) cada año en Estados Unidos. Causas precipitantes y estrategias para reducir las exacerbaciones Diversos estímulos pueden dar por resultado la inflamación de las vías respiratorias y síntomas respiratorios aumentados, característicos de las exacerbaciones de la COPD. Estudios sugieren que la adquisición de una nueva cepa de bacterias se asocia con mayor exacerbación a plazo corto, y que en > 50% de los casos hay una infección o superinfección bacteriana. Hay infecciones respiratorias virales en alrededor de 33% de las exacerbaciones de EPOC. En una minoría significativa de casos (20% a 35%), es imposible identificar un factor precipitante específico. Valoración del paciente Es necesario intentar establecer la gravedad de la exacerbación, así como la gravedad de la EPOC preexistente. Cuanto más grave sea uno u otro de estos dos componentes, más probabilidades hay de que el paciente requiera hospitalización. El interrogatorio debe incluir cuantificación del grado y cambio de la disnea al preguntar acerca de falta de aliento durante actividades de la vida cotidiana características para el paciente, así como fiebre; cambio de las características del esputo y síntomas asociados como sibilancias, náuseas, vómito, diarrea, mialgias y escalofríos. Investigar sobre la frecuencia y gravedad de exacerbaciones previas puede proporcionar información importante; el factor de riesgo único más importante para hospitalización con una exacerbación es la hospitalización previa. El examen físico debe incorporar una valoración del grado de angustia del paciente. Es necesario prestar atención específicamente a taquicardias, taquipnea, uso de los músculos accesorios, signos de cianosis perioral o periférica, la capacidad para hablar con oraciones completas, y el estado mental. El examen del tórax debe establecer la presencia o ausencia de datos focales, el grado de movimiento de aire, la presencia o ausencia de sibilancias, asimetría en el examen del tórax (que sugiere obstrucción de vías respiratorias de gran calibre o neumotórax que imita una exacerbación) y el movimiento paradójico de la pared del abdomen. Los pacientes con EPOC subyacente grave, que tienen angustia moderada o intensa, o aquellos con datos focales, deben ser objeto de una radiografía, o de una CT, del tórax. Un 25% de las radiografías en esta situación clínica resultará normal; los datos más comunes son neumonía e insuficiencia cardiaca congestiva. En los pacientes con EPOC avanzada, un antecedente de hipercapnia, cambios del estado mental (confusión, somnolencia), o en aquellos con angustia importante, deben medirse los gases arteriales. La hipercapnia, definida como PCO2 > 45 mm Hg, tiene implicaciones importantes para el tratamiento (véase más adelante). En contraste con su utilidad en el manejo de exacerbaciones de asma, no se ha demostrado que la medición de la función pulmonar sea útil en el diagnóstico o en su manejo. También debe considerarse la embolia pulmonar (PE, pulmonary embolus), porque su incidencia está aumentada en pacientes con exacerbaciones de EPOC. La necesidad de tratamiento intrahospitalario se indica por la presencia de acidosis respiratoria e hipercapnia, hipoxemia nueva o en empeoramiento, enfermedad subyacente grave, y en los pacientes cuya situación de vida no es propicia para la observación cuidadosa y el suministro del tratamiento prescrito. TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES AGUDAS Downloaded 2023­3­8 5:26 P Your IP is 181.115.232.138 Broncodilatadores CAPÍTULO 292: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Edwin K. Silverman; James D. Crapo; Barry J. Make Page 15 / 19 ©2023 Por lo McGraw Hill. general, se All aRights trata Reserved. los pacientes Terms of Use con agonistas Privacy Policy β y antagonistas Notice inhalados; muscarínicos Accessibility pueden administrarse por separado o juntos, y la frecuencia depende de la gravedad de la exacerbación. Al principio, los pacientes a menudo se tratan con terapia nebulizada, porque ese booksmedicos.org tratamiento suele ser más fácil de administrar en quienes tienen insuficiencia respiratoria. Sin embargo, se ha mostrado que la conversión a  (PE, pulmonary embolus), porque su incidencia está aumentada en pacientes con exacerbaciones de EPOC. La necesidad de tratamiento intrahospitalario se indica por la presencia de acidosis respiratoria e hipercapnia, hipoxemia nueva o en empeoramiento, enfermedad subyacente grave, y en los pacientes cuya situación de vida no es propicia para la observación cuidadosa yAccess el Provided by: suministro del tratamiento prescrito. TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES AGUDAS Broncodilatadores Por lo general, se trata a los pacientes con agonistas β y antagonistas muscarínicos inhalados; pueden administrarse por separado o juntos, y la frecuencia depende de la gravedad de la exacerbación. Al principio, los pacientes a menudo se tratan con terapia nebulizada, porque ese tratamiento suele ser más fácil de administrar en quienes tienen insuficiencia respiratoria. Sin embargo, se ha mostrado que la conversión a inhaladores de dosis medida es eficaz cuando se acompaña de educación y capacitación de los pacientes y el personal. Este método genera beneficios económicos significativos y permite también una transición más fácil a la atención ambulatoria. Es factible considerar la adición de metilxantinas (teofilina) a este régimen, aunque no hay pruebas convincentes de su eficacia. Si se añaden, es necesario vigilar la concentración sérica en un intento por minimizar la toxicidad. Antibióticos Los pacientes con EPOC a menudo están colonizados con microorganismos respiratorios potencialmente patógenos, y es difícil identificar con total certeza una especie específica de bacterias de la cual depende un evento clínico particular. Las bacterias implicadas en exacerbaciones de EPOC son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Además, en 5% a 10% de las exacerbaciones se encuentra Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae. La elección del antibiótico debe basarse en los patrones locales de sensibilidad a antibióticos de los microorganismos patógenos mencionados, así como en el estado clínico del paciente. Los pacientes con exacerbaciones moderadas o graves por lo general se tratan con antibióticos, incluso en ausencia de datos que impliquen a un microorganismo patógeno específico. En pacientes hospitalizados, el uso de glucocorticoides sistémicos reduce la duración de la estancia, acelera la recuperación y disminuye la probabilidad de exacerbación o recaída subsiguiente. En un estudio, dos semanas de tratamiento con glucocorticoides produjeron beneficio sin diferencia significativa con el obtenido con ocho semanas de tratamiento. Las recomendaciones actuales sugieren 30 a 40 mg de prednisona por VO o su equivalente, por lo general durante un periodo de cinco a 10 días en pacientes ambulatorios. La hiperglucemia, particularmente en pacientes con diagnóstico preexistente de diabetes, es la complicación aguda que se reporta con mayor frecuencia del tratamiento con glucocorticoides. Oxígeno Debe suministrarse O2 complementario para mantener la saturación de oxígeno ≥ 90%; se ha demostrado en estudios que en pacientes con hipercapnia tanto aguda como crónica, la administración de O2 complementario no reduce la ventilación por minuto. En algunos pacientes origina incrementos moderados de la PCO2 arterial, alterando las relaciones entre ventilación y perfusión dentro del pulmón. Esto no debe disuadir a los médicos de proporcionar el oxígeno necesario para corregir hipoxemia. Apoyo ventilatorio mecánico El inicio de la ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV, noninvasive positive­pressure ventilation) en pacientes con insuficiencia respiratoria, definida como PaCO2 > 45 mm Hg, disminuye de manera significativa la tasa de mortalidad, la necesidad de intubación, las complicaciones de la terapia, y la duración de la estancia intrahospitalaria. Las contraindicaciones para NIPPV son inestabilidad cardiovascular, estado mental alterado, incapacidad para cooperar, secreciones copiosas o incapacidad para eliminar secreciones, anomalías craneofaciales o traumatismo que impiden el ajuste eficaz de mascarilla, obesidad extrema o quemaduras importantes. La ventilación mecánica invasiva (convencional) por medio de un tubo endotraqueal está indicada para pacientes con insuficiencia respiratoria grave pese a la terapia inicial, hipoxemia que pone en peligro la vida, hipercapnia o acidosis grave, deterioro notorio del estado mental, paro respiratorio, inestabilidad hemodinámica, u otras complicaciones. El objetivo de la ventilación mecánica