Ematologia Unito 2-299-310 PDF

Lezione 15 - 17/05/2021 Ematologia – Anja Fadda URGENZE ED EMERGENZE EMATOLOGICHE MICROANGIOPATIE TROMBOTICHE Le microangiopatie trombotiche sono un gruppo eterogeneo di condizioni patologiche che colpiscono il microcircolo. Si...

Lezione 15 - 17/05/2021 Ematologia – Anja Fadda URGENZE ED EMERGENZE EMATOLOGICHE MICROANGIOPATIE TROMBOTICHE Le microangiopatie trombotiche sono un gruppo eterogeneo di condizioni patologiche che colpiscono il microcircolo. Si tratta di patologie abbastanza rare: l’incidenza è decisamente più bassa rispetto a patologie ematologiche oncologiche. Tuttavia, quando si presentano sono da considerare come delle emergenze per via della gravità dei quadri clinici che determinano: è importante riconoscerle molto rapidamente perché alcune forme sono gravate da alti tassi di mortalità. Si caratterizzano per la presenza di: Anemia di natura microangiopatica o COOMBS- (importante da tenere in considerazione nella diagnosi differenziale) o Dovuta a frammentazione dell’emazie, comporta la dismissione in circolo degli schistociti, porzioni di globuli rossi frammentati, visibili nello striscio di sangue. Rappresentano una distruzione periferica dei globuli rossi che sarà caratteristica di questo gruppo di patologie. Piastrinopenia Formazione di trombi a carico del microcircolo che alterano la normale perfusione degli organi dando una compromissione dei tessuti con possibili quadri di MOF e morte del paziente Alterazione più o meno marcata della funzionalità renale EZIOLOGIA Possiamo distingue quattro diversi gruppi di cause di microangiopatia: Ereditarie: o Difetti a carico della metalloproteasi ADAMTS-13 o Alterazioni congenite a carico dei geni che trascrivono per proteine o fattori implicati nell’attività del complemento, o nell’attività antitrombotica di alcune proteine Forme acquisite o Formazione di anticorpi verso ADAMTS-13 o Formazione di anticorpi nei confronti del complemento Forme secondarie o Associate ad altre patologie che possono complicarsi con una microangiopatia o Da farmaci o Complicanza del trapianto di cellule staminali ematopoietiche o Associata ad ipertensione o Patologie autoimmuni, che posso favorire l’innesco della microangiopatia o Da tumori Infettive 1 Lezione 15 - 17/05/2021 Ematologia – Anja Fadda o E. Coli (associato alla SEU tipica) o HIV o Pneumococco Tra le varie forme riconosciamo: Porpora trombotica trombocitopenica (o Morbo di Moschowitz) Sindrome emolitico uremica (SEU) PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA (o Morbo di Moschowitz) La porpora trombotica trombocitopenica (PTT) è una microangiopatia che rappresenta una condizione di urgenza ematologica, va riconosciuta rapidamente perché prima si interviene e più il paziente potrà sopravvivere, presenta infatti una mortalità del 90% se non si interviene con una certa rapidità. Si manifesta classicamente con un quadro di schistociti in periferia, anemia, piastrinopenia e formazione di trombi nel microcircolo. PATPOGENESI Il meccanismo patogenetico responsabile di questa malattia è un’alterazione a carico della normale attività della metalloproteasi ADAMTS-13. Fisiologicamente questa proteina agisce a livello endoteliale con lo scopo di clivare i multimeri del fattore di Von Willebrand (VWf) che ha un ruolo importante nella cascata coagulativa. Normalmente il VWf viene prodotto dalle cellule endoteliali, aggredito dall’ADAMTS-13 permettendo la frammentazione in porzioni più piccole; queste ultime svolgeranno la loro funzione nella cascata coagulativa. Quando l’ADAMTS-13 non funziona correttamente per un’alterazione acquisita o congenita, viene meno il clivaggio e si avrà la permanenza di questi multimetri di grosse dimensioni che favoriranno l’imbrigliamento a livello del microcircolo (soprattutto di piccoli vasi) di piastrine, globuli rossi e di tutta una serie di fattori della coagulazione, formando dei veri e propri trombi quindi occlusioni del microcircolo. Tale occlusione fa si che nel circolo vascolare il passaggio sia rallentato, così i globuli rossi vengono distrutti e frammentati e questo comporterà: La presenza a livello periferico di queste piccole porzioni di globuli rossi che sono appunto gli schistociti Un danno di tipo ischemico legato all’occlusione vascolare, con conseguente riduzione della funzionalità degli organi per un difetto di ossigenazione dei tessuti periferici e morte dei tessuti stessi 2 Lezione 15 - 17/05/2021 Ematologia – Anja Fadda Nell’immagine possiamo notare che i multimeri di VWf sono di dimensioni maggiori nei pazienti con TTP rispetto ai controlli. EPIDEMIOLOGIA Normalmente si riconoscono due forme di PTT: Forma congenita che rappresenta il 5% di tutte le forme di PTT; presenta un’incidenza uguale tra i due sessi e si manifesta in giovane età. In questa forma il gene che codifica per la metalloproteasi ADAMTS-13 viene interessato da delle mutazioni (più di 100 ne sono state descritte) che possono essere missenso, no senso, alterazioni dello splicing (il gene non viene trascritto) oppure delezioni che portano alla produzione della proteina tronca. Forme acquisite invece rappresentano 95% delle forme. Sono dovute alla presenza di anticorpi rivolti contro l’ADAMTS-13 che ne impediscono il funzionamento o riducono l’attività, portando alla perdita della capacità di clivaggio e comportando tutti i meccanismi visti precedentemente. Solitamente questa condizione si manifesta nel sesso femminile (andamento tipico delle malattie autoimmuni) con un’età di incidenza che va dai 30-50 anni; tuttavia, non è impossibile riscontrare la patologia anche in pazienti più giovani, intorno ai 20 anni. Anche se le forme acquisite sono le più frequenti, l’incidenza varia da 3,7 a 4,43 casi per milione di abitanti, quindi complessivamente è una condizione rara. CLINICA Non è una patologia molto frequente però il fatto che sia letale richiede che sia conosciuta non solo dagli ematologi ma anche dai medici di medicina interna e da chiunque lavori in un pronto soccorso perché va sempre sospettata. Rappresenta un’emergenza medica in cui bisogna intervenire entro 24 ore dalla diagnosi per via dell’elevata mortalità. I principali segni e sintomi da riconoscere sono: Anemia emolitica COOMBS- che dobbiamo approfondire richiedendo gli indici di emolisi COOMBS-, con annessi segni clinici: o Valutazione della bilirubina totale, con particolare attenzione all’incremento bilirubina indiretta, non coniugata o Incremento dell’LDH, indice di alto turnover cellulare o Aptoglobina indosabile perché si legherà ai frammenti e alle porzioni contenute nel GR (proteina fisiologicamente responsabile della rimozione dell’Hb libera dal circolo) Piastrinopenia severa: nelle microangiopatie e in particolare nella PTT, le piastrine hanno valori molto bassi