Enfermagem em Cuidados Paliativos PDF

Enfermagem em Cuidados Paliativos 1. Cuidados Paliativos: Conceito, filosofia, valores e princípios “Uma abordagem que visa melhorar a qualidade de vida dos doentes – e suas famílias- que enfrentam problemas decorrentes de uma doença incurável e/ou grave e com prognóstico limitado, através da prevenção e alívio do sofrimento, com recurso à identificação precoce a ao tratamento rigoroso não só dos problemas físicos, como a dor, mas também dos psicossociais espirituais.” São uma abordagem que melhora a qualidade de vida dos doentes (adultos e crianças) e das suas famílias que enfrentam problemas associados a doenças ameaçadoras da vida, através da prevenção e alívio do sofrimento por meio da identificação precoce e da correta avaliação e tratamento corretos da dor e de outros problemas, sejam eles físicos, psicossociais ou espirituais. Os cuidados ativos, coordenados e globais, prestados por unidades e equipas específicas, em internamento ou no domicílio, a doentes em situação em sofrimento decorrente de doença incurável ou grave, em fase avançada e progressiva, assim como às suas famílias, com o principal objetivo de promover o seu bem-estar e a sua qualidade de vida, através da prevenção e alívio do sofrimento físico, psicológico, social e espiritual, com base na identificação precoce e do tratamento rigoroso da dor e outros problemas físicos, mas também psicossociais e espirituais. A intervenção dos cuidados paliativos faz-se, assim , para responder a um conjunto de necessidades determinadas pelo sofrimento na doença avançada e pelas múltiplas perdas que essa determina, e não com base num qualquer prognóstico ou diagnóstico. A pessoa em sofrimento - considerando-o nas suas múltiplas dimensões -,é aqui a palavra chave, o centro que mobiliza as ações e deve orientar os planos de cuidados a cada um destes doentes. Objetivo Central Promoção do bem-estar e da qualidade de vida Prevenção e alívio do sofrimento Identificação precoce Intervenção atempada (controlo de sintomas) Ao longo da trajetória de doença o Em paralelo com tratamento curativo o Não se limitam ao fim de vida Os cuidados paliativos excluem medidas agressivas, que não tenham este objetivo. Cuidados Paliativos Abordagem global e holística centrada na pessoa Físico Psicológico Social Espiritual Valores, preferências e objetivos da pessoa. Díade pessoa- família/cuidadores (unidade de cuidados) Impacto da doença no núcleo familiar Apoio no luto Afirmam a vida e aceitam a morte como um processo natural. Não pretendem antecipá-la ou atrasá-la (eutanásia/obstinação terapêutica). Ajudam a pessoa viver tão ativamente quanto possível até à morte. Baseados nas necessidades da pessoa e não no diagnóstico Pessoas de todas as idades Ao longo da trajetória da doença Introduzidos numa fase precoce Concomitante com outros tratamentos (radioterapia, quimioterapia). Integração nos sistemas de saúde Acessíveis e equitativos Abordagem multidisciplinar Abordagem baseada na evidência científica Em qualquer contexto de prestação de cuidados Abordagem paliativa Ações paliativas Qualquer contexto de cuidados Todos os profissionais de saúde (formação básica em CP) Casos complexos referenciados para cuidados especializados Cuidados especializados Recursos especializados Profissionais com formação avançada pessoa-família com necessidades complexas Consultadoria a profissionais Promover investigação e ensino Abordagem multidisciplinar Formação diferenciada Pilares dos cuidados paliativos Controlo de sintomas Comunicação Apoio à família Trabalho em equipa Questões éticas e tomada de decisão Autonomia Beneficência Não maleficência Justiça Consentimento informado Decisões de fim de vida/Recusa de tratamento (diretivas antecipadas de vontade) Ortotanásia/Distanásia/Eutanásia/Suicídio Assistido 2. Princípios Gerais da Gestão dos Sinais e Sintomas Principais fontes de sofrimento na pessoa em fase terminal Perda de autonomia e dependência de terceiros Sintomas mal controlados Alterações da imagem corporal Perda de sentido da vida Perda da dignidade Perda de papéis sociais de estatuto Perda de regalias económicas Alterações nas relações interpessoais Modificação de expectativas e planos futuros Abandono Sintomas mais comuns Dor Dispneia Fadiga Náuseas e vómitos Obstipação Dellirium Depressão Ansiedade Perda de apetite Anorexia Insónias Em CP os sintomas têm elevada prevalência influenciando negativamente a qualidade de vida do doente e sua família, são múltiplos e combinados, evolutivos e cambiantes, têm carater multidimensional e causas multifatoriais. Bases da intervenção Oferta de cuidados globais Unidade de cuidados (pessoa-família/cuidadores) Promoção da dignidade e autonomia da pessoa Conceção terapêutica ativa Importância do ambiente Princípios gerais do controlo de sintomas: abordagem Centrada na pessoa Individualizada Planificada Gradual Identificar os sintomas Monitorização regular com recurso a instrumentos/escalas Privilegiar instrumentos de autoavaliação Avaliar corretamente os sintomas (“avaliar, avaliar, avaliar”) Caracterizar o sintoma: localização, duração, intensidade, tipo, frequência, fatores desencadeastes e de alívio, sintomas associados, impacto nas atividades diárias, impacto emocional na pessoa. Identificar a causa, mecanismo patológico subjacente, tratamentos prévios e resposta aos mesmos. Explicar as causas Explicar a situação à pessoa/família Discutir objetivos e escolhas terapêuticas com a pessoa Uso de linguagem Tratar os sintomas Antecipar medidas terapêuticas (tratamento profilático dos sintomas persistentes) Adotar estratégia terapêutica mista (farmacológica e não farmacológica) Adequar as vias de administração Orientações terapêuticas em suporte escrito Monitorizar os sintomas (Re)Avaliação contínua Uso de instrumentos de medidas/escalas Registo adequado Atenção aos detalhes Plano de intervenção ajustado de acordo com: Objetivos de cuidados Valores da pessoa Trajetória da doença Benefícios Plano Individual e Integrado de Cuidados Plano Avançado de Cuidados Instrumento que possibilita respeitar a autonomia do paciente mediante um processo contínuo e dinâmico em que preferências e metas de cuidados devem ser revisadas e discutidas ao longo da evolução da doença. Dessa forma, são consideradas cada intercorrência ou internação, bem como o prognóstico, que deve ser discutido sempre que houver mudança no curso clínico da doença. Seu conteúdo pode ser alterado e outros aspetos podem ser acrescentados a qualquer momento. O Plano Avançado de Cuidados contempla: Compreensão e diagnóstico e prognóstico pela pessoa Identificação dos seus desejos, preferências, prioridades e preocupações Discussão das melhores opções terapêuticas disponíveis, considerando as necessidades e valores da pessoa Elaboração de DAV (testamento vital ou procurador de cuidados de saúde) Ferramentas para auxiliar a elaboração do plano: Cartas Aplicações informáticas Como responder aos objetivos terapêuticos da pessoa? Controlo de sintomas Avaliar e monitorizar os sintomas Estratégia terapêutica mista Antecipar medidas terapêuticas Plano avançado de cuidados (Re)Avaliação sistemática Disponibilidade (Re)Definir objetivos de cuidados ------ Investir no conforto ------ Esforço terapêutico ajustado aos objetivos Identificar as pessoas que podem beneficiar de cuidados paliativos. Avaliar: Conhecimento da pessoa acerca da doença e necessidades de informação Sintomas Necessidades psicossociais e espirituais Qualidade de vida Valores, desejos e preferências Planear o plano avançado de cuidados. Gerir: Sintomas Necessidades psicossociais e espirituais Discussões essenciais Encaminhar para outros profissionais, se necessário 2.1. Sinais e Sintomas Prevalentes em Cuidados 2.1.1. Dor Conceito A dor é uma abstração que se refere a uma sensação íntima e pessoal de uma situação potencialmente lesiva; um estímulo nocivo que sinaliza lesão tecidular real ou eminente; uma reação destinada a preservar o organismo do estímulo potencialmente agressivo. A definição acrescentaram-se 6 pontos-chave e a origem etimológica da palavra: A Dor é sempre uma experiência pessoal que é influenciada em diferentes graus/níveis por fatores biológicos, psicológicos e sociais. A Dor e a Nocicepção são fenómenos distintos (a dor não pode ser inferida apenas pela atividade em neurónios sensoriais). O conceito de “dor” é algo que os indivíduos aprendem ao longo das suas experiências de vida. O relato de uma pessoa sobre uma experiência de dor deve ser respeitado. A dor geralmente tem um papel adaptativo, no entanto, pode ter efeitos adversos na função e no bem-estar social e psicológico. A descrição verbal é apenas um dos vários comportamentos possíveis para expressar a dor. A incapacidade de comunicar não nega a possibilidade de um ser humano ou um ser vivo não humano sentir dor. Nocicepção - dimensão física Componente subjetiva - dimensão afetiva e emocional e sofrimento Consequências da dor: Fadiga Anorexia Dificuldade de concentração Alterações do sono Alterações da líbido Afastamento social desesperança Dor e conforto em CP Classificação da dor Dor aguda o Estímulo nociceptivo geralmente identificado o Lesão de tecidos, inflamação, procedimento cirúrgico o Padrão temporal bem definido o Função de advertência e proteção (útil ao organismo) o Duração de horas, dias, semanas, até 3 meses o Ex. pós-operatório, traumatismo, queimadura Dor crónica o Persiste além da eliminação do estímulo o Padrão temporal mal definido o Duração superior a três meses o A intensidade não tem relação com o estímulo causal o Síndrome dolorosa (depressão, anorexia, alteração do sono, sociais, laborais, …) o Sem utilidade biológica o Condiciona o bem-estar e a funcionalidade Dor irruptiva o Episódica, transitória, intermitente ou incidental o “Exacerbação transitória de dor que pode ocorrer espontaneamente, quer em relação a um fator desencadeante, previsível ou não, num contexto de dor relativamente estável e adequadamente controlada” o Idiopática ou Espontânea ▪ Imprevisível ▪ Sem fator desencadeante conhecido ▪ Sem padrão constante o Incidental ▪ Associada a uma causa identificável/fator desencadeante Avaliação da dor Fisiológica/sensorial O que causa a dor? Como é que a pessoa descreve a dor? Psicológica/afetiva Como é que o estado emocional da pessoa afeta o seu relato de dor? Como é que a dor influencia o humor da pessoa? Cognitiva Como é que os conhecimentos, atitudes e crenças da pessoa/família afetam a experiência de dor? Qual o significado da dor para a pessoa/família? Qual a experiência anterior rel/c com a (gestão da) dor e como influencia a atual experiência? Comportamental Como se pode saber se a pessoa está a sentir dor? Que comportamentos ou sinais não verbais poderão indicar que a pessoa poderá estar com dor? Que estratégias a pessoa /cuidador tem tentado para minimizar a dor? Socioculturais Que suporte social tem a pessoa para apoiar no plano de gestão da dor? Como o contexto/formação cultural afeta a experiência, expressão, adaptação e gestão da dor? Como é que a espiritualidade/religião afeta a experiência, expressão, adaptação e gestão da dor? Ambiental Como é que o ambiente afeta a expressão ou experiência e dor da pessoa? Avaliação Qualitativa e quantitativa: Tipo, localização/irradiação, duração, fatores de alívio e exacerbação; Os instrumentos de autorrelato devem ser privilegiados na medição; Caso a pessoa não colabore/inconsciente, existem instrumentos adequados a estas situações, cuja avaliação privilegia a observação; A perceção do familiar/cuidador deve ser valorizada. Instrumentos o Escala visual analógica ▪ Linha horizontal/vertical (10 cm) ▪ Classificação: “Sem Dor” a “Dor Máxima”. ▪ Pessoa marca cruz/traço no ponto que representa a intensidade da dor. ▪ Equivalência entre a intensidade da dor e a posição assinalada na linha ▪ Medição (cm) da distância entre o início da linha e o local assinalado, obtendo-se a classificação numérica o Escala numérica ▪ Régua dividida em onze partes iguais, numeradas de 0 a 10; ▪ Apresenta-se ao doente na horizontal ou na vertical; ▪ (0) = “Sem Dor” e (10) = “Dor Máxima” (Dor de intensidade máxima imaginável). ▪ Pessoa faz a equivalência entre a intensidade da sua dor e uma classificação numérica. o Escala qualitativa ▪ Pessoa classifica a intensidade da sua dor de acordo com os adjetivos: “Sem Dor” “Dor Ligeira” “Dor Moderada” “Dor Intensa” “Dor Máxima” o Escala de faces de Wong-Backer ▪ Pessoa classifica a intensidade da sua dor de acordo com a mímica apresentada Expressão de felicidade = “Sem Dor” Expressão de máxima tristeza = “Dor Máxima”. o Escalas multidimensionais o MPQ (McGill Pain Questionnaire) o PAINAD – PT Gestão da dor Princípios gerais Vias não invasivas - segurança, conveniência, menor custo, autonomia Se via oral não está disponível - disfagia, vómitos, estase gástrica, obstrução intestinal, mal absorção Analgésico e dose – de acordo com a intensidade dor e efeitos adversos do fármaco (objetivo: aliviar dor sem efeitos adversos intoleráveis) Estratégias farmacológicas o Fármacos adjuvantes Corticosteróides, anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos, relaxantes musculares Objetivo: controlar ansiedade, insónia, contraturas musculares, promover bem- estar o Escala analgésica OMS o Opióides ▪ Efeitos colaterais ▪ Estratégias Redução de dose (s/compromisso analgesia) Controlo total dos efeitos adversos Rotação de opióide Alterar via de administração Idosos: menor dose ou maior intervalo posológico ▪ Toxicidade e overdose por opióides Sonolência que não melhora; Confusão mental; Alucinações; Mioclonias; Midríase ou Miose; Depressão respiratória; Estratégias não farmacológicas Intervenções psicológicas Terapia física Medicinas complementares o Protocolo de atuação do enfermeiro ▪ Acolhe a pessoa doente: apresenta-se, explica o objetivo das técnicas terapêuticas e avalia a expectativa da mesma. ▪ Elabora uma colheita de dados. ▪ Avalia e caracteriza a dor – quanto ao tipo, intensidade, frequência, localização, fatores que agravam ou aliviam a dor. ▪ Garante a privacidade e conforto da pessoa doente – intensidade da luz, a temperatura ambiente e música relaxante de acordo com a preferência da mesma. ▪ Adequa a técnica à situação clínica de cada pessoa doente, salvaguardando contraindicações. ▪ Avalia e valoriza o feedback da pessoa doente – antes e depois da sessão é avaliada a dor através da utilização da EVA. ▪ Regista as atividades de Enfermagem – as técnicas efetuadas, o feedback da pessoa doente e planeia a próxima sessão o Terapia assistida do animais (TAA) ▪Intervenção com objetivo de desenvolver e melhorar aspetos sociais, físicos, emocionais e cognitivos, desenvolvida junto ao profissional da saúde, utilizando um animal como facilitador. ▪ O animal ouve, conforta, tudo isso através do diálogo que se estabelece pelo toque. o Musicoterapia Tratamento da dor Cirurgia paliativa o Pode acontecer o doente ser proposto para uma cirurgia curativa, e no intraoperatório constatar-se que não se conseguirá atingir este objetivo, não sendo possível remover a totalidade do tumor – fica-se perante uma situação de cirurgia não curativa o Laparotomia exploradora (alívio de obstrução biliar) o Fixação de fraturas patológicas o Traqueostomia (tumores obstrutivos) o Bloqueios nervosos Radioterapia paliativa o Para ser eficaz não requer a eliminação total da causa do sintoma o O objetivo é eliminar o sintoma, e não o tumor o Pode ser administrada de forma acelerada/flash (1-2 semanas/1-2 sessões) ou de forma convencional (3-5 semanas) o Pode conseguir uma redução do volume da lesão, suficiente para diminuir os sintomas (náuseas, vómitos, dor) Quimioterapia paliativa o Com o objetivo de controlar sintomas e manter ou melhorar a qualidade de vida o Não é isenta de efeitos secundários o Pode ser administrada via endovenosa, subcutânea ou via oral 2.1.2. Náuseas e vómitos Muito frequentes: Aproximadamente em 62% dos casos nos últimos 1-2 meses de vida Em mais de 70% dos casos na última semana de vida Tendencialmente subdiagnósticados e tratados, menos valorizados, comparativamente a outros sintomas. Avaliação: Proceder à caracterização, confirmar associação a outros sintomas, história clínica, exame objetivo, ponderar necessidade de exames complementares de diagnóstico. Náusea - sensação desagradável de vómito eminente. Vómito - expulsão forçada de conteúdo gástrico pela boca. Etiologia Doenças progressivas o Cancro o Insuficiência cardíaca o Insuficiência respiratória o Insuficiência renal o Insuficiência cognitiva Relacionados com a doença o Mestastização hepática o Obstrução intestinal o Hipercaliémia o Edema do TGI o Ascite o Isquemia o Tosse irritativa o Uremia o Demências graves Relacionados com o tratamento o Quimioterapia o Opióides o AINE’s o Hiponatrémia por diuréticos o Digoxina o Antibiotícos o Dialise peritoneal Relacionados com um problema o Obstipaçãao o Síndrome anorexiacaquexia o Candidíase oral o Infeções o Ansiedade Sem qualquer relação o Isquémia mesentérica o Colangite o Gastrite a AINE’s o DM descontrolada o HTA descontrolada o Retenção urinária Na maioria das situações: causas multifatoriais Se não controlados: Pobre ingesta oral (défice nutricional) Desidratação e desequilíbrio hidroeletrolítico Lesões esofágicas Pneumonia de aspiração Ansiedade Tristeza Gestão de náuseas e vómitos em CP Determinar a causa (para removê-la ou minimizá-la) Revisão terapêutica (iatrogenia é uma causa frequente) Excluir obstipação (causa frequente) ou oclusão intestinal Opióides: prescrição profilática (laxantes e procinéticos) Estratégias farmacológicas Agentes pró-cinéticos (estimular motilidade GI) o Metoclopramida (30’ antes refeições e deitar) o Domperidona o Mirtazapina (desde 15mg/dia) o Não usar se obstrução intestinal completa, hemorragias, perfuração ou pós-operatório (cir. intestinal) Antagonistas da dopamina o (bloqueio vagal no TGI, com atividade pró-cinética) o Ex. Haloperidol, levomepromazina, cloropromazina, olanzapina Agentes anti-histamínicos o (atividade antimuscarínica diminuição de secreções, útil na obstrução intestinal) o Ex. hidroxizina Antagonistas do recetor 5HT 3 (serotonina) o (agentes de 2ª/3ª linha, casos refratários) o Ex. ondansetron, granisetron Corticosteróides o (úteis na obstrução intestinal maligna, hipertensão intracraniana e cancro) o Ex. dexametasona Benzodiazepinas o (pouca eficácia, útil na emese antecipatória rel/c ansiedade) o Ex. lorazepam Butilescopolamina o relaxa musculatura lisa e diminui secreções TG Canabinoides Estratégias não farmacológicas Ambiente confortável e tranquilo Evitar clima de tensão, sobretudo durante refeições, e atender às preferências da pessoa Reduzir estímulos nauseantes (visão alimentos, ruídos, odores) Evitar alimentos salgados, gordurosos e condimentados (experimentar alimentos azedos, ex.limões e pickles) Alimentos leves, à temperatura ambiente Bebidas frescas e gaseificadas Fracionar dieta Uso de pratos pequenos Apresentação atrativa Usar roupas largas (evita contenção intestinal e gástrica) Boa higiene oral (antisséticos, antifúngicos e bicarbonato de sódio) Prevenir aspiração (elevar cabeceira) Evitar decúbito dorsal pós-prandial (de preferência sentar-se após refeição) Após vómito: o Refeições leves o Pouca quantidade o Várias refeições ao longo do dia o Intervalos regulares o Boa apresentação dos alimentos o Atender às preferências da pessoa o Privilegiar alimentos secos (tostas/bolachas) o Alimentos de fácil digestão (aveia/arroz) o Pequenas quantidades de líquidos frescos (progredir para semissólidos e sólidos) o Bebidas com gás o Gengibre Se estase gástrica ponderar SNG para alívio de sintomas e posterior remoção quando alívio dos sintomas Comunicação (explicar, informar, educar, reassegurar, desmistificar, confortar): o Técnicas psicológicas ▪ Imaginação guiada, hipnose, distração, … o TENS o Aromoterapia o Toque terapêutico o Acupunctura (particularmente após QT) o Massagem o Relaxamento muscular progressivo o Musicoterapia o Meditação 2.1.3. Disfagia Muito frequentes: Doenças neurológicas degenerativas (ELA, EM, Parkinson, demências) AVC’s Doença oncológica avançada (sobretudo neoplasia cabeça e pescoço) Avaliação: Diagnóstico diferencial entre disfagia orofaríngea ou esofágica Risco de aspiração Capacidade para alimentação por via oral Tratamento Abordagem multidisciplinar o Dietista o Terapeuta da fala o Gastroenterologista o Neurologista o ORL o Equipa cuidados paliativos Considerar: o Patologias associadas o Estado geral o Nutrição o Capacidade atual de deglutição o Estado cognitivo o Tratamentos anteriores (resultados) o Disponibilidade do cuidador Disfagia Orofaríngea Posição vertical e confortável Evitar distrações durante refeições Evitar consistência líquida fina, preferir mais espesso Uso de espessantes Evitar alimentos duros (preferência texturas moles) Preferir alimentos ricos nutricionalmente e agradáveis Alimentos com sabor mais marcado e alterações da temperatura (frio) para promover reflexo de deglutição Envolver terapeuta da fala Alimentação enteral Não é possível a alimentação pela boca, por disfagia e risco de aspiração, e a pessoa está efetivamente desnutrida (normalmente em fases não tardias da doença) Indicada se benefício efetivo para a pessoa Na doença oncológica: recomendada em pessoas com bom estado funcional e QdV, com perda ponderal rel/c ingesta reduzida (≤ 60% necessidades, por + 10 dias) ELA: introdução precoce (! DAV) Demência avançada (s/ evidência de benefícios da PEG) Sonda nasogástrica (período limitado de tempo, idealmente < 4 semanas) ou gastrostomia (PEG) (pouco comum: jejunostomia) 2.1.4. Obstipação Obstipação crónica: > 3 meses Quadro grave se < 1 dejeção semanal Outros sintomas que podem estar associados: Distensão abdominal Desconforto Dor abdominal Dor retal Flatulência Mal-estar geral Náuseas e vómitos Anorexia Letargia Etiologia Objetivos Restabelecer trânsito intestinal de acordo com desejos e preferências da pessoa Aliviar a dor e desconforto, de modo a melhorar o bem-estar e a QdV Restaurar independência da pessoa Evitar outros sintomas gastrointestinais (náuseas, vómitos, distensão abdominal) Avaliação História atual (duração, n.º dejeções semanais, …) História prévia Ingestão de líquidos e alimentos Terapêutica instituída Adesão ao regime medicamentoso Condições para a eliminação Impacto nas AVD’s Dor ao evacuar Palpação abdominal Avaliar movimentos intestinais Avaliar dor abdominal ou retal Inspeção anorretal: se ausência de fezes excluir oclusão/obstrução Escala de Bristol Abordagem ABC Estratégias não farmacológicas Ensinos sobre importância de modificar higiene e rotina intestinais Aumentar ingestão de líquidos (sumo ameixa, uva, maça, quiwi, batidos, gelatinas) Aumentar gradualmente ingestão de fibras (considerar ingesta hídrica e peristaltismo) Evitar chá preto, produtos açucarados, chocolate, arroz, queijo, batata, massa, banana, entre outros Garantir intimidade e privacidade da pessoa No caso de lesões anais, usar “rodilha”/almofada de gel Minimizar imobilidade (promover mobilização e exercício) Massagem abdominal, com movimentos lentos Minimizar o desconforto durante/após dejeção (analgesia SOS, incluindo lidocaína tópica se fissuras anais/hemorróidas) Tratamento preferencial: o Fórmulas orais o Sabor agradável o Efeitos colaterais mínimos nas doses recomendadas o Potência suficiente para efeito (evitar diarreia) o Dosagem aceitável (n.º comp/volume) para a pessoa Estratégias farmacológicas Amolecedores, Emolientes ou Surfactantes o Ex.Parafina líquida, docusato Na+/Ca++, … Estimulantes ou de contacto o Ex. bisacodilo; picossulfato Na+, sene, … Salinos ou Osmóticos o Ex. Lactulose, Macrogol, … Expansores de volume (pouco usados em CP) o Ex. Cassia angustifólia, Plantago, … Lubrificantes (considerados obsoletos) o Ex. vaselina, óleos minerais 2.1.5. Xerostomia Etiologia Medicação: anticolinérgicos (ex. buscopan), diuréticos, antihipertensores, analgésicos, relaxantes musculares, anti-histamínicos, anticonvulsivantes, antidepressivos e ansiolíticos Radioterapia Progressão de cancro oral Infeções orais Desidratação Ansiedade e depressão Tecido conjuntivo Distúrbios imunológicos Manifestações clínicas Orais (carácter funcional) Mastigação Deglutição Fala Paladar Orais (carácter orgânico) Cáries Acumulação de placa bacteriana Doenças periodontais Problemas nas mucosas Atrofia Fissuras e úlceras Mucosa seca, eritematosa e dolorosa Sensação de ardor na língua Predisposição a infeções Diminuição da função antimicrobiana Alteração do pH Halitose Rel/c retenção alimentos, destruição mucosa e medicação Outras Doença sistémica - secura de outras mucosas Medidas gerais Boa higiene oral Escova adequada a sensibilidade Pasta adequada Uso de elixir (preferência fluoretados, com clorohexidina e iodopovidona): após refeições e antes de dormir Diminuição do uso de fármacos xerogénicos (antidepressivos tricíclicos, sedativos, antihistaminicos, anti-hipertensores e diuréticos) Controlar doença de base Incentivar hidratação oral: ingesta hídrica ou aplicação local Água em spray, gelo em lâminas, água com limão, infusão de camomila (2 saquetas/L) c/ gotas de limão, água de hortelã-pimenta Pastilhas elásticas ou rebuçados de sabor cítrico, ambos sem açúcar Remover e higienizar próteses dentárias após refeições (durante a noite em sol. desinfetante) Creme hidratante para lábios Substitutos de saliva, pilocarpina Dieta alimentar Consistência: líquida ou liquefeita (cremes, purés) Temperatura: fria (ou tépida) Refeições ligeiras e frequentes Evitar alimentos secos, privilegiar refeições moles e com molhos Evitar álcool e tabaco Leite: propriedades físico-químicas similares saliva; lubrifica mucosa e neutraliza ácidos 2.1.6. Mucosite Fatores de risco Quimioterapia Radioterapia Doença oral prévia Disfunção das glândulas salivares Imunossupressão Infeções bacterianas, fúngicas ou virais Intervenção Avaliação e monitorização Gestão de sintomas Educação da pessoa | família | cuidador Medidas gerais Reforçar higiene oral (4 id) o Despistar/controlar infeções e cáries o Escovas macias ou de esponja (se trombocitopenia) o Preferir colutórios sem álcool (evitar secar mucosa oral) o Ponderar higiene com solução salina ou bicarbonato de sódio (1 col. chá/1 copo H2O) o Ponderar uso de Fosfato de cálcio (Caphosol) o Remover e higienizar próteses dentárias o Hidratante labial (lanolina | mel de Manuka) o Ponderar uso de saliva artificial ou substitutos o Ponderar uso de analgésicos (incluindo opióides) o Optar por refeições de fácil mastigação e deglutição; o Substituir alimentos duros por passados; o Preferir alimentos à temperatura ambiente; o Evitar bebidas com gás; o Usar talheres de sobremesa para comer e palhinha para beber; 2.1.7. Cuidados Orais Barreiras Tempo Conhecimento fatores relacionados com o utente Fatores relacionados com o profissional Observação da cavidade oral Lábios Língua Dentes e gengivas Próteses dentárias Mucosa e palato Saliva 2.1.8. Dispneia Sensação subjetiva de dificuldade em respirar, desproporcionada ao esforço físico; Presente em cerca de 29 a 74% dos doentes de cuidadospaliativos; Sintoma de mau prognóstico; Sintoma de difícil controlo; Etiologia Invasão local ou disseminação metastática de uma neoplasia o Obstrução das vias aéreas o Invasão do parênquima pulmonar o Linfangite carcinomatosa o Derrame pleural o Síndroma da veia cava superior o Ascite e elevação do diafragma Terapêutica antineoplásica o Cirurgia de amputação do parênquima pulmonar o RT com consequentes lesões fibrosantes pulmonares o QT com fármacos com potencialidades fibrosantes do parênquima pulmonar ou com potencial lesivo do miocárdio Outras causas o Caquexia , Anemia o Dificuldade em mobilizar secreções e broncoespasmo o Insuf. Cardíaca e Infecção respiratória o Tromboembolismo pulmonar o Acidose metabólica o Pneumotórax, Dor torácica e Ansiedade Causas da dispneia Avaliação da dispneia Obter história clínica detalhada Inicio Episódios recorrentes Ataques noturnos Antecedentes Exame físico: auscultação; avaliar saturação; identificar tiragem; Meios complementares de diagnóstico Rx tórax/TAC Torácica/ Cintilograma pulmonar Bacteriológico de expectoração/ hemograma Ecocardiograma Broncoscopia É imprescindível: Avaliar o impacto do sintoma na qualidade de vida do doente Evitar metodologia diagnostica que acarrete sofrimento adicional Tipos de dispneia A dispneia no cancro avançado pode dividir-se em: Dispneia de esforço(prognóstico = meses » anos) Dispneia em repouso(prognóstico = semanas » meses) Dispneia terminal (prognóstico = dias » semanas) Considerações prévias: ▪ qual a causa da dispneia? ▪ são possíveis modificar? ▪ qual o estado do doente? ▪ onde está o doente? ▪ qual a opinião do doente/família? Tratamento da dispneia Corrigir as causas suscetíveis de correção Tratamento não farmacológico Tratamento farmacológico sintomático A finalidade é o alivio de sintomas e adequar as intervenções ao estado do doente, não aumentando o sofrimento Tratamento não farmacológico Cinesiterapia respiratória Musicoterapia Técnicas de relaxamento Ventilação mecânica não invasiva Abrir janela/ colocar ventoínha Manter boca húmida Manter cabeceira elevada - Permitir que a pessoa e família exponham os seus medos: Explicar causas; Explicar que não morrerá durante uma exacerbação; - Sentar-se sempre que a actividade a realizar o permita; - Ensinar que o descanso pós esforço é importante; - Manter espaços livres á sua volta (quarto arejado, janelas abertas); - Manter pescoço livre de roupa; - Evitar locais muito quentes; - Refrescar o rosto com água fria. Tratamento farmacológico Sedativos respiratórios( fenotiazinas, benzodiazepinas e opioides); Broncodilatadores (beta-agonistas, anticolinérgicos e metilxantinas); Corticoides (diminuem a componente inflamatória); Ansiolíticos; Oxigénio; No caso da dispneia terminal, é geralmente acompanhada de taquipneia e ansiedade. Dado ser uma situação irreversível, torna-se útil recorrer aos sedativos respiratórios (Diazepam, Midazolam ou Morfina) e proporcionar conforto e afeto. 2.1.9. Tosse Ocorre em 29 a 83% dos doentes com cancro avançado. É vista pela pessoa e família como doença em atividade, que pode assustar quando acompanhada de dor, dispneia e hemoptises. É desconfortável quando compromete a realização de atividades de vida diárias. É mais frequente na posição de deitado, comprometendo o sono. Tratamento farmacológico A morfina torna-se útil se houver dor ou dispneia associada, caso contrárioa codeína é a indicada; Os anestésicos locais em nebulização (lidocaína ou bupivacaína), diminuindo a sensação de tosse, estão indicados nos tumores endobrônquicos, na irritação faríngea por infeção e doença do neurónio motor. Outras medidas sintomáticas incluem a nebulização salina com ou sem broncodilatadores, o recurso à cinesiterapia respiratória e o posicionamento do doente para reduzir o risco se aspiração. Na fase terminal evitar fluidificantes e/ou medidas destinadas a aumentar a expetoração dado que estas pessoas já têm grande dificuldade em expulsar as secreções. 2.1.10. Estridor laríngeo Ruído ao respirar, produzido pelos movimentos oscilatórios das secreções, principalmente na hipofaringe, do qual o doente não tem perceção. É um ruído muito incomodativo para familiares e profissionais, pois é audível sem estetoscópio; A pessoa doente muitas vezes está inconsciente, pelo que não tem perceção deste ruído. A hidratação via oral ou subcutânea tende a agravar este sintoma. Tratamento não farmacológico - Posicionamento (Ex: os laterais permitem a redução do ruído) - Drenagem postural - Cuidados orais frequentes (Ex. evitar a halitose) Tratamento farmacológico Butilescopolamina 10 a 20 mg de 4/4 ou 6/6 h via SC Furosemida 40 mg IM ou EV 2.1.11. Soluços/Hipus Tratamento não farmacológico Estimulação vagal através de massagem carotídea; Manobra de valsava; Tratamento farmacológico 2.1.12. Anorexia A anorexia é um sintoma quase inevitável na pessoa com necessidades paliativas, sendo a sua prevalência de 67% a 92%. “Embora a dor não controlada seja a principal queixa de muitos doentes, a preocupação fundamental para a família é frequentemente o pouco que eles comem”. Causas da anorexia Soluços Alteração funcionamento intestinal Sonolência Farmacologia Alimentos pouco apetitosos Excesso de alimentos Fadiga Xerostomia Dor Ansiedade Depressão Dificuldade em deglutir Náuseas e vómitos Alterações paladar Imobilidade Na anorexia há uma diminuição da qualidade de vida: Aumenta a dependência Ansiedade e depressão Altera relações sociais Conflitos internos na família Atrito da família e equipa de saúde Fatores etiológicos Psicológicos e do SNC Relacionados com o tratamento Relacionados com o tumor Relacionados com o doente Síndrome anorexia-caquexia Severo estado de má nutrição devido à diminuição da ingestão de alimentos, alterações metabólicas e hormonais, resultantes da resposta do organismo à presença do tumor. Caracteriza-se por: Diminuição do peso Falta de apetite Sensação de fraqueza Náuseas persistentes Alterações do paladar Saciedade precoce Obstipação Para o doente família: Sinal de morte eminente Fonte de conflitos doente/família Barómetro do estado geral Deve explicar-se à família que o doente tem menor gasto energético e portanto, menor necessidades de aporte alimentar. Intervenções não farmacológicas Desmistificar o sintoma como consequência e não como a causa da doença! Ajustar a dieta – várias refeições dia Promover uma Higiene oral frequente Promover um ambiente tranquilo durante as refeições Horário (não haver rigidez de horários) – preferência por “ir petiscando” em vez de “comer 3 refeições e ficar com enfartamento”. Inovar na apresentação da refeição/ evitar cheiros intensos Permitir cumprir desejos (ex: permitir vinho as refeições) Ensinar a família a preparar as refeições: leves e pequenas, bem apresentadas, fáceis de engolir, atendendo aos alimentos preferidos; A alimentação parentérica não traz benefício demonstrado, é de alto custo e pouco praticável no domicílio. Devemos reservar a nutrição artificial para os doentes que a tolerem e para os quais se espera uma melhoria da sua qualidade de vida. Intervenções farmacológicas 2.1.13. Feridas Malignas Quando existe uma ulceração maligna a pessoa é constantemente lembrada do seu diagnóstico. O foco dos cuidados deve ser a pessoa e não a ferida. As Feridas Malignas (ou feridas tumorais ou feridas fungóides) podem surgir a partir de uma neoplasia primária da pele, de metástases cutâneas de uma outra neoplasia qualquer ou ainda através da erosão da pele de uma neoplasia subcutânea. Podem também surgir num local onde ocorreu uma ferida crónica (e.g. Úlcera de Perna) ou após um traumatismo importante (e.g. Queimaduras) e sendo, nesse caso, designadas de úlceras de Marjolin. O prognóstico das pessoas é habitualmente reservado, embora não seja igual em todas as situações, sendo que a esperança de vida se situa habitualmente entre os 6 e 12 meses de vida. A abordagem no tratamento à ferida maligna deve ter emconsideração os seguintes aspetos: Olhar sistémico; De acordo com o plano individual de cuidados; Envolver a pessoa e família na tomada de decisão; Promover a relação terapêutica entre os intervenientes; Promover o conforto, dignidade e qualidade de vida; O trabalho e equipa é essencial. Devemos conhecer a Pessoa e as suas prioridades: Conhecer o estadío da doença e respetivo tratamento; Conhecer a ferida e os seus sintomas; Conhecer/elaborar o plano de tratamento local e verificar se está de acordo com os objetivos; O que ganha a pessoa com a minha intervenção? Avaliação de feridas malignas Sintomas de feridas malignas Odor Associado à infeção ou colonização de bactérias anaeróbicas (cujo metabolismo produz ácidos voláteis responsáveis pelo odor fétido) no tecido necrótico proveniente da isquemia de neovascularização débil (capilares frágeis, ingurgitados, que facilmente se rompem ou formam êmbolos , bloqueando a irrigação do tumor). Avaliação Tratamento o Manter o local arejado; o Mudar roupa mais frequentemente; o Irrigar a ferida cada vez que é realizado novo tratamento; o Utilizar: ▪ apósito de carvão ativado e/ou prata; ▪ apósitos com capacidade de absorção do exsudado; ▪ apósitos com mel; o Promover desbridamento autolítico ou enzimático; o Promover uma correta adesividade do penso (evitar fugas); o Administrar antibioterapia sistémica / administrar metronidazol tópico/oral/EV. Exsudado Ocorre devido à permeabilidade capilar aumentada (débil neovascularização), secreção de fator de permeabilidade pelo tumor e do processo inflamatório adjacente. Tratamento o Utilizar apósitos com grande capacidade de absorção (alginatos, hidrofibras,espumas); o Utilizar sacos de recolha de conteúdo de drenagem; o Proteger a pele peri-lesional com creme ou líquido barreira; o Adequar as roupas do doente ao volume do material de tratamento utilizado. Hemorragia Devido à friabilidade dos neovasos e da diminuição funcional das plaquetas no local do tumor Tratamento o Manter o leito da ferida húmido para prevenir a aderência dos apósitos (se necessário humidificar os apósitos antes da tentativa de remoção); o Usar apósitos com pouca ou nenhuma aderência ao leito da ferida; o Aplicar apósito hemostático: alginato de cálcio, celulose oxidada, colagénio; o Realizar compressão direta no local de hemorragia; o Aplicar nitrato de prata; o Administrar ácido aminocapróico (sistémico ou tópico); o Administrar adrenalina tópica; o Cauterizar ou suturar a lesão; o Realizar radioterapia hemostática; o Avaliar hemograma e tempo de coagulação Dor Poderá ser derivada de: compressão nervosa ou de outros órgãos por parte do tumor; exposição da derme; material de tratamento inadequado; técnica de limpeza da ferida inadequada; outros. Tratamento o Avaliar a intensidade da dor, local e frequência, bem como o impacto nas atividades de vida diária, fatores de agravamento e de alívio; o Administrar medicação antes da realização do tratamento da ferida (Ex: 30 minutos antes); o Administrar anestésico tópico, se necessário; o Utilizar apósitos confortáveis e não aderentes. Infeção A colonização bacteriana local é expectável e deverá ser tratada com agentes tópicos de limpeza, desbridamento se apropriado, e agentes antimicrobianos. Apenas na presença de sinais inflamatórios sistémicos deve ser considerada a administração de antibióticos. Tratamento o Com uma limpeza da ferida e um desbridamento (se possível), pois estes ajudam a controlar a carga microbiana e diminuir a infeção; o Recorrendo a pensos antimicrobianos; o Pode também ser necessário recorrer a antibioterapia sistémica, no entanto, a sua eficácia pode estar comprometida pela deficiente vascularização da ferida. Úlceras terminais de Kennedy (UTK) Características e especificidades o O seu aparecimento não se consegue prevenir com as mudanças de decúbitos; o Desenvolvem-se como mudanças da fisiologia da pele no fim da vida; o A pessoa tem uma expectativa de vida de 6horas a semanas; o Evoluem em 24h-48horas; o São caracterizadas por um progresso rápido; o Apresentam-se geralmente em forma de uma pêra, borboleta, ou ferradura; o Podem ter uma variação de cores que incluem amarelo, vermelho, roxo ou preto; o Localizam-se predominantemente na região sacral e coccígea, mas pode ser evidenciada em outras áreas, como nos calcanhares e músculos posteriores da perna. 2.1.14. Delirium O delirium é um quadro mental agudo/subagudo por disfunção neurológica aguda Desenvolve-se num curto período de tempo (geralmente horas a dias) e tende a apresentar flutuação durante o dia Distúrbio de atenção (dificuldade direcionar/focar/ sustentar/mudar a atenção) e orientação em relação ao ambiente Distúrbio de cognição, como déficits de memória, linguagem, alteração visuoespacial e de perceção; Atividade psicomotora anormalmente aumentada ou diminuída Perturbação do ciclo sono-vigília Fatores predisponentes (prévios) Idade Sexo masculino Estado cognitivo prévio Estado funcional Comorbilidades Fatores precipitantes (novos) Infeção Hipóxia Anemia Desidratação Fármacos Alterações metabólicas Alterações ambientais Dor Privação do sono Cirurgia Quadro Clínico Surge de uma forma brusca/flutua durante o dia Agrava-se com a noite Alterações do ritmo do sono e das refeições Desorientação tempo/espaço Alteração consciência e atenção Pert. Cognitivas (memória, linguagem, orientação) Pert. Psicomotoras (agitação, sonolência, etc..) Alt. Percepção (ilusões, alucinações, falsos reconheci/) Alt. Emocionais (ansiedade, depressão, medo, etc..) Sintomas somáticos (incontinência, alteração da marcha, afasia, pert. linguagem, tremor, taquicardia,HTA, etc Tratamento não farmacológico Dirigido à pessoa o Tratar a pessoa pelo nome; o Informá-la do momento do dia e referir quem somos; o Transmitir segurança; o Promover o descanso noturno; o Evitar conversas paralelas; o Promover a autonomia (Realização de pequenas tarefas, incentivar a memória retrógrada, reduzir estímulos à noite, minimizar os défices sensoriais). Dirigido ao ambiente o Seguro, calmo e confortável; o Diminuir estímulos e evitar muitas pessoas no quarto; o Colocar calendário e um relógio; o Colocar objetos pessoais e familiares; o Evitar transferências de quarto; o Promover a ventilação e luz ténue. Dirigido à família o Explicar sintoma e comportamentos; o Promover a comunicação com a pessoa (sem corrigir ou contrariar). Tratamento farmacológico O tratamento deverá ser dirigido às causas reversíveis de forma individualizada Revisão terapêutica Controlar a dor Oxigénio Hidratação A contenção química é a medida de primeira linha nos quadros de delirium hiperativo. A classe dos neuroléticos é a preferida 1ª linha – haloperidol 2ª linha – cloropromazina e levomepromazina 2.1.15. Distúrbios do sono Os distúrbios do sono são particularmente desafiantes em Cuidados Paliativos dada a complexidade e heterogeneidade de situações clínicas. Estas perturbações são subdiagnosticadas e subtratadas. O sono suficiente não é traduzido por horas, mas sim pela noção subjetiva da pessoa apresentar um sono reparador. Assim, deverá ser valorizada a alteração da qualidade/quantidade de sono. Entre as múltiplas perturbações do sono existentes, aquelas que mais prevalecem em cuidados paliativos (CP) são a insónia e a hipersónia Insónia Dificuldade em adormecer Dificuldade na manutenção do ciclo de sono Incapacidade de retomar o sono após despertares no final da noite Queixas de que o período de sono não foi reparador Hipersónia Diz respeito à queixa de sonolência diurna excessiva e incapacitante. História clínica Queixa principal o Período em que surge (dificuldade em adormecer, despertar noturno e/ou sono não reparador) o Duração e frequência o Tratamentos prévios/atuais e resposta aos mesmos Outros sintomas associados o Respiratórios, prurido, sudorese, ansiedade, tristeza, medo da noite, etc. Horário de sono/vigilia o Tempo de sono total e desde o último despertar Atividade diurna o Sonolência, sestas, fadiga, alterações de humor ou cognitivas, qualidade de vida, exacerbação de comorbilidades Condições prévias ao adormecer o Atividades efetuadas, estado mental/físico previamente a adormecer, ambiente Etiologia Fatores relacionados com a doença Medicação Abstinências de álcool, benzodiazepinas, barbitúricos ou anticonvulsivantes Outras comorbilidades (exemplos: incontinência urinária, noctúria, refluxo gastroesofágico) Fatores ambientais Fatores físicos e psicológicos Défice cognitivo/ síndrome confusional Tratamento não farmacológico Correção de fatores reversíveis o Abordar os receios da pessoa e família o Controlo sintomático adequado o Tratar as comorbilidades o Correção de fatores externos Higiene do sono o Deitar e levantar a horas, evitar sestas o Não permanecer acordado na cama mais que 5-10 min o Relaxar antes de dormir e evitar ver TV ou ler na cama o Evitar substâncias que interferem com o sono (exemplo: cafeína) o Criar um ambiente escuro e confortável o Não ter relógio durante a noite o Exposição solar durante as horas de vigília Terapêuticas psicológicas e comportamentais o Tem o intuito de melhorar a autoeficácia da pessoa: reestruturação cognitiva, estratégias comportamentais, relaxamento, educação sobre higiene do sono Tratamento farmacológico Lorazepam 1-2mg ao deitar Zolpidem- utilizada na insónia inicial Antidepressivos: Trazodona libertação prolongada 75-300mg -1ª linha quando a insónia está associada a depressão Mirtazipina Amitriptilina 2.1.16. Ansiedade Muitas vezes relacionada com a incerteza, o medo do futuro e com ameaça de separação dos seus familiares e amigos. Aparece em momentos críticos da doença, tais como diagnóstico, antes da realização de exames de diagnóstico, antes de um novo tratamento, fase terminal da doença. Relacionada com medos: Da dor incontrolável ( ou outros sintomas) Do isolamento e abandono Perda de controlo Sobrecarga para os cuidadores Tensão persistente Incapacidade em relaxar Preocupação, medo Variações (não habituais) do humor Concentração fraca/ Indecisão Pensamentos intrusivos Insónia, pesadelos Irritabilidade, instabilidade Agitação/ Ataques de pânico/ Tremor, sudorese Náusea, anorexia, diarreia Dispneia, hiperventilação Tratamento não farmacológico Relaxamento Terapias cognitivo-comportamentais Psicoterapias breves Musicoterapia Arteterapia Hipnose Tratamento farmacológico Benzodiazepinas de acção curta: Lorazepam ou oxazepam Benzodiezepinas de acção longa: Diazepam ou clonazepam Neurolépticos: Haloperidol Cloropromazina ( se necessário sedar) Antidepressivos tricíclicos: Amitriptilina 2.1.17. Depressão Tristeza é diferente de depressão; Depressão em CP está subdiagnosticada e subtratada, devido a sobreposição de sintomas (tristeza e sintomas físicos, como anorexia e perda de peso) ou patologia mascarada pela pessoa para proteger os familiares; Depressão diminui a qualidade de vida; Depressão perturba o controlo de sintomas Tratamento não farmacológico Avaliações multidisciplinares; Relação de ajuda; Psicoterapia breve: Disponibilizar informação atualizada que a pessoa deseje Comunicação honesta Integrar a doença na experiência de vida da pessoa Estabelecer objetivos a curto prazo Reforçar pontos fortes da vida da pessoa Disponibilizar apoio emocional e presença cuidadora Ajudar a restabelecer o sentimento de pertença, utilidade e significado Tratamento farmacológico Fluoxetina Trazodona Amitriptilina Mirtazipina Paroxetina Sertralina Escitalopram 2.2. Hipodermóclise e Terapêutica Via Subcutânea Via oral Via subcutânea - em bólus ou em perfusão subcutânea contínua Podemos também usar: A via EV, se o doente tiver um acesso endovenoso disponível (central ou periférico) A via transdérmica A via sublingual A via transmucosa A vida intramuscular (raramente) Administração de terapêutica Uso da terapêutica em CP: tem como objetivo principal causar o menor desconforto possível à pessoa Situações em que existe impossibilidade de uso da via oral: Pessoas com disfagia total ou parcial Náuseas e vómitos Alterações da mucosa oral Alterações de comportamento Doentes agónicos Vantagens e indicações da utilização da via SC Pouco invasiva e com menos complicações, em comparação com a via EV Menor desconforto para a pessoa Menor risco de infecção Pode ser usada em simultâneo com a via oral e via endovenosa (dose oral/SC) Permite um bom controlo de sintomas É frequentemente utilizada no domicílio Menor impacto na mobilidade da pessoa Possui cateteres de manuseamento fácil por familiares/cuidadores Utilizada em pessoas com sinais de desidratação (desde que exista tecido adiposo compatível) em pessoas incapazes de ingerir água mas que manifestam sede em pessoas sem via oral disponível em pessoas com má absorção intestinal em pessoas inconscientes, seladas e agónicas em pessoas que não possuem outras vias de administração de fármacos disponível. Contraindicações da utilização da via SC Membros com dissecação ganglionar Quando é necessário administrar fluidoterapia rapidamente e em grande quantidade Insuficiência renal, pré-renal Hipotensão Pessoas com risco de edema pulmonar Anasarca Coagulopatias Anorexia severas Áreas com linfedema ou compromisso da drenagem linfática Desvantagens da utilização Da via SC Limitação na administração de grandes quantidades de fluídos com curto espaço temporal Capacidade de absorção lenta com limite de volume de líquidos a administrar Impossibilidade de colocar cateter em caso de doenças dermatológicas, pele irradiada, locais com edema, inflamação tumoral ou ulcerados Possibilidade de ações locais Requer vigilância do local de infusão Dificuldade em remover o fármaco em caso de sobredosagem ou erro na administração da medicação Locais de punção e volumes Região supraclavicular – até 250 ml/24h Face exterior do braço – até 250ml/24h Região abdominal (per-umbilical) – até 1000ml/24h Coxas - 1500ml/24h Região escapular (doentes agitados) – 1000ml/24h Material e técnica Explicar, sempre que possível, o procedimento à pessoa e escolher o local anatómico de acordo com o objectivo terapêutico e preferência deste. Utilizar a técnica adequada e as medidas de prevenção da infecção. Abocath (G24 ou abocath G22) butterfly G23 ou G25 (durabilidade sobreponivel) Obturador Penso transparente Compressas Antisséptico para desinfeção da pele 2 serimgas de 1cc, 2cc NaCl 0,9% - 1 ampola (pequeno flush) Luvas Contentor de corto-perfurantes Administração por bólus Butterfly 23G ou 27G Abocath pediátricos (24G) Zona de punção de acordo com a vontade do doente e presença de mais tecido subcutâneo e zona não irradiada Se utilizada para fármacos diferentes, injetar NaCl após cada bólus. Quando substituir os catéteres Não há consenso na literatura Sugere-se um intervalo de 3-7 dias, mas a longevidade pode ir até 14 dias Recomenda-se definir os dias de mudança, para evitar o aparecimento de sinais ou sintomas que causam mal-estar (ex. Todas as segundas feiras) Mudança 5-7 dias na administração de um só fármaco, 3-5 dias quando administrados vários fármacos no mesmo dispositivo Substituir sempre que aparecem sinais ou sintomas de intolerância local Substituir quando a pessoa refere desconforto/dor e a localização do mesmo limita as atividades de vida diárias Devem ser removidos sempre que existir: sinais inflamatórios ou dor, presença de sangue na tubuladura e sinais de extravasamento Hiperdermólise e terapêutica SC Intermitente (bólus) o Administração subcutânea de medicação mediante infeções pontuais (sos/dose única) ou regulares em bólus o Atenção as incompatibilidades dos fármacos. Lavar com soro fisiológico, se administrados diferentes (0,3 ml) o Permite apenas administrar, no máximo, em cada bólus, 3 ml, devido à tolerância da pele Infusão contínua o Administração subcutânea de medicação por via de um dispositivo, com objetivo de administrar a medicação de forma constante por um período de tempo determinado até 7 dias o Níveis plasmáticos dos medicamentos mais estáveis: menor manipulação, utilização de vários fármacos o Menos efeitos tóxicos provocados pelos picos e depressões resultantes da administração intermitente da terapêutica Terapêutica SC: Infusão contínua Seringa de 10mou 20ncc de Luer Lock Preencher o prolongador com a terapêutica presente na seringa Calcular a velocidade de perfusão: volume/tempo de perfusão Identificar a seringa com: nome, cama/quarto, nome e dosagem dos fármacos, tempo de duração da perfusão, hora de término e dose de administração por hora Conectar prolongador ao cateter de administração Deve ser sempre realizada a vigilância das infusões Usar o menor n.° de fármacos, com vista a diminuir o risco de precipitação e redução da eficácia Varia a capacidade de volume e velocidade de Infusão - 3ml/min 180 ml/h até 7ml/min 420ml/h Existem infusores elastoméricos de 1 dia, 2, 3, 4, 5 e 7 dias. Hidratação por via SC: Hipodermoclise É definida como uma infusão de fluídos no tecido subcutâneo O seu mecanismo consiste na administração lenta de fluídos no espaço subcutâneo, sendo que o fluído é transferido para a circulação sanguínea por ação combinada entre a difusão dos fluídos e a perfusão tecidular Sempre que houver má absorção dos tecidos, rubor, abcesso no local de punção, edema e/ou farfalheira a perfusão deve ser suspensa As soluções com pH próximo à neutralidade e soluções isotónicas são mais bem toleradas, tais como o NaCl 0,9%, 0,45%, 0,45% com dextrose e 0,9% com glicose 5%. Volume máximo diário o Abdómen e Região escapular – 1000 a 1500 ml em 24h ou 3000 nas 24h se administrado em dois locais diferentes o Região infraclavicular – se a administração for contínua devem ser colocados dois cateteres, de forma a alternar diariamente o local de administração Técnica de punção SC Promover a antissepsia da pele (realizar a tricotomia, se necessário Fazer uma prega com a mão não dominante (diminui dor) Inserir a agulha com um único movimento, com o bisel para cima, um ângulo de 45° Aspirar para garantir que não foi puncionado um vaso Desfazer a prega cutânea Colocar adesivo transparente para melhor controlo da zona de punção (se for utilizada buterfly, colocar compressa entre a pele e as aletas, para não causar traumatismo) Indicações para utilização correta dos cateteres SC Os fluídos são absorvidos por difusão capilar. A velocidade de absorção depende da vascularização do tecido e solubilidade do fármaco Não devem ser administrados mais que três fármacos em simultâneo Podem misturar-se dois ou mais medicamentos, desde que seja tido em conta a sua estabilidade e compatibilidade Se prescrito dois medicamentos incompatíveis devem haver dois cateteres para que não haja contacto, nem no tecido subcutâneo. Contudo podemos lavar com soro fisiológico e aguardar 15 minutos para administrar nova medicação Se prescrito medicação em bólus e hidratação deve haver um cateter para cada fim Lavar com soro sempre no final da administração da terapêutica Via subcutânea no domicílio Fins de semana terapêuticos o Avaliar a capacidade da família em cuidar no domicílio o Permite ao doente regressar de forma provisória ao seu ambiente de conforto o Promover a gestão da medicação em ambiente domiciliário o Identificar dificuldades por parte do doente e família na gestão do processo de doença Preparação da medicação para o domicílio o Têm prescrita terapêutica oral e faz-se o guia terapêutico e prepara- se a medicação por horas/dias em envelopes e faz-se ensino à família como fazer medicação. O guia terapêutico é apenas para consultarem se tiverem dúvidas o Se tem medicação SC é realizado o ensino sobre terapêutica SC e leva a medicação já preparada nas seringas devidamente identificadas com o fármaco e a hora a administrar o Se estiver a fazer medicação contínua, é preparado o infusor/DIB com a medicação para a pessoa fazer enquanto está em casa e leva os SOS preparados em caso de necessidade (os SOS preparados em caso de necessidade (os SOS são por norma SC) Prescrição, armazenamento e transporte de medicação o A prescrição de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos exige prescrição própria e monitorização do seu armazenamento, transporte e utilização o Armazenamento em cofre fixo instalado no serviço que deve estar sempre fechado o Transporte na mala da equipa comunitária de suporte em cuidados paliativos com documento comprovativo da quantidade de cada um destes medicamentos, assinado pelo médico coordenador da equipa o As equipas têm de ter acesso a frigorífico para armazenar medicação que a isso obrigue (ex. Dexametasona) Farmacocinética: a sua importância na gestão dos sintomas Embora a prescrição de fármacos não seja do âmbito dos enfermeiros, é importante conhecer os tempos de acção dos mesmos, para planear os cuidados e melhor vigiar a evolução dos sintomas. Interação mediamentosa Dexametasona Diclofenac Ceftriaxone Ceftazidina Ertapenem Fenobarbital – necrose tecidular Medicação off-label Em cuidados paliativos são usados alguns fármacos off label (a prescrição de fármacos que não é concordante com as indicações, doses, vias de administração ou grupos de doentes, licenciados pelas autoridades reguladoras. 2.3. Especificidades dos Cuidados Paliativos Pediátricos Cuidados paliativos Cuidados Paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais. Cuidados paliativos Pediátricos Os cuidados paliativos pediátricos não são sobre a morte,são antes sobre ajudar as crianças e famílias a viver a sua vida em pleno ao mesmo tempo que enfrentam condições médicas complexas. Doença crónica complexa Doenças limitantes/ Ameaçadoras de vida Situação médica em que se espera uma duração de pelo menos 12 meses (exceto em caso de morte) Com um atingimento multisistémico ou um órgão de forma grave, requerendo cuidados pediátricos especializados frequentemente num centro médico terciário. Doenças limitantes / Ameaçadoras de vida Grupo I : … potencialmente fatais mas curáveis. Grupo II:… que causam morte prematura mas podem ter sobrevivências longas, se tratadas. Grupo III:… progressivas sem cura possível Grupo IV:… irreversíveis não progressivas, que aumentam a morbilidade bem como a probabilidade de morte prematura Trajectórias de doença limitante/Ameaçadora de vida em pediatria Azul – doenças metabólicas/doenças neuromusculares Verde – transplantados/doença neoplásica Rosa – fibrose quística/distrofias musculares Laranja – paralisia cerebral grave/prematuridade extrema Grupo V – situações peri/neonatais Fetos com problemas de saúde graves que podem não sobreviver até ao nascimento, Bebés que podem sobreviver apenas algumas horas/dias, Bebés com anomalias de nascimento que podem ameaçar funções vitais Bebés aos quais foram aplicados cuidados intensivos de forma adequada, mas que desenvolveram uma doença incurável. Evolução dos cuidados paliativos Cuidados em fim de vida (Cicely Sauders) - Cuidados ao doente oncologico - Acomodação de outras patologias (ex. Demências) - CPP - CP Neonatais e as necessidades paliativas dos que não nascem. O desenvolvimento tecnológico permite cada vez mais precocemente e com mais precisão fazer o diagnóstico de situações potencialmente fatais antes do nascimento Mortalidade em neonatologia Cerca de 2 milhões de bebês nascem mortos todos os anos; mais de 40% ocorrem durante o trabalho de parto. Cerca de 6700 recém-nascidos morrem todos os dias, representando 47% de todas as mortes de menores de 5 anos. As anomalias congênitas representam 7,4% dos natimortos Cuidados paliativos neonatais São uma intervenção focada no RN e na sua família, baseada em cuidados holísticos prestados em situações nas quais a cura não é expectável. Centram-se na prevenção e alívio do sofrimento, a nível físico, emocional, social e espiritual, podendo iniciar-se em combinação com os cuidados curativos e prolongar-se depois da morte com o processo de luto. Assim, são candidatos a este tipo de cuidados os recém-nascidos não viáveis com prematuridade extrema, aqueles com anomalias congénitas incompatíveis com a sobrevivência a curto prazo e os que têm um prognóstico letal a médio ou longo prazo. Porque são necessários? Pessoas com necessidade de Cuidados Paliativos- 7% são crianças (0-19A) WHO (2020) Global Atlas of Palliative Care at end of life 21,5 milhões de crianças beneficiariam de CPP. Pelo menos 8 milhões dos 21,5 precisariam de CPP especializado. 15 mil crianças morrem por dia. 5 milhões de crianças morreram em 2022. São um direito humano básico para cerca de 21 milhões de criança em todo o mundo! 95% das crianças não têm Acesso a nenhum tipo de CPP Menos 1% com acesso a CPP Em Portugal «são apenas cinco as Equipas especializadas em cuidados Paliativos pediátricos, e, apesar de Existirem várias em fase de Desenvolvimento, há ainda um grande Défice em termos de recursos, formação E cobertura geográfica»” Impacto nos pais Saúde física o Cansaço o Desleixo Trabalho o Absentismo o Produtividade o Rendimento Saúde mental o Ansiedade o Culpa o Arrependimento o Depressão Saúde conjugal o Decisão de não ter mais filhos o Divórcio o Separação Impacto nos irmãos Ambivalencia de sentimentos Esquecidos Legados 2° plano Afastados Alterações no comportamento Doença somática Insucesso escolar Depressão Suicídio Impacto nos avós Pior qualidade de vida Género feminino Áreas urbanas Reformados/desempregados Impacto na comunidade Para educar uma criança é preciso uma aldeia Motorista Enfermeira escolar Auxiliar Escolar de saúde Educadora/professora Assistente social Enfermeira Médicos Para cuidar de uma criança com Doença crónica complexa é Preciso uma cidade inteira Fisioterapeuta Terapeuta da fala Pai Mãe Tios Avós Babysitter Empregada doméstica Mitos nos cuidados paliativos pediátricos Começam quando acabam os tratamentos curativos Encurtam a vida Só podem ser prestados num hospital pediátrico Crianças e pais têm que escolher entre “lutar pela Cura” ou “abandonar a esperança” As equipes de CPP são muito caras. Particularidades dos cuidados paliativos pediátricos O binómio Criança-Família é a unidade de cuidados dos CPP Abrange uma ampla variedade de patologias (metabólicas, cardíacas, neurológicas, oncológicas, cromossómicas,…) Lida-se com a imprevisibilidade da duração da doença (dias, meses, anos,…) pelo que a abordagem depende do momento da doença Variabilidade de idades com constante desenvolvimento físico, emocional e cognitivo com novos desafio na comunicação, envolvimento no plano de cuidados, decisões. Possibilidade de ausência de diagnóstico o que implica uma dificuldade em prever prognóstico Seguimento prolongado com possibilidade de transição para CP adultos Disponibilidade limitada de fármacos e diferenças no metabolismo Questões legais e éticas complexas Papel da família Impacto social e emocional Cuidados paliativos pediátricos Cuidados ativos globais à criança (corpo, mente e espirito) – englobam a família  Desde diagnóstico (doença potencialmente fatal ou limitante) e continuam mesmo que a cç esteja sob tratamento da doença  Implicam a avaliação e alivio do sofrimento (físico, psicológico e social)  Prolongam-se depois da morte Abordagem multidisciplinar (inclui a família e utiliza os recursos disponíveis na comunidade). Podem ser implementados mesmo quando recursos limitados  Proporcionados em Centros terciários, cuidados saúde primários, domicilio …cuidados ativos totais para crianças com doenças potencialmente fatais  o objetivo é o bem estar físico, psíquico e espiritual da criança, bem como o apoio à família. Incluem o tratamento dos sintomas, descanso do cuidador e acompanhamento após a morte, durante o processo de luto. Morte hospitalar Os hospitais são os principais locais de morte, em especial à unidade de cuidados intensivos. A duração da mediana de internamento Das crianças com DCC é maior e, apesar De algumas considerações sobre DNR, a Maioria mantem-se sem um Plano antecipado de cuidados ou CP Plano antecipado de cuidados Documento escrito, proativo e flexível Centrado criança-família -expetativas, necessidades e desejos Necessidades médicas, psicológicas, sociais e espirituais Gestor de caso- Equipa mais diferenciada Interinstitucional (hospital terciário/distrital, comunidade, CSP). Plano atual Cenários agudização (sintomas e intervenções multidisciplinares) Cuidados em fim de vida (DNR, suporte avançado de vida) Local preferencial de cuidados/ morte Recomenda-se o planeamento antecipado de cuidados pediátricos (pACP), mas a maioria dos modelos baseia-se em investigação em Adultos. Os prestadores de cuidados de saúde acolhem bem o pACP, mas Consideram-no difícil de implementar e preocupam-se com a sobrecarga Dos pais. Os pais desejam informações claras e comunicação aberta Escala PPaPas Vantagens da referenciação precoce Estabelecimento de relação com criança e família; Identificação e tratamento de sintomas; Envolvimento no processo de decisão; Apoio na comunicação; Avaliação de necessidades não clinicas; Planeamento antecipado e individualizado de cuidados; Facilitação da transição para cuidados de fim de vida Compatível com tratamentos potencialmente curativos Barreiras à referenciação precoce Desconhecimento sobre os princípios dos CPP Preocupação com o retirar a esperança, “desistir” Incerteza no prognóstico e no timing ideal para a referenciação Obstinação terapêutica; Não aceitação da situação pela família; Estigma da terminologia ” Cuidados paliativos”; Relação próxima com a família Falta de profissionais com formação e equipes de CPP Objetivos de uma equipa multidisciplinar Aliviar – sofrimento físico, psicológico, social, espiritual Melhorar – qualidade de vida Facilitar – tomada de decisão informada Coordenar- cuidados prestados por vários setores Áreas de intervenção Cuidados Paliativos Na doença oncológica Evolução do cancro infantil: 80% sobrevivência 20% morte: o 1/5 toxicidade o 4/5 D. progressiva A sobrevivência tem aumentado: Deteção mais precoce Novas terapêuticas Melhor terapia de suporte Custos da sobrevivência para a criança: Saúde física Funcionamento intelectual Funcionamento motor Bem estar social …e para a família e sociedade: Efeito na saúde física & mental Sobrecargas Diminuição da produtividade Indicadores Individuais de Agressividade Últimos 14 dias de vida - Quimioterapia/imunoterapia EV Últimos 30 dias de vida ≥14 dias de internamento >1 hospitalização Admissão em cuidados intensivos Suporte avançado de vida Inserção de dispositivos (ex. Acesso central) Nutrição parentérica Indicador Composto de Agressividade: Presença de pelo Menos um dos indicadores individual 300 óbitos por cancro em idade pediátrica em hospitais públicos de Portugal 9 em cada 10 crianças com cancro que morreram no Hospital experienciaram agressividade em fim de vida Frequência superior à encontrada em estudos Semelhantes Frequência superior à encontrada em estudos de Adultos Cuidados Paliativos na Doença Neurológica Complexa Doenças neurológicas complexas pediátricas Paralisia cerebral Neurometabólicas Neurodegenerativas Neuromusculares Neurovasculares Encefalopatias epiléticas Síndromes genéticos com Compromisso neurológico Que problemas associados? Dor iatrogénica neuropática Distonia / Espasticidade Insónia / Perturbação do sono Irritabilidade Disfagia Convulsões Dispneia Restrição da mobilidade Obstipação crónica Dificuldade na comunicação Deficit cognitivo RGE Fraturas patológicas Alteraestomatológicas Consequente Exaustão do cuidador, alteração da dinâmica familiar Alimentação (gastrostomia) Úlceras de pressão o Alternância de decúbitos o Cadeira de rodas / equipamentos ajustados o Alimentação o Suplemento nutricional (ex. Cubitan) o Hidratação o Colchão anti escaras o Fralda o Roupa adequada Capacidade Funcional Motora Global o Espasticidade o Escoliose o A probabilidade de uma criança desenvolver escoliose está diretamente relacionada com a extensão de nervos e ou músculos acometidos pela condição neuromuscular. Limitação da comunicação o Nas crianças com patologia Neurológica, sem linguagem Oral, com alterações do SNC, Poderá ser difícil perceber a Existência de dor o Possíveis sinais de DOR ▪ Atividade psicomotora ▪ Face ▪ Boca cerrada, com mordedura do Lábio inferior ▪ Movimentos descoordenados ▪ Gemidos, gritos ▪ Confusão súbita ▪ Mãos cerradas e difíceis de abrir ▪ Recusa em mudar de posição ▪ Taquipneia ▪ Sudorese das mãos Cuidados Paliativos em Cardiologia Pediátrica 25 a 30% das crianças com Cardiopatia Congétita têm síndromes malformativos ou Cromossomopatias Barreiras Os profissionais têm mais dificuldade em considerar os CPP e de fim De vida em doentes pediátricos A comunidade DCC orgulha-se dos avanços nas medidas do prolongar Da vida o que leva os profissionais a evitarem discutir o DNR e outros Planos antecipatórios Algumas crianças aguardam transplantação o que, por definição, Mantem a esperança. A dificuldade em identificar a fase final é difícil em crianças com DCC o Que dificulta a definição do prognóstico Cardiopatias Cardiopatias terminais, não passíveis de tratamento ou em quem o Tratamento falhou. Cardiopatias que causam morte prematura, mas cujo fim de vida não Está iminente. Cardiopatias potencialmente fatais, mas com probabilidade de Sobrevida até à idade adulta. Cardiopatias irreversíveis mas estáveis, com limitações significativas Do estilo de vida Quando referenciar? O envolvimento precoce é melhor Desde o diagnóstico pré-natal Cuidados Paliativos na Doença Gastroenterologica Falência Intestinal Crónica Redução da função intestinal, abaixo do mínimo Necessário para permitir uma adequada digestão e Absorção dos nutrientes e/ou água e eletrólitos Suplementação endovenosa para manutenção do Estado de saúde e o crescimento Grupo II: … que causam morte prematura mas Podem ter sobrevivências longas se tratadas Síndrome do intestino curto (SIC) o 3 a 5 por 100 000 nascimentos/ano o 70 a 80 % dos doentes com FIC Doenças neuromusculares intestinais (ex. pseudoobstruçao intestinal, doença de Hirschprung extensa,..) Doenças primárias da mucosa intestinal (displasia intestinal, atrofia microvilositária,..) o NPD – nutrição parentérica no domicílio o transplante intestinal é uma terapêutica de fim de linha Outras causas digestivas ou não digestivas (neoplasias ,..) Síndrome do intestino curto o Ressecção extensa do intestino cujo tratamento Depende: ▪ Causa subjacente (NEC, atresia, vólvulo, gastrosquisis) ▪ Anatomia e comprimento intestinal ▪ Intervenções cirúrgicas (tipo e numero) ▪ Motilidade do intestino remanescente o Tratamento reabilitador integrado. Objetivos: ▪ Físicos Permitir o crescimento e desenvolvimento Fomentar a adaptação intestinal Encorajar a alimentação oral (> nutrição enteral ) Prevenir e tratar as complicações ▪ Social Apoios sociais: Proteção na parentalidade (licença por assistência A filho com doença crónica;…) Proteção de encargos familiares (bonificação por Deficiência,…) Proteção na educação ▪ Espirituais ▪ Psicológicos ▪ NPD (N. Parental Domicilio) ▪ Terapêutica farmacológica: Teduglutide ▪ Procedimentos cirúrgicos (cirurgias de alongamento) ▪ Transplantação ▪ Capacitação dos pais para tratar a criança em casa ▪ Vinculo ao Hospital prescritor e contacto com a Equipa 24/24h ▪ Acesso gratuito, e facilitado a fármacos de Prescrição hospitalar e respetivos equipamentos E materiais ▪ Apoio domiciliário de cuidados de saúde ▪ Visitas domiciliárias da EIHSCP.Ped A NPD permite a sobrevida na vida adulta com o Melhor crescimento e desenvolvimento psicossocial Possível, frequência escolar e participação em outras Atividades (desporto de não contacto, natação, férias Em família) A terapêutica com teduglutide mostra eficácia e Segurança (redução da necessidade de NP) O transplante intestinal é uma terapêutica de fim de Linha DOR em Cuidados Paliativos Pediátricos Sintoma frequente em CPP, podendo ser profundamente Incapacitante a vários níveis e causador de grande Sofrimento para a criança e família. Surge no contexto de várias doenças. A dor crónica mais Frequente na criança: dor musculoesquelética, cefaleia e a Dor abdominal. Importante sensibilizar os cuidadores para as manifestações de dor, na criança que não tem capacidade de verbalizar a sua dor. Relacionada com a própria doença OU com as intervenções Médicas ou terapêuticas. Ex: Mais de 80% das crianças com patologia oncológica sofrem de Dor intensa, geralmente relacionadas com a infiltração óssea ou Nervosa, distensão visceral, compressão vascular, pleurite e dores Relacionadas com procedimentos invasivos além da quimioterapia E radioterapia. Nem sempre se consegue tratar eficazmente a dor, mas o primeiro passo é identificá-la É essencial o diagnóstico precoce de modo a que não seja subtratada ou Subestimada, sendo de elevada importância a história clínica, o exame Objetivo e o recurso a ferramentas de avaliação da intensidade da dor.* O tratamento da dor em CPP deve ser multimodal (métodos Farmacológicos e não-farmacológicos), individualizado e reavaliado Periodicamente. O controlo da dor, cujo sucesso depende da sua avaliação e reavaliação Sistemáticas, é um dever dos profissionais de saúde e um direito das Crianças consignado, entre outros, na Carta da Criança Hospitalizada. Acreditar sempre nas queixas da criança, Explicar de modo acessível à criança e família a causa do sintoma e Envolvê-los no plano terapêutico possível e a propor, Registar todas as ocorrências relativas à avaliação, medidas Implementadas para analgesia, resultados e eficácia obtida, reações e Dúvidas do doente e família. Dimensões da dor o Cognitiva o Fisiológica o Afetiva o Comportamental o Sociocultural Transmissão de estímulos nocivos ao cérebro modificado pelas várias dimensões da dor Classificação da dor Vias nervosas ascendentes necessárias à experiência De dor estão totalmente desenvolvidas por volta das 28 semanas de gestação.As vias de controlo descendente são ainda imaturas, Daí resultando, nos RN pré-termo, a Hipersensibilidade aos estímulos dolorosos. As experiências precoces e repetidas de dor no Período neonatal influenciam as experiências Posteriores de dor no que respeita à sensibilidade Dolorosa e à forma de lidar com o stress. A neuroplasticidade do SNC só esta concluída Por volta dos 20 anos o que faz com que a Modulação da resposta neuronal só esteja Concluída na idade adulta. A tolerância à dor vai aumentando com a Idade, pela progressiva maturação das áreas Cerebrais implicadas. Se a cç for sujeita consecutivamente à dor Intensa não tratada essa maturação vai ficar Comprometida A criança podem não conseguir exprimir A dor da mesma forma que o adulto, mas São capazes de indicar no seu corpo (ou Na de um boneco) a zona onde lhes dói. Também sabem explicar quanto lhes dói (uso de escalas) e até explicar qual o tipo De dor (através do desenho). Os procedimentos dolorosos em idades Precoces diminuem a tolerância à dor A exposição repetida a procedimentos Dolorosos aumenta a sua ansiedade e perceção De dor, sensibilizando-a para o futuro Memória para a dor mesmo em Períodos antes do nascimento A distração momentânea não exclui a Existência de dor. A criança usa as suas capacidades cognitivas Para desviar a sua atenção do que lhe causa Dor. As evidências cientificas demonstram que Quando os opioides são usados Adequadamente e sob vigilância não criam Dependência. Menos de 1% ficam Dependentes dos opioides. A dor deve ser abordada eficazmente desde o Inicio. As crianças por vezes não se queixam por medo De terem que ser hospitalizadas ou terem que Ser sujeitas a procedimentos dolorosos (administração de injetável analgésico,…) Particularidades na criança o Anatómico e fisiológico ▪ Maior Vulnerabilidade à Dor ▪ Mecanismos de Controlo Ineficazes ▪ Maior Capacidade de Metabolização e Eliminação dos Analgésicos o Sensório-discriminativo ▪ Incapacidade de Comunicação Verbal; o Afetivo Emocional ▪ Confusão afetivoemocional (ansiedade, medo, Stress, …) o Cognito-comportamnetal ▪ Compreensão da Dor (capacidade Avaliativa) Impacto da dor da Criança o Absentismo escolar o Incapacidade motora o Isolamento o Perturbação do sono o Perda de qualidade de vida o Regressão do desenvolvimento o Menos atividades físicas Impacto da dor na família o Lidar com a incapacidade o Sobrecarga financeira o Sobrecarga emocional o Alteração do funcionamento familiar o Insegurança e ameaça do futuro o Isolamento social Tratamento da dor Recomendações da OMS o Pela boca ▪ Utilização da via de administração mais simples, eficaz E menos dolorosa sempre que possível; o Pela Criança ▪ Adaptação do tratamento às características e Necessidades da criança o Pelo relógio ▪ Utilização de analgésicos em horário fixo e não se tiver dor, Para tratar a dor basal. ( a medicação basal tem uma semivida Longa – 10 a 12 h – e inicio de ação lenta, pelo que deve ser Dada a horas certas) o Pela escada O luto em Cuidados Paliativos Pediátricos Deve ser trabalhado o mais precoce possível, pois é um Processo que se compõem de perdas sucessivas. Na fase agónica pode ser tarde de mais. A morte de um filho é a perda mais traumática que os Pais podem vivenciar, enfrentam também a experiência da Destruição de parte de si mesmos, ligada a projetos e Esperanças para o futuro. Quando uma família é Informada que o filho vai morrer inicia-se um processo de Confusão e angustia em que se misturam as decisões Relacionadas com os cuidados e tratamentos da doença e A desesperada necessidade de esperança Os pais sentem que o seu futuro foi interrompido, o que Determina a intensidade das respostas A idade da criança não é determinante da intensidade das Respostas de muitos pais O impacto é maior perante a morte de filhos mais novos O processo de luto é indutor de stress, mas o mais Stressante e duradouro ocorre nos pais que vivenciam a Morte de uma criança Comparando com outros lutos, a resposta à morte de uma Criança é mais complicada, intensa e de maior duração Os pais passam por três períodos enquanto procuram sentidoPara a sua nova identidade e vida: Período de torpor, choque, Negação Período de pesar intenso Período de reorganização E recuperação. Alterações cognitivaS: Perda de memoria, de concentração Efeitos sensoriais e paranormais Sonhos e visões Pensamentos ruminativos Respostas emocionais: Choque Tristeza associada a lugares, pessoas, memorias ou Pensamentos Medo e ansiedade Respostas físicas Falta de energia severa Dores intensas Dimensão espiritual Interesse na vida depois da morte Esperança de reencontrar o filho em vidas futuras Perante a perda, o mundo (antes Seguro) é percebido como injusto E incontrolável. Os pais têm o pensamento Ruminativo do “porquê a morte do Meu filho”, na tentativa de Construir um mundo comSignificado Descrevem a sensação de entrar Num mundo irreal, em que a sua Vida não faz sentido O desespero é o termo que Melhor descreve o momento Fotografias e objetos da criança Como forma de colmatar a difícil Separação física Sonhar com o filho é sentido como Um contacto “real” que funciona Como um elo entre uma vida e a Outra Culpa Fontes de sentimentos de culpa: Causa de morte (quando os pais Acreditam que influenciaram a causa de Morte ou falharam na proteção à Criança); Papel parental (sentimento de não Terem alcançado as expetativas pessoais Ou sociais); Moral (está a ser punido por Transgressões morais cometidas); Sobrevivente (crença de que é contra Natura sobreviver à morte do filho); Luto (não está a comportar-se de modo Adequado durante o processo de luto) O sentimento de culpa e a Responsabilização são Pronunciados no luto… VS …Necessidade de Responsabilizar alguém pela Morte do filho (entidade Divina, equipe de saúde, Conjugue ou a própria Criança que morreu). Conflitos conjugais A diferença de género nas Estratégias de coping Perante a morte de um Filho, sendo um fator de Grande stress, pode Conduzir a problemas de Comunicação, a conflitos Conjugais e, por vezes, à Separação do casal 75% a 90% de todos os casais têm Sérios problemas conjugais depois Da morte de um filho O divórcio não é mais elevado em Pais em luto do que na população Em geral Pais com condições familiares Estáveis antes da perda, relataram Estabilidade marital após a perda Relações sociais Os pais enlutados não Encontram espaço de Expressão com familiares e Amigos, que se calam ou Tentam mudar de assunto Nas suas tentativas de Manifestarem a sua dor. Esta pode ser a razão Pela qual alguns pais Procurem integrar um Grupo de apoio de pares Os dias especiais como fator de stress (aniversário da morte, dia de anos, dia Da mãe/pai, Natal) O suporte social como apoio (conhecer Experiências similares, ser ouvido e Poder expressar os seus sentimentos). Ter de cuidar de outros filhos como Fator protetor, obrigando a reagir após A perda Evitar frases triviais: “São jovens podem ter outro filho” “Pense nos seus outros filhos” “tem que ser forte” “Não chore, que não o vai trazer de volta” “Não chore que não o vai deixar ir” “sei como se sente” “O tempo cura todas as feridas Cuidados Paliativos Perinatais Consistem no planeamento e Prestação de cuidados de Suporte durante a vida e Cuidados de fim de vida ao Feto, RN, lactente e sua família Nas situações diagnosticadas Antes do parto paralelamente Aos cuidados de rotina pré-natais Momentos de intervenção o Fase 1 – diagnóstico/reconhecimento ▪ Comunicação de más notícias ▪ A decisão Processo de decisão (interromper Ou continuar a gravidez) Incompatível com a vida?.... ….Compatível como o amor! Respeito integral pela opção da Família, sem juízos de valor Tensão entre as melhores práticas Clinicas/assistenciais X autonomia E valores da grávida e da família o Fase 2 – prestação de cuidados ▪ Gravidez ▪ Nascimento ▪ Cuidados neonatais Fase 3 – fim de vida e luto o Socialmente “ silenciado” o Não há funeral, nem rituais religiosos. o Não há nome. o Tens é que esquecer isso e andar com a vida Para a frente! o Foi melhor assim! o Tens é que ter outro! o PARADOXO ▪ “Perderam um filho , mas não chegaram A ser mães Luto perinatal Realizar rituais de despedida e Enfrentar o luto de forma realista é Essencial para lidar com a morte: Ver e Segurar um bebê vivo logo após o Nascimento é uma resposta normal dos Pais. Ver e segurar um bebê natimorto Também é uma resposta normal, e há Evidências mostrando que pode ser Uma experiência apreciada pelos pais.Há evidências que corroboram a Importância do contato com o bebê, Mesmo após a morte. Após a morte Estudos pós mortem Autópsia Entrevista com os pais, esclarecimento questões médicas Orientação posterior: consultas de risco obstétrico, seguimento diferenciado, aconselhamento genético Apoio ao luto Construção de memórias Boas vindas o Acolhimento Afirmação o Validação das características individuais Despedida o Rituais o Expressão de amor Apoio ao luto Opção de participação Cuidados pós morte Acompanhamento/ Suporte Acompanhamento da Mãe ao carro (p.e) Dar um pertence do Filho (p.e chucha, Fralda, postal Condolências) Avaliação das Necessidades, Incluindo espirituais Supressão química da Lactação Articulação com a Comunidade Modelo de intervenção No luto prolongado 3. Urgências em Cuidados Paliativos Situações que provocam sintomas que causam intenso sofrimento Podem levar a alterações irreversíveis com grave prejuízo da qualidade de vida Necessitando de intervenção imediata Síndrome da veia cava superior Compressão medular Hemorragias Hipercalcémia Numa medicina paliativa que se pauta pelas boas práticas,não devem existir situações de urgência imprevisíveis. É importante planear: Emergências previsíveis Desejos da pessoa em situações de urgência Desejos da família / cuidador Meios para antecipar/ controlar a emergência 3.1. Síndrome da veia cava superior Decorrente da obstrução do fluxo sanguíneo por compressão, invasão e/ou trombose da veia cava superior. 60-85% está relacionada à neoplasia maligna intratorácica Carcinoma de pulmão e linfoma: as causas oncológicas mais frequentes Poderá tornar-se uma situação de emergência se ocorrer obstrução das vias aéreas A sintomatologia está relacionada com o grau e a localização da obstrução A apresentação de quad

Enfermagem em Cuidados Paliativos PDF

Document Details

Tags

Related

Summary

Full Transcript

Upgrade to continue