Tema 0. Introducción a la evaluación y diagnóstico en la adultez y vejez (DOCS UNIDOS.pdf)

Tema 0. Introducción a la evaluación y diagnóstico en la adultez y vejez TEMA 0. INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN Y AL DIAGNÓSTICO EN LA ADULTEZ Y VEJEZ. 1.1. CONCEPTO Y PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. Esta disciplina ha tenido a lo largo de la historia distintas de...

Tema 0. Introducción a la evaluación y diagnóstico en la adultez y vejez TEMA 0. INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN Y AL DIAGNÓSTICO EN LA ADULTEZ Y VEJEZ. 1.1. CONCEPTO Y PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. Esta disciplina ha tenido a lo largo de la historia distintas denominaciones: psicodiagnóstico, test psicológicos, medición, evaluación psicológica, valoración. Los diferentes términos otorgados han respondido a orientaciones, conceptos, objetos de estudio y finalidades distintas (Tabla 1). Los pasos por cada una de las diferentes nomenclaturas y sus contenidos han hecho posible configurar una materia de estudio dinámica, en el sentido de movimiento hacia delante, que ha progresado e incorporado aquellos aspectos más relevantes que le han permitido sentar los fundamentos de la actual disciplina denominada “evaluación psicológica”. La actual disciplina pretende algo más que la clasificación de un sujeto con fines clínicos o la mera aplicación de test. Actualmente pretende evaluar tanto la conducta patológica como la normal de un sujeto o grupo, en distintos ámbitos y con varios posibles objetivos: describir, clasificar, predecir, intervenir e incluso valorar la intervención psicológica. Esta nueva visión integradora de esta materia de estudio ha hecho imprescindible la utilización de una nueva nomenclatura, que es la de “evaluación psicológica”. La evaluación psicológica se define como: “Disciplina de la Psicología que se ocupa del estudio 1  Tema 0. Introducción a la evaluación y diagnóstico en la adultez y vejez científico del comportamiento (a los niveles de complejidad necesarios) de un sujeto (o un grupo especificado de sujetos) con el fin de describir, clasificar, predecir y, en su caso, explicar y controlar tal conducta” (Fernández-Ballesteros, 1999). Para conseguir cualquiera de los objetivos de la “evaluación psicológica”, se deberá seguir un “proceso” en el que la consecución de los distintos pasos llevará al evaluador a su meta final. Por eso la “evaluación psicológica” se entiende como: “Proceso o sucesión de pasos destinado a recabar y valorar la información necesaria para poder llegar a tomar decisiones racionales con respecto al sujeto o grupo que se estudia” (Godoy y Silva, 1992). Por lo tanto, habitualmente, el objeto de la evaluación es el análisis de la persona, de sus conflictos o problemas, pero la evaluación psicológica no se limita únicamente a este aspecto evaluativo, Las acciones humanas llevadas a cabo con el objetivo de hacer cambiar la conducta personal o social pueden ser también objeto de evaluación. Así, la evaluación de tratamientos o la evaluación de programas forman parte de la acción evaluadora (Forns et al., 2002). El proceso de evaluación psicológica es “una sucesión de pasos destinado a recabar y valorar la información necesaria para poder llegar a tomar decisiones relacionadas con respecto al sujeto o grupo que se estudia” (Godoy y Silva, 1992). Además, el proceso de evaluación psicológica sigue el método hipotético-deductivo, y usa sus dos técnicas: correlacional (p.ej. en el diagnóstico, orientación y selección), y experimental (p.ej. en la intervención). Si se asume la definición de evaluación psicológica como la disciplina de la Psicología que se ocupa del estudio científico del comportamiento de un sujeto con el fin de describir, clasificar, predecir, y en su caso, explicar, y controlar tal conducta (Fernández-Ballesteros, 1999), es posible entender que la evaluación psicológica se considera hoy en día un único proceso de exploración descriptivo y de intervención psicológica. Distintos autores realizan variadas propuestas respecto al número de fases del proceso, pero existen tareas comunes: tareas evaluativas, tareas de formulación de hipótesis, y tareas de comunicación de resultados e informe. Lograr que estas tareas formen parte de un proceso coherente y parsimonioso es un reto de difícil consenso. La Asociación Europea de Evaluación Psicológica (European Association of Psychological Assessment), ha promovido la creación de un grupo de trabajo capaz de generar una Guía del proceso de evaluación (GAP, Guidelines for the Assessment Process). Presenta la ventaja de ayudar a vender la disociación entre conocimiento básico y actividad profesional, además de ayudar a optimizar la práctica profesional, mejorando la valoración y el control de las actividades profesionales y facilitando la formación en evaluación. Para profundizar en el conocimiento de la GAP, se recomienda la lectura del artículo de Fernández-Ballesteros et al. (2003), incluido en el Apéndice 1 (A1) de este tema. 2  Tema 0. Introducción a la evaluación y diagnóstico en la adultez y vejez 1.2. TÉCNICAS DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. En la evaluación psicológica, el psicólogo realiza una recopilación e integración de datos que obtiene principalmente de “instrumentos” con el fin de realizar un diagnóstico, orientación, selección, etc. Esa prueba o instrumento de evaluación psicológica mide las variables psicológicas a través de procedimientos diseñados para obtener una muestra de comportamiento. Es necesario diferenciar, al menos, cuatro conceptos (Figura 1): Instrumentos: Los instrumentos son el término más inclusivo, y se entienden como todo aquello que el evaluador pueda utilizar como legítima fuente de datos acerca de la persona evaluada. Test: Como instrumentos, están cuantificados, estandarizados y tipificados. Es decir, una persona obtiene una puntuación determinada cuando realiza un test que mide ansiedad, y que indica si esta ansiedad es mucha o poca en función de un determinado grupo de referencia. Por ejemplo, esa puntuación puede estar en parámetros de normalidad si el grupo de referencia es el de personas diagnosticadas de enfermedad oncológica, pero si el grupo de referencia fuese la población general, esa puntuación de ansiedad podría estar en parámetros de ansiedad moderada. Pruebas: Aunque a veces se emplean como sinónimo de test, resulta más correcto para referirse a pruebas que, aunque estén estandarizadas, no están tipificadas. En las pruebas no hay puntuaciones típicas para comparar a unas personas con otras, aunque sí hay estándares, es decir, sí hay instrucciones y reglas de corrección establecidas. Técnicas: Además de las pruebas y test, se dispone de un conjunto de técnicas que es posible dividir en cinco grandes grupos: la entrevista, la observación, las técnicas objetivas, las subjetivas y las proyectivas. Las técnicas de evaluación pueden estar tipificadas o no, es decir, podremos o no realizar comparaciones entre sujetos. 3  Tema 0. Introducción a la evaluación y diagnóstico en la adultez y vejez 1.3. SEGUNDA PARTE DE TÉCNICAS DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. Documento. 1.4. POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS. Sistemas taxonómicos. - Estas clasificaciones de los trastornos mentales suponen un planteamiento taxonómico de los trastornos, mediante definiciones operacionales. - DSM-V y CIE-11. La ventaja principal del CIE es que es mucho más dimensional. - El enfoque centrado en trastornos específicos ha llevado a desarrollos importantes sobre trastornos concretos (p.ej., ttn. de pánico, ttn. de ansiedad generalizada, ttn.depresivo mayor, fobia social). Modelos específicos de comprensión. Técnicas efectivas de tratamiento. - Hay un debate científico considerable acerca de la insatisfacción con los modelos taxonómicos: Los trastornos psicopatológicos no se identifican mediante pruebas o marcadores biológicos → el diagnóstico es clínico, basado en síntomas. La falta de validez se discute porque las categorías: FALTA DE VALIDEZ DE LAS - No discriminan claramente un diagnóstico de otro y TAXONOMÍAS éstos respecto a la normalidad (v. discriminante). - Dejan fuera, en su definición, buena parte de las experiencias que viven los pacientes (v. de constructo). - No explican la elevada variabilidad en la evolución clínica y respuesta al tratamiento (v. predictiva). Un problema grave de los sistemas taxonómicos es la elevada comorbilidad entre trastornos mentales. La ocurrencia de trastornos comórbidos es más la norma que ELEVADA COMORBILIDAD ENTRE la excepción. Es, de hecho, una característica de los CATEGORÍAS trastornos mentales. Eso se relaciona tanto con la dificultad para clasificar los trastornos mentales como con el crecimiento del número de categorías diagnósticas (106 DSM-I → 300 DSM-V). Cabe preguntarse si esta comorbilidad es aleatoria o si responde a algún patrón, de forma que determinados trastornos se asocian selectivamente con otros. El riesgo de patologizar problemas de la vida se incrementa con el crecimiento del número de trastornos y subtipos, así como por la falta de validez, rebajamiento del umbral diagnóstico, y la ampliación temporal (p.ej. TDAH en el adulto, ttn. bipolar en la infancia). RIESGO DE PATOLOGIZACIÓN Como resultado, además, la prevalencia se incrementa. 4  Tema 0. Introducción a la evaluación y diagnóstico en la adultez y vejez INJUSTIFICADA Por ejemplo: - Inmadurez o la inquietud → hiperactividad. - Timidez → fobia social. - Tristeza o duelo → depresión. - Rabietas → trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo en la infancia. P. ej., la depresión (Fried y Nesse, 2015): - Dos personas que cumplen criterios para un trastorno depresivo mayor, podrían tener un único síntoma en común de los 9 posibles (DSM-V). - Si se consideran todos los subsíntomas y ALTA HETEROGENEIDAD DE calificadores (p.ej. severidad, funcionalidad), es DIAGNÓSTICOS posible contabilizar 16400 perfiles sintomáticos distintos que llevan a un diagnóstico de depresión mayor. - En su estudio (N = 3703), identificaron 1030 perfiles. El 83.9% de ellos representados por 6 o menos participantes. Es más, 48.6% solo por un participante. A lo largo de la vida una persona puede: a. Expresar de forma distinta un mismo Los procesos biopsicosociales diagnóstico. que subyacen a los b. Moverse entre trastornos de un mismo diagnósticos se explican de espectro. forma multidimensional. c. Entre trastornos distintos. ¿CATEGORÍAS O DIMENSIONES? Quienes no cumplen todos los criterios ¿Todo o nada? Los síntomas se pueden presentar malestar subjetivo o expresan a lo largo de funcionalmente significativo. dimensiones continuas La idea del diagnóstico será crear intervenciones dirigidas a flexibilizar la rigidez de esa característica que produce malestar en el paciente. Sistemas dimensionales (transdiagnóstico). - La perspectiva transdiagnóstica estudia los factores comunes entre trastornos, en lugar de lo que los distingue. Diseñar intervenciones en base a ellos. - Se considera que trastornos mentales que se conceptualizan en categorías diagnósticas distintas, comparten factores etiológicos o de vulnerabilidad, así como factores de mantenimiento a lo largo del tiempo. 5 Tema 0. Introducción a la evaluación y diagnóstico en la adultez y vejez - Este enfoque ha demostrado eficacia también en categorías diagnósticas. P.ej., ttn. de la conducta alimentaria, ttn. de personalidad, ttn. emocionales (ansiedad y depresión). - El transdiagnóstico debe entenderse desde dos puntos de vista complementarios: desde el punto de vista psicopatológico y desde el punto de vista del tratamiento. 1. Descripción y explicación de procesos cognitivos, conductuales y fisiológicos, y factores psicopatológicos comunes y unificadores de los diferentes trastornos mentales. 2. Tratamiento más integrado y holístico de los trastornos mentales. - El transdiagnóstico no presupone la ausencia de diagnóstico. - La clasificación de los trastornos mentales seguiría enfoques mixtos (dimensionales y categoriales). - No cabría hablar de transdiagnóstico si no se asumiera algún sistema de diagnóstico de los trastornos mentales. - Retos futuros del transdiagnóstico: Demostrar su eficacia y efectividad. Explicar qué trastornos y por qué pueden organizarse sobre la base de determinados mecanismos o procesos psicopatológicos transdiagnósticos. 6  Tema 1. Trastornos de ansiedad o relacionados con el miedo TEMA 1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD O RELACIONADOS CON EL MIEDO. Se caracterizan por un temor y ansiedad excesivas, alteraciones del comportamiento y síntomas lo suficientemente importantes como para ocasionar malestar significativo o limitación significativa en áreas y funcionamiento personal, familiar, social, académico o laboral. El miedo y la ansiedad serían fenómenos estrechamente relacionados: - El miedo representa una reacción a una amenaza percibida como inminente en el presente. - La ansiedad está más orientada al futuro, anticipando una amenaza percibida. En las formas más leves de estos trastornos son frecuentes las mezclas de síntomas (la más frecuente es la coexistencia de angustia y depresión). Es en el apartado de trastornos depresivos en los que hay posibilidad de diagnosticar episodios mixtos o presencia de ataques de pánico en episodios depresivos, por ejemplo. ➧ TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (6B00). Síntomas marcados de ansiedad que persisten por al menos varios meses, y está presente más días de los que no, manifestado por: - Aprehensión general (ansiedad libre flotante). No es nada explicable. Es más la sensación y el intento de buscar una explicación. - Preocupación excesiva centrada en acontecimientos cotidianos múltiples (familia, salud, economía, escuela o trabajo). - Tensión muscular o intranquilidad motora, sobreactivación simpática autónoma, experiencia subjetiva de nerviosismo, dificultad en mantener la concentración, irritabilidad y problemas de sueño. Los síntomas implican malestar significativo y deterioro significativo del funcionamiento personal, familiar, social, académico u ocupacional. 1  Tema 1. Trastornos de ansiedad o relacionados con el miedo Los síntomas no son la manifestación de otra condición de salud, y no son debidos a los efectos sobre el SNC de una sustancia o medicación. Trastorno con mayor número de mala praxis respecto a la interpretación (sobrediagnóstico), sobre todo en atención primaria. - Cajón de sastre. ENTREVISTA ➧ Entrevistas estructuradas: DSM-V: Entrevista para los Trastornos de Ansiedad (ADIS-V). CIE-10: Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI). Escala de gravedad del TAG (GADSS). ➧ Entrevistas semiestructuradas: Páginas 3 - 5 del dossier. Centradas en las preocupaciones. Características: frecuencia e intensidad, si suceden cuando “todo va bien”, modalidad (pensamientos, imágenes), temática, etc. Significado que la preocupación tiene para la persona, utilidad atribuida, daño atribuido. Percepción de control sobre las preocupaciones: intentos de distracción, transformación o supresión. Motivación y expectativas: qué pasará si deja de preocuparse. AUTOINFORMES NO ENTRA ➧ TRASTORNO DE PÁNICO (6B01). CRISIS DE ANSIEDAD (PÁNICO) TRASTORNO (PÁNICO) Episodios discretos de intenso miedo o Ataques de pánico recurrentes e inesperados no aprensión. restringidos a estímulos o situaciones Inicio concurrente y rápido de síntomas particulares. característicos: palpitaciones, incremento de la Preocupación persistente por la recurrencia o tasa cardiaca, sudoración, temblores, significación de los ataques de pánico. 2  Tema 1. Trastornos de ansiedad o relacionados con el miedo sensación de falta de aire, dolor en el pecho, Comportamientos para prevenir su recurrencia. mareo, escalofríos, sofocos, temor de muerte Deterioro significativo del funcionamiento inminente. personal, familiar, académico, ocupacional. EVALUACIÓN ➧ Entrevistas: Estructuradas (ADIS-V o CIDI). NO ENTRA Semiestructuradas: Entrevista de Evaluación del Pánico. ➧ Escalas (de calificación clínica): Escala de gravedad del trastorno de pánico de Barlow. AUTOINFORMES NO ENTRA Y además… - No entra. CRISIS DE ANSIEDAD (PÁNICO) EXÁMEN MÉDICO Diario conductual de ansiedad y ataques de Importante para estos trastornos. pánico (DSM-V). Trastornos causa, correlato o agravante del Ventaja: la persona se da cuenta de bajo qué trastorno de pánico: circunstancias ocurren sus ataques, incluidos - Endocrinos, Cardiovasculares, los que parecen ser espontáneos. Respiratorios, Neurológicos, Nota: se pueden emplear diarios distintos Intoxicación por sustancias, Retirada de durante la evaluación y el tratamiento. sustancias… Posibilidad de diario en alguna app. ➧ TRASTORNO DE TIPO FÓBICO. Los trastornos de ansiedad de tipo fóbico se ponen en marcha ante situaciones u objetos que no son en sí mismos peligrosos. Estos se evitan o se afrontan de un modo específico. 3  Tema 1. Trastornos de ansiedad o relacionados con el miedo La ansiedad fóbica no se diferencia, ni vivencial, ni comportamental, ni fisiológicamente, de otros tipos de ansiedad y su gravedad puede variar desde una ligera intranquilidad hasta el terror o pánico. La ansiedad no se alivia por saber que otras personas no consideran dicha situación como peligrosa o amenazante. EVITACIÓN FÓBICA AFRONTAMIENTO FÓBICO Tendencia a rehuir el contacto con el objeto o La posibilidad de afrontar el objeto o situación situación. Se suele reunir toda la información fóbica requiere del manejo de la ansiedad posible relacionada con el objeto o situación, asociada. tratando de evitar las que se considere que Los elementos contrafóbicos contribuyen a haya peligro o amenaza. contrarrestar la angustia, permitiendo la La evitación de lo temido puede volverse aproximación al objeto o situación temida. sistemática. Aunque los diagnósticos insisten en ubicar el objeto o situación temida en el exterior, no podemos perder de vista que la ansiedad está en el interior. Si por definición el objeto o situación temida no son en sí mismos peligrosos, ¿dónde está el peligro? La forma en la que la persona se maneja con la ansiedad nos da la pista transdiagnóstica para la evaluación y tratamiento de la fobia. ➧ AGORAFOBIA (6B02). Ansiedad acusada y excesiva en respuesta a múltiples situaciones en las que escapar puede ser difícil o la ayuda puede no estar disponible. - Ir en transporte público, estar en multitudes, estar solo fuera de casa: tiendas, teatros, hacer cola… La persona se muestra ansiosa consistentemente debido al temor de consecuencias negativas en estas situaciones (ataques de pánico u otros síntomas físicos incapacitantes o vergonzosos). Las situaciones se evitan activamente, se soportan en circunstancias específicas (presencia de otro confiable), o se hace con elevado temor o ansiedad. Los síntomas persisten por varios meses y son lo suficientemente severos como para resultar en malestar significativo o deterioro en el funcionamiento personal, familiar, social, académico u ocupacional. ENTREVISTA Identificación de las situaciones y objetos evitados y frecuencia y gravedad de evitación. NO ENTRA EL Elementos contrafóbicos y efectividad atribuida. GRÁFICO Pensamientos y emociones de la persona respecto a la ansiedad y a las situaciones y objetos temidos. Descripción, frecuencia, duración e intensidad de la ansiedad y de los ataques de pánico, incluyendo las situaciones en que ocurren y las reacciones 4 Tema 1. Trastornos de ansiedad o relacionados con el miedo somáticas experimentadas. Variables ambientales y personales relacionadas presente con la evitación, ansiedad, ataques de pánico y cogniciones. Interferencia de la agorafobia en distintas áreas de la vida de la persona y posibles problemas que pueden surgir si se soluciona el trastorno. Historia y desarrollo del problema agorafóbico, incluido su origen, fluctuaciones (agravamientos, mejoras, remisiones) y factores asociados tanto con el inicio como con las fluctuaciones posteriores. Intentos previos y actuales realizados para superar el problema y resultados logrados. Expectativas de la persona respecto al tipo de tratamiento y respecto a los resultados a conseguir, su motivación para superar el trastorno y sus objetivos. Recursos y limitaciones que pueden ayudar o interferir con la intervención. Comorbilidad. 5  Tema 1. Trastornos de ansiedad o relacionados con el miedo AUTOINFORMES NO ENTRA Y además… ESCALAS AUTORREGISTROS OBSERVACIÓN Pueden emplearse escalas de 0-5, 0-8 o 0- Diario conductual de Test estandarizados 10 puntos para que la persona valore el actividades. de aproximación grado de interferencia producido por sus Diario conductual de conductual. problemas en su vida en general y en ansiedad y ataques de Test áreas más específicas tales como pánico. individualizados de trabajo/estudios, amistades, relación de Apps. aproximación pareja, vida familiar, manejo de la casa, conductual. tiempo libre pasado con otros, tiempo libre pasado solo, economía y salud. ➧ FOBIA ESPECÍFICA (6B03). Se caracteriza por un temor o ansiedad marcados y excesivos que de manera consistente ocurre cuando se está expuesto a uno o más objetos específicos o situaciones: - Proximidad a ciertos animales, volar, alturas, espacios cerrados, sangre o heridas… La ansiedad es desproporcionada respecto al peligro actual/real. Los objetos o situaciones fóbicas se evitan o se soportan con elevado temor o ansiedad. 6  Tema 1. Trastornos de ansiedad o relacionados con el miedo Los síntomas persisten por al menos varios meses. La severidad resulta en malestar significativo o deterioro en el funcionamiento personal, familiar, social, educativo u ocupacional. EVALUACIÓN Entrevistas estructuradas: DSM-V: Entrevista para los Trastornos de Ansiedad (ADIS-V). CIE-10: Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI). Entrevistas semiestructuradas: Situaciones temidas y evitadas. Conductas problemáticas de tipo cognitivo, motor , autónomo y emocional, incluyendo su intensidad, frecuencia o duración. Condiciones que agravan o reducen el problema. Variables situacionales y personales que mantienen las conductas problemáticas e interrelación entre estas últimas. Interferencia del problema en su vida. Historia y fluctuaciones del problema. Intentos realizados para superar el problema y resultados logrados. Motivación, expectativas y objetivos. Recursos y limitaciones. Otros problemas. AUTOINFORMES GENERALES NO ENTRA 7  Tema 1. Trastornos de ansiedad o relacionados con el miedo AUTOINFORMES ESPECÍFICOS NO ENTRA ➧ TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL (6B04). Marcado y excesivo temor o ansiedad que ocurre consistentemente en una o más situaciones sociales como: - Interacción social: tener una conversación. - Ser observado: comer o beber. - Actuar ante otros: hablar en público. A la persona le preocupa actuar de forma que sus síntomas de ansiedad sean notorios, lo que sería evaluado de forma negativa por otros. Las situaciones sociales se evitan de forma consistente, o se soportan con intenso temor o ansiedad. Los síntomas persisten por al menos varios meses y son lo suficientemente severos para provocar malestar significativo o deterioro en el funcionamiento personal, familiar, social, educativo u ocupacional. ENTREVISTA La situación de entrevista puede ser ansiógena (puede no acudir o tomar alcohol o tranquilizantes para animarse a ello). Durante la entrevista puede darse evitación del contacto visual, rubor, dificultad para expresar ciertas opiniones, etc. Importante lograr una buena relación terapéutica, por encima de la obtención de información al principio de la terapia. Más adelante, no conviene que esta sea “completamente segura”, ya que impediría la observación y exploración de los miedos de la persona. Conviene tener en cuenta que no se están evaluando realmente habilidades sociales o comportamiento social, sino las percepciones subjetivas de las personas sobre sus habilidades y comportamientos sociales. - Aceptar la presencia de silencios. 8  Tema 1. Trastornos de ansiedad o relacionados con el miedo AUTOINFORMES NO ENTRA AUTOINFORMES: SITUACIONES NO ENTRA Y además… - No entra. ESCALAS AUTORREGISTROS OBSERVACIÓN Escala de Registro de situaciones Situaciones naturales: Ansiedad evitadas, registro de tareas - Especificación de las situaciones, Social de de exposición, registro de aspectos prefijados para evaluar. Liebowitz cogniciones y registro de - Es posible contar con familiares o. tareas de exposición y de amigos de la persona. 9  Tema 1. Trastornos de ansiedad o relacionados con el miedo cogniciones. Situaciones artificiales: Fecha, descripción de la - Simulación ciega. situación y tipo y duración - Charlas, fiestas. de la intervención, nivel de Situaciones simuladas: ansiedad antes y durante, - Estructuración variable (guión del pensamientos temidos, ayudante) calificación de la actuación, - Instrucciones variables (que el reacciones de los demás, y lo paciente responda como suele, cómo que hubiera podido mejorar. le gustaría, cómo cree que es). ➧ TRANSDIAGNÓSTICO EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD. Existen modelos transdiagnósticos de la ansiedad que postulan unas características nucleares que subyacen a todos los trastornos de ansiedad considerados por el DSM y la CIE. Dentro de estas características nucleares habría un factor específico de hiperactivación fisiológica y, compartido con la depresión, un factor general de afectividad negativa, esto es, una tendencia estable y heredable a experimentar una amplia gama de sentimientos negativos tales como preocupación, ansiedad, miedo, alteración, enfado, tristeza y culpabilidad. Norton y Paulus (2017) proponen que hay cuestiones centrales compartidas por los trastornos de ansiedad: aspectos cognitivos, comportamentales, etiológicos y neurobiológicos. Otras cuestiones como los denominados estímulos elicitadores (p.ej. hablar en público o los gérmenes), o las respuestas de afrontamiento, sí van a diferir. TRASTORNO DE PÁNICO ANSIEDAD SOCIAL 10  Tema 1. Trastornos de ansiedad o relacionados con el miedo Aunque los modelos transdiagnósticos consideran las similitudes entre los trastornos de ansiedad, reconoce las diferencias entre uno o más niveles de análisis. ➧ TRANSDIAGNÓSTICO: MODELO. Un trastorno de ansiedad representa experiencias de miedo recurrentes e irracionales, relacionadas con una estimación excesiva de amenaza. Esto es así sin importar los objetos, situaciones o fenómenos que se temen. Existiría una combinación de predisposición genética hacia el desarrollo de una dimensión de personalidad de elevado neuroticismo, e influencias tempranas en el desarrollo (p.ej. estilos de crianza y apego). Neurológicamente, se reflejaría en una hiperactivación del circuito amigdalino-cortical. Se mantendría por el uso de estrategias de evitación situacionales, cognitivas o emocionales. 11  Tema 2. Trastornos del estado de ánimo TEMA 2. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO. Los ttnos. del estado de ánimo son una agrupación superior para: - Trastornos bipolares. Vale la pena estudiar si han padecido en el pasado trastornos depresivos. Importante en estos casos la entrevista a terceros. - Trastornos depresivos. ➧ EPISODIO Y TRASTORNO. Los trastornos del estado de ánimo se definen de acuerdo con determinados tipos de episodios del estado de ánimo y su patrón en el tiempo. Los principales tipos de episodios de alteración del estado de ánimo son: episodio depresivo, episodio maníaco, episodio mixto y episodio hipomaníaco. Los episodios del estado de ánimo no son entidades diagnosticables independientemente, por lo tanto, no tienen sus propios códigos diagnósticos. Ahora bien, los episodios de alteración del estado de ánimo constituyen los componentes principales de la mayoría de los trastornos depresivos y bipolares. Los episodios con categorías descriptivas no diagnósticas (cumple una serie de características pero no las suficientes como para categorizar). Se identifican ➧ EPISODIO DEPRESIVO MAYOR. Un episodio depresivo mayor se caracteriza por: - Un período de estado de ánimo depresivo casi a diario. - Una disminución del interés en las actividades durante al menos dos semanas. Acompañado de otros síntomas como: - Dificultad para concentrarse. - Sentimientos de inutilidad - Culpa excesiva o inapropiada. - Desesperanza. - Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio. - Cambios en el apetito o el sueño. - Agitación o enlentecimiento psicomotor. - Energía reducida o fatiga. LA TABLA NO ENTRA. 1  Tema 2. Trastornos del estado de ánimo No importan realmente el tiempo transcurrido entre un episodio y otro ➧ EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. Lo primero que debemos realizar es la entrevista. Estar “deprimido” puede entenderse en tres niveles diferentes: 1. Sintomatológico: Estado de ánimo decaído y triste. - Nos lo evalúan los test. 2. Sindrómico: Estado de ánimo + síntomas concomitantes = episodio depresivo. 3. Nosológico (enfermedad): La existencia de un episodio depresivo en el que los síntomas no se deben exclusivamente a otro trastorno o condición → trastorno depresivo. Estos niveles implican diferencias en la evaluación. - P.ej. Para síntomas podemos emplear cuestionarios, para síndromes y nosología necesitamos la entrevista. ➧ INTRODUCCIÓN. Importancia del análisis retrospectivo porque tiene su propio curso natural: - Para diseñar el tratamiento (el curso puede acelerarse o modificarse). - Para identificar cursos complicados y prever dificultades. - Para prevenir recaídas y crear expectativas ajustadas sobre la recuperación. Las recurrencias sucesivas implican un progresivo agravamiento y empeoramiento la mayoría de las personas no busca ayuda durante su primer episodio. - Y cada vez se dificulta más la identificación de la causa o el suceso que desencadena dicho trastorno depresivo. A partir de ahí, ya no hace falta ningún estímulo que lo desencadene. ➧ VULNERABILIDAD, INICIO Y MANTENIMIENTO. Criterios para definirse determinar la propia valía e identidad: sociotropía, exagerada autonomía, límites, normas, perfeccionismo… Discrepancias entre el yo real, yo ideal, y yo debería → Qué consecuencias ESQUEMAS tiene y cómo contribuyen a mantener. DISFUNCIONALES - Como creo y como me gustaría que fuese el mundo vs. realidad. - Suele ser común (aunque sin cumplir criterios) en trastornos de personalidad, cuando avanza el tratamiento y pueden vivir en la “realidad". Dificultad para modificar constructos nucleares (área cognitiva). Estilo atribucional interno, global y estable ante sucesos negativos (p.ej. “No he tenido éxito en esto porque soy un inútil, siempre lo he sido y siempre lo ESTILO seré”). ATRIBUCIONAL - O comenzamos a realizar modificaciones en este punto o el paciente modifica toda la confianza en ti para poder cambiar. Estilo inferencial depresógeno atribuciones sobre las causas, inferencias sobre las consecuencias (el acontecimiento negativo tendrá consecuencias 2  Tema 2. Trastornos del estado de ánimo desastrosas), e inferencias acerca de uno mismo (inferir características negativas de uno mismo fruto del acontecimiento sufrido). Cómo la persona identifica, etiqueta, afronta (potencia o evita), expresa… sus emociones. Autorregulación de emociones negativas y positivas. - Identificar y reconocer emociones diferentes: correlatos físicos, PROCESOS cognitivos y conductuales. EMOCIONALES - Conocer reacciones ante emociones: negación, evitación, intentos de control, racionalización, vergüenza, desconfianza, desesperanza. - Comunicar emociones a otros significativos: confianza y capacidad para transmitir sentimientos. Lo que no se expresa está en otra parte desplazado o somatizado (evasión, supresión…). Habilidades sociales, asertividad y comunicación socialmente adaptada. ESTILO Y Estilo interpersonal (p.ej. agresión, sumisión). HABILIDADES - Las personas con estilos dependientes están en mayor riesgo de INTERPERSONALES desarrollar sintomatología depresiva ante una situación estresante. - Las personas que buscan persistentemente en sus allegados una validación sobre su propio valor, son propensos a las recaídas Diferentes funciones que puede estar cumpliendo el trastorno a fin de cubrir o preservar otras necesidades de la persona: - La búsqueda de respuestas de afecto, cuidado y preocupación por parte de otros. IDENTIDAD Sensación de estancamiento en la terapia por desempeñar un DEPRESIVA rol que está requiriendo el paciente. - La comunicación pasiva de un malestar que no sabe transmitir de otra forma. - La evitación de responsabilidades no deseadas. - La demora de decisiones difíciles. - La justificación de fracasos no asumidos. - La resistencia a abandonar determinadas creencias básicas sobre uno mismo, los demás o el mundo. “Yo soy así”, “¿Y qué quieres?”. ➧ ¿EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO?. Es imprescindible preguntarlo. - Historia de suicidio familiar ya que es un predictor importante. - “¿Has tenido ideas de suicidio o de quitarte la vida?”. Nos podemos disculpar en primer lugar o darle la opción a no contestar. - Preguntar por planificación “¿Lo harías, cómo, se lo has comentado a alguien…?” - Sobre la marcha pedir el teléfono de contacto de la persona más cercana al paciente para avisar además de al médico de familia, al psiquiatra si tiene, a l guardia civil para compartir la responsabilidad (también en caso de que los familiares los repudien)… 3  Tema 2. Trastornos del estado de ánimo Solo podríamos manifestar las intenciones de suicidio. - Cuestionarios para contrastar. Si es breve mejor. - “Si lo vas a hacer, despídete primero”, para que el paciente sea consciente en el momento de lo que está tratando de hacer. - Evitar que nos lleven a la situación limite. Todo el proceso de evaluación debe incluir la identificación de síntomas y factores de riesgo asociados al suicidio: - Presencia y agudización de síntomas como: desesperanza, anhedonia, insomnio, dificultades de concentración y capacidad de juicio disminuida, ansiedad severa, ataques de pánico y agitación psicomotora, rasgos de personalidad (p.ej. impulsividad) y conductas antisociales. - Valorar la facilidad para acceder a determinados objetos (p.ej. armas, objetos punzantes, medicamentos). - Historia de intentos de suicidio previos y la presencia en la historia familiar de suicidios. ➧ LAS TABLAS NO ENTRAN. Algunos hacen más hincapié en la parte física, mientras que otros lo hacen en la parte cognitiva. Dependerá del juicio del terapeuta elegir un test y no otro. ➧ TRANSDIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO. La prevalencia de los trastornos del estado de ánimo durante la vida es de un 21% y de los trastornos de ansiedad de un 29%. 4  Tema 2. Trastornos del estado de ánimo La comorbilidad de la depresión no es uniforme con los distintos trastornos de ansiedad, siendo en general superior con el trastorno de ansiedad PREVALENCIA Y generalizada (superior al 60%). COMORBILIDAD Considerados en su conjunto, entre los trastornos emocionales (afectivos o NO ENTRA del estado de ánimo + ansiedad): un 55% de personas que padece un TE presenta, al mismo tiempo, comorbilidad con otro TE, mientras que si se tiene en cuenta la prevalencia-vida este porcentaje puede aumentar hasta un 76%. Esta alta comorbilidad se considera relacionada con aquellos procesos transdiagnósticos que acompañan al trastorno. Se ha hallado que los trastornos emocionales, englobando ansiedad y COMORBILIDAD Y depresión, comparten factores etiológicos y de mantenimiento. TRANSDIAGNÓSTICO Se ha sugerido que algunos de los procesos transdiagnósticos identificados podrían representar un número menor de procesos centrales de orden superior. - Factores centrales superiores comunes a los trastornos de ansiedad y a los del estado de ánimo. ➧ LA PROPUESTA DE BARLOW ET AL. (2004). La propuesta de Barlow et al. (2004) contribuye a explicar por qué los trastornos se presentan de forma tan distinta si comparten los mismos principios o procesos cognitivos o conductuales. - Existen factores de vulnerabilidad generales y específicos, siendo los primeros comunes a grupos de trastornos, y los segundos propios de una categoría determinada de trastorno. P.ej., las similitudes entre todos los trastornos de ansiedad podrían explicarse a través del factor general de afectividad negativa y de la vulnerabilidad psicológica general (p.ej., percepción de incontrolabilidad); mientras que la especificidad de los mismos podría estar determinada por la evaluación negativa o catastrofista de aspectos particulares asociada a experiencias de aprendizaje (p.ej., en el trastorno de pánico, podría asociarse a la evaluación negativa de las sensaciones somáticas, tales como taquicardia, respiración dificultosa, mareos, etc.). - Un trastorno puede evolucionar y transformarse en otro trastorno o complicarse con otros trastornos. Porque hemos tratado el síntoma pero no el problema. Comunalidad entre ansiedad y depresión. Conceptos transdiagnósticos: la afectividad negativa y positiva, y la hiperactivación fisiológica son comunes a los trastornos ansiosos y del estado de ánimo. Cuatro procesos psicopatológicos transdiagnósticos que subyacen a los trastornos emocionales: - La atención autofocalizada (autopreocupación). 5  Tema 2. Trastornos del estado de ánimo - La percepción de incontrolabilidad e impredecibilidad. - Las tendencias a la acción (emociones). Acting determinadas por las emociones, más impulsivas por la disminución del filtro racional. - La evitación: Distracción, racionalización, rituales cognitivos, supresión emocional, preocupación o rumia, y búsqueda de señales de seguridad. ➧ UN EJEMPLO DE PROCESO TRANSDIAGNÓSTICO: LA INTOLERANCIA A LA INCERTIDUMBRE. Propuesto inicialmente como vulnerabilidad al TAG → Evidencia transdiagnóstica para ansiedad y depresión. Definición: respuesta negativa a la ambigüedad y tendencia a reaccionar negativamente a los sucesos o situaciones percibidas como inciertas. Implica reacción negativa a la incertidumbre y creencias de incapacidad para afrontar la ambigüedad y el cambio. Está orientada hacia el futuro. - Dificultad para ver los grises o sostenerse ante la ambivalencia. Está representada por dos dimensiones: - Intolerancia prospectiva o focalizada cognitivamente (p.ej., “Los sucesos imprevistos me molestan mucho”). - Intolerancia inhibitoria o focalizada conductualmente (p.ej., “La más pequeña duda puede hacer que pare lo que estaba haciendo”). Es probable que ambas dimensiones puedan determinar cierto grado de especificidad: - Intolerancia prospectiva: Ansiedad social, el pánico, la agorafobia y la depresión. - Intolerancia inhibitoria: Síntomas obsesivo-compulsivos. Intolerancia a la ambigüedad, orientada hacia el presente. 6  Tema 3. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo. TEMA 3. TRASTORNOS DEL ESPECTRO OBSESIVO-COMPULSIVO. ➧ DIAGNÓSTICO TAXONÓMICO. La característica esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes. Las compulsiones sin pensamiento no entran, ya que estan mayormente explicadas por enfermedades biológicas. PENSAMIENTOS OBSESIVOS ACTOS COMPULSIVOS Ideas, imágenes o impulsos mentales que Formas de conducta estereotipadas que se irrumpen una y otra vez en la actividad mental repiten una y otra vez. de forma estereotipada. No son por sí mismos placenteros ni dan Suelen ser desagradables (p.ej. violentos, lugar a actividades útiles por sí mismas. obscenos, sin sentido). - Algunas personas ni siquiera - Hasta el punto de ser incluso reportan una sensación de alivio. vergonzosos. Tienen la función de prevenir que tenga Son percibidos como pensamientos propios. La lugar algún hecho objetivamente persona intenta resistirse a ellos sin éxito, al improbable. menos al inicio del trastorno. Son reconocidos como sin sentido o - No son una experiencia delirante o eficacia. alucinatoria. No es una voz que me dice - Sigue existiendo la misma que lo haga. probabilidad de que ocurra pero lo - Una mayor probabilidad de éxito se siguen haciendo para prevenir. garantiza si se trata al inicio del - Es un trastorno agotador. trastorno. ➧ COMORBILIDAD. La comorbilidad en el TOC es enormemente alta y se considera cuando el segundo desorden aparece en una ventana menor de un año al trastorno principal. - Trastornos de ansiedad (p.ej. fobias, TAG). - Trastornos del estado de ánimo (p.ej. depresión). - Trastorno de personalidad (p.ej. anancástico). - Trastorno por consumo de sustancias. - Trastornos del espectro OC (p.ej. compras compulsivas). - Otros trastornos asociados: Trastornos alimentarios, Síndrome de Tourette, trastornos neurológicos (p.ej. Corea de Huntington). No es un trastorno exclusivo de la adultez, pues muchas veces arranca durante la infancia. ➧ CIE-11. Obsesiones o compulsiones persistentes (comúnmente, ambos). Obsesiones: - Pensamientos recurrentes y persistentes, imágenes o impulsos/urgencias molestos, no deseados. 1  Tema 3. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo. - Suele haber ansiedad asociada. - La persona intenta ignorar, suprimir o neutralizar las obsesiones mediante la realización de compulsiones. Compulsiones: - Comportamientos repetitivos que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesión, de acuerdo con normas rígidas, o para lograr una sensación de "integridad". - Pueden ser actos mentales repetitivos. Las obsesiones y compulsiones consumen mucho tiempo (p.ej., más de una hora por día), y dan lugar a un malestar o deterioro significativos en lo personal, familiar, social, educativo, laboral o en otras áreas importantes del funcionamiento. Subtipos: Más común. INTROSPECCIÓN Gran parte del tiempo, el individuo es capaz de mantener la posibilidad de que REGULAR-BUENA sus creencias específicas por el trastorno pueden no ser ciertas y está dispuesto a aceptar una explicación alternativa para su experiencia. Casos más complicados. En ocasiones se pueden ver a estos pacientes en INTROSPECCIÓN internamiento breve por la abstracción de la realidad. DEFICIENTE- La mayor parte o la totalidad de las veces, el individuo está convencido de que AUSENTE las creencias específicas por el trastorno son verdaderas y no puede aceptar una explicación alternativa para su experiencia. ➧ EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. Es importante realizar una entrevista clínica, siendo posible combinar el uso de algún autoinforme. La entrevista a familiares y personas cercanas es muy recomendable. Es necesario valorar además depresión e interferencia, ansiedad o discapacidad causada por el problema. La guía NICE recomienda desde 2005 la evaluación del riesgo de suicidio. - Algunos pensamientos pueden ser tan transgresores que las compulsiones no puedan acallar dichos pensamientos. ➧ ENTREVISTA. Descripción de las obsesiones y sus características: frecuencia, duración, malestar que provocan, medida en que se las ve exageradas, resistencia ante las mismas (dificultad en relación a la dureza del contenido), grado de control sobre ellas. Situaciones externas y sensaciones corporales que las desencadenan, malestar que producen y grado en que se evitan. Consecuencias negativas anticipadas si no se lleva a cabo ninguna acción protectora. Descripción de las compulsiones externas e internas y sus características: frecuencia, duración, grado de malestar que provocan, medida en que se las ve exageradas, resistencia ante las mismas, grado de control sobre ellas. 2  Tema 3. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo. Variables ambientales y personales funcionalmente relacionadas en el momento presente con las obsesiones y compulsiones. Interferencia de las obsesiones y compulsiones en distintas áreas de la vida y problemas si se soluciona el trastorno. Historia y desarrollo del problema, incluido su origen, y factores. Tratamientos previos y actuales, forma de llevarlos a cabo y resultados logrados. Expectativas al tratamiento y resultados, motivación para superar el trastorno. Recursos y limitaciones que pueden ayudar o interferir con el tratamiento. Problemas psicológicos asociados (anteriores, actuales y posteriores). ➧ ESCALAS. NO ENTRA. 3  Tema 3. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo. ➧ AUTOINFORMES. NO ENTRA. ➧ ASPECTOS ESPECÍFICOS. 4  Tema 3. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo. ➧ Y ADEMÁS… NO ENTRA. AUTORREGISTROS OBSERVACIÓN De rituales, intrusiones, interpretación… Tareas completadas, nivel de ansiedad y OJO: Pueden volverse compulsivos con su evitación, rituales…. cumplimentación, con lo cual para algunas personas - P.ej.: BAT. puede no ser conveniente usarlo. ➧ TRANSDIAGNÓSTICO EN EL TOC. El espectro obsesivo-compulsivo: - El concepto de espectro obsesivo-compulsivo es un ejemplo de cómo los trastornos pueden reorganizarse en función de una patogenia presuntamente compartida. - Se parte del supuesto que los trastornos poseen "elementos del mismo espectro" basándose en sus similitudes con el TOC en una variedad de dominios, no solamente en los síntomas, género, edad de inicio, curso evolutivo, comorbilidad (con trastornos de dentro y fuera del espectro), y la respuesta terapéutica, sino también en la posible etiología compartida. - Actualmente la noción de trastorno del espectro obsesivo-compulsivo refleja el mayor conocimiento sobre los mecanismos psicobiológicos implicados en el TOC. - Se han descrito los procesos genéticos, químicos inmunológicos y anatómicos subyacentes en el TOC y en otros trastornos neuropsiquiátricos que presentan ciertas similitudes clínicas. - La perspectiva dimensional de la sintomatología obsesivo-compulsiva está recibiendo cada vez más atención con hipótesis integradoras sobre los mecanismos psicobiológicos. ESPECTRO OBSESIVO-COMPULSIVO ↔ Trastornos relacionados con la evitación al Trastornos asociados a la impulsividad o al gusto por daño y la aversión al riesgo. el riesgo. Las compulsiones se realizan en un esfuerzo Dificultades para valorar las consecuencias negativas para reducir la ansiedad o la amenaza de la conducta, siendo mucho más relevantes la percibida. gratificación de la conducta, respuesta inmediata, P.ej. TOC (compulsiones son el esfuerzo placer, o la activación-excitación a corto plazo. para reducir a la ansiedad ante una P.ej. compulsiones sexuales, compra compulsiva, amenaza), trastorno dismórfico corporal y juego patológico, trastornos por atracón y anorexia nerviosa. cleptomanía. Procesos que han captado la atención en el TOC: - Tolerancia al estrés. - Sensibilidad a la ansiedad. - Anhedonia. 5  Tema 3. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo. - Supresión de pensamiento. - Intolerancia a la incertidumbre (intolerancia inhibitoria o focalizada conductualmente. P.ej., “La más pequeña duda puede hacer que pare lo que estaba haciendo”). - Asco. - Perfeccionismo. El perfeccionismo es uno de los procesos cognitivos clave en el TOC. Además, está presente en otros trastornos: - Trastornos de alimentación. - Depresión, trastorno bipolar e ideación suicida. - Trastornos de ansiedad: fobia social, trastorno de pánico… - Trastornos de la personalidad: anancástico, límite, narcisista… Y podría explicar la coocurrencia de trastornos: - Bieling et al. (2004) estudiaron la comorbilidad en 345 pacientes con trastornos de ansiedad y de estado de ánimo. Varias facetas del perfeccionismo resultaron subyacer a ambas. Implicaciones para el tratamiento. - Fusión pensamiento-acción: Probabilidad o creencia de que al experimentar un pensamiento particular sobre algún evento se incrementa la posibilidad de que el evento ocurra realmente. La FPA es una creencia según la cual los pensamientos y las acciones de daño se consideran equivalentes. Consta de dos componentes: - FPA-Probabilidad: Creencia de que pensar sobre un hecho inaceptable o peligroso incrementa la probabilidad de que ese hecho realmente ocurra. Así, pensar en un accidente de tráfico aumenta las posibilidades de que ocurra. Su creencia férrea provoca efectos significativamente molestos en el paciente. El hecho de que sea transdiagnóstico supone que personas sin trastorno también podrían presentarlo en diferente grado. - FPA-Moral: Creencia de que un pensamiento inaceptable es moralmente tan malo como el acto manifiesto. Así, pensar en blasfemar es tan malo como blasfemar de hecho. Es tan malo pensarlo como hacerlo. Se vuelve real. Similar al caso de los TCAs. La FPA puede incrementar el sentido de responsabilidad por tener pensamientos indeseados, lo que puede suponer un factor de vulnerabilidad para el desarrollo de obsesiones clínicas. 6  Tema 4. Trastornos de la personalidad y rasgos asociados TEMA 4. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y RASGOS ASOCIADOS. Desde el DSM-III y CIE-10 hasta la sección II del DSM-V, se ha optado por un enfoque categorial por síndromes diferenciados entre sí, estables en el tiempo y las situaciones. Este enfoque tiene importantes limitaciones: - Amplia comorbilidad entre TPs. - Ofrecen una visión discontinua entre el funcionamiento normal y el TP. Esa persona es muy distinta a mi. Expresa de manera disfuncional algunos de los síntomas pero sí que puede tener una “vida normal” en ciertas áreas. - Cubren pobremente el espectro de presentaciones clínicas. Ninguna se parece a la otra. - No explican la naturaleza dimensional de la patología. Solo queda la etiqueta. - No logran definir qué sería esencial para todos los TP. - No ofrecen un marco de referencia para el tratamiento. Existe bastante consenso: - Los TP se describen mejor dimensionalmente. Así fue inicialmente. - La gravedad predice el pronóstico y el resultado del tratamiento. - El curso de un TP es variable, incluye estabilidad y cambio intrapersonal, y variabilidad entre individuos. El aumento de la edad contribuye a la estabilización del trastorno. - Las fluctuaciones en los síntomas y el impacto funcional dependen tanto de factores biológicos como de acontecimientos a lo largo de la vida - La respuesta al tratamiento es mejor de lo que se planteó inicialmente. Actualmente los TP no tienen por qué ser para toda la vida. ➧ CLASIFICACIÓN TAXONÓMICA. El AMPD del DSM-V. - Sección III: “Medidas y modelos que requieren mayor estudio”. Consta de dos componentes: - Dificultades en el funcionamiento: Self: identidad y autonomía. Interpersonal: empatía e intimidad. - Rasgos de personalidad desadaptativos: 25 rasgos de personalidad organizados en… 5 dominios: afectividad negativa, desapego, psicoticismo, antagonismo y desinhibición. - Mantiene seis categorías diagnósticas: Antisocial, evitativo, borderline, narcisista, obsesivo-compulsivo, esquizotípico. 1  Tema 4. Trastornos de la personalidad y rasgos asociados ➧ AMPD DEL DSM-V. NO ENTRA. Primero, para evaluar si existe el trastorno hay que investigar si existe dificultades respecto a su propia identidad y a nivel interpersonal. Segundo, evaluar qué rasgos son más prominentes (cinco rasgos). Tercero, se trata de dirigirse a la etiqueta. Cuarto, a través de veinticinco rasgos nos lleva a un trastorno concreto. ➧ CIE-11. Propone distinguir tres niveles para el diagnóstico, que deben ser evaluados consecutiva, metódica y regularmente: - Primer nivel: determinar si existe o no en una persona la presencia de trastorno de la personalidad y, por su importancia clínica y terapéutica, identificar si es de inicio tardío. - Segundo nivel: estipular la severidad de la alteración. Si no alcanza el umbral de trastorno será una “dificultad de la personalidad”, ubicada como entidad no patológica. - Tercer nivel: cualidad del trastorno. Se establece por la descripción del dominio de rasgos, que pueden o no ser patológicos de acuerdo a su severidad. Son dimensiones y no categorías, subyacen y sustentan las disfunciones de la personalidad. Se combinan entre sí. 2  Tema 4. Trastornos de la personalidad y rasgos asociados Alteración profunda de cómo una persona experimenta y piensa sobre sí, los otros y el mundo, que se manifiesta en patrones maladaptativos de cognición, experiencia emocional, expresión emocional y conducta. Estos patrones son relativamente inflexibles y están asociados con problemas significativos en el funcionamiento psicosocial, particularmente evidentes en las ¿HAY O NO relaciones interpersonales. TRASTORNO? La alteración se manifiesta a través de un rango de situaciones personales y sociales (es decir, no está limitada a relaciones/situaciones específicas). La alteración es relativamente estable en el tiempo y es de larga duración. Más comúnmente, el trastorno de personalidad tiene sus primeras manifestaciones en la niñez y es claramente evidente en la adolescencia. ¿ES DE INICIO No hay evidencia de un trastorno de la personalidad o de sus primeras TARDÍO? manifestaciones antes de la edad de 25 años. - Inicio, no detección (análisis del histórico). En los leves normalmente no se van a encontrar agresiones. - Puede mantenerse a pesar de no recibir tratamiento. No es necesario que empeore su gravedad. En los moderados normalmente se va a encontrar el consumo de sustancias o las autolesiones. - Se incluyen también las agresiones verbales a los otros. 3  Tema 4. Trastornos de la personalidad y rasgos asociados En los graves ataques a la propiedad privada y agresiones hacia los otros. Suelen encontrarse en mayor medida internados, mientras que los leves y los moderados son los mayoritariamente presentes en consulta. - Normalmente no suelen mantener el trabajo y si lo hacen suelen vagar de uno a otro. Observación de la CIE-11 para ver qué característica tiene el trastorno, no de manera categorial, aunque excepcionalmente sí que se lo permite en el caso de personalidad límite. La suma de la afectividad negativa, el comportamiento disocial y la desinhibición dan como resultado el TLP. ➧ SOBRE EL DIAGNÓSTICO DEL TLP. Investigación limitada sobre su clasificación. Desde el inicio se hizo una mala traducción del concepto psicoanalítico (corriente que inicialmente aceptaba la continuidad de las categorías diagnósticas) de "fronterizo" o "limítrofe“. Ese concepto se refiere a distintas presentaciones clínicas en el continuo dimensional entre normalidad y patología. - Concepto “borderline”. No ha habido una verificación independiente de los criterios operativos diagnósticos del DSM-V ni del diagnóstico en sí. Se emplea el concepto TLP y su uso diagnóstico, pero hay ausencia de evidencia de que se trate de un síndrome unificado. 4  Tema 4. Trastornos de la personalidad y rasgos asociados En estudios factoriales se obtienen varios rasgos de dominio. El TLP es heterogéneo con respecto a otros trastornos de la personalidad, y se superpone con los trastornos del estado de ánimo, relacionados con el estrés y los trastornos disociativos. Hipótesis: las características límite serían indicadores de gravedad (porque involucra varios dominios). ➧ CIE-11 VS. DSM-V AMPD. Más radicalmente dimensional: se eliminan las categorías diagnósticas. CIE-11 Oposición importante “obliga” a incluir un calificador de patrón límite. No hay dominio de psicoticismo (DSM sí) rasgos esquizotípicos se mueven a esquizofrenia. Mantiene anclaje categorial. DSM-V ¿Encaje forzado con hipótesis léxicas (5 grandes)? Suprime compulsividad (CIE anancástico) de patrones pero mantiene rasgos de perseverancia y perfeccionismo. ➧ EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. ➧ EVALUACIÓN GENERAL. DIRIGIDA AL DIAGNÓSTICO. ➧ BASADOS EN EL DSM-V AMPD. NO ENTRA. 5  Tema 4. Trastornos de la personalidad y rasgos asociados ➧ BASADOS EN LA CIE-11. NO ENTRA. 6  Tema 4. Trastornos de la personalidad y rasgos asociados ➧ AUTOINFORMES POR RASGOS. NO ENTRA. ➧ EVALUACIÓN APLICADA. DIAGNÓSTICO Y ORIENTACIÓN AL TRATAMIENTO. Existencia o no del trastorno, gravedad y elementos que nos permitirán intervenir sobre ellos. Teoría biosocial de Linehan sobre el desarrollo del TP (límite): problema central en las dificultades en la experiencia y regulación del afecto. - Puede que no sirva a todos. La vulnerabilidad biológica temprana (infancia) se relaciona con entornos de cuidado invalidantes (negligencia emocional, maltrato, abuso, maltrato de rol…), lo que resulta en déficits de capacidad y motivación para los pacientes que afectan principalmente la regulación de las emociones. DBT: TERAPIA Esta desregulación emocional afecta otras áreas del funcionamiento psicológico DIALÉCTICA (“los demás deberían…”) y social, como las relaciones interpersonales, el CONDUCTUAL control de la conducta, el funcionamiento cognitivo y la experiencia del sentido del yo. Los pacientes necesitan adquirir nuevas habilidades y generalizarlas a sus propios entornos para contrarrestar estos déficits. - Aproximadamente 2 años en España. El marco teórico es el de la terapia cognitivo conductual, por lo que la evaluación e intervención posterior incluyen técnicas como la exposición, manejo de contingencias, solución de problemas, control de estímulos o reestructuración cognitiva. 7  Tema 4. Trastornos de la personalidad y rasgos asociados ¿Qué se evalúa en el DBT? 1. Adquisición de habilidades: se establecen los fundamentos de la habilidad, terapia grupal e individual. 2. Fortalecimiento de las habilidades: se aumenta la probabilidad de emisión de la habilidad mediante ensayo, retroalimentación de tareas y terapia individual. 3. Generalización de las habilidades: al entorno natural, a través de tareas, terapia individual y consulta telefónica. El LRAMP de Linehan, es muy recomendable para evaluar el riesgo suicida. Abarca todos TP (antisocial también) en contextos clínicos variados. Se basa en teorías evolutivas (p.ej. apego) y psicodinámicas (+ aproximaciones cognitivo-conductuales, sistémicas y ecológicas). Mentalización: habilidad de comprender los comportamientos de uno mismo y de otros en términos de pensamientos, emociones y deseos. - Es transdiagnóstica. Es transdiagnóstica y necesaria para hallar un sentido sólido de uno mismo, interactuar constructivamente en lo social, relacionarse mutuamente y tener sentido de seguridad personal. Fundamental: perspectiva del desarrollo El fallo en la adquisición de MBT: TERAPIA habilidades metalizadoras sólidas ocurre en relaciones de apego disfuncionales, BASADA EN LA lo que se refleja en los problemas de regulación emocional, control atencional y MENTALIZACIÓN autocontrol. No hay una única técnica para evaluar la mentalización. Se sugiere atender a estas habilidades en la evaluación general de la historia del paciente (2-3 entrevistas). Así, y de forma no estructurada, en los manuales de la MBT es posible encontrar sugerencias para evaluar la mentalización, atendiendo a: - Historia de apego. - Mentalización focalizada interna o externamente. - Mentalización en atención a uno mismo o a otros. - Mentalización cognitiva y afectiva. - Mentalización automática y controlada. - Mentalización en contextos específicos y relaciones concretas. Combina: enfoque psicodinámico y marco de tratamiento estructurado. Importancia de la experiencia subjetiva del paciente momento a momento dentro del contexto de la terapia: prestar atención, elaborar y explorar qué es lo que está pensando, sintiendo y haciendo. Modelo explicativo dimensional: - Concibe el funcionamiento individual e interpersonal como manifestaciones de la naturaleza y la organización de las estructuras psicológicas subyacentes. - Identifica rasgos patológicos esenciales del funcionamiento psicológico compartidos por todos los TP funcionamiento individual e interpersonal. - Comprende que la patología del funcionamiento individual e interpersonal refleja en algún grado un defecto en la consolidación de la identidad. - Caracteriza cómo los rasgos patológicos difieren según la gravedad. Las conductas observables y las alteraciones subjetivas reflejan características 8  Tema 4. Trastornos de la personalidad y rasgos asociados patológicas de estructuras subyacentes. Estructura psicológica: - Modelo estable y duradero de funcionamiento mental. - Organiza la conducta de la persona, sus percepciones y su experiencia subjetiva. - No pueden verse, pero se pueden inferir por el impacto en características descriptivas de la personalidad. Las estructuras psicológicas están constituidas por relaciones objetales (un otro que no soy yo) internalizadas. - La relación objetal es aquella relación que yo he construido en mi cabeza a partir de una experiencia temprana, no teniendo porqué ser desadaptativa. - Limita el repertorio de respuestas ante la situación. - Si alguien me cuida, yo me dejo cuidar y todo irá bien. TFP: TERAPIA - A veces estas relaciones están llenas de ira y se complejizan mucho más. FOCALIZADA EN Son unidades compuestas de una representación de sí mismo y de una LA representación de un otro, vinculados por un afecto relacionado con un impulso, TRANSFERENCIA o que lo representa. - NO constituyen representaciones internas objetivas de la totalidad del self o del otro, ni representaciones reales en el pasado. - SÍ constituyen representaciones del self y de un otro tal y como fueron vividas e internalizadas en determinados momentos específicos muy cargados en el desarrollo temprano. TFP, qué evaluar: 1. Se definen claramente los síntomas alegados como quejas principales y los rasgos de personalidad patológicos, lo que facilita el diagnóstico descriptivo CIE-11 o DSM-V. 2. Se evalúa el funcionamiento de la personalidad, mediante una evaluación del nivel general de funcionamiento del paciente (p.ej. con la Global Assessment of Functioning Scale). 3. Se explora en profundidad la organización de la personalidad, para lograr el diagnóstico estructural que guiará el tratamiento. La terapia de esquemas aborda los temas psicológicos centrales que son típicos de pacientes con TP. - Estos esquemas desadaptativos se activan ante situaciones conflictivas. Se basa principalmente en la teoría cognitiva (más transaccional, relaciones objetales, apego, Gestalt). Se rastrea estos esquemas desde la primera infancia hasta el presente, con especial énfasis en las relaciones interpersonales del paciente. ST: TERAPIA Los esquemas desadaptativos tempranos se asocian a dominios concretos: CENTRADA EN - Desconexión y rechazo. ESQUEMAS Si a la reunión no va X yo tampoco iré. Por no soportar que se les “ignore” en algún momento de la conversación social. - Deterioro de la autonomía y el rendimiento. - Deterioro de los límites. Intromisión de los límites familiares. - Orientación al otro. - Supervigilancia e inhibición. 9 Tema 4. Trastornos de la personalidad y rasgos asociados Rasgos paranoides. Objetivos: 1. Identificación de patrones de vida disfuncionales. 2. Identificación y activación de esquemas tempranos de desadaptación. 3. Comprender los orígenes de los esquemas en la infancia y la adolescencia. 4. Identificación de estilos de afrontamiento y respuestas. 5. Evaluación del temperamento. 6. Conceptualización del caso. La evaluación es estructurada, pero no precisa de medidas de autoinforme, sino que se plantean y contrastan sucesivamente las hipótesis basándose en los datos, ajustándose a medida que se acumula la información. - Estudio de los esquemas para ir identificando cuales son más adaptativos y cuáles no. - Duración de la intervención es larga, aproximadamente 3 años. 10 Tema 4. Trastornos de la personalidad y rasgos asociados 11 Tema 4. Trastornos de la personalidad y rasgos asociados 12  Tema 5. Trastornos de la conducta alimentaria TEMA 5. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA. 1.1. DIAGNÓSTICO TAXONÓMICO. La CIE-11 y el DSM-5 exhiben similar capacidad clasificadora en los diagnósticos de AN y BN. La CIE-11 ha mostrado mayor utilidad clínica en el trastorno por atracón: - No se requiere que la cantidad de comida sea inusualmente grande, sino que los episodios son valorados subjetivamente. - Estos criterios más amplios están en consonancia con la vivencia angustiosa de pérdida de control propia del trastorno. ➧ CIE-11. NO ENTRA. ➧ ANOREXIA NERVIOSA. Pérdida significativa de peso para la altura de la persona (IMC