DİL VE KONUŞMA BOZUKLUKLARINA GENEL BAKIŞ 11. PDF

DKT109 DİL VE KONUŞMA BOZUKLUKLARINA GENEL BAKIŞ DERSİ: Ses Bozuklukları Doç. Dr. M. Emrah Cangi [email protected] Ses Sesimiz duygusal ve dilsel ifadelerimizin birincil aracıdır ve konuşma olarak adlandırılan insa...

DKT109 DİL VE KONUŞMA BOZUKLUKLARINA GENEL BAKIŞ DERSİ: Ses Bozuklukları Doç. Dr. M. Emrah Cangi [email protected] Ses Sesimiz duygusal ve dilsel ifadelerimizin birincil aracıdır ve konuşma olarak adlandırılan insan niteliğinin temel bir özelliğidir (Boone, McFarlane, Von Berg ve Zraick, 2010; Titze, 1994) Sesimiz; cinsiyet, kişilik, kişisel alışkanlıklar, yaş ve genel sağlık durumunu yansıtır. Sesin üç ana bileşeni vardır; frekans (incelik-kalınlık), şiddet (sesin yüksekliği) ve tını. [email protected] Sağlıklı Ses Arka plan gürültülerine rağmen karşı taraf için işitilebilir, yeterli yüksekliğe sahip olmalıdır. Bireyin rutin ses üretiminin, larengeal mekanizmaya zarar verip lezyon yaratma riski olmamalıdır. Birey konuşma esnasında gerekli perde değişikliklerini yapabilmelidir. Sesin tınısı karşı taraf için rahatsız edici olmamalıdır. Bireyin sesi yaşına ve cinsiyetine uygun özellikler taşımalıdır. [email protected] Normal Ses Üretimi Soluk verme sırasında trakea yoluyla akciğerlerden larenkse doğru hava akışı gerçekleşir ve bu akış esnasında vokal kordlar kapanır ve titreşirlerse ses üretimi ortaya çıkar. Ses üretimi esnasında dış larengeal kaslar larenksin bir bütün olarak yukarı ve aşağı hareketini sağlar, iç larengeal kaslar ise vokal kordların konumunu ve gerginliğini ayarlarlar. Sağlıklı bir ses için vokal kordların titreşim esnasında birbirlerine tam olarak temas etmeleri, yeterli pulmoner akımın sağlanması, kapanma sırasında optimum kuvvet meydana gelmesi gerekir. [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Ses Bozukluğu Nedir? Larenks, solunum ve/veya vokal trakt işlevlerindeki bozulmalardan kaynaklanıp sesin şiddeti, perdesi ve kalitesi gibi bileşenlerden bir ya da birkaçında sapmalar görüldüğünde ses bozukluğu ortaya çıkar. Birey sesinin günlük ihtiyaçlarını karşılamadığını düşünüyorsa diğer kişiler bu sesi bozuk olarak algılasın ya da algılamasın ses bozukluğundan söz edilebilir (ASHA, 2021). Ses bozuklukları bireylerin sosyal, akademik, mesleki vb. yaşamlarını etkiler. [email protected] Ses Bozukluğunun Belirtilerine Örnekler Ses kısıklığı. Anormal ses perdesi. Anormal ses yüksekliği. Sesin zayıflığı. Sesin kesilmesi. Ses tellerinde ağrı. Aşırı boğaz gerginliği. Yutkunma ve konuşma zorluğu. Sık öksürük ve boğaz temizleme. [email protected] Ses Bozukluklarının Sınıflandırılması Fonksiyonel Ses Bozuklukları Fiziksel yapı normal olmasına rağmen sesin yanlış kullanımı ve/veya aşırı kullanımı nedeniyle ortaya çıkan ses bozuklukları. Organik Ses Bozuklukları Altta yatan fiziksel veya nörolojik temeli olan; larenkste görülen değişiklikler sonucu ortaya çıkan fizyolojik ses bozuklukları. Yapısal: Larengeal mekanizmadaki fiziksel değişimler sonucu meydana gelen ses bozuklukları. Nörojenik: Larenkse giden merkezi veya çevresel sinir sistemi innervasyonundaki sorunlardan kaynaklanan ses bozuklukları. Psikojenik Ses Bozuklukları [email protected] Etiyoloji Bozulmalar organik, işlevsel ve/veya psikojenik nedenlerden kaynaklanabilir. Organik nedenler şunlardır: yapısal ses teli anormallikleri gibi ses tellerinde nodüller, kistler veya polipler ödem gırtlak darlığı tekrarlayan solunum papillomu sarkopeni (yaşlanmaya bağlı kas atrofisi) gırtlak iltihabı gibi sorunlar nedeniyle krikoaritenoid veya krikotiroid artriti, larenjit veya laringofaringeal reflü gırtlak travması gibi entübasyon travması kimyasal maruziyet dış travma  nörolojik tekrarlayan laringeal sinir felci adduktor/abduktör spazmodik disfoni Parkinson hastalığı multipl skleroz psödobulber felç  Fonksiyonel nedenler arasında şunlar yer alır: fonotravma gibi bağırma çığlık atmak aşırı boğaz temizleme/öksürme çok yüksek veya çok düşük ses tonuyla konuşmak kas gerginliği disfonisi ventriküler fonasyon ses yorgunluğu nedeniyle çaba aşırı kullanım  Psikojenik nedenler arasında şunlar yer alır: kronik stres bozuklukları endişe depresyon dönüşüm reaksiyonu gibi Konversiyon afonisi/disfonisi Nodül Nodüller; genellikle iki taraflı ve vokal kordların serbest kenarında bulunan, vokal kordların sık ve kuvvetli kapanmasından kaynaklanan iyi huylu büyümelerdir. Nodüller sesin yanlış kullanımı/suistimali sonucunda ortaya çıkarlar. İlk gelişim evrelerinde yumuşak ve esnek olan nodüller zamanla sert ve lifli hale gelebilirler. Nodüller genellikle temasın yoğun olduğu, vokal kordların ön kısmının 1/3’inin ve arka kısmında 2/3’sinin birleşme noktalarında görülür. Nodüller ses terapisine yanıt olarak küçülür veya kaybolur. Ses terapisine cevap vermeyen dirençli nodüller ise cerrahi ile tedavi edilebilmektedir. [email protected] [email protected] Polip Ses teli polipleri genellikle tek taraflı, midmembranöz kısımda lokalize ve karşı tarafta reaktif lezyonlara yol açabilen iyi huylu büyümelerdir. Polipler, vokal kord kan damarları patladığında ve şiştiğinde, sıvı dolu lezyonlar oluşturarak ortaya çıkar. Polipler vasküler ve kanamaya eğilimlidirler. Polipler çoğunlukla fonotravma kökenlidirler. Ses kısıklığı, nefes darlığı ve diplofoni ses teli poliplerine işaret ediyor olabilir. Tedavide öncelikle polipin cerrahi olarak çıkarılması ardından ses terapisi kombine edilir. [email protected] [email protected] Vokal Kord Kisti Genellikle tek taraflı, vokal kordların ortasına yerleşimli vokal kord yüzeyinde yer alan salgı bezlerinin tıkanması sonucu meydana gelen içi sıvı dolu iyi huylu lezyonlardır. Genellikle fonotravma kökenli olmasına rağmen konjenital de olabilir. Şiddetli ses kısıklığı, seste boğukluk, nefeslilik gibi belirtiler görülebilir. Ses terapisine yanıt vermeyen vokal kord kistlerinin tedavisi cerrahi ile yapılır. [email protected] [email protected] Granülom Genellikle vokal kordların posteriorunda, tek veya çift taraflı olabilen laringofaringeal reflü, entübasyon travması ya da fonotravma sonucunda ortaya çıkabilen iyi huylu lezyonlardır. Larenksin diğer benign lezyonlarına göre daha az görülmektedir. Granülom tedavisi öncelikle lezyonu ortaya çıkan nedenlere yöneliktir. Granülomun cerrahi olarak çıkarılmasının yanında ses terapisi ve reflünün kontrol altına alınması önemlidir. Granülomların cerrahi sonrası tekrarlama oranı yüksektir. [email protected] [email protected] Reinke Ödemi Vokal kord tabakalarından biri olan Reinke bölgesinde biriken jelatinimsi karakterde bir sıvı nedeniyle meydana gelen ödem durumudur. Bu ödem nedeniyle ses teli kalınlaşır ve kişinin sesi normalden daha kaba ve boğuk çıkar. Reinke ödeminin en sık nedenleri arasında uzun süreli sigara kullanımı, fonotravma ve laringofariengeal reflü bulunmaktadır. Reinke ödeminin tedavisinde genellikle cerrahi uygulanır. Ayrıca sigara kullanımının bırakılması, sesin doğru kullanımının öğrenilmesi, reflü diyeti de önerilir. [email protected] Spazmodik Disfoni SD, nörolojik kökenlerle vakaların çoğunda larenksin anormal, istemsiz spazmlarına bağlı olarak konuşma esnasında ses kesilmeleriyle karakterize bir ses bozukluğudur. SD’nin ortalama başlangıç yaşı 45-50 yaş arasındadır ve kadınlar erkeklerden daha fazla etkilenmektedir (Duffy, 2013). Konuşma sırasında seste kesintiler, boğuk, kısık ve gergin ses görülür. SD belirtileri ilk ortaya çıkışından itibaren zamanla kötüleşebilir. SD’nin en geçerli tedavi yöntemi botolinum toksini (botox) enjeksiyonudur. [email protected] Kas Gerilim Disfonisi Genellikle larengeal kasların hiperfonksiyonu ile ilişkili olan kas gerilim disfonisi yapısal veya nörolojik patolojilerin yokluğunda anormal kas aktivitesinin neden olduğu ses bozukluğu türü birincil kas gerilim disfonisi olarak adlandırılır. İkincil KGD ise benzer problemlerinin organik nedenlerle bağlı olarak görüldüğü durumlarda ortaya çıkan bozukluklardır. KGD kadınlarda erkeklerden daha sık görülür. Duygusal stres, sesin aşırı ve kötüye kullanımı KGD’nin başlıca sebepleridir. Ses kısıklığı, gerginlik, boğukluk, afoni ve perde kırılmaları gibi belirtiler görülebilir. [email protected] Mutasyonel Falsetto Puberfoni olarak da bilinen Mutasyonel Falsetto, larenksin yapısında ve işleyişinde bir sorun olmamasına rağmen birey tarafından yüksek perdeli sesin sürekli kullanımıdır. Ergenlik öncesi her iki cins için yaklaşık 250 Hz olan konuşma sesi temel frekansı, ergenlik ile birlikte erkeklerde 125 Hz kızlarda 210 Hz seviyesine geriler. Birey farklı sebeplere yeni sesini kullanmaz ise puberfoni ortaya çıkar. Bu durumda bireylerin vokal kordları tamamen titreşmez yalnızca ön kısmının titreşir, vokal kordların orta kısmı aralık kalır ve bu nedenle sesin normalden daha ince çıkar. Mutasyonel falsetto kadınlarda da görülmekle birlikte, 11 ila 15 yaş arasındaki erkeklerde çok daha yaygındır (Dağlı ve ark., 2008) Ses terapisi ile çok kısa bir süre içinde düzelme sağlanabilir. [email protected] Ses Bozukluklarının Görülme Oranı ABD’de yetişkinlerin %3 ila %9’unun ses bozukluğu yaşadıkları tahmin edilmekte (Ramig ve Verdolini, 1998) ve kadınların 1,5 ila 1,0 oranında erkeklerden daha sık etkilendiği belirtilmektedir. Pediatrik grupta, ses bozukluğunun bildirilen prevalans oranı %1,4 ile %6,0 arasında değişmektedir (Black vd., 2015; Carding vd., 2006). Ses bozuklukları erkek çocuklarında kız çocuklarına oranla önemli ölçüde fazla görülür (Carding vd., 2006; Martins vd., 2015). Yoğun ses kullanımı gerektiren meslek kollarının elemanları (öğretmenler, şarkıcılar vb.) ses bozukluğu yaşama açısından risk altındadır. [email protected] Değerlendirme Bir ses değerlendirmesi tipik olarak kapsamlı bir anamnez alınarak başlar. Ses bozukluğunun tanısı, başladığı zaman, bozukluğun süresi, günlük aktivitelerini nasıl etkilediği, kişinin sesini nasıl ve ne süre ile kullandığı vb. sorular ile vaka geçmişi elde edilir. Anamnez ardından objektif ve subjektif değerlendirme yöntemleri ile değerlendirmeye devam edilir. Objektif değerlendirme yöntemleri arasında akustik yöntemler (jitter, shimmer), aerodinamik ölçümler (maksimum fonasyon süresi, s/z oranı) ve görüntüleme yöntemleri (VLS) bulunur. Subjektif değerlendirme yöntemleri ile testler sayesinde vakanın kendi sesine yönelik algısı değerlendirilir ya da klinisyen GRBAS ve CAPE-V gibi ölçekleri kullanarak algısal değerlendirme yapar. [email protected] [email protected] [email protected] Müdahale Cerrahi Farmakolojik (örn., alerji, reflü için) Enjeksiyonlar Dinlenme Ses hijyeni Hasta eğitimi & Yaşam stili değişiklikleri Terapi Terapi Terapi yaklaşımları direkt yöntemler veya indirekt yöntemler olarak ikiye ayrılır ve DKT’ler genellikle bir terapi planı geliştirirken birden fazla terapötik yaklaşımın yönlerini birleştirirler. Direkt yöntemler, ses üretim mekanizmalarını (fonasyon, solunum ve kas- iskelet sistemi fonksiyonu) modifiye ederek vokal davranışları değiştirmeye ve sağlıklı ses üretimi sağlamaya odaklanır (Colton ve Casper, 2011; Stemple, 2000). Vokal Fonksiyon Egzersizleri LAX-VOX Terapisi Rezonans Ses Terapisi Estill (EVT) Ses Terapisi İnhalasyon Fonasyonu [email protected]  İndirekt yöntemler, ses üretiminin gerçekleştiği bilişsel, davranışsal, psikolojik ve fiziksel ortamları değiştirir (Roy ve diğerleri, 2001; Thomas ve Stemple, 2007). Vakayı vokal hijyen konusunda eğitmek veya sesi olumsuz etkileyen psikososyal faktörleri belirlemesi için danışmanlık etmek indirekt yöntemlere örnektir (Van Stan ve ark., 2015). İndirekt yöntemler hasta eğitimi ve danışmanlık olmak üzere iki bileşeni içerir. Vaka eğitimi ile kişiye sesin yanlış kullanımının etkisi ve ses hijyenini sağlama hakkında bilgi sağlanır. Danışmanlık ile ses sağlığını olumsuz etkileyen psikososyal faktörleri değiştirmek için stres yönetimi gibi stratejiler belirlenir ve uygulanır (Van Stan ve diğ., 2015) [email protected] [email protected] Vokal Hijyen Bol miktarda sıvı, özellikle su için. Kafein alımını sınırlayın. Alkollü içecek alımını sınırlayın. Tütün ürünlerinden kaçının. Mümkün olduğunca bağırmayın ve çığlık atmayın. Kuru veya dumanlı ortamlarda bulunmamaya çalışın. Sesinizi dinlendirin. Aşırı boğaz temizleme ve öksürükten kaçının. Sesini fazla yükseltmeyin. Doğal olmayan ses üretimleri meydana getirmeyin. Kaynaklar https://www.asha.org/ Topbaş, S. (2021). İletişim Bozukluklarına Giriş-Yaşam Boyu Kanıta Dayalı Yaklaşım, (Kimberly A. Farinella, Robert E. Owens), (Çev. Ed. Prof. Dr. Seyhun Topbaş).