Материалы к лекциям по КНГиР: Характеристика нарушений голоса PDF

**Тема: Характеристика нарушений голоса**. ***Актуализация знаний по учебной дисциплине «КНГиР»:** Акустические основы голосообразования. Понятие о высоте, силе и тембре голоса. Диапазон голоса. Понятие об импедансе. Голосовой аппарат, его строение и роль в образовании и оформлении голоса. Типы фон...

**Тема: Характеристика нарушений голоса**. ***Актуализация знаний по учебной дисциплине «КНГиР»:** Акустические основы голосообразования. Понятие о высоте, силе и тембре голоса. Диапазон голоса. Понятие об импедансе. Голосовой аппарат, его строение и роль в образовании и оформлении голоса. Типы фонационного дыхания. Отличия физиологического дыхания от фонационного. Атака звука. Теории голосообразования.* ***Определение нарушений голоса.*** ***Нарушения голоса*** -- это отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата. Существует 2 основных термина для обозначения расстройств голоса: - ***афония*** -- отсутствие голоса при сохранности шепотной речи; - ***дисфония*** -- частичное нарушение высоты, силы и тембра голоса; расстройство голосообразования, при котором голос сохраняется, но становится неполноценным. Дисфония может характеризоваться наличием одного или нескольких признаков (О.С. Орлова): - различная степень охриплости, обусловленная нарушением дыхания - гипер- или гипоназальность - изменение интенсивности звучания - расстройство высоты звучания - изменение просодики, связанное с нарушениями ударения, темпа, ритма. Помимо основных признаков нарушений голоса -- утраты силы, звучности, искажения тембра -- отмечаются голосовое утомление и целый ряд субъективных ощущений -- помехи, постоянное першение, давление, боли. Термины свидетельствуют о степени проявления расстройства. За ними стоят самые разнообразные изменения голосообразующих органов, а также функций эндокринной и нервной систем. ***[Гипотонусная дисфония]*** обусловлена неконтролируемым снижением мышечного тонуса мышц гортани и нарушением двигательной активности голосовых складок во время фонации; при фонации остается щель в виде вытянутого овала или треугольника. ***[Гипертонусная дисфония]*** обусловлена повышением мышечного тонуса голосовых складок; при фонации наблюдается плотное соприкосновение голосовых складок с впечатлением наползания одной складки на другую. [***Спастическая дисфония***] обусловлена спазмами в области гортани (судорожным смыканием голосовых складок) и в связи с этим дискооординацией дыхания, фонации и артикуляции. Также имеет место использование других терминов: фонастения, ринофония, истерический мутизм, патологическая мутация, голос ларингоэктомированных. ***[Фонастения]*** -- нарушение функции голосообразования без видимых органических изменений в голосовом аппарате; характеризуется нарушением координации дыхания, фонации и артикуляции на фоне особой невротической предрасположенности. ***[Ринофония]*** -- носовой оттенок голоса в связи с расстройством функции мягкого нёба и неправильным направлением выдыхаемой струи. ***[Истерический мутизм]*** -- внезапная полная потеря голоса психогенного происхождения. ***[Патологическая мутация]*** -- изменение голоса в период полового созревания, обусловленное увеличением гортани (может быть замедленной, затянувшейся, неполной). ***[Голос ларингоэктомированных]*** -- отсутствие голоса у лиц с экстирпированной (удалённой) гортанью (*экстирпация* от лат. exstirpo, extirpatum -- «искоренять» -- хирургическая операция по удалению органа). Большинство нарушений голоса -- самостоятельные расстройства, связанные с нарушениями голосового аппарата. Но ряд голосовых расстройств могут сопровождать другие нарушения речи (дизартрию, ринолалию, некоторые формы афазии). Голосовые нарушения также отмечаются: всегда при нарушениях слуха, иногда при интеллектуальной недостаточности и задержке психического развития. ***Статистические данные о распространенности нарушений голоса*** Нарушения голоса достаточно распространены как у взрослых, так и у детей Е.В. Лаврова; Е.Ю. Степанова. По данным Ю. С. Василенко: - частота хронических заболеваний голосового аппарата среди взрослых составляет около 60 случаев на 10 000 городских жителей, а среди людей, имеющих голосоречевые профессии нарушениями голоса страдают до 40%; - частота дисфоний у дошкольников -- до 23 % (что объясняется недостаточной зрелостью мышечных и нервных элементов гортани, неправильной фонацией, а также голосовыми перегрузками, которые выражаются в склонности к крику), в школьном возрасте частота дисфоний снижается до 6%. Вильсон Д.К. и др. указывают, что 6 -- 9 % детей имеют голосовые расстройства (дисфонии), при этом около 3% из них имеют проблемы общения, связанные с нарушением голоса. **Степанова Ю.Е. подчёркивает, что cведения о частоте и характере дисфоний в детском возрасте немногочисленны и противоречивы; з**аболевания голосового аппарата у детей составляют от 6 до 41%. У подавляющеего большинство детей с голосовыми расстройствами имеют место психоневрологические и нейровегетативные нарушения, обусловленные антенатальной и перинатальной патологией. Рост частоты случаев расстройства функции гортани у детей исследователи связывают с плохой экологической обстановкой, большими голосовыми нагрузками при несоблюдении гигиенических требований и отсутствии навыков голосовой культуры, осложнениями после реаниматологических манипуляций и хирургического лечения. Данные Л.Б. Дайняк свидетельствуют об увеличении количества случаев хронических ларингитов у детей, что традиционно считалось заболеваниями взрослых. ***Этиология нарушений голоса*** *Причины*, вызывающие нарушения голоса: 1\) ***[органические] изменения***, не связанные с перенапряжением голоса и неправильной манерой голосоведения, а связанные с другими объективными причинами (паралич, парез голосовых складок, полип, опухоль на голосовых складках при гормональном сдвиге или нарушении обмена веществ, врожденная или приобретенная в результате травмы, болезни патология гортани, глотки, рта и носа); 2\) ***[органические] изменения***, вызванные перенапряжением голоса (кровоизлияние в голосовую складку, узелки, утолщение краев и покраснение голосовых складок); 3\) ***[психоэмоциональные] факторы и неправильная манера голосоведения***, влекущие за собой функциональные изменения как центральной, так и периферической частей голосового аппарата; 4\) ***факторы, [способствующие] развитию нарушений голоса*** -- аллергии, заболевания верхних дыхательных путей; гормональные нарушения; всевозможные шумы - автомобильный, музыкальный, в цехе, в спортивном зале, в школьном классе, в студенческой аудитории. ***О.С. Орлова разделяет основные причины нарушений голоса у детей на:*** - ***[биологические] (конституциональные особенности, возраст, пол, сопутствующие заболевания)*** - ***[социальные] (семейное положение, состав семьи, жизненные условия)*** - ***[психологические] (конфликтные ситуации, бытовые и профессиональные, психоэмоциональные и характерологические особенности личности)*** - ***[технические] (перенапряжение голоса, неправильная техника фонации, неестественная тональность).*** Патологические состояния гортани, в основе которых лежат систематическое перенапряжение голоса и грубые нарушения техники голосообразования считают *профессиональными нарушениями голоса*. Перенапряжение голоса можно трактовать как сочетание многочисленных вредных привычек. Формы перенапряжения голоса: крик, визг, твёрдая голосовая атака, чрезмерная разговорчивость, частое откашливание, напряжённая вокализация. К перенапряжению голоса относят также неправильное использование высоты тона и громкости. Перенапряжение голоса может быть кратковременным и очень сильным, а также умеренным, но длительным. ***О.С. Орлова отмечает, что в этиологии дисфоний и афоний преобладают частое перенапряжение голоса, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, астенический синдром, аденоиды.*** ***Классификации расстройств голоса по различным принципам.*** В основе классификации голосовых расстройств лежит 2 принципа: 1.Учёт этиологии (органические -- функциональные, центральные - периферические нарушения голоса). 2.Учёт симптоматики: - нарушения силы голоса (афония, слабый, иссякающий, слишком громкий, форсированный, крикливый, визгливый, прерывистый, дрожащий); - нарушения высоты голоса (монотонный, тремолирующий, немодулированный, низкий, фальцетный, приглушенный); - нарушения тембра голоса (хриплый, грубый, гортанно-резкий «квакающий», глухой, писклявый, металлический, назализованный трескучий, сиплый, сдавленный, пискливый). 1. Классификация по степени выраженности нарушений голоса, в структуре которой выделяют афонию и дисфонию. 2. Классификация на основе оценки уровня поражения фонаторного аппарата, в структуре которой отражены центральные и периферические нарушения голоса. 3. Классификация на основе наличия/отсутствия органических повреждений голосового аппарата и их характера, которые, согласно их структуре, делятся на органические и функциональные. ***[Центральные] нарушения*** связаны с патологическими изменениями в центральном отделе голосового аппарата. ***[Периферические] нарушения*** связаны с патологическими нарушениями в периферической части голосового аппарата. Деление голосовых расстройств на органические и функциональные весьма условно, так как органические изменения могут привести к функциональным сдвигам, которые имеют стойкий характер, а нарушения нормальной функции голоса могут вызвать серьезные органические изменения. Нарушения голоса следует рассматривать с 3 позиций (Е.С. Алмазова): 1. ***[Медицинский аспект]*** классификации учитывает: - какой из речевых анализаторов нарушен (речедвигательный или речеслуховой); - какой отдел анализатора нарушен (периферический или центральный); - каков характер нарушения (расстройства органического или функционального характера). 2. ***[Логопедический аспект]*** называет и вскрывает сущность того или иного расстройства голоса. Каждая из форм нарушения голоса своеобразно проявляется в виде расстройства высоты, силы, модуляции голоса и ритмико-мелодико-интонационной стороны речи. Своеобразие нарушений зависит от ряда факторов: степени нарушения, пострадавшего отдела анализатора, времени возникновения нарушения и т.д. Нарушения голоса, как правило, не влияют на формирование системы языка. Только особо тяжелое расстройство голосового аппарата в раннем возрасте может отрицательно сказаться на развитии речи ребенка. Прогноз специального восстановительного обучения при расстройстве голоса различной природы определяется рядом факторов: 1\) тяжестью нарушения; 2\) длительностью голосового расстройства; 3\) типом нервной системы пациента; 4\) его отношением к своему нарушению; 5\) состоянием физического и музыкального слуха; 6\) компенсаторными возможностями организма. 3. ***[Психологический аспект]*** учитывает влияние расстройства голоса на коммуникативную функцию речи индивида, на особенности его личности. ***Симптоматика органических и функциональных форм расстройств голоса*** *[Органические]* нарушения голоса возникают при: 1. нарушении анатомических структур голосового аппарата: - вследствие доброкачественных образований гортани (узелков, полипов, кист, папиллом, фибром и т. д.), состояний после их удаления, травм; - после операции по удалению гортани; 2. при хронических воспалительных процессах (хронических ларингитах, воспалениях дыхательных путей и пр.); - нарушения голоса вследствие покраснения и утолщения краев голосовых складок из-за систематического перенапряжения голоса; - нарушения голоса вследствие кровоизлияния в голосовую складку; - нарушения голоса вследствие воспалительного процесса в области трахеи из-за нарушения режима давления в подскладочном пространстве во время пения; 3. поражениях центральной и периферической нервной системы: - вследствие парезов или параличей гортани при заболеваниях коры головного мозга, варолиева моста, продолговатого мозга, проводящих путей; - вследствие периферических парезов и параличей гортани, возникающих при повреждении возвратного нерва, иннервирующего мускулатуру гортани. К центральным органическим нарушениям голоса относятся афония и дисфония, возникающие при органическом поражении центральной нервной системы. К периферическим органическим нарушениям голоса относятся нарушения, связанные с патологическими, воспалительными и неврогенными изменениями в гортани и надставной трубе. Воспалительные заболевания гортани, сопровождающиеся дисфонией, по данным Ю.С.Василенко, С.Е.Уланова, Г.Д.Михайловой, занимают второе место среди всей ЛОР патологии. Одно из самых распространенных заболеваний -- ларингит. В результате повторяющегося острого *ларингита*, длительного перенапряжения голоса развивается хроническое воспаление слизистой оболочки гортани. *Хронические ларингиты* разнообразны по видам и формам. Они проявляются в характерных изменениях слизистой оболочки гортани, а в дальнейшем и в поражении ее нервно-мышечного аппарата. Возникающее при этом несмыкание голосовых складок ведет к стойкому расстройству голоса и сопровождается неприятными ощущениями в глотке и гортани. Голос теряет свое нормальное звучание, наступает сильная его утомляемость до полной невозможности осуществлять голосовую нагрузку. Нарушения, обусловленные *периферическими парезами или параличами гортани*, наблюдаются при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного или возвратного нерва, новообразованиях соседних органов. Картина нарушения как самой гортани, так и голосообразования бывает различной. Положение парализованной половины, а, следовательно, и голосовой складки может быть срединным (медиальным), близким к срединному (парамедиальным), боковым (латеральным), а также средним между медиальным и латеральным (интермедиальным). При медиальном положении голосовых складок больше страдает физиологическое дыхание, а чем значительнее складка отведена в сторону, тем больше нарушается голос. Более распространены односторонние парезы и параличи гортани. При парезах и параличах гортани голос нарушается по разному: от легкой осиплости до афонии. Всегда отмечаются сильное утомление при речи, поперхивание, ощущение инородного тела в горле, рефлекторный кашель, затрудненное дыхание. Все эти болезненные явления обусловлены характером патологии гортани: поражение возвратного нерва приводит не только к парезу или параличу мышц, расширяющих голосовую щель, но и к своеобразной реакции тканей в ответ на отсутствие сигнала из гортани. Вследствие этого возникает дискоординация рефлекторных механизмов дыхания и голосообразования, что делает нарушение особенно тяжелым. Часто причиной органических нарушений бывают *опухоли* гортани и голосовых складок и *состояния после их удаления*. Доброкачественные опухоли как у детей, так и у взрослых встречаются чаще злокачественных. У детей наиболее распространенной причиной органических нарушений голоса является *папилломатоз* гортани. Папилломы -- это мелкие бородавчатые доброкачественные опухоли, которые достаточно быстро распространяются по всем отделам гортани, закрывая ее просвет и вызывая нарушения дыхания и голосообразования. Папиллома может быть единичной (располагается на голосовой или вестибулярной складке) и множественной (распространяется по всей слизистой оболочке гортани, а иногда и глотки и трахеи). Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после операций обусловливают тяжелые нарушения дыхания и голосообразования. Начальными признаками заболевания являются затрудненное дыхание и охриплость. При разрастании папиллом может наступить полная потеря голоса и затруднение дыхания (одышка, стридор). Одной из частых причин возникновения стойкой охриплости являются нодозные образования: узелки, полипы, мелкие кисти и фибромы. *Узелки* голосовых складок -- это мелкие доброкачественные образования, возникающие симметрично на обеих голосовых складках на границе передней и средней третей их длины --- точке наиболее плотного их смыкания при фонации. Узелковые образования у взрослых обычно называют «певческими узелками» (однако, возникать они могут не только у певцов, но и у педагогов, лекторов), а у детей -- «узелками крикунов». Размер узелков колеблется от макового до просяного зерна. Различают узелки ложные и истинные, острые и хронические, мягкие и твердые, первичные и вторичные, рецидивирующие. Большинство исследователей связывает возникновение узелков с перенапряжением голосового аппарата (форсированием голоса) при отсутствии навыков правильного голосоведения, что приводит к травматизации голосовых складок. В литературе отмечается, что перенапряжение голосового аппарата может быть связано с голосовой нагрузка во время мутации, злоупотреблением твердой атакой и высокими нотами, форсированным пением, голосовой нагрузкой во время ангины, гриппа, ОР3, голосовой травмой, сильным кашлем, несдержанным чиханием. Наличие узелков изменяет голос. Появляются охриплость разной степени выраженности, дрожание и тремолирование голоса, невозможность правильно интонировать звук, придыхание при речи и пении; жалобы на большое напряжение и голосовую утомляемость. Степень дисфонии во многом определяется размерами узелков и в некоторых случаях выраженностью сопутствующих воспалительных изменений. ***Фиброма*** -- доброкачественная опухоль из волокнистой соединительной ткани. Встречается чаще у взрослых, у детей редко. Обычно располагается на голосовой складке или в подкладочном отделе. При фиброме изменяется голос; если фиброма локализуется в подкладочном отделе -- нарушается дыхание. Причину развития фибромы некоторые исследователи связывают также с перенапряжением голоса. Разновидностью фибром являются *полипы* гортани. Они располагаются преимущественно в передних отделах голосовых складок. Единственным симптомом является охриплость. *Кисты* гортани могут быть врождённые (выявляются при рождении или в раннем детстве) или приобретённые (в том числе в результате перенапряжения голоса). Они локализуются на голосовых складках, в области желудочка или черпалонадгортанных складок. Отмечается охриплость или другие проявления дисфонии. Иногда имеет место нарушение глотания. Киста имеет тенденцию к увеличению, что может приводить к затруднению дыхания. Особое место среди рассматриваемых нарушений занимает отсутствие голоса после *удаления гортани* (ларингоэктомия или экстирпация) по поводу рака. В связи с удалением гортани дыхательный путь значительно укорачивается, дыхание осуществляется через специально сформированное отверстие в трахее (трахеостому). Артикуляционный аппарат и нейрофизиологические механизмы речи остаются сохранными. Человек полностью лишается возможности пользоваться звучной речью; формируется комплекс тяжелых симптомов физического, психологического и социального характера. Многочисленные операции в процессе лечения заболевания гортани приводят к глубоким анатомическим изменениям в ее строении, ограничению подвижности голосовых складок, их неполному смыканию или полному несмыканию, иногда их отсутствию, гиперфункции ложных голосовых складок. Следствием деформации гортани является нарушение голоса -- афония или дисфония. Ни одно хирургическое вмешательство, как бы тщательно оно не было выполнено, не оказывается эффективным в плане восстановления и поддержания нормальной голосовой функции без закрепления положительного послеоперационного результата фонопедическим упражнениями. *[Функциональные]* нарушения голоса ***н***аиболее распространены и многообразны. Они не сопровождаются воспалительными процессами или какими-либо анатомическими изменениями гортани. Функциональные нарушения голоса могут быть обусловлены голосовым переутомлением, отсутствием постановки голоса, различными инфекционными заболеваниями, влиянием психических факторов. Некоторые из перечисленных причин могут выступать в совокупности, определение «пускового» момента может быть затруднительно. Не всегда можно четко разграничить функциональные и органические расстройства, (например, при спастических нарушениях). Длительно протекающие функциональные нарушения могут вызывать псевдоорганические наслоения в виде гиперемии слизистой оболочки гортани, отечности и утолщения голосовых складок, что также затрудняет их диагностику. Кроме того, нарушение голоса может одновременно быть и органическим и функциональным. Так, при врожденных расщелинах нёба нарушение баланса ротового и носового резонирования обусловлено органической причиной, а все другие признаки расстройства голоса (снижение силы, осиплость разной степени выраженности) являются функциональными и развиваются постепенно К функциональным расстройствам голоса центрального генеза можно отнести *функциональную* или *психогенную афонию (дисфонию).* Возникает она внезапно как реакция на психотравмирующую ситуацию у людей, склонных к истерическим реакциям, чаще у девочек и женщин. На истерическом невротическом фоне при наличии сильного эмоционального стресса возникает очаг запредельного торможения в центральной нервной системе, в результате чего нарушается регуляция процесса голосообразования со стороны головного мозга, прекращается подача нервных импульсов определенной частоты к голосовым складкам. В результате блокирования центральных и периферических отделов нервной системы наступает нарушение координации работы голосовых складок во время фонации. При этом часто диагностируется функциональный, истерический паралич возвратного нерва, дряблость, слабость мышц гортани. При полном отсутствии голоса сохраняется звучный кашель и смех, иногда способность петь, что служит важным диагностическим признаком. Форма несмыкания голосовых складок при неоднократных обследованиях через короткие промежутки времени очень изменчива. Голос может появиться неожиданно на фоне эмоциональной лабильности, исчезновения истерических реакций. В других случаях происходит закрепление патологического рефлекса голосообразования и имеет место стойкая афония или дисфония, требующая специального психоневрологического и логопедического воздействия. К периферическим функциональным нарушениям голоса относятся фонастения, гипо- и гипертонусные афонии и дисфонии, патологическая мутация. *Фонастения* -- нарушение голоса, которое в ряде случаев, особенно на начальных стадиях, не сопровождается видимыми объективными изменениями в голосовом аппарате. Чаще всего оно развивается у людей, связанных с голосоречевыми профессиями. Данное расстройство голоса характеризуется нарушением координации между дыханием, фонацией, артикуляцией и функцией резонаторных полостей и проявляется в невозможности владеть голосом (усиливать и ослаблять его звучание, изменять высоту), в появлении детонации звука и ряда неприятных субъективных ощущений в глотке и гортани. В литературе приводятся различные причины возникновения фонастении: соматические заболевания, заболевания верхних дыхательных путей, плохая постановка голоса, переутомление и ослабление организма, постоянное напряжение голосового аппарата, врожденная слабость мышц гортани, асимметрия голосовых складок и другие особенности их строения, психоневротическая предрасположенность личности. Во время координационных расстройств голоса, характерных для фонвстении, наблюдаются следующие нарушения голоса: - изменение постановки голоса (вместо мягкой атаки вначале появляется твердая, а позднее (чаще всего) -- придыхательная); - изменение высоты голоса и трудности при эмиссии высоких звуков или низких; - изменения силы голоса; часто при этом ослабляется тонус дыхательных мышц, вследствие чего «опора» становится недостаточный; ногда возникает «провал» голоса. *Гипотонусные расстройства* обусловлены двусторонними миопатическими парезами, т.е. парезами внутренних мышц гортани, что сопровождается снижением функций мышц, суживающих голосовые складки (аддукторов). Как правило, поврежденной оказывается одна или две пары мышц. При гипотонусе голосовые складки в момент фонации полностью не смыкаются, между ними остается щель, форма которой зависит от того, какая из пар мышц страдает. Расстройство голоса может выражаться в разной степени (от легкой осиплости вплоть до афонии) и сопровождаться явлениями голосового утомления, напряжения и боли в горле, в мышцах шеи, затылка. Причины возникновения гипотонусной дисфонии связывают с постоянным перенапряжением голосового аппарата, перенесенными ранее острыми воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, гормональными дисфункциями, хроническими заболеваниями различных органов и систем, стрессовыми ситуациями. *Гипертонусные нарушения* голоса обусловлены повышением тонуса внутренних мышц, а иногда и всех отделов гортани. Встречаются реже гипотонусных, очень неоднородны по своим признакам и причинам возникновения. При фонации наблюдается плотное соприкосновение голосовых складок с впечатлением «наползания» одной складки на другую. Голос становиться грубым, хриплым. Часто в процесс фонации вовлекаются вестибулярные (вентрикулярные) складки. В этом случае при попытках фонации голос либо не появляется совсем, либо издается резко искаженный, сдавленный, глухой звук. Длительное время гипертонусные расстройства относили только к функциональным. Исследования последних лет показали, что гипертонусные нарушения голоса могут быть и органической природы (спастическая дисфония). Спастическая дисфония, как вид гипертонусных расстройств, обусловлена спазмами в области гортани и дискоординацией дыхания, фонации и артикуляции. Ларингоскопическая картина представлена судорожным смыканием голосовых складок -- они кратковременно смыкаются, после чего впадают в состояние тетануса, или возникает гиперкинез. В результате этого голос становиться сдавленным, прерывистым, напоминающим запинки при заикании. Патологическая фонация сопровождается таким же напряжённым фонационным выдохом. Этиологическими факторами гипертонусных дисфоний исследователи считают расстройства нервной системы, перенапряжение голосового аппарата при отсутствии постановки голоса, заболевания верхних дыхательных путей, соматические заболевания организма. Гипертонусная дисфония при отсутствии лечения может принять хронический характер. В этом случае появляются органические изменения в гортани: утолщение, набухание слизистой, «узелки крикунов». Клиническую картину этого нарушения дополняет расстройство фонационного дыхания: оно становится поверхностным, слабым, напряженным. *Патологическая мутация* (мутационная дисфония) может быть преждевременной, замедленной (изменения голоса происходят на несколько лет позже обычного), затянувшейся (клинические проявления мутации затягиваются на несколько лет), неполной (незавершённой) (не происходит полного превращения голоса ребенка в голос взрослого человека). Причины мутационных нарушений: местные, нервно -- психические, сенсорные, гормональные. При мутационной дисфонии речевой голос не соответствует возрасту и может характеризоваться высокой тональностью, срывами на фальцет или на басовое звучание, хронической охриплостью и частыми провалами. Органические и функциональные дисфонии могут быть врожденными, наследственными, приобретенными. **ТЕМА: Обследование лиц с расстройствами голоса.** ***Актуализация знаний по учебной дисциплине «КНГиР»: Оценка состояния голоса.** Медицинское и логопедическое обследование голосовой функции. Анализ акустических характеристик голоса, исследование фонационного дыхания, определение "голосового поля".* *Аудитивная оценка голоса. Субъективная оценка собственного голоса (анкетирование). Оценка фонационного дыхания (критерии и приемы обследования).* ***Комплексный характер обследования.*** Комплексное медико-педагогическое обследование включает: +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | клиническое | логопедическое | психологическое | | (медицинское) | | изучение | | | изучение | | | изучение | | | +=======================+=======================+=======================+ | -общий осмотр; | -сбор анамнеза; | -ММРI; | | | | | | -ларингоскопия, | -определение типа | -опросники Айзенка | | стробоскопия, | дыхания; | (инроверсия-экстравер | | ларингостробоскопия, | | сия, | | | -оценка голоса при | нейротизм); | | электромиография, | субъективном | | | томография, | восприятии на слух; | -тест уровня | | | | тревожности | | глоттография | -определение | Спилбергера; | | | максимального времени | | | голосового аппарата. | фонации; | -самооценка личности, | | | | уровень притязаний. | | | -выявление | | | | особенностей речевой | | | | моторики. | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ ***Карта обследования лица с нарушением голоса*** (по Е.С. Алмазовой, Ф.А. Самсонову) 1\. Паспортная часть. 2\. Жалобы больного и анамнез. 3\. Состояние лор-органов: нос, носоглотка, полость рта и ротоглотка, гортань, уши. 4\. Заключение терапевта, эндокринолога, психоневролога и невропатолога. 5\. Данные логопедического обследования: - Артикуляционный аппарат, его строение и подвижность - Подвижность лицевой мускулатуры - Дикция (произнесение рядов гласных, слогов и слов на выдохе, пословиц, поговорок и скороговорок шепотом и громко) - Дыхание (в покое и при речи) - Голос: А) сила звучания -- проверяется умение изменять силу голоса при произнесении гласных, их сочетаний, слогов, слов, при чтении текстов, начиная с шепота до громкого произнесения. Обращается внимание на умение логической смены силы голоса при чтении различных текстов. Б) высота голоса -- произносятся гласные, их сочетания, слоги с повышением и понижением голоса, а также пропеваются гласные, гамма, песни. В) тембр голоса -- чтение басен, сказок, стихи для оценки модуляций голоса, его звонкости, «полетности», красоты звучания. - Мелодико-интонационная сторона речи. ***Анамнез в структуре обследования лиц с нарушениями голоса.*** Содержание: - Появление первых жалоб на изменения голоса, их вероятная причина. - Особенности развития речи и голоса с рождения и до момента обследования. - Общее психомоторное развитие обследуемого от момента рождения до года и от года до момента обследования (характеристика крика в раннем младенческом возрасте, формирование и особенности проявления голосовых реакций, основные этапы речевого и моторного развития). - Социальные условия: семейное (с кем находится дома; здоровье и взаимоотношения родителей, их отношение к ребенку) или общественное воспитание (тип учреждения, в котором воспитывается ребенок), речевое окружение. - Результаты медицинского обследования -- состояние слуха, носовой полости, носо- и ротоглотки; наличие острых и хронических заболеваний органов голосообразования (ангина, ларингит, острый бронхит, тонзиллит и т. п.); перенесенные заболевания, состояние центральной и периферической нервной системы. - Тяжесть расстройства голоса; изменения в зависимости от времени года, суток, усталости, настроения; влияние нарушения голоса на общение, учебу и профессиональную деятельность. - Сведения об условиях работы, режима труда и отдыха (уточнение привычек; образа жизни). - Круг интересов пациента, взаимоотношения с окружающими. - Отношение к обследованию (положительное, отрицательное, нейтральное), активность (активен, малоактивен, пассивен, формален), эмоциональное состояние, контактность (легко вступает в контакт, затруднительно, тяжело). - Отношение к своему расстройству, оценка своего состояния (степень фиксации на болевых ощущениях и проблемах с голосом). - Знание профилактических мероприятий. *При сборе анамнеза нужно учитывать специфику обследования детей и взрослых:* Специфические вопросы [для взрослых]: когда впервые появилось нарушение голоса; предполагаемые причины; устает или меняется голос после непродолжительного разговора; трудно ли говорить громко; утрачены ли высокие тоны; возникает ли чувство першения, сухости, боли в горле, постоянное желание откашляться; где и как используется голос; велика ли голосовая нагрузка; бывали ли рецидивы; восстанавливается ли голос самостоятельно или после лечения. Сведения [о ребенке]: много ли кричал или плакал в раннем детстве; имело ли место какое-либо нарушение дыхания; был ли ребенок шумным и болтливым; много ли кричит и визжит во время игр; как сам ребенок относится к нарушению своего голоса; поет один или в хоре; участвует ли в драмкружке, в массовых мероприятиях; приходится ли ему много говорить в шумной обстановке; есть ли у кого-либо из членов семьи нарушения голоса, речи или слуха. **ТЕМА: КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ НАРУШЕНИЯХ ГОЛОСА** ***Комплекс медико-педагогических мероприятий при устранении разных форм нарушений голоса.*** Устранение нарушений голоса осуществляется комплексно: +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Медицинские | Логопедическая | Психотерапевтическое | | мероприятия | (фонопедическая) | воздействие | | | работа | | +=======================+=======================+=======================+ | -медикаментозное, | -коррекционные | Психотерапевтическое | | физиотерапевтическое | индивидуальные | лечение в случае | | лечение, по | занятия с | сопровождения | | показаниям - | использованием | голосового нарушения | | хирургическое | ортофонии --- | серьезными | | лечение, лечебная | специального метода | нервно-психическими | | физкультура; | устранения | расстройствами | | | расстройств голосовой | (врач-психотерапевт, | | (врач-фониатр и др.) | функции | психиатр) | | | артикуляционными, | | | | дыхательными и | | | | голосовыми | | | | упражнениями с целью | | | | восстановления | | | | нарушенного | | | | автоматизма в работе | | | | гортани, в функциях | | | | дыхания и артикуляции | | | | (фонопед) | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ ***Направления восстановительной работы:*** 1. Восстановление органической структуры артикуляционного и голосового аппарата. 2. Коррекция поведения и личности говорящего и выработка правильных голосовых стереотипов и техники голосообразования. ***Принципы коррекционно-педагогической работы (восстановительного обучения):*** - дифференцированного подхода - индивидуального подхода - последовательности - систематичности - активности и сознательности ***Этапы коррекционно-педагогической работы.*** +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Орлова О.С. | 1\) подготовительный этап | | | | | | 2\) этап формирование нового | | | механизма голосообразования | | | | | | 3\) этап закрепления и | | | автоматизации речевого | | | стереотипа. | +===================================+===================================+ | Лаврова Е.В. | 1)рациональная психотерапия; | | | | | | 1)коррекция физиологического и | | | фонационного дыхания; | | | | | | 2)тренировки кинестезий и | | | координации голосового аппарата | | | фонопедическими упражнениями; | | | | | | 3)автоматизация восстановленной | | | фонации. | +-----------------------------------+-----------------------------------+ I ***этап** ---* **подготовительный**. [Задачи этапа (О.С. Орлова):] - всестороннее обследование с целью составления плана работы - ослабление патологических речевых связей - активное сознательное включение в тренировку - подготовка дыхательного, голосового и артикуляционного аппарата к последующим голосовым тренировкам - развитие речевого слуха, координация общей и мелкой моторики (для детей) Используются рациональная психотерапия, релаксационные упражнения, аутогенная тренировка, артикуляционная и мимическая гимнастика, гигиенический и вибрационный самомассаж, статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения на овладение костно-абдоминальным типом дыхания, упражнения на восприятие дыхания и тренировку носового дыхания, фонационные дыхательные упражнения, "жевательный метод" Фрешельса. **II *этап*** --- **формирование нового механизма голосообразования**. [Задачи этапа (О.С. Орлова):] - активное формирование навыков речевого дыхания - воспитание нового стереотипа голосообразования, предполагающего оптимальное звучание голоса при минимальном мышечном напряжении Правильный механизм голосоведения заключается в нахождении баланса между подскладочным давлением, резонированием в надставной трубе и характером смыкания голосовых складок. Постановка голоса -- строго индивидуальный процесс, состоящий из вызывания звука голоса и закрепления полученного голоса. Вызывание звука голоса осуществляется на стоне или при имитации «мычания». Полученный звук голоса закрепляется с гласными в прямых и обратных слогах. Свободное овладение голосовыми упражнениями создает возможность постепенного переноса полученных навыков голосоведения в автоматизированные виды речи (чистоговорки, стихи), а затем - в более сложные виды речи - пересказ, спонтанную речь. **III *этап --* этап закрепления и автоматизации речевого стереотипа.** [Задачи этапа (О.С. Орлова):] - ***закрепление полученных навыков*** - ***расширение диапазона звучания: развитие силы, высоты, тембра голоса, совершенствование интонационной стороны и выразительности речи*** - ***развитие выносливости к голосовым нагрузкам*** **Используются упражнения на изменение силы звучания (шепотом, тихим, громким голосом) и высоты голоса, темпа выполнения, отработку вопросительной и утвердительной интонации в различных коммуникационных ситуациях.** ***Специфика работы при органических нарушениях голоса.*** +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Характер заболевания | Особенности | Прогноз | | органов | восстановительного | | | голосообразования | обучения, приёмы | | | | работы | | +=======================+=======================+=======================+ | ларингиты | -необходимость | длитель- | | | соблюдения | | | | определённого режима | ность курса фонопедии | | | питания, | зависит от тяжести | | | охранительного | клиничес-ких | | | голосового режима в | проявлений и частоты | | | период занятий | обострений | | | | заболевания | | | -выработка | | | | косто-абдоминального | | | | типа дыхания и | | | | установление | | | | дыхательной опоры | | | | | | | | -массаж в области | | | | корня языка для | | | | снятия мышечного | | | | напряжения | | | | | | | | -беззвучное | | | | произнесение звука | | | | «ы» при задержанном | | | | дыхании и закрытом | | | | рте для снятия | | | | ощущения першения в | | | | области гортани | | | | | | | | -проведение голосовых | | | | тренировок только с | | | | использованием мягкой | | | | атаки звука | | | | | | | | -последовательность | | | | включения речевого | | | | материала при | | | | голосовых | | | | тренировках: | | | | | | | | 1)произнесение | | | | закрытых слогов (дам, | | | | дом, дум, дэм, дим; | | | | бам, бом, бум, бэм, | | | | бим) на мягкой атаке | | | | с направлением голоса | | | | в«маску» при | | | | произнесении | | | | последнего сонорного | | | | | | | | 2)произнесение прямых | | | | слогов с сонорами: | | | | ма, мо, му, мэ, мы; | | | | на, но, ну, нэ, ны; | | | | ла, ло, лу, лэ, лы | | | | | | | | 3)произношение пар | | | | слогов на одном | | | | выдохе с ударением на | | | | втором слоге | | | | | | | | 4)произнесение серии | | | | слогов с | | | | перемещающимися | | | | ударениями | | | | | | | | 5)длительное | | | | произнесение гласных | | | | фонем «а», «о», «у», | | | | «э», «и» и их | | | | сочетаний, | | | | | | | | 6)произнесение слов, | | | | стихотворений и пр. | | | | | | | | 7)чтение отрывков | | | | прозаических текстов. | | | | | | | | -учёт волнообразного | | | | характера | | | | восстановления голоса | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | периферические парезы | -особое значение | стойкая реабилитация | | или параличи гортани | психотерапии в связи | голосовой функции: | | | с длительным и | | | | тяжёлым характером | приблизи-тельно у 90% | | | протекания | людей голос | | | расстройства | восстанавливается до | | | голосовой и | нормы; у 10% | | | дыхательной функции, | становится более | | | высоким риском потери | звучным, | | | трудоспособности у | увеличива-ется его | | | лиц голосоречевых | сила, исчезает | | | профессий | утомление при | | | | нагрузке, но | | | -направление усилий | сохраняется легкая | | | на максимально | осиплость | | | возможное увеличение | | | | подвижности здоровой | | | | половины гортани и | | | | хотя бы частичное | | | | восстановление | | | | двигательной функции | | | | голосовой складки на | | | | поражённой стороне | | | | | | | | -использование | | | | упражнения упражнения | | | | «дутье в губную | | | | гармошку» с целью | | | | удлинения выдоха, | | | | необходимого для | | | | правильного | | | | голосоведения, и | | | | массажа гортани | | | | вдыхаемой и | | | | выдыхаемой через | | | | гармошку воздушной | | | | струей | | | | | | | | -выполнение комплекса | | | | специальной | | | | дыхательной | | | | гимнастики на | | | | занятиях лечебной | | | | физкультуры | | | | параллельно с | | | | дыхательно-гимнастиче | | | | скими | | | | упражнениями, | | | | проводимыми на | | | | фонопедических | | | | занятиях (упражнения | | | | на постановку | | | | диафрагмального | | | | дыхания, упражнения | | | | комплекса А и Б) | | | | | | | | -произнесение слогов | | | | с вибрантом в | | | | различных сочетаниях | | | | на твёрдой атаке с | | | | целью активизации | | | | краёв парализованной | | | | голосовой складки: | | | | | | | | кра, кро, кру, крэ, | | | | кры | | | | | | | | гра, гро, гру, грэ, | | | | гры | | | | | | | | тра, тро, тру, трэ, | | | | тры. | | | | | | | | дра, дро, дру, дрэ, | | | | дры | | | | | | | | зра, зро, зру, зрэ, | | | | зры | | | | | | | | papa, papo, рару, | | | | рарэ, рары | | | | | | | | -использование всех | | | | звонких согласных и | | | | их сочетаний с | | | | гласными при | | | | проведении голосовых | | | | тренировок: | | | | | | | | 1)произнесение фонемы | | | | «м» на твёрдой атаке | | | | с последующим | | | | добавлением к ней | | | | гласных в | | | | последовательности | | | | увеличения импеданса | | | | («а», «о», «у», «э», | | | | «ы» ) | | | | | | | | 2)произнесение других | | | | сонорных и звонких | | | | щелевых: | | | | | | | | на, но, ну, нэ, ны | | | | | | | | ла, ло, лу, лэ, лы | | | | | | | | ва, во, ву, вэ, вы | | | | | | | | 3)произношение пар | | | | слогов на одном | | | | выдохе с ударением на | | | | втором слоге | | | | | | | | 4)произнесение серии | | | | слогов с | | | | перемещающимися | | | | ударениями | | | | | | | | 5)длительное | | | | произнесение гласных | | | | фонем «а», «о», «у», | | | | «э», «и» и их | | | | сочетаний, | | | | произнесение слов, | | | | стихотворений и пр. | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | состояние после | -выбор звука, | не всегда удаётся | | удаления папиллом и | наиболее доступного | образовать чистый | | при рубцовом стенозе | для произнесения | нормальный голос; он | | гортани | (имитация жужжания | может сохранять | | | «-ж-ж», гудения | охриплость, но иметь | | | «в-в-в») | достаточную силу, | | | | звучность и | | | -постепенное | модулиро-ванность, | | | добавление к | соответствовать полу | | | вызванным согласным | и возрасту | | | гласных (жа, жо, жу, | | | | же, жи; за, зо, зу, | | | | зэ, зы; ва, во, ву, | | | | вэ, вы; ба, бо, бу, | | | | бэ, бы и т.д.) | | | | | | | | -при переходе на | | | | звучный голос в быту | | | | используются слоги и | | | | слова с сонорами, на | | | | материале которых | | | | отрабатываются | | | | высота, сила, тембр | | | | голоса, проводится | | | | работа по улучшению | | | | акустических свойств | | | | голоса | | | | | | | | -строгая дозировка | | | | темпа и ритма | | | | выполнения | | | | дыхательных | | | | упражнений с учётом | | | | состояния дыхательных | | | | путей, астенизации | | | | организма | | | | | | | | -использование | | | | гигиенической | | | | гимнастики в качестве | | | | начальной формы | | | | лечебной физкультуры | | | | для повышения общего | | | | тонуса с последующим | | | | введением специальных | | | | гимнастических | | | | дыхательных упржнений | | | | | | | | -использование | | | | упражнений, | | | | построенных на | | | | сочетании движений | | | | туловища и | | | | конечностей с | | | | произнесением звука | | | | на выдохе | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | узелки | -формирование | фонопедия может | | | косто-абдоминального | привести к | | | типа дыхания с | исчезнове-нию узелков | | | нахождением | в случае, если они не | | | дыхательной опоры в | достигли последней | | | кабинете лечебной | стадии своего | | | физкультуры и на | формирова-ния | | | фонопедических | | | | занятиях | | | | | | | | -упражнения для | | | | снятия напряжения с | | | | мышц голосового | | | | аппарата, включающие | | | | также упражнения на | | | | сочетание выдоха с | | | | произнесением звуков | | | | и звукосочетаний на | | | | придыхательной атаке | | | | | | | | -подбор оптимального | | | | по звучанию и | | | | доступности способа | | | | голоса на мягкой | | | | атаке при | | | | произнесении сонорных | | | | звуков «м», «н» в | | | | «маску», которые в | | | | дальнейшем вводятся в | | | | слоги, слова | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | состояние после | -формирование | 10% от общего числа | | удаления гортани | физиологического | обучаю-щихся не могут | | | сужения в пищеводе | овладеть пищевод-ным | | | | голосом | | | -вызывание | | | | пищеводного звука при | | | | имитации рвотного | | | | движения, на котором | | | | произносится короткое | | | | слово или | | | | звукосочетание, | | | | начинающееся со | | | | смычных звуков «к» и | | | | «т» (как, кок, кук, | | | | кык, кэк, кот, так, | | | | ток, тук, тык и | | | | т.д.); усложнение | | | | материала происходит | | | | за счет удлинения | | | | слов, произнесения | | | | фраз) | | | | | | | | -4 этапа курса | | | | восстановления | | | | звучной речи: | | | | | | | | 1\) подготовительный | | | | (тренировка | | | | верхнего отдела | | | | пищевода и занятия | | | | лечебной | | | | физкультурой для | | | | адаптации к дыханию | | | | через трахеостому); | | | | | | | | 2\) упражнения для | | | | формирования | | | | псевдоголосовой | | | | щели (или | | | | неоглоттиса) и | | | | создания | | | | устойчивого | | | | пищеводного голоса | | | | на материал