PRISE EN CHARGE D’UN TRAUMATISME FERME’ DE L’ ABDOMEN PDF

PRISE EN CHARGE D’UN TRAUMATISME FERME’ DE L’ ABDOMEN GASTRO-CHIRURGIE 06-01-2025 DCEM2  OBJECTIFS EDUCATIONNELS  Décrire les lésions pariétales et viscérales secondaires à un traumatisme abdominal fermé  Planifier la PEC diagnostique...

PRISE EN CHARGE D’UN TRAUMATISME FERME’ DE L’ ABDOMEN GASTRO-CHIRURGIE 06-01-2025 DCEM2  OBJECTIFS EDUCATIONNELS  Décrire les lésions pariétales et viscérales secondaires à un traumatisme abdominal fermé  Planifier la PEC diagnostique et thérapeutique des contusions abdominales  Décrire les indications et résultats des différents examens complémentaires dans les traumatismes fermés de l’abdomen  Décrire les particularités (dic et TTT) des contusions de l’abdomen  Conditions de réalisation, le but et les éléments de surveillance d’un TTT non opératoire des lésions hépatiques, spléniques ou rénales  DEFINITION-INTRODUCTION  C’est l’ensemble des lésions pariétales et lésions des viscères intra-abdominaux secondaires à un impact sur la paroi abdominale sans solution de continuité entre la cavité péritonéale et l’extérieur.  La gravité de cette urgence traumatique fréquente est liée à l’hémorragie et à la complexité des lésions anatomiques  les progrès des conditions de ramassage, de la réanimation, le TTT non opératoire(malades stables) et l’imagerie ont contribué à un diagnostic lésionnel précis et à un meilleur pronostic  Stratégie opératoire (blessés graves) a bénéficié du damage control permettant d’opérer des patients stabilisés (lutter contre l’acidose, l’hypothermie et les troubles de l’hémostase)  ETIOPATHOGENIE A. Fréquence Les contusions abdominales sont plus fréquentes que les plaies et représentent 80% des traumatismes abdominaux. L’augmentation du parc automobile et de la violence ne font qu’ amplifier l’incidence des traumatismes abdominaux La victime est souvent l’adulte jeune de sexe masculin(ATC: âge moyen 27ans, sex-ratio=3,7)  ETIOPATHOGENIE B. CIRCONSTANCES DE SURVENUE  ACCIDENTS DE LA VOIE PUBLIQUE (71%)  ACCIDENTS DOMESTIQUES (25%)  ACCIDENTS DE TRAVAIL  LA VIOLENCE ET LES ACCIDENTS SPORTIFS  ETIOPATHOGENIE C. LES MECANISMES 1. Traumatisme direct C’est de loin le plus fréquent où l’impact direct est occasionné par  un choc direct contre le volant  un coup de pied  un coup de sabot  un écrasement  ETIOPATHOGENIE 2. Traumatisme indirect  une décélération brusque Lors de la collusion d’un véhicule roulant à grande vitesse ou lors d’une chute d’une grande hauteur(alors que le corps stoppe sa course, les organes abdominaux continuent leur mouvement avec une énergie cinétique considérable (60km/h l’arrêt brutal fait passer le foie à 28,730kg, à 100km/h p= 47,700kg) d’où arrachement du foie et de ses attaches vasculaires  les forces circulaires Il s’agit d’une torsion des organes autour de leur axe pédiculaire  les forces tangentielles qui s’associent à des décollements cutanés  LES LESIONS ANATOMIQUES A. LESIONS PARIETALES  Ecchymoses  Ecorchures  Rupture ou désinsertion musculo-aponévrotiques  Lésions costales peuvent occasionner des lésions viscérales par le biais d’esquilles osseuses  Plaie diaphragmatique punctiforme ou hernie diaphragmatique et issue d’organes abdominaux intra-thoracique  LES LESIONS ANATOMIQUES B. LES LESIONS VISCERALES 1. Organes pleins Les contusions affectent aux organes pleins des lésions plus graves que les plaies abdominales(allant de l’arrachement du pédicule vasculaire au broiement du viscère). La rate, le foie, le rein et le pancréas sont touchés dans cet ordre décroissant(classification pour chaque organe) a. La rate: sollicitée dans 30 à 50% des AVP et peut être le siège de (décapsulation, arrachement pédiculaire, fracture voire éclatement)  LES LESIONS ANATOMIQUES b. Le foie:  hématome sous capsulaire  fracture partielle ou complète  arrachement vasculaire(pédicule glissonien ou veine sus hépatique)  broiement de la glande avec lésions hépatiques complexes c. Le pancréas:  contusion de la tête du pancréas  rupture isthmo-corporéale par projection de la glande sur le billot vertébral  lésions associées (duodénales, veine porte, VMS, VC ou l’aorte) d. Le rein: hématome sous capsulaire, facture du parenchyme à la lésion pédiculaire  LES LESIONS ANATOMIQUES 2. Les organes creux a. Le tube digestif  Hématome de la paroi intestinale  Plaie punctiforme, linéaire ou contuse de l’intestin  Désinsertion ou plaie du mésentère pouvant entrainer une ischémie, voire même une nécrose avec perforation secondaire  Facteurs favorisants: réplétion postprandiale et la fixité du segment b. La vessie: si elle est remplie , elle est exposée à une rupture sous ou intrapéritonéale  LES LESIONS ANATOMIQUES 3. Les lésions vasculaires Les gros vaisseaux (VC, L’aorte, les vaisseaux iliaques, les pédicules coelio- mésentériques et le tronc porte) peuvent être atteints  après décélération par arrachement des VSH ou du mésentère  ou par embrochage des veines du pelvis par esquilles des os iliaques.  CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES A. LE CHOC HEMORRAGIQUE 1.Choc compensé Libération de substances vasoactives (tachycardie, pâleur cutanée, extrémités froides, oligurie et une TA maintenue) 2.Le choc non compensé  Quand l’hypoperfusion se prolonge, apparait une hypoxie tissulaire orientant les cellules vers un métabolisme anaérobie d’où acidose et libération d’autres substances vaso ou cardioactives qui toucheront tous les viscères aggravant la défaillance circulatoire  L’hypothermie relative présente chez tout traumatisé et les transfusions de sang non réchauffé vont aggraver les troubles de l’hémostase.  Concept du DAMAGE-CONTROL (laparotomie écourtée assurant l’hémostase temporaire et reporter le TTT étilogique chez un patient bien conditionné)  CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES 3. Choc irréversible  Extrême détresse métabolique et circulatoire  Dépression myocardique  Déplétion en oxygène et CIVD B. LA PERITONITE  Elle complique la rupture intrapéritonéale d’organe creux après 4 à 8H de temps  Exsudation locale intense en protéines et PNN  OIA reflexe avec séquestration liquidienne intraluminale  Non traitée elle évolue vers une défaillance poly viscérale  DIAGNOSTIC A. EXAMEN INITIALE L’examen sera conduit parallèlement aux mesures de réanimation et aux gestes de sauvetage A 1. Mise en condition du blessé  Déshabillage  Immobilisation d’une éventuelle fracture  Mise en place d’une ou plusieurs V V et prélèvements sanguins  Rechercher les éléments de gravité(détresse respiratoire, circulatoire ou neurologique)  Normaliser et stabiliser l’hémostase  guider la stratégie des examens complémentaires  DIAGNOSTIC A 2. L’examen clinique L’EXAMEN CLINIQUE ne sera réalisé qu’après avoir corrigé les détresses respiratoire et circulatoire  Rechercher des signes de choc(pâleur, refroidissement des extrémités, polypnée, soif, sueurs et chute tensionnelle)  Ce n’est qu’après la perfusion de 1000 à 1500ml de cristalloïdes que l’on pourra conclure à un état de choc ou instabilité hémodynamique par l’apparition d’une chute tensionnelle et tachycardie dès le ralentissement du débit de perfusion  Rechercher des signes de détresse respiratoire aigue  Apprécier l’état de conscience( Score de Glasgow)  DIAGNOSTIC a. Examen de l’abdomen  Rechercher un hématome, une ecchymose ou érosion cutané  apprécier la mobilité thoracique et abdominale  palpation douce à la recherche d’une défense ou contracture abdominale  la percussion recherche d’une matité déclive  touchers pelviens recherche d’un bombement du Douglass b. Examen des autres appareils  recherche de lésion associée (mobilité des membres, hématurie…)  DIAGNOSTIC a. Examen de l’abdomen Recherche de contusion: hématome, ecchymose ou érosion cutané apprécier la mobilité thoracique et abdominale palpation douce à la recherche d’une défense ou contracture abdominale la percussion recherche d’une matité déclive touchers pelviens recherche d’un bombement du Douglass b. Examen des autres appareils recherche de lésion associée (mobilité des membres, hématurie…)  EVOLUTION 1. Tableau d’hémorragie interne En cas de rupture d’organe plein ou une déchirure du mésentère  un choc hémorragique malgré une réanimation bien conduite  un abdomen tendu, matité des flancs et bombement du Douglass  baisse de l’hémoglobine et des globules rouges (Hématocrite??)  L’échographie abdominale confirme le diagnostic et une laparotomie d’hémostase s’impose d’urgence  EVOLUTION 2. Tableau douteux  Parce qu'il existe d’autres causes de saignement ( hémothorax, hématome rétropéritonéal ou fracture de membre)  L’existence d’un traumatisme pariétal avec fracture de côtes ne laissant rattacher la défense abdominale à une lésion viscérale sous-jacente  Dans ces cas LA SURVEILLANCE ET LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES prennent toute leur valeur A. La surveillance - Paramètres vitaux - La température - L’examen de l’abdomen - NFS à la recherche d’une déglobulisation - Doser les amylases sériques et urinaires pout prévenir une lésion du pancréas  EVOLUTION B. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES  Les radiographies standards à la recherche d’un PNO qui peut se déclarer secondairement  L’ECHOGRAPHIE ABDOMINALE nombreux avantages première intention++  L’examen tomodensitométrique examen de choix permettant une meilleure étude des organes pleins, et l’opacification digestive et l’exploration du rétropéritoine et chercher des fuites urinaires  L’UIV et la cystographie rétrograde si traumatisme vésico-rénal  Les opacifications digestives par des produits hydrosolubles si suspicion de perforation  L’artériographie qui peut montrer le siège et faire l’hémostase par embolisation  STRATEGIE DIGNOSTIQUE Le choix de la réalisation des examens complémentaires dépend  Du degré d’urgence  Habitude des équipes soignantes  Du plateau technique dont elles disposent  Cependant toute contusion abdominale nécessite une échographie abdominale ou à défaut une PLP  EN PRATIQUE ON DISTINGUE TROIS SITUATIONS CLINIQUES  Le blessé ayant une hémodynamique instable malgré la réanimation - contusion abdominale élective, l’indication opératoire est évidente et tout examen complémentaire est inutile  STRATEGIE DIGNOSTIQUE  Blessé avec EHD stable mais l’examen abdominal impossible (coma, paraplégie..) une PLP ou écho doit être réalisée. La TDM abdominale en première intention se conçoit si lésion crânienne , thoracique ou osseuse  Blessé avec EHD stable et examen abdominal possible  Si l’examen clinique est anormal - Une PLP avec comptage des GR , GB, et des AMYLASES dans le liquide de dialyse - ou TDM  Si l’examen clinique est normal - Surveillance clinique et échographie abdominale en USI  FORMES CLINIQUES A. LES PLAIES ABDOMINALES ( cf Traumatismes ouverts) B. LE POLYTRAUMATISME  Une lésion abdominale se voit chez 25% des polytraumatisés  il faut suspecter une lésion abdominale devant tout état de choc résistant à une réanimation bien conduite  réaliser une PLP ou une échographie chez tout polytraumatisé pour ne pas occulter une atteinte abdominale  FORMES CLINIQUES C. LES TRAUMATISMES DES ZONES FRONTIERES 1/ Traumatismes thoracoabdominaux Ils peuvent intéresser L’HCD, HCG ou les deux à la fois - à droite c’est le foie qui est touché - à gauche c’est la rate, l’estomac, le lobe gauche du foie et le colon - les lésions thoraciques sont des fractures de côtes, épanchements, des lésions trachéo-bronchiques ou vasculaires - Les moyens d’exploration sont la radio thorax, PLP, Echographie et TDM - La lésion diaphragmatique difficile à élucider peut faire recours aux opacifications de l’estomac et du colon  FORMES CLINIQUES 2. LES TRAUMATISMES PELVI-ADBOMINAUX Lors des traumatismes abdominaux violents peuvent s’associer  Fractures du bassin  Lésions urinaires et vasculaires(vx iliaques) = HRP 3. TRAUMATISME DE LA FEMME ENCEINTE La femme enceinte est exposée à deux types de complications  L’hématome rétro placentaire post traumatique HRP = césarienne  L’intéruption de la grossesse pendant les deux premiers trimestres  FORMES CLINIQUES 4. LES FORMES A REVELATIONS SECONDAIRES OU TARDIVES a. La rupture en deux temps de la rate C’est la rupture d’un hématome sous capsulaire de la rate après une amélioration passagère, le malade présente un choc d’où la nécessité d’une surveillance clinique et échographique de tout traumatisé de l’abdomen b. Péritonite secondaire par chute d’escarres ou lésion mésentérique c. Les faux kystes du pancréas (échographie et TDM) d. L’hémobilie post traumatique: elle traduit une fistule vasculo-biliaire donnant la triade de Sandblom ( douleur, hémorragie digestive et ictère)  TRAITEMENT A. RESULTATS ATTENDUS  Restaurer la volémie  Traiter l’organe lésé en assurant l’hémostase et réparer les organes creux  traiter les lésions associées B. LESMETHODES 1. Réanimation  Remplissage vasculaire par une ou plusieurs V V  L’antibiothérapie parentérale visant les BGN et les anaérobies  Oxygénothérapie au masque ou par intubation dans les formes graves  TRAITEMENT 2. LE TRAITEMENT NON OPERATOIRE Grâce aux progrès de l’imagerie le TTT non opératoire se substitut au TTT chirurgical chaque fois que la lésion le permet(Rein, Foie et rate), et que les critères de sélection soient réunis:  Etat Hémodynamique stable ou stabilisé secondairement  Absence de signes péritonéaux  Examen neurologique normal  Certitude diagnostic par une TDM  Absence de lésions associées intra ou extra-abdominales  Volume de transfusion inférieur à 2 ou 3 culots globulaires  Une nette amélioration à la TDM de contrôle  TRAITEMENT 3. LE TRAITEMENT CHIRURGICAL a/ Principes généraux  Patient installé en décubitus dorsal thorax exposé au champ opératoire pour une éventuelle thoracotomie  Incision médiane, qui peut être prolongée par une sternotomie ou thoracotomie droite  L’exploration commence par évacuer l’épanchement, explorer les viscères pleins, les viscères creux, l’espace rétropéritonéal et le diaphragme b/ L’hémostase  Temporaire se fait par compression dans les formes simples et par clampage pédiculaire si le saignement n’est pas contrôlable  Définitive est obtenue par: électrocoagulation parage , suture ou résection (foie -rate), Néphrectomie partielle ou totale (Rien)  TRAITEMENT c/ Réparation des organes creux  Estomac suture ou rarement résection  Grêle suture, résection anastomose ou stomie en cas de péritonite  colon résection stomie  Vessie Rupture intrapéritonéale = suture protégée par un drainage vésical Rupture sous péritonéale sans plaie de l’urètre, le TTT est le sondage vésical d/ Réparation du diaphragme  Plaie sans perte de substances = Suture  Perte de substance = Plastie épiploïque ou plaque prothétique  CONCLUSION La PEC d’un traumatisé de l’abdomen ne doit pas être improvisée La rapidité et l’efficacité des premiers secours en dépend le pronostic. LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT HOSPITALIERS DOIVENT ËTRE ASSURES PAR UNE EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE