Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª Edición PDF

l o g í a Editorial  o l a r  g o Oto 12ª Ed. Manual CTO de Medicina y Cirugía  NOTA La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia...

l o g í a Editorial  o l a r  g o Oto 12ª Ed. Manual CTO de Medicina y Cirugía  NOTA La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. 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Recuerdo anatómico y fisiológico en 05. Patología de la faringe................................................................. 59 otorrinolaringología............................................................................. 1 Laura González Gala y Paula Martínez Pascual Carles Heredia Llinàs y Paloma Pinacho Martínez 5.1. Hiperplasia de tejido linfoepitelial faríngeo.............................. 59 1.1. Oído.......................................................................................................................... 1 5.2. Patología infecciosa................................................................................... 60 1.2. Fosas nasales y senos paranasales.................................................. 7 5.3. Patología tumoral........................................................................................ 64 1.3. Faringe.................................................................................................................... 8 1.4. Laringe.................................................................................................................... 9 1.5. Glándulas salivales..................................................................................... 10 06. Patología de la laringe................................................................. 68 María Marco Carmona y Paloma Pinacho Martínez 1.6. Recordatorio de pares craneales..................................................... 11 6.1. Patología congénita................................................................................... 68 6.2. Patología inflamatoria e infecciosa aguda: 02. Otología............................................................................................................ 14 laringitis agudas........................................................................................... 68 Paloma Pinacho Martínez y Paula Martínez Pascual 6.3. Parálisis faringolaríngeas....................................................................... 69 2.1. Métodos de exploración........................................................................ 14 6.4. Disfonía espasmódica.............................................................................. 70 2.2. Patología del oído externo.................................................................... 18 6.5. Lesiones benignas...................................................................................... 71 2.3. Patología del oído medio....................................................................... 21 6.6. Lesiones crónicas y premalignas..................................................... 72 2.4. Patología del oído interno..................................................................... 27 6.7. Patología tumoral maligna.................................................................... 73 2.5. Patología traumática del hueso temporal. Fracturas del 6.8. Traumatismos laríngeos y estenosis laringotraqueales. peñasco.............................................................................................................. 36 Traqueotomía.................................................................................................. 76 2.6. Parálisis facial................................................................................................. 37 07. Patología de las glándulas salivales......................... 79 03. Rinología.......................................................................................................... 43 María Consejo Ortí Verdet y Paula Martínez Pascual Laura Pardo Muñoz y Paula Martínez Pascual 7.1. Sialolitiasis........................................................................................................ 79 3.1. Patología congénita................................................................................... 43 7.2. Patología infecciosa................................................................................... 80 3.2. Urgencias rinológicas............................................................................... 43 7.3. Afectación de las glándulas salivales en enfermedades 3.3. Rinitis.................................................................................................................... 45 sistémicas......................................................................................................... 80 3.4. Rinosinusitis..................................................................................................... 46 7.4. Patología tumoral........................................................................................ 81 3.5. Patología tumoral nasosinusal........................................................... 47 7.5. Síndrome de Frey........................................................................................ 82 3.6. Anosmia............................................................................................................. 49 08. Patología cervical............................................................................... 84 04. Cirugía Maxilofacial......................................................................... 51 Francisco López Navas y Paloma Pinacho Martínez Farzin Falahat y Paloma Pinacho Martínez 8.1. Patología congénita................................................................................... 84 4.1. Recuerdo anatómico de los dientes.............................................. 51 8.2. Adenitis cervicales..................................................................................... 85 4.2. Quistes y tumores odontogénicos.................................................. 51 8.3. Patología tumoral........................................................................................ 85 4.3. Patología infecciosa en cirugía maxilofacial............................ 52 4.4. Patología de la articulación temporomandibular (ATM).. 53 4.5. Anomalías congénitas de cavidad oral....................................... 54 Anexo. Clasificación de los tumores malignos 4.6. Deformidades dentofaciales adquiridas..................................... 55 TNM 8.ª ed. International Union Against 4.7. Traumatología facial................................................................................... 55 Cancer (2017). Tumores de cabeza y 4.8. Carcinoma de la cavidad oral........................................................... 56 cuello y tablas resumen de tratamientos........................ 89 4.9. Cirugía reconstructiva maxilofacial............................................... 57 Pablo Sarrió Solera Bibliografía.................................................................................................................... 91 VI  Recuerdo anatómico 01 y fisiológico en otorrinolaringología Orientación MIR La membrana timpánica posee una capa epitelial externa ectodérmica (epi- telio plano poliestratificado como la piel), una interna mucosa endodérmica Este capítulo, como tal, aparece muy poco en el MIR. Es recomendable (de epitelio cúbico monoestratificado) y una intermedia o fibrosa, de proce- estudiar cada parte del mismo con aquél que corresponda a la dencia mesodérmica. subespecialidad de ORL del resto de capítulos del Manual (por ejemplo: Oído + nervio facial + semiología del equilibrio - Otología, Capítulo 02). El oído interno (OI) muestra un origen doble. A partir del ectodermo cefá- lico se formará la placoda auditiva que dará lugar al laberinto membranoso 1.1. Oído y a estructuras neurosensoriales (órgano de Corti, máculas de utrículo y sáculo, y crestas ampulares de los conductos semicirculares), y a partir del meso-dermo se formará la cápsula ótica o laberinto óseo del OI. Embriología del oído Arcos branquiales El conducto auditivo externo y la capa externa de la membrana timpánica se forman a partir de una invaginación del ectodermo de la primera hendi- De cada uno de los arcos branquiales, se origina una estructura ósea o dura branquial. La mucosa de todas las cavidades del oído medio (trompa, cartilaginosa y su musculatura e inervación correspondiente. Las fístu- caja timpánica y mastoides) deriva de una invaginación del endodermo de las preauriculares son malformaciones del primer arco branquial (Tabla la primera bolsa faríngea. La cadena osicular y los músculos del oído medio 1.2) y (Figura 1.2). (OM) se constituyen a partir del mesodermo del primer y segundo arcos branquiales (Figura 1.1) y (Tabla 1.1). Martillo Yunque Estribo Vesícula ótica Cartílago de Meckel Proceso estiloideo Ligamento estilohioideo I II Cuerno menor del hioides CAE III Cuerno mayor del hioides Receso tubotimpánico Cuerpo del hioides IV Cartílago tiroides Oído VI medio Cartílago cricoides Anillos traqueales Ectodermo Endodermo Membrana Mesodermo timpánica Figura 1.1. Esquema del origen embriológico del oído medio Figura 1.2. Arcos branquiales Origen Estructura Ectodérmico Conducto auditivo externo Capa exterior de la membrana timpánica Laberinto membranoso del oído interno Mesodérmico Pabellón auricular Capa media de la membrana timpánica Cadena osicular Porción ósea del oído interno Endodérmico Mucosa de la caja timpánica (capa interna de la membrana timpánica) y trompa Tabla 1.1. Resumen del origen embriológico del oído 1  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Estructuras Arco Nervio Músculos Ligamentos Fosa esqueléticas Hélix navicular Primero Trigémino (V) Músculos de la Cartílago Ligamento (mandibular) masticación de Meckel anterior Milohioideo y Martillo del martillo Trago vientre anterior Yunque Ligamento del digástrico esfeno- Tensor mandibular del tímpano Tensor del velo del paladar Antehélix Segundo Facial (VII) Músculos Cartílago Ligamento del Concha (hioideo) de la expresión de Reichert estilohioideo facial Estribo Estribo Apófisis estiloides Estilohioideo Asta (cuerno) Antitrago Lóbulo Vientre posterior menor del digástrico del hioides Figura 1.3. Anatomía del pabellón auricular Parte superior del cuerpo del hueso hioides Membrana timpánica Tercero Glosofaríngeo Estilofaríngeo Asta (cuerno) (IX) mayor del hioides Parte inferior del cuerpo del hueso hioides Cuarto Rama laríngea Cricotiroideo Cartílago tiroides y sexto* superior Elevador Cartílago del vago (X) del velo cricoides Rama laríngea del paladar Cartílago recurrente Constrictores de aritenoides del vago (X) la faringe Cartílago Músculos corniculado intrínsecos Cartílago de la laringe cuneiforme Músculos estriados del esófago * El quinto arco faríngeo suele estar ausente; y, cuando existe, es rudimentario Pabellón auricular CAE y no suele tener cartílago identificable Trigémino Facial Tabla 1.2. Estructuras derivadas de los arcos faríngeos Plexo cervical X par craneal Anatomía del oído Figura 1.4. Inervación sensitiva del oído externo El oído externo (OE) está constituido por el pabellón auricular y por el con- Oído medio ducto auditivo externo: El oído medio (OM) es un conjunto de cavidades aéreas labradas en el Pabellón auricular. Armazón fibrocartilaginoso recubierto de piel, con una hueso temporal, que incluye tres estructuras: caja timpánica, trompa de serie de relieves: concha, hélix, antehélix, trago, antitrago y lóbulo (única Eustaquio y mastoides (Figura 1.5). porción que carece de cartílago, lo que explica la ausencia de afectación en la pericondritis del pabellón). Posee inervación sensitiva por el plexo Músculo tensor cervical (C2, C3), por el V par craneal (nervio auriculotemporal), y la zona de del tímpano la concha o zona de Ramsay Hunt, por el VII par craneal nervio facial (donde aparecerán las vesículas del zóster ótico) (Figura 1.3). Cuerda del Conducto auditivo externo (CAE). Su forma es de “S” itálica: S. Los tímpano dos tercios internos son óseos, el tercio externo es cartilaginoso y, entre ambos, existe un istmo. Se relaciona con la articulación temporoman- Trompa Nervio facial dibular por delante, con la mastoides y la tercera porción del nervio facial por auditiva timpánico detrás, con la parótida por debajo y con la fosa craneal media por arriba. Tiene inervación sensitiva por el V par craneal, el VII par craneal (signo de Hitselber- Pars ger o hiperestesia del pabellón y CAE ocasionada por compresión del nervio tensa Annulus timpánico facial por neurinomas) y, en la zona más interna, por el X par (nervio de Arnold, Figura 1.5. Anatomía de la caja del tímpano (visión medial) que media el reflejo tusígeno que aparece al manipular el CAE) (Figura 1.4). 2  01. Recuerdo anatómico y fisiológico en otorrinolaringología. ORL Caja del tímpano Yunque. Formado de cuerpo (articulación con el martillo), apófisis descendente o larga que termina en la apófisis lenticular (articula- Se divide en tres pisos, que son, de arriba hacia abajo, epitímpano (ático), ción diartrodial con el estribo, incudoestapedial) y rama horizontal o mesotímpano e hipotímpano. Sus relaciones anteriores son con el orificio apófisis corta. de la trompa de Eustaquio y con la arteria carótida interna; por la parte Estribo. Consta de cabeza (articulación con el yunque), cruras anterior inferior, con el golfo de la vena yugular interna; por la parte superior, con y posterior, y platina (articulación sindesmótica con la ventana oval la fosa craneal media y, en la posterior, con el antro mastoideo (Tabla del oído interno). 1.3) y (Figura 1.6). Trompa de Eustaquio Medial Promontorio Lateral Tímpano Conducto oseocondromembranoso que comunica la caja timpánica con Posterior Mastoides la rinofaringe o cavum. La musculatura peristafilina peritubárica (tensor Anterior Trompa/arteria carótida interna y elevador del velo del paladar) se encarga de abrir la trompa al masti- Superior Tegmen FCM (fosa craneal media) car y bostezar. Su función es la aireación de las cavidades del OM y el Inferior Golfo VYI (vena yugular interna) equilibrio de presiones entre éste y la presión atmosférica del exterior. Tabla 1.3. Relaciones anatómicas de la caja del tímpano Mastoides Martillo Conductos Yunque semicirculares, Cavidad neumatizada en el interior del hueso temporal, compuesta por cel- Nervio utrículo y sáculo facial dillas, de las cuales la de mayor tamaño es el antro mastoideo, que está Estribo Nervio comunicado con la caja del tímpano por un orificio denominado aditus ad vestíbulo-coclear antrum. La neumatización mastoidea es progresiva y se completa entre los 6-12 años de edad. La vascularización del OM es aportada por ramas auriculares profundas de la arteria maxilar interna. La sangre sale a los plexos venosos pteri- goideo y petroso superior. La inervación simpática deriva del plexo caro- tídeo, mientras que la sensorial y la parasimpática son aportadas por el VII par craneal y el plexo timpánico-nervio de Jacobson (rama del IX par craneal). Oído interno o laberinto Tímpano Trompa Conducto de Eustaquio Arteria auditivo externo carótida Cóclea El OI es una estructura ósea (laberinto óseo) en cuyo interior, flotando en la Ventana perilinfa, se encuentra el laberinto membranoso, que contiene en su seno redonda Nasofaringe la endolinfa (Figura 1.8). Figura 1.6. Anatomía de la caja del tímpano (externo, medio e interno) Medialmente a la caja se sitúa el promontorio, que es Nervio petroso menor la prominencia de la espira basal de la cóclea. Late- ralmente, está la membrana timpánica, que consta de LATERAL MEDIAL dos zonas separadas por los ligamentos timpanoma- Prominencia del canal Martillo leolares: semicircular lateral Pars tensa. Es la más extensa, en ella protruye el mango del martillo, consta de tres capas y tiene Yunque Nervio facial el triángulo luminoso en el cuadrante anteroin- ferior. Canal del VII par Cuerda Pars flácida o membrana de Shrapnell. En la parte del tímpano Estribo superior, no tiene capa intermedia fibrosa y, por tanto, es más débil, lo que la hace más susceptible Músculo del estapedio de invaginación o de retracción hacia el OM (coles- teatomas). Eminencia piramidal Membrana timpánica Plexo timpánico En el interior de la caja del tímpano, se encuentra la sobre el promontorio cadena osicular (Figura 1.7): Nervio timpánico Martillo. Consta de mango, cuello, apófisis lateral y anterior, y cabeza (articulación diartrodial con el yunque, incudomaleolar). Figura 1.7. Esquema de la caja timpánica con la cadena osicular (martillo, yunque y estribo) 3  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Laberinto posterior. Consta de dos partes: vestíbulo (compuesto por Conductos Saco endolinfático Perilinfa sáculo y utrículo), y tres conductos semicirculares que parten del utrícu- semicirculares (acueducto membranosos del vestíbulo) lo y están dispuestos en los tres planos del espacio. El sáculo comu- (endolinfa) nica con la cóclea mediante el ductus reuniens de Hensen o conducto Conducto endolinfático saculococlear. Las fibras vestibulares, procedentes de máculas de sáculo y utrículo y de las crestas ampulares de los conductos semicir- culares, se dirigen al ganglio de Scarpa. En este ganglio se encuentra la primera neurona de la vía vestibular. Estribo/ Pabellón CAE ventana oval Ventana redonda Tímpano y cadena Ventana oval Utrículo osicular Conducto Conducto perilinfático coclear (acueducto Rampa vestibular Rampa timpánica de la cóclea) Sáculo Figura 1.8. Laberinto membranoso Ventana redonda Se pueden definir dos zonas con funciones distintas: Figura 1.10. Transmisión del sonido Laberinto anterior o cóclea (Figura 1.9). Se distinguen tres pisos: rampa vestibular (contiene perilinfa), conducto coclear o rampa media La irrigación del OI proviene de la rama laberíntica o auditiva interna de la (contiene endolinfa y aloja en su interior el órgano de Corti) y rampa AICA (o arteria cerebelosa anteroinferior). El drenaje venoso llega al seno timpánica (con la perilinfa, es donde se introduce la guía de elec- petroso inferior. trodos de un implante coclear). La membrana de Reissner separa la Líquidos del oído interno: rampa vestibular del conducto coclear, y la membrana basilar separa - Perilinfa. Composición, parecida al líquido cefalorraquídeo y a el conducto coclear de la rampa timpánica. Las rampas timpánica y los líquidos extracelulares, rica en sodio. Se localiza en la rampa vestibular están conectadas en la punta de la cóclea o helicotrema. vestibular y timpánica, en el canal de Corti (donde se denomina La rampa vestibular se encuentra en contacto con la ventana oval cortilinfa) y entre el laberinto óseo y membranoso del laberinto (donde se articula la platina del estribo), y la rampa timpánica con posterior. Se cree que penetra en el OI desde el espacio suba- la ventana redonda. El sonido se transmite según el recorrido que racnoideo a través del acueducto coclear, que desemboca en la muestra la Figura 1.10. rampa timpánica. - Endolinfa. Composición, parecida a los líquidos intracelulares, rica en potasio. Baña el interior del laberinto membranoso: con- Rampa vestibular Membrana de Reissner Lámina ducto coclear, utrículo, sáculo y conductos semicirculares. Se de los contornos sintetiza en la estría vascular, el utrículo y el sáculo, y se reab- sorbe a través del conducto endolinfático, que sale del utrículo y del sáculo y viaja en el interior del acueducto del vestíbulo, hasta Rampa llegar al espacio extradural de la fosa craneal posterior, donde media drena a través del saco endolinfático. Membrana Vía acústica. Vía casi directa al córtex temporal y, por tanto, cons- tectoria Estría ciente, tonotópica y muy entrecruzada, por lo que serán excepciona- vascular les las sorderas centrales. La 1.a neurona está en el ganglio espiral, donde llegan las fibras del órgano de Corti y salen las que forman el nervio auditivo, hasta los núcleos cocleares del troncoencéfalo Órgano (2.a neurona). Después, tras varios relevos neuronales, llega al córtex de Corti temporal (áreas 41 y 42). En resumen: - Ganglio espiral (1.a neurona) → nervio coclear → núcleos coclea- Ganglio res del tronco (2.a neurona) → complejo olivar superior, sobre espiral Membrana basilar todo contralateral (3.a neurona) → tubérculo cuadrigémino posterior o colículo inferior (4.a neurona) → cuerpo geniculado medial (5.a neurona) → radiaciones acústicas → córtex temporal. Columela Rampa timpánica Vía vestibular. Establece conexiones con núcleos motores que res- ponden por mecanismos reflejos para mantener el equilibrio. Hay conexiones con núcleos oculomotores y el fascículo longitudinal Figura 1.9. Corte transversal del laberinto anterior medial (reflejo vestibuloocular), con la vía espinal (reflejo vestibuloes- 4  01. Recuerdo anatómico y fisiológico en otorrinolaringología. ORL pinal), el X par craneal (manifestaciones vegetativas en el vértigo), Fisiología de la audición fibras propioceptivas cervicales y con el cerebelo (donde se integra la información de todos los movimientos corporales). La 1.a neurona se El oído externo y el oído medio conducen o transmiten la onda sonora encuentra en el ganglio de Scarpa, y en este ganglio las neuronas se al oído interno, de modo que cuando presentan alguna patología, existe agrupan en dos haces: nervio vestibular superior (que lleva las fibras hipoacusia de transmisión o de conducción. Además de conducir el estí- del utrículo y de las crestas ampulares de los conductos semicircula- mulo sonoro, el OE y el OM lo amplifican: el CAE amplifica 10-15 dB, y el OM res superior y lateral) y nervio vestibular inferior (transporta las fibras lo hace otros 30 dB, mediante dos mecanismos: diferencia de superficie del sáculo y del conducto semicircular posterior), que llegan a los entre el tímpano y la ventana oval (14/1) y por una relación de palanca núcleos vestibulares del tronco (2.a neurona). entre la cadena osicular y el tímpano. El OI es un receptor que transforma un estímulo sonoro (mecánico) en uno eléctrico. Cuando presenta alguna Como resumen, la Figura 1.11 muestra la disección anatómica del hueso patología, existirá hipoacusia perceptiva o neurosensorial. Las frecuencias temporal. y en la Figura 1.12 se repasa la anatomía del oído. agudas hacen vibrar la membrana basilar de la espira basal de la cóclea, y las frecuencias graves lo hacen cerca del helicotrema. La distribución Membrana tonotópica se mantiene en toda la vía auditiva. El oído humano es capaz de COG (espacio detrás del martillo) timpánica captar frecuencias desde 16 hasta 20.000 Hz. Duramadre fosa media Fisiología del equilibrio Martillo Articulación El equilibrio se basa en mecanismos reflejos (Figura 1.13) donde existen: incudoestapedial Facial Sistemas aferentes (informan de la posición en el espacio): vista, labe- Cresta Ventana rinto posterior y sensibilidad propioceptiva. digástrica oval Sistemas integradores de información (núcleos vestibulares del Canal semicircular lateral tronco y cerebelo). Sistema eferente. Ejerce la función del equilibrio: conexiones vesti- Figura 1.11. Disección en pieza anatómica de hueso temporal bulooculares (su alteración genera nistagmo), vestibuloespinales (su (mastoidectomía abierta en oído derecho) alteración produce positividad en las pruebas de Unterberger, Barany Oído externo Oído medio Oído interno Martillo Yunque Superior FCM C. Am Antro mastoideo SE Posterior Lateral u horizontal AA Ganglio de Scarpa Utrículo VO Sáculo RV Nervio auditivo Na+ RT Ganglio espiral VY VR Na+ K+ Maxilar ATM interna Tonos graves CE AICA CI Parótida · Función de la T. de Eustaquio: · Función de la cóclea · ¿Recuerdas la función del CAE? Aireación y equilibrio de presiones Interpreta intensidad y frecuencia del estímulo sonoro Amplificador del sonido · Inervación · ¿Quién irriga el oído interno? · Relaciones posteriores del CAE Simpática: plexo carotídeo (*) Ramas de la arteria cerebelosa anteroinferior (ACAI) Mastoides y 3.ª porción facial Sensorial y parasimpática: VII y IX SE = Saco endolinfático FCM = Fosa craneal media VY = Vena yugular C. Am = Crestas ampulares AA = aditus ad antrum VR = Ventana redonda RV = Rampa vestibular ATM = Articulación temporomandibular VO = Ventana oval RT = Rampa timpánica CI = Carótida interna CE = Carótida externa Figura 1.12. Anatomía del oído 5  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición y Romberg) y con el núcleo del vago (su alteración genera manifesta- Fibras motoras. Para toda la musculatura facial, músculo platisma del ciones vegetativas). cuello, vientre posterior del músculo digástrico y músculo del estribo (nervio del músculo del estribo). Fibras parasimpáticas. Regulan la secreción salival de glándulas sub- Vista maxilar y sublingual (nervio “cuerda del tímpano”) y la secreción lacri- Cortejo mal y nasal (nervio petroso superficial mayor). Núcleos vegetativo vestibulares Fibras sensitivas. Responsables de la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua (nervio “cuerda del tímpano”) y de la Laberinto posterior sensibilidad cutánea del área de Ramsay Hunt (concha del pabellón auricular). Nistagmo B. Recorrido del nervio facial Sensibilidad El nervio facial (Figura 1.15) está formado por dos raíces diferentes en el propioceptiva tronco que se unen en el interior del conducto auditivo interno (CAI). Son Romberg el VII par craneal (motor y parasimpático salival) y el nervio intermediario Cerebelo de Wrisberg (sensitivo y parasimpático lacrimonasal). El nervio facial es el par craneal con el trayecto más largo dentro de un conducto óseo, llamado Aferencias Centros Eferencias conducto de Falopio o facial (MIR 14-15, 202). Figura 1.13. Esquema del equilibrio Ángulo pontocerebeloso Es decir, el oído es uno de los sistemas aferentes de información y así indica: Conducto auditivo interno Aceleraciones lineales. Detectan las células ciliadas de las máculas VIII par craneal del utrículo y del sáculo mediante las variaciones de presión que ejer- VII par craneal (facial) cen los otolitos. Aceleraciones angulares. Estimulan las células ciliadas de las cres- 1. Nervio petroso superficial mayor - lágrima (test de Schirmer) tas ampulares de los conductos semicirculares, mediante movimien- tos de la endolinfa que desplaza los estereocilios, de manera que se 1.º excita un conducto semicircular y, a la vez, se inhibe su homólogo Ganglio 2. Nervio músculo estribo - reflejo estapedial contralateral. geniculado (impedanciometría) 2.ª Nervio cuerda tímpano - gusto 2/3 anterior lengua - disgeusia “metálico” Nervio facial Porción timpánica 3.ª Porción mastoidea A. Componentes del nervio facial Agujero Los componentes del nervio facial (Figura 1.14) son los siguientes: estilomastoideo Prominencia del canal Yunque semicircular lateral Rama sensitiva Nervio facial Ramas motoras Martillo faciales Rama frontal Rama zigomática Concha auricular Cuerda + Rama bucal Canal del del tímpano 1/3 ext CAE Rama mentoniana VII par Rama cervical Glándula parótida Figura 1.15. Recorrido del nervio facial Cambia dos veces de dirección, mediante dos angulaciones o codos, que Estribo delimitan, por tanto, las siguientes tres porciones: 1.a porción o laberíntica. Denominada así porque se incluye dentro Membrana timpánica del CAI, junto con los nervios vestibulares y la rama coclear del VIII par craneal. No proporciona ninguna rama hasta llegar al primer codo, Plexo timpánico sobre el promontorio que es el ganglio geniculado, donde sale el nervio petroso superficial Nervio timpánico o de Jacobson mayor. 2.a porción, timpánica u horizontal. Discurre en el interior del con- Figura 1.14. Relaciones anatómicas del nervio facial en el oído medio ducto de Falopio por la pared interna y posterior de la caja del tím- 6  01. Recuerdo anatómico y fisiológico en otorrinolaringología. ORL pano, hasta llegar al segundo codo, donde sale el nervio del músculo La nariz se divide, a su vez, en pirámide nasal y fosas nasales. La parte ósea del estribo. de la pirámide nasal comprende los huesos propios y la apófisis ascendente 3.a porción, mastoidea o vertical. En el interior del conducto de del maxilar; la pirámide cartilaginosa está formada por un cartílago superior Falopio. Atraviesa la mastoides, junto a la pared posterior del CAE, y o triangular y por otro inferior o alar. Las fosas nasales están separadas por sale el nervio “cuerda del tímpano”. el septo nasal y comunican con el exterior a través de las narinas y con el cavum mediante las coanas. Se relacionan superiormente con la fosa cra- Posteriormente, se hace extracraneal, al salir por el orificio estilomastoi- neal anterior; inferiormente, con el paladar; y lateralmente, con los senos deo, y da la rama sensitiva de Ramsay Hunt. En el interior de la parótida, paranasales y las órbitas (Figura 1.17) y (Figura 1.18). se divide en dos ramas motoras para la musculatura facial: superior o tem- porofacial, e inferior o cervicofacial, cada una de las cuales, a su vez, se subdivide en más ramas. C. Bases anatómicas para el diagnóstico diferencial entre parálisis facial periférica y central (supranuclear) 3 El núcleo motor del nervio facial posee una zona dorsal, que recibe inerva- 2 ción cortical bilateral, correspondiente a las fibras motoras que inervan la 4 frente y el músculo orbicular del párpado; mientras que la zona ventral sólo recibe inervación cortical contralateral, y de ella parten las fibras motoras 5 que inervan el resto de los músculos faciales (Figura 1.16). Por tanto, en una parálisis facial central o supranuclear (por encima del núcleo del nervio facial), se afecta la hemicara contralateral a nivel del tercio inferior, y la musculatura frontal y orbicular está conservada; y en una parálisis nuclear 1 o periférica, se afecta toda la hemicara del lado ipsilateral. Figura 1.17. Disección anatómica endoscópica de las fosas nasales (fosa nasal derecha): cornete inferior (1), cornete medio (2), unciforme (3) y concha bullosa (4), dentro del hiato semilunar (5) del meato medio 2 Rama 1 frontal Rama facial 3 (no frontal) Núcleo ventral Núcleo dorsal Figura 1.16. Parálisis facial y periférica Figura 1.18. Disección anatómica endoscópica de las fosas nasales 1.2. Fosas nasales (fosa nasal derecha): ostium del seno maxilar derecho (1), seno frontal (2) y celdilla etmoidales anteriores (3) que drenan al meato medio y senos paranasales En el tabique, se distingue una parte cartilaginosa y una parte ósea for- Los senos paranasales son unas cavidades aéreas presentes en el interior del mada por el vómer, la lámina perpendicular del etmoides, la espina nasal macizo facial. Se consideran unas prolongaciones de la cavidad nasal, con la anterior del maxilar superior y la premaxila. En la parte lateral de la fosa, se que mantienen una comunicación mediante los meatos por los ostium de encuentran los cornetes inferior, medio y superior. Entre ellos aparecen los drenaje de dichos senos. Se presentan en número par, aunque a veces su meatos u orificios de drenaje para el conducto lacrimomuconasal (meato tamaño es asimétrico, como ocurre con frecuencia en el seno frontal. El inferior), para los senos frontal, maxilar y celdas etmoidales anteriores orden de desarrollo de los mismos es el siguiente: etmoides, esfenoides, (meato medio) y, por último, para las celdas etmoidales posteriores y seno maxilar y frontal; el mayor tamaño lo alcanza el seno maxilar. esfenoidal (meato superior) (Figura 1.19) y (Figura 1.20). 7  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Crista galli Seno Lámina cribiforme Hueso nasal Lámina perpendicular Vómer Cuerpo Seno Surco nasopalatino Cresta Porción basilar del hueso occipital Cartílago del septo Tubérculo Cartílago alar mayor faríngeo Espina nasal anterior Cresta nasal Espina nasal Conducto incisivo posterior Apófisis palatina Lámina horizontal Figura 1.19. Septo nasal Celdillas etmoidales Celdillas etmoidales sensitiva depende de las dos primeras ramas del trigémino. La inervación Seno frontal anteriores Meato superior posteriores vasomotora proviene del simpático cervical y del nervio vidiano. La iner- vación simpática produce vasoconstricción. La inervación parasimpática causa vasodilatación y rinorrea; proviene del nervio intermediario del facial Conducto lacrimonasal Cornete y llega a la fosa nasal a través del nervio petroso superficial mayor y del superior vidiano. Seno esfenoidal A. etmoidal A. oftálmica anterior A. etmoidal Cornete posterior medio Meato medio Meato inferior Cornete Seno maxilar inferior Figura 1.20. Drenaje de los senos paranasales Irrigación A. maxilar interna Locus de Se lleva a cabo por las ramas de la carótida interna (arterias etmoidales Kiesselbach derivadas de la oftálmica) y de la carótida externa (arteria facial y arteria A. esfenopalatina A. carótida maxilar interna, de la cual derivan la esfenopalatina y la palatina). En la zona externa anteroinferior del septo se encuentra el área de Kiesselbach, donde con- fluyen las arterias etmoidal anterior, esfenopalatina, palatina ascendente Figura 1.21. Vascularización del septo nasal y facial; es la región en la que tiene su origen la mayoría de las epista- 1.3. Faringe xis (Figura 1.21). Inervación La faringe es un canal musculomembranoso y punto de cruce entre la vía En el techo de las fosas nasales se encuentra la mucosa olfatoria, órgano aérea y la digestiva, que se extiende desde la base del cráneo hasta el inicio periférico de la olfacción, donde están las primeras neuronas de la vía olfa- del esófago, aproximadamente a la altura del límite inferior del cricoides. En toria, y cuyos axones forman el I par craneal o nervio olfatorio. La inervación la faringe se distinguen las siguientes tres regiones (Figura 1.22): 8  01. Recuerdo anatómico y fisiológico en otorrinolaringología. ORL Nasofaringe, rinofaringe o cavum. Llega hasta la cara posterior del Inervación paladar blando y comprende las amígdalas faríngea (adenoides) y tubárica, la fosita de Rosenmüller, la apertura de la trompa de Eusta- Es la siguiente: quio y las coanas. Motora. A partir del X par craneal, salvo el estilofaríngeo, que está Orofaringe. Desde el nivel del paladar blando hasta el borde libre de inervado por el IX par, y el periestafilino externo por una rama del la epiglotis, incluye las amígdalas palatinas y sus pilares, la base de la nervio maxilar inferior. lengua, la cara anterior del paladar blando y las valéculas. Sensitiva. Por ramas del plexo faríngeo formado por los pares cranea- Hipofaringe. Llega hasta el límite inferior del cricoides y está formada les IX y X. por los dos senos piriformes, la pared posterior y la región retrocri- 1.4. Laringe coidea. Seno esfenoidal En la laringe se distinguen tres regiones (Figura 1.23): Seno frontal Trompa Supraglotis o vestíbulo laríngeo. Formada por epiglotis, valéculas, de Eustaquio repliegues aritenoepiglóticos, bandas ventriculares o cuerdas voca- Tabique les falsas y ventrículos de Morgagni (entre las bandas y las cuerdas nasal Amígdala vocales verdaderas). palatina Glotis. Espacio libre entre las cuerdas vocales verdaderas, que está formado por éstas y los aritenoides. La comisura anterior es donde Epiglotis convergen ambas cuerdas vocales, y está constituida por el ligamento interaritenoideo y la cara medial de los aritenoides. Las cuerdas voca- les poseen unos dos tercios anteriores fibrosos con el ligamento vocal Cartílago o tiroaritenoideo inferior y un tercio posterior cartilaginoso, formado cricoides por la apófisis vocal del aritenoides. La mucosa de la cuerda vocal no está adherida en ningún punto al ligamento vocal, quedando entre ambos un espacio virtual llamado espacio de Reinke (Figura 1.24). Subglotis. Desde la cara inferior de la cuerda vocal al borde inferior del cricoides, llegando a la tráquea. Nasofaringe Orofaringe Hipofaringe Hueso hioides Cuerdas vocales: · Falsas Supraglotis · Verdaderas Figura 1.22. Regiones de la faringe Cartílago El componente esencial en la faringe es el muscular, que está constituido tiroides Glotis por los músculos constrictores (superior, medio e inferior) y por los elevado- res (palatofaríngeo, estilofaríngeo y salpingofaríngeo). Además, se encuen- tran los músculos tensor y elevador del velo del paladar (conocidos también Cartílago como periestafilino externo e interno, respectivamente), que actúan de cricoides manera conjunta con los anteriores. Subglotis El tejido linfoepitelial asociado a la mucosa de las paredes de la faringe recibe el nombre de anillo linfático de Waldeyer, que está formado por las amígdalas faríngeas y tubáricas en la rinofaringe, y las palatinas, la amígdala lingual y los nódulos de la pared faríngea posterior, en la orofaringe. Dicho Glándula tejido muestra un desarrollo progresivo con la edad. Así, en la primera Tráquea tiroides infancia (hasta los 5 años) predomina la amígdala faríngea; en la segunda infancia, las amígdalas palatinas; y en el adulto, la amígdala lingual. Vascularización Figura 1.23. Regiones laríngeas La vascularización arterial depende, fundamentalmente, de la arteria faríngea ascendente, que es rama de la carótida externa. El retorno venoso se realiza El esqueleto de la laringe lo constituyen los cartílagos tiroides, cricoides y a través de venas faríngeas que desembocan en la vena yugular interna. epiglótico y los dos cartílagos aritenoides. Además, la laringe está unida al hueso hiodes por la membrana tirohioidea, y a la tráquea por la membrana El drenaje linfático lo hace de los ganglios yugulares profundos y, a veces, cricotraqueal. Y, entre cricoides y tiroides, está la membrana cricotiroidea de los retrofaríngeos. (donde se realiza la coniotomía, traqueotomía de urgencia). 9  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Comisura anterior Motora. Todos los músculos intrínsecos laríngeos están inervados por el nervio laríngeo inferior o recurrente (recurre en la arteria subclavia, Epiglotis Cuerdas en el lado derecho, y en el cayado aórtico en el lado izquierdo); menos vocales el cricotiroideo (tensa la glotis), que lo está por la rama externa del nervio laríngeo superior (Figura 1.26) y (Tabla 1.4). Sensitiva. La rama interna del nervio laríngeo superior recoge la sensi- bilidad de supraglotis y glotis; y el inferior, de la subglotis. Cartílago tiroides M. tiroaritenoideo medial Aritenoides M. tiroaritenoideo M. cricoaritenoideo lateral lateral M. cricotiroideo Cartílago aritenoides Comisura posterior Cartílago Figura 1.24. Nasofibrolaringoscopia de la laringe cricoides Vascularización Supraglotis y glotis están vascularizadas por ramas de la arteria tiroidea superior (arterias laríngea superior y laríngea anteroinferior) y la subglotis por ramas de la arteria tiroidea inferior (arteria laríngea posteroinferior). Las M. interaritenoideo M. cricoaritenoideo posterior venas reciben el mismo nombre que las arterias y discurren paralelas a ellas. Figura 1.26. Músculos de la laringe Inervación Dilatan la glotis Cricoaritenoideo posterior o posticus La laringe está inervada (Figura 1.25) por el X par craneal. Cricoaritenoideo lateral Cierran la glotis Interaritenoideo Tiroaritenoideo lateral Tiroaritenoideo medial (músculo vocal) Parálisis Tensan la glotis Cricotiroideo o anticus supranucleares Tabla 1.4. Funciones de los músculos laríngeos Parálisis Núcleo vagal nucleares Drenaje linfático Las cuerdas vocales (glotis) presentan un drenaje linfático escaso. La supra- Parálisis periféricas glotis drena en la cadena yugular profunda superior y media; y la subglotis, en las cadenas paratraqueales, mediastínicas y yugular profunda inferior. Rama faríngea Nervio Rama interna 1.5. Glándulas salivales laríngeo superior Son glándulas tubuloacinares y se dividen en dos grupos (Figura 1.27): Rama externa Glándulas salivales mayores (parótidas, submaxilares o submandibu- lares y sublinguales). Son bilaterales y se localizan fuera de la cavidad oral, donde drenan por un sistema ductal: Ramas - Glándula parótida. Situada en la celda parotídea, entre fas- traqueales cias, se divide en lóbulo superficial y profundo, situán- dose entre ambos el nervio facial y sus ramas motoras. Desemboca por el conducto de Stenon, frente al segundo Nervio recurrente X par craneal molar superior. La inervación parasimpática secretomotora depende del IX par craneal o nervio glosofaríngeo. Su secre- Figura 1.25. Recorrido del nervio vago y sus ramas ción salival es serosa, sin mucina, muy fluida; es más abun- 10  01. Recuerdo anatómico y fisiológico en otorrinolaringología. ORL dante durante la deglu- ción, donde es respon- Gl. parótida (Stenon, frente a 2.º molar superior) sable de la mayor parte Secreta el 30% en reposo, pero aumenta con la estimulación de la secreción salival Núcleo salival Secreción serosa. Sialoadenosis total. superior Más frecuentes los tumores (la mayoría benignos) - Glándula submaxi- lar o submandibular. N. timpánico- VII petroso supf. menor Situada en el triángulo Gl. salivales menores 5-8% submandibular, des- Secreción mixta (+ mucosa) Ganglio ótico Tumores suelen ser malignos emboca por el con- ducto de Wharton en el Núcleo salival suelo de la boca, cerca inferior del frenillo lingual; la Gl. sublingual inervación parasim- IX 5% Cuerda del Plexo Secreción mucosa pática secretomotora tímpano carotídeo Quistes retención (ránulas) depende del VII par craneal o nervio facial. V3-Lingual Su secreción salival Gl. submaxilar es mixta, seromucosa, (Wharton, junto a frenillo) Ganglio Secreta el 55-65% más espesa porque submandibular Secreción mixta Litiasis más frecuentes contiene mucina. Su Ganglio aquí (cólicos) secreción predomina cervical sup. en situación de reposo. - Glándula sublingual. Figura 1.27. Esquema de la anatomía y fisiología de las glándulas salivales Situada en el suelo de la boca, entre la muscu- latura lingual y la mandíbula. Desemboca por unos 20 conductos 4. Nervio troclear o peripatético: motor general para el músculo oblicuo excretores en el suelo de la boca. Posee inervación parasimpá- superior del ojo. tica igual que la de la submaxilar. Su secreción salival es mucosa, 5. Nervio trigémino: eminentemente sensitivo general para la mayor rica en mucina. Secreta saliva en reposo. parte de la cara, órbitas, fosas nasales y cavidad oral (MIR 20-21, Glándulas salivales menores o accesorias. Entre 600 y 1.000, situadas 58). Motor especial (musculatura masticatoria, músculo del mar- sobre todo en la mucosa oral (paladar, labio, suelo, mejillas y lengua), tillo). pero también en la faringe, incluyendo rinofaringe, orofaringe e hipo- 6. Nervio abducens o motor ocular externo: motor somático para el faringe, y laringe. Su secreción salival es mucosa. músculo recto lateral del ojo. 7. Nervio facial: motor especial para musculatura mímica facial, vientre 1.6. Recordatorio de pares craneales posterior del digástrico, músculo del estribo y estilohioideo; motor vis- ceral para secreción mucosa, lacrimal y salival (glándulas submaxilar y sublingual). Sensitivo general para el conducto auditivo externo, sensi- Los nervios o pares craneales son nervios que emite el SNC directamente tivo especial para gusto de 2/3 anteriores de la lengua. desde el encéfalo. 8. Nervio vestibulococlear: sensibilidad especial (audición y vestibular). 9. Nervio glosofaríngeo: motor general para el músculo estilofaríngeo, Los axones que los forman pueden pertenecer a diferentes tipos de neuro- sensibilidad especial para gusto de 1/3 posterior de la lengua, sen- nas, con distintas funciones, eferentes y aferentes: sibilidad visceral para glomus carotídeo, sensibilidad general para la Motor somático: movilidad de la musculatura somática estriada. faringe. Motor visceral: secreción glandular y movilidad de musculatura lisa 10. Nervio vago: motor visceral para buena parte del cuerpo (nervio para- (parasimpático y simpático). simpático principal), motor somático para la musculatura laríngea, Motor especial: movilidad de la musculatura estriada derivada de los sensibilidad somática para la faringe y la laringe. arcos faríngeos. 11. Nervio accesorio o espinal: motor somático para trapecio y esterno- Sensibilidad somática: sensibilidad musculocutánea general. cleidomastoideo. Sensibilidad visceral: de las vísceras profundas. 12. Nervio hipogloso: motor somático para la musculatura lingual. Sensibilidad especial: órganos de los sentidos. Es importante recordar que la inervación simpática (a diferencia de la para- Los pares craneales son los siguientes (Tabla 1.5): simpática) no acompaña a ningún par craneal desde su salida. Las fibras 1. Nervio olfatorio: sensibilidad especial (olfacción). simpáticas se originan en la médula espinal a nivel torácico, hacen sinapsis 2. Nervio óptico: sensibilidad especial (vista). en el ganglio cervical superior y de ahí alcanzan su destino en ocasiones 3. Nervio oculomotor: motor general (musculatura extrínseca del ojo, acompañando los tramos terminales de algunos pares (II, III, IV y VI para el salvo excepciones más abajo), motor visceral (parasimpático para la ojo, IX para la parótida; en el resto de casos los axones discurren por su musculatura intrínseca del ojo).