CONTINUACIÓN TEMA 10: VÉRTIGO PDF

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Comisión 13 08/11/2024 Comisionista 1: Yvette Casanova Gutiérrez Correctora: Estela Álvarez Rodríguez Comisionista 2: Eva Martín Verdugo Otorrinolaringología Docente: Gemma de Lucas Carmona CONTINUACIÓN TEMA 10: VÉRTIGO 1. HISTORIA CLÍNICA Es fundamental realizar una buena Historia Clínica, hay que dedicarle tiempo y buscar alternativas para sacarle la información adecuada a los pacientes. Hay tres cuadros fundamentales que cursan con vértigo, sin embargo, las tres enfermedades son fácilmente diferenciables según lo que nos cuenta el paciente: - Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB) → “me tumbo en la cama, giro la cabeza al derecha y me da todo vueltas, en 30 segundos se me quita” - Neuritis Vestibular (comentada en la clase anterior) → “tuve hace 2 meses un cuadro de vértigo fatal y ya me encuentro mejor pero de vez en cuando me muevo un poco rápido y las cosas se me mueven” - Enfermedad de Meniêre → “me dan unas crisis que tengo que estar acostado en la cama, comienzan con un pitido en el oído, se me pasa y estoy bien, pero luego a los 2 meses empieza de nuevo” Por otro lado, hay otras enfermedades que cursan con vértigo, pero estas para poder diagnosticarlas debemos tener un servicio de otorrino especializado: - Dehiscencia del conducto semicircular superior - Fístula perilinfática - Neurinoma del acústico Por lo tanto lo importante a tener en cuenta a la horade realizar una historia clínica es: - Duración: segundos (VPPB), minutos u horas - Frecuencia: episódico o constante - Posición o posiciones en las que se producen los episodios - Síntomas óticos: acúfenos, plenitud ótica, hipoacusia - Historia médica relacionada: trauma, cirugía, cefalea 2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Para completar el diagnóstico. Todas se hacen a nivel del servicio de otorrino: Audiometría: Se emplea para valorar la audición del paciente determinando el umbral auditivo y valorando si hay hipoacusia asociada. Pruebas Vestibulares ○ Videonistagmografía (VNG): colocación de unas gafas conectadas a un ordenador que estudian el nistagmo con una cámara que permite cuantificar y registrar su intensidad para posteriormente valorar la respuesta. Es más una exploración neurológica que otológica. Se valora el reflejo vestíbulo-ocular (RVO): Pruebas calóricas: El oído tiene la capacidad de estimularse si le pones agua caliente o fría, es decir, produce mareo. Por lo tanto, mediante la aplicación de agua fría (32ºC) y caliente (44ªC), medimos la respuesta del 1 Comisión 13 08/11/2024 Comisionista 1: Yvette Casanova Gutiérrez Correctora: Estela Álvarez Rodríguez Comisionista 2: Eva Martín Verdugo Otorrinolaringología Docente: Gemma de Lucas Carmona oído tras el estímulo del RVO del canal semicircular horizontal (el más cercano al tímpano). No es una prueba fisiológica. Se valora la respuesta del ojo o nistagmos. Lo que más interesa es la simetría de ambos oídos para conocer si hay un déficit. Se trata de una prueba que mide la velocidad de la fase lenta de cada lado, considerándose significativa una diferencia mayor al 40% entre ambos lados. Lo que se debe ver es que al aplicar agua fría, el movimiento ocular es en dirección opuesta al oído estimulado, y, por el contrario, cuando es con agua caliente, la dirección es hacia el estímulo. El paciente lo pasa bastante mal porque se marea durante la prueba. Silla rotatoria: Consiste en grabar como responde el paciente a situaciones de giros o movimientos de la cabeza. Se estimula el RVO del canal semicircular horizontal mediante rotaciones que producen aceleraciones angulares con corrientes endolinfáticas. Es más sensitiva que las pruebas calóricas, pero mucho más caro. Se trata de una prueba fisiológica, pues en el día a día realizamos este tipo de movimientos al agacharnos, sentarnos, ir en guagua… Sirve para valorar la función vestibular bilateral y la existencia de compensación en caso de patología unilateral midiendo la velocidad de ambos lados. VHIT (Prueba de impulso cefálico videoasistida o Video Head Impulse Test): Son unas gafas que se les pone al paciente cuando le hacemos unos determinados movimientos bruscos de la cabeza en determinadas posiciones mientras el mismo intenta fijar la vista en un punto determinado (normalmente una pegatina). De esta manera se estimulan los conductos semicirculares (laterales, superiores y posteriores) y valoramos el RVO comparando la velocidad de la cabeza y la velocidad del movimiento ocular. Este método nos permite detectar nistagmos que pueden pasar desapercibidos a simple vista. Si por ejemplo, el vestíbulo no está funcionando bien,el ojo va haciendo unas “sacadas” o movimientos de corrección. Si se observa un movimiento sacádico, concluímos que existe algún tipo de lesión. Estos movimientos sacádicos son movimientos correctivos que se realizan para reposicionar el ojo hacia el objetivo mirado, y que se ve como un “salto” que hace el ojo. En casos agudos se puede ver muy bien pero en casos en otros, no se ve muy claro el movimiento, por lo que con las gafas nos ayudamos a registrar estos movimientos. Con esta prueba obtenemos una gráfica en la que se registra tanto la velocidad de la cabeza como la velocidad ocular, obteniendo los siguientes resultados: 2 Comisión 13 08/11/2024 Comisionista 1: Yvette Casanova Gutiérrez Correctora: Estela Álvarez Rodríguez Comisionista 2: Eva Martín Verdugo Otorrinolaringología Docente: Gemma de Lucas Carmona Respuesta ANORMAL Se aprecia un movimiento anormal Respuesta NORMAL (línea negra), donde la curva de Ganancia 0.48: muy disminuida movimiento ocular y la del movimiento Si no hay ningún déficit con respecto al movimiento de la de la cabeza no están superpuestas. deberían estar ambas líneas cabeza. En la línea negra se superpuestas registran las sacadas del ojo VEMPS (Potenciales evocados miogénicos vestibulares): Lo realizan los neurofisiólogos. Pueden ser cervicales u oculares. Consiste en colocar unos electrodos que registran potenciales miogénicos en las regiones musculares mencionadas (en el caso del cervical, se coloca sobre el esternocleidomastoideo; en el ocular, se usa el recto inferior contralateral) y valorar el reflejo vestíbulo-cólico. Se estimulan los órganos otolíticos mediante un sonido fuerte: Si se estimula el sáculo, se observa una respuesta cervical; si se estimula el utrículo, el potencial será ocular. En los cervicales se estimula el vestíbulo a través de una contracción del esternocleidomastoideo. La contracción es ipsilateral sirve para valorar: ○ Neuritis vestibular: estímulo preservado. ○ DCSCS (Dehiscencia del conducto semicircular superior): estímulo exagerado. La parte superior del conducto semicircular superiore se ha ido adelgazando y hay una “fístula”. Esto no es muy habitual. Electrococleografía: Se trata de una prueba neurofisiológica que nos permite detectar cambios en el potencial eléctrico de la cóclea debido a la defección de la membrana basilar. Antes consistía en estimular la cóclea con un electrodo, para valorar la onda 1 a nivel coclear. Antiguamente se pinchaba la cóclea, pero ahora solo con acercar el electrodo al tímpano se puede valorar el estímulo que se produce en la propia cóclea. Se utilizaba en el diagnóstico de la enfermedad de Meniêre, pues en esta enfermedad hay una hipertensión o hidrops endolinfático en la cóclea las ondas aparecen alteradas. Determina el potencial de sumación y el potencial de acción. No es doloroso pero esta prueba no es 100% sensible y por lo tanto es un procedimiento en desuso por su complejidad. Posturografía: El paciente se coloca sobre una plataforma la cual graba los movimientos que realiza. Esta técnica se utiliza cuando hay neurología principalmente. No nos ayuda en el diagnóstico pero sí para detectar mentiras, pues en este caso realizarán movimientos exagerados. Es muy importante como método de 3  Comisión 13 08/11/2024 Comisionista 1: Yvette Casanova Gutiérrez Correctora: Estela Álvarez Rodríguez Comisionista 2: Eva Martín Verdugo Otorrinolaringología Docente: Gemma de Lucas Carmona rehabilitación en tratamiento en la fase de compensación. Es una prueba valora el equilibrio estático (en reposo) y dinámico (en movimiento) para diferenciar la aportación de cada sistema (visual, vestibular, propioceptivo) en el mantenimiento del equilibrio. Se pueden poner gafas 3D para evaluar la respuesta del paciente a distintas situaciones que le provocan mareos para ir acostumbrándose. * La profesora recomienda buscar en Youtube el doctor Peter Johns, que publica muchos videos explicativos de estas pruebas complementarias con muchos ejemplos 3. VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO (VPPB) Es la causa más común de vértigo (>90% de los casos). Se produce por la presencia de detritus otolíticos en el canal del SCP con una frecuencia del 90%. NO NECESITA MEDICACIÓN. La duración del vértigo es de segundos (puede ser un poco mayor) al realizar determinados movimientos con la cabeza, lo cual depende del lado afecto. Aunque pueden describirlos más prolongados por los síntomas autonómicos. Dura segundos, pero lo pueden describir de duración más prolongada por los síntomas autonómicos. El paciente viene comentando que al acostarse se marea. Es característico el nistagmus geotrópico (rotatorio) que comienza cuando se mueve la cabeza en dirección del lado que esté afectado. Tienen un nistagmus característico geotrópico: rotatorio. Pueden presentar acrofobia. El diagnóstico se confirma mediante la Maniobra Hallpike, que consiste en mover la cabeza del paciente hasta conseguir que los otolitos se coloquen en su posición inicial. Esta maniobra se realiza siguiendo los siguientes pasos (añadido de la presentación): 1. Se coloca al paciente inicialmente sentado mirando al frente 2. Se rota la cabeza 45º para alinear el plano del canal semicircular posterior izquierdo con el plano sagital del paciente 3. Se lleva hacia atrá la cabeza hasta aproximadamente 30º por debajo del plano horizontal 4. El movimiento del otolito hacia el punto más declive del canal genera un desplazamiento de la cúpula sentido ampulçofugo, excitatorio, que provoca un nistagmo up-beat con componente torsional a izquierda (geotrópico) 5. Al cesar el movimiento del otolito la cúpula retorna a su estado basal y luego el nistagmo cede. 6. A la sedestación generamos un movimiento inverso de la cúpula en sentido amplio pero inhibitorio) generando un nistagmo de menor intensidad en sentido opuesto down-beat torsional a derecha. El tratamiento del VPPB se denomina Maniobra de Epley o de reposicionamiento, la cual permite recolocar los otolitos haciendo el movimiento contrario para que no estimulen el canal semicircular 1. Colocamos al paciente sentado y mirando al frente 2. Llevamos la cabeza 90º hacia el lado opuesto 3. Seguimos girando la cabeza hasta que se oriente hacia el suelo con el fin de conducir al otolito a través del canal hacia el utrículo 4. Finalmente sentamos al paciente conduciendo al otolito de la cruz común hacia el utrículo. Muchas veces a los mayores le hacemos la maniobra de reposicionamiento y se recuperan parcialmente, pues las “piedritas” suelen ser de mayor tamaño o llegar a ser “arenilla”, lo cual dificulta su recuperación, Es recomendable ver los vídeos que están en la presentación del aula vrutal para entenderlo mejor 3.1. VPPB ATÍPICO El conducto semicircular horizontal horizontal 3-5% Nistagmus horizontal que cambiará dependiendo que oído esté hacia abajo 4  Comisión 13 08/11/2024 Comisionista 1: Yvette Casanova Gutiérrez Correctora: Estela Álvarez Rodríguez Comisionista 2: Eva Martín Verdugo Otorrinolaringología Docente: Gemma de Lucas Carmona Oído afecto: ○ Geotrópico: el lado más intenso ○ Ageotrópico: El lado menos intenso El tratamiento se realizará de forma rápida a través de las denominadas maniobras de reposición, cuyo objetivo es reconducir los restos otolíticos desde el canal semicircular afectado hasta el utrículo: la maniobra descrita por Lempert (o de la “barbacoa”). También hay otra técnica que es la de McClure. Maniobra de Lempert: oído izquierdo afectado (color negro). 1. En el primer movimiento el paciente está en decúbito lateral hacia el lado afectado. 2. A continuación, se rota el cuerpo 90º hacia la derecha. 3. Posteriormente se rota el cuerpo 180º hacia la derecha. 4. Por último, gira el cuerpo 270º hacia la derecha, quedando el paciente boca abajo. 5. El siguiente paso es girar el cuerpo 360 º hacia la derecha, quedando el paciente en la posición original 4. ENFERMEDAD DE MENIERE Es el tercer cuadro otorrinológico que da vértigo. Lo más habitual es que sea unilateral (85%) pero existen bilaterales en pocas ocasiones. El paciente se queja de tener mucha presión en el oído (sensación de tener líquido dentro) y que al marearse le da un pitido o una pérdida de audición. Otras veces tiene el acúfeno, el tinnitus (el ruidito). Además, es muy clásico presentar pérdida de audición durante las crisis, que se recupera tras el episodio. Si le realizamos una audiometría en ese momento veremos una hipoacusia fluctuante de tonos graves. Al comienzo, cuando se recupera de la crisis de vértigo, la audición se recupera. Sin embargo, a medida que pasa el número de episodios hay una pérdida constante de audición del oído afecto (vestibulopatía progresiva). Cursa con ataque con caídas bruscas. Se trata de un vértigo episódico que dura horas o como mucho días. El paciente refiere que “las cosas le giran, vómitos, náuseas...”. 4.1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Se considera que se trata de una enfermedad de Meniere si presenta: 2 o más episodios de vértigo espontáneo (20 min-12h). 1 audiometría: HNS (30db,