01_ORL_19092024 PDF - Epistaxis - Otorrinolaringología

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Comisión 01 19/09/2024 Comisionista 1: Miriam Rodríguez Pérez Corrector: Laura Duque Ramírez Comisionista 2: Martina Melchor Flores Otorrinolaringología Docente: Dra. María Teresa Torres Larosa TEMA 1: EPISTAXIS Proceso hemorrágico con origen en las fosas nasales o senos paranasales Se exterioriza a través de las narinas (orificios externos de las fosas nasales) y/o a través de la boca Epistaxis proviene del griego: “fluir gota a gota” Proceso muy frecuente.1 La mayoría de los casos son banales, limitados y auto controlables, con escaso sangrado. En ocasiones, puede comprometer la vida y salud del paciente Es un síntoma del cual debemos encontrar la causa y resolverla, para poner fin al episodio. En niños normalmente se trata de un proceso banal. 1. RECUERDO ANATÓMICO DE LAS FOSAS NASALES Presentan una pared medial y dos paredes laterales, formadas por: Pared medial o septum nasal Paredes laterales Porción cartilaginosa: septum cartilaginoso Porción cartilaginosa: Porción ósea: ○ Cartílago lateral ○ Lámina perpendicular del etmoides ○ Cartílago alar ○ Hueso vómer Porción ósea(huesos propios) ○ Maxilar ○ Cornete superior, medio e inferior ○ Hueso palatino ○ Hueso esfenoidal 1 Más frecuente de lo que reflejan las estadísticas porque la mayoría de los casos no acude a urgencias. 1 Comisión 01 19/09/2024 Comisionista 1: Miriam Rodríguez Pérez Corrector: Laura Duque Ramírez Comisionista 2: Martina Melchor Flores Otorrinolaringología Docente: Dra. María Teresa Torres Larosa 2. VASCULARIZACIÓN La vascularización y, por tanto, el sangrado de las fosas nasales procede de alguna rama de las arterias carótida interna o carótida externa 2.1 Sistema de la A. Carótida interna: A) A. oftálmica: Penetra en la órbita a través del conducto óptico, donde dará 2 ramas, que irrigan las porciones superiores del tabique y de las paredes laterales de la fosa 1. A. Etmoidal anterior: ○ Ramas septales → irrigar parte anterior y superior del tabique ○ Ramas anterolaterales → irrigar la porción superior y anterior de la pared lateral de la fosa, cartílago lateral y la piel del dorso 2. A. Etmoidal posterior: ○ Ramas septales → irrigar la parte posterior y superior del tabique ○ Ramas posterolaterales → irrigar parte posterior y superior de las paredes laterales 2 Comisión 01 19/09/2024 Comisionista 1: Miriam Rodríguez Pérez Corrector: Laura Duque Ramírez Comisionista 2: Martina Melchor Flores Otorrinolaringología Docente: Dra. María Teresa Torres Larosa 2.2 Sistema de la A. Carótida externa Surgen la arteria facial y la arteria maxilar A) A. Facial: dará diferentes ramas. Destacamos 3: 1. Arteria labial superior (ALS): Se anastomosa con su homóloga contralateral → forma la arcada coronaria superior. De la arcada sale la A. del subtabique → irriga la porción anterior del tabique y de los vestíbulos nasales 2. Arteria nasal lateral (ANL): Puede nacer directamente de la A. Facial, o de la A. labial superior. Irriga la punta nasal. 3. Arteria angular: Terminal de la arteria facial. Irriga la pirámide nasal. B) A. Maxilar: destacamos 2 ramas: 1. Cuando atraviesa el agujero esfenopalatino, pasa a llamarse A. Esfenopalatina. Esta da 2 ramas: a. Rama medial → irriga la porción posterior e inferior del septum o tabique (rama para el tabique) b. Rama lateral → (rama para la pared lateral) Se divide a su vez en 2 ramas: i. A. Nasal media → irriga meato y cornete medio ii. A. Nasal lateral o nasopalatina → irriga el suelo de la fosa 2. A. Palatina mayor Irriga la mucosa del paladar duro. Se introduce por el conducto incisivo, dando 2 ramas: 1. Irriga la porción anterior del tabique 2. Irriga el suelo de la fosa y se anastomosa con la arteria nasopalatina. 3 Comisión 01 19/09/2024 Comisionista 1: Miriam Rodríguez Pérez Corrector: Laura Duque Ramírez Comisionista 2: Martina Melchor Flores Otorrinolaringología Docente: Dra. María Teresa Torres Larosa 3. CLASIFICACIÓN DE EPISTAXIS Depende de dónde esté el origen del sangrado: 1. Anterior: la sangre proviene de un vaso de la zona anterior 2. Posterior: la sangre proviene de un vaso de la zona posterior 3.1. EPISTAXIS ANTERIOR - Es el tipo de epistaxis más frecuente, especialmente en niños y jóvenes. - Sangra en una zona anterior de las fosas nasales. Habitualmente, ocurre en el plexo de Kiesselbach (90% de los casos). - Suelen ser banales, de escasa cuantía y no suelen tener una repercusión hemodinámica en el paciente. - En la mayoría de los casos se consigue encontrar el vaso de origen del sangrado. - La sangre sale por las fosas nasales. PLEXO DE KIESSELBACH También conocida como área de Kiesselbach, o área de Little. Se encuentra en la porción anterior del tabique nasal. Se configura por la anastomosis de la a. esfenopalatina, la a. labial superior, la a. etmoidal anterior y la a. palatina mayor. Es la zona de mayor sangrado porque en esta zona la mucosa es más delgada y menos elástica. Además, al ser la zona más externa, está sometida a microtraumatismos y agresiones (rascado, tocar…) Zona de Kiesselbach en rinoscopia (1) y en endoscopia (2). Vemos la mucosa con color rosado. Aumento de la trama vascular o hiperemia en 1. No es normal, suele verse en epistaxis de repetición. 4 Comisión 01 19/09/2024 Comisionista 1: Miriam Rodríguez Pérez Corrector: Laura Duque Ramírez Comisionista 2: Martina Melchor Flores Otorrinolaringología Docente: Dra. María Teresa Torres Larosa 3.2. EPISTAXIS POSTERIOR - Menos frecuentes, causando el 10% de los casos. - Sangran vasos de la zona posterior de las fosas nasales. Se originan en la a. esfenopalatina y en las ramas de la a. etmoidal posterior. - Más frecuente en adultos, en niños es muy raro. - El sangrado es muy abundante y más difícil de controlar. - Suelen comprometer la salud del paciente, por aspiración de sangre o por el descenso de la Hb. - NO se puede observar el vaso origen del sangrado, generalmente. - La sangre sale por nariz y boca. Raramente sale solo por la boca. *SIEMPRE que haya una epistaxis, hay que abrir la boca para ver si sangra por la boca, o no* 4. CAUSAS DE LA EPISTAXIS 4.1. Causas locales Traumatismos: la epistaxis puede aparecer simultánea al traumatismo, o de forma diferida ○ Microtraumatismos: por rascados de uña, quitar costras, etc. Muy frecuente en niños. Suele ser banal, ya que no sangra mucho. ○ Iatrogénicos: procesos quirúrgicos (turbinectomía inferior, rinoplastias, cirugía endoscópica nasal…) También por sonda nasogástrica o intubación nasotraqueal. ○ Traumatismos maxilofaciales: por accidentes o traumatismos faciales, por rotura directa de los vasos y por desgarros mucosos ○ Rotura espontánea o traumática de la carótida interna: muy raro Infecciones o inflamaciones: provoca hiperemia de la mucosa y aumento de la vascularización, favoreciendo el sangrado. Cuerpos extraños: producen una erosión de la mucosa, provocando el sangrado.2 Sequedad nasal: en rinitis seca, por factores ambientales (calima), etc. reseca la mucosa y favorece el sangrado. Alteraciones septales: la desviación de este produce una alteración en la entrada normal del flujo de aire, provocando una erosión de la mucosa que favorece el sangrado. También por una úlcera o una perforación (tóxicos como la cocaína, sífilis y lepra, piercings, sprays, cirugías, etc), se forman costras en torno a la perforación, y sangra. Tumores nasales: se debe a que suelen ser tumores muy vascularizados o porque se sobreinfectan. Sospechamos de un tumor nasal cuando el paciente tiene sangrados recidivantes, especialmente si es unilateral, además presenta obstrucción nasal, y sobre todo si es un adolescente varón. 2 Realmente no sospechamos de un cuerpo extraño por un sangrado, sino por una rinorrea unilateral purulenta y fétida, sobre todo en niños. Aunque aún así, puede sangrar por la erosión de la mucosa al introducir el cuerpo extraño. 5 Comisión 01 19/09/2024 Comisionista 1: Miriam Rodríguez Pérez Corrector: Laura Duque Ramírez Comisionista 2: Martina Melchor Flores Otorrinolaringología Docente: Dra. María Teresa Torres Larosa 4.2. Causas sistémicas Alteraciones de la hemostasia: ○ Alt. en la pared capilar o tejido pericapilar: está alterado el estudio de la fragilidad vascular. Pueden ser Congénitas (síndrome de Marfan o enf. de Rendu Olser Weber) Adquiridas (púrpura idiopática o enf. de Waldestrom) ○ Alt. en los factores de coagulación: prolongación del tiempo de coagulación Congénitas: Hemofilia A, déficit del factor de Von Willebrand, etc Adquirida: déficit de la síntesis de los factores de coagulación vitamina K dependientes (II, VII, IX y X) que puede deberse a tto. anticoagulante, alteraciones hepáticas o avitaminosis K. Dar vit K para normalizar situación Alteraciones del tiempo plaquetario: prolongación del tiempo hemorrágico. Alteración del nº o calidad de las plaquetas: ○ ↓ nº plaquetario: púrpuras trombopénicas ○ Alteración de la función plaquetaria: púrpuras trombopáticas ○ Pacientes en tto con antiagregantes plaquetarios: Clopidogrel, AAS, etc HTA: rotura de un vaso de la nariz por elevación de la TA, a pesar del taponamiento que se realiza para frenar la epistaxis. Remisión difícil si no se corrige la TA. Factores hormonales: menstruación, pubertad, embarazo, por aumento de estrógenos, que provoca una hiperemia de la mucosa, favoreciendo el sangrado. Medicamentos: tto anticoagulante o antiagregante en pacientes con cardiopatías Enf. infecciosas y granulomatosas: producen necrosis de la mucosa y tabique nasal (Ej.: Enf. de Wegener) Hiperreactividad sinusal: alergias estacionales o perennes, rinitis intrínseca, rinitis colinérgicas, etc. (Todas las rinitis que puedan alterar la mucosa) 5. DIAGNÓSTICO Y EXPLORACIÓN: A la hora de realizar un diagnóstico es necesario seguir una serie de pasos y localizar el punto sangrante para así poder valorar la hemorragia y el estado del paciente. Es importante protegerse ya que durante las epistaxis los pacientes suelen estornudar, escupir…, por lo que el uso de mascarillas, gafas o guantes es importante. También existen otros materiales de exploración como es el rinoscopio, pinzas o sistema de aspiración. Otros pasos a seguir en el diagnóstico son: - Anamnesis: tener en cuenta antecedentes personales o medicamentos del paciente. - Análisis de sangre: hemograma y estudio de coagulación. Muy importante si se necesita transfusión. - Tomar constantes vitales y valorar la repercusión de la hemorragia - Localización del punto sangrante: Rinoscopia anterior con luz frontal, mediante el uso del fotóforo. De esta forma, se determina la fosa nasal en la que se ha producido el sangrado y se visualiza el punto de sangrado. Con un depresor lingual se explora la cavidad oral para comprobar la existencia de sangrado posterior. 6 Comisión 01 19/09/2024 Comisionista 1: Miriam Rodríguez Pérez Corrector: Laura Duque Ramírez Comisionista 2: Martina Melchor Flores Otorrinolaringología Docente: Dra. María Teresa Torres Larosa Para poder llevar a cabo la exploración es necesario aspirar las fosas, ya que puede que estas estén llenas de coágulos y hay que retirarlos con aspirador o con pinzas. Seguidamente cogemos algodón para hacer unas mechas impregnadas con anestésico local y vasoconstrictor, habitualmente se emplea tetracaína con adrenalina. Con esto conseguimos un efecto vasoconstrictor, de manera que conseguimos que el paciente sangre menos y así podemos identificar la localización de dicho sangrado. La analgesia también es útil en este proceso para manejar el dolor del paciente durante el taponamiento, ya que estos son muy dolorosos. 6.TRATAMIENTO: El tratamiento va a depender de si es una epistaxis anterior o posterior y de la cantidad de sangrado. 6.1 EPISTAXIS ANTERIOR: A) Compresión bidigital: en caso de sangrado escaso, se presiona la presión anterior de las fosas con los dedos y se baja la cabeza hacia abajo, ya que si la echamos para atrás la sangre entra por rinofaringe y el paciente se la tragaría, de manera que puede irritar el estómago e inducir vómitos o puede producirse una aspiración de sangre al pulmón. Si con este método no se consigue parar el sangrado, se recurre a otras técnicas: B) Cauterización química: El método de cauterización solo se puede realizar si se ve el punto sangrante. La cauterización química se realiza con nitrato de plata (Argenpal). C) Cauterización eléctrica: Se realiza aplicando anestesia tópica con adrenalina. En ambos casos se aplica la mecha con anestesia primero. También se puede aplicar este método cuando viene un paciente sangrando de forma continua y repetitiva, de manera que si se observa el vaso prominente se cauteriza en la consulta. ¿CUÁNDO ESTÁ CONTRAINDICADO? - No se pueden cauterizar por la dos fosas a la vez. - No se debe cauterizar grandes áreas por riesgo de perforación del cartílago. - En caso de que no cese el sangrado tras este método hay que recurrir al taponamiento anterior. Destacar que no es excluyente, hay situaciones en las que se observa el punto sangrante, se cauteriza y luego de un taponamiento anterior debido a la gran cantidad de sangrado. 7 Comisión 01 19/09/2024 Comisionista 1: Miriam Rodríguez Pérez Corrector: Laura Duque Ramírez Comisionista 2: Martina Melchor Flores Otorrinolaringología Docente: Dra. María Teresa Torres Larosa 7.TAPONAMIENTO ANTERIOR: El taponamiento anterior es el que se introduce por la narina y ocluye la ¾ partes de la fosa. Se suele dejar aproximadamente 48h, aunque se puede dejar hasta 7 días dependiendo del estado del paciente para evitar shock tóxico por Staphylococcus, por lo que siempre se debe incluir un tratamiento antibiótico. Aunque sangre una sola fosa, a veces es necesario taponar las dos para conseguir una mayor presión con el taponamiento bilateral anterior. 7.1 MATERIALES EN EL TAPONAMIENTO: - Materiales hemostáticos reabsorbibles: Consisten en unas esponjas de gelatina (Espongostan®) y celulosa oxidada que es el (Surgicel®). Estos son útiles en sangrado no demasiado abundante, ya que no se consigue muy buena compresión. Un aspecto positivo de este material es que a las horas se desintegra por lo que es menos traumático. - Gasa de borde o gasa orillada: Cuando hay un mayor sangrado o se quiere reforzar la cauterización se usa este material. Suele tener 2 cm, aunque hay también de 3 cm. Se introduce en la fosa de detrás hacia delante y de abajo hacia arriba. Suelen quedarse 48h, aunque se puede mantener hasta la semana y lleva profilaxis antibiótica. - Material autoexpandible: Su nombre comercial es Merocell®. Es un material duro y existen de diferentes tamaños. Cuando se introduce en la fosa y el contacto con la sangre, este empieza a hincharse, a veces se termina de hinchar con suero fisiológico. Con este material se consigue una buena compresión. También hay que añadir profilaxis antibiótica. Es muy doloroso para el paciente. El taponamiento con gasa de borde se efectúa de la siguiente manera: 1. La gasa se introduce formando pliegues que semejan el fuelle de un acordeón. 2. Se empieza por el suelo de la fosa nasal y se termina en el ático, de abajo a arriba y de anterior a posterior. 3. Los dos extremos de la gasa tienen que quedar visibles por la narina, ya que si esta se coloca de forma incorrecta puede quedarse atrapada y el paciente empieza a toser, pudiendo llegar a atragantarse. 4. Debe quedar suficientemente apretado para cohibir el sangrado. 8 Comisión 01 19/09/2024 Comisionista 1: Miriam Rodríguez Pérez Corrector: Laura Duque Ramírez Comisionista 2: Martina Melchor Flores Otorrinolaringología Docente: Dra. María Teresa Torres Larosa Con los taponamientos anteriores, el paciente puede volver a su casa y no es necesario que quede ingresado. 8. TAPONAMIENTO POSTERIOR: Este taponamiento se lleva a cabo cuando la sangre posee de la rinofaringe, de la porción posterior de las fosas, o tenemos un sangrado tan abundante que no se puede parar con un taponamiento anterior. Este es muy doloroso, y hay que fijarlo siempre con un taponamiento anterior. Los pacientes se quedan ingresados. Este taponamiento debe ser mantenido por 4 a 7 días y se debe pautar tratamiento antibiótico. Existen dos tipos de taponamiento: - Gasa (clásico): Se introduce por boca (en desuso). - Balón inflable (práctico): Se enclava en la región posterior de la fosa nasal. 8.1 TAPONAMIENTO CLÁSICO POSTERIOR: (la profesora no se detuvo mucho a explicar el procedimiento ya que es muy complicado de entender.) 1. Se prepara un tapón de gasas, con un hilo trenzado resistente no-reabsorbible, se mete por la boca. De este paquete se dejan sobresalir cuatro hilos, agrupados por parejas y en lados opuestos. 2. Se introduce una sonda delgada y blanda por la vía nasal, que se recupera por vía bucal con la ayuda de una pinza. 3. Dos de los hilos se fijan a la sonda que, a continuación, se retira progresivamente de la fosa nasal, mientras que con la otra mano se guía el tapón en la cavidad bucal y luego tras el velo del paladar, hasta que quede acoplado en el cavum, bloqueando las coanas. 4. Se realiza a continuación un taponamiento anterior clásico, que se pondrá de forma bilateral si fuese necesario. 5. Los dos hilos anteriores se fijan sobre una compresa enrollada situada por delante del orificio de las narinas. Los hilos posteriores se exteriorizan a través de la comisura labial y se fijan; permitirán extraer el tapón posterior al retirar el taponamiento. Este proceso se realiza especialmente en pacientes pediátricos cuando son operados de las adenoides, que se operan a través de la boca. En caso de que el niño comience a sangrar por la operación se le pone un taponamiento posterior. En adultos no se suele utilizar. 9 Comisión 01 19/09/2024 Comisionista 1: Miriam Rodríguez Pérez Corrector: Laura Duque Ramírez Comisionista 2: Martina Melchor Flores Otorrinolaringología Docente: Dra. María Teresa Torres Larosa 8.2 TAPONAMIENTO CON SONDA DE BALÓN O NEUMOTAPONAMIENTO: Es una sonda con dos balones anterior y posterior, y dos válvulas por donde se puede introducir el suero fisiológico para hincharlo. El balón posterior suele tener 10 cm2 y el anterior hasta 30 cm2. La presión que ejerce este taponamiento puede producir una necrosis sobre los tejidos, por lo que hay que valorar y retirar poco a poco el suero fisiológico tras varios días. No debe mantenerse con una presión muy alta durante más de 48 horas. Este es mucho más cómodo que el de gasa. Existe otra solución si no se dispone del material que es una sonda de Foley. Esta se introduce, se hincha y debe ser fijada por un taponamiento anterior. Todo taponamiento posterior, va asociado con uno anterior. 9. TRATAMIENTO REGIONAL: Cuando no cesa el sangrado hay que valorar un siguiente paso: - Embolización selectiva: existe con esta técnica un gran riesgo de accidentes cerebrovasculares y no se puede hacer en los vasos que depende de la carótida interna. - Ligadura arterial: es un método menos traumático y se realiza en la arteria esfenopalatina. Con la cirugía endoscópica se aspira, se busca el origen y se pone vasoconstricción para intentar trabajar sin sangrado y se liga la arteria. 10 Comisión 01 19/09/2024 Comisionista 1: Miriam Rodríguez Pérez Corrector: Laura Duque Ramírez Comisionista 2: Martina Melchor Flores Otorrinolaringología Docente: Dra. María Teresa Torres Larosa 10. TRATAMIENTO GENERAL: En ausencia de trastornos de la coagulación se puede emplear: - Ácido tranexámico (endovenoso) - Corticoides En las alteraciones de la hemostasia, ante un caso grave que no sepamos tratar, el tratamiento debe ser valorado por el hematólogo Si las alteraciones de la coagulación vienen dadas porque el paciente toma Sintrom®, se le administra vitamina K para detener la hemorragia. En caso de pérdida de sangre importante, se debe hacer una transfusión al paciente. Importante a su llegada y en su casa, el control de la tensión arterial 11. RECOMENDACIONES AL ALTA: El paciente, los primeros días de la retirada del taponamiento debe seguir las siguientes recomendaciones: Hay 3 cosas fundamentales que el paciente no puede hacer: ejercicio, calor y tomar antiinflamatorios. Intentar dormir semisentado. Control de la tensión arterial. Dieta blanda y fría. Evitar consumo de aspirina, AINES, tabaco y alcohol. No realiza ejercicio físico ni grandes esfuerzos (reposo relativo). Evitar estornudos enérgicos y no limpiarse la nariz (para esto se les receta antihistamínicos). Evitar ambientes con temperaturas altas (duchas de agua caliente, vapores al cocinar, etc.), pues el calor favorece el sangrado. Pautar analgesia (Paracetamol). Una vez retirado el taponamiento, el paciente se puede aplicar una pomada nasal hidratante (Rinobanedif®) o vaselina. Hay 3 cosas fundamentales que el paciente no puede hacer: ejercicio, calor y tomar antiinflamatorios. 11 Comisión 01 19/09/2024 Comisionista 1: Miriam Rodríguez Pérez Corrector: Laura Duque Ramírez Comisionista 2: Martina Melchor Flores Otorrinolaringología Docente: Dra. María Teresa Torres Larosa PREGUNTAS COMI X 1. En relación con las epistaxis posteriores contraindicado la cauterización. cuál de las siguientes afirmaciones es falsa: d. En las epistaxis anteriores no se puede a. Son difíciles de controlar. ver el origen del sangrado. b. La cuantía del sangrado es e.... moderada-severa. c. Generalmente no se observa el punto 6. Cierto sobre los taponamientos anteriores sangrante. a. Requiere hospitalización d. La mayoría de veces se originan en el b. Aunque la epistaxis sea unilateral, en plexo de Kiesselbach. ocasiones se hace un taponamiento bilateral para conseguir mayor 2. Paciente varón de 60 años, con epistaxis de compresión y eficacia. repetición. ¿Cuál de las siguientes afecciones c. Hay que hacer profilaxis antibiótica. es la menos probable que padezca? a. Enfermedad de Rendu-Osler-Weber. 7. Epistaxis: tipos, arterias causantes, b. Angiofibroma nasofaríngeo. manejo. c. Angioma del tabique. d. Papiloma invertido. 8. Causas locales de la epistaxis. e. Carcinoma del seno etmoidal. 9. ¿Por qué es difícil parar una epistaxis en 3. La primera medida ante una epistaxis por una persona con telangiectasia hereditaria? crisis de hipertensión es: Seleccione una: 10. Nombrar cuatro formas de controlar la a. Taponamiento nasal posterior. epistaxis. b. Paciente en decúbito supino y cabeza en hiperextensión. c. Cauterización química con nitrato de RESPUESTAS: 1D, 2B, 3A, 4D, 5B, 6B. plata o similar. d. Sujeto en decúbito lateral y cabeza en 4. ¿Cuál de las siguientes arterias no se anastomosa para formar el plexo de Kiesselbach? a. Arteria esfenopalatina b. Arteria palatina mayor c. Arteria labial superior d. Arteria etmoidal anterior 5. En relación con las epistaxis, señale la verdadera: a. En epistaxis posteriores nunca las veremos salir por las raninas. b. Epistaxis de repetición que siempre drenan por una misma fosa nasal son susceptibles de ser cáncer nasosinusal c. En las epistaxis anteriores está 12