Complicaciones de las Otitis (31/10/24) PDF

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Comisión 10 31/10/24 Comisionista 1: Carlota Hernández Cervera Corrector/a: Marta Expósito Hernández Comisionista 2: Eily Rita Rodríguez Medina Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán TEMA 10: COMPLICACIONES DE LAS OTITIS INTRODUCCIÓN La siguiente tabla representa los criterios diagnósticos más importantes a la hora de diferenciar los diferentes tipos de Otitis tratadas en clases anteriores: OTITIS EXTERNA OTITIS MEDIA Difusa Circunscrita OMS OMA OMC Simple OMC Colesteatomatosa Microorganismos (S. Perforación Aureus, P. Vírica o bacteriana timpánica Colesteatoma Causa aeruginosa) + Humedad. Infección por S. Hipofunción (H. influenzae, S. (post-OMA, - Congénito Aureus tubárica Pneumoniae y M. traumática, - Adquirido Puede ser micótica (C. Catarrhalis) iatrogénica) albicans o A. Niger) Otalgia severa +/-... - Otalgia - Hipoacusia - Dolor al masticar Otalgia severa - Sensación de - Otorrea Otorrea fétida Clínica - Hipoacusia +/- Hipoacusia ocupación recidivante recidivante +/- hipoacusia - Fiebre hipoacusia - Hipoacusia - Prurito (si micosis) - +/- otorrea - Signos del trago -Forúnculo en el Líquido en OM con Ocupación del OM Perforación Otorrea +/-... EF - Otorrea 1/3 MT íntegra con abombamiento timpánica con - Bolsa de retracción - Edema del CAE externo del CAE timpánico. Puede periodos de - Perlas de colesteatoma - MT enrojecida - Edema de la haber perforación otorrea - Perforación timpánica - Hifas (si micosis) zona con otorrea - ATB tópicos+/- CES Lavados nasales - Evitar humedad - ATB orales +/- CES nasales - Antiinflamatorios - Mantener oído - Soluciones para Tto - Calor local - Calor local +/- +/- ATB oral seco (no mojar) “secar” el oído - Antiinflamatotios +/- Drenaje Antihistamínicos +/- ATB tópica (si +/- Tto Qx +/- ATB tópica - ATB tópicos + aspirado +/- ATB tópica +/- ATB orales fase supurativa) +/- Tto Qx (si micosis) +/- Miringotomía con/sin DTT 1. COMPLICACIONES DE LAS OTITIS EXTERNAS 1.1. CELULITIS DEL PABELLÓN - La infección del epitelio del CAE pasa al pabellón auricular, se inflama la piel y el tejido celular subcutáneo, de modo que se observa piel edematosa, dolorosa, roja y caliente. - Se trata con antibioterapia oral (Ciprofloxacino) +/- drenaje si se sospecha de abscesificación. 1 Comisión 10 31/10/24 Comisionista 1: Carlota Hernández Cervera Corrector/a: Marta Expósito Hernández Comisionista 2: Eily Rita Rodríguez Medina Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán 1.2. OTITIS EXTERNA GRANULOSA - Ocurre cuando se tiene una otitis con otorrea no tratada o no diagnosticada, el oído queda húmedo y se genera un granuloma (tejido rojizo pediculado (pólipos), preocupante a la exploración), ocupando todo el CAE. - Se trata igual que una otitis externa con vigilancia estrecha (adicionando gotas antibióticas) +/- desbridamiento en consulta (si precisa). 1.3. OTITIS EXTERNA MALIGNA Se debe sospechar en pacientes inmunocomprometidos, sobre todo diabéticos tipo II mal controlados, siendo el agente causal más frecuente P. Aeruginosa (*MRSA, Aspergillus Fumigatus) Es una enfermedad agresiva y potencialmente mortal (50%) Si se mantiene en el tiempo, al final difunde a la base del cráneo y se manifiesta una clínica caracterizada por otalgia muy intensa + cefalea (temporal u occipital) + otorrea + granulaciones. Sus complicaciones incluyen la osteomielitis temporal, ya que puede alcanzar el hueso. ○ En la fosa infratemporal produce meningitis, absceso cerebral, trombosis de senos venosos ○ En la glándula parótida y mastoides puede provocar una parálisis facial por afectación del nervio facial ○ En el foramen yugular puede afectar a los pares craneales IX, X, XI, XIII. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica (DM 2 mal controlada) + Gammagrafía con TC-99m (utilizada como seguimiento con Gammagrafía con Galio-67). Sin embargo, cada vez se está empleando más aún el PET-TC. ○ Imagen: Gammagrafía con TC-99m que capta en la base del cráneo Estos pacientes requieren un ingreso hospitalario + ciprofloxacino IV 4-8 semanas (antibioterapia antipseudomónica) +/- desbridamiento quirúrgico si secuestro óseo o abscesos (el tratamiento quirúrgico se emplea en casos de refractariedad antibiótica). 2. COMPLICACIONES DE LA OTITIS MEDIA SEROSA 2  Comisión 10 31/10/24 Comisionista 1: Carlota Hernández Cervera Corrector/a: Marta Expósito Hernández Comisionista 2: Eily Rita Rodríguez Medina Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán 2.1. MIRINGOESCLEROSIS Consiste en la acumulación de calcio en la membrana timpánica. No tiene una gran trascendencia, por lo que no requiere tratamiento quirúrgico. 2.2. ATELECTASIA TIMPÁNICA Las células dejan de producir líquido, existe una hipopresión mantenida, por lo que el tímpano empieza a retraerse. (Atelectasia = hundimiento) Vemos que está hundido en la parte mesotimpánica, sin embargo hay zonas donde hay aire en el oído medio, por lo que no llega a considerarse una otitis adhesiva. 3.3. OTITIS ADHESIVA Es una atelectasia timpánica extrema. Se parece mucho a una perforación timpánica (siendo muy difícil distinguirlas), ya que el tímpano está completamente pegado al promontorio, adherido a toda la cadena de huesecillos (esqueletización) y es imposible verlo. 3. COMPLICACIONES DE LAS OTITIS MEDIAS FISIOPATOLOGÍA Las complicaciones de las Otitis Medias están relacionadas con: Erosión ósea Vías preformadas ○ Traumáticos: En el oído hay comunicaciones anatomofisiológicas con otras partes del organismo, como la ventana oval y la ventana redonda que comunican con el oído interno, las cuales tienen una membrana muy fina y fácilmente perforable. En el caso de la ventana oval, hay una mayor protección de su membrana, ya que está el hueso del estribo para protegerla (añadido del año pasado) ○ Quirúrgicos: en neurocirugía (por ejemplo) o por un colesteatoma. Tromboflebitis 3 Comisión 10 31/10/24 Comisionista 1: Carlota Hernández Cervera Corrector/a: Marta Expósito Hernández Comisionista 2: Eily Rita Rodríguez Medina Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán CLASIFICACIÓN 3. COMPLICACIONES DE LAS OTITIS MEDIAS: COMPLICACIONES INTRATEMPORALES 3.1. MASTOIDITIS Es la complicación más frecuente de la OMA, ya que presenta una comunicación preexistente con el oído medio. Así pues, ocurre lo siguiente: Infección del oído medio se desplaza hacia la mastoides a través del Aditus → Infección de la mastoides → rotura de la cortical ósea → contenido purulento se exterioriza → proyección de la oreja hacia delante por la presión ○ SÓLO hablaremos de mastoiditis sí existen síntomas de afectación del hueso (es decir, cuando ya hayan ocurrido las complicaciones) (añadido del año pasado) Es mucho más frecuente en niños: ○ Tienen mayor probabilidad de otitis media, por lo que también son más susceptibles a sufrir sus complicaciones. (añadido del año pasado) ○ Tienen un hueso más blando, por lo que es más fácil que la infección haga una fusión de los tabiques óseos (pasa por el antro mastoideo y se va comiendo todas las celdillas mastoideas, generando detritus y mediadores de la inflamación a su paso). (añadido del año pasado) Se caracteriza clínicamente por: empeoramiento del estado general + otalgia que irradia a región temporal + hipoacusia. En la exploración física hallaremos: ○ Tumefacción de eritema de región retroauricular + antepulsión de pabellón + borramiento de surco ○ La otoscopia puede ser anodina El tratamiento consistirá en: ○ Ingreso hospitalario + antibioterapia IV + Corticoides IV ○ Valorar solicitar un TAC en < 24 h (hay médicos que no lo consideran necesario en niños si evolucionan bien en las siguientes 24-48 h, para evitar irradiarlo, sin embargo se suele hacer de forma frecuente) ○ Miringotomía y/o mastoidectomía (abrimos la mastoides y extraemos el material purulento) siempre y cuando la antibioterapia no funcione (no es lo normal). 4  Comisión 10 31/10/24 Comisionista 1: Carlota Hernández Cervera Corrector/a: Marta Expósito Hernández Comisionista 2: Eily Rita Rodríguez Medina Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán 3.2. PETROSITIS Se trata de una infección del petroso, que es la parte del hueso temporal situada cerca del oído interno, y también en cercanía a la mastoides. Se produce en la zona medial del oído interno, es decir, en la línea media cerebral hay una zona neumatizada y que puede infectarse a consecuencia de una otitis media. Esto está en relación con el ganglio trigémino y con los pares craneales Es una complicación más rara en adultos pero a veces las podemos ver, el paciente comienza con una otitis que acabará dando como clínica el síndrome de Gradenigo que se caracteriza por generar otorreas, afectación del quinto par craneal lo que genera mucho dolor detrás del ojo y la parálisis del sexto par craneal. El diagnóstico se sospecha principalmente porque el dolor detrás del ojo es muy infrecuente en las otitis, para confirmarlo se realiza TAC. El tratamiento consiste en ingreso hospitalario y antibioterapia endovenosa que mejora el cuadro y evita que sean necesarias cirugías, pero si presenta mala evolución o abscesos si sería necesario realizar una mastoidectomía acompañada de una petrosectomia amplia para poder llegar así al petroso. A modo resumen: sacado de la presentación Osteítis de la punta del Clínica: Síndrome de Diagnóstico: Sospecha Tratamiento: Ingreso temporal ( en peñascos Gradenigo (Otorrea + clínica + TAC hospitalario + neumatizados) Afectación del PC V + Antibioterapia iv. Si mala Parálisis del PC VI) evolución o absceso: mastoidectomía + petrosectomia amplia. 3.3. PARÁLISIS FACIAL Es más frecuente que la petrositis, pero menos que la mastoiditis. Hay una parte del facial que pasa por el oído medio rodeando la ventana oval que recibe el nombre de facial timpánico, habitualmente está protegido por el canal de falopio que lo protege de las otitis. Encontramos un número importante de pacientes que presentan una dehiscencia del canal de Folio a ese nivel, esto es típico de pacientes con colesteatomas ya que el propio colesteatoma va dañando el hueso lo que acaba generando un parálisis facial periférica. Se diagnostica con el TAC, donde podemos ver si el facial está en contacto con la infección y también si hay o no dehiscencia del canal de Falopio. El tratamiento consiste en ingreso hospitalario con corticoides intravenosos y antibioterapia intravenosa. Si no mejora con lo anterior debemos hacer una mastoidectomía y descompresión del nervio, es decir quitar todo el material inflamatorio que rodea al nervio ya que lo está dañando. A modo resumen: sacado de la presentación Por dehiscencia del canal El TAC confirmará la Tratamiento: Ingreso - Si colesteatoma de Falopio (más frecuente dehiscencia hospitalario + Corticoides valorar cirugía de como consecuencia de iv + Antibioterapia iv urgencia para OMC colesteatomatosa y mastoidectomía y con peor pronóstico) descompresión del nervio. 5  Comisión 10 31/10/24 Comisionista 1: Carlota Hernández Cervera Corrector/a: Marta Expósito Hernández Comisionista 2: Eily Rita Rodríguez Medina Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán - La descompresión consiste en quitar el material infeccioso que rodea al nervio. 3.4 LABERINTITIS Consiste en la afectación del oído interno por una otitis, encontramos dos tipos: 3.4.1 LABERINTITIS CIRCUNSCRITA Se trata de la erosión del conducto semicircular horizontal o lateral que produce una fístula, es decir, el conducto semicircular hace relieve en el oído medio, con lo cual está en contacto directo con por ejemplo los colesteatomas. Estos colesteatomas erosionan el hueso del conducto semicircular horizontal o lateral y esto es lo que finalmente genera una fístula. En la clínica destacan crisis de vértigo intensas producida por dichas fístulas del conducto semicircular. El diagnóstico se realizará gracias a la sospecha clínica y a la realización del TAC El tratamiento será quirúrgico y consiste en retirar el colesteatoma y cerrar la fístula( sellar). A modo resumen: sacado de la presentación Erosión del conducto Clínica: vértigo intenso en Diagnóstico: sospecha + Tratamiento: Exéresis de semicircular horizontal y los movimientos cefálicos TAC la OMC + Cierre de fístula desarrollo de una fístula + Signo de la fístula. laberíntica 3.4.2 LABERINTITIS DIFUSA Puede ocurrir por una irritación serosa en el laberinto como consecuencia de la irritación de tener la infección cerca, en contacto con el oído interno, esta es reversible. También puede ocurrir que la infección purulenta entre dentro del oído interno y produzca una laberintitis supurativa o destructiva, esta es irreversible y dejará al paciente con secuelas( vestibulares si afecta al laberinto posterior o auditiva si afecta al laberinto anterior). 4. COMPLICACIONES DE LAS OTITIS MEDIAS: COMPLICACIONES INTRACRANEALES. 4.1 MENINGITIS Los mecanismos de producción son: invasión directa, en respuesta a un absceso cerebral por el cual difunde y diseminación hematógena. 6  Comisión 10 31/10/24 Comisionista 1: Carlota Hernández Cervera Corrector/a: Marta Expósito Hernández Comisionista 2: Eily Rita Rodríguez Medina Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán En la clínica destaca un paciente con otitis media cefalea, alteración de la conciencia y rigidez de nuca (signos de Kernig y Brudzinsky). Todo lo anterior nos hace pensar en que ya no es solo la otitis media sino que seha complicado. Es muy importante tener en mente que una otitis se puede complicar hacia una meningitis. Para el diagnóstico debemos realizar una punción lumbar. El tratamiento consistirá en antibioterapia intensiva y cirugía urgente( primero trataremos el cuadro del SNC con dichos antibióticos y cuando mejore es cuando se metería en quirófano) que consiste en miringotomía o mastoidectomía. A modo resumen: sacado de la presentación Clínica: Otitis media + Fiebre, Diagnóstico : Punción lumbar (LCR Tratamiento: antibioterapia cefalea, alteración de la conciencia y > 1000 PMN/microlitro, gérmenes, intensiva (Cefalosporina de 3º rigidez de nuca (signos de Kernig y glucosa baja, proteínas altas) generación) + Qx urgente Brudzinsky). (Miringotomía o mastoidectomía 4.2 ABSCESO EXTRADURAL Consiste en la acumulación de material purulento entre el hueso temporal y la duramadre. Aporta una clínica poco florida con cefalea temporal leve, otalgias, febrícula y otorrea pulsátil. El tratamiento consiste en ingreso hospitalario, a veces requiere drenajes por parte del equipo de neurocirugía, junto a antibioterapia intravenosa. A modo resumen: sacado de la presentación Acumulación de material purulento Clínica (poco florida): Cefalea Tratamiento: Ingreso hospitalario + entre el hueso temporal y la temporal + otalgia+ febrícula +/- Drenaje NQX + antibioterapia iv +/- duramadre. otorrea pulsátil. cirugía mastoidea. 4.3 ABSCESO CEREBRAL Las infecciones del oído medio son la principal causa de absceso cerebral en niños. Lo más frecuente tanto en niños como en adultos son los abscesos temporales como consecuencia de una otitis. La clínica deriva de la compresión neurológica( afasia, ataxia, empeoramiento del estado general, estupor, etc) lo que nos haría sospechar que dicha otitis se haya complicado hacia un absceso cerebral. El diagnóstico se basa en TAC, RMN y punción lumbar. Tratamiento: requiere ingreso hospitalario, antibioterapia intravenosa y cirugía asociada al equipo de neurocirugía(conjuntamente o primero neurocirugía drena el absceso y luego otorrino lleva a cabo la mastoidectomía) A modo resumen: sacado de la presentación La diseminación puede Clínica: derivada de la Diagnóstico: TAC + RMN Tratamiento: Ingreso ser directa o hematógena compresión neurológica (realce anular) +/- Punción hospitalario + Antibióticos (afasia, HIC, apraxia lumbar (datos de iv + erradicar foco +/- cerebelosa, …) elevación de presión del drenaje absceso LCR 7  Comisión 10 31/10/24 Comisionista 1: Carlota Hernández Cervera Corrector/a: Marta Expósito Hernández Comisionista 2: Eily Rita Rodríguez Medina Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán 4.4 TROMBOFLEBITIS DEL SENO SIGMOIDE: El seno sigmoide es el seno venosos que da lugar a la yugular, pasa pegado a la mastoides, pero en algunos casos incluso podemos verlo en el oído medio. Este seno, se puede trombosar al estar pegado al foco infeccioso y es en ese momento cuando nos da clínica, que se caracteriza por dolor, otalgia, cefalea y fiebre elevada en agujas. El diagnóstico se realiza con TAC, RMN y angiografía. El tratamiento consiste en antibióticos intravenosos y el uso de anticoagulación es motivo de debates. A modo de resumen: sacado de la presentación Clínica: Cefalea + otalgia + Fiebre Diagnóstico: TAC + RMN + Tratamiento: Ingreso hospitalario + elevada en agujas Angiografía Antibióticos iv +/- Anticoagulación (debatido) +/- cirugía del origen otológico +/- ligadura de la yugular interna. 5. COMPLICACIONES DE LAS OTITIS MEDIAS: COMPLICACIONES A DISTANCIA. 5.1 ABSCESO DE BEZOLD La infección ha roto la mastoides, se ha ido por la punta de la mastoides y se ha difundido a través de las fascias profundas del cuello y produce este absceso. Es un cuadro muy grave que requiere tratamiento endovenoso y es muy probable que necesite un drenaje quirúrgico del absceso. A modo resumen: sacado de la presentación Tratamiento: Drenaje quirúrgico de absceso + mastoidectomía simple + antibioterapia iv. 5.2 SEPSIS OTÓGENA Se trata de una infección diseminada a todo el cuerpo que puede llegar a producir la muerte. Era un cuadro muy grave en la antigüedad cuando no había antibióticos. 6. CONCLUSIONES. - Ante una otitis externa de evolución tórpida en paciente diabético o inmunocomprometido hay que valorar la posibilidad de otitis externa maligna, cuyo diagnóstico precoz es fundamental para mejorar el pronóstico. - La otitis seromucosa es silente, no duele pero no está exenta de secuelas y complicaciones. Es importante recordar que un niño con otitis seromucosa que persiste en el tiempo hace que no oiga bien y puede llevarlo a un mal desarrollo del lenguaje y a retraso escolar. - La OMS tiene una clínica silente pero no está exenta de complicaciones y secuelas. Ante un niño con sospecha de hipoacusia, la otoscopia debe ser la primera exploración a realizar. 8  Comisión 10 31/10/24 Comisionista 1: Carlota Hernández Cervera Corrector/a: Marta Expósito Hernández Comisionista 2: Eily Rita Rodríguez Medina Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán - La mastoiditis es la complicación más frecuente de la OMA y requiere ingreso hospitalario, así como seguimiento estrecho por parte de los servicios de Pediatría y Otorrinolaringología. - Ante una parálisis facial periférica siempre se debe realizar una otoscopia. - Se debe sospechar una complicación del SNC ante un paciente con otitis media que presente cefalea, así como aumento de la otalgia y empeoramiento del estado general. Debe ser remitido a urgencias para punción lumbar, tratamiento antibiótico y prueba de imagen. COMI X: 1. La otitis externa maligna es una enfermedad provocada por... a. Staphilococcus aureus b. Pseudomona aeruginosa c. Streptococcus ß-hemolíticos d. Candida albicans 2. No es típico de una otitis media aguda no complicada a. Otalgia pulsátil b. Hipoacusia c. Crisis agudas de vértigos d. Timpano hiperémico e. Fiebre 3. Respecto a la parálisis de BELL, señale lo INCORRECTO: a. Se presenta bilateralmente la mayoría de las veces b. Presenta buen pronóstico c. Es la parálisis facial más frecuente d. Su etiología es desconocida 9  Comisión 10 31/10/24 Comisionista 1: Carlota Hernández Cervera Corrector/a: Marta Expósito Hernández Comisionista 2: Eily Rita Rodríguez Medina Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán 4. La OMA no suele complicarse. Cuando lo hace, la complicación más frecuente es una: a. Osteomielitis b. Hipoacusia brusca c. Mastoiditis d. Meningitis bacteriana e. Petrositis 5. El síntoma más característico de la otomicosis es: a. Otorrea b. Prurito c. Hipoacusia d. Otalgia 6. La asociación de edad avanzada, diabetes, otalgia que no evoluciona favorablemente a pesar del tratamiento y parálisis del VII par craneal llevan a pensar en uno de los siguientes cuadros clínicos como primera opción: a. Miringitis granulosa b. Carcinoma de nasofaringe c. Laberintitis difusa d. Otitis externa maligna e. Carcinoma del hueso temporal 7. La paracentesis timpánica en un niño está indicada: a. En OMA con sintomatología general importante b. En sospecha de otitis externa maligna c. Para confirmar el diagnóstico de colesteatoma d. En hipoacusia de percepción seria e. En las malformaciones congénitas del oído medio 10  Comisión 10 31/10/24 Comisionista 1: Carlota Hernández Cervera Corrector/a: Marta Expósito Hernández Comisionista 2: Eily Rita Rodríguez Medina Otorrinolaringología Docente: Francisco Arias Marzán 8. ¿Qué germen produce con mayor frecuencia la otitis media aguda? a. Estafilococo b. Neumococo c. Pseudomona aeruginosa d. Estreptococo betahemolítico e. Moraxella catarrhalis 9. La disfunción de la trompa de Eustaquio o tubárica se relaciona con múltiples enfermedades, excepto: a. Otoesclerosis b. Otitis media serosa c. Otitis media crónica d. Atelectasia timpánica e. Colesteatoma 10. Mujer de 34 años, madre de 3 hijos, que acude a su consulta presentando una hipoacusia derecha, con Rinnenegativo derecho y positivo izquierdo y Weber con lateralización al lado derecho. La otoscopia es normal enambos oídos. Su sospecha inicial será: a. Timpanoesclerosis b. Otitis serosa c. Hipoacusia súbita d. Otosclerosis e. Neuronitis vestibular 11. Complicación más frecuente de la otitis media aguda: a. Mastoiditis. b. Petrositis. c. Meningitis. d. Laberintitis y fístulas laberínticas. e. Absceso extradural. RESPUESTAS: 1B, 2C, 3A, 4C, 5B, 6D, 7A, 8B, 9A, 10D, 11A 11