Anestesia para craneotomía en el paciente despierto: una actualización PDF

r e v c o l o m b a n e s t e s i o l. 2 0 1 5;4 3(S 1):22–28 Revista Colombiana de Anestesiología Colombian Journal of Anesthesiology www.revcolanest.com.co Ensayo Anestesia para...

r e v c o l o m b a n e s t e s i o l. 2 0 1 5;4 3(S 1):22–28 Revista Colombiana de Anestesiología Colombian Journal of Anesthesiology www.revcolanest.com.co Ensayo Anestesia para craneotomía en el paciente despierto: una actualización Jason Chui ∗ Profesor asistente, Departamento de Anestesia y Medicina Perioperatoria, University of Western Ontario, Ontario, Canadá información del artículo r e s u m e n Historia del artículo: La craneotomía en el paciente despierto se ha generalizado y su aplicación ha evolucionado Recibido el 26 de mayo de 2014 continuamente. La anestesia para este procedimiento plantea un reto singular para los anes- Aceptado el 8 de julio de 2014 tesiólogos. Los objetivos de este artículo son revisar, bajo la perspectiva crítica del autor, On-line el 6 de septiembre de 2014 la evidencia actual y la aplicación de la craneotomía en el paciente despierto, y describir brevemente los principios del manejo anestésico durante el procedimiento. Palabras clave: © 2014 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Publicado por Elsevier Craneotomía España, S.L.U. Todos los derechos reservados. Epilepsia Neoplasias encefálicas Anestesia Periodo perioperatorio Anesthesia for awake craniotomy: An update a b s t r a c t Keywords: Awake craniotomy has become a common procedure and its application has been continua- Craniotomy lly evolving. Anesthesia for awake craniotomy poses a unique challenge to anesthesiologists. Epilepsy The aims of this article are to review, under a critical perspective of the author, the current Brain Neoplasms evidence and application of awake craniotomy and to briefly describe the principles of Anesthesia anesthetic management during this procedure. Perioperative Period © 2014 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved. ∗ Autor para correspondencia: Department of Anesthesia & Perioperative Medicine, University of Western Ontario, 339 Windermere Road, London, ON, Canadá N6A 5A5. Correo electrónico: [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.07.002 0120-3347/© 2014 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.  r e v c o l o m b a n e s t e s i o l. 2 0 1 5;4 3(S 1):22–28 23 Introducción La craneotomía en el paciente despierto plantea un reto sin- gular para los anestesiólogos, y el éxito del procedimiento depende en gran medida de una selección cuidadosa del paciente y de la experiencia del equipo quirúrgico y de anes- tesia. La era moderna de las craneotomías con el paciente despierto comenzó hace más de 50 años, cuando Penfield y Andre Pasquet comenzaron a realizar este procedimiento para extirpar focos de epilepsia1. Históricamente, la anestesia para la craneotomía en el paciente despierto fue siempre un procedimiento de alto riesgo, realizado únicamente cuando estaba absolutamente indicado. Con el mejor conocimiento de la localización cerebral y la disponibilidad de nuevos agen- tes anestésicos, la aplicación de la craneotomía en el paciente despierto se ha ampliado y es más segura que antes. Los obje- tivos de este artículo son revisar la evidencia actual de la aplicación de la craneotomía en el paciente despierto y descri- Figura 1 – Marco Medussa (o Montreal) para el registro bir brevemente los principios del manejo anestésico durante electrocorticográfico intraquirúrgico. este procedimiento. Fuente: autor. Indicaciones para la craneotomía en el paciente despierto de un mapa cortical funcional en el cual se localiza la lesión en proximidad a los tejidos corticales elocuentes indispensables Las indicaciones actuales para la craneotomía en el paciente para unas funciones corticales definidas. Se ha logrado hacer despierto se enumeran en la tabla 1. El uso de este proce- con éxito mapas de la corteza motora, sensorial, visual y del dimiento para extirpar quirúrgicamente los focos epilépticos lenguaje durante la craneotomía en el paciente despierto3,4. con ayuda electrocorticográfica se inició con Penfield en los Estos mapas permiten realizar una resección adaptada para años 501. La electrocorticografía es una técnica electrofisio- preservar la función del paciente. Un ejemplo típico de esta lógica invasiva para registrar directamente los potenciales categoría es la resección de un glioma en el área motora o de corticales de la superficie cerebral a fin de localizar los focos Broca (tabla 2). convulsivos (fig. 1). Sin embargo, los agentes anestésicos afec- Con la disponibilidad del propofol y de opioides de acción tan considerablemente la electrocorticografía intraquirúrgica ultracorta que permiten un control anestésico rápido y suave y la craneotomía en el paciente despierto está indicada para se ha establecido una amplia gama de aplicaciones de la minimizar la interferencia farmacológica con los registros2. craneotomía en el paciente despierto en procedimientos de Gracias a los avances de las técnicas de imágenes prequi- neurocirugía, independientemente de la necesidad de un rúrgicas se ha reducido sustancialmente la utilización de la mapa cortical funcional o de unos registros electrofisiológi- electrocorticografía intraquirúrgica para la localización y, por cos. Durante los años 90 se preconizó el uso de la craneotomía consiguiente, también el uso asociado de la craneotomía en el en el paciente despierto para procedimientos ambulatorios5. paciente despierto para ese fin. La indicación de la craneotomía en el paciente despierto En la actualidad, la craneotomía en el paciente despierto se ha ampliado para incorporar no solamente procedimien- está indicada en procedimientos que requieren la realización tos que requieren un mapa funcional sino también métodos Tabla 1 – Indicaciones actuales para la craneotomía en el paciente despierto Indicación Raciocinio Ejemplos Mapeo cortical funcional en Se requiere que el paciente esté despierto Lesiones localizadas en estrecha proximidad el paciente despierto y coopere para realizar las actividades del área elocuente (ej. resección de un tumor requeridas y lesionectomía) Lesiones vasculares que irrigan el área elocuente (ej. MAV y resección de aneurisma) Mapeo y registro Los agentes anestésicos anulan Electrocorticografía intraquirúrgica electrofisiológico fácilmente las señales corticales Estimulación cerebral profunda o subcorticales Mejorar los desenlaces Propósitos no funcionales encaminados Biopsia cerebral estereotáctica, perioperatorios a lograr un alta más temprana, estancias ventriculostomía y resección de pequeñas más cortas y menos admisiones en la lesiones del cerebro Unidad de Cuidados Intensivos Fuente: autor. 24 r e v c o l o m b a n e s t e s i o l. 2 0 1 5;4 3(S 1):22–28 han demostrado permanencias hospitalarias más cortas en Tabla 2 – Agentes anestésicos y dosis comúnmente utilizados para la craneotomía en el paciente despierto los pacientes sometidos a este procedimiento. Entre los bene- ficios adicionales se cuentan una permanencia más corta en Fármacos Dosis la UCI, una permanencia total más corta, menor utilización de Propofol19,27 Infusión manual: 50-150 mcg/kg/min recursos y una elevada satisfacción de los pacientes7,8. Sitio del efecto de la TCI (sedación): 2,4-4,8 mcg/ml Sitio del efecto de la TCI (mapeo): Manejo perioperatorio 0,6-1,2 mcg/ml 19,27 Remifentanil Manual infusion: 0,03-0,05 mcg/kg/min Preparación prequirúrgica Sitio del efecto de la TCI (sedación 2-2,8 ng/ml La cuidadosa selección de los pacientes es uno de los determi- Sitio del efecto de la TCI (mapeo): nantes primordiales del éxito de la craneotomía en el paciente 1,6-2 ng/ml despierto. La selección debe ser individualizada y basarse Fentanil17 Bolo: 0,75 mcg/kg en la valoración de la vía aérea, los riesgos de que falle la Infusión: 0,01 mcg/kg/min Alfentanil17 Bolo: 0,075 mcg/kg sedación, la cooperación del paciente y los riesgos de com- Infusión: 0,0015 mcg/kg/min plicaciones intraquirúrgicas como la hemorragia. Una historia Sulfentanil17 Bolo: 7,5 mcg/kg de consumo excesivo de alcohol o drogas, trastornos de dolor Infusión: 0,5 mcg/kg/min crónico, poca tolerancia al dolor y la ansiedad o los trastor- Dexmedetomidina20,21 Bolo: 0-0,5 mcg/kg nos psiquiátricos son factores de riesgo conocidos para la falla Infusión: 0,2-0,7 mcg/kg/min de la sedación11. La selección de los pacientes que presentan Fuente: autor. convulsiones o disfasia mixta, con historia de uso de múltiples anticonvulsivantes o sometidos a una carga perioperatoria de fenitoína se asocia con ausencia de cooperación transopera- encaminados a mejorar los resultados perioperatorios y mini- toria y craneotomía fallida12. Los pacientes maduros y bien mizar la utilización de recursos, entre ellos la biopsia cerebral motivados son los mejores candidatos para la craneotomía en estereotáctica, la ventriculostomía y la resección de lesiones el paciente despierto. Recientemente se realizó también un pequeñas del cerebro5,6. En algunas instituciones, la craneo- estudio piloto en el cual se utilizaron pruebas psicológicas y tomía en el paciente despierto se ha utilizado de rutina y de psicofisiológicas objetivas para seleccionar a los pacientes13. manera no selectiva en la mayoría de los pacientes en quienes Aunque hay informes sobre el uso seguro de la craneoto- es preciso extirpar un tumor supratentorial7. mía en el paciente despierto en Pediatría, la selección de los casos debe ser más rigurosa y se debe basar en la madurez Evidencia actual para la craneotomía en el del paciente y la evaluación individual del riesgo frente al paciente despierto beneficio14. La preparación psicológica previa y construir una relación El beneficio mayor de la craneotomía en el paciente despierto con el paciente son componentes importantes de la prepara- es que permite adaptar la resección para maximizar, en teoría, ción prequirúrgica. En la conversación previa al procedimiento el tamaño de la resección y minimizar el daño neurológico. se debe incluir una descripción objetiva de todo el proce- La evidencia actual sobre la que se apoya el procedimiento dimiento, los malestares esperados, el nivel de cooperación se basa principalmente en estudios de cohortes prospecti- deseado, las actividades a realizar y la posibilidad de even- vas y revisiones retrospectivas de historias clínicas8. Uno de tos adversos. Una consulta prequirúrgica bien realizada por lo los estudios grandes de una cohorte de la población en el general sirve para aliviar la ansiedad del paciente y lograr una cual se incluyeron 575 pacientes comparó la tasa de resección mayor cooperación durante la craneotomía. macroscópica total y los déficits neurológicos postquirúrgicos entre pacientes despiertos y pacientes con anestesia general Manejo intraquirúrgico sometidos a craneotomía9. La craneotomía en el paciente des- pierto se asoció con una tasa más elevada de resección total La craneotomía en el paciente despierto plantea tres dificul- macroscópica en el área elocuente (37 vs. 14%, p < 0,05), menos tades para el anestesiólogo: a) proveer una transición rápida déficits neurológicos permanentes (4,6 vs. 16%, p < 0,001) y y suave de la profundidad de la anestesia en respuesta a menos déficits neurológicos postquirúrgicos de nueva apari- las distintas etapas de la cirugía; b) mantener una función ción (3,3 vs. 58% de los pacientes, p < 0,001). Sin embargo, otros cerebral, hemodinámica y cardiopulmonar estable; y c) mane- estudios no fueron coherentes en demostrar estos beneficios, jar las crisis en un paciente despierto con el cráneo abierto. en particular en lo referente a la prevención de los déficits La necesidad con respecto a la profundidad de la aneste- neurológicos8. Es interesante señalar que el único estudio sia varía sustancialmente durante las distintas etapas de la aleatorizado controlado sobre el tema reveló que la anestesia cirugía. El exceso de sedación puede provocar apnea, hipoxe- general se tradujo en déficits neurológicos menos significati- mia, hipercapnia y edema cerebral, mientras que la sedación vos y menos frecuentes10. subóptima puede traducirse en agitación, hipertensión arte- La evidencia que sustenta el beneficio de la craneotomía rial y taquicardia. Las metas anestésicas comunes a todos los en el paciente despierto en cuanto a la estancia hospitalaria pacientes neurológicos, como evitar la hipoxemia y la hiper- más corta es más constante, y casi todos los estudios previos capnia, mantener una presión de perfusión cerebral adecuada  r e v c o l o m b a n e s t e s i o l. 2 0 1 5;4 3(S 1):22–28 25 y la relajación cerebral, podrían no lograrse fácilmente en los cognitivas y de lenguaje. Un mapa inexacto podría crear una casos de craneotomía en el paciente despierto si no hay control falsa sensación de seguridad y llevar a una resección con már- de la vía aérea. genes incorrectos. La observación de la reacción del paciente Por lo general se puede lograr una anestesia adecuada ya a la estimulación transcortical se usa para definir la función sea mediante un bloqueo de cuero cabelludo o un bloqueo del área de prueba. El movimiento clónico refleja la estimu- regional del campo. Comúnmente se utiliza una línea arte- lación del área motora primaria, mientras que el movimiento rial, pero por lo general no se requiere ningún otro tipo de tónico se relaciona más con el área premotora. Para el mapa monitorización invasivo como un acceso venoso central. Es de las funciones cognitivas y del lenguaje, es crucial que el imprescindible una posición cómoda para el paciente porque paciente esté totalmente despierto y pueda responder a acti- después de fijar la cabeza puede haber una limitación extrema vidades como nombrar las cosas y hacer ejercicios mentales del movimiento. La colocación de los campos debe permitir como pensar en cosas dentro de una determinada categoría. siempre acceso fácil al rostro y a la vía aérea del paciente. Se La inhibición inducida del habla, el lenguaje y la cognición puede utilizar un micrófono para facilitar la comunicación. se debe poder diferenciar de la incapacidad para obedecer, el exceso de sedación y las convulsiones focales2. Durante el Selección de las técnicas anestésicas mapeo, el paciente puede sentir molestia y ansiedad al experi- mentar movimientos involuntarios o la inhibición del lenguaje Las distintas instituciones y los distintos anestesiólogos o de los movimientos voluntarios. El nivel de la anestesia debe tienen sus técnicas preferidas para la craneotomía en el lograr un equilibrio entre la comodidad del paciente y la exac- paciente despierto, entre ellas la anestesia local, la seda- titud del resultado del mapeo. ción consciente, las técnicas de dormido-despierto-dormido En la tabla 3 aparecen los agentes y las dosis utilizados y dormido-despierto. Ninguna de ellas ha demostrado ser más comúnmente. La infusión de propofol con un opioide superior. En las técnicas con el paciente dormido-despierto- suplementario es la opción más comúnmente reportada para dormido, el paciente está bajo anestesia general, con máscara la craneotomía en el paciente despierto. Se ha descrito que laríngea o intubación endotraqueal durante el posiciona- la anestesia solamente con propofol y el paciente respirando miento, la fijación de la cabeza y la craneotomía. La anestesia espontáneamente es segura17. Es común la práctica de adicio- general se suspende durante el período de la realización del nar un opioide para mejorar la calidad analgésica y reducir mapa cortical funcional y la electrocorticografía. Después de la necesidad de un hipnótico. En una comparación entre realizada la resección completa, al paciente se le da nueva- diferentes tipos de opiodes como fentanil, alfentanil, o sul- mente anestesia general para el cierre de la piel15. En la técnica fentanil, no se encontró diferencia significativa con respecto con el paciente dormido-despierto, el paciente se mantiene a la condición operatoria, la electrocorticografía o las prue- despierto durante el resto del procedimiento, con la flexibi- bas de estimulación18. En una comparación entre infusión lidad de permitir mapeo adicional en caso de presentarse continua de remifentanil y la administración intermitente sintomatología16. A manera de contraste, para la sedación de fentanil, los resultados con los dos narcóticos fueron consciente al paciente se lo mantiene con respiración espon- semejantes en términos de satisfacción del paciente, recorda- tánea durante todo el procedimiento, y los sedantes y los ción y complicaciones intraquirúrgicas, aunque fue menor el analgésicos se titulan con base en las etapas de la cirugía. número de pacientes que experimentaron depresión respira- toria reversible con el uso de remifentanil19. Por consiguiente, Selección de los agentes anestésicos se considera que todos los narcóticos son igualmente buenos para utilizarse durante la craneotomía en el paciente des- La selección de los agentes anestésicos para la craneotomía en pierto. Cabe señalar que el tiempo para salir de la sedación con el paciente despierto depende en gran medida de la necesidad remifentanil-propofol durante las pruebas intraquirúrgicas es de realizar un mapa cortical funcional y una electrocorti- de aproximadamente 9 minutos20. cografía intraquirúrgica. Los diferentes anestésicos afectan La dexmedetomidina, un agonista ␣2, ha adquirido popu- sustancialmente los trazados de la electrocorticografía intra- laridad para la craneotomía con el paciente despierto debido a quirúrgica, y los agentes elegidos deben tener los menores sus propiedades analgésicas, a sus menores efectos desinhibi- efectos posibles sobre la supresión o la hiperactivación. Se torios, y a sus efectos mínimos sobre la depresión respiratoria. ha recomendado interrumpir del todo los agentes anestésicos Hay una tendencia creciente a utilizar la combinación de pro- durante 20 o 30 minutos antes de la electrocorticografía; sin pofol con dexmedetomidina para minimizar la desinhibición embargo, quizás no sea factible aplicar esta recomendación y asegurar un despertar rápido. También se ha demostrado en todos los casos de craneotomía en el paciente despierto y que la dexmedetomidina tiene efectos mínimos sobre la la anestesia general puede de hecho ser necesaria en algunos electrocorticografía, y se ha utilizado exitosamente en la cra- pacientes. El examen detallado de los efectos de los anesté- neotomía en el paciente despierto llevado a cirugía para sicos sobre la electrocorticografía va más allá del alcance de epilepsia21,22. Sin embargo, ha habido informes en el sen- este artículo, y los lectores pueden remitirse a otros artículos tido de que se necesita un mayor esfuerzo para despertar sobre el tema4. al paciente cuando se utiliza sedación con dexmedetomidina La meta anestésica para el mapeo cortical es mantener al (por medio de un estímulo físico como friccionar el esternón paciente despierto y cooperando con las actividades requeri- y llamar al paciente por su nombre). Sin embargo, una vez das. El propósito del procedimiento de mapeo es identificar despierto y atento, el paciente puede seguir cooperando con con confiabilidad las áreas corticales y las vías subcortica- las pruebas cognitivas23. Todavía está por evaluarse una com- les que participan en las funciones motrices, sensoriales, paración directa entre la dexmedetomidina y la combinación 26 r e v c o l o m b a n e s t e s i o l. 2 0 1 5;4 3(S 1):22–28 Tabla 3 – Complicaciones intraquirúrgicas de la craneotomía en el paciente despierto Complicación Incidencia Prevención Manejo Depresión 2-18% Valoración prequirúrgica Reducir el nivel de los anestésicos respiratoria Titulación rigurosa de los Optimizar la posición de la cabeza anestésicos Insertar la LMA o intubar si es necesario Uso profiláctico de VNI Técnica DDD Pérdida de la 4,2% Selección cuidadosa del paciente Optimizar el nivel de los anestésicos cooperación del Apoyo psicológico Anestesia general, si es necesario paciente Titulación rigurosa de sedantes y analgésicos Optimización de la posición del paciente Convulsión 2,1-11,6% Asegurar niveles adecuados Para controlar las convulsiones: de anticonvulsivantes 1. Irrigar el cerebro con solución salina fría 2. Propofol (bolos de 10-30 mg) - podrán necesitarse múltiples bolos 3. Midazolam (bolos 1-2 mg) – pueden interferir con la ECoG Medidas generales de soporte: 1. Protección de la vía aérea - podrá ser necesario asegurar la vía aérea en particular si hay convulsiones prolongadas 2. Proteger al paciente de una lesión 3. Podrá requerirse un fármaco de acción prolongada (fenitoína) Náusea y vómito 4% Valoración prequirúrgica Administración de antieméticos Apoyo psicológico Antieméticos profilácticos Uso de propofol Optimizar la anestesia local Hipertensión No disponible Anestesia local adecuada Optimizar anestesia local y analgesia Analgesia óptima Descartar HIC Embolismo aéreo 0,3-0,64% Evitar la posición de la cabeza Reducir el atrapamiento de aire mediante posición levantada en lo posible de Trendelenberg y compresión del cuello Lavar con solución salina el campo quirúrgico Aspirar el aire si hay acceso venoso central Inotrópicos y soporte general DDD: técnicas dormido-despierto-dormido; EcoG: electrocorticografía; HIC: hemorragia intracraneala; LMA: máscara laríngea; VNI: ventilación no invasiva. Fuente: adaptado por el autor a partir de Olsen16 , Lobo et al.28 y Balki et al.29. de propofol-remifentanil, en particular para la realización del Considerando que las complicaciones intraquirúrgicas no mapa cortical con el paciente despierto. son poco comunes, es crucial tomar determinadas medidas preventivas y monitorizar a fin de realizar una craneotomía Complicaciones y realización segura de la craneotomía segura. Además de todos los monitores de rutina, la monito- en el paciente despierto rización de la respiración a nivel clínico y mediante el CO2 al final de la espiración es obligatorio para todos los pacientes. Entre las complicaciones intraquirúrgicas más serias se cuen- Optimizar la posición del paciente y el acceso es esencial para tan las convulsiones, la depresión respiratoria, el embolismo poder controlar fácilmente la vía aérea, manejar las emergen- aéreo, el edema cerebral y el reflejo trigeminocardíaco. En cias y comunicarse con el paciente durante el procedimiento la tabla 3 aparecen las complicaciones comunes, las medi- de mapeo. Se debe preparar el equipo de intubación como la das preventivas y las técnicas de manejo. La tasa total de máscara laríngea, el tubo endotraqueal, el laringoscopio y los complicaciones reportada es de cerca del 16,5%5 , y en un medicamentos para uso en caso de emergencia. También debe 6,4% de los pacientes no es posible completar el procedi- haber fácil acceso a la fibrobronscopía dentro del complejo de miento de mapeo12. Las causas principales de falla son la las salas de cirugía. Es sabido que la convulsión intraquirúrgica aparición de convulsiones y la pérdida de la cooperación del es una complicación durante la craneotomía en el paciente paciente a causa de somnolencia severa, agitación o el des- despierto. La mayoría de las convulsiones intraquirúrgicas son arrollo de disfasia mixta. Las craneotomías fallidas se asocian focales, relacionadas con la estimulación cortical, y por lo con una menor incidencia de resecciones macroscópicas tota- general se resuelven espontáneamente una vez cesa la esti- les, mayor deterioro del habla después del procedimiento, y mulación. Sin embargo, en algunos casos podría ser necesario una permanencia hospitalaria más prolongada12. que el cirujano aplique solución salina helada a la superficie  r e v c o l o m b a n e s t e s i o l. 2 0 1 5;4 3(S 1):22–28 27 del cerebro y que se administren dosis pequeñas de anticon- vulsivantes (ej. 1 mg/kg de propofol)4. Conflicto de intereses El autor declara no tener ningún conflicto de intereses. Protocolos de craneotomía en el paciente despierto referencias En Toronto, la craneotomía en el paciente despierto se ha realizado de manera ambulatoria y se ha estudiado extensa- mente desde principios de los años 90. La tasa inicial de alta 1. Bulsara KR, Johnson J, Villavicencio AT. Improvements de los pacientes el mismo día de un procedimiento exitoso in brain tumor surgery: the modern history of awake fue del 89,1%24 , y en los datos de dos estudios de cohorte craniotomies. Neurosurg Focus. 2005;18:e5. de la misma institución, dicha tasa se mantuvo en 92,4 y 2. Szelényi A, Bello L, Duffau H, Fava E, Feigl GC, Galanda M, 94%, respectivamente25,26. El protocolo de la institución hace et al., Workgroup for intraoperative management in énfasis en la necesidad de seleccionar rigurosamente a los low-grade glioma surgery within the european low-grade pacientes, utilizar técnicas anestésicas y quirúrgicas mínima- glioma network. Intraoperative electrical stimulation in awake craniotomy: methodological aspects of current mente invasivas y realizar procedimientos estrictos para dar practice. Neurosurg Focus. 2010;28:E7. de alta al paciente. A todos los pacientes se los monitoriza 3. Nguyen HS, Sundaram SV, Mosier KM, Cohen-Gadol AA. al menos durante 6 horas después de la cirugía y se les rea- A method to map the visual cortex during an awake liza una tomografía antes de dárseles de alta. Adicionalmente, craniotomy. J Neurosurg. 2011;114:922–6. tanto el cirujano como el anestesiólogo hacen su valoración 4. Chui J, Manninen P, Valiante T, Venkatraghavan L. The individual a fin de determinar si el paciente está listo para anesthetic considerations of intraoperative el alta. También se hace seguimiento domiciliario a cargo de electrocorticography during epilepsy surgery. Anesth Analg. 2013;117:479–86. enfermería, y a los pacientes se les educa sobre los signos 5. Larkin M. Neurosurgeons wake up to awake-brain surgery. de alerta asociados con complicaciones graves tales como la Lancet. 1999;353:1772. hemorragia intracraneana. 6. Taylor MD, Bernstein M. Awake craniotomy with brain mapping as the routine surgical approach to treating patients with supratentorial intraaxial tumors: a prospective trial Conclusiones of 200 cases. J Neurosurg. 1999;90:35–41. 7. Serletis D, Bernstein M. Prospective study of awake La aplicación de la craneotomía en el paciente despierto ha craniotomy used routinely and nonselectively for venido evolucionando continuamente. La clave del éxito de supratentorial tumors. J Neurosurg. 2007;107:1–6. 8. Brown T, Shah AH, Bregy A, Shah NH, Thambuswamy M, este procedimiento está en prestar atención a cada uno de los Barbarite E, et al. Awake craniotomy for brain tumor componentes, como son la selección cuidadosa del paciente, resection: the rule rather than the exception? J Neurosurg la preparación psicológica previa, la construcción de una rela- Anesthesiol. 2013;25:240–7. ción sólida, garantizar la posición cómoda del paciente, una 9. Sacko O, Lauwers-Cances V, Brauge D, et al. Awake anestesia regional óptima, la selección correcta de los agen- craniotomy vs. surgery under general anesthesia for resection tes y de la técnica anestésica, la preparación y el manejo of supratentorial lesions. Neurosurgery. 2011;68:1192–8, oportuno de las crisis, y la comunicación constante entre los discussion 1198–9. 10. Gupta DK, Chandra PS, Ojha BK, et al. Awake craniotomy miembros del equipo. Un perfecto control de la anestesia y versus surgery under general anesthesia for resection la realización meticulosa de los procedimientos de mapeo of intrinsic lesions of eloquent cortex - a prospective son esenciales para lograr la mayor precisión con los resul- randomised study. Clin Neurol Neurosurg. 2007;109:335–43. tados de la localización cerebral. Por último, puesto que es 11. Erickson KM, Cole DJ. Anesthetic considerations for awake común que se presenten complicaciones durante la craneo- craniotomy for epilepsy and functional neurosurgery. tomía en el paciente despierto, la comunicación y un equipo Anesthesiol Clin. 2012;30:241–68. 12. Nossek E, Matot I, Shahar T, Barzilai O, Rapoport Y, Gonen T, integrado por cirujanos y anestesiólogos expertos son impor- et al. Failed awake craniotomy: a retrospective analysis in 424 tantes para maximizar la utilidad y la seguridad de este patients undergoing craniotomy for brain tumor. J Neurosurg. procedimiento27–40. 2013;118:243–9. 13. Santini B, Talacchi A, Casagrande F, Casartelli M, Savazzi S, Procaccio F, et al. Eligibility criteria and psychological profiles Responsabilidades éticas in patient candidates for awake craniotomy: a pilot study. J Neurosurg Anesthesiol. 2012;24:209–16. Protección de personas y animales. Los autores declaran que 14. Klimek M, Verbrugge SJ, Roubos S, van der Most E, Vincent AJ, para esta investigación no se han realizado experimentos en Klein J. Awake craniotomy for glioblastoma in a 9-year-old child. Anaesthesia. 2004;59:607–9. seres humanos ni en animales. 15. Sarang A, Dinsmore J. Anaesthesia for awake craniotomy–evolution of a technique that facilitates awake Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en neurological testing. Br J Anaesth. 2003;90:161–5. este artículo no aparecen datos de pacientes. 16. Olsen KS. The asleep-awake technique using propofol-remifentanil anaesthesia for awake craniotomy for cerebral tumours. Eur J Anaesthesiol. 2008;25:662–9. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los 17. Skucas AP, Artru AA. Anesthetic complications of awake autores declaran que en este artículo no aparecen datos de craniotomies for epilepsy surgery. Anesth Analg. 2006;102: pacientes. 882–7. 28 r e v c o l o m b a n e s t e s i o l. 2 0 1 5;4 3(S 1):22–28 18. 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