Anestesia Inhalatoria.pdf

Historia Ventajas de la anestesia inhalatoria Hace algunos años si le preguntábamos a algún clínico el porqué se utiliza la anestesia...

Historia Ventajas de la anestesia inhalatoria Hace algunos años si le preguntábamos a algún clínico el porqué se utiliza la anestesia inhalatoria, la respuesta era “porque es más seguro”, pero no es una anestesia más segura porque tiene efectos cardiovasculares pronunciados. Lo que hace esta anestesia más segura es que nosotros tenemos la posibilidad de controlar de forma más acuciosa la profundidad anestésica y esto es porque existen distintos planos anestésicos que se van alcanzando consecutivamente. La anestesia inhalatoria nos permite mayor control de profundidad anestésica y esto es importante sobre todo en animales con condiciones sistémicas en donde podemos anestesiar lentamente. La anestesia inhalatoria dentro de la historia de Estos fármacos ingresan y se eliminan por vía la cirugía y de la anestesia es muy importante, pulmonar. Por lo tanto, al controlar la ya que fue la primera que se desarrolló. Desde ventilación podemos controlar la eliminación 1840 se dio el gran impulso para desarrollar la del fármaco. Además no requiere de anestesia y la cirugía. metabolización hepática. En algunos libros de historia de medicina, la Características de la anestesia inhalatoria: Estas gran limitación que tenía la cirugía para de la anestesia inhalatoria no son exclusivas de desarrollarse era que no habían anestésicos, esta, ya que estas características se deben por lo que los procedimientos eran cruentos, cumplir en cualquier procedimiento dolorosos, ya que se hacían con las personas anestésico. despiertas. Permite suplementación 100% de Por lo tanto, gracias a la aparición de el éter y oxígeno. el cloroformo permitió el desarrollo de la Se mantiene con intubación anestesia y en la cirugía. endotraqueal. Facilita ventilación mecánica ante Desde esta fecha (1840) paso un siglo hasta urgencias. que se desarrollaron otros anestésicos inyectables como los barbitúricos. Después en Desventajas de la anestesia inhalatoria la década de los 60 se comenzó a desarrollar los fármacos que hoy se utilizan actualmente Riesgo de fuga de gas, o anestésico para el que se llaman “halogenados”; aquí aparece el anestesista: El anestésico inhalatorio se HALOTANO que es el primero en utilizarse por elimina hacia el medio ambiente y esto mucho tiempo, pero después fue reemplazado genera una contribución a la por el isoflurano y sevoflurano que son los que contaminación ambiental y al cambio se usan hasta ahora. climático, además genera una 1 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Anestesia inhalatoria  contaminación del operador, es decir, las se realiza una anestesia y el paciente se personas que están en pabellón se despierta, no alcanza un buen plano o se está contaminan con este anestésico. Por lo moviendo, debemos revisar cada uno de los tanto, es importante considerar este punto y pasos. es una de las razones por las cuales en Inicialmente debemos contar con una humanos se utiliza más el TIVA. máquina de anestesia (1) que se conecta a un Mala calidad de inducción: La inducción circuito (2) y esta se conecta al paciente (3) anestésica inhalatoria es más lenta y de mediante un tubo endotraqueal que a través peor calidad que la inyectable. Tiene un de la inhalación de este, el anestésico va a periodo de inducción de 7 minutos, lo cual llegar a los pulmones, va a pasar a circulación es bastante complejo cuando el paciente y llegara al sistema nervioso central (objetivo). no coopera, va a pasar de un plano anestésico a otro, va a pedalear, mover, si Mecanismo de acción es de mayor tamaño el paciente lo va a hacer casi impracticable. Estos fármacos son hipnóticos, potentes Recuperación: Existe información actual que anestésicos inhalatorios y su mecanismo de indica que la recuperación podría ser peor acción principal es que es Gabaérgico. con la anestesia inhalatoria que con la Producen una modulación del GABA y anestesia inyectable (TIVA) en donde se bloqueo de canales de calcio y de sodio. utiliza propofol, fentanilo, midazolam. La anestesia inhalatoria en humanos se ha La inhibición de los canales de sodio y calcio, descrito que genera una recuperación de los cuales pueden producir efectos no peor calidad presentando vómitos, cefalea deseados como la disminución de la y que es fácil de reconocer, por el contrario, contractibilidad, vasodilata, etc. en medicina veterinaria no sabemos con qué método el paciente se siente mejor Presináptico GABA, Ca+2, Na+1. durante la recuperación (TIVA o Postsináptico: NMDA, inhibición receptor inhalatoria). NMDA. Incremento de la inhibición del receptor Requiere máquina de anestesia. de glicina. La anestesia inhalatoria se usa más en Bloqueo canales de Na. medicina humana, específicamente en niños y Inhibición canales de Ca+2 presináptico adultos en donde hay más cooperación frente menos claro. al procedimiento. Inmovilización, estaría relacionada con el Tiempo transcurrido parala intubación fue receptor (NMDA), y el receptor de glicina. de 7.2 ± 1.1, 8.6 ± 1.2 y 2 min, con sevo e Bloquean receptor NMDA a altas isoflurano y anestésico inyectable, concentraciones. respectivamente. Conceptos de la anestesia inhalatoria Conceptos básicos Estos fármacos vienen en estado líquido 1 2 3 (mayoría) en un frasco y se evaporan de manera constante. Presión de vapor (PV) Los fármacos de anestesia inhalatoria tienen una presión de vapor. Vaporización: Es un proceso dinámico, se Esta figura nos indica cual es el circuito establece un equilibrio, en un contenedor anestésico, es decir, que va a ocurrir entre la hermético. maquina y el paciente. Esto es importante tenerlo en mente, porque al momento en que 2 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Anestesia inhalatoria Determina la velocidad de evaporación del [*] máxima anestésico = PV/PA x 100. líquido en el vaporizador de la maquina La concentración va a depender de la presión anestésica. de vapor y de la presión atmosférica. Se define como la tendencia de una molécula para pasar de fase liquida a fase gaseosa y Entre más presión de vapor, más concentración depende de la temperatura (característica). y, por lo tanto, pueden alcanzar concentraciones que quedan fuera de rango Esto es importante porque hay fármacos como el isoflurano o sevoflurano, que se evaporan (no son terapéuticas). En este caso se necesita administrar estos fármacos con los equipos con mayor facilidad, es decir, si colocamos una vaporizadores. gota de alguno de estos fármacos en una mesa, a los segundos se evapora y esto tiene Entonces lo fármacos que tienen alta que ver con que son fármacos que tienen una presión de vapor, tienen que ser PRESIÓN DE VAPOR ALTA. administrados con los vaporizadores de precisión. ¿Qué pasa con esto? Si nosotros respiráramos directamente del frasco, sería muy toxico, porque la concentración máxima que puede alcanzar el anestésico depende de la presión de vapor y de la presión atmosférica. Entonces si tiene una presión de vapor de isoflurano o sevoflurano, alcanza concentraciones de 30% si utilizamos la formula PV/PA x 100. Después diremos que necesitamos una concentración del 1,2% se va a administrar con equipo llamado “Vaporizador” el cual regula la concentración que se entrega. Otro concepto importante es que la Cuanto más alta sea la temperatura del lugar, evaporación tiene que ver con condiciones más rápido se van a evaporar los fármacos, ambientales, por ejemplo, si aumenta la porque las moléculas se empiezan a mover temperatura del contenedor o frasco, las más. moléculas se van a mover y evaporar más. Es por esto, que se dice estos equipos Coeficiente de solubilidad (vaporizadores) son pesados porque contienen Hay 3 componentes en el organismo: Gas, distintos metales que aíslan la cámara en agua y aceite. donde se evapora el anestésico del ambiente. La extensión en que el gas se va a disolver en Estos equipos están aislados de las los distintos componentes se denomina condiciones ambientales. coeficiente de solubilidad. Entonces, cuanto más alta sea la presión de Existen 2 componentes que son los más vapor como en el caso del ISOFLURANO O importantes: Coeficiente sangre- gas y aceite - HALOTANO, más alta es la tendencia para gas. pasar a la fase gaseosa. Esto significa que, debemos controlar de alguna forma la Nuestro objetivo es que el anestésico pase en tendencia. el intercambio gaseoso del alveolo a la sangre, y a su vez de la sangre a los tejidos. ¿Por qué? ¿Qué significa esto? Porque fármacos que tienen alta presión de vapor, generan concentraciones muy altas Nosotros buscamos anestésicos que de anestésicos puedan liberarse fácilmente desde la 3 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Anestesia inhalatoria  sangre liberándose rápidamente a los nos indica que el isoflurano queda más tiempo tejidos. en sangre que el sevoflurano. Esta es una A su vez, cuando cortamos el característica fisicoquímica del fármaco que vaporizador, es decir, lo dejamos en 0; NO podemos controlar. queremos que desde tejido pase a sangre y después de sangre se libere al Coeficiente de solubilidad aceite – gas alveolo fácilmente, NO que quede retenido en sangre. Se correlaciona directamente con la potencia del fármaco. Por esta razón, lo que se busca hoy en día son fármacos que tienen baja solubilidad en Otro concepto importante es la liposolubilidad, sangre. En el caso de que tengan alta es decir, su solubilidad en lípidos. Cuanto más solubilidad, se dice que la sangre actúa como liposoluble es un fármaco, MÁS potente es. reservorio y esto no es lo que queremos, ya que Entonces para el caso del halotano, este necesitamos que el equilibrio sea rápido fármaco es muy liposoluble y esto significa que (alveolo → sangre → tejido; tejido → sangre → es muy potente, se requiere menos dosis para alveolo). tener un efecto. Coeficiente de solubilidad sangre – gas Farmacocinética Predice la velocidad de inducción, Objetivo: Alcanzar una en SNC. recuperación y cambios en la profundidad Ellos tienen características únicas al ser anestésica. administrados vía pulmonar. Agente con baja solubilidad alcanza rápidamente el equilibrio. Un agente con CS bajo aunque no sea intrínsecamente soluble en sangre, entrara rápidamente en circulación y cerebro, provocando rápida inducción y recuperación. Un agente con alto CS será extremadamente soluble en sangre y tejidos (sangre reservorio). Coeficiente bajo: Sevoflurano – Enflurano. Los fármacos que ocupamos actualmente como el sevoflurano, se categoriza como de baja solubilidad en Tenemos una máquina que se setear de alguna sangre y esto significa que se libera forma, va a entregar el anestésico y lo que fácilmente entre la sangre, no queda buscamos es alcanzar concentraciones retenido y, por lo tanto, produce una (dosificación de anestésico). inducción y una recuperación de la Por lo tanto, para que un paciente se anestesie, anestesia más rápida. se necesita alcanzar una concentración en la Coeficiente intermedio: Isoflurano – entrada del tubo endotraqueal o mascara y Halotano. esto lo conoceremos como la “fracción inspirada” (Fi); necesitamos alcanzar una Coeficiente de solubilidad en sangre concentración, necesitamos que esta pase al alveolo y a su vez a sangre para llegar al tejido finalmente. ¿Qué factores están relacionados a cambios en la presión alveolar del anestésico? En este cuadro vemos que la solubilidad del sevoflurano es de 0,6 y el isoflurano 1,40. Esto Para poder cambiar la concentración ya sea para inducir la anestesia o para despertar a un 4 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Anestesia inhalatoria paciente, va a depender de 3 factores, pero para alcanzar concentraciones más rápido nosotros regulamos solo 1: (antes). 1. Ventilación: Factores que afectan la presión alveolar del anestésico Ventilación alveolar Capacidad residual funcional. 2. Características fisicoquímicas del anestésico (no se puede regular) Coeficiente solubilidad (característica del fármaco). 3. Circulación: Afecta el equilibrio porque cuanto más rápido o lento pase la sangre por la circulación pulmonar, va a afectar la captación del anestésico o no; pero esto no Al aumentar el flujo de oxígeno la fracción se puede controlar (gasto cardiaco). inspirada se alcanza más rápidamente. Factores relacionados a aumentos de la Podemos regular el flujo de oxígeno o gas que se coloca en la máquina, porque en esta concentración máquina el primer componente es un gas portador el cual puede ser oxígeno y el Aumento de la entrega alveolar. anestésico se entrega diluido con el oxígeno. Aumento de la fracción inspirada. Entonces cuanto más flujo coloquemos, más Aumento del dial del vaporizador. rápido alcanzaremos una concentración y, de Aumento del FGF. esta forma podemos apurar la inducción o la Disminución del circuito. eliminación del fármaco. Aumento de la ventilación alveolar. Aumento de la ventilación minuto. Distribución de los agentes inhalatorios Disminución del espacio muerto. Disminución de la remoción desde alveolos. Disminución de la solubilidad. Disminución del output. Disminución del gradiente alveolo – venoso. Los componentes que podemos controlar es la fracción inspirada y la ventilación del paciente. Por ejemplo, si el paciente no se está anestesiando, sigue pedaleando, tiene palpebral; lo que podemos hacer es aumentar la fracción inspirada (Fi) y aumentar la ventilación alveolar; si el paciente no ventila o Se alcanza una concentración en el gas ventila poco el anestésico NO va a llegar y esto inspirado el cual debe ser pasado al alveolo, el es perjudicial porque dependemos de la paciente ventila y después se distribuye en la ventilación. sangre a los distintos tejidos dependiendo de su irrigación. Para aumentar la fracción inspirada podemos setear una concentración más alta en la Distribución de los agentes inhalados máquina, podemos aumentar el flujo de oxígeno (transporta más el anestésico) y La cantidad de anestésico que se distribuye en podemos aumentar el volumen minuto un tejido depende del grado de riego (volumen tidal x frecuencia respiratoria). sanguíneo y la solubilidad del anestésico en él: Existen casos en que el paciente este Los tejidos se clasificaran en: ventilando, pero no lo suficiente o si queremos Tejidos de alta perfusión: Cerebro, acortar este periodo debemos ventilar más corazón, pulmón. 5 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Anestesia inhalatoria  Tejidos de perfusión media: Vísceras, La eliminación cerebral del anestésico requiere músculo. una disminución de la presión alveolar del Tejidos de perfusión limitada: Grasa anestésico, por lo cual hay que cerrar el Tejidos de perfusión mínima: Hueso. vaporizador y elevar el flujo de gas fresco. Se sabe que a los 10 minutos aproximadamente La eliminación se ve favorecida por aumento se alcanza un equilibrio en donde se van de la ventilación alveolar, el gasto cardíaco y saturando los tejidos. por un bajo coeficiente de partición sangre gas. El consumo desde alveolos depende de: Si queremos que se elimine el fármaco tenemos Solubilidad en sangre. que ventilar al paciente para disminuir la Diferencia de presiones. concentración alveolar. Output cardiaco. El consumo depende de la diferente entre PV y ¿Cómo se hace? PA (presión alveolar y presión en sangre Se setea la maquina en 0 y está eliminación venosa), esta diferencia se reduce a medida va a depender de la ventilación alveolar. que los tejidos se van saturando. También depende de la solubilidad y del Gradiente FA/FI: output cardiaco, pero dentro de la formula lo único que podemos controlar es la Halotano: 50%. ventilación alveolar. Isoflurano: 70%. Sevoflurano: 85%. ¿Por qué es importante esto? Si entregamos en la Porque los fármacos que utilizamos tienen boca o al inicio del una baja metabolización hepática; traqueo tubo una entonces mediante la ventilación alveolar concentración de 1% de podemos eliminar el anestésico y, esta es la isoflurano en el alveolo, razón por la cual está anestesia es segura lograremos una (se controla la ventilación). concentración de 0,7%. Duración de anestesia, circuito de anestesia. Si entregamos una concentración de 1% del % Clearance = 100 x VA / (agent blood/gas PC sevoflurano en el x CO + VA). alveolo, lograremos una Por lo tanto, el consumo desde el alveolo concentración de 0,85%. depende de: Cuánto más soluble en sangre es un Solubilidad. fármaco, hay más gradiente la cual se Output. llama “gradiente boca-alveolo” o “fracción Ventilación alveolar. inspirada alveolar”. Esto significa que si entregamos 1% en el alveolo no va a haber Metabolización 1% porque hay un delta que nos dice que el anestésico en el alveolo pasa a la sangre, ISOFLURANO SEVOFLURANO HALOTANO de la sanger a los tejidos y está cinética 0,2% 2-5% 20-46% depende de la solubilidad del anestésico Podemos controlar la eliminación del fármaco de forma importante. a través de la ventilación. Eliminación Video anestesia inhalatoria Llega un momento en que se establece un https://www.youtube.com/watch?v=idXDaKKU equilibrio entre el alvéolo y la sangre, por lo que B7c&ab_channel=SociedadColombianadeAn no hay más absorción estesiologiayReanimacion-S.C.A.R.E. 6 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Anestesia inhalatoria  Concentración alveolar El gradiente boca-alveolo es generado y mantenido por el paso continuo del anestésico hacia el torrente sanguíneo y, por la presencia de vapor de agua y dióxido de carbono en el alveolo. Este gradiente es directamente proporcional a la solubilidad especifica de cada agente anestésico inhalado, es decir, a mayor solubilidad del anestésico en sangre, el gradiente es mayor y viceversa. Al iniciar la concentración de una gente Con fracción inspirada y ventilación constante, anestésico inhalado los alveolos no poseen el gradiente boca-alveolo es constante ninguna molécula de anestésico y con cada durante todo el tiempo de mantenimiento de ciclos respiratorios la concentración alveolar la anestesia, excepto en los minutos próximos y del mismo ira aumentando sin llegar al valor de posteriores a cualquier cambio del DIAL de la fracción inspirada, pero estableciendo una vaporizador y/o de la ventilación. determinada proporcionalidad de la misma. Si se mantiene la fracción inspirada y la ventilación constante, aproximadamente a los 10 minutos se alcanza en el alveolo la máxima concentración posible que es específica para cada agente anestésico. Si tomamos como ejemplo a un paciente normo ventilado a quien se ele administra sevoflurano a una fracción inspirada constante, al transcurrir unos minutos tendrá una concentración anestésica en los alveolos correspondiente al 85% de la inspirada. El gradiente boca-alveolo explica el A esta diferencia entre la fracción inspirada y la comportamiento de la curva que muestra el concentración alveolar máxima alcanza se le cociente entre la fracción alveolar sobre la conoce como “gradiente boca alveolo”. fracción inspirada. Concentración La ventilación pulmonar Agente Gradiente producto de multiplicar el Boca Alveolo Halotano 1% 0.5% 50% volumen corriente por la frecuencia respiratoria, es el Enflurano 1% 0.6% 40% componente fundamental Isoflurano 1% 0.7% 30% para determinar la Sevoflurano 1% 0.85% 15% velocidad a la cual un agente anestésico ingresa a Causas del gradiente boca-alveolo los alveolos. De ahí que los cambios en la ventilación pulmonar aceleran o disminuyen la velocidad de inducción anestésica y determinan la velocidad con la cual varia la profundidad de la anestesia, es decir, cuando hay mayor ventilación por minuto se observa un aumento más rápido en la concentración 7 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Anestesia inhalatoria alveolar del agente anestésico y, por ende una Se realiza a través de concentraciones mayor velocidad de la inducción anestésica. espiradas conocidas, que se van incrementando en 20% Es importante entender que lo que seteamos Método up and down (quantal), se realiza en la maquina no es exactamente lo que está una curva dosis respuesta: Este método se en el alveolo y en tejido. realiza en cada individuo en donde se provoca un estímulo supra máximo que por Dosificación de la anestesia lo general es un estímulo eléctrico corto o un clampeo de la cola o miembro. Con este ¿Cuál es la dosificación de los anestésicos método podemos ver a que concentración inhalatorios? el paciente deja de responder y después se baja CAM para saber a qué concentración Para anestesiar a un animal se requiere el individuo va a responder. alcanzar una concentración cerebral mínima, la cual está sujeta a una concentración La CAM está relacionada con la inmovilidad, alveolar mínima (CAM). pero no se sabe bien si tiene que ver con el receptor NMDA, lo que se sabe es que es una Conceptos básicos concentración que permite alcanzar una alta concentración en médula, para que el Concentración alveolar mínima paciente no se mueva. Entonces, es una concentración más alta que la que genera Indica la potencia del anestésico inhalatorio, inconciencia. un agente con CAM baja es más potente. Es la concentración alveolar mínima que previene el movimiento en el 50% de los pacientes expuestos a un estímulo doloroso supra máximo. ¿Qué significa esto? Es específica para cada especie y para cada anestésico. Entonces si tenemos una poblacion de 100 individuos y probamos distintas concentraciones; aquella que evite el movimiento en el 50% de los animales va a ser la concentración alveolar mínima En este grafico se puede decir que con 1 CAM (CAM). Es la dosis efectiva 50 (ED50), en el animal no se mueve, con 0,5 CAM está donde el 50% se mueve y el otro 50% no lo inconsciente. Sin embargo, puede que el hace. paciente se mueva, pero eso no significa que está consciente. CAM Si queremos que el 95% de los animales no se Es una evaluación cuantitativa de la muevan, tenemos que ocupar potencia. concentraciones del 20-30% superiores a la Son considerados positivos movimientos CAM. Por lo tanto, si ocupamos 1 CAM, el bruscos de extremidades, cola o cabeza. animal se podría mover o no. No son positivos toser o tragar. Estímulos: clampear cola, pata, incisión en Por ejemplo, la CAM en el perro es de 1,2%, si piel, estímulo eléctrico. ocupamos 1 CAM (50% se mueve-50% no se Medida de inmovilidad: médula espinal. mueve), pero si ocupamos 1,4%, es decir, 20% La inconciencia se logra a dosis mucho más, tenemos menos posibilidad de que el menores que la inmovilidad. animal se mueve; el 95% de los animales a esta concentración NO se va a mover. 8 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Anestesia inhalatoria  Anestesia Anestesia Anestesia La CAM del sevoflurano es menor en ligera profunda quirúrgica animales viejos 1,86 vs 2,2% (perros) 1,2 x CAM = (Yamashita et al,2009). 1 x CAM 2 x CAM CAM 95% (EC95) PIVA Se usan con múltiplos de la CAM (1,2-1,5 x Cuando no sabemos qué hacer con el CAM) paciente porque se puede despertar (baja anestesia) o se hipotensa (sube anestesia), En el caso de que queramos asegurarnos de podemos utilizar el PIVA, es decir, se combina la que el paciente está anestesiado, le ponemos anestesia inhalatoria con la inyectable. 2 CAM, es decir, 1,2 x 2 = 2,4% lo podemos hacer, pero está es una anestesia muy ¿Cómo reducir el requerimiento anestésico? profunda que va a tener efectos adversos muy marcados a nivel cardiovascular y respiratorio. Efecto de los fármacos en la CAM Por esto, nos movemos entre el equilibro 1 CAM y 1,4 veces la CAM (40% sobre). Agonistas alfa 2: Todos los estudios de CAM se hacen en Efecto por acción en receptor alfa 2: animales que NO han recibido otras drogas, Bajan la CAM, porque son dosis solo con inhalatoria. dependiente. - Lidocaína. Factores que disminuyen la CAM - Ketamina: Cuando se usa en infusión, baja en la CAM a un 25%. Drogas preanestésicas y de inducción - Opioides: Generan reducción de la (anestésicos, sedantes, analgésicos) CAM, pero limitada. Hipotermia Edad avanzada Benzodiacepinas: Anemia Hipoxia Inmovilidad dado por receptor GABA A. Hipercapnia (gran aumento de CO2 y Infusión de midazolam (0,6 mg/kg/hr): disminución de O2) Reducción del 30% de la CAM. Hipercalcemia Infusión de midazolam (0,15-0,3 Hiponatremia mg/kg/hr): Reducción del 11-12% de la Preñez CAM. La capacidad de los fármacos de reducir la CAM no está relacionada con la analgesia. Factores que aumentan la CAM Dosis y fármacos que afectan la CAM. Edad temprana. Hipernatremia. Drogas estimulantes del SNC (yohimbina). Hipertermia. Acepromacina Reducción de la CAM: 45% 0,04 mg/kg Reducción de la CAM: 17- Morfina 30% a dosis clínicas en caninos Reducción de la CAM: 30- Metadona 48% a dosis clínicas en caninos Reducción de la CAM: 22- Tramadol 33% a dosis clínicas en caninos 9 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Anestesia inhalatoria  Ketamina Reducción de la CAM: 25% Se usa junto con halotano y metoxiflurano, 10 ug/kg/min generando una reducción del Lidocaína Reducción de la CAM: 19- requerimiento del anestésico. 50-100 43% a dosis clínica en Se administra por un flujómetro. ug/kg/min caninos Desventaja: Poco potente, no induce anestesia por sí mismo. El capnógrafo da un análisis de los gases CAM en humanos es cercana al 100%, anestésicos y las fracciones inspiradas y en equinos y caninos es de 200%, en espirada de anestésicos. La fracción felinos es de 250%. Por lo que es espirada corresponde a la alveolar. prácticamente imposible lograr un plano quirúrgico adecuado sólo con Anestésicos inhalatorios óxido nitroso. Clases de anestésicos inhalatorios Se acumula en vísceras y genera Éter distención abdominal (acumulación de gas). Este es el fármaco que dio el inicio Reduce la CAM en 20%. al uso de la anestesia inhalatoria y Mantener en 50-70%. fue de gran aporte, ya que Coeficiente de solubilidad generaba un estado de anestesia, extremadamente bajos: Inducción y aportaba analgesia. Sin embargo, recuperación rápidas. puede irritar la vía aérea y además Ventaja: Ejerce un efecto ligero a nivel es inflamable. cardiovascular, respiratorio, hepático. Cuando el éter se comenzó a utilizar en un Amplio margen de seguridad. contexto intrahospitalario, resultó riesgoso y Buena analgesia y moderada relajación además por su efecto en la vía aérea se muscular. dejó de utilizar. Muy baja metabolización (0,004%). Mantiene gasto cardiaco y presión arterial estable. Compuestos halogenados No sensibiliza al corazón a arritmias. Produce buena relajación muscular y Los compuestos halogenados vienen en estado analgesia. líquido, se evaporan y se administran como Desventaja: Irritación en tráquea y mucosa gas. Compuestos orgánicos. bronquial, que provoca incremento de la salivación, mayor riesgo de espasmo Tipos de vapores: Halotano, isoflurano, laríngeo y obstrucción de vías respiratorias. sevoflurano, metoxiflurano, enflurano y La recuperación es prolongada y puede ir desflurano. acompañada de nauseas. Es inflamable y explosivo. ¿Gas o vapor? Gas: Se refiere al óxido nitroso. Óxido nitroso Vapor: Agentes que a la temperatura y presión ambiental están en estado líquido. Antiguamente a este fármaco se llamaba “Gas de la risa”, que lo ocupaban los Dosificación del agente inhalatorio dentistas, en fiestas, etc. La cantidad de anestésico La particularidad que tiene a inhalatorio habitualmente diferencia de los otros se cuantifica como anestésicos, es que viene concentración (% de como GAS, por lo tanto, se administra por un agente A en relación a una balón. mezcla de gases). Es un gas inodoro que se administra como gas comprimido. Se administra como concentración, es decir, en porcentaje, diluido en una mezcla de gases que en Chile es oxígeno. Lo correcto es 10 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Anestesia inhalatoria administrar una mezcla de oxígeno, aire y 3. Aumento de la irrigación cerebral, por lo anestésico. tanto, aumenta la PIC y está contraindicado en pacientes con TEC. Si entregamos solo oxígeno puede barrer todo Los anestésicos el esqueleto de nitrógeno, hay más inhalatorios predisposición al colapso o atelectasia. halogenados tienen En las maquinas o libros veremos “Flujo de gas un color que los fresco”, este incluye el concepto de oxígeno, identifica, en este aire; nos indica 300 ml/kg/min de gas fresco, es caso el halotano es decir, en total se debe administrar 300 de color ROJO. Esto ml/kg/min de oxígeno o aire. Entonces nos es porque sus características fisicoquímicas, pueden dar un flujo que puede ser 50% oxígeno presión de vapor, son diferentes. Por lo y 50% aire, pero nunca será 100% oxigeno. tanto, cada anestésico requiere un vaporizador especial. Halotano Isoflurano Viene en botellas oscuras porque puede producirse Se identifica con el descomposición. color MORADO. Timol: Preservante, es poco volátil y El isoflurano reemplaza puede acumularse en los al halotano; en vaporizadores y causar mala términos fisicoquímicos función. son similares, ambos Presión de vapor alta por lo que es tienen precio de vapor necesario un vaporizador de precisión. alta, solubilidad intermedia. Coeficiente de solubilidad relativamente Isómero del enflurano. bajo (intermedio en comparación al Mayor margen de seguridad que el sevoflurano), liposolubilidad moderada, con metoxiflurano y que el halotano. inducción y recuperación rápida. Presión de vapor idéntica al halotano. Retención en tejido adiposo por la Coeficiente de solubilidad bajo (1,4), lo que liposolubilidad. se traducen inducción y recuperaciones Metabolización por vía hepática y los rápidas. metabolitos resultantes se eliminan vía renal. CAM es MAYOR (más potente). Tiene una CAM de 0,9% en el perro y el 1,0- CAM en perro: 1,2-1,3. 1,2% en el gato. Es más potente, requiere CAM en gato: 1,28-1,6. menos dosis para generar su efecto. Debido a su baja solubilidad y su alta Moderado relajante muscular y mal volatilidad, permite una inducción y analgésico. recuperación muy rápida. Efectos: Depresión cardiovascular y No se le conocen efectos tóxicos en hígado respiratoria, aumento del tono vagal, tiene o riñón. un leve efecto depresor sobre las células Mal analgésico, moderado relajante miocárdicas, disminución de la contracción muscular. y el gasto cardiaco. Efectos: Mínima depresión del miocardio, Características negativas: conservando el gasto cardiaco. 1. Arritmogénico. Bajo el consumo miocardio de O2, pero 2. Hepatotóxico por su metabolización mantiene el flujo sanguíneo. hepática (20%), disminución del flujo A nivel cardiovascular NO es arritmogénico sanguíneo hepático (aumento y es vasodilatador a nivel coronario. Por lo actividad enzimática). tanto, baja la resistencia vascular y el gasto - Necrosis hepática en humanos: cardiaco por el bloqueo de los canales de 1:10000, forma leve: 1:5. calcio. Características negativas: 11 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Anestesia inhalatoria  Induce hipotensión por disminución de la No es arritmogénico. resistencia periférica. Provoca depresión respiratoria ligeramente Depresión respiratoria severa (requieren superior al isoflurano. ser ventilados todo el tiempo). Mínima biotransformación a nivel hepático Aumento de las secreciones y reflejo de 2%, la mayoría del fármaco se excreta vía tos. renal. No induce aumento de PIC. La relajación muscular es adecuada. Por su liposolubilidad baja, existe una Carece de efecto analgésico. mínima retención del fármaco en el tejido Se puede utilizar en TEC. adiposo. Metabolización: Mínimo porcentaje de Resumen de anestésicos inhalatorios metabolismo hepático y excreción renal Todos ellos generan un impacto cardiovascular (0,2%) VENTAJA. y respiratorio muy marcado, bloquean canales Indicado en pacientes con falla renal o de calcio, inhiben la liberación de hepática. norepinefrina, generan vasodilatación, Sevoflurano generan baja del gasto cardiaco, generan hipoventilación. Por esta razón, debemos Se identifica con el color encontrar la concentración que nos genere AMARILLO. inconciencia, evite el movimiento pero que Presión de vapor más baja OJALÁ no genere un gran impacto a nivel que la del isoflurano. cardiovascular. Necesita vaporizador de precisión que administre Efectos de los anestésicos hasta un 8% de anestésico. Coeficiente de solubilidad Efecto cardiovascular muy bajo: Inducción y recuperación Disminución de la contractilidad: Recude el rápidas. Por lo tanto, es el que se elige calcio disponible, bloqueando canales de idealmente para inducción con mascara, calcio. ya que está inducción es más rápida, tiene Pueden tener un efecto protector del un olor dulce e irrita menos la vía aérea. miocardio por isquemia. CAM: Es más alta, por lo que requiere una Disminución RVP, mediado por efectos en el mayor concentración para obtener un músculo liso y en sistema simpático. mismo efecto. Mecanismos: Inhibición liberación CAM en perro: 2,3-2,4%. norepinefrina, inhibición del influjo de CAM en gato: 2,6%. calcio, activación de canales de potasio Menos potente y requiere una (hiperpolarización). concentración de anestésico más alta para inducir y mantener la anestesia (2,5-4%). Efecto respiratorio Formación de compuesto A: Requiere alcanzar 150 ppm (anestesia con alto % y Todos los anestésicos inhalatorios causan prolongadas). significativa depresión respiratoria a las Hay un componente en la máquina de concentraciones usadas en anestesia. anestesia que tiene cal sodada y se dice En este grafico en que el sevoflurano puede interaccionar el eje X hay con ella formando un compuesto que se múltiplos de CAM llama “Compuesto A” el cual es para comparar nefrotóxico. Se desconoce si presenta un distintos impacto clínico o no, puesto que anestésicos y en depende de la duración de la anestesia, el eje Y está la flujo de oxígeno que se utiliza, etc. PAM. Cuanto más Provoca vasodilatación y puede disminuir la altas sean las presión arterial. 12 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Anestesia inhalatoria concentraciones de anestésico, bajara más la presión arterial Esta es la máquina de anestesia que marca la frecuencia respiratoria y el volumen tidal. En este grafico en el eje X está la CAM y en el eje Y está la presión parcial de dióxido de carbono. A más concentración de CAM, habrá más CO2. Entonces: Si utilizamos 2 veces la CAM habrá más hipotensión. A más múltiplos de CAM (más concentración) más hipoventilación (CO2 aumenta). Por lo tanto, los anestésicos inhalatorios no Cada vez que el paciente respira debemos tienen como característica NO tener efectos revisarlo. adversos, solo que se puede regular su entrega Se reviso el capnógrafo y presenta 0,9 de Fet, y metabolización. también tiene reflejo palpebral, esto es probable porque se está bajo la CAM (6 kg: Reinhalación. Entonces parte importante es tener una Comodidad. concentración objetivo. Costo. Volumen total (ml) anestésico. Comparación entre sistema abierto y cerrado 3 x % dial x Lt/min O2 x hr. Control. Cerrado o Parámetros Abierto Conservación de temperatura y humedad. semi Producción de gas residual. Absorción No Es necesaria CO2 necesaria Cambios en Rápida Lenta la 21 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Anestesia inhalatoria  Isoflurano: 5% máximo. Elección del caudal de O2 Sevoflurano: 8% máximo. Durante la Cuando se utiliza la máscara como Durante la inducción inducción anestésica, se conecta al mantención paciente solo con oxigeno porque si se Sistema no No reinhalación: 200- coloca directamente la concentración del reinhalación: 200-400 400 ml/kg/min vaporizador, el paciente se va a poner muy ml/kg/min Reinhalación: 10-50 inquieto. Reinhalación: 50m ml/kg/min 4-5%: por 3-5 min. ml/kg/min La mayoría de los En animales pequeños en donde no hay vaporizadores una vía venosa asequible, se puede utilizar requieren un caudal la anestesia inhalatoria. mínimo de 250 ml/min Errores comunes al realizar anestesia inhalatoria En el sistema abierto (no reinhalación) siempre se utiliza 200-400 ml/kg/min (gato 1 litro o 1,5 lt). Posibles fallas En el sistema de reinhalación se utiliza 50-100 Las maquinas antiguas tenían espacio para ml/kg/min; generalmente en los primeros más de un vaporizador y si no se tenía minutos podemos ocupar 50-100 ml/kg/min, se cuidado podrían estar abiertos 2 alcanza una concentración, pierde el vaporizadores a la vez. Hoy en día las palpebral y se puede bajar hasta 10 ml/kg/min maquinas traen un sistema “interlock”, este (dependiendo de cuanto pese el perro) y es un seguro para cuando queramos abrir recordemos que el consumo metabólico es 10, un vaporizador se debe correr el interlock y por lo tanto, estamos entregando el oxígeno se bloquea el otro y también los que el paciente necesita, pero la complicación capnógrafos muestran las mezcla de gases. que podemos tener a esa concentración es Circuitos inadecuados. que el vaporizador no vaporice bien. No cambiar la cal sodada. En la recuperación del paciente podemos Flujómetro: conectar un flujo alto y si colocamos el dial en Fuga. 0 se puede ir aumentado en 1 o 2 lt para Mezcla hipóxica. despertar al paciente rápido. Inexactitud. Administración gas equivocado: Único Al final de la anestesia: Aumentar el caudal, control analizador de gases (FiO2). debido a que el anestésico espirado se Válvulas unidireccionales: Mantención. puede acumular el circuito. Flushing: Barotrauma. Vaporizador: Cálculo del gasto de isoflurano Que no quede bien anclado: Test de fuga siempre. 3% (100) x 6 lpm. Llenado con agente equivocado. 0,18 lpm x 120 min. Si el agente es colocado en un equipo 21 ml para 120 min. calibrado para mayor presión vapor, se Al ocupar menos flujo: entregara menor %. Anestésico altamente volátil en un 3% x 4 lpm. vaporizador para menor presión de 0,12 lpm x 120 min. vapor: Concentración letal. 14,4 ml. Se ahorraron 7,2 ml. Mala elección del circuito Consecuencias: Inducción máscara Reinhalación. Altos caudales de O2. Problemas ventilación. Aumentar el % gradualmente hasta llegar al máximo del vaporizador. 22 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Anestesia inhalatoria  ¿Cómo evitamos errores? Revisión de maquina previo al procedimiento. Monitoreo continuo. Disponibilidad de circuitos. Situaciones clínicas Intubación endotraqueal La intubación endotraqueal es el inicio y el final de la técnica y, si no se realiza de manera correcta todo va a funcionar mal. Requerimos que el paciente esté intubado y asegurar la vía aérea. Asegura control de vía aérea y ventilación, imprescindible para anestesia inhalatoria. Si el traqueo tubo no tiene cuff, puede Ventilación adecuada previene permitir que haya aspiración de contenido atelectasia. si el paciente llega a regurgitar. Previene neumonía por aspiración. Presenta una línea radiopaca que a la Útil laringoscopio. radiografía se ve. Tiene 2 agujeros en la punta para evitar que Complicación: se tape por si el paciente tiene mucha Laringoespasmo. secreción. Trauma. Debe quedar hasta la entrada del tórax. Traqueítis (2-3 días) → presión en la tráquea. ¿Cómo elegimos el tamaño del tubo? Necrosis de mucosa traqueal. Intubación bronquial o monobronquial (se infla solo un lado del pulmón)(se coloca el tubo muy profundo y se intuba un bronquio). Materiales Tubo endotraqueal. La entrada del tubo endotraqueal debiese quedar a la entrada de los caninos, sino aumenta el espacio muerto. Laringoscopio (Macintosh (curvo) o Miller (recto)). Jeringa para inflar cuff. Palpación tráquea. Gasa o elástico para fijar traqueo tubo. Distancia entre ollares. También medir el largo, es decir, que no Tubos endotraqueales llegue más allá de la entrada del tórax. El tubo debe cubrir ¾ del diámetro. Son la conexión final entre la máquina de anestesia/circuitos y las vías respiratorias del Presión intracuff paciente. Son de caucho o silicona y pueden llevar un El cuff tiene que quedar bien inflado y esto espiral metálico en su interior. se hace a ojo, es decir, se coloca presión y Debemos privilegiar el uso de tubo con cuff, pueden suceder 2 cosas: ya que este permite sellar la vía aérea. 23 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Anestesia inhalatoria  Si no queda muy inflado hay riesgo de Cuidados de la máquina de anestesia regurgitación y neumonía. Si queda muy inflado puede generar Cerrar el balón de gas al terminar el isquemia de la zona. procedimiento. La presión intracuff no debe exceder los 48 Hacer flush de O2 y eliminar todo el gas del cm de H2O, debido a que puede impedir el circuito. flujo sanguíneo capilar (posible daño Desconectar vaporizador, recalibrar cada 2 traqueal). años. La presión ideal en el cuff debe ser entre 20- Cambio de cal sodada. 30 cm H2O. Limpiar válvulas de aleteo. Para controlar la presión intracuff hay 2 Desinfectar circuitos. formas: Monitor de cuff (manómetro de baja DEBEMOS SIEMPRE presión). Leak test: Inflar el cuff, hasta que no hay 1. Minimizar el estrés. pérdida audible (20-30 cm H2O). 2. Realizar evaluación previa. 3. Administrar fluidos, tener un catéter Intubación endotraqueal intravenoso. 4. Oxigenar. 5. Contar con vía aérea permeable. 6. Siempre intubación endotraqueal. 7. Contar con ventilación asistida (ambu). 8. Monitorizar. 9. Llenar ficha anestésica. El laringoscopio no toca la epiglotis, baja la lengua y expone los aritenoides. El tubo endotraqueal entra entre los aritenoides. Aquí vemos una intubación endotraqueal en caballos que se hace a ciegas. 24 KAROL SANHUEZA S/MARIELA GOICH | Anestesia inhalatoria