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BLOQUE III. FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL TEMA 15. ANESTESIA GENERAL 1. INT RODUCCIÓN Los anestésicos generales son sustancias estructuralmente diferentes que tienen en común inducir un estado de comportamiento denominado anestesia gene...

BLOQUE III. FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL TEMA 15. ANESTESIA GENERAL 1. INT RODUCCIÓN Los anestésicos generales son sustancias estructuralmente diferentes que tienen en común inducir un estado de comportamiento denominado anestesia general. Esta anestesia nos permitirá llevar a cabo intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos nocivos con un mínimo impacto sobre el paciente. Se trata de sustancias muy peligrosas con índices terapéuticos muy bajos y que requieren un cuidado extremo en su administración. Además, hay diferencias entre los efectos adversos de uno y otro, por lo que la elección del agente anestésico dependerá de sus propiedades, características del paciente, la fisiopatología y otros fármacos que se estén utilizando. En un primer momento se dudaba bastante de su utilidad, la primera sustancia de la que se demostró que funcionaba fue el éter en 1846. Hoy está en desuso, fue sustituido por el cloroformo (1847), desarrollado en la Guerra Mundial. El óxido nitroso fue descubierto en 1929 y el ciclopropano se descubrió 30 años más tarde. Uno de los fármacos que marcó un punto de inflexión en la historia de los anestésicos fue el halotano (1956), convirtiéndose en el más utilizado a nivel inhalado. Hay que destacar el descubrimiento del tiopental en 1935 (previo a la guerra), importante por ser el primero de tipo intravenoso. 2. ANEST ESIA GENERAL La anestesia general se define como la depresión del sistema nervioso central inducida por fármacos, y que conlleva un estado reversible de pérdida de conciencia y bloqueo de la actividad ante estímulos dolorosos. Es una definición muy genérica, ya que con un procedimiento de anestesia general buscamos una serie de efectos en el paciente como son: analgesia, bloqueo de reflejos somáticos y vegetativos, amnesia, inmovilización y pérdida de conciencia. Cualquier anestésico puede conseguir todos estos efectos, pero la dosis que se necesitaría para lograrlos pondría en riesgo la vida del paciente; es por ello que en un procedimiento quirúrgico, los anestésicos son una parte de los fármacos utilizados. Se van a utilizar como coadyuvantes otros fármacos como los antipsicóticos, los bloqueantes musculares o analgésicos (opiáceos). EFECT OS GENERALES - Efectos hemodinámicos: es el más importante, sobre todo en la fase de inducción de la anestesia. Se produce una caída de la tensión arterial, la cual puede estar causada por vasodilatación, depresión del miocardio o ambos factores. Además hay una disminución del control de los baroreceptores y un decremento en el tono simpático. La magnitud de la caída de la TA es variable de unos anestésicos a otros. - Efectos en las vías respiratorias: la mayoría de los anestésicos generales disminuyen o eliminan el impulso ventilatorio, por lo que se necesita ventilación asistida durante el procedimiento quirúrgico. Además otros fármacos como los bloqueantes neuromusculares producen parálisis respiratoria. Se perderá el reflejo nauseoso y habrá una disminución del estímulo para la tos. Se generará un riesgo de broncoaspiración (pero con la intubación endotraqueal disminuye). - Hipotermia: además, los quirófanos suelen ser fríos. Es importante controlar la temperatura del paciente durante el procedimiento, y así evitar la hipotermia grave. Nos ayudaremos de otros objetos como mantas de calor y otros dispositivos. - Náuseas y vómitos: sobre todo en el postoperatorio, y varían según el anestésico administrado. - Otros efectos tras recuperar la conciencia: aparecerán HTA y taquicardia al recuperar el tono simpático o por activación por el dolor. En algunos casos puede aparecer algún signo de isquemia o neurológico y obstrucción de las vías respiratorias por efectos residuales o depresión de la conciencia. Es muy importante vigilar al paciente cuando se recupera para detectarlo precozmente. FASES DE LA ANEST ESIA Se utiliza el esquema de la anestesia que se produce con eter, pero hay otros fármacos anestésicos que no lo siguen. - Etapa 1: desde que empieza a administrarse el fármaco hasta que se produce la pérdida de conciencia; se trata de una fase muy corta. - Etapa 2: se produce una ligera excitación del SNC por el bloqueo de neuronas inhibidoras; también es de breve duración. - Etapa 3 (etapa de consecución de la anestesia)  Plano I: inhibición de reflejos conjuntivales, de deglución y faríngeos.  Plano II: relajación de la musculatura estriada y del reflejo laríngeo.  Plano III: disminución de la actividad intercostal, amplitud de la respiración y reflejo de exposición a la luz.  Plano IV: parálisis de la actividad intercostal y contracciones diafragmáticas con dilatación pupilar amplia. - Etapa 4: parálisis bulbar con coma y muerte. Esta etapa es común a todos los anestésicos generales, y de ahí la peligrosidad que presentan estas sustancias. Hoy en día la mayoría de anestésicos no siguen este esquema, y la fase de anestesia se suele dividir en tres etapas: - Fase de inducción: desde que se administra el fármaco hasta la pérdida de conciencia. Se suelen usar aquí los anestésicos intravenosos ya que la realizan de manera rápida. - Fase de mantenimiento: paciente en estado idóneo de anestesia. Se usan los anestésicos inhalados principalmente. - Fase de despertar: cuando se retiran los fármacos. MECANISMO DE ACCIÓN El mecanismo de acción de los fármacos anestésicos generales sigue siendo desconocido; no se sabe exactamente cuales son los centros y estructuras implicados de forma directa en el mecanismo de acción, y se piensa que hay múltiples. Esto ha llevado a que, desde que estas sustancias empezaron a usarse, se hayan planteado diversas teorías. Una de las primeras y que tuvo bastante aceptación fue la teoría de Meyer y Overton, según la cual el mecanismo de acción está mediado/producido por la integración de los anestésicos en la bicapa lipídica. Hoy en día, aunque se sabe que se puede producir, no basta para explicar los efectos anestésicos. Por ello, las teorías actuales se centran más en el efecto que estos fármacos tienen sobre canales iónicos y canales voltaje dependientes. Los receptores principalmente indicados son los GABA-A y los NMDA (N-metil-D-aspartano). No se ha logrado comprender aún de manera fehaciente cómo funcionan. CLASIFICACIÓN INTRAVENOSOS INHALADOS Tiopental sódico Halotano Propofol Enflurano Ketamina Isoflurano Etomidato Óxido nitroso Benzodiacepinas 3. ANEST ÉSICOS GENERALES INT RAVENOSOS Los anestésicos generales intravenosos son los que habitualmente se emplean en la inducción de la anestesia, ya que esta fase es bastante rápida; dejando los inhalados para la fase de mantenimiento. Aunque el procedimiento puede hacerse bien con un intravenoso o con un inhalado, la decisión dependerá del paciente o del criterio del anestesista. TIOPENT AL SÓDICO El tiopental sódico fue el primer anestésico sintetizado que se podía administrar vía IV. Se tarta de un barbitúrico de acción ultra corta. Sus efectos están relacionados con su alta liposolubilidad, y su mecanismo de acción está en relación con su interacción con el GABA. Esta interacción hace que aumente el efecto inhibidor central, y esto se combina con efectos sobre la conducción nerviosa. CINÉTICA: - Sólo administración IV; se puede diluir con NaCl y glucosa al 5%, no debe diluirse con glucosa 10% ni con Ringer lactato. - Importante tener en cuenta las incompatibilidades con algunos fármacos. - Muy liposoluble, altas concentraciones en SNC y distribución amplia por el resto del organismo - Acumulación en tejido adiposo; al acumularse su efecto puede verse prolongado, se utiliza para inducir los llamados comas barbitúricos. También tiene efectos depresores en el feto, ya que tiene la capacidad de atravesar la placenta - Se elimina por metabolismo hepático y excreción renal. EFECTOS Y REACCIONES ADVERSAS: - Escasa acción analgésica (se administra junto con analgésicos potentes, especialmente opiáceos) - Depresor del centro respiratorio: no es irritante de las vías respiratorias pero puede producir tos, broncoespasmo, laringoespasmo y otras circunstancias que pueden dificultar la intubación. - Hipotensión compensada, dosis dependiente: importante si hay hipovolemia, shock o sepsis, porque no podría ser compensada y se produciría un colapso cardiovascular. - Disminuye el flujo en SNC y el metabolismo cerebral: esto conlleva una disminución de la PIC, útil como protector contra la isquemia cerebral. Disminución de la presión intraocular. - Efecto anticonvulsivante. - No son frecuentes reacciones de hipersensibilidad. PROPOFOL El Propofol es similar al tiopental, pero tiene algunas diferencias. Su mecanismo de acción es muy similar, por interacción con el receptor GABA y potenciando su efecto inhibidor. La pérdida de conciencia que se produce con el Propofol es igual de rápida que con el tiopental, pero la recuperación es más rápida, con un despertar suave y con menos confusión por parte del paciente. Su efecto es dependiente de la dosis. CINÉTICA: - Administración IV directa (diluido) o en perfusión. - Metabolismo muy rápido, principalmente hepático, y excreción renal. - Seguro en embarazadas, porque no induce una depresión tan acusada en el feto. EFECTOS Y RA: - Hipotensión (mayor que la producida por el tiopental) no compensada, no afecta al ritmo cardiaco. - Depresión respiratoria. - Disminución de la PIC y la PIO, aunque en menor medida que el tiopental. - No es común presentar reacciones de anafilaxia (alergia). KET AMINA La ketamina es un fármaco bastante distinto a los demás anestésicos. Es un derivado de la fenciclidina o polvo de ángel, y es un anestésico usado en veterinaria. CINÉTICA: - Administración IV (también existen preparados para oral, IM o rectal); gran volumen de distribución. - Metabolismo hepático, y tiene un metabolito activo, la norketamina; excreción por bilis y riñón. - Se recupera el conocimiento a los 10 minutos de la administración, el efecto analgésico hasta 40 minutos después y la amnesia 2h. - Se puede diluir en glucosa 5% o en suero fisiológico 0.9%. EFECTOS Y RA: - “Anestesia disociativa”, el paciente está profundamente dormido, no responde a órdenes pero puede permanecer con los ojos abiertos y mover los miembros de forma involuntaria. - Puede producir delirio, situación de urgencia que se trata con benzodiacepinas. Puede producir alucinaciones, sueños vívidos o efectos ilusorios. - Gran efecto analgésico, sedación y amnesia. - Aumento del flujo encefálico, de la PIC y de la PIO, por lo que no está indicado si hay un riesgo por el aumento de estos parámetros. - Aumenta FC, TA y GC; necesario considerar su uso en pacientes con riesgo cardiovascular, ya que va acompañado del aumento de consumo del oxígeno miocárdico - Broncodilatación, útil en pacientes con riesgo de broncoconstricción o pacientes asmáticos. - Se recomienda un entorno tranquilo para la recuperación. ET OMIDATO El Etomidato es un fármaco cuyo mecanismo de acción está relacionado con el GABA. Se trata de un hipnótico. CINÉTICA: - Rápido comienzo de la acción y duración breve. - Metabolismo hepático y excreción renal y biliar. - Alta unión a proteínas plasmáticas, pero en menor medida que tiopental o Propofol. EFECTOS Y RA: - Disminuye metabolismo y flujo cerebral, PIC y PIO, motivo por el que se utiliza como protector de la isquemia cerebral. - No deprime el sistema cardiovascular, por lo que es uno de los fármacos más indicados cuando se quiere mantener la estabilidad cardiovascular, sobre todo en pacientes con enfermedades coronarias o de tipo cardiovascular. - Menor depresión del sistema respiratorio que el tiopental. - Dosis consecutivas pueden producir insuficiencia suprarrenal. - Despertar suave, aunque en ocasiones se producen vómitos (sobre todo si se combina con opiáceos). BENZODIAZEPINAS Las benzodiacepinas no son fármacos propiamente anestésicos, pero por sus características son útiles en ciertos procedimientos como inductores o medicación preanestésica. Las más utilizadas son diazepam, midazolam y lorazepam. Se administran por vía IV, principalmente por vías de gran calibre. No van a ser útiles si se utilizan solas como anestésicos, pero en situaciones de preanestesia o procedimientos que no requieran una anestesia completa, sino solo sedación, pueden ser usadas, pues la recuperación es bastante buena. 4. ANEST ÉSICOS GENERALES INHAL AT ORIOS Fueron los primeros anestésicos en ser sintetizados y utilizados. Su uso combinados con analgésicos y bloqueantes neuromusculares permite un adecuado control de la anestesia. Algunos son gases (óxido nitroso) y otros son líquidos volátiles (halotano, Enflurano o isoflurano). para su administración se requiere de un equipamiento especial que esté conectado al paciente por vía inhalada y permita llegar al aparato respiratorio. HALOT ANO El halotano es el anestésico general más importante a nivel histórico. En 1956 se empezó a interrumpir su uso, aún hoy se sigue utilizando en algunos países con menos recursos ya que es barato. Se utiliza sobre todo como patrón de comparación para otras sustancias. Es un fármaco muy potente; la pérdida de conciencia es gradual, en función de la dosis; y es fotosensible. CINÉTICA: - Administración inhalatoria. - Se acumula durante la administración, lo que hace que la recuperación sea en función de cuánto tiempo se haya usado; a más tiempo de uso más larga es la recuperación. - Entre un 60-80% se elimina por respiración sin cambios. Del resto, la mitad se va a metabolizar en el hígado y la otra mitad se elimina por la orina. EFECTOS Y RA: - Depresión respiratoria e hipotensión no compensada y dosis-dependiente. De hecho, la profundidad de la anestesia puede valorarse según el nivel de hipotensión. - Aumenta el flujo a nivel de piel y encéfalo. - Disminuye flujo renal y filtrado glomerular, y disminuye flujo hepático y esplácnico. - Aumenta la PIC. - Produce depresión respiratoria relevante. - Hepatitis e hipertermia maligna, producida por una alteración en la movilización de calcio que debe ser tratada con la suspensión del fármaco y dantroleno. Estos fueron los principales motivos por los que se retiró. Será necesario valorar la temperatura durante la administración del halotano, para detectar esta reacción adversa de manera precoz. - Puede producir efectos al personal en caso de exposición al gas. ENFLURANO El Enflurano se puede utilizar tanto para la inducción como para el mantenimiento, normalmente su principal uso es durante la fase de mantenimiento de la anestesia. CINÉTICA: - Administración inhalatoria. - Metabolismo hepático rápido, y da lugar a fluoruro (sustancia tóxica). EFECTOS Y RA: son parecidas al halotano. - Hipotensión sin bradicardia. - Depresión respiratoria dosis-dependiente; pero también tiene efecto broncodilatador. - Puede originar cuadros convulsivos. - Aumenta el flujo cerebral y la PIC. - Altera la función hepática. - Relativamente frecuente náuseas y vómitos en el postoperatorio. ISOFLURANO El isoflurano, hoy en día, es uno de los anestésicos más utilizados a nivel mundial. Normalmente, su uso principal es como fármaco de mantenimiento de la anestesia una vez ha sido inducida por otros fármacos (normalmente de tipo intravenoso). CINÉTICA: - Administración inhalatoria - Su inducción es bastante rápida - Produce cambios en la profundidad de la anestesia con bastante rapidez - Más del 99% se elimina sin cambio por los pulmones EFECTOS Y RA: - Hipotensión, que nos sirve para valorar la profundidad de anestesia. - No altera el ritmo cardiaco. - Aumenta el flujo coronario, por lo que en principio puede ser utilizado en pacientes con algún tipo de cardiopatía; sin embargo, puede inducir “robo coronario”, una derivación del flujo de regiones poco irrigadas a otras con más riesgo). - Produce broncodilatación. - En el SNC efecto protector de la isquemia, ya que causa menos vasodilatación cerebral. Es uno de los fármacos preferidos en intervenciones de neurocirugía. ÓXIDO NIT ROSO El óxido nitroso es un líquido, y cuando se producen variaciones de la presión o temperatura se transforma en gas. Por ello viene en cilindros de acero a presión y en frío. Además, es inflamable al contacto con O 2, por lo que hay que manipularlo en condiciones hiperbáricas. CINÉTICA: - Para producir pérdida de conocimiento la concentración sería del 80% por lo que rara vez se utiliza solo, siempre se utiliza como coadyuvante o añadido a otros anestésicos para potenciar el efecto. - Inducción rápida y recuperación tardía. - Se elimina por los pulmones sin cambios. EFECTOS y RA: - Efectos insignificantes en circulación - Leve depresión del centro respiratorio - No tiene efectos sobre el SNC - Puede producir alteraciones hematológicas - Puede producir efectos al personal si hay exposición al fármaco 5. OT ROS FÁRMACOS - Analgésicos opiáceos: para manejar el control del dolor; morfina, fentanilo, alfentanilo, sufentanilo. - Neurolépticos: útiles en el control de algunas funciones vegetativas; droperidol. - Bloqueantes neuromusculares: para conseguir la inmovilización del paciente. - Benzodiacepinas