Chapitre 14. Insuffisance veineuse chronique et maladie variqueuse. PDF

DE B E Philippe Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale Chapitre 14. Insuffisance veineuse chronique et maladie variqueuse. 14.1. Rappel anatomique  Le système veineux des membres inférieurs assur...

DE B E Philippe Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale Chapitre 14. Insuffisance veineuse chronique et maladie variqueuse. 14.1. Rappel anatomique  Le système veineux des membres inférieurs assure le retour sanguin par deux réseaux : Un réseau superficiel qui draine 1/10 du sang ; Un réseau profond ou aponévrotique qui draine les 9/10 du sang ; ces deux réseaux sont reliés par des veines communicantes ou perforantes ; le sang est normalement drainé de la superficie vers la profondeur ; des valvules parsèment les veines superficielles, profondes et communicantes afin d’éviter un reflux. 14.2. Définitions  La varice est une anomalie anatomique caractérisée par la dilatation permanente pathologique d’une veine superficielle.  L’insuffisance veineuse chronique est un syndrome associant des symptômes et des signes en rapport avec une anomalie anatomique ou fonctionnelle veineuse permanente : varice(s), malformation congénitale, reflux lié à une insuffisance valvulaire, obstacle (par exemple : séquelles de thrombose veineuse profonde), compression par un anévrisme. 14.3. Epidémiologie  L’insuffisance veineuse affecte 35% des Européens actifs et plus de la moitié des retraités. Dans les pays industrialisés : 1 femme / 2 a ou aura une maladie veineuse. Environ 1% de la population souffrira un jour d’une ulcération d’origine veineuse. La prévalence des varices dans la population adulte varie entre 9 et 30% avec une prédominance féminine (3 femmes pour 1 homme).  Problème de santé publique majeur : 1 milliard de $/an pour le traitement d’ulcères chroniques aux USA. Près de 2% du budget des soins de santé dans les pays occidentaux. ED - -3405 E 181 P B Cours-Librairie, av. P. Héger 42, B-1000 Bruxelles 181 Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale DE B E Philippe 14.4. Physiopathologie 14.4.1. Rôle de la P hydrostatique : Différence de pression entre une veine du pied et l’oreillette droite en position debout : Si patient immobile = environ +80 mmHg Si patient marche = environ +15-30 mmHg Les muscles de la jambe déplacent le sang veineux lors de leur contraction grâce aux valvules au niveau du réseau superficiel et profond ainsi qu’au niveau des perforantes. Le sang est dirigé par les valvules, générant un flux centripède. Ces valvules préviennent tout déplacement centrifuge lors de la contraction et du relâchement musculaire. Ceci est aidé par les pompes musculaires. Le sang contenu dans la semelle veineuse est comprimé à chaque pas et déplacé vers le mollet, dont la contraction déplace à son tour le sang veineux vers la cuisse. La pompe respiratoire facilite également le retour veineux vers la cage thoracique. L’espèce humaine développe facilement une insuffisance veineuse du fait qu’il est bipède et qu’une pression hydrostatique importante s’exerce sur les membres inférieurs : la différence de pression hydrostatique entre l’oreillette droite et le pied, en position immobile, est d’environ 80 mm Hg. Le flux veineux dépendra du jeu des valvules et de la contraction des muscles (pompe veineuse surale) au sein d’aponévroses inextensibles : à la marche, la pression hydrostatique au niveau du pied descend habituellement vers 15 à 30 mm d’Hg. La dysfonction de ce système peut être liée à diverses causes : Insuffisance valvulaire primaire du réseau veineux superficiel ou profond Incontinence des veines perforantes Incontinence valvulaire profonde post-thrombotique Toute dysfonction de la pompe musculaire surale Dysplasies veineuses (agénésie ou hypoplasie valvulaire congénitale) Hémodynamique : grossesse, sportifs. 14.4.2. Insuffisance veineuse primaire : Toutes les altérations de la circulation veineuse non séquellaires (=’constitutionnels’, qui ne surviennent pas après une thrombose veineuse p.ex.) ont une composante héréditaire probable et sont consécutifs à la transformation de veines normales en varices Flux laminaire normal sur les cellules endothéliales de la paroi veineuse a une action antioxydante et anti inflammatoire (cf. Chap. 1). La réduction du flux veineux, la stase veineuse, la survenue d’un flux veineux turbulent, rétrograde a un effet proinflammatoire et prothrombotique. Ceci induit une hypertrophie de la paroi veineuse dont le contenu en collagène augmente (la veine devient plus rigide, il y a une désorganisation des cellules musculaires lisse et des fibres d’élastine) à 182 182 P B Cours-Librairie, av. P. Héger 42, B-1000 Bruxelles ED - -3405 E  DE B E Philippe Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale certains endroits, tandis qu’à d’autres endroits la paroi veineuse est amincie à la suite de la dégradation de la matrice extra cellulaire par les cellules inflammatoires, avec extravasation de globules rouges responsables de dépôts d’hémosidérine pro inflammatoire. 14.4.3. Insuffisance veineuse secondaire : Syndrome post-thrombotique Dysplasies veineuses =>agénésie ou hypoplasie valvulaire congénitale (Profond ou superficiel) =>hypo ou agénésie de la veine cave inférieure =>angiodysplasies veineuses associées ou non à des Fistules artério-veineuses Compressions =>tumeurs =>rarement : syndrome de Cockett Hémodynamique =>grossesse (+facteurs hormonaux) =>sportifs 14.4.4. Facteurs de risque de l’insuffisance veineuse : Âge Sexe féminin Antécédents familiaux de varices Obésité Antécédents traumatiques des membres inférieurs Facteurs environnementaux : orthostatisme prolongé lié à la profession par exemple, Grossesse (s) Antécédents de TVP ED - -3405 E 183 P B Cours-Librairie, av. P. Héger 42, B-1000 Bruxelles 183 Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale DE B E Philippe 14.5. Présentation clinique  Les manifestations cliniques sont très variables allant d’une simple pesanteur jambière éventuellement associée à des télangiectasies jusqu’à des stades plus avancés avec altérations cutanées et ulcères veineux.  Signes cliniques principaux : -Dilatations veineuses superficielles : télangiectasies, varices plus ou moins importantes, perles variqueuses… -Douleurs ou plaintes jambières : =>lourdeur, fatigue, sensations désagréables à l’orthostatisme prolongé =>diminuées par la surélévation =>sensibilité le long des veines dilatées =>crampes nocturnes =>prurit (dermite de stase) -Œdème péri-malléolaire s’accentuant en cours de journée -Anomalies cutanées : dermite ocre, eczéma variqueux, atrophie blanche, hypodermite, lipodermatosclérose, ulcères  Depuis 1995, il existe un système international de classification appelé système CEAP. Il tient compte de la clinique (C), de l’étiologie (E), du siège anatomique de la lésion (A) et de la pathogénie (P).  La classification clinique C va de 0 à 6 depuis le sujet sans signe objectif jusqu’à l’ulcère : 0 : pas de signe clinique visible ou palpable de maladie veineuse 1 : télangiectasies (dilatations intradermiques des plexus veineux sous-papillaires rouges ou bleues selon leur calibre 0.1 – 0.4 vs 0.4 – 1 mm) ou varices réticulaires non palpables (de petit calibre, hypodermiques) 2 : varices (généralement > 3 mm, sous cutanées, PALPABLES) 3 : œdème 4 : troubles trophiques d’origine veineuse (dermite ocre, eczéma variqueux, hypodermite, lipodermatosclérose) 5 : troubles trophiques comme définis en 4 avec ulcère cicatrisé 6 : troubles trophiques comme définis en 4 avec ulcère actif.  La présence ou l’absence de symptômes veineux tels que douleur, jambes lourdes, prurit, … permet de compléter la classe clinique par l’addition d’un A (asymptomatique) ou d’un S (symptomatique). Les signes physiques s’inscrivent ainsi sur une échelle de gravité croissante avec la sévérité de la dysfonction veineuse et son ancienneté.  L’œdème vespéral de la cheville et la dilatation des petites veines cutanées et sous- cutanées de l’arche plantaire interne et des régions malléolaires (corona phlebectatica) 184 184 P B Cours-Librairie, av. P. Héger 42, B-1000 Bruxelles ED - -3405 E  DE B E Philippe Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale en sont les premières manifestations. Les autres signes appartiennent déjà aux complications trophiques de la stase veineuse : Dermite ocre : pigmentation brunâtre correspondant à un tatouage indélébile, par les pigments d’hémosidérine des globules rouges extravasés sous l’effet de l’hyperpression veineuse, Hypodermite puis lipodermatosclérose : fibrose progressive du tissu sous-cutané à la faveur d’épisodes inflammatoires ou infectieux répétés, Atrophie blanche : plaque scléro-atrophique correspondant à une zone d’ischémie localisée par occlusion d’artérioles du derme superficiel Dermatite de stase ou eczéma variqueux : eczéma localisé en regard d’une varice ; il s’agit d’une dermatose prurigineuse, érythémato-vésiculeuse, plus ou moins suintante, en nappes ou en placards. Ulcères : à bords fibreux, suintants ou rouges et bourgeonnant sans nécrose, le plus souvent peu douloureux sauf en cas d’infection ; leur siège préférentiel est la région péri-malléolaire interne.  Hormis les complications liées à l’insuffisance veineuse reprises ci-dessus, les varices peuvent parfois se compliquer d’hémorragie (rupture lors d’un traumatisme par exemple) ou d’une thrombose veineuse superficielle, plus exceptionnellement d’une thrombose veineuse profonde. 14.6. Diagnostic 14.6.1. Anamnèse :  Rechercher les facteurs de risque de varices primitives et les antécédents évocateurs de thrombose veineuse profonde 14.6.2. Examen clinique :  Réalisé en position debout, permet d’emblée de constater l’existence de varices et de troubles trophiques (dermite ocre…) et apprécie l’état des veines saphènes par la palpation ;  Le test de Schwartz (ou signe du flot) consiste à déterminer si les valvules sur les axes saphéniens interne et externe (veines grandes et petite saphène) sont continentes. De petites percussions sur ces trajets veineux vont normalement transmettre une onde de flux vers l’aval (donc vers le haut de la jambe) mais jamais vers l’amont (donc vers le bas de la jambe) ce qui trahirait une insuffisance valvulaire. La genèse et la réception de ces percussions se font via les doigts des deux mains. ED - -3405 E 185 P B Cours-Librairie, av. P. Héger 42, B-1000 Bruxelles 185 Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale DE B E Philippe 14.6.3. Diagnostic différentiel :  Les varices sont souvent idiopathiques mais il existe des facteurs de risque (familial, hormonal, surpoids, sédentarité). Elles sont parfois secondaires à une thrombose veineuse profonde, une malformation, une compression, un traumatisme.  Lorsqu’il n’y a pas de varice, l’origine veineuse du trouble motivant la consultation doit être discutée. Il sera important de faire le D.D. avec les autres causes d’œdème : lymphoedème, lipoedème, œdème cyclique idiopathique de la femme jeune, origine cardiaque, rénale.  Il sera également important de s’assurer que les ulcères sont strictement d’origine veineuse. 14.6.4. Bilan complémentaire  L’échographie Doppler (Duplex) permet parfois d’apporter des informations complémentaires au médecin spécialiste dans l’approche du traitement. Cet examen ne permet pas de poser le diagnostic d’insuffisance veineuse de façon formelle mais va apporter des éléments le confortant : séquelles de thrombose veineuse profonde, insuffisance valvulaire…. Cet examen ne doit dès lors pas être demandé inconsidérément car il prend beaucoup de temps pour peu de bénéfice. Il sera en revanche réalisé assez systématiquement lorsqu’une résection chirurgicale de varices est envisagée car il permet de réaliser une cartographie veineuse précise.  Un bilan complémentaire invasif (phlébographie) n’est quasi plus jamais justifié sauf cas particulier. 14.7. Traitement Le principe thérapeutique essentiel est la lutte contre la stase veineuse. Elle repose sur deux grands principes généraux :  Action sur la pression hydrostatique : Le moyen le plus simple est le décubitus et la surélévation des membres inférieurs ; c’est d’ailleurs le traitement de base des ulcères veineux mais qui est souvent difficilement réalisable à domicile. L’autre moyen est l’exercice physique qui diminue de 2/3 la pression veineuse : privilégier la marche, le vélo et la natation. 186 186 P B Cours-Librairie, av. P. Héger 42, B-1000 Bruxelles ED - -3405 E  DE B E Philippe Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale Conseils d’hygiène de vie : EFFETS FAVORABLES -Réduire l’hypertension veineuse par activation de la pompe veineuse : marche, vélo, aquagym, natation. -Les douches d’eau froide matin et soir entraînent une vasoconstriction veineuse. -Surélever les jambes la journée si possible, et des pieds du lit la nuit (10-15 cm). -Lutter contre la surcharge pondérale.  Action sur la pression tissulaire : la compression et la contention La contention des membres inférieurs va élever la pression tissulaire, ce qui va diminuer le différentiel entre la pression tissulaire et la pression capillaire. Cette chute de pression différentielle normalise le syndrome d’hyperperméabilité capillaire qui caractérise la micro-angiopathie de l’insuffisance veineuse chronique. La contention diminue aussi le diamètre des varices et leur reflux. Il existe plusieurs types de bas de contention dont la taille doit être adaptée à la jambe du patient et dont la pression doit être plus forte à la cheville qu’en proximal pour ne pas faire garrot (bas de contention dégressive) : – Bas de soutien sans réglementation dont l’action est définie par le nombre de deniers (les bas ordinaires pour dames sont d’environ 10 deniers), – Bas de classe I : env. 15 – 20 mm d’Hg, – Bas de classe II : env. 20-30 mm d’Hg, – Bas de classe III : env. 30-45 mm d’Hg, – Bas de classe IV : > 45 mm d’Hg. Il vaut toujours mieux conseiller au patient d’acheter ses bas ou chaussettes de contention dans un centre spécialisé (bandagiste) où plusieurs options seront proposées. En cas d’insuffisance veineuse et/ou de varices, on propose au maximum une contention de classe II. Conseils d’hygiène de vie : EFFETS DEFAVORABLES -Stations debout et assise prolongées à éviter dans la mesure du possible. -Exposition prolongée à des sources de chaleur (exposition solaire, sauna, hammam…). Vasodilatation veineuse risquant d’aggraver la maladie veineuse chronique. Doit être suivi de l’application d’une douche d’eau froide à visée vasoconstrictrice sur les jambes. -Port de talons hauts et de mi-bas à élastiques trop serrés car ralentissent le retour veineux.  Les médications (veinotropes) ont un intérêt très limité. Elles peuvent parfois améliorer la symptomatologie fonctionnelle, mais ne sont jamais qu’un complément au traitement conservateur physique.  Le traitement des varices est mal codifié et dépendra de l’avis du spécialiste voire de l’école. Les moyens sont très diversifiés entre scléroses ou échoscléroses au polidocanol (Aethoxysklérol®), diverses techniques chirurgicales (saphénectomie par stripping, ligatures étagées…) et techniques plus récentes (laser endoveineux, radiofréquence endoveineuse). Aucune technique n’étant anodine, il faut toujours faire ED - -3405 E 187 P B Cours-Librairie, av. P. Héger 42, B-1000 Bruxelles 18 Pathologie Cardiovasculaire édicochirurgicale DE B E Philippe la part entre le domaine de l’esthétique et le domaine du nécessaire ce qui n’est pas toujours chose aisée.  Les ulcères seront soignés par des pansements adéquats, de préférence via des infirmières ou des médecins rompus aux techniques des pansements vasculaires. Des bandages particuliers et des greffes cutanées sont parfois proposés. 188 188 P B Cours-Librairie, av. P. Héger 42, B-1000 Bruxelles ED - -3405 E