Pathologie Cardiovasculaire et Pratique en Odontologie PDF

*15/11/2024* *Dr. THIBAULT-GUILLET* *UE 1* **Pathologie cardiovasculaire et pratique en odontologie** I. **[Introduction]** \- Pathologies nombreuses et complexes (chaque patient potentiellement) \- Médicaments +++ (population qui prend de + en + de médicament et ces médicaments peuvent entra...

*15/11/2024* *Dr. THIBAULT-GUILLET* *UE 1* **Pathologie cardiovasculaire et pratique en odontologie** I. **[Introduction]** \- Pathologies nombreuses et complexes (chaque patient potentiellement) \- Médicaments +++ (population qui prend de + en + de médicament et ces médicaments peuvent entraîner une répercussion sur notre exercice) \- Chirurgien-dentiste doit adapter son geste et sa prescription en fonction du malade ➔ Important de connaitre le dossier du patient en clinique ! \- Collaboration avec le cardiologue ou médecin traitant et connaissance parfaite des précautions. \- Concerne les patients âgés et/ou qui présentent des maladies chroniques, 3 risques majeurs encourus par ces patients : - **Hémorragique** (le plus fréquent à cause des fluidifiants sanguins) - **Infectieux** (soigné par antibiotique) - **Syncopal** (malaises liés au problème de tension) (peut être occasionné à la suite des soins dentaires à cause de la peur du dentiste)  II. **[Le patient coronarien]** \- La **prévalence** des coronaropathies est croissante en France (100 000 infarctus/an), en augmentation (âge + mauvaise hygiène de vie). \- **Facteurs de risques** des plaques d'athéromes : - Âge, sexe masculin (de moins en moins vrai), tabagisme, diabète, dyslipidémie (cholestérol), infections bucco-dentaires chroniques (révélateur d'une hygiène globale) = patient négligeant. - **Athérome (plaque à l'intérieur des vaisseaux) →** obstruction à des degrés différents et divers endroits. Plus les plaques sont épaisses et nombreuses, plus les risques sont élevés. \- Quand le débit sanguin est insuffisant (réduction du diamètre des coronaires) pour tous les besoins du myocarde → Risque de **coronaropathie (nécrose**). \- Soit [syndrome coronarien aigu] (infarctus, crise angineuse) / soit [expression chronique] (angor stable, insuffisance cardiaque : augmentation du muscle cardiaque mais pompe mal, signes : essoufflement soudain) 🡪 mauvais état général (dans 50% des cas les patients ne le savent pas) A. **Risques chez les patients coronariens ** - Risques liés au terrain (patients stressés -\> crise d'angor) : Le geste dentaire entraine un stress + ou - accompagné de douleur → poussés hypertensives → augmentation des besoins en oxygène du myocarde → [risque de décompensation de la coronaropathie] (c\'est à dire que s'il y a une grosse augmentation de la TA, si le patient coronarien est mal équilibré il peut avoir un syndrome coronarien aigu, il faut donc qu'il soit à l'aise et calme, ne pas hésiter à prescrire un décontractant si le patient n'est pas en confiance) 🡪 risque d'infarctus (arrive au moins 1x au cours de la vie d'un dentiste) ou crise d'angor (peut être entrainée par le stress) - Risques liés aux traitements antiagrégant plaquettaire **(AAP) (kardégic ++ 75mg ou 160mg, Plavix, Duoplavin (un mélange kardégic + Plavix)** que tous les patients coronariens ont systématiquement. (souvent pose de stent) Interrogatoire impeccable, antécédents, état d'esprit. Risque hémorragique en raison des traitements par AAP (aspirine : kardégic, clopidogrel : molécule plavix, prasugrel). - Bithérapie en cas de stent actif (ressort pour retrouver un diamètre correct de l'artère) (enduit d'un produit qui permet de fluidifier le sang), pendant plus de 6 mois. - Si extraction nécessaire, on attend que le patient ne prenne plus qu'un **seul antiagrégant.** B. **Conduite à tenir** 1. **[Risque lié au patient]** **Pas uniquement chez les patients à risques : chez tous les patients. Il faut tout savoir, surtout que les patients ne disent pas tout systématiquement**. [On demande] : - S'il a eu une opération - S'ils sont suivis - S'il prend des médicaments - S'il fume - A des allergies [Il faut un interrogatoire concis] : \- Antécédents médicaux : **Existence affection coronarienne** \- **Traitements** : - ß-bloquant - IEC (inhibiteur enzyme conversion++ patient coronariens) - AAP (antiagrégant plaquettaire), Statine (normaliser le cholestérol) - Dérivés nitrés 🡪 trinitrine : patients sujets à l'angor : angine de poitrine. Si syndrome persiste peut-être infarctus : appelez le 15 → prise de comprimé et la douleur doit passer immédiatement. Mais si la douleur ne passe pas → **infarctus (important à savoir).** **- Présence d'endoprothèse (stent) coronaires et nature (reproduit une partie de l'aorte, valve cardiaque)** \- Il convient de [préciser la chronologie de la maladie et des traitements]. (Si le patient ne sait pas, il vaut mieux appeler le médecin ou le cardiologue que de faire une bêtise). \- Soins courants en ambulatoire au cabinet = risque faible de coronaropathie aigu \- Savoir évaluer la sévérité du risque en fonction du patient (recommandation de l'American Heart Association) Évaluer la « **réserve coronaire** », c'est la capacité des coronaires à augmenter leur débit en fonction des besoins du myocarde en O2 : - Épreuve d'effort déjà faite chez un cardiologue - Sinon on pose des questions simples : regarder les ongles (bombés), essoufflement à la marche (courte distance), capacité de marche rapide, suivi chez un cardiologue... [Arbre décisionnel qui permet de savoir ce qu'on peut faire en cabinet ou non **(par ♥) **]**:**  [Remarque] : pas de contre-indication des anesthésiques avec vasoconstricteurs, ils sont bien plus efficaces grâce à la vasoconstriction des vaisseaux qui permet à l'anesthésique de rester plus longtemps actif sur le site. (si dosage 1/20000, faire un retour veineux) 2. **[Risques liés aux AAP]** - Patient coronarien généralement sous AAP, voire bithérapie - AHA et ADA (American Dental Association) insistent sur la nécessité de poursuivre l'association Aspirine + Clopidogrel (bithérapie antiagrégant) 4 à 6 semaines après la pose d'un stent et 6 mois à 1 an en cas de stent actif. **Ne jamais interrompre les traitements sans l'avis du médecin prescripteur**. Mais possibilité d'interrompre le traitement avant un acte en voyant avec le médecin prescripteur. Rq : demi-vie des plaquettes = 8 jours environ, donc le TTT doit être arrêté une semaine avant pour que l'arrêt de TTT soit efficace (généralement on attend quelques jours après l'opération pour la reprise). **Risque hémorragique** en cas de **bithérapie** est **mal défini** mais est plus élevé qu'avec une monothérapie : - Si possible en cas de bithérapie, attendre la fin du traitement avant d'entreprendre des soins hémorragiques - Si monothérapie, soins ok SANS INTERRUPTION DU TRAITEMENT. (hémostase locale) - Si bithérapie prolongée (au-delà d'un an), contact du médecin prescripteur pour connaitre le risque thrombotique. - Nécessité de pose de points de suture et d'une éponge hémostatique après extraction dentaire. **→ À tracer dans le dossier** **Kardégic (AAP) \> durée de vie de 7j pour les plaquettes, si arrêt inférieur à 5/7j \> aucun intérêt** [Attention aux autres traitements interférant avec l'hémostase (anticoagulants oraux)] : - Si uniquement AAP, soins au cabinet dentaire en suivant les recommandations de la Société Française de Chirurgie Orale (SFCO) (il y a un site internet à visualiser régulièrement ! quand on pratiquera (4ème année)) - Si risque hémorragique élevé → il faut aller en milieu hospitalier **[Recommandation SFCO (2005) :]** - **Pas d'anesthésie loco-régionale du nerf alvéolaire inférieur** (à l'épine de Spyx (branche montante mandibule), car il y a quelques gros vaisseaux qui passent dans le coin, le patient peut avoir une hémorragie qui donne un hématome qui peut comprimer les voies respiratoires) peut entraîner une dyspnée sur un hématome ou brèche. Anesthésie locale ++ (autour de la dent à traiter). - Si risque hémorragique : Hémostase locale suture + hémostatique local (revoir patient par la suite sauf si matériau résorbable qui permet la stabilisation du caillot). - Consignes post-opératoires à donner à l'oral ET par écrit (ne pas fumer, ne pas cracher, ne pas gargariser, si saignement mordre sur une compresse pendant 10 min) - Si complication hémorragique → reprise chirurgicale (anesthésie + curetage + nouveau matériau hémostatique)  - Si c'est non contrôlable ou Altération État Général (AEG) du patient → transfert milieu hospitalier pour transfusion (plutôt rare en odontologie) - Saignement hémorragique : saignement qui remplit la bouche. III. **[L'hypertension artérielle]** Moins problématique que le patient coronarien. Elle est définie quand : HTA = **TA systolique ≥ 140mmHg et TA diastolique ≥ 90 mmHg** En France 16% des individus de plus de 20 ans sont atteints d'HTA (et ça ne cesse d'augmenter, bientôt on sera à 2 patients sur 10) Manifestations chroniques différentes des manifestations aiguës Patients peuvent faire des poussées hypertensives au cours des soins, notamment à cause du stress (même les jeunes pour les dents de sagesse), la tension peut beaucoup augmenter avec le stress. **[HTA, conduite à tenir]** : 1. Risque lié aux AL (anesthésique local) 2. Sédation et TTT antalgique : medre Atarax 3. Risque lié au TTT anti-hypertensif A. **Risque lié aux anesthésiques locaux** **AL recommandé** ++ chez le patient hypertendu en raison du risque de poussée hypertensive lié à la douleur. **Adrénaline** : vasoconstricteur, prolonge l'effet de l'anesthésie locale (sans vasoconstricteur 3 minutes) et limite le saignement mais risque d\'augmentation de la fréquence cardiaque et de la contractilité myocardique pouvant être à l'origine d'une élévation de la TA si injection en artériel. Local + vasoconstricteurs = limite saignement +++ Attention à ne pas injecter dans un vaisseau ! Les AL utilisées en odontologie ont de faibles concentrations en vasoconstricteurs : 1/100 000 et 1/200 000 (recommandé pour les hypertendus) [Recommandations SFCO (2003]) : - Utilisation d'AL avec vasoconstricteur chez les patients hypertendus mais préférer 1/200000 en adrénaline. - Injection lente et extravasculaire stricte (si on fait l'injection rapidement et d'un seul coup ça fait extrêmement mal ! ce n'est pas la piqure qui fait mal dans anesthésie mais le fait que les tissus se détendent) - Tenir compte des interactions médicamenteuses (par exemple : collyres antiglocaumateux) B. **Sédation et traitement antalgique (Atarax)** **Syndrome de la blouse blanche** = normalement tension normale, au cabinet TA élevée → risque de malaise - Sédation +++ chez les sujets hypertendus. - Prémédication prescrite la veille et ou le matin du geste - Ex : hydroxyzine (ATARAX) 25mg : 2 le soir la veille et 2 le matin), besoin d'être accompagné car ne peut pas prendre le volant. - Si lourdes comorbidités ou échec contrôle tensionnel : sédation IV (envoyer à l'hôpital) Écouter les patients C. **Risque lié au traitement anti hypertensif** [Traitement] : diurétiques (fait uriner : Lasilix), IEC, β-bloquant. - **Risque d'hypotension orthostatique** (chute de la TA lorsqu'on se remet debout) → faire se lever les patients doucement, si possible d'abord l'assoir - **Risque de xérostomie** (β-bloquants, inhibiteurs calciques) → sécheresse buccale, on peut changer le traitement hypertenseur, à voir avec le prescripteur ou cardio, ou mettre un substitut (lubrifiant) - **Risque d'hypertrophie gingivale** (inhibiteurs calciques ++) avec majoration du risque hémorragique → mauvais brossage → plaque Attention : ne jamais interrompre un traitement antihypertensif sans accord du médecin prescripteur ! IV. **[L'endocardite infectieuse (EI)]** **[Définition]** : infection de l'endocarde (couche interne des vaisseaux et du cœur, en contact direct avec le sang qui doit être stérile) par une bactérie (au niveau des valves) directement en contact avec le flux sanguin. Lorsqu'on a fait un EI, augmentation du risque d'en refaire une. - En France : 1500 nouveaux cas/ an. - 15 à 20% de mortalité voire 20 à 25% dans la phase hospitalière (c'est à dire dans la phase aiguë de l'Ei). - [Streptocoques] (on en trouve au niveau de la bouche notamment) : soins dentaires en sont pourvoyeur. 3 catégories de patients. 40% des EI. - [Staphylocoques dorés] (bactéries les + impliquées) : le staphylocoque passe dans la circulation et se greffe sur une brèche de l'endothélium (souvent des patients drogués ou alors des patients à dispositif intra-veineux). - [Le plus souvent :] patients toxicomanes, patients âgées, patients avec des VVP ou VVC **[Endocardite Infectieuse]** : conséquence d'une greffe bactérienne sur l'endothélium cardiaque. *Les bactéries se mettent sur la couche la plus interne du vaisseau ça crée des végétations donc la valve n'est plus étanche, on peut avoir des reflux et ça peut conduire à une insuffisance cardiaque* [Deux causes indissociables : ] - **Bactériémie** : passage d'une bactérie dans le sang, beaucoup de brèches vasculaires dans la bouche (porte d'entrée) - **Lésion endothéliale** : congénitale ou acquise (personne âgée avec des valves en mauvais état ou toxicomane). Ces patients sont étiquetés à risque d'endocardite infectieuse. La présence de prothèse valvulaire favorise cette greffe bactériémique En chirurgie dentaire, la muqueuse est colonisée par une flore bactérienne importante (plus grande colonisation bactérienne du corps humain). Tout geste franchissant la barrière muqueuse entraine une bactériémie (si lésion, les bactéries passent dans le sang) : - 50% des extractions simples - 60 à 100% des extractions multiples - 30 à 40% des détartrages - 0 à 26 % des simples brossages - 0 à 51% d'une simple mastication A. **Évaluation du risque lié au patient** Les dernières recommandations de l'European Society of Cardiologie ESC datent de 2015, reprises en France en 2016, classent les patients en 3 catégories. **[3 classes à haut risque d'endocardite : (à connaître)]** - **Patient porteur de prothèse valvulaire (matériel cavité cardiaque et valve mais pas les stents)** - **Cardiopathie congénitale cyanogène non opérée et dérivation chirurgicale** - **Antécédent d'Endocardite** En dehors de ces trois groupes, on considère que les patients ne sont pas plus à risque que la population générale et ne nécessitent pas une antibioprophylaxie systématique (ex : souffles valvulaires fonctionnels, rétrécissements mitraux purs, pacemaker\...) - Certains patients possèdent un carnet de suivi (petite carte avec date de remplacement valvulaire) - En cas de doute, toujours s'adresser au cardiologue ou au médecin traitant. B. **Evaluation du risque lié au geste** **[Recommandation de la HAS (2011) :]** - Savoir si son geste est bactériémique ou non (passage de bactéries de la cavité buccale au système sanguin) - Savoir si son geste est autorisé - Savoir si le geste nécessite une antibioprophylaxie **[Gestes contre-indiqués chez les patients à haut risque d'EI (par ♥) :]** - Anesthésie intra-ligamentaire (anesthésie avec aiguille dans le desmodonte) : endormissement uniquement de la dent souhaitée. - Traitement endodontique des dents à pulpe non vivante et retraitements endodontique → on extrait (obligatoire) la dent si pulpe nécrosée - Traitements endodontiques des dents à pulpe vivante en plusieurs séances ou sans digue (valable uniquement sur les dents monoradiculées. Traitement endodontique doit être fait obligatoirement dans la séance. - Amputation radiculaire, transplantation, réimplantation - Chirurgie péri-apicale, parodontale - Chirurgie implantaire et péri implantaire - Mise en place de matériaux de comblement osseux (poudre d'os) - Chirurgie pré-orthodontique des dents incluses ou enclavées **[Mesures préventives non antibiotiques]** : - La HAS recommande 2 visites dentaires annuelles pour ces patients à risque. - Hygiène irréprochable (fil dentaire, brossettes, etc) - Soins curatifs et préventifs pour éradiquer les foyers infectieux - Antiseptiques locaux (bain de bouche) avant les soins pour diminuer la charge bactérienne dans la bouche (charge bactérienne divisée par deux). 15 min avant le soin, bétadine ou chlorhex - Réaliser les soins en un minimum de séances pour diminuer la prise d'antibiotiques. - 2 séances de contrôle par an **[Antibioprophylaxie :]** en prévention d'une infection (obligatoire chez les patients à risque d'endocardite) **≠** Antibiothérapie (qui n'est pas de la prévention mais un traitement) - Elle doit, par son spectre large, être active sur les germes de la cavité buccale et notamment streptococcus Viridans - À débuter 1h avant le geste - Molécule utilisée : amoxicilline 2g - En cas de soins nécessitants une antibiothérapie curatrice, la prophylaxie n'est plus indiquée → si on diagnostic une grosse infection, abcès parodontaux chez un patient à risque d'EI et que la dent n'est pas conservable, le patient est mis sous antibiotique en raison du foyer infectieux, si on prévoit l'extraction de la dent il n'est pas nécessaire de prévoir une antibioprophylaxie car le patient est déjà sous antibiotique. - Espacer d'au moins 3 semaines, 2 séances nécessitant une antibioprophylaxie, pour limiter et espacer la bactériémie (sinon on génère des résistances bactériennes) - Si les conditions deviennent défavorables pendant le geste, la prophylaxie peut être administrée dans l'heure qui suit. [Objectif :] prévenir le développement d'une infection locale, générale ou à distance. Elle est mise en place en **l'absence de tout foyer infectieux** (si foyer infectieux : antibiothérapie), en **1 prise et dans l'heure** **précédant** le geste. **Recommandations en fonction de chaque spécialité (contre-indication à savoir mais si jamais se réfère à ce tableau) :**  **[Schéma d'administration des antibiotiques (par ♥) :]** **[Chez l'adulte] :** - Amoxicilline : 2g PO (per os : par la bouche) ou IV si patient au bloc (intra veineuse) 1h avant - Si allergie aux ß-lactamines (pénicilline en général) : Clindamycine (Dalacine) 600mg PO (per os) ou IV **[Chez l'enfant] :** - Amoxicilline 50mg/kg PO ou IV - Si allergie, Clindamycine : 20mg/kg, n'existe qu'en comprimé : pas indiqué chez enfant de moins de 6 ans **[Antibioprophylaxie inutile pour les actes non invasifs]** : - Actes de prévention non sanglants (exemple : les sealents) - Soins conservateurs (soins de carries par ex) - Soins de prothèse non sanglants (couronnes, prise d'empreintes par ex) - Dépose de sutures - Pose de prothèses amovibles - Pose ou ajustement d'appareils ODF - Clichés radio - Prise d'empreinte **[Rôle du chirurgien-dentiste face à ses patients]** : - Informer le patient du risque d'EI selon les actes - Tracer si prise ou non d'antibiotiques - Nécessité de consulter immédiatement le médecin traitant ou cardiologue si AEG (altération état général) après le soin bactériémique (hyperthermie, lésions cutanés, signes neuro...) **[Signes d'endocardite infectieuse :]** Clinique : - Fièvre, asthénie (patient flagada), sueurs, anorexie (à ne pas confondre avec anorexie mentale, ici c'est une perte d'appétit), arthralgie - Signes cardiaques souvent déjà connus (souffle) - Splénomégalie modérée (rate qui a un peu gonflé) - Signes cutanés : hippocratisme digital, faux panari d'Osler, Erythème de Janeway : taches érythémateuse, pétéchies (points rouges au niveau cutané → vaisseau qui éclate), purpura hématome sous cutané spontané (peut se retrouver sur les doigts) **[Risques liés aux traitements anticoagulant : AVK (antivitamine K : préviscan par ex)]** : - Patients porteurs de prothèse valvulaire sont sous anti-coagulants oraux - Doser impérativement l'INR 24 à 48h avant le geste (INR cible du patient qui a eu valve est entre 2 et 3 en général pour le patient) - Moyens d'hémostase locaux obligatoires - Recommendations SFCO (2015): **INR** (index normalized ratio) Pour les patients normaux il se situe à 1, plus **l'INR est élevée** **plus le patient est anti-coagulé**. De nouveaux anticoagulants sont sortis = AOD (anticoagulants oraux directs), ils n'ont pas d'antidotes gros problème en cas d'hémorragie. Recommandations spéciales pour les patients sous AOD. V. **[Conclusion]** Il y a un nombre très important de pathologies cardio-vasculaires : - Diviser simplement en pathologies coronariennes et pathologies vasculaires pour définir les risques ischémique (thrombose), syncopal, infectieux et hémorragiques. Au moindre doute contact médecin traitant ou cardiologue ou médecin prescripteur du traitement. **[Pour examen]** : Il faut comprendre et apprendre les risques liés à ces pathologies et les précautions à entreprendre. Il faut également connaitre les contre-indications : Cf tableaux.