Calabrese-1-23 PDF - Ginecologia e Ostetricia

Summary

Questi appunti trattano i cambiamenti fisiologici durante la gravidanza, focalizzandosi sull'apparato respiratorio e quello cardiocircolatorio. Descrivono anche le modifiche a carico dell'apparato gastrointestinale. Sono appunti medici e contengono termini tecnici.

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GINECOLOGIA E OSTETRICIA Cambiamenti fisiologici durante la gravidanza: Cambiamento dell’attività ormonale (progesterone e estrogeni) Aumento della richiesta metabolica Aumento del feto della placenta e dell’utero (utero normale è come un pugno) Dislocazione degl...

GINECOLOGIA E OSTETRICIA Cambiamenti fisiologici durante la gravidanza: Cambiamento dell’attività ormonale (progesterone e estrogeni) Aumento della richiesta metabolica Aumento del feto della placenta e dell’utero (utero normale è come un pugno) Dislocazione degli organi causati dall’utero gravidico la gravida non è una pz standard normale. La gravidanza stessa porta a delle modificazioni che cambiano a seconda del trimestre di gestazione con modificazioni con grosso interesse anestesiologico. Dislocamento del diaframma in alto, utero che preme sulla cava. APPARATO RESPIRATORIO 1- Aumento della richiesta ossigeno -> flusso placentare e la saturazione in gravidanza mai sotto il 95%. Sia per fabbisogno materno che passaggio dalla mamma a bambino. 2- Aumento della ventilazione minuto 3- Iperventilazione con aumento della pO2 e calo della CO2 -> alcalosi respiratoria fisiologica 4- Riduzione della CFR e della compliance (sollevamento del diaframma) -> durante intubazione desaturazione molto veloce, diff di intubazione e aumento della pressione delle vie aeree. VIE AEREE Aumento dell’edema e della fragilità della mucosa-> progesterone rende le mucose fragili e sanguinanti. Abbiamo anche edema. Maggiore difficoltà di intubazione e ventilazione in maschera Aumento della ventilazione/minuto e del consumo di O2. Desaturazione rapida durante periodi di apnea Modificazione anche delle mucose che diventano edematose e fragile. I farmaci passano al bambino e rischio di farlo nascere addormentato. Ma sono pazienti difficili da intubare. Progesterone mucose facili e sanguinanti. Mallampati cambia in gravidanza, travaglio e post partum. Quello che vedo in visita anestesiologica non è quello che vedo al momento del parto. Non faccio AG alle gravide per il passaggio al bambino e modificazioni delle vie aeree con difficoltà di intubazione. Preossigenazione mandatoria anche con 8 respiri al 100% prima di partire. APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO 1- Aumento dell’output cardiacto (fino al 40-50%) -> la quantità di sangue all’utero a fine gravidanza solo 700ml al minuto. Essendo utero altamente vascolarizzato emorragie post partum sono enormi in poco tempo. Dato principlamente da aumento della contrattilità (SV) e anche della FC. La prima causa di morte materna non ostetrica sono le cardiopatie pregresse, congenite o acquisite in cui l’aumento di OC deriva solo da FC e non SV. 2- Riduzione delle RVS dovute alla vasodilazione periferica (fino al 25-30%) 3- Riduzione del ritorno venoso sopratt per compressione della vena cava inferiore (drammatica dopo le 20 settimane, fondo utero sopra la linea ombelicale trasversa. Mi interessa nei cesarei in ALR per blocco del simpatico e ridotto ritorno venoso in posizione supina. Pz che stanno sempre sul lato anche a casa. Rianimazione cardiopolmonare-> se faccio massaggio a paziente gravida oltre le 20 settimane devo per forza dislocare utero). 4- Riduzione della pressione colloido-osmotica/pressione di incuneamento capillare con alto rischio di edema polmonare -> subedema cerebrale gravidico normale. Se aumenta troppo abbiamo crisi eclamptica. Molte gravide a termine sono edematose soprattutto ultimo trimestre. Aumento del rischio di certe complicanze. aumento dell’output cardiaco e calo delle RVS. Abbiamo uno stato di ipercoag con trombofilia fisiolofica. Aumento di tt i fattori della coagulazione. Pz con malattie della coagulazione in termini di deficit in questi caso si normalizzano. Il momento + protrombotico è nel post partum. CAMBIAMENTI EMATOCHIMICI 1- La volemia aumenta (45-50%) per attivazione del sistema renina-angiotensina. I GR aumentano meno del volume plasmatico con risultante un’anemia fisiologica da diluizione. Piastrinopenia fisiologica da diluizione (non 150 ma 100 mila). Diminuzione fisiolofica della HB e GR per aumento del volume plasmatico. 2- Aumento dei GB (valori maggiori a 15000/mm3 sono frequenti); riduzione della conta piastrinica per diluizione (spinale e peridurale valori minori rispetto ai pazienti non in gravidanza). 3- Aumento dei fattori della coagulazione (fibrinogen, factor VII, VIII, IX, X, XII) e von Willibrand factor, lieve diminuzione dei anticoagulanti (antithrombin III, protein C, protein S), riduzione attività fibrinolitica. Risultante è uno stato protrombotico-> durante il parto e purperale abbiamo una protezione dal rischio di sanguinamento. Periodo parto e post partum sono altamente trombotici. APPARATO GASTROINTESTINALE Diminuzione del tono dello sfintere gastrico inferiore causato dal progesterone e dell’aumento della pressione addominale. Ritardo dello svuotamento gastrico specialmente in travaglio attivo e dopo uso di oppioidi. Aumentato rischio di polmonite ab-ingestis in seguito a induzione dell’anestesia generale Tra pancia, diaframma in alto e stomaco che si svuota lentamente e sfintere che non tiene aumento il rischio di ab ingestis. Ritardato svuotamento gastrico nel travaglio attivo e se uso oppioidi endovena. CIRCOLAZIONE UTERO PLACENTARE Il flusso sanguigno all’utero aumenta durante la gestazione da 100 mL/min pregravidico a 700 mL/min (10% of cardiac output) a termine. I vasi uterini hanno una limitata autoregolazione e rimangono principalmente dilatati durante le gravidanze normali Tanto sangue a livello placentare. Quanto togliamo la placenta è come se ci fosse un autotrasfusione con aumento momentaneo della volemia. I vasi placentari non hanno una autoregolazione e sono a bassa resistenza. Emorragia post partum è la prima causa di morte. In 5 minuti perdo 3 litri di sangue, la paziente muore in 2 ore se non trattata. Quando facciamo il secondamento la quota di sangue sequestrate dalla placente viene eliminate. In pz sana non succeed niente, pz cardiopatica la riduzione del precarico può dare dei problem. La circolazione placentare è a bassa resistenza, quando la resistenza aumenta arriva meno sangue alla placenta con ritardo di crescita intrauterine soprattutto se a livello placentare e preeclamptico. IL TRASPORTO DI OSSIGENO A LIVELLO UTERO-PLACENTARE - Hb fetale ha una maggiore affinità con ossigeno (due catene gamma insieme alle due alfa) - La quantità di Hb è maggiore nel feto (16-18) che nella mamma (12-15) -> la mamma cede + ossigeno al feto. Abbiamo un effetto Bohr. La differenza di tensione ossigeno permette il passaggio da madre a figlio. Se abbiamo un calo della CO2 o aumento della acidosi fetale le due curve si allontanano. Il feto diventa + avido di ossigeno. DOPPIO EFFETTO BOHR In caso di sofferenza fetale la CO2 prodotta dal feto passerà nel sangue materno. L’aumento della pressione parziale a livello materno sposterà la curva di dissociazione dell’ossiemoglobina a dx. La diminuita pressione parziale a livello fetale sposterà la curva dell’hb fetale a sin. Il feto cerca in tt i modi di prendere ossigeno dalla madre. Iperventilazione durante il travaglio ho un cambiamnto della CO2 e passa meno sangue al bambino. Nel distacco di placenta non ho passaggio di O2. EFFETTO HALDANE Aumento della affinità per la CO2 da parte dell’Hb deossigenata nel nostro caso quella materna. IPOSSIA FETALE Cause: - ANEMIA MATERNA → ne cede di meno. - IPOSSIA MATERNA - IPERTENSIONE - DISTACCO DI PLACENTA - PROLASSO DI FUNICOLO - IPOTENSIONE - PATOLOGIE PLACENTARI→ nelle preeclamptiche ho una riduzione dell’afflusso di sangue e passaggio di O2 dalla madre al bambino - USO DI UTEROTONICI-> quando contraiamo l’utero c’è un attimo in cui al bambino arrica meno sangue. decelerazioni a livello della contrazione uterina è considerata benigna e reversibile. Patologica se al di fuori della contrazione uterina. L’emogas della vena ombelicale riflette lo status placentare dal lato materno (anemia, ipossia, ecc) L’emogas dell’arteria ombelicale riflette il grado di ossigenazione dei tessuti fetali. pH fetali al di sotto di 7.10 sono suscettibili di eventi avversi neurologici. Nonostante ciò, anche un pH normale può associarsi ad outcomes neurologici più o meno gravi Le cose che guardano i neonatologi sono soprattutto bicarbonati e BE. Un -15 di basi significa importante sofferenza durante il travaglio. Sotto i 7,1 quasi certi di danni neurologici; ph normale non mi assicura di non avere fatto dei danni. LA VISITA ANESTESIOLOGICA Il codice PARA: codice a 4 cifre che da una info sintetica sull’anamensi ostetrico-ginecologica della paziente. PARA wxyz: - W numero di parti portati a termine fino all 37 sg in poi a prescindere che il feto sia nato vivo o meno - X numero di parti pretermine tra la 20-37 sg a prescindere dal fatto che il feto sia nato vivo o meno - Y numero di aborti - Z numero di feti nati vivi Visita molto specifica. Ci sono delle peculiarità su cui mi devo soffermare. La classificazione ASA mette la gravidanza come ASA2. Se la pz è sana, giovane, gravidanza fisiologica perché dovrebbe essere 2? Ci sono anche pubblicazioni che cercano di fare una classificazione a parte della gravidanza. Pz sana ma gemellare o placenta previa allora sì ASA2. Bisogna vedere il problema in toto. FATTORI MATERNI - Diabete gestazionale → macrosomia fetale. È un diabete che con la dieta lo mantiene o servono farmaci o insulina allora andiamo verso ASA3. - Ipertensione gravidica → età materna sta aumentando e anche la ipertensione pregravidica è sempre + presente. imp la crescita, valori pressori. - Ipo/ipertiroidismo gravidico - Cardiopatie materne → le signore arrivano alla gravidanza in età avanzata e 40 anni fa si facevano i primi interventi di cardipatie congenite. Per cui abbiamo pz che hanno fatto interventi tipo correzione di Fallot che ora sono incinta. - Malattie emostasi e trombosi → molto freeuqnri TVP, forse TEP. - Obesità - Età materna avanzata → per PMA. - Patologie pregresse → ne vediamo sempre di più ora con età avanzata. - Precedenti interventi utero → lasciano delle cicatrici che possono influenzare il parto e rischio di rottura utero o placentazione anomala. Anche ecografie ostetriche per flussi e macrosomia ecc che possono indicare delle complicanze. FATTORI LEGATI ALLA GRAVIDANZA - Gemellarità - Pregressi TC → dopo il 2 TC aumenta il riscio di sanguinamento e rottura di utero. - Placentazione anomala → con le % di TC nel passato il rischio di avere una placentazione previa o accreta c’è. - Gravidanza insorta con PMA → fattore di rischio per associazione tra PMA e aumento di incidenza di diabete e ipertensione gestazionale. Spesso età materna avanzata. spesso gravidanze gemellari. - Outcome delle gravidanze precedenti (pregressa EPP, preclampsia, diabete gestazionale) → EPP precedente gravidanza aumenta il rischio per quella attuale. Media nazionale di TC superiore al 30%. ANALGESIA IN TRAVAGLIO DI PARTO Il dolore del travaglio di parto è la cosa + antica del mondo. Solo nel gennaio del 2017 la partoanalgesia è diventato un LEA livello essenziale di assistenza. Sono quelle procedure che ogni ospedale deve dare gratis alla popolazione. Altro documento del 2018 è della WHO sul parto positivo tra i vari punti c’è anche il controllo del dolore. Raccomandazioni: 1- Epidurale è raccomandata per pz gravide sane che richiedono un sollevamento del dolore durante il travaglio, in base alla preferenza della donna. Raccomandata per tt le donne sane. Anche se una è sana deve averla se lo vuole. La peridurale era partita sulle donne patologiche mentre adesso è indicata per chiunque la chieda. 2- l’uso di ossitocina per prevenire il ritardo del travaglio nelle donne che ricevono epidurale non è raccomandata (una volta tt mettevano ossitocina in vena dopo epidurale) Non raccomandato 3- per le donne in analgesia epidurale, si deve incoraggiare la posizione del parto come scelta della paziente (tt le posizioni che vuole tranne in acqua). Manteniamo una propriocettività totale togliendo il dolore. 4- Per le donne in analgesia epidurale nella seconda fase travaglio (fase esplulsiva)-> ritardare la spinta a 1 o 2 ore dopo la piena dilazione o fino a quando la donna non riguadagna il sensorio. Bisogna aspettare + di due ore. Dilatazione completa dell’utero 10 cm (mai vuol dire parto), il bambino deve farsi tutta la strada e nascere. La seconda fase del travaglio può metterci 1 fino a 4 ore. L’analgesia prolunga questa fase. Non bisogna fare un cesareo se il bambino non nasce. Se ha analgesia bisogna aspettare 1-2 ore in più dando il tempo necessario. Molto imp. ANATOMIA Cute-sottocute-leg sovraspinoso-leg interspinosi-leg giallo. Dato che la pancia aumenta si ha intrarotazione del bacino. Quando tocco creste iliache non L4 ma sono + in alto -> tipo L3. La pressione sullo stantuffo è una pressione di sensibilità non di iniezione. Non pressione assurda. Le nuove siringe sono meglio per vedere la perdita di resistenza. Durante la gravidanza utero si ingrandisce e anche il bacino cambia i propri diametri con spine ischiatiche sono più alti. I livelli non passa a L4 ma a L3-L4. IL DOLORE DEL PARTO Il dolore del parto può essere definito come un’esperienza multifattoriale che interpreta le sensazioni dolorose attraverso l’interazione di variabili emozionali, sociali, culturali e cognitive. È un dolore che deve essere trattato da un medico. Il dolore viscerale è un dolore NON localizzabile, mette ansia, e attiva tutte le vie emotive che amplificano il problema. E’ un dolore sordo, ottuso, oppressivo o compressivo che può variare dallo spasmo alla colica. La postura cambia e si trasforma nella classica postura antalgica. Sopratt la prima aprte del travaglio. Il dolore somatico è un dolore localizzabile proveniente da un trauma o da un impulso proveniente dai nocicettori di cute, muscoli, articolazioni ed ossa. Nella seconda fase del parto. Ci sono entrambi. Nel I stadio del travaglio (fase dilatante) il dolore proviene dalla dilatazione e dall’appianamento della cervice e del segmento uterino inferiore e dall’attività contrattile uterina, è di natura prevalentemente viscerale ed è trasmesso ai segmenti T10 - S1 dalle fibre afferenti Aδ e C. peridurali basse ma a volumi maggiori. Ogni quanti ml di farmaco salgo di uno spazio? 2 mL. BLOCCO DIFFERENZIALE -> walking epidural Nelle fibre mieliniche i fattori determinanti del blocco nervoso sono dati dalla concentrazione critica dell'AL e dalla lunghezza della fibra bagnata dall'AL. La distanza internodale e quindi il numero dei nodi varia tra fibre spesse e sottili, con conseguente diversa sensibilità all'AL. Abbiamo fibre grandi e fibre piccoli mieliche; poi fibre amieliche. Noi andiamo bloccare le fibre C e A delta: solo parte dolorifica e non propriocettiva. Ti faccio il bolo e dopo 20 m vai in bagno ecc. noi attuiamo un blocco differenziale solo delle amieliniche lente e piccole mieliniche. Uso volumi importanti ma conc di farmaco basse. Devo bloccare almeno 3 nodi ri Ranvier-> BASSE CONCENTRAZIONI E ALTI VOLUMI. Il numero minimo di nodi di Ranvier che devono essere bagnati dall'AL per determinare un blocco dell’impulso nervoso è tre, indipendentemente dal diametro della fibra. Con basse conc ho la dose minima efficace coprendo il male ma non toccando la parte propriocettiva. Devo arrivare almeno a T10 ADIUVANTI Bicarbonato (aumenta la liposolubilità degli AL aumentando la velocità d’inizio d’azione)-> se passo da analgesia per travaglio a anestesia per taglio cesareo urgente e voglio aumentare la velocità di azione noi mettiamo il bicarbonate (1 mEq). Alcanilizzo la soluzione che è più veloce. Adrenalina (aumenta la durata del blocco diminuendone l’assorbimento sistemico) -> vasocostringe le vene peridurali e rallenta assorbimento del farmaco. Difficile da diluire in urgenza; rischio di errori di diluizione. Oppioidi-> mi fanno diminuire la concetrazione di anestetico locale. Riduce Ed50 degli anestetici lovali. Meglio coprono il dolore viscerale che ho in tt il travaglio. Basse concentrazioni e sinergia con oppioidi. Seconda fase del travaglio-> Il dolore aumenta d’intensità con il procedere della dilatazione cervicale fino alla dilatazione completa (II stadio). In questo stadio la stimolazione nocicettiva proviene dalle contrazioni del corpo dell’utero e dalla distensione del segmento uterino inferiore cui si aggiunge il dolore somatico trasmesso dal nervo pudendo (S2-S4) dovuto alla progressiva pressione della parte presentata sulle strutture pelviche. La seconda fase ha un fattore in + che aumenta il dolore: testa del bambino che preme. Oltre dolore viscerale abbiamo quello somatico da meccanocettori. A livello S2-S4. Dolore basso sempre difficile da coprire. Motivo per cui mettiamo il catetere così in basso. Coprire da T10 a S4. Se mettessimo a T11 siamo troppo alti sia come catetere che come spread dell’anestetico. Sacral sparing-> rischio per cui cerco di mettere la peridurale + bassa rispetto ai metameri che vogliamo coprire. S1-4 prendono la aprte del canale. Prima fase dolore viscerale; seconda viscerale + soamtico per meccanocettori. EFFETTI UTERO-PLACENTARI DEL DOLORE Dolore: 1- Aumento adrenalina → beta recettori → ridotta contrattilità uterina 2- Aumento noradrenalina → alfa recettori → incoordinazione uterina e ridotto flusso UP Catecolamine rilasciate quando uno ha male-> rilasciamento muscolo liscio uterino per Beta. Effetto opposto a quello che mi serve per partorire. Ho un pacemaker uterino. Se inizio ad avere + foci come una FA la contrazione finale non è efficace. EFFETTI DOLORE SUL FETO Dolore, stress materno e ansia portano: 1- Iperventilazione -> signora respiri piano. Nella iperventilazione cala la CO2 con alcalosi respiratoria e sposto la curba di dissociazione Hb al contrario di quello che serve al feto. 2- Rilascio cortisolo e catecolamine -> vasocostrizione itrina, liposi e iperglicemia. Iperventilazione ci da alcalosi metabolica con spostamento a sinistra della curva Hb con cessione minore dell’ossigeno alla placenta. Causa anche vasocostrizione uterina con meno sangue e ossigneo al feto. Calo degli scambi materno fetali. Attivazione della lipolisi con aumento acidi grassi liberi e anche AG fetali e acidosi fetali. Pz con iperglicemia aumento del glucosio fetale con rischio di acidosi metabolica fetale. Dolore grave non trattato porta acidosi metabolica del bambino. POTENZIALI EFFETTI DI UN DOLORE ACUTO 1- Aumento del consumo ossigeno 2- Iperventilazione con ipocapnia e alcalosi respiratoria 3- Inibizione gastrica 4- Aumento acidità gastrica 5- Lipolisi 6- Aumento delle RVS, GC e PAM 7- Riduzione della pressione di perfusione della placenta 8- Attività uterina incoordinata 9- Effetto psicologici post partum come PTSD Studio del 1980 qualunque mecc ehc riduce effetto simpatico prodice effetti benefici su flusso uterino e progressione del travaglio. Se la donna ha una ipertensione gestazionale la peridurale ridure il cortisolo ecc. anche per il diabete gestazionale. OSSITOCINA si lega ai recettori posti sull’utero e stimola le contrazioni. La secreazione di ossitocina è aumentata dal riflesso di Ferguson. L’uso dell’analgesia epidurale può diminuire questo riflesso riducendo la produzione di ossitocina. → è FALSO. Prelievo ematico alle pazienti con ossitocina a diversi tempi dalla analgesia. Dopo 60m dal primo bolo ossitocina praticamente uguali. Inutile mettere ossitocina in vena se le contrazioni vanno avanti. Se si bloccano è un altro discorso ma non si deve fare in automatico. SITUAZIONI CHE POSSONO INFLUENZARE LA PERCEZIONE DOLORIFICA Nulliparità e età materna avanzata. Obesità Dismenorrea.> meno percezione del dolore Grandezza e posizione fetale-> quando posizione non conforme quindi posterior abbiamo dolore Maggiore sopratt sacro e nella schiena. Invece che entrare nel canale del parto punta la testa verso il retto. Difficile farlo passare con la peridurale. Posizione maternal → le posizioni travaglio aiutano a diminuire il dolore. Immersione in acqua (non con la peridurale). Dolore multifattoriale e ognuno vive esperienze in modo diverso. INDICAZIONI Fetali: 1- Prematurità o ritardata crescita fetale-> maggiore flusso di sangue a livello placentare e passaggio di O2. 2- Macrosomia 3- Morte endouterina (è il minimo). Le signore con oppiodi endovena facevano + fatica ad accettare le seconde gravidanze e i secondi figli. Alcuni vogliono essere presenti per metabolizzare il lutto. Uterine: 1- Previsione di parto strumentale od operativo (dovremmo aumentare la dose quasi verso un anestesia) 2- Le distocie dinamiche (ci regolarizza le contrazioni e le rende + efficaci, parti che stentano a partire mettere la peri può aiutare) 3- Travaglio indotto (travaglio in cui somministro farmaci che stimolano le contrazioni, + lungo e doloroso) maggior dolore subito e rischio di TC. Materne: 1- Ipertensione indotta dalla gravidanza e pre-eclampsia (pz che partono con pressioni alti o pre eclampsia hanno un miglioramento quando metto analgesia in travaglio) 2- Diabete gestazionale (riduco i livello di cortisolo) 3- Patologie respiratorie e neurologiche (sfatiamo il mito: chi ha SM può tranquillamente farlo) nella gravidanza per cambiamenti ormonali ho un miglioramento dei sintomi delle patologie neurologiche degenerative. Il peggioramento post gravidanza è legato ad un rebound ei sintomi che avevano prima. Indicazioni mediche in cui è indicato fare l’analgesia visto effetto sulle catecolamine. NRS pre e post bolo, aspettare sempre 20-30 minuti tra volo e effetto. Assorbimento epridurale + lento di quello spinale. NRS>4 bolo rescue. PARTICOLARITà DELLO SPAZIO EPIDURALE IN GRAVIDANZA L’aumento della pressione addominale e aumento ingorgo delle vene lombari epidurali diminuiscono lo spazio peridurale aumentando la pressione all’interno dello stesso. Spazie epidurali a diversi stadi gestazionali: a 12 sett si vede bene lo spazio. A 37 sett si deve poco con più sangue. a termine non lo ha quasi +. Lo spazio peridurale diventa + congesto e piccolo con rischio maggiore di puntura di dura o incannulamento dei vasi. Cambiamenti fisiologici in gravidanza -> diminuzione delle proteine intratecali. In gravidanza la concentrazione delle proteine si riduce quindi la gravida è maggiormente suscettibile alla tossicità. Gli effetti collaterali degli anestetici locali e degli oppioidi aumentano. Ropivacaina ha più frazione ionizzata. Farmaci e progesterone → Alterazioni dell’attivazione recettoriale Modulazione dell’attività dei canali Na+ Alterazione della permeabilità della membrana assonale Aumento del progesterone sia plasmatic oche liquor. + progesterone ho un liquor + sens agli anestetici locali. Anche gli oppiodi. Aumento della sensibilità agli AL. Studio in cui viene visto che il progesterone potenzia azione del disulfen in spinale. Il farmaco che noi facciamo in bolo in epidurale: 1- Una parte assorbita per via trans meninge a e va in spinale 2- Una parte va nel circolo ematico 3- Una parte perduta nel grasso peridurale Azione per passaggio del farmaco in vena e liquor, effetto non immediato ci vogliono 20-30 minuti. Scelta anestetico locale nel blocco differenziale -> ogni anestetico ha un suo range di dose dalla analgesia al blocco motorio. Dobbiamo evitare blocco motorio. Anestetico locale con + ampia scelta di dose. - Ropivacaina → 0,1 al 0,5% ho analgesia e no blocco motorio - Levobupivacaina → 0,1 a 0,3% - Bupivacaina → 0,1 a meno di 0,3%. Più facile il blocco motorio Naropina in spinale anestesia ma magari le gambe le muovo ancora. A noi il blocco motorio anche nel cesareo non ci interessa. AL con forbice maggiore per coprire il dolore senza dare blocco motorio. OPPIOIDI Il fentanyl che non abbiamo nella formulazione americana che va in peri: il fentanyl viene conglobato nel grasso epidurale e quindi la dose efficace nel midollo era bassissima. Il migliore era il disufen. La morfina è in ritardo. Copertura che va a 18-24 ore. Utile nel post operatorio. non abbiamo formulazione che possiamo usare in peri e spinale. L’unico farmaco che dobrebbe essere usato in peri-spinale è Morfina. Usiamo il Disufen in peri e anche in spinale. Fentanest la formulazione che abbiamo noi non andrebbe bene, viene catturato anche tanto nel grasso peridurale e quindi ho un effetto minore del disufen. In peri ok il disufen. Non si potrebbe usare in spinale. Fentast non quello che abbiamo. Unico ovunque è la morfina. QUANDO METTERE LA PERIDURALE? Si mette quando la signora lo chiede. In base a come è il travaglio e i prodromi, se è in travaglio o se spinge dobbiamo sempre avere una risposta alla signora. Fasi del parto: 1- Fase latente che può durare anche giorni 2- Fase prodromica che è fase attiva (queste due insieme fanno la prima parte) 3- Seconda fase 4- Post partum Prima della dilazione il collo utero deve appianarsi e centralizzarsi. Poi parte la fase attiva con il primo stadio con dilazione tra 2 e 10 cm. Poi fase di transizione e secondo stadio. Fase di transizione va dalla dilatazione completa a quando la testa del bambino si impegna. La testa non è entrata nel canale del parto. Non sono ancora in fase espulsiva. Quando faccio analfesia io accellero la prima fase e agevolo la dilatazione. Sono complete ma il bambino deve mettersi giusto con tempi di transizione lunghi. Ci sono due visioni: c’è chi pensa che il periodo esplusivo inizia quando è completa; c’è chi dice che inizia quando sente di dover spingere. Ho una dilatazione rapida ma una fase di transizione tipo plateau. Seconda fase del travaglio, esplisione del bambino. Poi post partum ed esplusione della placenta. Se la testa non è impegnata non c’è la sensazione di premito. Si basa il concetto di bolo in fase esplusiva: divisione in gruppi degli 11 livello ACOG: - Parte presentata alta -5 → -1 (non impegnata) - Parte presentata media 0→ +1 - Parte presentata bassa +2 → +3 - Parte presentata outlet +4 → +5 Le ultime 3 sono impegnate. Testa impegnata quando entra nel canale. In base al livello delle spine ischiatiche si misurano i livello. Quando a livello delle spine ischiatiche si vedono i capelli. Sta per nascere. Quando si fa il bolo in fase esplulsiva? Quando la testa è sul livello zero sta spuntando e mancano circa 20-30 minuti alla nascita. È il tempo che mi serve per far funzionare il bolo. PRIMA DELLA PROCEDURA E‘ possibile il posizionamento del catetere peridurale anche al di fuori del travaglio attivo in casi selezionati dall’anestesista (obesità, previsione di vie aeree difficili, gemellari, pre-eclampsia ecc). Ha anche delle indicazioni mediche il posizionamento della peridurale. I pz con diff di controllo delle vie aeree, fortemente obese posizionare una peridurale precocemente anche prima del travaglio ci aiuta di fare anestesia con il cateter peridurale in caso di travaglio irgente. Pz con diff delle vie aeree. Anche pre eclampsia e anche gemellari che partoriscono. Nel momento in cui un gemello esce, l’altro si gira e si mette podalico e quindi nascita naturale del primo e cesareo emergente per la nascita del secondo gemello. Anche prevenzione ad una anestesia generale in urgenza: mancata intubazione prima causa di morte materna per anestesia - Per il travaglio indotto farmacologicamente è possibile iniziare la somministrazione di farmaci su richiesta della paziente. - L‘anestesista controlla l’efficacia della via venosa (16 G o 18 G) non è necessaria pre-idratazione. Possibile prendere consenso anche all’interno del travaglio, sì certo. Avere sempre una via venosa. Non necessaria la pre idratazione perché la peri è molto stabile. Max da spinale. Generalmente un 16G ma va bene anche un 18G. Farla quando lo chiede, non aspettare + i 5 cm ma iniziare quando la signora la richiede. Fare analgesia epidurale non aumenta il rischio di aprto cesareo. - Non lasciar passare troppo tempo dalla richiesta dell’analgesia al momento dell’esecuzione del blocco o del bolo successivo (max 30 minuti). se ha tanto male e tante contrazioni in poco evolve. - In caso di parto indotto con ossitocina sospendere 30 minuti prima dell’analgesia l’ossitocina e riprenderla 30 minuti dopo il bolo. (abassiamo le catecolamine che diminuiscono le contrazioni uterine, se ce le ho entrambe creo delle contrazioni uterine tetaniche e rischio di bracidardia profonda del feto). - La posizione assunta dalla paziente deve essere seduta o sul fianco sinistro come da indicazione del medico anestesista. Laterale sarebbe meglio per diminuire la pressione intraddominale e rischio di pintra della dura e incannulamento dei vasi DOPO LA PROCEDURA - Controllare la partoriente ogni 5 minuti nei 15-20 minuti seguenti il bolo iniziale o il rabbocco (PA, SpO2). Controllare il bromage. Dopo 20 m fanno quello che vogliono. - Dopo circa 45 minuti dalla partoanalgesia la donna può deambulare o mettersi seduta in poltrona sempre se accompagnata e se non sussistano controindicazioni ostetriche; non è presente blocco motorio (Bromage); non ipotensione ortostatica; non deficit equilibrio (Romberg). - non necessario il TCO in maniera continua basta 30 minuti dopo la peridurale. MONITORAGGIO - NIBP - Livello analgesia (VAS) - Blocco motorio (Bromage) - Monitoraggio fetale secondo giudizio ostetrico SCELTA DELLA TECNICA Tra peridurale e combinata: se faccio una combinata ho un effetto immediato ma metto un catetere che non so se funziona nelle due ore di bolo spinale. Se faccio peridurale so dove sono, posso fare il passaggio da anestesia e analgesia. Combinata ha un onset più rapido e ho la sicurezza del catetere che sia nella linea mediana. Se abbiamo un cesareo emergente tra spinale e primo bolo che facciamo non sappiamo se la peridurale funziona o meno. La spinale ha una fregatura tempo dipendente: per quanto farmaco ci metto dura massimo 2-3 ore. In una primi gravida con travaglio lungo non indicato. Neanche nella primi gravida in dilatazione completa. Solitamente nelle donne che è verosimile che partoriscano nelle prossime 2-3 ore e non ho il catetere nel caso succeda qualcosa in questo momento. quando fare la spinale: nelle seconde gravide quasi a fine parto. PUNTURA DURALE: è una combianta ma non inietto farmaco a livello spinale. Faccio solo buco. Farmaco passa maggiormente a livello spinale per il buco. Effetto intermedio ma so che il catetere funziona. Serve ad usare meno dosaggio di farmaco. Il catetere funziona ma effetto maggiore per il buso. TESTING THE EPIDURAL CATHETER: La dose test tradizionale in ostetricia è: 45–60 mg lidocaina o 7–15mg bupivacaina con 15mg di adrenalina. Tento di evitare di testare con dosi anestetiche. Se ho dubbi faccio 5 ml della conc di naropina che ho -> 5 ml a ropi 0,1 sono 5 mg con parestesie. - Il riconoscimento del catetere intravascolare è molto più difficile nelle partorienti che nel resto della popolazione per la grande variabilità della FC materna durante il travaglio. - Per il catetere intratecale, l’utilizzo della dose test è dibattuto per la bassa concentrazione di anestetico locale utilizzata, possibile insorgenza di blocco motorio. Ogni dose terapeutica deve essere considerata una dose test. Imp aaspirazione del cateter se è intravascolare. Se catetere intratecale faccio 5 ml invece che 10. 5 ml alla dose 0,1 ho 5 mg di naropina che è metà della dose anestetica. Se faccio 5 mg di naropina in vena non mi va in arresto. Ogni bolo che faccio è dose test. Se ho un dubbio comincio con 5 ml: se spinale e vaso ho effetto immediato. Se dopo 10-15m non succede niente faccio tt il resto. NULLIPARA PERIODO PRODROMICO TRAVAGLIO SPONTANEO: Paziente nullipara fase prodromica → poss che duri giorni. Metto epidurale e tratto con oppiacei 5-10-15 gamma disufen perché è viscerale. Questa fase può durare diverse ore e/o giorni. L’attività contrattile è irregolare nel tempo, nell’intensità e nella durata. Il dolore della contrazione è usualmente di intensità moderata. Alcune partorienti hanno un dolore significativo e in questo caso è sufficiente usare oppioidi per via epidurale. DISUFEN 5- 10 MCG in 5 ml di SF. NULLIPARA I STADIO, PERIODO DILATANTE TRAVAGLIO SPONTANEO: Fase attiva della dilatazione cervicale: le contrazioni divengono regolari (una contrazione della durata di 1-2 minuti ogni 3- 5 minuti). Il dolore delle contrazioni aumenta progressivamente con il progredire del travaglio. ROPIVACAINA 0,08-0,1% IN 15-20 ml + 5 mcg Disufen (finestra migliore). Sempre con oppiode dentro per dolore viscerale. Uso dosi basse per le proteine e progesterone. Il nostro obiettivo del primo bolo è un effetto non completo. Passa il male ma riesce a camminare. Se la signora non ha male e si accovaccia quella è la dose perfetta. LEVOBUPIVACAINA SUFENTANIL DOSE INIZIALE 0,0625% (20 ml) 10 mcg (5 ml) DOSI SUCCESSIVE TOP-UP 0,0625% (20 ml) 10 mcg (5ml) INFUSIONE CONTINUA 0,0625% 1 mcg/ml 8-10 ml/h NULLIPARA II STADIO DILATAZIONE COMPLETA Il passaggio dal I al II stadio è avvertito dalla donna come una sensazione di pressione sul retto. L’analgesia epidurale non va mai interrotta durante tutta la durata del travaglio e del parto, l’eventuale interruzione dell’analgesia, credendo di favorire le spinte materne è eticamente discutibile. Dobbiamo usare concentrazione maggiore e dose minore per il sacral sparing. Poss evitare oppioide per dolore somatico. Chiaro alla paziente che deve spingere sul peso e non il male. Si aspettano di sentire male che non sentono e sentono un peso che non spingono ecc. trovare un punto di incontro. Analgesia non va sospesa per alcun motivo. Unico motivo è il ginecolo che dice non fare il bolo perché forse deve fare cesareo. ROPIVACAINA 0,2% 5-10 ml. devo calcolare anche il sacral sparing per cui ho bisogno di conc maggiori ma volumi minori. Mettiamo le peridurali tendenzialmente basse. Oppure levobuvicaina 0,125% 5 ml in assenza di dolore; 10 ml con dolore. Dosi successive sono 10ml. MULTIPARA Nella multipara l’impegno e la progressione della testa fetale possono essere ritardati fino a periodo dilatante avanzato. Inoltre nella multipara la durata media del travaglio è dimezzata. ROPIVACAINA 0,1-0,15% 15-20 mL Tt + veloce parto con 0,1-0,15% perché è tt più veloce. MANOVRE OSTETRICHE 1. Episiorafia dovrebbe essere coperta da bolo anestetico. Lidocaina 2% 6-10 mL → devono aspettare 10 minuti. 2. Manobra di Kristeller sarebbe controindicata ma è impossibile da coprire 3. Parti operativi dosi anestetiche a 0,5% di Naropina. ANESTESIA TRAVAGLIO INDOTTO Il travaglio indotto (ossitocina) è caratterizzato da: - dolore molto intenso anche nelle fasi iniziali (richiesta precoce di analgesia e maggior consumo orario di anestetico locale) - durata maggiore - è associato a una maggiore frequenza di parti operative Sono contrazioni non naturali con dolore molto intenso anche già nella fasi iniziali. Devo partire con analgesia prima. devo controllare il loro livello di catecolammine. Attenti ipertono uterino. Associato la quantità di boli al taglio cesareo per travaglio distocico. Più boli chiedi + distocico è il travaglio. La curva del partogramma (curva che mette in corrispondenza dilatazione discesa della testa): parto + veloce in analgesia in combinata rispetto alla peridurale. Maggiore rischio di diventare cesareo o operativo. PUNTURA DURALE Punto e faccio passare + farmaco: + veloce della epidurale ma non cambiaba di tanto la vita. Non si fa più. ANALGESIA SUBARACNOIDEA Viene eseguita quando la previsione del travaglio da parte dell’ostetrica non supera le 2-3 ore: - Bupivacaina isobarica 0,5% 0,4 mL quindi 2 mg + 3 mcg di sufentanyl a 15 mcg di fentanyl - Ropivacaina da 2 a 3 mg + 3 mcg di sufentanyl a 15 mcg di fentanyl - L’analgesia subaracnoidea consente di ottenere un veloce e adeguato controllo del dolore. - Il limite di tale procedura è costituito dalla durata dell’analgesia e dal blocco simpatico che può causare bradicardia fetale. 2-3 mg di naropina coprono la fase finale esplusiva. È la dose iniziale che metto nella combinata come dose iniziale e poi continuo con il catetere. Utile nelle combinate quando abbiamo paziente che non si fa toccare e quindi rischio della dura altissimo facciamo prima spinale così si calma e poi mettiamo il catetere epidurale. Ha effetto emodinamico imp con vasodilatazione amterna importante e bradicardie fetali importanti. Spinale a cavaliere: bisello dell’ago posso avere reflusso di liquor ma poco effetto quando inietto perché un po' è nel liquor e un po' nel subdurale → anestesia a macchia di leopardo. BOLI INTERMITTENTI I boli vengono rifatti al ritorno del dolore o ad intervalli regolari modificabili in base alla situazione ostetrica. Possiamo modularla in base alla visita ostetrica e parliamo con la paziente e abbiamo un rapporto umano con loro. Limitazioni: - La dose non viene fatta fino al ritorno del dolore - Frequenti interventi dell’anestesista, è un pro. - In questo modo seguo bene la paziente e il travaglio non è sempre uguale. Modulo il bolo 0,1% inizio; poi 0,15%; in fase espulsiva 0,2% ecc. Sopra i 3 boli è segno di un travaglio distocico ma non è vero che ho massimo 3 boli da poter fare. INFUSIONE CONTINUA L’infusione continua evita i picchi e le valli dei boli intermittenti ed è meglio tollerata dalle pazienti. Lo svantaggio principale di questa tecnica è un aumento dell’incidenza del blocco motorio anche quando sono usate basse dosi di anestetico. Meglio evitarla perché mi da blocco motorio. È più facile da gestire ma non il massimo. PATIENT CONTROLLED EPID ANALGESIA PCEA La PCEA permette alla partoriente di avere un controllo anche psicologica del proprio dolore. Rispetto all’IC, la PCEA permette una minor dose di anestetico totale, una diminuzione di richiesta di boli extra eseguiti dall’anestesista e una minor incidenza di blocco motorio. È una via di mezzo. Metto la pompa solo con i boli, la signora preme e si fa il bolo. PIEB La PIEB (programmated intermittent epidural bolus) consiste nella somministrazione attraverso una pompa infusionale di un bolo di anestetico locale ad intervalli regolari (generalmente ogni ora). Tale metodica può essere implementata anche con la PCEA. Programmazione oraria dei boli. Le quantità di farmaco delle pompe sono sempre le stesse. Non modulo in base al travaglio. Non controlliamo eventuali sovradosaggi e togliamo la parte umana. Perché IC non è il massimo? Vale anche epr il post operatorio. aumento la conc intraneurale del farmaco bloccando anche la propriocezione. Se faccio boli intermittenti non abbiamo il blocco della trasmissione nervosa. Meglio la modalità a boli automatici rispetto infusione continua. ANESTESIA LOCOREGIONALE E TATUAGGI Ci sono rischio teorici nel trasportare inchiostro in zona intratecale o epidurale. Non ci sono però riportate complicanze per ago peridurale o spinale attraverso tatuaggio. Se preoccupati basta fare una piccola incisione nella pelle. Niente che mi dica che non possa farlo, rischio teorico. Generalmente un piccolo buco si riesce a trovare. Se deve fare cesareo poss in generale. QUANDO POSIZIONARE PRECOCEMENTE IL CATETERE EPIDURALE prima si pensava di dover aspettare i 5 cm. Mettere precocemente catetere per rischio di vie aeree, obese, gemellari e pre eclampsia. Già fatto un TC posso fare analgesia → certo che possiamo. In passato si pensava che analgesia mascherasse il sintomo di rottura utero. Primo sintomo è la variazione del tracciato tocografico. Se abbiamo una rottura utero 0.1% naropina non faccia granchè. Cambiata la visione: indicato metterlo precocemente in chi ha avuto parto cesareo pr rendere le contrazioni + armoniche ed evitare la rottura di utero (almeno 24 mesi dopo cesareo). TOLAC è trial of labor after prior cesarean delivery. Associazione tra autismo e epidurale: tt le società scientiche hanno sfatato questo articolo. Rischio di parto operativo con analgesia nel 2005 la risposta era sì. Stessi autori nel 2018 cambniato le conclusioni: non siamo al punto di dire che non c’è associazione ma questa associazione dopo studi 2005 non c’era +. Sono cambiati i dosaggi e farmaci. Dal 0,25% bupivacaina 80-90 alla riduzione della bupi; introdiuzione della levo e infine della naropina che ha meno blocco motorio. Non + associazione. % di tagli cesarei sempre identica a diff analgesie; sulla operatività si mantiene la minima concnetrazione efficace. Uso di concentrazioni minori favorisce outcome ostetrici tra cui parto operativo. La fase espulsiva è divisa in due fasi: 1- Passiva che va dalla dilatazione completa a quando la signora sente spingere: fase di transizione. 2- Attiva quando la paziente sente spingere Analgesia può prolungare la fase passiva del secondo stadio; fase transizione + lunga. Sente il premito dopo. Durata totale del travaglio la stessa. Imp gestire il secondo stadio e la fase espulsiva → la fase esplusiva è divisa in fase passiva e fase attiva. La fase passiva è quella di transizione. Non sento spingere. Fase attiva quando sento spingere. Studio multicentrico: una scuola anglosassone fanno spingere subito appena dilatate; da noi aspettiamo che sentano il premito. Si è visto che aspettando il premito abbiamo outcome ostetrici migliori. Peridurale rendo+ lunga la fase di transizione non la fase attiva di spinta. Abbiamo velocizzato la fase dilatante. Anche nelle LG: analgesia epidurale mai interrotta fino al terzo stadio e eliminazione della placenta. Se devo rimuobere la placenta manualmente faccio bolo peridurale e non la sedo. Devo aspettare 1 ora è + fino a quando non sento il premito dopo analgesia. LG inglesi parlano di 4 ore se una ha analgesia. nonostante la parità. ASSOCIAZIONE TRA ANALGESIA EPIDURALE E FEBBRE - Aumento della temperatura corporea da 38 °C. - Associata ad aumento delle citochine proinfiammatorie come IL – 6, IL – 8 e TNF alfa. - Può insorgere dopo 4 h dal posizionamento del catetere epidurale. - Più frequente in nullipare, PPROM, travaglio prolungato (+ 0,07°C/h) Non per una infezione ma per rilascio di calore. + freq nelle nullipare e travaglio prolungato. Perdita di calore: - Ridotta sudorazione - Ridotta iperventilazione - Alterata risposta ipotalamica Aumento produzione di calore - Brivido - Aumento stato infiammatorio antecedente (IL6) Aumento parti operativi, antibiotici alla madre e neonato anche senza sepsi neonatale. È una febbre centrale e non infettiva. CODICI COLORI PER IL TAGLIO CESAREO - Verde aspetto - Giallo presto - Rosso subito → rischio di vita immediato per madre e/o bambino Per parlare di come possiamo usare analgesia peridurale per farla diventare anestesia per taglio cesareo urgente. DDI DECISION TO DELIVERY INTERVAL Tempo tra quando il ginecologo dice “faccio cesareo” a quando il bambino nasce. Anche medico legale. - Intervallo 1: decisione dell’ostetrico e trasporto della pz in sala operatoria (10 minuti) twmpo maggiore perso è il trasporto in sala - Intervallo 2: arrivo della pz in sala e monitoraggio anestesiologico (5 minuti) - Intervallo 3: dall’induzione dell’anestesia all’incisione chirurgica (10 minuti) sempre prediligere ALR - Intervallo 4: dall’incisione alla nascita (5 minuti) 30 m DDI per codice rosso; 75m per il giallo; verde quando vogliamo. In casi particolari il rosso anche 15m. Bisogna che ci abbiamo chiamati. Quando diventano 15m→ regola dei 3 minuti. totale assenza di flusso a livello placentare: Distacco massivo di placenta Rottura d’utero Prolasso di funicolo senza battito Iperattività miometriale (contrazioni tetaniche) Nascita del secondo gemello Placenta previa con sanguinamento massivo Il pH fetale diminuisce di 0,01 ogni minuto e una bradicardia con FC < 80 bpm, della durata di 20 minuti, è significativamente associata a sequele neurologiche. 3 minuti: identificazione del dato patologico; 6 minuti: conferma del dato, allerta del medico e valutazione del pattern CTG; 9 minuti: preparazione della paziente per il parto; 12 minuti: se ancora bradicardia disporre per parto operativo; 15 minuti: nascita. Non tutte le bradicardie migliorano nei primi 9 minuti. Si aspetta sempre 9 minuti. Una buona cominicazione migliora outcome materno e I DDI. Sempre dire il codice colore. Evitare + possible una generale. Sempre locoregionale gialli e Verdi. Anche rosso se ho emodinamica stabile. Tempo che ci metto a fare spinale è 15/20 sec. mentre uno controlla e prepare la roba da anestesia generale uno può provare a fare una spinale. Se una paziente con catetere peridurale in sede è candidata ad un taglio cesareo urgente contattare IMMEDIATAMENTE l’anestesista di guardia appena deciso di eseguire il TC comunicando il codice colore → Verrà iniettato un anestetico locale nel catetere peridurale con un onset di 10 – 15 minuti. Il farmaco verrà iniettato quando la pz è ancora in stanza travaglio. Anche cesareo rosso può essre fatto in peridurale: cambia solo dose farmaco e adiuvante. Lo faccio in sala travaglio. Minimo di 6 minuti, massimo 15m. + veloce lidocaina 2% da 10 a 20 ml. se voglio velocizzare faccio anche 1 ml di bicarbonato o anche lidocaina. 12-15 ml di lido + 1 ml bicarbonato + 5 mcg di disufen: in 5/6 minuti fatto azione. Non bisogna mai fare una spinale se prima non ho provato ad usare il catetere epidurale. Qiando tolgo catetere non so se riesco a fare una spinale. Se facciamo bolo peridurale si fa palla di farmaco che si assorbe in 20-30 minut. La palla mi spinge anestetico locale spinale in alto e ho una anestesia spinale alta. 2 causa di morte per cause anestesiologiche dopo amncata intubazione. Il tempo maggiore che si perde è nel trasporto dalla sala parto alla sala operatoria per cui devo farlo prima. USO PERIDURALE NEL CESAREO URGENTE - Onset 2 minuti lidocaina 2% 16-18 ml + 2 ml bicarbonato 8,4% + 5 mcg adrenalina - Onset 10-15 minuti ropivacaina 0,75% 10-15 ml 5 mcg di adrenalina è difficile da preparare. Se abbiamo una gemellare che sta partorendo allora devo aver già pronto il bolo per avere una azione proattiva. Sapendo chi è la paziente ecc. lido + rapida; ropi ha una qualità maggiore. Cesareo giallo posso usare la naropina che ha un onset di 15-20 minuti. COVID 19 Nel marzo 2020 studio in cui 13.5% di gravide asintomatiche con il covid. Da noi poche le positive asintomatiche. WHO dice che possiamo fare benissimo una peridurale in una pz asintomatica covid. Non è CI né spinale né peridurale. Attenti alla conta piastrinica per piastrinopenia da covid. CI protossido. Ci bardiamo e facciamo analgesia. Anche cesareo possiamo benissimo fare una spinale. Se il suo cesareo diventa emergente rosso io avrò un ulteriore perdita di tempo per la vestione degli operatori che non possiamo levarcelo. Quando gravide covid con r di taglio cesareo 2-3 minuti in + persi per vestizione Anestesia generale con RSI: sopratt estubazione parte + delicata se covid. CONTROINDICAZIONI: ASSOLUTE: 1- Rifiuto paziente 2- Coagulopatia 3- Trombocitopenia severa (

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