Viaje a lo esencial invisible: aspectos psicosociales de las enfermedades (PDF)

Semergen. 2014;40(2):65---72 www.elsevier.es/semergen FORMACIÓN CONTINUADA - ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA Viaje a lo esencial invisible: aspectos psicosociales de las enfermedades J.L. Turabián a,∗ y B. Pérez-Franco b a...

Semergen. 2014;40(2):65---72 www.elsevier.es/semergen FORMACIÓN CONTINUADA - ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA Viaje a lo esencial invisible: aspectos psicosociales de las enfermedades J.L. Turabián a,∗ y B. Pérez-Franco b a Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Polígono Industrial, Toledo, España b Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud La Estación, Talavera de la Reina, Toledo, España Recibido el 11 de agosto de 2012; aceptado el 10 de marzo de 2013 Disponible en Internet el 5 de junio de 2013 PALABRAS CLAVE Resumen Los médicos pueden estar bien equipados para los aspectos biológicos de la enferme- Biopsicosocial; dad, pero no para sus dimensiones psicosociales, y este tema ha estado ausente en la medicina Contexto; de familia. Los aspectos psicosociales de las enfermedades son los factores que intervienen en Cultura; los modos de reaccionar del paciente frente a la enfermedad, y tienen un papel en la expre- Enfermedades; sión de los síntomas y las enfermedades, y en las implicaciones que producen en la vida de Medicina de familia; las personas. Además, los efectos biológicos (específicos) y psicosociales (inespecíficos) no son Medicina centrada simplemente aditivos, sino que interactúan. Los médicos deben ser conscientes de esta mor- en el paciente; bilidad psicosocial oculta de los pacientes −lo esencial invisible− y deben incorporar las Síntomas intervenciones biopsicosociales a la atención médica de rutina para ser más eficaces. Ade- más, el tener en cuenta estos aspectos dentro del marco asistencial aporta elementos propios de la medicina de familia. © 2012 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Journey to what is essentially invisible: Pysochosocial aspects of disease Biopsychosocial; Context; Abstract Physicians may be well equipped for the biological aspects of disease, but not for its Culture; psychosocial dimensions, an issue that has been absent in family medicine. The psychosocial Diseases; aspects of the disease are the factors involved in how patients react to the disease, play a Medical family role in the expression of symptoms and disease, and have implications on the lives of patients. practice; Moreover, the biological effects (specific) and psychosocial effects (non-specific) are not simply additive but interactive. Physicians should be aware of this hidden, essentially invisible patient ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.L. Turabián). 1138-3593/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2013.03.002 66 J.L. Turabián, B. Pérez-Franco psychosocial morbidity, and must incorporate bio-psychosocial interventions into routine medi- Patient-centred cal care to be more effective. In addition, to consider these aspects in the context of care medicine care; contributes to the distinctive elements of family medicine. Symptoms © 2012 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. −Adiós −dijo el zorro−. He aquí mi secreto. Es muy sim- BIOLÓGICO ple: no se ve bien sino con el corazón. Lo esencial es (La mayor parte es visible) invisible a los ojos. −Lo esencial es invisible a los ojos −repitió el principito, a fin de acordarse. Antoine de Saint-Exupéry. El Principito. Madrid: Alianza/Emecé; 1982. p. 87. Introducción: la renuncia al viaje Veamos un caso clínico, por ejemplo de prostatismo. José de 60 años presenta polaquiuria, nicturia, pesadez hipogás- trica, urgencia miccional, disminución del chorro y goteo posmiccional desde hace meses. Ha presentado un episo- dio de retención aguda de orina. Tiene realizado un tacto rectal, analítica de sangre −con función renal y PSA−, de orina, ecografía, etc. Hasta aquí lo que suele aparecer en los textos de medicina. ¿Y dónde están los factores psico- sociales de este caso? ¿Tal vez no están presentes en todas PSICOSOCIAL las enfermedades, sino solo en algunas como sida o tras- (La mayor parte es invisible) tornos psiquiátricos? ¿Renunciamos a ese viaje a lo esencial invisible de los síntomas y las enfermedades? La adaptación a la enfermedad crónica, como la hipertro- fia prostática benigna de José, dependerá de factores como Fuente: Elaboración propia. la edad, el modelo cultural y educativo, el apoyo social, las creencias relacionas con la enfermedad, los patrones Figura 1 El iceberg biopsicosocial: lo visible y lo invisible de de personalidad, las habilidades sociales, los estilos de los aspectos biopsicosociales de las enfermedades. afrontamiento, las emociones negativas y las enfermedades crónicas asociadas. También hay que tener en cuenta efectos psicosociales inmediatos, intermedios y a largo plazo aspectos conductuales y cognitivos, como los sentimientos diferenciados1---3. de cansancio y el síntoma del dolor que influyen en las La enfermedad como padecimiento personal conlleva actividades de José relacionadas con su rol diario (hobbies, con frecuencia repercusiones en 2 direcciones: por un lado, recreación, trabajo, vida sexual y afectiva). Además, exis- la dolencia de los pacientes influye en la conducta de las ten otros aspectos sociales a tener en cuenta, como el hecho sociedades en que viven, pero el rechazo o la aceptación de que los costes de los cuidados médicos y quirúrgicos de de estas también modula la vivencia personal de la enfer- la hipertrofia prostática benigna son elevados. La tabla 1 medad. Los factores psicosociales tienen un papel en la muestra parte de estos factores psicosociales que estaban causa de las enfermedades, en la expresión y comprensión en la cara oculta o invisible del iceberg biopsicosocial de los síntomas, en las implicaciones que las enfermedades (fig. 1). producen en la vida de las personas, en el curso o evo- El uso no especificado de la palabra «psicosocial» limita lución, en el tratamiento y en el pronóstico de todas las su utilidad. Aquí usamos el término «aspectos psicosociales» enfermedades (no solo las llamadas psicosomáticas)4,5. de las enfermedades para referirnos a los factores que Las enfermedades crónicas (cáncer, enfermedades car- intervienen en los modos de reaccionar del paciente frente diovasculares, enfermedades reumáticas, etc.) conllevan a la enfermedad: sus pensamientos, emociones, compor- importantes consecuencias psicológicas y sociales (los ele- tamientos y sensaciones corporales habituales cuando las mentos socioeconómicos, culturales, étnicos, de género, personas afrontan una enfermedad y un diagnóstico médico. de relaciones interpersonales, de los atributos de la per- La tabla 2 presenta de forma general algunos aspectos psi- sonalidad, las valoraciones cognitivas y los procesos de cosociales de las enfermedades, en cuya clasificación cabría afrontamiento) que exigen un ajuste psicológico significa- añadir una ordenación según el periodo temporal en que tivo. La experiencia de la enfermedad crónica exige una consideremos la evolución de enfermedad, teniendo así adaptación en múltiples ámbitos de la vida y da lugar Viaje a lo esencial invisible: aspectos psicosociales de las enfermedades 67 Tabla 1 Algunos aspectos psicosociales del prostatismo. El caso de José Aspectos sociales Aspectos emocionales José no desea salir a la calle por miedo a no encontrar José tiene vergüenza de su condición, porque al mojar la un baño y tampoco va a reuniones por razones ropa interior siente pena, máxime si esa orina le provoca similares, por lo que su vida social se deteriora mal olor paulatinamente Como José se despierta varias veces por la noche e interrumpe su sueño, al día siguiente puede amanecer cansado y malhumorado, y hay una interferencia emocional en el rendimiento adecuado de las actividades diarias tanto en el hogar como en el trabajo Este problema de José tiene un impacto en la calidad de vida sexual de él y su esposa José también tiene vergüenza, temor e incomodidad en el momento de consultar al médico y realizarse el tacto rectal Fuente: Elaboración propia. a determinados aspectos conductuales y cognitivos, como incumplimiento y hostilidad hacia la familia o grupo social, cambios y prohibiciones de hábitos, reducción de interrela- así como temores infundados sobre la transmisión y pro- ciones personales que favorecen la depresión, inseguridad gresión de la enfermedad. Aunque la heterogeneidad en el y vergüenza, alteración de la imagen corporal, autocul- ajuste es evidente entre los individuos, según su ciclo vital, y pabilización ante la creencia de que los estilos de vida en todo el curso de la trayectoria de la enfermedad6 pueden pueden haber causado la enfermedad, alteración de la ima- describirse determinadas tipologías frecuentes y específi- gen corporal, pérdida del sentido de control sobre la vida, y cas de los aspectos psicosociales según las enfermedades sentimientos de invalidez, que pueden llevar a la negación, (tabla 3). Tabla 2 Aspectos psicosociales generales de las enfermedades (especialmente las crónicas) Aspectos psicológicos Aspectos sociales Trauma Rechazo Estigma Cambios de hábitos Discriminación Prohibiciones Pérdida Pérdida de la dignidad Miedo Cambio del papel en la familia y de la dinámica familiar Angustia Pérdida del control y de la independencia Culpa Pérdida de intimidad Castigo Cambios de rutinas e imposibilidad de ciertas tareas Estrés Dependencia Sufrimiento Aislamiento social Autoexclusión Inadaptación social Vergüenza Estigmatización Dependencia Aumento de los costes médicos Vulnerabilidad Recriminaciones y anatemas religiosos y moralistas Negación Problemas educativos Ira Invalidez Frustración Imposibilidad de planificar el futuro Irritabilidad Discriminación laboral Impaciencia Absentismo laboral significativo Depresión Desempleo Ansiedad Problemas económicos Imagen alterada del cuerpo Alteración de la sexualidad Pérdida de un sentido de control sobre sus vidas Dificultades interpersonales familiares Incumplimiento Hostilidad hacia la familia o grupo social Fuente: Elaboración propia. 68 J.L. Turabián, B. Pérez-Franco Tabla 3 Aspectos psicosociales de algunas enfermedades Enfermedad Aspectos sociales Aspectos emocionales Enfermedades Significan amenaza de muerte inminente Generan angustia cardiovasculares e invalidez. Producen aislamiento social Hipertensión arterial Se le atribuye un gran número muertes, Los clínicos observan mejorías o curaciones parálisis, cefaleas, palpitaciones, de pacientes hipertensos después de dificultades respiratorias, etc. resolverse o modificarse una situación ambiental o emocional Enfermedades respiratorias Invalidez, estigmatización, problemas Producen estrés y ansiedad-depresión. laborales y económicos. Implica Miedo a morir/falta de aliento/pánico alteraciones en los roles sociales de la al empeoramiento. Baja autoestima, persona y las relaciones inutilidad, negación, ira, pérdida de la dignidad, frustración, culpa, irritabilidad e impaciencia Enfermedades Invalidez Ansiedad y depresión reumatológicas Enfermedades digestivas Inadaptación social. Limita la La necesidad de alimentación es expresión incorporación a ciertas actividades de vida. Asociación alimentación-aporte educacionales y sociales. Absentismo de afecto. Reacciones de inadaptación laboral significativo, deterioro de la psicológica calidad de vida Enfermedades dentales Estigma. Sufrimiento y autoexclusión Pérdida de la autoestima de los entre los adolescentes y jóvenes adolescentes y jóvenes Enfermedades del sistema Pérdida de la identidad de toda la vida. La reacción habitual es de menosprecio. nervioso Los roles sociales se olvidan o son Toda cefalea intensa significa popularmente anulados. Dificultades en la capacidad un tumor cerebral, anuncia la aparición de de gestionar y controlar las actividades una embolia o expresa hipertensión arterial de la vida diaria. Dependencia Enfermedades psiquiátricas Dificultades interpersonales familiares. Miedo, vergüenza, pesimismo sobre su Repercusión de situaciones relacionadas pronóstico. Creencias como fenómeno con la vida laboral. Temor a sobrenatural (posesión de dioses, enfermedades, invalidez y muerte demonios, brujas, encantamientos, etc.) Enfermedades Alto significado social. Alteración de La enfermedad favorece disfunciones endocrinológicas actividades sociales y escolares. psicológicas, manifestaciones psiquiátricas Necesidad de readaptación profesional y reduce la autovaloración Enfermedades El aislamiento social cada vez mayor y la La pérdida de visión se asocia respuestas oftalmológicas dependencia y deterioro de las emocionales adversas que incluyen el perspectivas de trabajo miedo, la ansiedad, la vulnerabilidad, la culpa, la pérdida de confianza, la ira, el estrés y problemas de autopercepción Enfermedades ginecológicas Valoración social de la enfermedad La normalidad menstrual es un índice sexual: gran significado en la definición de salud mental. Ansiedad y depresión. del papel masculino o femenino, en las Preocupación con fertilidad, dudas sobre funciones reproductivas y actividades «ser mujer» placenteras Enfermedades infecciosas «Invasión extraña». Discriminación Miedo, sentimientos de culpa y de transmisión sexual y estigma Cáncer Una maldición, un castigo o una falta Miedo, angustia, confusión emocional. cuya responsabilidad es atribuible al Desgracia y vergüenza. Miedo a las secuelas individuo mismo que la padece físicas y a la recidiva Enfermedades de la piel Rechazo. Aislamiento social. Evitan la Las burlas y el acoso causan problemas escuela y hay dificultades laborales de autoestima, emociones negativas, (desempleo e incapacidad temporal) depresión y ansiedad. Alteración de la sexualidad Fuente: Elaboración propia. Viaje a lo esencial invisible: aspectos psicosociales de las enfermedades 69 La identificación y el manejo de los signos físicos y sín- cambios de papeles en la familia, alteraciones en la comuni- tomas de las enfermedades (crónicas) ha mejorado, pero cación, ira, culpabilidad, frustración, incapacidad y cambios la carga psicosocial a menudo no es reconocida y se des- de hábitos, incluidas alteraciones de la sexualidad32. cuida. De este modo, las dimensiones psicosociales de las Además, la investigación médica convencional asume enfermedades son frecuentemente pasadas por alto cuando habitualmente que los efectos biológicos (específicos) y se considera la atención médica, a pesar de su importan- psicosociales (inespecíficos) son simplemente aditivos. Sin cia relativa, y en pacientes que por sus características de embargo, estos efectos interactúan33 , y en la relación cronicidad realizan un mayor uso de los servicios médicos. estrés-enfermedad se hace énfasis en los factores físico- En consecuencia, los médicos pueden estar bien equipa- sociales que actúan como mediadores de la respuesta al dos para los aspectos biomédicos de la atención, pero no estrés, y que pueden constituir factores de riesgo frente para los desafíos de la comprensión de las dimensiones a la hostilidad del medio. Detrás de todo síntoma físico psicológicas, sociales y culturales de la enfermedad y la hay guardados sentimientos, temores, pensamientos y salud7,8. En este texto nos proponemos examinar los aspec- reacciones emocionales34. Los procesos que inicialmente tos psicosociales de la enfermedad −un viaje a lo esencial emergen desde lo orgánico pueden repercutir en la esfera invisible de las consultas de medicina de familia (MF)− en psicológica como por ejemplo puede ocurrir en los trau- un contexto amplio y enfocado a la práctica para hacer matismos, las enfermedades endocrinas, las alteraciones frente a las necesidades totales de los pacientes y sus funcionales, las enfermedades oncológicas, etc. Toda enfer- familias. medad es vivida como una doble agresión: a) interna, ligada a las alteraciones que ella determina, y b) externa, en rela- ción con las exploraciones, los fármacos, las prohibiciones, Desarrollo del tema: hojas de ruta para el los cuidados excesivos y todas las reglas y apremios que de viaje a los aspectos psicosociales de las ella se derivan. enfermedades (tabla 3)9---29 El individuo existe en muchos niveles (o «dominios») de igual importancia. Dividir estos dominios en cuerpo y mente La interpretación y el significado que el individuo le atri- es lo más frecuente en la tradición occidental. Estos nive- buye a los síntomas o malestares son influidos por diferentes les no pueden ni ignorarse ni reducirse uno al otro en la variables como las experiencias previas personales con el intervención médica: lo psicológico no puede reducirse a síntoma, las experiencias familiares o de otros actores signi- lo biológico ni viceversa. Toda enfermedad debe verse como ficativos, los modelos aprendidos, las creencias y las normas una mala función de un organismo total; por ejemplo, el cán- sociales. Todos estos factores no solo influyen en la percep- cer no puede verse como una enfermedad de las células del ción del individuo, sino al mismo tiempo moldean la reacción mismo modo que un atasco de tráfico no es una enfermedad a los síntomas como resultado de su proceso cognitivo30. de los automóviles. El llegar a estar enfermo es un proceso social; implica El modelo biopsicosocial (BPS) es un marco teórico que una etiqueta social y es esta definición del estado de la incorpora pensamientos, creencias, comportamientos, el persona la que le permite comportarse como un individuo contexto social y sus interacciones, junto con los procesos enfermo. Este rótulo puede implicar el estigma: una cons- biológicos, para entender mejor y manejar la enfermedad trucción social que define a las personas en términos de y la discapacidad. En este modelo los procesos biológicos, una característica distintiva o marca, y devalúa a esa per- psicológicos y sociales están integrados y son inseparables. sona como consecuencia. Se produce cuando la sociedad Por ejemplo, los pensamientos y sentimientos no se pueden etiqueta a alguien como contaminada, menos deseable o dis- separar de los procesos biológicos que ocurren en el cerebro. capacitada. El estigma asociado con la enfermedad puede Hay una fuerte evidencia sobre la importancia del modelo depender de factores tales como si una persona es res- BPS para valorar la enfermedad y la discapacidad asociada ponsable de la enfermedad y si la enfermedad conduce a con los problemas de salud crónicos. En este modelo se pro- una incapacidad relevante, la desfiguración, la falta de con- duce la falta de competencia primeramente a través de las trol o la alteración de las interacciones sociales. El estigma creencias del paciente sobre su enfermedad y, en conse- que se atribuye a factores controlables puede provocar una cuencia, sobre las estrategias de afrontamiento, incluyendo reacción más negativa que el atribuido a factores incon- el cumplimiento de los tratamientos y de los consejos, y en trolables. El estigma puede tener un efecto sobre diversos segundo lugar a través de sus reacciones emocionales, espe- aspectos de la experiencia de la enfermedad, incluyendo cialmente el temor y la depresión que tienen consecuencias la búsqueda de atención de salud, las pruebas diagnósti- catastróficas35. cas y el acceso al tratamiento y otros servicios de apoyo. Todos los problemas de salud son BPS (e individua- Las reacciones negativas pueden provenir de familiares, les, grupales y comunitarios a la vez). Los síntomas y amigos, miembros de la comunidad o profesionales de la los diagnósticos de la enfermedad simbolizan determi- salud31. nados aspectos psicosociales en las personas: invalidez, Las amenazas a la integridad corporal, o a la supervi- muerte, aislamiento social, angustia, rechazo cultural, vencia, originan miedos y ansiedad. Los pacientes con altos etc. En las enfermedades de base «biológica u orgánica», niveles de ansiedad tienen dificultad para tomar decisiones, las noxas psicosociales intervienen en su etiopatoge- y a veces estas se realizan en contra de sus propios intereses nia, evolución y tratamiento, y pueden presentarse como un intento de reducir el miedo. Así puede rechazarse con frecuencia síntomas psicosociales. En las enferme- la cirugía, pedir el alta voluntaria del hospital o engañar dades de base «funcional o psicosocial» aparecen con al médico sobre temas importantes (por ejemplo, no men- frecuencia síntomas «somáticos» que acompañan a las cionar un bulto en la mama). Igualmente puede producir manifestaciones psicosociopatológicas4. La enfermedad en 70 J.L. Turabián, B. Pérez-Franco Tabla 4 Papel del médico de familia en los aspectos psicosociales de las enfermedades Aspectos Papel del médico de familia Papel del médico de familia Papel del médico de familia psicosociales de las en la entrevista clínica en el diagnóstico en el tratamiento enfermedades Aspectos sociales Contextualizar: primero el Lo primero es lo psicosocial Tratamiento relevante: el contexto, y luego los signos y luego se puede pasar a lo tratamiento se aplica siempre y síntomas o la enfermedad biológico al contexto. Una intervención resulta relevante en un ambiente si da lugar a efectos contextuales Aspectos emocionales Escuchar la información de tipo El marco clínico comienza Restaurar o reforzar la psicológico en la queja del por las demandas habilidad del paciente para paciente (incluidos los aspectos psicosociales esperadas de afrontar por sí mismo sus simbólicos del relato, por un problema a través de sus problemas ejemplo, los que puedan estar distintas fases, patrones Comprender que todos los relacionados con la utilización multigeneracionales, ciclos cambios tienen un impacto en metafórica del síntoma) de vida individuales y el equilibrio familiar y en el Comprender las reacciones que familiares, y sistemas paciente la enfermedad puede generar: de creencias en la familia ansiedad, culpabilidad y (incluidas las relativas agresividad del paciente a cultura, etnia, género) y de los familiares Aspectos Entrevista capacitadora: la El comportamiento Facilitar el desbloqueo de una conductuales creencia del médico de que individual se ve dentro del situación, el cambio o el paso y cognitivos cada persona tiene una contexto en el que ocurre. de un escenario a otro con habilidad innata para La función y disfunción se nuevas perspectivas desarrollarse y crecer a pesar definen de forma relativa Cambiar el contexto de un de las condiciones que puedan según se ajuste al individuo, comportamiento se considera experimentar familia, contexto social frecuentemente el mejor modo y demandas psicológicas de producir cambios individuales Fuente: Elaboración propia. todos los casos es una alteración o disfunción de las en lugar de la severidad de los síntomas mismos. Las dis- relaciones de comunicación entre actores y contextos (seres crepancias entre la «patología» y la «enfermedad» no se humanos, percepciones, ambientes, etc.)36. pueden explicar por los resultados biológicos o morfoló- gicos, y por lo general se les considera más en relación con los factores psicosociales. Los síntomas psicosociales Conclusiones para la práctica clínica pueden influir más que las variables biológicas en la cali- dad de vida de los pacientes con enfermedad crónica. El Si definimos la salud y la enfermedad de acuerdo con el curso de la enfermedad está influido por los factores psi- modelo BPS aceptamos 3 instancias: la persona enferma cosociales que concurren. Así, la estructura familiar (estrés con la percepción y el sentimiento sobre su propia enfer- familiar, roles y relaciones, recursos familiares, etc.) afecta medad; la enfermedad con sus efectos en el cuerpo, y a las manifestaciones de enfermedad de sus miembros, y los el entorno sociocultural de ese individuo. Las represen- patrones de «rol de enfermo» repercute en las familias; el taciones de la salud y la enfermedad son culturalmente cumplimiento terapéutico está más en relación con el fac- dependientes o «contexto-dependientes»; así, aun cuando tor relación médico-paciente (confianza, continuidad, etc.) hay puntos en común, las percepciones de los aspectos psi- y las influencias familiares, que con los factores biomédi- cosociales pueden ser diferentes según los individuos, su cos de la enfermedad, tipos y números de fármacos, dosis, ciclo vital, el curso de la enfermedad y su cultura6,37. El duración, etc.; la severidad y el pronóstico de la enfermedad modelo BPS representa una ventaja sobre el modelo biomé- (especialmente crónica) pueden predecirse con más exacti- dico, ya que engloba las complejas interacciones biológicas tud a partir de las pérdidas de los roles y actividades sociales y psicosociales que explican la enfermedad humana o sus y familiares que por la sintomatología38---40. efectos. Por otra parte, los tratamientos convencionales de enfer- Los síntomas somáticos de las enfermedades crónicas medades graves pueden salvar al paciente, pero pueden orgánicas, como pasaba en el caso del prostatismo de José, causar daños irreparables en la unidad familiar, en las rela- no explican suficientemente el grado en que se ve afec- ciones con el contexto, y en el nivel de actividad personal. tada la vida cotidiana del individuo (tabla 1). Se sugiere Las tensiones psicosociales en una familia con un miembro ver las consecuencias generales de la enfermedad física, que padece una enfermedad grave o crónica o que pone en Viaje a lo esencial invisible: aspectos psicosociales de las enfermedades 71 peligro la vida pueden rivalizar con las tensiones físicas en Bibliografía el paciente. Por otra parte, igualmente en la prescripción farmacológica, que es una de las facetas principales del 1. Nyamukapa CA, Gregson S, Lopman S, Saito S, Watts HJ, médico de familia, es fundamental conocer los aspectos Monasch R, et al. HIV-associated orphanhood and children’s psy- no farmacológicos de los medicamentos, como los efectos chosocial distress: theoretical framework tested with data from Zimbabwe. Am J Public Health. 2008;98:133---41, http://www. adversos no específicos (nocebo), el efecto placebo, y ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18048777. los aspectos éticos, que producen efectos sobre la salud, 2. Turkel S, Pao M. 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