TEMA 1: Médico de Familia PDF

Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA TEMA 1: MÉDICO DE FAMILIA Profesor Dr. Francisco Buitrago 1.1. HISTORIA DE LA MEDICINA DE FAMILIA APUNTES HISTÓRICOS 1- 997.500 años: empirismo y magia. La medicina tal y como la conocemos empezaría con Hipócrates y Alcmeón de Crotona: medicina como técnica y relación médico-paciente, se basa en una amistad entre el médico y paciente. 2- Edad Media: la medicina se desarrollaba en los monasterios con sacerdotes, a partir del siglo XII Barbaroja y Alfonso X “El sabio” le darán importancia a la medicina, persona del físico como ejercedor de la medicina. En la Edad Media se aplica en la medicina el principio cristiano del amor al prójimo y la caridad. Se ejerció principalmente en los monasterios y poco a poco fue expandiéndose a las ciudades. Surgen además las primeras universidades 3- En el siglo XIII aparecerán las primeras facultades de medicina: París, Salamanca, etc. 4- En el siglo XIX y a principios del siglo XX la gran mayoría de los médicos eran médicos generales, que practicaban tanto medicina como cirugía y obstetricia. Antes de 1800 no había una profesión médica sino tres: Médicos, miembros de una profesión aprendida mediante formación universitaria, que se ocupaba de los trastornos internos. Cirujanos-barberos, con formación exclusivamente empírica, que eran artesanos cuya esfera abarcaba los tratamientos externos y cualquier actuación que requiriese intervención manual y, finalmente, Boticarios, que producían y vendían drogas. Estas profesiones fueron convergiendo y en 1815 los boticarios, gracias a una resolución del Parlamento británico, adquirieron el derecho a ejercer la medicina, la obstetricia y la cirugía, dando así origen al médico general del siglo XIX. En Europa y América del Norte el siglo XIX fue la era del médico general, en el contexto de la revolución industrial. El médico general del sigloXIX cumplía con las funciones que se atribuyen al médico de familia actual. 1 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA En el período entre la Revolución Francesa y la Revolución Industrial (1789-1840) surgió el término «médico de cabecera». En España la Ley de Sanidad española de 1855 crea la Beneficencia Municipal y la figura del Médico Titular. A principios del XX comienza el desarrollo de las especialidades médicas (medicina interna, cirugía, pediatría, obstetricia y psiquiatría). CAMBIOS EN LA PRIMERA MITAD DEL SIGLO XX En 1910, el informe de Abraham Flexner (Medical Education in the United States and Canada) criticó seriamente muchas de las escuelas de medicina por la calidad de sus programas educativos, lo cual marcó el inicio de la era de la especialización en Norteamérica. 1- Este informe fue formulado tras la inspección de primera mano de Flexner de 155 facultades en EE. UU y Canadá y describía grandes deficiencias en los sistemas de aprendizaje de las facultades de Medicina. Muchas instituciones aceptaron sus evaluaciones, y las más pequeñas cerraron. 2- Flexner examinaba las condiciones de admisión, las instalaciones, los laboratorios, la competencia del profesorado, los programas, etc. 3- Promovió el auge de los hospitales universitarios. 4- Descubre que en todas las facultades hay una serie de deficiencias en los sistemas de docencia y aprendizaje. 5- La medicina general fue desapareciendo del currículum de la licenciatura y el profesorado generalista de las facultades. 6- Muchas instituciones aceptaron su evaluación y sus recomendaciones, pero las más pequeñas acabaron por cerrar. El modelo a seguir era el de la John Hopkins, de Baltimore (USA), es decir, instituciones fuertes y poderosas, que formaran parte de la universidad y donde los médicos y científicos tuvieran dedicación exclusiva a la enseñanza y la investigación de calidad. Entre las sugerencias de Flexner se encontraban las siguientes (boletín nº 4 de la Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching) (muchas de estas recomendaciones siguen a día de hoy estando vigentes): Flexner recomendó reducir el número de escuelas y, en consecuencia, el número de estudiantes. Según él, se formaba a demasiados médicos para las necesidades del mercado. Treinta y una escuelas podían hacer mejor trabajo que las 155 que había visitado, diferentes en calidad. Que las escuelas médicas se articularan con las universidades. Que se exigieran dos años de ciencias a los estudiantes que quisieran ingresar. Integrar la enseñanza práctica en los hospitales. Creación de laboratorios y desarrollo de investigación. Estructuración de los estudios en materias básicas, propias de un preclínico, y materias de tipo clínico. 2 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA Fomentar la dedicación exclusiva no sólo entre los profesores de materias preclínicas, sino también entre los clínicos. Para Flexner no era rentable tener médicos incompetentes. Tenía ideas de reducir las escuelas en zonas rurales y para los más pobres, especialmente negros, lo cual sería hoy muy polémico. En resumen, se marca el inicio de la especialización y el predominio de hospitales universitarios y la desaparición de la medicina general y los profesores generalistas de la licenciatura. Va cogiendo más fuerza, la especialización. SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XX Después de la II Guerra Mundial (en 1948), con la explosión tecnológica e informática, con el progresivo desarrollo de los métodos diagnósticos y terapéuticos, y con el desarrollo socioeconómico en las grandes ciudades, el proceso de la especialización y súper especialización adquirió su mayor esplendor. También surgió en el derecho a la protección de la salud. Hubo una total inversión de la proporción entre médicos generales y especialistas, que pasó del 80%, en 1930, al 20% en la década de los 70. Se produce un declive de la medicina general. ÚLTIMO TERCIO DEL SIGLO XX Sin embargo, a pesar del declive de la medicina general, al final del siglo XX vuelve a resurgir por varios motivos: 1- Necesidad de atender imperiosas demandas sociales, tanto de la comunidad como del estado. Naisbitt (sociólogo) dice que la aparición de la medicina de familia expresa una megatendencia de la sociedad, la necesidad de más contacto humano como reacción al mundo tecnológico que la envuelve. 2- Por razones políticas: Más médicos y más hospitales no significan más salud y complejidad, no es igual a calidad. 3- La aparición de la medicina de familia coincide con un cambio de paradigma de la ciencia, que pasa de un enfoque reduccionista a uno sistémico y, en medicina específicamente, de un modelo biomédico a un modelo biopsicosocial. Es decir, la enfermedad no depende solo de la maquinaria (cuerpo) sino también de la parte psicológica, emocional, cultural y geográfica de la persona. MEDICINA GENERAL/MEDICINA FAMILIAR EN EL ÚLTIMO TERCIO DE SIGLO XX En este contexto, en 1966, la comisión presidida por John S. Millis en USA titulada “La Educación Graduada de los Médicos” reveló que existían tres razones que explicaban el declive de la práctica general: La práctica general ha perdido su prestigio, al ascender en honor y en ejecutorias las especialidades: El médico joven no encuentra a quien emular en medicina general mientras que por doquier haya especialistas con gran prestigio, mayores privilegios de hospital y condiciones más favorables de trabajo. 3 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA Las oportunidades de postgrado para adiestramiento en práctica familiar son escasas o nulas. Condiciones laborales y económicas menos atractivas en el ejercicio profesional. Se detectó la necesidad de una nueva especialidad: la Medicina Familiar, recomendando suprimir el año de internado rotatorio y sustituirlo por un programa de tres años de residencia a nivel de postgrado. En 1963, se había establecido la primera cátedra de medicina general en la universidad de Edimburgo (UK). En 1980 el 85% de las facultades de medicina en USA tenían departamentos o divisiones de Medicina de Familia (MF). En 1996 solo 13 de las 125 facultades existentes no tenían departamentos de MF. Hay departamentos de MFyC en prácticamente todas las universidades de USA, Canadá y Australia. En 1969 se aprobó Medicina Familiar como la 20ª especialidad médica en USA y ese mismo año se crean los programas educativos de postgrado en Medicina Familiar. En Canadá el problema que se identificó fue la falta de modelos de rol de los médicos de familia entre los profesores de las escuelas de medicina. La solución fue introducir la MF como una disciplina académica. A mediados de los años 70 todas las facultades de medicina de Canadá tenían departamentos de MF. En Canadá el porcentaje de médicos de familia es del 50% y el servicio nacional de salud canadiense es el que tiene el índice de satisfacción más alto del mundo. En Europa hay varios países como Bélgica, Holanda, Noruega, Dinamarca, Suecia, Alemania, Portugal, Finlandia, Irlanda y Reino Unido que tienen departamentos de AP/MF en todas sus facultades. Ni en Grecia ni Italia ni España hay departamentos exclusivos para dicha especialidad 1.2. DEFINICIONES DE LA MEDICINA DE FAMILIA ❖ El CONSEJO AMERICANO DE MEDICINA FAMILIAR (1969) la define así: “La Medicina de Familia es la especialidad médica que se preocupa por el cuidado de la salud total del individuo y de la familia. Es una especialidad en amplitud que integra las ciencias clínicas, biológicas y del comportamiento y su alcance no está limitado por la edad, sexo, órgano o sistema o entidad mórbida”. 4 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA ❖ Según EL ROYAL COLLEGE OF PRACTITIONERS (1972), un médico general es aquel que: 1-“Presta atención médica personal y continuada a individuos y familias. 2- Puede atender a los pacientes en la consulta, en sus domicilios y, ocasionalmente, en el hospital. 3- Acepta la responsabilidad de tomar las decisiones iniciales en todos los problemas que se le presenten, requiriendo la opinión de los especialistas cuando lo juzgue conveniente. 4- Habitualmente trabaja con otros médicos generales en lugares apropiados y específicos, con la ayuda de personal auxiliar y del equipamiento necesario. 5- Incluso si trabaja en solitario organizará un pequeño equipo, para poder delegar funciones. 6-Tiene en cuenta los aspectos biológicos, psicológicos y sociales en los diagnósticos. 7- Establece planes educativos, preventivos y terapéuticos para mejorar la salud de sus pacientes”. ❖ En España se crea la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en 1978 (Real Decreto 2015/78, por el que se regula la obtención de títulos de especialistas médicos). Cumple los 4 requisitos necesarios: 1. Conjunto bien definido de conocimientos y habilidades. 2. Campo preciso de actividades. 3. Área propia de investigación (ámbito de la APS). 4. Necesidad de programas específicos de formación. ❖ En el REAL DECRETO 3303/1978, de 29 de diciembre sobre Regulación de la Medicina Familiar y Comunitaria como especialidad: “El médico de familia constituye la figura fundamental del sistema sanitario y tiene como misión realizar una atención médica integrada y completa a los miembros de la comunidad”. Actualmente, la MFyC es una de las 18 especialidades médicas universales presentes en todos los países de la UE y una de las 49 especialidades médicas españolas. OTRAS DEFINICIONES DE MÉDICO DE FAMILIA ❖ Milton Terris,1980: (NO DADO 2022) “El MF/MG es el responsable de la salud de todas las personas que constituyen un determinado grupode población. La relación entre el individuo y el médico es más equilibrada, ya que ambos son responsables de mantener y mejorar la salud del individuo. No contento con tratar las enfermedades una vez que aparecen, y pese a la importancia de esta función, considera como una de sus primeras obligaciones ser educador y consejero de salud de todas las personas de cuya salud es responsable. Está activamente comprometido en la eliminación de los riesgos ambientales que ponen en peligro la salud del individuo. 5 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA La prevención es fundamental en el pensamiento del médico. El médico no espera a ser llamado. Cuando una persona no se presenta para un servicio que le es necesario, el médico toma la iniciativa de pedirle que venga”. ❖ WONCA, 1991: “El médico general o médico de familia es el profesional que, ante todo, es responsable de proporcionar atención integral y continuada a todo individuo que solicite asistencia médica y puede implicar para ello a otros profesionales de la salud, que prestarán sus servicios cuando sea necesario. El Médico General o Médico de Familia es un generalista en tanto que acepta a toda persona que solicita atención, al contrario que otros profesionales o especialistas, que limitan la accesibilidad de sus ser- vicios en base a la edad, el sexo y/o el diagnóstico de los pacientes. El Médico General o Médico de Familia atiende al individuo en el contexto de la familia y a la familia en el contexto de la comunidad de la que forma parte, sin tener en cuenta la raza, religión, cultura o clase social. Es competente clínicamente para proporcionar la mayor parte de la atención que necesita el individuo, después de considerar su situación cultural, socioeconómica y psicológica”. ❖ T GÓMEZ GASCÓN, J CEITLIN, 1997 (definición surgida en España): “El médico de familia es el médico que presta cuidados de salud continuos e integrales en el contexto de la familia, sin limitaciones por edad o sexo del paciente o por el tipo de problemas que presenta, sean éstos biológicos, psicosociales o del comportamiento, o cualquier combinación de ellos. Es el profesional que practica la especialidad utilizando los principios de la medicina de familia.” LOS PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR (IAN McWHINNEY) 1- El médico de familia está comprometido con la persona más que con un cuerpo particular de conocimientos, grupos de enfermedades o una técnica especial. 2- Se esfuerza por comprender el contacto de la enfermedad. 3- Ve cada contacto con sus pacientes como una oportunidad para la prevención y la educación para la salud. 6 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA 4- El médico de familia se ve a sí mismo como parte integrante de una amplia red comunitaria de organizaciones para la atención a la salud. 5- Idealmente debe compartir el mismo hábitat que sus pacientes. 6- Atiende a sus pacientes en el consultorio, así como en sus domicilios y ocasionalmente en el hospital. 7- Otorga importancia a los aspectos subjetivos de la medicina. 8- Es un gerente de los recursos. 9- El médico de familia considera a la población que atiende como una población de riesgo. WONCA (EUROPA, 2002) 1. El MF es normalmente el primer punto de contacto con el sistema de salud, abierto y de acceso no limitado para sus usuarios, capaz de tratar la mayor parte de los problemas de salud independientemente de la edad, sexo o cualquier otra característica. 2. Hace un uso eficiente de los recursos sanitarios a través de la coordinación de cuidados, trabajando con otros profesionales de Atención Primaria y manejando la interconsulta con otros especialistas, adquiriendo un papel de defensa de los pacientes cuando estos lo necesitan. 3. El MF desarrolla un abordaje centrado en la persona, orientado al individuo, a su familia y a la comunidad. 4. Oferta una atención continuada a lo largo del tiempo, a través de una comunicación efectiva entre médico y paciente. 5. El MF es responsable de la provisión de la longitudinalidad de cuidados, de acuerdo a las necesidades de los pacientes. 6. Tiene un proceso de toma de decisiones específico, determinado por la prevalencia y la incidencia de la enfermedad en la comunidad. 7. El MF maneja simultáneamente los problemas agudos y crónicos de los pacientes (comorbilidad). 8. El MF promociona la salud y previene la enfermedad mediante intervenciones efectivas y apropiadas. 9. Tiene una responsabilidad específica en la salud de la comunidad. 10. El MF trata problemas de salud en sus dimensiones física, psicológica, social, cultural y 7 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA existencial. CRITERIOS DE UNA MEDICINA DE FAMILIA DE CALIDAD SEGÚN EL PACIENTE (CH SMITH, DARMSTRONG, 1989) (NO DADO 2022) Un médico que no tenga prisa y escuche. Un médico que resuelva problemas y que tenga cita disponible en 48horas. Que habitualmente le visite a uno el mismo médico. Programas de cribado de cáncer de cuello uterino y mama. Programa preventivo para el adulto. Personal amigable y animoso. Que la mayoría de las pruebas se le realicen en la consulta. Que el médico le conozca personalmente a cada uno. Una formación continuada para médicos. LAS TAREAS DEL MÉDICO DE FAMILIA (COMISIÓN NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD) (NO DADO 2022) El médico de familia ha de ser capaz de: 1. Comunicarse con eficacia y establecer una relación adecuada con el paciente y los miembros de su familia. 2. Llevar a cabo consultas eficaces. 3. Discriminar entre los síntomas que presenta el paciente, analizando aspectos psicosociales, enfermedades y reconociendo de inmediato situaciones potencialmente graves. 4. Manejar las enfermedades agudas comunes. 5. Manejar las enfermedades crónicas comunes. 6. Manejar pacientes con problemas de salud múltiples (comorbilidad). 7. Abordar problemas psicosociales, individuales y familiares, evitando la medicalización indebida. 8. Llevar a cabo los procedimientos diagnósticos y terapéuticos apropiados. 9. Realizar intervenciones preventivas eficaces. 8 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA 10. Llevar a cabo la educación sanitaria del paciente, sobre una base tanto personal como de familia. 11. Apoyar a pacientes que desean modificar conductas no saludables. 12. Proteger a los pacientes de intervenciones médicas inadecuadas. 13. Orientar a los pacientes a través del laberinto tecnológico de la medicina moderna. 14. Derivar correctamente los pacientes a los especialistas. 15. Organizar su propio sistema de información. 16. Manejar la consulta clínica para obtener buenos resultados asistenciales. 17. Gestionar eficientemente la organización de sus actividades. 18. Realizar y participar en estudios de investigación. 19. Aplicar métodos de garantía de calidad a su práctica diaria. 20. Mantener y desarrollar las competencias médicas propias a través de la educación médica continuada. APORTACIONES DEL MG/MF 1- Conocimiento del paciente en su contexto. 2- Cercanía a la realidad del proceso salud-enfermedad 3- Habilidades de comunicación con los pacientes y sus familias, en entornos reales y situaciones emocionales cotidianas. 4- Visión holística del paciente, en un modelo biopsicosocial, orientada a la comunidad y basada en la resolución de problemas. 5- Actividades asistenciales, de promoción, prevención y rehabilitación. 6- Cuerpo propio de conocimientos, orientado a los problemas más frecuentes y graves (polivalencia) 7- Una actitud para hacer suya la causa de los enfermos con mayor necesidad de atención (equidad de proceso/horizontal y equidad de actuación (vertical). 8- Control de la incertidumbre (razonamiento clínico en un contexto de alta incertidumbre diagnóstica y alta frecuentación). 9- Conocimiento del sistema sanitario (protección de los pacientes). 10- Utilización óptima de los recursos sanitarios. ELEMENTOS CONCEPTUALES DE LA MEDICINA DE FAMILIA *Importante, ha hecho más hincapié en estos conceptos. Integral. Debe contener aspectos biopsicosociales en cuanto a la relación con el paciente. Integrada. Se encargará de la asistencia, prevención de la enfermedad y promoción de la salud y rehabilitación. Continuidad (continuada y permanente). El MF es capad de atender a un paciente para una enfermedad concreta a lo largo del tiempo: o Cronológica. o Geográfica. o Interdisciplinaria. o Interpersonal 9 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA Longitudinalidad. o Atención a lo largo de toda la vida de la mayoría de los problemas de salud. o Reconocimiento/aceptación por población y pacientes del MF como fuente de prestación de cuidados en el contacto inicial y seguimiento. o Característica propia de la AP. Activa. El MF se preocupa por aquellos que no acuden a consulta. Accesible (sin barreras). Polivalente. Basada en el trabajo en equipo. Comunitaria y participativa. Programada y evaluable para el mejor funcionamiento de la misma. Docente e investigadora. Aclaración: La longitudinalidad es el seguimiento de los problemas de la salud de un paciente por el mismo médico. Este término tiende a confundirse con la continuidad, que es el seguimiento por el mismo médico de un problema específico del paciente. En sentido estricto la continuidad no es un elemento característico de la medicina general ni exige una relación personal médico-paciente estable, a diferencia de la longitudinalidad que precisa de una relación médico-paciente estable. MÉDICOS DE FAMILIA Y OTROS ESPECIALISTAS Los especialistas hospitalarios y los médicos de atención primaria, al tener formación distinta, tienen diferentes perspectivas respecto a la enfermedad. Por su formación basada en el hospital, (especialmente los que trabajan en hospitales) no están en una posición de apreciar la génesis, la historia natural o el manejo de problemas de salud como surgen y existen en la comunidad. Tienen umbrales mucho más bajos para sospechar enfermedades graves e intervenir inapropiadamente incrementando así los costes y la posibilidad de daños. El reto es coordinar estos roles diferentes sin permitir que uno domine al otro. B. Starfield, 2009. 10 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA EVIDENCIAS SOBRE LOS EFECTOS DE LA LONGITUDINALIDAD (TOMADO DE STARFIELD, 1998) *Os pongo la tabla de las diapositivas, la ha comentado por encima. Poco importante. 11 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE LOS MÉDICOS DE FAMILIA Y OTROS ESPECIALISTAS MÉDICOS GENERALES ESPECIALISTAS INTERÉS Persona en su entorno cercano Enfermedad. Caso concreto. (familiar y social) INFORMACIÓN UTILIZADA Blanda y dura Dura INCERTIDUMBRE Tolerable Intolerable DIAGNÓSTICA CONTINUIDAD Sí, siempre Sí, ocasionalmente LONGITUDINALIDAD Sí No INFORMACIÓN DURA: información que obtenemos mientras pruebas objetivas. INFORMACIÓN BLANDA: información que queda almacenada de los múltiples contactos, de la familia del paciente, del entorno, etc. (La situación de cada uno vaya). CONTINUIDAD: el medico se hace responsable del problema de salud y su tratamiento durante su duración. LONGITUDINALIDAD: atributo del médico de familia mediante el cual este se hace responsable de los distintos problemas de salud que pueda tener esa persona a lo largo de su vida. *Comenzó la siguiente clase preguntando sobre esto. Echarle un vistazo más lento. 12 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA 1.3. HITOS HISTÓRICOS DE LA MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA EN ESPAÑA 50 años tiene esta maravillosa especialidad y seguimos sumando. Aquí en una tabla, vamos a recoger los principales hitos durante este periodo. *No sé hasta qué punto esto es relevante así que dadle la importancia que vosotros creáis. En negrita os pongo las fechas que el menciona en clase. 1978 Real Decreto 2015/78 (Creación especialidad) Conferencia de Alma-Ata (Conferencia sobre la atención primaria de salud donde se habla del médico de cabecera por primera vez). Real Decreto 3303/78 (Regula la formación): comienzan a formarse los residentes de medicina de familia 1980 Libro: La Medicina Familiar y Comunitaria 1981 Primeros centros de salud 1982 Encierro de médicos de familia en el Colegio de Médicos de Madrid 1983 Orden Ministerial 19/12/83 de Unidades Docentes en MfyC. 1984 Real Decreto 127/1984: Formación Médica postgraduada. Real Decreto 137/84 sobre Estructuras Básicas de Salud (inicio de refor. Sanitaria): aparición de los centros de salud y su estructura actual. Creación de la semFYC: Sociedad española de medicina familiar y comunitaria. Creación de la revista Atención Primaria. 1985 Programa Docente de MFyC de la CNE (Segundo Programa Docente). 1986 Ley General de Sanidad: marca cuáles son las funciones del SSE, donde se reconocen todos los derechos de los españoles a una atención primaria. Directiva 457/1986 de la CEE (UE): se regula que para poder ejercer la medicina general en el sistema sanitario público de CCE había que tener una formación de postgrado de dos años como especialidad. Sale la primera edición del Manual de Atención Primaria. Real Decreto 1158/1986 sobre Régimen de Conciertos entre las Universidades y las Instituciones Sanitarias: cada facultad de medicina debe tener un centro hospitalario universitario y al menos tres centros de salud para completar la formación. 1989 R.D. 264/1989 del Curso de perfeccionamiento para la obtención del título de MF y C. 1990 MF y C como vía de formación específica en MG: es decir, se ofertan plazas de médico de familia. Revisión del programa docente. Real Decreto 1417/1990. Título universitario oficial de Licenciado en Medicina y Planes de estudios. 1993 Revisión del programa docente (Tercer Programa Docente). 1995 Entrada en vigor de la Directiva 457/1986 con MIR específico en MF y C: Al entrar en vigor la directiva, se regula una prueba MIR específica en MF y C, y después otro MIR en el cual se ofertan todas las especialidades incluida MF y C (el MIR de toda la vida), así se tendría garantizada una formación especializada. También se hicieron cursos de reciclaje con los que se otorgaba esta titulación. Orden Ministerial de comisiones locales de docencia 1996 Publicación del Cuarto Programa docente por parte de los Ministerios de Sanidad y Consumo. 1998 Nacimiento de leyenda médica emergente, Jorge Juan Fernández López. 2001 Unificación del examen MIR. Directiva 2001/19/CE del Parlamento y Consejo Europeos (3 años de formación mínima específica en MFyC). 2003 Ley 44/2003. Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS). 2005 Ampliación a 4 años del MIR de MF y C (Quinto Programa). Esto sigue vigente hoy día 2014 RD 639/2014 (BOE 6-8-2014) por el que se regula la Troncalidad. Reespecialización troncal y las áreas de capacitación específica. 13 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA 1.4. PROGRAMA DOCENTE ACTUAL Es el programa del año 2005 (publicado el 3 de mayo de ese año), que en la actualidad sigue vigente y queda perfectamente regulado en el BOE. Es el tercer programa oficial, quinto real, que dio lugar a la primera promoción MIR 2005-2009. CARACTERÍSTICAS GENERALES - Es un programa consensuado. - 4 años de duración. - Objetivos y prioridades establecidos. - Evaluable. - Tutor del residente (papel fundamental). - Adaptado al perfil profesional y a los valores del médico de familia. AREAS COMPETENCIALES La figura del residente de familia durante estos 4 años espera adquirir una serie de competencias: Área de competencias esenciales. Área de atención al individuo. Área de atención a la familia. Área de atención a la comunidad. Área de formación, docencia e investigación. 1. COMPETENCIAS ESENCIALES En la atención primaria se pone en práctica el uso habitual y juicioso de la comunicación, todas las herramientas y tecnologías sanitarias, el razonamiento clínico, las emociones, los valores y la autorreflexión, que son esenciales en la práctica clínica para el beneficio de individuos y comunidades. Debemos tener en cuenta: Comunicación: pilar esencial dentro de cualquier especialidad basándose en la entrevista clínica (tema específico de esta) como principal herramienta para la obtención de información. Razonamiento clínico: discriminación entre síntomas banales y síntomas potencialmente patológicos. o Protocolos y guías de práctica clínica. o Decisiones con base en la evidencia científica. Gestión: o Gestión clínica y trabajo en equipo. o Uso racional de las pruebas diagnósticas, de recursos terapéuticos e interconsultas. o Sistema de información, gestión de calidad, responsabilidad civil y médico-legal. Bioética: hay que tenerla siempre muy en cuenta. El médico debe respetar la intimidad, la confidencialidad del paciente… y no solo de él, sino de todo el sistema sanitario y otras competencias como la situación económica o la farmacología. 14 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA 2. ATENCIÓN AL INDIVIDUO Dentro de los objetivos del área de atención al individuo, los objetivos fundamentales son ser un buen médico clínico y la continuidad y longitudinalidad de la atención, esenciales para ello. En general lo resumiríamos como al profesional que realiza diagnósticos rápidos y certeros incluso en condiciones de incertidumbre. Para ello, se ponen en práctica una serie de métodos que se basan en: - Plan diagnóstico: o Uso de diagnósticos diferenciales. o Manejo adecuado de las pruebas diagnósticas tanto en el uso como en la interpretación. o Uso correcto de las interconsultas. - Plan terapéutico: farmacológico o no, negociando con el paciente. - Plan de seguimiento: evaluando la adherencia al tratamiento y recomendaciones del mismo. Por último, hay que tener muy en cuenta el fomento, la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. 3. ATENCIÓN A LA FAMILIA Parece mentira, pero la familia adquiere un rol clínico fundamental. Muchas veces ni recordamos que nos hemosdado un golpe, que hemos comido algo o cualquier otra cosa, pues la que te lo recuerda suele ser tu madre. La familia es unafuente de recursos tanto como de problemas, por lo que es esencial establecer entrevistas con familiares. Para ello, es importante: - Abordaje familiar. - Entrevista familiar. - Genogramas, o lo que es lo mismo, árbol genealógico. - Ciclos vitales. - Redes de apoyo social tanto informal (familiar) como formal (extrafamiliar, profesional). 4. ATENCIÓN A LA COMUNIDAD El ser humano es un ser social, de modo que sobre él afectan las condiciones sociales. Por ello, debemos tener un conocimiento de las características políticas y socioeconómicas del área: - Comunidad en subconjunto como un grupo de atención sociosanitaria. - Identificación de grupos de riesgo. - Necesidades de salud de la población. - Diagnóstico de salud de la comunidad. 15 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA 5. FORMACIÓN, DOCENCIA E INVESTIGACIÓN El médico de familia tiene que estar en un proceso continuo de formación profesional, por lo que lleva a cabo todo un proceso de realización de sesiones clínicas, bibliográficas y formaciones de pre y postgrado. Además, tiene que llevar a cabo una medicina basada en la evidencia (MBE) de modo que es importante informarse mediante búsquedas bibliográficas y lecturas críticas de artículos relacionados. Es decir, es importantísimo INVESTIGAR. Hay una metodología docente basada en: - Autoaprendizaje. - Aprendizaje de campo por medio de las rotaciones, pasando por diferentes áreas específicas. - Clases (curso) y talleres. - Trabajo grupal. LAS TAREAS DEL MÉDICO DE FAMILIA Tomando como base el Programa Nacional establecido en 2005, el médico de familia debe ser capaz: 1. Comunicarse con eficacia y establecer una relación adecuada con el paciente y los miembros de su familia, llevando a cabo consultas eficaces. 2. Discriminar entre los síntomas que presenta el paciente, analizando los aspectos psicosociales y biológicos, y reconociendo de inmediato situaciones potencialmente graves. 3. Manejar las enfermedades agudas comunes. 4. Manejas las enfermedades crónicas comunes. 5. Manejar pacientes con problemas de salud múltiples (comorbilidades). 6. Abordar problemas psicosociales (individuales y familiares), evitando la medicalización indebida. 7. Llevar a cabo procedimientos diagnósticos y terapéuticos adecuados. 8. Realizar intervenciones preventivas eficaces. 9. Facilitar la educación sanitaria del paciente, sobre una base tanto personal como familiar. 10. Apoyar a los pacientes que desean modificar conductas no saludables. 11. Proteger a los pacientes de intervenciones médicas inadecuadas (prevención cuaternaria). 12. Orientar a los pacientes a través del laberinto tecnológico de la medicina moderna. 13. Derivar correctamente a los pacientes a los especialistas. 14. Organizar su propio sistema de información. 15. Gestionar la consulta para obtener buenos resultados asistenciales. 16. Realizar y participar en estudios de investigación. 17. Aplicar métodos de garantía de calidad a su práctica diaria. 18. Mantener y desarrollar las competencias médicas propias a través de la educación médica continuada. Los pacientes no toleran la incertidumbre debido a la mitificación de la medicina, lo que deriva en dificultades diagnósticas y terapéuticas. Debemos tener en cuenta este aspecto y aprender a manejarlo 16 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA CRONOGRAMA DE FORMACIÓN EN MEDICINA FyC Básicamente, la formación en MFyC se basa en un contacto amplio desde el principio. De un total de 4 años, al menos el 50% de la residencia se tiene que llevar a cabo en un centro de salud (suele ser el ámbito del médico de familia), y todos los años tienen algún período formativo en uno de estos centros porque es el sitio principal donde se lleva a cabo la formación en esta especialidad. 1. Primer año de residencia ✓ Atención primaria de 3-6 meses. ✓ Medicina interna y médicas de 5 a 8 meses. ✓ Guardias en urgencias. 2. Segundo y tercer año de residencia ✓ Especialidades médicas y médico-quirúrgicas (8 meses). ✓ Atención primaria en un centro de salud rural (3 meses). ✓ Atención al niño (2 meses). ✓ Atención a la mujer (3 meses). ✓ Optativas o complementarias en R3 (3 meses). ✓ Urgencias para guardias. 3. Cuarto año de residencia ✓ Atención primaria en el centro de salud (11 meses). ✓ Urgencias para guardias, pero fundamentalmente se acaba en atención primaria. ESTIMACIONES MENSUAL DE MORBILIDAD EN LA COMUNIDAD, Y ROLES DE MÉDICOS, HOSPITALES GENERALES Y HOSPITALES UNIVERSITARIOS EN LA PROVISIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA (no dado 2022) 17 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA RESULTADOS DE UN REANÁLISIS DE LA PREVALENCIA DE ENFERMEDAD MENSUAL EN LA COMUNIDAD Y LOS ROLES DE VARIOS PROVEEDORES DE SERVICIOS SANITARIOS (no dado 2022) Anotación: son dos estudios llevados a cabo en el 61 y repetido en 2001, viendo cómo se modifican los hábitos poblacionales en torno a la demanda de atención sanitaria. MÉDICOS DE FAMILIA Y OTROS ESPECIALISTAS (no dado 2022) Los especialistas hospitalarios y los médicos de atención primaria tienen formación distinta y diferentes perspectivas respecto a la enfermedad. Debido a su formación basada en el hospital, los especialistas (especialmente los que trabajan en hospitales) no están en una posición de apreciar la génesis, historia natural o el manejo de problemas de salud tal como surgen y existen en la comunidad. Tienen umbrales mucho más bajos para sospechar enfermedades graves e intervenir inapropiadamente, incrementando así los daños y costes. El reto es coordinar estos roles diferentes sin permitir que uno domine al otro. VENTAJAS DE LA FORMACIÓN EN EL AMBITO DE ATENCION 1ª (no dado 2022) Cercanía a la realidad del proceso salud-enfermedad Especial comunicación con los pacientes y sus familias en entornos reales y situaciones emocionales cotidianas Visión holística del paciente, en un modelo biopsicosocial Integración de las actividades asistenciales con las de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y rehabilitación y reinserción social 18 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA Facilitación para la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes en todas las áreas competenciales genéricas Razonamiento clínico en un contexto de alta incertidumbre diagnóstica y alta frecuentación Utilización óptima de los recursos disponibles Trabajo en equipo Aquí menciona la figura de Barbara Starfield (pediatra reconocida), la cual se centró mucho en la prevención cuaternaria. Bendita casualidad que muriese por el efecto secundario de un fármaco con el que se trataba. EVALUACIÓN DE LA FORMACIÓN Se hace primero un plan evaluativo global tanto con los residentes como con la estructura docente (acreditación de los tutores de MF y C, servicios hospitalarios y colaboradores docentes y la unidad docente): Con respecto a los residentes: se realizará una evaluación formativa continuada y otra anual calificativa sumativa. En la evaluación formativa continuada se tendrán en cuenta la ficha de rotaciones, guardias, sesiones clínicas, cursos y trabajos de investigación. La estructura docente: es la que se responsabiliza de la docencia. Para ello, cuenta con varios miembros como un coordinador, un técnico de salud, varios tutores de MFyC, colaboradores docentes, residentes, personal administrativo y una comisión asesora. o El coordinador tiene que dirigir, organizar, planificar, controlar y evaluar la docencia e investigar. o El técnico de salud pública contribuye a la formación teórico práctica y de investigación de los residentes. o Tutores de MF y C. o Colaboradores Docentes. o Residentes de MF y C. o Personal administrativo. o Comisión Asesora. La unidad docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Badajoz está integrada por: - Hospitales docentes o Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz o Hospitales de Llerena y Zafra - Centros de salud docentes: o CS La Paz o CS San Fernando o CS San Roque o CS El Progreso o CS Pueblo Nuevo del Guadiana (CS Rural) o CS Zona Centro o CS Valdepasillas o CS Fuente del Maestre 19 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA A continuación, al igual que el año anterior, comienza a hablar del número de plazas disponibles para la medicina de familia y como se reparten en el territorio. Apenas le dedica unos minutos. Si queréis echarle un vistazo mirad las diapos. RESULTADOS DEL PROGRAMA DOCENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA (- 2017) Contamos en la actualidad con más de 32000 médicos formados por el MIR específico de MFyC; más de 750 centros y más de 3000 tutores acreditados para la docencia de postgrado. Cada año, se convocan aproximadamente el 28% del total del sistema MIR. REAL DECRETO 639/ 2014 Decreto que apareció en 2014 que estaba destinado a cambiar todo el sistema MIR. No se sabe si llegará a afectarnos ya que está actualmente impugnado. Se crean 4 especialidades nuevas: o Psiquiatría del Niño y Adolescente o Farmacia Hospitalaria y de Atención Primaria o Análisis Clínicos y Bioquímica Clínica o Genética Clínica. 45 especialidades médicas: o 5 troncos para 37 especialidades médicas o 8 especialidades médicas y pluridisciplinares no incluidas en la formación troncal 7 especialidades de Enfermería. Anotación: esto es lo básico acerca de este decreto. En las diapositivas tenéis de que especialidades se compone cada tronco y alguna cosa más. Sinceramente no creo que esto sea muy relevante ya que NO es ni lo que está vigente. Si queréis saber mas mirad las diapos o buscad mas cosas si os apetece. - Dr. Dr. pero ¿Está Ud. seguro de que la Mamografía se hace con la boca? - Toftaflmenftef. Con este chistaco acabamos esta lección tan apasionante. Un abrazo a todos. The King is Back. 20 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA TEMA 2: MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA EN EL ÁMBITO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. SERVICIOS SANITARIOS. 2.1. CONCEPTO DE SALUD CONCEPTO DE SALUD La salud es el componente básico y vital del bien estar humano, además de ser un factor de desarrollo de un país, y está definida como: OMS (1948): estado completo de bienestar físico, psíquico y social, y no solo la ausencia de enfermedad. Milton Terris: estado de completo bienestar físico, psíquico y social y de capacidad para la función, y no sólo la ausencia de cualquier grado de invalidez o enfermedad. René Rubós: estado de adaptación al medio y la capacidad de funcionar en las mejores condiciones en ese medio. M. Huber et al (2011): la habilidad de las personas o las comunidades para adaptarse y manejar los desafíos físicos, mentales o sociales que se presenten en la vida. En la constitución española, articulo 43, queda recogido el derecho a la salud: 43.1: "Se reconoce el derecho a la protección de la salud de todos los españoles, y ciudadanos residentes en el territorio nacional". 43.2: "Corresponde a los poderes públicos el organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios sanitarios”. Así que podemos sacar como conclusiones: La protección de la salud es un derecho fundamental reconocido a todos los españoles. La responsabilidad de garantizar ese derecho le compete a los poderes públicos (hablamos de “derecho a la protección de la salud”, ya que garantizar la salud no es posible, IMPORTANTE LA DIFERENCIA). Habrán de hacerlo a través de medidas preventivas y las prestaciones y servicios que sean necesarios. El Real Decreto: Ley 16/2012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad de Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de prestaciones. 1 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA OBLIGACIONES DE LOS PODERES PÚBLICOS Las obligaciones de los Poderes Públicos quedan recogidas en la Ley General de Salud Pública, 2011: 1. Defensa de la salud: medidas de protección, como legislación que regule saneamientos, control de alimentos, transporte de mercancías peligrosas,... 2. Incremento de la salud: medidas de promoción, como la construcción de pistas de deporte, vivienda, trabajo y educación para todos. 3. Evitar las enfermedades y sus consecuencias: medidas de prevención, como la vacunación infantil. 4. Organización de los servicios sanitarios personales: medidas que garanticen la atención clínica, con prestación de servicios en hospitales y centros de salud. DETERMINANTES DE LA SALUD (Dahlgres y Whitehead, 1991) Las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales, así como las condiciones de vida y de trabajo, las redes sociales y comunitarias, los estilos de vida del individuo, la edad, el sexo y los factores constitucionales son todos determinantes para la salud de la población. DETERMINANTES DE LA SALUD (Lalonde M, LaframboiseM) La salud depende de 4 grandes bloques: la biología, el medio ambiente, los hábitos de vida y los servicios sanitarios. En el medio entra el trabajo, la vivienda, el acceso a la educación, a instalaciones deportivas, etc. En la década de los 70 se realizó un estudio en el que se pretendía demostrar en que grado contribuyen cada uno de estos factores determinantes de la salud a la mortalidad de la población. Actuando sobre la biología, la mortalidad caería un 27%, sobre el entorno un 19%, sobre el estilo de vida un 43% y sobre el sistema sanitario un 11%. Por tanto, hay muchos otros factores que influyen en la salud a parte del sistema sanitario. Si actuásemos solo sobre el entorno y el estilo de vida disminuiríamos la mortalidad en un 62%, aun así, sobre estos factores solo se les destina un 3,1% del presupuesto, mientras que a los servicios sanitarios se les destina un 90% de los presupuestos y solo consiguen disminuir la mortalidad en un 11%. 2 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA En la barra de la derecha de la imagen de arriba tenemos lo que consumen del PIB estos cuatro factores, de forma que, la biología humana consume el 7,9%, el entorno un 1,6%, mientras que el estilo de vida, que es el que más contribuye a la reducción de la mortalidad (un 43%), es el que menos consume (1,5%). La FAO, (organización de las naciones unidas para la alimentación y la agricultura) estima que En el mundo hay 821 millones de personas que padecen hambre (1 de cada 9 personas) y la paradoja es que también 1 de cada 9 padece obesidad. Cada 5 segundos muere un niño por falta de alimento. La Fao propuso llegar al objetivo de “hambre cero” para el año 2030, pero ahora con la covid se espera que haya 100 millones más de pobres en los próximos años. Aquí tenemos otro estudio que demuestra que son varios los factores que influyensobre la salud. Se muestra cómo evolucionala tasa de mortalidad por tuberculosis respiratoria en Inglaterra y Wales. En 1839 morían 4000 personas/1 millón, es decir, 4 de cada 1000 personas morían por tuberculosis respiratoria.Observamos como la tasa de mortalidad vadescendiendo independientemente de quese identificase el bacilo en 1890, o de que se descubriese la estreptomicina, o se introdujera la vacuna a mediados del siglo XX. Sucede que mejoran las condiciones económicas de esto países, disminuye el hacinamiento, las condiciones de trabajo, etc. y todo esto contribuye al descenso de la mortalidad. En definitiva, el sistema sanitario NO es el único determinante de la salud, si no que sobre ella influyen muchos otros factores. INFORME SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO El informe de la OMS sobre la salud en el mundo (2008) hace ver que: Las diferencias en esperanza de vida entre los más ricos y los más pobres superan los 40 años Los gastos de salud en los países varían entre 20-8000 dólares/persona/año. Por ejemplo, EEUU dedica un 18% del PIB, frente a Japón que invierte el 8% y frente a España que invierte aproximadamente un 6%. Existen enormes diferencias sanitarias entre países, entre las regiones de los países e incluso en una misma ciudad entre los distintos barrios. Por ejemplo, en Nairobi para las tasas de mortalidad infantil < 5 años se observa una variación de 15 a 250/1000 niños. En definitiva, la salud se relaciona directamente con la renta per cápita del país, en los países más pobres tiene menor esperanza de vida y mayor mortalidad mientras que en los más ricos al revés. “La salud depende del código postal”, es decir, la zona donde vivimos influye en gran medida en nuestra salud. 3 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA INDICADORES SOCIOSANITARIOS EN DIFERENTES PAISES Aquí vemos el gasto sanitario de una serie de países en comparación con la media de la UE (1ª gráfica). España y Reino Unido invierten en sanidad menos que Francia y Alemania. Sin embargo, los indicadores de salud en España son mejores que los de la media de la UE y que los de Alemania y Francia. Tenemos mayor esperanza de vida y menor tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares o mortalidad materna. Explicación de la siguiente tabla: a pesar de tener una asignación del PIB por debajo de la media, los indicadores de España son generalmente mejores que la media de la Unión Europea. En el año 2005, la esperanza de vida en España era de 80.44 años, mientras que la esperanza en la UE era de 79.7 años. La vida después de los 85 años era 19.50 en España y 19.05 en la media de la UE. La tasa de mortalidad materna era de 3.86 en España frente a 5.29 en la UE. Es decir, aunque en España se invierta menor % del PIB, el beneficio medido en indicadores de salud es mayor que el que se obtiene en otros países europeos. 4 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA DIARIA En este estudio se compara la esperanza de vida en EEUU a mediados de los años 90 con la esperanza de vida de una región rica de la India (Kerala), con la esperanza de vida que hay de media en la India y la esperanza de vida que hay en un estado de la India con menor nivel socioeconómico (Bihar). Vemos que la parte de la India que es rica tiene prácticamente la misma esperanza de vida que EEUU, superando por mucho la media de la India y la parte pobre tiene una esperanza de vida similar a la media de la India e incluso menor. Sin embargo; se da una paradoja cuando se le pregunta a las poblaciones cómo se sienten, cuál es la morbilidad de la patología que padecen. En EEUU la cantidad de personas que consultan por sentirse enferma es mucho mayor que el estado de la india desarrollado y muchísimo mayor que la media de la India y que los que tienen peores niveles de salud. Por tanto, podemos decir que personas que objetivamente viven en países desarrollados con mayores niveles de salud consumen más servicios sanitarios porque existe poca tolerancia a problemas banales de la vida diaria, que no son realmente problemas sanitarios. En España, como ya hemos dicho anteriormente, tenemos mejores indicadores de Salud que Alemania y Francia. Sin embargo; en nuestro país las personas frecuentan más la visita al médico a lo largo del año, que en el resto de países. Y no es que porque se vaya más al médico se tengan mejores indicadores, sino que se va más al médico porque hay problemas que uno los vivencia como subsidiario de tratamiento médico cuando realmente no lo son. 2.2. SISTEMAS SANITARIOS Un sistema sanitario, o sistema de salud, o sistema de atención a la salud es un conjunto de personal (especializado, profesionales y no profesionales), de administradores y recursos materiales, usados con el fin de mejorar la salud de la población o de prevenir, curar y evitar, en la medida de lo posible, las enfermedades. 5 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA También se define como conjunto de instituciones y recursos públicos y privados con el mandato de mejorar la salud de la población, en el marco político de un país. Los objetivos de un sistema sanitario son: 1. Prolongar las vidas: cambiando la causa de la muerte, por ejemplo, si se encuentra un remedio para el cáncer pues nos moriremos de viejo. 2. Elevar el nivel de salud sin ensañamiento terapéutico, es decir, mejorar la calidad de vida. 3. Evitar sufrimientos innecesarios. 4. Ayudar a bien morir, a que la gente muera con dignidad. 5. Aumentar la satisfacción de la población. TIPOS DE SISTEMAS SANITARIOS Hay dos grandes tipos de sistemas sanitarios: o Privados. Dentro del cual encontramos: - Sistema liberal. - Sistema de seguros voluntarios. o Públicos. Al que pertenecen: - Sistema de prevención y vigilancia epidemiológica. - Sistema de seguridad social. - Sistema nacional de salud. No suele existir un único tipo de sistema sanitario, sino que suelen coexistir varios de ellos en un mismo país, aunque predomine uno sobre los otros. Los sistemas sanitarios se fundamentan sobre 4 principios básicos. Siendo libertad y autonomía los principios que predominan en los sistemas liberales, y equidad y justicia los principios que predominan en los sistemas sociales: Libertad: consiste en el acceso a los servicios según deseo y capacidad de pago. Autonomía: respetar al máximo la libertad del individuo (si yo no quiero que me quiten dinero de mi sueldo para contribuir a la sanidad pública que no me lo quiten). Equidad: a igualdad de necesidad, igualdad de prestación de servicios. Justicia: distribución de carga según la capacidad y de beneficio según la necesidad, con rechazo a la discriminación por cualquier motivo. SISTEMA LIBERAL (MEDICINA PRIVADA) Aseguramiento y provisión privadas. Libre elección del médico (de especialista, hospital) que depende del deseo y de la capacidad de pago que se tenga. Libre prescripción por parte del médico. No hay cobertura universal (accesibilidad a quien los contrata). El paciente es además cliente. Acuerdo mutuo de pago de honorarios entre el médico y el paciente. Pago directo por parte del paciente. Valores clave: libertad y autonomía del paciente. Busca que el paciente decida lo que quiere sin la intervención del estado. En EEUU no hay obligación de tener seguro médico, sino que el paciente lo decide libremente. 6 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA Las características de este sistema son: Atención Individualizada basada en atender al paciente enfermo que acude al médico. Desarrollo de una medicina fundamentalmente curativa. Distribución de los recursos según la ley de la oferta y la demanda: distribución sesgada geográfica y socioeconómicamente. Por ejemplo, si quiero montar una consulta privada de Pediatría no la voy a montar en la zona de las urdes donde no hay niños. Proporciona asistencia de máxima calidad a quien pueda pagarla. SISTEMA DE SEGUROS VOLUNTARIOS Predomina también la libertad y la autonomía. Se trata de la contratación de una póliza de aseguramiento por parte del paciente, según capacidad y deseo de pago. Es decir, yo contrato la póliza que mas se adapte a lo que yo quiera asegurar y a lo que me permita mi capacidad económica. Precio de la póliza depende de la cobertura que ofrezca y el riesgo del paciente en el momento del contrato. Cada póliza otorga unas prestaciones diferentes. Se asegura una provisión de los servicios contratados en la póliza por profesionales, que pueden estar vinculados a las compañías de seguros o ejercer de forma liberal. SISTEMA DE PREVENCIÓIN Y VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Aplica los conocimientos de la microbiología y de salud pública del siglo XIX. Se basa fundamentalmente en el estudio y prevención de las enfermedades infecciosas, tanto de una manera directa (vacunas, quimioprofilaxis, asilamiento…) como con actividades de manera indirecta (control de viviendas, alimentación, abastecimientos de aguas, eliminación de aguas residuales…). El desarrollo está a cargo de los Departamentos de Higiene y Sanidad. Necesita el reconocimiento de otras formas de combatir enfermedades. Este sistema está prácticamente asumido por el sistema nacional de salud. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Es un sistema de asistencia sanitaria básicamente de carácter curativo y rehabilitador, casi como el liberal, pero de carácter mutualista (acceso restrictivo mediante aseguramiento en el trabajo), es decir, personas que trabajan cotizan y por ello tiene derecho a sanidad. Surge a finales del XIX con la aparición y fortalecimiento de los sindicatos, que inventan las Cajas para la Previsión social: cubrían los gastos médicos de los trabajadores afiliados, daban una ayuda económica a quienes no podían trabajar por enfermedad o incapacidad y daban pensiones a los familiares de los que fallecían. Todo ello nutriéndose de las cuotas que pagaban sus afiliados. Al que pagaba una cuota era al que se atendía. Posteriormente el Estado asumió esta competencia de previsión social, reteniendo un porcentaje del salario. En España ocurrió en 1944 con la Ley de Seguro Obligatorio de Enfermedad. Inicialmente solo brindaba asistencia a la población activa. En 1963 se crea la Ley de Creación del sistema de Seguridad Social, y a partir de aquí ya no solo cubre al trabajador, sino que también a su familia. 7 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA SISTEMA NACIONAL DE SALUD Está mencionado a parte porque es el más actual. CAMBIOS EN LA MEDICINA Y SISTEMAS SANITARIOS EN EL ÚLTIMO TERCIO DEL SIGLO XX En el último tercio del siglo XIX empiezan todos los cambios: Desarrollo tecnológico después de la 2ª Guerra Mundial. Especialización. Hospitalocentrismo. Esto conlleva a un incremento del gasto en los servicios sanitarios, a la insatisfacción de la población que ve como se considera a la persona desde un punto de vista de la máquina, produce una atención despersonalizada. Aparece en la mayoría de los países el derecho a la protección de la salud, uno de los mayores avances de la sociedad. Disminución de la tolerancia ante problemas banales y autolimitados, (paradoja de la salud). Van cambiando también la prevalencia de las enfermedades: pasamos de una alta prevalencia de enfermedades infecciosas en la primera mitad del siglo XX, a un aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas, que predomina en la segunda mitad del siglo XX. Todo esto debido a condiciones vitales deficientes y cambios en los estilos y conductas de riesgo. REORIENTACIÓN DE LOS SISTEMAS SANITARIOS, INTEGRACIÓN DE LAS ACTIVIDADES Al principio, cuando se desarrollaron los sistemas sanitarios, su finalidad era aplicar una asistencia curativo-reparadora, y actuar sobre individuos enfermos para devolver a estos a un estado de salud. Sin embargo; últimamente están predominando estilos y conductas de riesgo, que están provocando que los sistemas de salud se coordinen con otros organismos sociales para trabajar en: La promoción y prevención de las enfermedades en personas sanas. La asistencia curativa, además de rehabilitación y reinserción de personas enfermas. En definitiva, ya no solo se actúa sobre la población enferma, si no sobre toda la población, enfermos + sanos. 8 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ESPAÑOLA Diseñados según la, Ley General de Sanidad de 1986: Accesibilidad universal y cobertura pública a toda la población: a todos los españoles y ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional. En el año 2012, con el gobierno de Mariano Rajoy, se dictó un decreto en el que no se garantizaba la asistencia sanitaria, salvo las urgencias, a las personas que no tuvieran la nacionalidad española (como los inmigrantes). Financiación pública: fundamentada en los presupuestos generales del Estado, es decir, ya no procede del salario de los trabajadores. Utiliza los presupuestos de la bolsa común del estado (PIB). Esto es así ya que si procede del sueldo de los trabajadores, el dinero destinado al sistema sanitario depende del número de trabajadores (paro/no paro, sueldo...), mientras que si depende de los presupuestos generales del Estado, depende de su bolsa (PIB) y en tiempos de crisis, puede recortar el presupuesto de otras áreas y destinarlo a sanidad. Por lo tanto, busca evitar que, en época de crisis, donde haya poco trabajadores y mucho paro, peligre la sostenibilidad del sistema. Gestión y provisión mayoritariamente públicas: excepto mutualidades como MUFACE (funcionarios), ISFAS (militares), MUGEJU (jueces), y conciertos con clínicas/empresas privadas. Las mutualidades son controvertidas, ya que órganos de poder como los jueces tienen las suyas propias y se cree que esto favorece a que no se reforme el sistema sanitario, pues no son conscientes de los problemas. Además, aunque se tiene acceso al especialista sin pasar por el MAP (Médico de Atención Primaria) no se han demostrado mejores indicadores de salud. Acceso a la asistencia de la Atención Primaria de Salud (APS): por ejemplo, si queremos que nos vea un cardiólogo antes tenemos que acudir al médico de cabecera, ya que es la puerta de entrada al sistema. Descentralización política y de gestión en las CCAA, (servicios autonómicos de salud): dan una equidad en la asignación de recursos según las necesidades, justicia, accesibilidad y una participación de la comunidad en la planificación y gestión. Organización territorial en Áreas de Salud y Zonas Básicas de Salud: desde 2002 los servicios sanitarios están transferidos a todas las CCAA. ÁREAS DE SALUD DE EXTREMADURA En Extremadura hay 8 áreas de salud: Badajoz: Mérida, Don Benito-Villanueva, Llerena-Zafra y Badajoz. Cáceres: Coria, Plasencia, Navalmoral y Cáceres. Cada área está dividida en zonas básicas de salud, que es el ámbito geográfico donde trabajan los equipos de Atención Primaria. 9 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA No todos los países tienen el mismo sistema de salud, por ejemplo, en EEUU lo que predomina es el sistema liberal y el sistema de seguros voluntarios. En España, predomina el servicio nacional de salud, pero también existen seguros voluntarios. En esta tabla vemos los que predominan en diferentes países: ÚLTIMAS MODIFICACIONES EN LOS SISTEMAS SANITARIOS. El Sistema Nacional de Salud es de acceso universal a todas las personas de nacionalidad española o residencia en nuestro país. Esta medida en la época de crisis se cambió, porque salió el Real Decreto Ley 16/2012 de 20 de abril “de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones”. Esto supuso: Cambios en el modelo sanitario, se hizo de aseguramiento, de manera que los “inmigrantes sin papeles” no tenían derecho a la sanidad, salvo que fuera una situación de urgencias. Revisión de la Cartera de servicios (básica, complementaria y suplementaria). Introducción de nuevos copagos: los pensionistas pagan algo más que antes por los medicamentos e incluso se decía que iban a tener que pagar las ambulancias, pero al final de todo esto se aplicó muy poco. Exclusión de la financiación de medicamentos. Cambios en el modelo de gestión. Recortes presupuestarios. Posteriormente según el Real decreto Ley 7/2018 de 27 de julio, “sobre el acceso universal al Sistema Nacional de Salud” volvemos a la situación en la que estábamos desde 1986. Artículo 3. “Son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria de todas las personas con nacionalidad española y las personas extranjeras que tengan establecida su residencia en el territorio nacional”. 10 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA 2.2. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD CONFERENCIA DE ALMA-ATA El concepto de atención primaria de Salud radica fundamentalmente en la conferencia de Alma-Ata (1978), en la que participan 134 países y 67 ONGs. La 30ª asamblea mundial de la OMS (1977) dice que la principal meta social de los gobiernos y de la OMS debe consistir en alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en el año 2000 un grado tal de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva. Y para ello la atención primaria de Salud era la clave para alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000. La AP esta definida por la declaración de Alma-Ata según los siguientes puntos: La APS es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos yfamilias de la comunidad mediante su plena participación, a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas las etapas de su desarrollo, y con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La APS forma parte del SNS del que constituye la función central y el núcleo principal, como el desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el SNS, llevando lo más cerca posible la atención a la salud donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. FALACIAS PARA EL DESARROLLO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (H.Vouri, 1985) La APS es algo nuevo que se inventó en la conferencia de Alma-Ata y fue propagado por la OMS, que sólo es una medida destinada a mejorar la salud en países subdesarrollados, que es igual que la atención primaria médica. 11 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA Pero en realidad hay diferencias importantes entre la Atención Primaria Médica y de Salud: Debemos interpretar la APS como: Una serie de actividades. Un nivel asistencial. Una estrategia de organización de la atención de la salud. Una filosofía. ACTIVIDADES DE LA APS Se considera que un país posee un buen sistema de atención primaria si se garantizan estas actividades: - Tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos más prevalentes. - Prevención del control de las enfermedades endémicas. - Suministro de medicamentos esenciales. - Atención a la salud materno-infantil. - Inmunizaciones y vacunaciones. - Abastecimiento de alimentos. - Nutrición adecuada. - Control de las aguas. - Saneamiento ambiental. 12 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA Dentro de estas funciones, podemos interpretar la APS desde tres puntos de vista: APS COMO NIVEL ASISTENCIAL La APS supone la puerta de entrada o el primer contacto del individuo con el SNS. Debe actuar como filtro, resolviendo y discriminando patologías entre comunes o graves y raras que debería atender al especialista. Tiene funciones asistenciales, de promoción, educación sanitaria, prevención y rehabilitaciones. Atiende a una población definida a lo largo del tiempo (atención permanente, continuidad y longitudinalidad). APS COMO ESTRATEGIA DE ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS Un país podrá decir que posee un APS potente si los servicios de ese país se caracterizan por: Accesibles. No tiene barreras (raza, sexo, ideología, nivel económico…) que limiten el contacto. Adecuados a las necesidades de la población. Funcionalmente integrados: regionalización de los servicios y coordinación entre ellos. Basados en la participación comunitaria. Económicos y eficientes (hacer un buen uso de los recursos). Caracterizados por la colaboración intersectorial (educación, justicia…). APS COMO FILOSOFÍA Además de todo lo anterior, esta APS debería de constar de estos cuatro principios filosóficos: Debe entenderse como un sistema de justicia social y equidad (igualdad): a igual necesidad igual prestación de servicios. Ayuda a la solidaridad internacional: en la enfermedad no hay fronteras. Es importante el concepto de autorresponsabilidad. Se basa en Promover un estilo de vida saludable mediante la promoción de la salud por parte de los gobiernos, poniendo “fácil” tener buenos hábitos. Es decir, que haya políticas que favorezcan que la elección sana sea la elección más fácil, de manera que favorezcan la adopción de esas conductas saludables. Aceptación de un concepto amplio de salud (no solo como la ausencia de enfermedad). 13 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA DECÁLOGO DE LA DECLARACIÓN DE ALMA-ATA De la reunión ALMA-ATA, se estableció un decálogo con las siguientes 10 conclusiones: 1. La salud es un estado de bienestar físico, mental y social, y es un derecho humano fundamental. La consecución del nivel de salud más alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo, que requiere la acción de muchos sectores sociales y económicos. 2. La desigualdad existente en la salud de las personas es inaceptable e involucra de manera común a todos los países. 3. El desarrollo económico y social es esencial para poder alcanzar la salud para todos, y la salud es esencial para el desarrollo sostenible y la paz en el mundo. 4. Las personas tienen el derecho y el deber de participar en la planificación e implementación de su atención sanitaria. 5. Un objetivo principal de los gobiernos y la comunidad internacional debería ser la consecución, para todos los habitantes del mundo, en el año 2000, de un nivel de salud que les permitiera llevar una vida social y económicamente productiva. La APS es la clave para conseguir este objetivo. 6. La APS es la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. 7. La APS es un reflejo y una consecuencia de las condiciones de un país y se dirige hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad. Conllevaría a una mejora progresiva de la atención sanitaria para todos, dando prioridad a los más necesitados. 8. Los gobiernos deberían formular políticas y planes de acción para establecer la APS como parte de un Sistema Nacional de Salud integrado y en coordinación con otros sectores. Esto requiere del ejercicio de voluntades políticas, a fin de movilizar recursos internos y externos. 9. La consecución de la salud, por la población de un país, afecta y beneficia directamente a cualquier otro país. Todos los países deberían cooperar para asegurar la APS en todo el mundo. 10. Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo en el año 2000 mediante la mejor utilización de los recursos mundiales, gran parte de los cuales se gastan hoy en día en conflictos militares. *Anotación: la negrita está puesta como en las diapositivas sobre este decálogo. 14 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA ATENCIÓN PRIMARIA (LEY COHESIÓN Y CALIDAD SNS, 2003) Mediante esta ley, se constatan otra serie de funciones que la APS debe ofrecer: - La asistencia sanitaria (demanda, programada y urgente) tanto en la consulta como en el domicilio del paciente. - Indicación, prescripción y realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. - Actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención familiar y atención comunitaria. - Actividades de información y vigilancia en protección de la salud. - Rehabilitación básica. - Atenciones y servicios específicos en relación con la mujer, la infancia, la adolescencia, los adultos, la tercera edad, los grupos de riesgo y los enfermos crónicos. - La atención paliativa a enfermos terminales. - La atención a la salud mental en coordinación con servicios especializados. - La atención a la salud bucodental. ¿POR QUÉ MEJORA LA ATENCIÓN PRIMARIA LA EFECTIVIDAD DE LOS SERVICIOS SANITARIOS? Según estudios relacionados por la mencionada Barbara Starfield, las mejoras se deben a: Mayor accesibilidad, disminuyendo las desigualdades. Mejor prevención (enfocada a la persona). Mejor calidad de atención clínica (enfocada a la persona). Tratamiento precoz de los problemas (evitando hospitalizaciones). Los beneficios acumulados de las 4 funciones de la APS: primer contacto, continuidad, longitudinalidad y coordinación de la atención clínica. Es decir, los países que tienen servicios de salud basados en la Atención Primaria de Salud potente obtienen mejores resultados de morbimortalidad. FUNCIONES DE LA APS (B. STARFIELD) La APS tiene 4 funciones: 1. Primer contacto (puerta de entrada). Evita visitas innecesarias al especialista. 2. Orientado a la persona (continuidad a lo largo del tiempo) Evita el cuidado episódico enfocado hacia la enfermedad y hace que la atención sea más efectiva. 3. Cubre todas las necesidades de salud de las personas (longitudinalmente) y deriva únicamente de los problemas demasiado inusuales como para mantener competencias. Evita derivaciones innecesarias comunes y hace que los cuidados sean más eficientes. 4. Coordina la atención cuando la población recibe servicios sanitarios y sociales. Evita las duplicidades e intervenciones conflictivas y hace los cuidados menos peligrosos y más eficientes. Debe estar en el centro del sistema sanitario y no apartado. *Anotación. Os pongo en negrita los aspectos que considero más relevantes. Leyó todo. 15 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA RESULTADOS DE LOS SNS CON UNA ATENCION 1ª POTENTE - Mejores indicadores de salud. - Mayor equidad. - Mayor satisfacción de la población. - Menor uso de medicamentos. - Menores costes de servicios sanitarios. BENEFICIOS La evidencia de los beneficios de sistemas de salud orientados a la Atención Primaria es robusta en una gran variedad de tipos de estudios: Comparaciones internacionales. Estudios poblacionales dentro de países. o Entre áreas con diferentes ratios de médico de atención primaria/población. o Estudios de personas atendidas por diferentes tipos de médicos. Estudios clínicos o De población atendida por centros/médicos con distintos grados de adherencia a la atención primaria Este gráfico muestra los resultados de un estudio (también con colaboración de B. Starfield) en el que se comparan los años de vida potencialmente perdidos entre países con una AP poco desarrollada y otros con una AP muy desarrollada. Es evidente que tener una buena atención primaria supone una ganancia en salud y esperanza de vida. 16 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA CONCLUSIONES DEL ESTUDIO Tanto las comparaciones internacionales como los estudios dentro de los países documentan el impacto beneficioso de la atención primaria en la efectividad (resultados de salud), en la eficiencia (costos más bajos) y en la equidad de los resultados de salud (reduciendo las disparidades entre los subgrupos de población). La política de salud debe estar dirigida a fortalecer la orientación de la atención primaria de los sistemas de salud. REFORMA DE LA AP EN ESPAÑA La verdad que es bastante curiosa la situación actual de la atención primaria. Ha tenido que llegar una pandemia para que se reflejen las verdaderas carencias de esta rama y sobre todo de las restricciones de las que se sufre muchas veces por las restricciones políticas, entre ellas presupuestarias. A pensar de la situación actual, son muchas las reformas que se llevaron y se están llevando a cabo actualmente: - Mejora de las infraestructuras sanitarias. - Ampliación de los horarios. - Aumento de la satisfacción de los usuarios. - Mejoras de la calidad de los servicios (accesibilidad, continuidad de la atención). - Mejoras de la prescripción farmacéutica (cualitativas y económicas). - Mejoras de las tasas de mortalidad Este gráfico se extrae del libro “La atención primaria más necesaria que nunca”. Con este se intenta hacer comprender que todos los recursos sanitarios pretender ofrecer al paciente la mejor atención posible pero siempre considerando a la atención primaria como un pilar fundamental en el que invertir tiempo, dinero y recursos. ORIGENES DE LA AP El inicio de la atención primaria se data del año 1977 en la 30 conferencia de la OMS, a partir de la cual en el año 78 se planteó la conferencia ALMA-ATA (en la que se establece el decálogo sobre la misma). En la 62 Conferencia Mundial de la Salud, del año 2009, en la cual se reafirman una serie de principios internacionales y valores incluidos la equidad, solidaridad, justicia social, acceso universal a los 17 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA servicios, acción multisectorial, descentralización y participación de la comunidad como las bases para fortalecer los sistemas sanitarios. Se llama a todos los estados a: 1. Asegurar el compromiso político a todos los niveles. 2. acelerar las acciones hacia el acceso universal a la atención primaria mediante el desarrollo de la globalidad en los servicios sanitarios y de mecanismos de financiación nacionales equitativos, eficientes y sostenibles. 3. Poner a la población en el centro del sistema sanitario. 4. Promover la participación dando poder a las comunidades, especialmente a las mujeres, en los procesos de desarrollo e implementación de las políticas y en la mejora de la salud y la atención sanitaria, con el fin de apoyar la innovación en la atención primaria. 5. Reparar y mantener un número adecuado de trabajadores de la salud, con unas competencias y habilidades adecuadas, incluyendo enfermeras de atención primaria, comadronas, profesionales de la salud aliados, y médicos de familia… a fin de responder efectivamente a las necesidades de salud de la población. 6. Promover que los programas verticales sean integrados e implementados en la atención primaria. 7. Mejorar el acceso a los fármacos adecuados, productos sanitarios y tecnologías apropiadas todos los cuales son necesarios para apoyar la atención primaria. 8. Desarrollar y fortalecer los sistemas de información y vigilancia de la salud, relacionados con la atención primaria facilitar políticas y programas basados en la evidencia y su evaluación. 9. Fortalecer los ministerios de salud, capacitándolos para proveer un liderazgo que sea inclusivo, transparente y responsable en el sector sanitario y facilitar la acción multisectorial como parte de la atención primaria. HITOS LEGISLATIVOS Creación del Seguro Obligatorio de Enfermedad 1944. Desarrollo del sistema de Seguridad Social 1963. Constitución Española 1978. Creación de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria 1978. Real Decreto 137/84 de Estructuras Básicas de Salud 1984. Ley General de Sanidad, 14 abril 1986. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública. Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones (BOE 24-04- 2012). CUESTIONES DE ACTUALIDAD EN EL DEBATE POLÍTICO DE SISTEMAS SANITARIOS Barbara Starfield plantea la existencia de una serie de cuestiones a reforzar desde el punto de vista político: 18 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA Fortalecer la atención primaria, coordinar la atención sanitaria. Evitar un exceso de especialistas. Conseguir equidad en salud. Abordar la comorbilidad y multimorbilidad. Responder a los problemas de los pacientes. Coordinar la atención sanitaria. Evitar los efectos adversos (Prevención Cuaternaria). Adaptar mecanismos de pago. Desarrollar sistemas de información útiles para la atención, además de para la información clínica. Conexión entre Atención Primaria y Salud Pública: papel de la atención primaria en la prevención de enfermedades. EL GINECÓLOGO (Jonnhy Sins) Porque solo me ¿Y tú como lee los labios sabes que tu ginecólogo es sordomudo? 19 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA TEMA 3: EL EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA. ATENCIÓN DOMICILIARIA. PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD. Profesor Dr Francisco Buitrago Para comenzar debemos tener en cuenta unas consideraciones previas. Los procesos productivos son complejos y es necesario optimizar los recursos, por ello, es imprescindible el trabajo en equipo. Para el Médico de Familia (MF/MG) es imposible realizar un trabajo aislado del resto de sus compañeros. Los sanitarios debemos estar acostumbrados a trabajar en equipo, aún así, no debemos confundir la agrupación médica extrahospitalaria con el EAP (no consiste en compartir espacios y horarios). 3.1. EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA Un equipo es un conjunto de personas que realizan diferentes aportaciones, con una metodología compartida, de cara a la consecución de un objetivo común. ELEMENTOS DEL TRABAJO EN EQUIPO Diferentes personas y perfiles profesionales. Clara comprensión de las funciones. Coordinación de técnicas y conocimientos. Organización flexible y consensuada. Trabajo programado. Objetivos comunes. Participación de todos sus miembros en la toma de decisiones (planificación y ejecución de las actividades y en la evaluación de resultados). 1 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA EL EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA Un EAP (equipo de atención primaria) es un conjunto de profesionales, sanitarios y no sanitarios, que se responsabiliza de prestar una atención de salud integrada, coordinada y permanente (continuada y longitudinal) a la población asignada. Tiene su ámbito de actuación en un espacio geográfico que es la zona básica de salud y su ubicación preferente está en el centro de salud. ZONA BÁSICA DE SALUD (REAL DECRETO 137/1984) La zona básica de salud es el ámbito geográfico y poblacional donde desarrollan sus actividades los EAP. Una zona de salud no se delimita por un área determinada, sino por un volumen poblacional específico. Tienen un volumen poblacional ideal de 5.000 (centros de salud rurales) a 25.000 personas (centros de salud de ciudad). A pesar de esto, una persona que pertenece a una zona de salud específica, su centro de salud o centro de atención más cercano no debe de estar a más de 30 minutosde distancia (isócronas). CENTRO DE SALUD Un centro de salud (CS) es una estructura física y funcional donde el EAP desarrolla gran parte de sus tareas. Consta de consultas para los diferentes miembros, consultas para actividades (cirugía menor, ecografía…), un servicio de recepción, administración y archivo; una biblioteca y salas de reuniones y sesiones, salas para actividades grupales (salas de educación sanitaria, preparación al parto y rehabilitación). Además de los CS, en zonas más rurales existe la categoría de Consultorios Locales. Entre las características arquitectónicas que debe reunir esta entidad, encontramos: - Una buena accesibilidad y carecer de barreras arquitectónicas. - Seguridad. - Luminosidad. - Confortabilidad. - Buena ubicación y comunicación mediante transporte público. - Integrado en el entorno. - Fácil de sostener y mantener económicamente. 2 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA COMPOSICIÓN DEL EQUIPO DE AP No existe ni debería existir un modelo universal para los EAP, por eso deben ser flexibles para adaptarlo a las necesidades de la población, y mantener un equilibrio que posibilite el desarrollo armónico y coherente de la APS en todo el país. Los Factores Condicionantes en la composición de los EAP son: - La situación y orientación política y económica del país. - Objetivos y organización del sistema sanitario. - Infraestructura sanitaria existente. - Necesidades de salud de la población. Por ejemplo, en zonas más vulnerables con peores condiciones se necesita más personal sanitario porque hay más posibilidad de enfermar. - Disponibilidad de profesionales sanitarios. Por ejemplo, si en una región hay una natalidad muy alta, se necesitaría un pediatra, no obstante, si no hay ninguno disponible tomaría su responsabilidad un médico de familia. - Funciones atribuidas a los profesionales sanitarios. - Estructura poblacional (ej.: si estamos en una zona donde no hay niños, no se necesita pediatra). - Ámbito rural o urbano del CS. o En el MEDIO RURAL → la población está dispersa, pertenece a núcleos aislados y pequeños y hay largas distancias entre ellos. o En el MEDIO URBANO → hay una gran concentración de la población, las distancias son cortas y existen buenas comunicaciones. DIFERENCIAS EN EL ÁMBITO RURAL Y URBANO - ÁREA RURAL: o Población dispersa o Núcleos pequeños y aislados o Largas distancias y comunicaciones dificultosas 3 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA - ÁREA URBANA: o Grandes concentraciones de población o Distancias cortas o Buenas comunicaciones - Población de EAP: 5.000-25.000 - Isocronas no superiores a 30 min ESTRUCTURA DEL EAP Constan de un núcleo básico y elementos de apoyo. - El núcleo básico lo forman aquellos profesionales imprescindibles para desarrollar y prestar una atención de salud integrada (funciones: asistencial, preventiva, de promoción de la salud y rehabilitación), integral (biopsicosocial), permanente (continuada y longitudinal) y coordinada. - El NÚCLEO BÁSICO DE LA EAP lo componen: médicos (MFyC /MG), enfermeros, trabajadores sociales y personal de recepción- admisión. - Los ELEMENTOS DE APOYO son muy diversos y lo forman una gran multitud de personal. Podemos destacar: matronas, farmacéuticos, veterinarios, fisioterapeutas, odontólogos, técnicos de radiología, de laboratorio, de salud pública, tocoginecólogos (planificación familiar), psiquiatras/psicólogos (equipo de salud mental), etc. Los criterios para la asignación de profesionales pueden ser: - Piramidales: se hace según el número de pacientes, que se establece por ley, y hay un enfermero por médico o un auxiliar por cada dos médicos. - Necesidades de salud. - Criterios mixtos: suele ser lo que se hace. Según tipo de paciente, patología predominante en la zona y recursos de los que se dispongan. 4 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA FUNCIONES DEL AEP Dentro de las funciones y actividades del EAP podemos encontrar todas aquellas dirigidas a garantizar y aumentar el nivel de salud de la población tanto individual como de manera colectiva. La función prioritaria es promover cambios cualitativos en las actitudes y estilos de vida de la población en todos los campos que tienen relación directa o indirecta con la salud. - RD 137/1984 sobre EBS: Funciones asistenciales, de Promoción, Prevención, Rehabilitación, Docencia e Investigación. - Decreto 67/1996 del DOE: Atención directa, Salud Pública, Docencia, Investigación, Jurídico- legales, Administrativas y de Evaluación. Es la que está vigente, aunque se está reformando. Las funciones del EAP en las zonas básicas de salud (ZBS) son las siguientes: - Asistencial: se centra en el diagnóstico precoz, tratamiento y control de las enfermedades. Puede ser en el CS y en el domicilio del paciente y en cuanto al tiempo se puede real

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