TEMA 8: ASPECTOS BIOÉTICOS EN MEDICINA DE FAMILIA PDF

Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA TEMA 8: ASPECTOS BIOÉTICOS EN MEDICINA DE FAMILIA Profesor Dr. José Antonio Morales Gabardino...

Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA TEMA 8: ASPECTOS BIOÉTICOS EN MEDICINA DE FAMILIA Profesor Dr. José Antonio Morales Gabardino 8.1. DEFINICIÓN La bioética es un “estudio sistemático y profundo de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y la salud de los valores y de los principios morales”. Son una serie de normas o códigos morales que nos ayudan en la práctica asistencial cotidiana. Estos dependen del propio sentido ético de cada persona, pero existen una serie de principios por los cuales regirnos y que nos ayudan a decidir sin caer en la subjetividad. Es una ética civil, pluralista y universal. Para ello nos apoyamos en el CÓDIGO DEONTOLÓGICO, que son unos principios y artículos que “regulan o legislan” los posibles conflictos bioéticos que se pueden dar en la práctica clínica médica. Es nuestro “código civil” para el uso profesional de la medicina. Cada Colegio Oficial de Médicos tiene uno, pero prácticamente son los mismos capítulos. En todas las unidades docentes hay un comité deontológico de cada hospital. Los capítulos que incluye son:  Definición y ámbito de aplicación.  Principios generales.  Relaciones del médico con sus pacientes.  Secreto profesional del médico.  Calidad de la atención médica.  De la reproducción humana.  De la muerte.  Del trasplante de órganos.  De la experimentación médica sobre la persona.  De la tortura y vejación de la persona.  Relaciones de los médicos entre sí y con otros profesionales sanitarios.  De las relaciones con la corporación médica colegial.  El trabajo en las instituciones sanitarias.  De la publicidad.  De las publicaciones profesionales.  De los honorarios.  Médicos peritos y funcionarios. 1 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA 8.2. PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA Existen 4 principios:  Beneficiencia.  Autonomía.  No maleficiencia.  Justicia. PRINCIPIO DE BENEFICIENCIA Se basa en:  Hacer el bien, obligación moral de actuar en beneficio de los demás.  Curar el daño y promover el bienestar del paciente y de su entorno (mejorar su salud). Es un principio de ÁMBITO PRIVADO (solo pertenece al individuo o a un colectivo). Es muy importante en esta especialidad, porque es la base de la misma. Son los únicos que pueden ir al enfermo antes de que este lo esté. PRINCIPIO DE AUTONOMÍA La base de este principio es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y actuar bajo la dirección de las decisiones que puedan tomar, es decir, es la capacidad que tiene cualquier persona para tomar una decisión de manera razonada. “Todas las personas deciden sobre su salud”. Todos los pacientes han de ser tratados como seres autónomos. Si no quiere someterse a un tratamiento, hay que respetarlo. Los pacientes con autonomía reducida tienen derecho a la protección de la misma, pero si no tiene autonomía suficiente, hemos de realizar lo mejor para él/ella, este caso, estamos ante una autonomía delegada. Es un principio de ÁMBITO PRIVADO (decide el individuo). La autonomía de cada uno, en estos momentos de covid pisa a la de los demás, pues entra en contacto nuestra decisión privada con la pública (el resto de personas). 2 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA PRINCIPIO DE NO MALEFICIENCIA Se basa en:  Primun non nocere.  No producir daño y prevenirlo. Si no podemos mejorar la salud, al menos no producir daño ni físico, psíquico ni social.  Su incumplimiento está penado por el código penal o por el código civil. Es un principio de ÁMBITO PÚBLICO (no como el de autonomía). Aquí pueden intervenir terceras personas para decidir si estamos cumpliendo este principio o no. PRINCIPIO DE JUSTICIA Este principio tiene como base la igualdad de cargas y de beneficios (tratar siempre igual a todos los pacientes, sea el momento que sea, y sea quién sea). La actuación ética se basa en la actuación equitativa y lo más justa posible con todos los pacientes. Este principio rechaza la discriminación en la práctica clínica habitual, hay que intentar hacerlo lo mejor posible, aunque te venga Francisco y estés hasta el nabo de atenderlo porque es un pesao. Es un principio de ÁMBITO PÚBLICO y está legislado igual que el de no maleficiencia. 8.3. CONFLICTOS ENTRE PRINCIPIOS En la práctica clínica habitual se producen conflictos éticos entre estos cuatro principios, por lo cual debemos saber discernir cuál es la actuación más adecuada. Los conflictos entre distintos principios se salvan dando un grado distinto a cada principio:  Principios de no maleficiencia y justicia son de nivel PÚBLICO Y OBLIGATORIOS.  Principios de beneficiencia y autonomía son de ámbito PRIVADO, afectando solo a un colectivo.  Los principios de ámbito público prevalecen siempre sobre los privados, pero si nos encontramos ante dos principios de ámbito privado o público, estaríamos en igualdad.  Prevalece la igualdad de derechos entre todos los pacientes como norma (todas las personas son iguales ante la ley). 3 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA PRINCIPIO DE BENEFICIENCIA Es un principio claro, por el cual debemos procurar siempre el beneficio del paciente y su entorno mediante nuestra actuación. En Atención Primaria es muy importante, porque es cuando el paciente puede venir estando sano (no como en el resto de especialidades, a las que se acude una vez están enfermos). Es un principio que rige la MFyC: buscar el incremento del estado de salud de una comunidad mediante programas de salud, prevención, etc. Podemos obviarlo (no vamos a ir a la cárcel por no mejorar la salud del paciente) de manera que no caigamos en romper el principio de no maleficiencia. EJEMPLOS:  Investigar las cifras tensionales de un paciente no hipertenso.  Promover campañas de vacunación.  Tratar de aconsejar medidas higiénico-dietéticas en pacientes con sobrepeso. PRINCIPIO DE NO MALEFICIENCIA No podemos crear un daño al paciente en el amplio ámbito de su salud, ni físico, ni psíquico (importante pues hacemos mucho chantaje, para conseguir un buen fin para el paciente) ni social. Es el principio primario de la medicina. A tener en cuenta en pacientes que no podamos mejorar su salud, al menos no empeorarla. Está legislado por el código penal. Si hacemos daño al paciente, en este ámbito nos pueden buscar las cosquillas, hay que tener siempre en cuenta los riesgos y beneficios. EJEMPLOS:  Provocar una lesión a un paciente por mala praxis.  Encarnizamiento terapéutico.  Crear una angustia por anticipo o mala previsión del diagnóstico, es decir, decirle a un paciente que tiene cáncer, sin tener pruebas diagnósticas del mismo equivocarse al hacerlo. PRINCIPIO DE JUSTICIA Busca la igualdad entre todos los usuarios del Sistema Sanitario y se utiliza para medir las actuaciones en un sistema público de salud con recursos limitados, que dependen de los impuestos de todos los ciudadanos. Debemos concienciarnos en utilizar la misma vara de medir con todos los pacientes, pues todos deben tener las mismas posibilidades.. El principio de justicia y el de autonomía entran en conflicto, ya que la libertad del paciente (autonomía) termina cuando sobrepasa la equidad con otros usuarios. Es un principio que a veces nos cuesta llevarlo al 100% en nuestra práctica habitual. 4 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA EJEMPLOS:  Ofrecer las mismas pruebas diagnósticas y ofertas terapéuticas, a todos los pacientes (TAC, derivaciones a otros especialistas…).  Los “famosos recomendados”, en urgencias y otras consultas.  Gestionar las bajas (IT), si tenemos a una paciente de baja, sin necesidad a criterio médico, es un fraude a la seguridad social, que pagamos todos los ciudadanos. PRINCIPIO DE AUTONOMÍA Es un principio muy de moda y de amplio espectro debido a que la sanidad es un servicio público y ya no tenemos pacientes, sino usuarios. Se basa en la capacidad de decidir de los pacientes en su tratamiento y proceso asistencial. Es un principio de ámbito privado, por lo que se encuentra limitado por los principios de no maleficiencia y el de justicia (públicos). La autonomía del paciente requiere:  Ausencia de coacción: no influir en la decisión de qué tipo de tratamiento quiere, por ejemplo. Hay que explicar todas las opciones de la misma manera, sin influir en la decisión del paciente.  Capacidad para distinguir entre las opciones diagnósticas o terapéuticas.  Aptitud para defender su decisión: o La capacidad es la habilidad del paciente para poder afrontar y resolver la elección que se le propone por el médico. o Los médicos tenemos que evaluar diariamente si el paciente tiene capacidad para escoger y de este modo ser autónomo en su decisión. o Para que puedan decidir, el usuario/paciente necesita una información necesaria. o Hay que involucrar paulatinamente en la toma de decisiones en su salud y dejar de lado el paternalismo médico. Por ello es imprescindible el consentimiento informado. (Es el acto entre el médico y el paciente, no solo el papelito que te dan para firmarlo) CONSENTIMIENTO INFORMADO  Se crea para fomentar el principio de autonomía del paciente y no para protegernos legalmente.  La autonomía del paciente no nos exime de aconsejar (sin coaccionar) lo que es médicamente mejor para el paciente (por el principio de beneficencia).  Las decisiones del paciente deben ser respetadas, aunque no las compartamos y no debemos abandonar al paciente.  La objeción de conciencia significa que la autonomía del paciente llega hasta que sobrepasa la libertad del médico. No nos pueden obligar a hacer algo, pero siempre debe existir otro médico que se lo haga. Por ejemplo, en Badajoz, no se realiza el aborto clínico en la Seguridad Social, pero hay determinadas clínicas a las que se deriva para que se pueda realizar allí. 5 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA EJEMPLOS:  Pacientes con actitudes consumistas (repetirse los análisis cada 3 meses).  Gestante que noma una decisión que puede dañar al feto.  Proponer un tto a un paciente sin explicarle todas las alternativas.  Acceder a las peticiones del paciente aunque pensemos que el resultado puede dañar al mismo (antígeno PSA).  Paciente con esquizofrenia que opta por tratarse viviendo con su familia (competencia). 8.4. MARCO LEGAL El marco legal lo marcan varias leyes:  Ley General de Sanidad de 1986.  Convenio del Consejo de Europa relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina de 1997.  Ley orgánica de protección del menor de 1996.  Ley de autonomía del paciente de 2002. 8.5. CASOS CLÍNICOS En todos los casos, vamos a responder a la misma pregunta: ¿qué conflictos entran en conflicto y por qué? De este tipo de preguntas va a caer en el examen  CASO CLÍNICO 1 Paciente con enfermedad terminal, en plenas condiciones mentales y capacitado para decidir, que quiere que le ayudemos a morir de una manera activa. Entran en conflicto:  Principio de autonomía del paciente.  Principio de no maleficiencia. Debe primar el principio de no maleficencia. Por mucho que diga el paciente, nunca podemos ayudar a alguien activamente a morir. La eutanasia activa no es legal. Otra cosa diferente es la eutanasia pasiva, cuando el paciente está asfixiado y le ponemos un poco más de morfina para sedarlo y que no sufra. CASO CLÍNICO 2 Paciente que tenemos dado de baja y le comentamos que por nuestra parte médica se le puede dar el alta, pero él nos dice que quiere seguir de baja, que no se encuentra preparado. Nosotros sabemos que sí puede y que la baja ya no está justificada. 6 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA Entran en conflicto:  Principio de justicia (hay que tratar igual a todos los pacientes).  Principio de autonomía del paciente. Debe prevalecer el principio de justicia, porque el dinero que hay en la salud pública es de todos, no se puede beneficiar a alguien por encima de los demás. CASO CLÍNICO 3 Pacientes inmigrantes que desconocen los valores socioculturales y que han de tomar decisiones en sus programas de salud. Entran en conflicto:  Principio de beneficiencia (mejorar la salud del paciente).  Principio de autonomía (al tener otra cultura no saben y no son autónomos). Prevalece el principio de beneficiencia (porque los dos son privados y el de autonomía no lo puede ejercer por desconocimiento de los programas de salud) por el cual deberíamos explicarle todas las posibilidades. CASO CLÍNICO 4 Paciente que posee una enfermedad de declaración obligatoria (VIH, TBC, COVID-19…), pero prefiere no comunicárselo a su familia y no tomar parte de las medidas preventivas y tratamiento para su enfermedad. Entran en conflicto:  Principio de autonomía del paciente (no quiere decir nada).  Principio de no maleficiencia (toda la gente a la que puede contagiar).  Principio de justicia (el paciente puede contagiar la enfermedad, por lo tanto, debe haber justicia y no dejarlo salir así). Prevalece la no maleficencia y la justicia (por todos a los que puede contagiar) para no dejarlo estar sin tratamiento. Estos priman sobre la autonomía del paciente. CASO CLÍNICO 5 La familia de un paciente en mal estado, pero en plenas condiciones cognitivas, quiere que lo ingresemos para que lo traten en el hospital, pero él se niega y prefiere pasar su enfermedad en casa. Toda la familia son pacientes nuestros y el paciente es totalmente consciente de todas las consecuencias que pueden acarrear. Hemos de respetar la autonomía del paciente y la autonomía de la familia, pero el paciente es el que prima porque está en plenas facultades. 7 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA 8.6. PREGUNTAR MIR 1. Señale cuál de los siguientes NO está incluido entre los 4 principios básicos de la bioética: a. Autonomía o respeto por las personas. b. Beneficiencia. c. No maleficiencia. d. Justicia, entendido como justicia distributiva. e. Confidencialidad. 2. El psiquiatra de interconsulta acude a examinar a un paciente en Cardiología que rechaza un tratamiento que el facultativo a cargo del caso considera indicado e insustituible. Tras la exploración no aprecia patología psiquiátrica alguna; el paciente comprende la información que se le ha aportado, los posibles beneficios y riesgos del tratamiento (incluido el fallecimiento), y sopesa adecuada y racionalmente esta información, pero se mantiene firme en su decisión de no ser tratado. El psiquiatra concluye que el enfermo está capacitado para la toma de decisiones en el ámbito de la atención sanitaria. La enfermedad que presenta el paciente, que se niega a firmar el alta voluntaria, no es infecciosa ni representa ningún riesgo especial a terceros. ¿Cuál es la decisión más adecuada a tomar? a. Ingreso en psiquiatría para trabajar la negación y la rabia inherentes a su proceso. b. Solicitar la intervención de familiares que autoricen la intervención. c. Alta hospitalaria. d. Incapacitación civil. e. Informar al juez con el fin de que ordene tratamiento. 3. ¿Qué principio ético requiere la solicitud de consentimiento informado del paciente para su participación en un ensayo clínico? a. Autonomía. b. No maleficiencia. c. Equidad. d. Beneficiencia. e. Justicia. 4. ¿Cuál de los siguientes NO es uno de los cuatros principios de la bioética propuestos por Beauchamp y Childress? a. No maleficiencia. b. Confidencialidad. c. Justicia. d. Autonomía. 8 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA 5. Estando en nuestra consulta un paciente quiere que le pidamos una serie de pruebas que le ha mandado un médico privado que ha consultado de manera externa, ¿Qué principios bioéticos entran en conflicto y cuál de ellos debe prevalecer para que nuestra actuación sea la más adecuada desde el punto de vista bioético? a. Autonomía y beneficiencia, prevaleciendo el principio de autonomía. b. Justicia y autonomía, prevaleciendo el principio de justicia. c. Beneficiencia y justicia, prevaleciendo el principio de beneficiencia. d. Justicia y autonomía, prevaleciendo el principio de autonomía. e. No maleficiencia y autonomía, prevaleciendo el principio de autonomía. RESPUESTAS: 1-E; 2-C; 3-A; 4- B; 5-B 9  MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA TEMA 9: UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN ATENCIÓN PRIMARIA Profesor: José Luis Rodríguez Díaz. 1.1. INTRODUCCIÓN: 1. CONCEPTO: Uso racional de medicamentos (OMS 1985): cuando los pacientes reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correctas, durante el periodo de tiempo necesario y al menor costo posible para ellos y la comunidad. Actualmente, gastamos 998 millones de euros en fármacos. El gasto farmacéutico, en 2022, supone un 1,9% del P.I.B. de España (Fuente Ministerio Sanidad). En atención primaria se produce el 95% del total de prescripción farmacéutica bajo receta. Es decir, gastamos mucho dinero en fármacos que realmente después no valen para mucho, lo que verdaderamente importa es la salud pública, las condiciones de vida de la gente y algunos fármacos que sí han demostrado que reducen la mortalidad, como las vacunas y los antibióticos. 2. CIRCUNSTANCIAS QUE FAVORECEN EL USO INADECUADO DE MEDICAMENTOS: Los componentes que intervienen en el uso inadecuado de medicamentos son múltiples:  Del profesional: falta de información, limitada experiencia, etc.  Del entorno institucional: sobrecarga de pacientes, ausencia de guías de prescripción (esto es bastante raro ya que hay muchísimas guías actualmente, e incluso en el jara te van apareciendo las guías), etc.  Carencia de regulación del mercado de medicamentos. Al final, no deja de ser un negocio que quiere recuperar una serie de inversiones que se han hecho.  Del paciente: expectativas del paciente, influencia de la industria farmacéutica, etc. 1  MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA Muy importante tener en cuenta la cantidad de publicidad que hay hoy en día de las industrias farmacéuticas. Ha contado que ahora hay un fármaco para la diabetes que tiene como efecto colateral tiene la pérdida de peso y que en países con Estados Unidos, los famosos y las personas que alto nivel adquisitivo lo han comprado masivamente para perder peso, por lo que este medicamento se ha agotado a nivel europeo, habiendo problemas graves de escasez. Se considera prescripción inadecuada cuando el riesgo de sufrir un efecto adverso con el fármaco supera el beneficio clínico. Se produce utilización inadecuada cuando:  La indicación es errónea.  La dosis resulta inadecuada.  La duración no es apropiada.  Hay riesgo de interacciones. 3. CASCADA DE LA PRESCRIPCIÓN: PREVENCIÓN: Concepto: prescripción de un nuevo fármaco para tratar el efecto secundario causado por otro fármaco. Es decir, mandamos un fármaco y hace un efecto adverso y, en vez de quitar ese fármaco y poner otro, mandamos un nuevo fármaco para solucionar ese efecto adverso. Para prevenir la cascada de la prescripción:  Informar a los pacientes de los efectos secundarios.  Comenzar los tratamientos con dosis bajos. Si por ejemplo, mandamos un fármaco muy bueno pero que al paciente le produce efectos adversos por tomar una dosis alta, no va a volver a tomarse es fármaco y estaríamos perdiendo una buena arma terapéutica.  Considerar la posibilidad de que un síntoma nuevo sea una reacción adversa a un fármaco.  La prescripción de un nuevo fármaco para tratar un efecto adverso solo debe hacerse tras una evaluación cuidadosa. Por ejemplo, la tiazida es un fármaco que se utiliza para la hipertensión. Produce una hiperglucemia y mandamos metformina al paciente para solucionarlo, cuando podríamos solucionar directamente el problema de raíz. Al final lo que conseguimos es prescribir cada vez más. 4. CUMPLIMIENTO Y ADHERENCIA TERAPÉUTICA:  Cumplimiento: grado en que la conducta de la persona coincide con las recomendaciones del profesional sanitario. Es decir, que el paciente se tome adecuadamente el fármaco.  Adherencia terapéutica: es un concepto más amplio, sustituye las recomendaciones del profesional sanitario por las recomendaciones acordadas entre el profesional y el paciente. 2  MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA Las medidas de cumplimentación y adherencia terapéutica son: o Métodos directos: se basan en medir la concentración del fármaco en líquidos corporales. Solo se utiliza en investigación y, por ejemplo, para ver si la persona ha consumido drogas. o Métodos indirectos: 1. Recuento de comprimidos: es el más fiable y el método de referencia. Esto es lo que nos va a contar el paciente. 2. Cumplimiento autocomunicado. 3. Juicio clínico del profesional. 4. Asistencia a citas. 5. Conocimiento de la enfermedad por el paciente. Las consecuencias de la falta de adherencia son múltiples y tanto económicas como clínicas:  Clínicas: peores resultados en salud, empeora la calidad de vida de los pacientes, etc.  Económicas: desperdicio de recursos, incremento de los costes, etc. Los factores influyentes en el cumplimiento y la adherencia terapéutica:  Relacionados con el paciente: personas con deterioro cognitivo, etc.  Relacionados con el fármaco: efectos adversos, precio, etc. Importante recordar que hay que empezar con dosis bajas porque como, por ejemplo, la metformina es un fármaco muy bueno, pero si lo iniciamos a dosis altas directamente es muy probable que produzca efectos adversos y el paciente deje de tomársela y ya no vamos a poder volver a utilizarla para tratar a ese paciente porque siempre va a acordarse de que la metformina le produjo x efectos secundarios, por lo que habremos perdido una buena arma terapéutica. Importante también tener en cuenta el precio de los fármacos, ya que hoy en día es un punto muy importante para la mayoría de paciente. Además, hay pacientes que te van a decir que no pueden pagarlo, pero hay otros que no te lo dicen por vergüenza.  Relacionados con la enfermedad: no percepción de gravedad en patologías crónicas.  Relacionados con el personal sanitario: falta de comunicación médico-paciente. Las intervenciones para mejorar la cumplimentación son:  Simplificar el tratamiento. Cuanto más simple, más fácil cumplirlo.  Buscar apoyo social y familiar, sobre todo en personas mayores.  Facilitar información sobre su enfermedad y tratamiento.  Realizar dinámica de grupos, aunque normalmente no hay tiempo para esto.  Dar refuerzo conductual en las consultas. 5. INERCIA TERAPÉUTICA (IT): Concepto: los fallos del profesional sanitario en la iniciación o intensificación de un tratamiento cuando está indicado. Las indicaciones que damos a los pacientes deben seguir las directrices y recomendaciones clínicas de las guías de práctica clínica. 3  MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA La inercia clínica hace referencia al diagnóstico inadecuado. Entre el 50-80% en los pacientes con enfermedades crónicas mal controladas. Las causas de la inercia terapéutica se dividen en: o Relacionados con el médico:  Desconocimiento de las guías de práctica clínica.  No establecer los objetivos de control.  No establecer un seguimiento adecuado. Muy importante, hay que ver si el tratamiento está haciendo el efecto adecuado o no.  Falta de habilidades para el manejo de pacientes pluripatológicos y polimedicados. o Relacionadas con el paciente:  El paciente niega o no acepta la enfermedad.  El paciente no puede asumir el coste de la medicación.  Pacientes polimedicados y frágiles: el médico puede pensar que causa más daño que beneficio.  Paciente incumplidor en el que se sospecha falta de adherencia. o Relacionadas con el sistema sanitario:  Ausencia de guías o directrices adecuadas.  Falta de ayudas informáticas para la toma de decisiones. podría haber más ayudas, pero ya hay bastantes disponibles. En el jara, cuando vamos a prescribir un fármaco a un paciente, si está duplicado o hay interacciones con otro medicamente que tenga el paciente, sale automáticamente una alerta.  Mala organización de la asistencia sanitaria: presión asistencial, equipo médico-enfermera.  Falta de educación para la salud de los pacientes.  Falta de comunicación entre los diferentes profesionales que atienden al paciente: atención primaria especializada. Dentro de las posibles soluciones a la inercia terapéutica encontramos:  Desde el punto de vista del médico: los profesionales sanitarios deben conocer las guías y objetivos de control y plantear un abordaje del paciente por objetivos.  Desde el punto de vista del paciente: información adecuada y educación para la salud.  Desde el punto de vista del sistema sanitario: → Incorporar las guías de práctica clínica y sistema de estratificación de riesgo en los sistemas informáticos con sistema de alerta. → Establece rutas asistenciales y algoritmos de decisión adecuados a cada patología. → Mejorar la motivación de los profesionales con incentivos relacionados con los objetivos de control. 6. EL PACIENTE POLIMEDICADO: La polimedicación o polifarmacia es la administración de varios fármacos (al menos 5) durante un tiempo prolongado (al menos 6 meses). 4  MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA La utilización de 6 o más fármacos es un predictor de mortalidad independiente. En España, el 33% de la población presenta problemas secundarios a la polimedicación con deterioro físico y mental. El médico de familia debe ser el que lleve la dirección de la asistencia del paciente. MUY IMPORTANTE, debemos mirar al paciente de forma global, teniendo en cuenta todos los medicamentos que pueda estar tomando. Ha dicho que esto es de las cosas más importantes del tema, al final os pongo todo lo que ha dicho que es importante. 1.2. DEPRESCRIPCIÓN: 1. CONCEPTO: Es el cese de un tratamiento de larga duración bajo la supervisión de un profesional médico. 2. FUNDAMENTOS DE LA DEPRESCRIPCIÓN: La deprescripción puede aplicarse a los pacientes independientemente del número de fármacos que toman, aunque hay que centrarla sobre todo en los polimedicados y en los pacientes frágiles. En nuestro medio, el consumo crónico de medicamentos en pacientes ambulatorios mayores de 65 años es entre 7 y 13 fármacos. Las consecuencias de la polimedicación son:  Clínicas: disminución de la adherencia, efectos adversos, interacciones.  Éticas: ausencia de beneficio de determinados medicamentos.  Económicas: gasto innecesario para los pacientes y la sociedad. 5  MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA 3. SITUACIONES EN LAS QUE SE PUEDE REALIZAR LA DEPRESCRIPCIÓN: → Pacientes polimedicados, sobre todo ancianos. → Cuando los fármacos producen efectos adversos. → Cuando los fármacos no han demostrado eficacia. No ceder a la presión de la industria farmacéutica. → Cuando la expectativa de vida es corta, ya que lo primero es la comodidad del paciente, tendremos que dejarle los que sean imprescindibles. → Cuando se encuentran medicamentos que no son necesarios o adecuados. → Cuando se detectan duplicaciones, interacciones relevantes, errores de prescripción. Una retirada a tiempo es una victoria. Napoleón Bonaparte (1769-1821). El napo según él JAJA. 4. COMO DEPRESCRIBIR: ETAPAS DEL PROCESO: Por fármacos:  Se trata, para fármacos inapropiados en una población concreta, de revisar uno a uno todos esos pacientes para identificar quienes lo tienen prescrito y luego actuar en consecuencia.  De gran utilidad los criterios STOPP: Screening Tool of Older Person’s potencially inappropiate Prescription. Se analizan fármacos por sistemas (cardiovascular, gastrointestinal, etc.) y sus riesgos sistémicos. También tenemos los criterios START, que no vienen en el manual, que buscan pacientes que deberían tener un fármaco prescrito, pero no lo tienen, es decir, fármacos omitidos pero que están indicados. Por pacientes:  Se trata de reconsiderar en un paciente concreto su régimen terapéutico discontinuando lo innecesario.  Suele apoyarse en el uso de algoritmos que facilitan la toma de decisiones. Las fases del proceso de deprescripción de medicamentos por PACIENTES son: EXAMEN: 1. Revisar: listado completo de medicamentos. 2. Analizar: evaluar la adherencia, interacciones. En esta fase hay algunas herramientas que nos ayudan: algoritmo de Garfinkel, algoritmo sobre la deprescripción de la Sociedad Española de Farmacéuticos de atención primaria, índice de adecuada prescripción o índice de MAI (complejo de usar), cuestionario de Hamdy (no válido). 3. Actuar: comenzar por la deprescripción de fármacos inadecuados. 4. Acordar: expectativas, creencias, preferencias. 5. Monitorizar: resaltar logros, valorar adherencia a la deprescripción. 6  MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA 5. BARRERAS A LA DEPRESCRIPCIÓN: Barreras del sistema sanitario y la sociedad:  Receta electrónica: fue una revolución cuando se introdujo. Tiene muchos beneficios, porque quita mucha presión asistencial, pero tiene un problema, si te equivocas en el tiempo de tratamiento y no te das cuenta, el paciente puede seguir sacando el medicamento sin pasar por la consulta.  Guías clínicas y protocolos intervencionistas.  Múltiples profesionales en la atención del mismo paciente. Muchas veces, a la misma persona le están viendo muchos profesionales distintos, por lo que es el médico de familia el que tiene que ver al paciente de forma global (lo ha dicho miles de veces, importante). Barreras del médico:  Inercia sobreterapéutica.  Educación médica centrada en el medicamento. Barreras en la relación médico-paciente:  No discutir posibilidades de deprescripción con el paciente. Es decir, no dejarse llevar por el pensamiento típico de “cualquiera le quita este medicamento a este paciente”, intentarlo siempre.  No tener en cuenta la perspectiva del paciente. Barreras del paciente:  Miedos, vivencias pasadas desagradables.  Resistencia a abandonar medicamentos que viene tomando hace mucho tiempo. Esto pasa mucho, ya que lo ven como si le estuviéramos quitando un derecho que tienen. Lo que tienen que tener claro que es un derecho orientado por un profesional sanitario. 6. CONSECUENCIAS DE LA DEPRESCRIPCIÓN: Las posibles consecuencias que pueden aparecer en el proceso de la deprescripción son:  Síndrome de retirada: por ejemplo, con las benzodiacepinas, IRSS.  Efecto rebote: por ejemplo, discontinuidad de betabloqueantes.  Desenmascaramiento de interacciones: por ejemplo, discontinuar fármacos en un paciente tratado con acenocumarol se puede alterar el INR (índice internacional normalizado).  Reaparición de síntomas: por ejemplo, insomnio tras el cese de hipnóticos. Para evitar todo lo anterior es básico que los cambios se realicen de forma gradual y que el seguimiento sea estrecho, sobre todo al principio. 7  MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA 7. MEDICAMENTOS SUSCEPTIBLES DE DEPRESCRIPCIÓN EN MAYORES DE 65 AÑOS: Prevención cardiovascular:  Estatinas: en demencia avanzada, mayores de 85 años.  Antiagregantes: por ejemplo, la aspirina de 300 no está indicada en atención primaria, solo está indicada la de 100.  Antihipertensivos: en mayores de 80 años con tensión arterial por debajo de 160/90 no vamos a darle más de 2 fármacos antihipertensivos. Psicofármacos:  Fármacos antidemencia, antipsicóticos, antidepresivos, benzodiacepinas. El tratamiento con benzodiacepinas no debe durar más de 4-12 semanas. Sistema musculoesquelético:  AINE -coxib, SYSADOA (glucosamina, condroitin), bifosfonatos. El tratamiento con bifosfonatos no debe durar más de 5 años por riesgo de fracturas atípicas. Otros:  Antidiabéticos orales.  Inhibidores de la bomba de protones (IBP): IBP en protección gástrica valorar el no riesgo teniendo en cuenta las características del paciente y medicación concomitantes (cortiocides, AINE, anticoagulantes).  Vasodilatadores periféricos. Se ha visto que darlo más de tres meses no supone ningún cambio.  Gabapentina y pregabalina. RESUMEN. PUNTOS CLAVE: El uso racional de los medicamentos conlleva que los pacientes reciban la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correctas, durante el periodo de tiempo necesario y al menor costo posible. Una prescripción adecuada cuando el riesgo de sufrir un acontecimiento adverso con el fármaco supera el beneficio clínico. Incrementar la adherencia terapéutica puede producir un impacto en la salud superior o cualquier progreso en los tratamientos. La polimedicación es especialmente importante en la población mayor pluripatológica. El médico de familia debe ser el que lleve la dirección de la asistencia al paciente de forma global. La deprescripción es una herramienta del médico para los pacientes politratados. 8 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA TEMA 10: FACTORES DE RIESGO. ASPECTOS GENERALES Profesor Dr. Francisco Buitrago Domínguez 10.1. MEDICALIZACIÓN Parte del trabajo asistencial del médico general/ de familia se centra precisamente en su actuación sobre los factores de riesgo, no sobre la enfermedad, ya que en muchas ocasiones esta no está presente cuando el médico actúa. Los factores de riesgo (FR) no producen sufrimiento ni problemas en principio, pero si persisten en el tiempo sin actuación sobre ellos, pueden llegar a dar patología. En la actualidad, la expansión de la medicina hace que se abarquen muchos problemas que antes no eran considerados como parte de la medicina. Esto es lo que llamamos la medicalización, la cual se debe a varias causas: 1. Ampliación del concepto de enfermedad: Antiguamente, llamábamos enfermedad a aquella situación limitante que hacía sufrir (dolor) al paciente o le incapacitaba. Ahora, consideramos enfermedad a todo aquello que tiene síntomas o signos, que afecta al aspecto estético, aleja de la normalidad o ideal, a cualquier transición psicosocial o la mera posibilidad de padecer la enfermedad. Precisamente por este último punto tenemos en cuenta los factores del riesgo dentro de la entidad de enfermedad. 2. Estimular la creencia y aceptación, inducida por los medios de comunicación y otros intereses, de que para cualquier enfermedad o malestar se dispone ya de un tratamiento farmacológico o precisa un tratamiento (farmacológico o de otro tipo). Muchas veces ocurre que el fármaco precede a la enfermedad, es decir, primero se crea un fármaco y después ya se busca a que personas va a ir dirigido dicho fármaco, un ejemplo de esto ha sido lo que ha ocurrido con el TDAH. 1 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA 3. Equiparación de un factor de riesgo a una enfermedad, que se produce a consecuencia de cuatro puntos (que son en realidad los explicados anteriormente): − Ampliar el concepto de enfermedad. − Toda enfermedad precisa de un fármaco. − Un FR es lo mismo (o se considera) que una enfermedad. − Un FR precisa de un fármaco, haciendo escaso énfasis en modificar los estilos de vida u otros condicionantes del binomio salud-enfermedad. Mucho de lo que hacemos en medicina es tratar factores de riesgo con fármacos y se pone poco énfasis en modificar estilos de vida u otros condicionantes del binomio salud-enfermedad. En ciencias biomédicas podemos establecer relaciones entre determinados eventos. Sin embargo, es muy difícil a menudo encontrar una causa única para una enfermedad, por lo que nos encontramos con situaciones en las cuales vemos múltiples FR para una enfermedad. 10.2. CONCEPTOS BÁSICOS Para poder hablar de factores de riesgo tenemos que valorar una serie de conceptos: 1. ¿Qué se entiende por riesgo? 2. ¿Qué son factores de riesgo? 3. ¿Cómo se miden los riesgos de enfermedad asociados a los factores de riesgo? 4. ¿Cómo se valoran/evalúan los beneficios de las actuaciones dirigidas a contrarrestar los riesgos asociados a estos factores de riesgo? ¿QUÉ SE ENTIENDE POR RIESGO? Un riesgo es la probabilidad de que ocurra un suceso negativo, que en este caso es una enfermedad. Es el término central de la situación que nos ocupa, que es la prevención. Podemos entenderlo de dos formas: Posibilidad de que exista una enfermedad en una etapa temprana en un individuo asintomático. Esto obliga a estudiar el beneficio potencial de diagnóstico de esa enfermedad en individuos asintomáticos (lo que se conoce como prevención secundaria). ¿Está justificado estudiar una enfermedad en un grupo poblacional determinado? Probabilidad futura de que exista una enfermedad que no está presente en un individuo asintomático. Obliga a justificar decisiones de prevención primaria (como intervenciones en la actualidad sobre los factores de riesgo para reducir la probabilidad de aparición de enfermedad). 2 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA ¿QUÉ ES UN FACTOR DE RIESGO? Un factor de riesgo es cualquier elemento, cualquier característica o atributo endógeno o exógeno que puede ser eliminado, controlado o modificado (ya sea por acciones sanitarias o de otro tipo) y que precede al comienzo de la enfermedad, estando asociado a una mayor probabilidad de ocurrencia de esta, pero no es causa necesaria ni suficiente para ello. En el ejemplo del tiburón un factor de riesgo sería tirarse al mar con una herida sangrado, hay más probabilidad de que te coma. Un factor de riesgo no es lo mismo que un marcado de riesgo. En este caso, un marcador de riesgo es cualquier factor, característica o atributo endógeno o exógeno que no puede ser controlado, eliminado o modificado; como el sexo, la edad, la etnia o los antecedentes familiares. En el ejemplo del tiburón sería, en un hipotético, que al tiburón le guste comerse más a mujeres que a hombres porque tienen más grasita xd. Sobre los factores de riesgo podemos establecer medidas de prevención primaria e incluso primordial, pero sobre los marcadores de riesgo la acción preventiva es mucho menos relevante porque no los podemos controlar. FACTORES Y MARCADORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (EJEMPLO) Os adjunto una lista de factores y marcadores (de los cuales el profesor no diferencia) de riesgo cardiovascular a modo de ejemplo. Echadles un vistazo: - Colesterol (LDL). - Edad. - Sexo masculino >45 años. - Sexo femenino >55 años o menopausia prematura. - Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica prematura. - Consumo de tabaco. - HTA >140/90 mmHg o toma de medicación antihipertensiva. - Valores de cHDL< 35 mg/dl en el varón y 1: existe riesgo. RR = 1: no existe riesgo, no pasa nada. RR < 1: es un factor protector. *RECORDATORIO: INCIDENCIA: número de casos nuevos. RIESGO ATRIBUIBLE (RA) En este caso, nos centramos solo en el grupo de personas expuestas al FR. Calculamos por lo tanto la incidencia de la enfermedad debida exclusivamente a esa exposición, es decir, el efecto que sí podemos atribuir al FR. Nos indica cuántos casos de los aparecidos en la cohorte de expuestos son atribuibles al factor de riesgo. Es decir, si en la cohorte de expuestos al tabaco aparecen 10 cáncer de pulmón, y en la cohorte de no expuestos aparecen 2 cáncer de pulmón. Yo solo puedo atribuir al tabaco 8 cáncer de pulmón. Ie: Incidencia de expuestos. Io: Incidencia de no expuestos. 10 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA FRACCIÓN ETIOLÓGICA DEL RIESGO (FER) La medimos en el grupo de expuestos al FR. Es la proporción o porcentaje de casos nuevos de la enfermedad debida precisamente a ese FR (en la cohorte de expuestos) y que, por tanto, serían evitables si la exposición se eliminase. Cuanto más próximo a 100 esté este valor, más probabilidad hay de que el agente sea causal. En el caso anterior, si al tabaco le puedo atribuir 8 nuevos casos de cáncer de pulmón, según el FER, al tabaco se le atribuye el 80% del cáncer de pulmón. ESTUDIOS CASOS Y CONTROLES En este tipo de estudio nos fijamos en, con que frecuencia se presenta el FR que yo creo que se asocia a una enfermedad, en los casos, y con qué frecuencia, aparece el FR en los que no tienen la enfermedad o controles. Para ello utilizamos lo que llamamos ODDS RATIO. Esta es la razón de los productos cruzados, razón de disparidad o razón de riesgo. Lo interpretamos como el RR cuando la exposición o la enfermedad es poco frecuente; de este modo, cuanto mayor sea el ODDS RATIO, mayor riesgo, es decir, el factor de estudio tiene altas probabilidades de ser un factor de riesgo. El numerador explica la probabilidad de que un suceso ocurra, y el denominador la probabilidad de que el suceso no ocurra. Nos dice cuántas veces es más probable que aparezca el FR entre los pacientes que tiene la enfermedad (casos) que entre los que no la tienen (controles). Diferencia entre RR y Odds ratio → el RR se aplica en estudios de cohortes, y la odds-ratio en estudios de casos y controles. La interpretación del odds-ratio es similar al RR cuando la exposición (al FR en los casos) es poco frecuente. EJEMPLO: Los estudios de casos y controles son retrospectivos, es decir, miramos hacia atrás. Pensemos que hacemos un estudio en el que entre los casos de ulcera gástrica, encontramos a 10 personas que tenían H. Pylori, y entre los controles sin ulcera, solo 2 tienen H. pylori. Entonces si aplicamos el concepto de odds-ratio, nos preguntaríamos ¿Cuántas veces es más frecuente que aparezca el FR (H. Pylori) en la entre los casos, con respecto a la frecuencia con la que aparece en el grupo de los controles? 11 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA Si nos fijamos en estos ejemplos, los resultados entre el RR y los ODDS-RATIO, son bastante parecido, solo que el RR se utiliza en los estudios de cohortes y el los odds-ratio en los estudios de casos y controles. ESTUDIOS EXPERIMENTALES, EVALUATIVOS O DE INTERVENCIÓN (EXAMEN!!!, según el profe todos los años te hace calcular algún valor de estos.) En los estudios experimentales, el investigador interviene realizando una asignación del elemento o factor en estudio (medicamento, intervención preventiva, educativa…) a un grupo u otro de sujetos. En el ECA (ensayo clínico aleatorio) los individuos son divididos de forma aleatoria en dos grupos un grupo estudio, que recibe el fármaco o la intervención y otro control que recibe un placebo o asistencia habitual. Nos sirven para calcular tres parámetros (los que nos interesan como médicos son RAR y RRR): Reducción absoluta del riesgo (RAR). Número necesario de pacientes a tratar (NNT). Reducción relativa del riesgo (RRR). Debemos saber que el RAR y el RRR están referidos siempre a eventos. Y que en los ensayos clínicos los resultados se expresan en porcentajes. REDUCCÍON ABSOLUTA DEL RIESGO (RAR) Es la diferencia entre el porcentaje de eventos ocurridos en el grupo de placebo (no expuestos al fármaco o intervención) y el grupo que tomó el fármaco o la intervención. La RAR expresa el número de eventos evitados con el nuevo fármaco por cada 100 pacientes tratados en las mismas condiciones y duración del ensayo. Cuanto más grande, mejor. Las reducciones absolutas nunca pueden ser mayores que la prevalencia. Su valor es informativo en sí mismo. 12 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA RAR= (% de eventos en grupo control) – (% eventos en grupo estudio) EJEMPLO: en este caso en el grupo placebo aparece el evento en el 10%, mientras que en el grupo que toma el fármaco solo aparece el evento en un 2%. Por tanto, la RAR, me dice que el fármaco evita que aparezca el evento en un 8% (8 pacientes de cada 100). Lógicamente la RAR, no puede ser mayor que la prevalencia. Es decir, en el ejemplo anterior, la RAR perfecta del fármaco seria la que me evitase que apareciese el evento en el 10% de la población. Pero lógicamente la RAR no puede ser mayor que el riesgo basal de la población, pues no se puede evitar el evento en más porcentaje del que aparece. NÚMERO NECESARIO DE PACIENTES A TRATAR (NNT) Es el número de pacientes que es preciso tratar, en las mismas condiciones y tiempo de duración del ensayo, para tener la certeza de evitar un evento en, al menos, 1 paciente. El NNT en cuanto a la epidemiología es muy útil, ya que nos dice exactamente el esfuerzo que hay que realizar para evitar una complicación. Su cálculo es la inversa del RAR multiplicada por 100. Cuanto más pequeño sea, mejor. NNT= 100 / RAR Se trata de una regla de 3, si por cada 100 pacientes tratados yo evito un RAR de eventos, el NNT habla de cuantos pacientes es necesario tratar para evitar 1 solo evento. 13 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA EJEMPLO: siguiendo el mismo ejemplo, en el que en el grupo placebo aparece el evento en un 10% y en el grupo que toma el fármaco que estoy estudiando, aparece el evento en un 2%. Si hacemos el cálculo, tendría que tratar a 12 pacientes con este nuevo fármaco, para poder evitar 1 evento. REDUCCIÓN RELATIVA DEL RIESGO (RRR) Es la reducción relativa (porcentual) de eventos que se hubiesen evitado entre los pacientes del grupo placebo que sufrieron el evento, si en lugar del placebo, se le hubiesen aplicado los tratamientos o intervenciones del grupo estudio (en nuestro ejemplo se centra solo en el 10%). Cuanto más grande sea mejor, pero su valor es engañoso. Siempre son más grandes que las RAR y que la prevalencia, y por eso hay que referirlo (compararlo) a ella, al porcentaje de eventos en el grupo placebo y al riesgo basal para hacer una interpretación correcta. RRR= 𝑅𝐴 𝑅 𝑥 100 % 𝑑𝑒 𝑒𝑣𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝑝𝑙𝑎𝑐𝑒𝑏𝑜 Es una medida insuficiente para valorar la aplicación práctica de la eficacia clínica de un fármaco o de una intervención. Se calcula como cociente entre dos porcentajes y sus valores se presentan como independientes (sin hacer referencia) a las frecuencias (riesgos absolutos) de estos acontecimientos en el grupo placebo. Coinciden con el RAR cuando el evento aparece en el 100% del grupo de placebo. No aporta información si desconozco la prevalencia de presentación del evento en la población. La RRR sí que puede ser mucho mayor que el riesgo basal, como veremos en el ejemplo del final. Además, la RRR siempre es mayor que la RAR. SOLAMENTE COINCIDEN CUANDO EL RIESGO ABSOLUTO (PREVALENCIA) es del 100%. Hablar de RRR sin hacer referencia al riesgo absoluto (porcentaje) de presentación de eventos (como suele hacer la industria) aporta poca información y además es engañoso (nos hace creer que todos los pacientes tienen un riesgo basal, inicial del 100%, “todos desarrollarán la enfermedad y todos se beneficiaran del fármaco o intervención”). EJEMPLO: el resultado se expresa como que se hubieran evitado un 80% de los casos que aparecen en el grupo placebo, es decir se hubieran evitado un 80% del 10% de los casos (solo de ese 10%). 14 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA PELIGROS DE INTERPRETAR ERRONEAMENTE LOS RESULTADOS Se enfatiza desde las farmacéuticas en esta medida frente al RAR por dos motivos: Hablamos de riesgos, de peligro, y cuanto mayor sea la reducción automáticamente pensamos que la medida o el fármaco son mejores (> beneficio). Pero la RRR no es un valor absoluto, entonces no sirve. Las RRR son siempre mayores que las reducciones absolutas (RAR), y además no dependen de la prevalencia (del riesgo absoluto de enfermar). Estamos acostumbrados a pensar en nuestra vida cotidiana con reducciones absolutas (con un denominador que es el total del suceso) y cuando nos hablan de reducciones pensamos automáticamente en reducciones absolutas. El engaño se realiza presentando las reducciones relativas como absolutas y ocultando la prevalencia de la enfermedad. Las RRR se pueden comunicar sin denominador, sin hacer referencia al riesgo absoluto y a la importancia de este en la población general. Así, se intenta inculcar que todos los pacientes presentarán la enfermedad o el daño que trata de evitar el fármaco. EJEMPLO: yo como industria farmacéutica te puedo decir que la RRR de un fármaco para evitar que las mujeres tengan cáncer de trompas de Falopio es del 80%, y entonces en la cabeza del ginecólogo suena muy bien y se lo daría a todas sus pacientes. De forma que, si todas las mujeres tomaran el nuevo fármaco, evitaríamos el cáncer de trompas en un 80%, hasta aquí la función del marketin. Pero, si sabemos que la prevalencia de cáncer de trompas es de un 2% de la población, ¿De verdad compensa estar tratando con un fármaco a TODAS las mujeres para evitar que aparezcan el 80% del 2% de eventos? Por eso hay que comprar siempre todos los factores y tener en cuenta la prevalencia de la enfermedad. ESTRATEGIA DEL ENGAÑO 1. Aportar o destacar intencionadamente solo las RRR, que son mayores, para que las consideremos como reducciones absolutas. 2. No comunicar, ocultar o no destacar la prevalencia, el riesgo basal. Así se intenta inculcar que la prevalencia es del 100%, que todos los pacientes presentarán la enfermedad o el evento que trata de evitar el fármaco. Siempre hay que conocer el riesgo absoluto de presentar ese evento en condiciones basales (sin tratamiento ni intervención). Además, debemos "pensar" y entender los datos. Por ejemplo, aunque la vacuna del VPH reduce el RRR de cáncer de cérvix en un 95%, no sería conveniente indicarla en mujeres mayores porque no va a dar tiempo a que se llegue a la enfermedad. Es decir, el riesgo basal de que una mujer mayor desarrolle el cáncer de cérvix, es tan bajo que no compensa ponerle la vacuna del VPH. Es importante conocer el riesgo basal (prevalencia) de enfermedad en el grupo placebo. Esto nos ayudará a no dejar que nos "timen" al presentarnos un estudio. También es importante conocer las características de los pacientes que sufren los eventos. 15 Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA EJEMPLO 1 Imaginemos que el riesgo basal de la población es del 2% y con un fármaco se reduce al 1%, en este caso obtendríamos los siguientes resultados: Imaginemos ahora que la población tiene mas riesgo de que aparezca el evento, un 10% en este caso, y cuando le doy el fármaco también se reduce el riesgo a la mitad. Entonces la RRR también seria el 50%. Sin embargo, fijaros como cambian losvalores de RAR, y de NNT. Si la prevalencia es mayor, los resultados son mejores. Y ahora pongamos un ejemplo en el que la prevalencia de la enfermedad es muy pequeña, a pesar de que la RRR sigue siendo del 50%, ahora la RAR y el NNT, son poco favorables. Una RRR será del 50% siempre que se presenten el doble de eventos en el Grupo Placebo que, en el Grupo Estudio, independientemente del riesgo absoluto, de la prevalencia, de si esos eventos ocurrieron en 1 de cada 1.000 o de cada 100.000 de los participantes en cada grupo. Una RRR del 50% puede tener NNT tan dispares como 20 o 2.000 pacientes. Solamente coincide la RAR y la RRR cuando la incidencia de la enfermedad es del 100%. EJEMPLO 2 Estudio de un bifosfonato en el que se “evidencia” como se reducen las fracturas no vertebrales. 16  Mar Merino, Vicente Guijarro, Jorge Fernández, Laura Muñoz MEDICINA FAMILIAR Y GERIATRÍA Según el estudio al cabo de 12 meses de tratamiento, se reduce el riesgo en un 74% de padecer fracturas en mujeres. Esto es falso, pues solo se reduce en aquellas mujeres que van a padecer una fractura. No el 100% de las mujeres van a sufrir una fractura, si no que solo un 4,5% van a tener fracturas si no doy el fármaco. y si aplico el tratamiento solo padecerán fractura un 1,2%. En realidad se van a evitar 3,3% de las fracturas. No quiere decir que el fármaco sea malo, si no que deberíamos de conocer las características del 4,5% de las mujeres que tienen esas fracturas. Ya que aquí por ejemplo se acerca a los 70 años y si ves el estudio completo parece que sirve para mujeres a partir de los 50 (y no lo sabemos). La realidad sería la siguiente: Es imprescindible considerar siempre el riesgo basal (inicial) de los pacientes no sometidos a la intervención (o fármaco) y el riesgo de los pacientes del grupo de estudio tras recibir la intervención o fármaco y así poder calcular la RAR y los NNT para no incurrir en interpretaciones erróneas y demasiado optimistas de la RRR. CONCLUSIÓN FINAL Para concluir, debemos pensar que presentar exclusivamente los resultados de un estudio como beneficio en la RRR induce a 2 automatismos falsos en el profesional: 1) Todo paciente que acude a la consulta, con un perfil parecido a los incluidos en el ensayo, tiene un riesgo basal, una probabilidad, del 100% de padecer la enfermedad en cuestión, y que el fármaco reduce ese riesgo absoluto de enfermedad, en todos los pacientes en el porcentaje que corresponde a la RRR del estudio. 2) El fármaco evita el número de eventos que señala la RRR por cada 100 pacientes tratados. A TENER EN CUENTA Las RRR son siempre mayores que las RAR, de ahí la presentación intencionada en los resultados. NO dependen de la prevalencia Las RRR no aportan ninguna información sobre el riesgo basal (prevalencia) en los pacientes no sometidos a la 17 intervención (o fármaco) y esa información es muy importante.