רפואה וכירורגיה של סוסים א PDF

**רפואה וכירורגיה של סוסים א\':** **[קוליק- כאב בטני בסוסים- גילה סוטון:]** קוליק הוא מונח המתאר מחלה אך גם הינו מושג כללי המתאר כאב בטני, המבוטא ע\"י מספר התנהגויות בסוסים: חוסר נוחות, בטישות, העברת משקל בין הרגליים או הצלבת רגליים, התמחות, ראש נמוך ורצון להישכב, סיבובים, הזעה, בעיטות לכיוון הבטן...

**רפואה וכירורגיה של סוסים א\':** **[קוליק- כאב בטני בסוסים- גילה סוטון:]** קוליק הוא מונח המתאר מחלה אך גם הינו מושג כללי המתאר כאב בטני, המבוטא ע\"י מספר התנהגויות בסוסים: חוסר נוחות, בטישות, העברת משקל בין הרגליים או הצלבת רגליים, התמחות, ראש נמוך ורצון להישכב, סיבובים, הזעה, בעיטות לכיוון הבטן, השתחוות, התגלגלות, הסתכלות לכיוון הבטן, תנועות עם הפה (לרוב יחד עם התנערות מעידות על סיום הכאב). קוליק יכול לנובע מכאב בכל אחת ממערכות הבטן- ברוב המקרים מדובר על כאב בטני שמקורו במערכת העיכול. יש לברר כיצד בדיוק הסוס התנהג על מנת לעמוד את מידת הכאב: - באיזה תנוחה הסוס מצוי: יכולה להיות רביצה סטרנלית או לטרלית- רביצה היא התנהגות המעידה על קוליק. - חוסר נוחות- מעבר בין עמידה ושכיבה/ סיבובים בתא, crouching. - הסתכלות על הבטן. - התמתחות (בדומה לתנוחת השתנה). - רקיעות/ בטישות עם הרגליים הקדמיות. - בעיטות לכיוון הבטן. - גלגול. - ניתן להעריך את רמת הכאב לפי הבעת הפנים של הסוס- לפי מתיחות בשפתיים, גודל העין והרמת הגבה, תנועת האוזניים והתרחבות הנחיריים. יש לקבוע האם התנהגויות אלו אכן נובעות מכאב או שהן נובעות מהתנהגות טבעית- - סוסים בריאים נוהגים להתגלגל (במיוחד לאחר מקלחת או רכיבה). - לעיתים הם בוטשים בגלל רעב או עצבנות. - הסתכלות על הצד- לשים לב אם היה גירוי שעניין את הסוס (לרוב אינם צריכים להזיז את כל הראש על מנת לראות). - חוסר נוחות- יכול לנבוע מפחד או סטרס. - רביצה- יכול להיות שהסוס ישן או בעקבות מחלות אחרות כמו מחלה נוירולוגית, מחלת שריר שלד כמו laminitis. אחד הסימנים באמצעותם ניתן להבדיל בין המקרים היא הערנות לסביבה- סוסים בקוליק לא מגיבים לסביבה. סוסים כאובים הם מדוכאים, אפאטיים, ועלולים להיות מסוכנים לסביבתם או לעצמם בגלל התנהגות הכאב. הערכת עוצמת הכאב- - M1**= חוסר מנוחה, הסתכלות על הבטן, חריקת שיניים, דיכאון**. - M2= מעבר תכוף בין עמידה לשכיבה, **התגלגלות**, בעיטות לכיוון הבטן, השמעת קולות (נהמות או גניחות), בטישות. - M3= **סימני שוק, הזעה, עליה בקצב לב ונשימה**, **התנהגות אלימה והרחבת אישונים**. לרוב לא בשימוש מכיוון שמדובר בסולם סובייקטיבי, לרוב מסתמכים על ניסיון אישי ותמונה קלינית כמו מדדים פיזיולוגיים (קצב לב או נשימה). הערכת הכאב היא סובייקטיבית מאוד בין רופאים ובמיוחד בין סוסים, לכן קשה להסתמך על סולם זה. Global grading scale- סולם אוניברסלי שמאפשר לקבוע האם מדובר בכאב קל, בינוני או קשה בהתאם להתנהגות הסוס. כיום נהוג להשתמש בסולם מולטי-פקטוריאלי הכולל את התנהגות הסוס, מדדים פיזיולוגיים כמו הזעה, קצב לב ונשימה, תגובת הסוס לאינטראקציה עם המטפל ועוד. למשל- קצב לב: ככל שקצב הלב גבוה יותר, כך הציון הניתן למדד זה גבוה יותר. לבסוף סוכמים את הניקוד של כל פקטור. ככל שהסכום גבוה יותר, כך הסוס כאוב יותר. גם זה עדיין סובייקטיבי, ולא הוכח שסולם זה לינארי. EAAPS- סולם התנהגותי שנקבע ע\"י גילה ומאפשר את קביעת רמת הכאב לפי מספר התנהגויות המוסכמות ע\"י רוב, כאשר 5 הוא כאב חזק ביותר, 0 ללא כאב. במקרה של חשד לקוליק, ובהינתן וסימני הכאב מתאימים, ניתן לפי ה-signalment לשלול חלק מה-DDs. גורמים נוספים שעוזרים לאבחן: האם הכאב הוא אקוטי או כרוני, הם חד פעמי או חוזר? ישנן מחלות שגורמות לכאב חוזר ואילו אחרות הן אקוטיות. האם הכאב הוא קבוע או מקוטע? כלומר, האם הסוס כאוב כל הזמן, או שהוא סובל מאפיזודות של כאב. לכן יש לנטר באופן צמוד אחר רמת הכאב לאורך זמן. [סייחים] מראים כאב באופן מעט שונה מבוגרים- tenesmus המבוטא לרוב ע\"י כשכוש בזנב, התמתחות (כניסה לתנוחת השתנה ללא מתן שתן), התגלגלות על הגב, הישארות על הגב, והכנסת הראש בין הרגליים הקדמיות. פיזיולוגיה של כאב- מערכת העצבים מפעילה סיגנל כאב לאחר הפעלת nociceptors שקולטים גירויים כימיים ומכאניים. מקור הכאב יכול להיות כימי (ביוכימי) או מכאני. כאב ממקור כימי יכול לנבוע מחשיפה לחומצות קיבה, אך בעיקר מדובר בפעילות המדיאטורים הדלקתיים שעולים בעקבות איסכמיה של איבר. כאב ממקור מכאני יכול להיות בעקבות נפיחות ומתיחה של המעי, התכווצות יתר (spasm) של המעי, כאשר מקור הכאב העיקרי הוא משיכת ה-mesentery. הכאב יכול לנובע מהאיברים עצמם או ממשיכת ה-peritoneum. כאב peritoneal פריפרי הוא מקומי וניתן למקם אותו במדויק- ה-peritoneum רגיש לסיגנלים כימיים ומכאניים. כאב ויסצרלי לעומת זאת הוא מפושט. חלק מחוויית הכאב משפיעה על מערכת העצבים הסימפתטית ומעלה את עוצמתה, להגברת מעגל הכאב, עליה בקצב הלב והנשימה, עליה בלחץ הדם, הזעה (שהינה אדרנרגית בסוסים, בניגוד לחיות אחרות), הרחבת אישונים וירידה בפעילות המעי. הבעייתיות בכך היא, שסימנים אלו מופיעים גם ללא כאב, במצבים של עקה אחרת, ולכן לא ניתן להשתמש במדדים אלו בלבד על מנת לקבוע האם הסוס סובל מכאב, אך הם כן נותנים חיזוק לקביעה כאשר מופיעים הסימנים ההתנהגותיים. כאב בטני יכול לנבוע מפתולוגיה ב-GI או במערכות בטן אחרות כמו מערכת המין והשתן. - מערכת המין יכולה להוביל לקוליק בנקבות- סיבוב רחם (מתקיים בשליש האחרון להיריון), או התפתחות זקיקים/ אבצסים/ המטומות בשחלות, יכולים להוביל לכאב. גם בזכרים- torsion של האשכים (spermatic cord torsion)- לא נפוץ, אך יש לבדוק את האשכים של כל זכר המגיע בתלונת קוליק (יחד עם בחינת הרניאציה סקרוטלית). - מערכת השתן- יכולה לגרום לכאב במקרים של pyelonephritis, אבנים ב-ureter. - פתולוגיות בחלל הבטן כמו דימום בחלל הבטן/ אבצסים/ הידבקויות או peritonitis. בנוסף, ישנן פתולוגיות שמקורן הוא מחוץ לחלל הבטן, אשר הס\"ק בהם עלולים להראות כ\"קוליק\": - דלקת של ה-pleura. - Pericarditis. על מנת לקבוע האם הכאב נובע ממערכת העיכול, יש לבחון את תפקודה- סוס שאינו מעביר צואה או אינו אוכל, מחשיד על קוליק ממקור GI. יש לבחון האם יש קולות מעי. בהנחה ואין- מחשיד על פתולוגיה ב-GI. **[גורמים לקוליק על רקע פתולוגיה במערכת העיכול:]** חנק של מקטע מעי (torsion או volvulus) הוא מצב חירום הנפתר ע\"י ניתוח בלבד, אך יש גם מצבים קלים יותר (הגורמים רשומים מקל לקשה): 1. **Motility disruptions**- a. התכווצויות של כאב- spasmodic colic הינו כאב הנובע מעליה במוטיליות, לא תמיד ברור על איזה רקע. b. Ileus- עמדון מעי- בעיה פונקציונלית, אין מעבר של תוכן במהלך מערכת העיכול ונוזלים נאגרים בקיבה. לרוב מכיל רכיב דלקתי: i. Proximal Enteritis הפוגעת בפעילות המעי. ii. Post-surgical ileus- נחשב כאחד מן הסיבוכים לאחר ניתוח. 2. **Obstruction**- חסימה הגורמת לכאב כתוצאה מהתנפחות החלק הפרוקסימלי לחסימה, וכאב ספסמוטי בעקבות ניסיון המעיים להתכווץ. החסימה יכולה להיות בחלקים שונים במערכת העיכול. c. Intraluminal- simple obstruction בתוך המעי= impaction (תוכן המעי דחוס וחוסם את מעבר המעכל במעי). iii. במעי הגס הסיבה לחסימה היא גופים זרים (או enteroliths), חסימת מעכל או חול- נפוץ. 1. חסימת חול- ניתן לאבחן חסימת חול בצילום רנטגן כיוון שהחול הינו radiopaque ונצפה ב-ventral/ dorsal colon. 2. חסימת מעכל היא הנפוצה ביותר ולרוב הקלה ביותר לפתרון. חסימת מעכל לרוב ממוקמת במספר נקודות לאורך מערכת העיכול: יכולה להיות ב-cecum- חסימה בעייתית, כיוון שה- cecum הינו איבר חשוב ביותר לתנועתיות המעי כולו (ה- cecum מתכווץ מה-apex כלפי מעלה, לעיתים חסימות צקום נובעות מבעיה תפקודית, ולא מעכל קשיח, ולכן אין כל כך פתרון), חסימה ב-pelvic flexure- הנפוץ ביותר לחסימות מעכל והקל ביותר לטיפול, או בנקודת המעבר בין ה-large colon ל-small colon (ה-transvers colon). 3. גופים זרים נתקעים בעיקר ב-small colon- חסימה קשה יותר לטיפול רפואי כיוון שהנוזלים הניתנים דרך צינור הקיבה נספגים ב-cecum או במעי הגס הגדול ולכן אינם מגיעים ליעד. iv. חסימת מעכל בקיבה- חסימה בעייתית ומסוכנת כיוון שסוסים לא יכולים להקיא. v. במעי הדק- הסיבה לחסימה הינה פרזיטים (parascaris equi), בעיקר בסייחים. מדובר בתולעים גדולות החוסמות את המעי הדק, מקום מחייתן. התולעים הקטנות (strongyles) חיות ב-large colon ולא גורמות לחסימה. d. Extraluminal- מחוץ למעי, למשל גידול או מסה אחרת הלוחצת את המעי מבחוץ, מכונה גם strangulating obstruction- גורמות להרחבת המעי, בצקת וגודש דמי (פעיל או סביל) ודלקת בעקבות anoxia. vi. Strangulating lipoma (pedunculated lipomas)- מסה שומנית המקיפה וחונקת את המעי בגלל מבנה גבעולי. vii. Nephrosplenic entrapment- כליאה של המעי הגס (לרוב) בין הליגמנט המתוח בין הכליה לטחול ובין קיר הגוף (nephronsplenic space). בבדיקה רקטלית מורגש מיתר מתוח לכיוון הכליה והטחול. viii. Epiploic foramen entrapment- ה-ilium (לרוב) נכנס לחור באומנטום בצד הויסצרלי של הכבד. ix. Mesenteric rent- קרע ב-mesentery וכליאה של לולאת מעי דק (לרוב). x. Inguinal/ scrotal hernia- herniation של המעי הדק דרך התעלה האינגוונלית. xi. אבצסים. xii. הידבקויות. 3. **Displacement**- היסט מעי- היסט לצד שמאל לרוב פשוט יותר ולא כולל חנק (simple), אך כולל גם nephrosplenic entrapment. היסט לצד ימין קיים משני סוגים ולרוב דורש ניתוח (strangulated): e. ה-pelvic flexure מצוי בין קיר הגוף הימני וה-cecum לאחר ששינה את מיקומו. f. ה-pelvic flexure התקפל על עצמו ופנה 180 מעלות- מצב פחות נפוץ. 4. **Torsion/ volvulus**- חנק של מעי בעקבות סיבוב של ה-mesentery (volvulus) או סיבוב של המעי סביב עצמו (torsion- במעי הגס). למעשה מדובר בסוג חמור של strangulating obstruction. 5. **Non-strangulating infarction**- גורם לדלקת באיבר, ללא הרחבתו: g. נדידת Strongylus vulgaris בעורקים המזינים את המעי יכולים לגרום לאוטם או טרומבוסים. h. Thromboembolism. i. hypovolemic shock חמור. בעבר, הפרוגנוזה של פתולוגיה במעי הגס הייתה טובה יותר מפתולוגיה במעי הדק ואחוז התמותה נמוך יותר. לעומת זאת, כיום, אחוזי התמותה מפתולוגיות של המעי הדק ירדו מאוד בעקבות הכנסת פרוטוקול ניתוחי ופרוטוקול טיפול לאחר ניתוח חדש. **[Case management:]** - קבלת היסטוריה, תלונה מרכזית ו-signalment. - טיפול מוקדם ע\"י הבעלים טרם הגעת הווטרינר- הולכת הסוס- מסייע לעודד את תנועתיות המעי וכן מסייע בהפגת הכאב, מומלץ לא לתת אוכל ומים לפני הגעת הווטרינר. מתן שיכוך כאבים (עלול להפריע לאבחון), במיוחד במצבים של כאב אלים. אם הסוס מסוכן, יש להנחות את הבעלים לא לסכן את עצמם. - פעולת הווטרינר: - הערכה ראשונית- על הווטרינר להעריך האם מדובר במצב חירום, ובמידה וכן, יש להתחיל בטיפול באופן מידי. יש לבצע בדיקה פיזיקלית הכוללת הערכת חומרת הכאב, מדדים פיזיולוגיים כמו קצב לב ונשימה, קולות מעיים והערכת מצב השוק- צבע הריריות והערכת מצב ההידרציה- ריריות היפרמיות בעקבות קומפנסציה של הגוף בעת שוק (הרחבת כלי דם) ו-CRT מוארך. במצבי שוק, קצות הגוף קרים (טמפ\' פריפרית נמוכה), ועוצמת הדופק הפריפרי נחלשת. יש להפריד בין עוצמת הכאב לחומרת המחלה- לעיתים אין קורלציה ביניהם, במצבים חמורים ביותר לעיתים הסוס אינו מראה כאב כלל. - אם הסוס מצוי בכאב משמעותי, ניתן לתת חומר אנלגטי או סדטיבי- xylazine (alfa2 agonist)- פועל לטווח קצר (כ- 20 דקות) ולכן משמש להערכה של חזרתיות הכאב, אך מדכא ומשנה את המדדים הפיזיולגיים, וגורם להזעה. לכן, פוגע באבחון- הוא מוריד את תנועתיות המעי וקצב הלב, ולכן עדיף לבדוק מדדים אלו לפני. - הכנסת צינור קיבה- פעולה מצילת חיים ע\"י מניעת התפוצצות הקיבה כיוון שמאפשר את שחרור הלחץ בקיבה. התנפחות הקיבה בגז ונוזלים גורמת לכאב רב, וריקון תוכן הקיבה יכול לסייע בהקלת הכאב. בעבר היה נהוג להכניס צינור קיבה באופן מידי אם הדופק גבוה מ-70 פעימות לדקה. כיום בבית החולים זוהי הפעולה הראשונה שמבצעים בכל מקרה של קוליק. אחרים, טוענים כי ביצוע בדיקה רקטלית לפני הכנסת הצינור יכולה לתת תמונה קלינית אמינה יותר, שכן ריקון הקיבה עלול לשנות את מיקום איברי הבטן. יש לזכור תמיד כי ישנם סוסים שאינם מעלים דופק, ועדיין יש סכנה להתפוצצות הקיבה, ולכן ניתן להצדיק את שתי הגישות. - אם המצב אינו חירום (ללא שוק והכאב הוא קל)- חשוב לעבוד באופן מסודר: היסטוריה, השלמת בדיקה פיזיקלית, בדיקה רקטלית והכנסת צינור קיבה. אי הכנסת צינור קיבה היא רשלנות מקצועית. **היסטוריה:** מתחלקת להיסטוריה כללית והיסטוריה רפואית. באופן עקרוני, חשוב להכיר את המחלה עצמה ואת הגורמים לסוגים שונים של קוליק על מנת לכוון את הבעלים בשאלות. חשוב להקפיד על יצירת שאלות שאינן \"כן/לא\" על מנת לקבל מידע מלא יותר. היסטוריה כללית: - Signalment- מאפשר לשלול DDs מסוימים. למשל: אין מה לחשוד ב-inguinal/ scrotal hernia בסוסים מסורסים. אם הסוס קטן מגיל חמש, הסיכוי ל-enteroliths עולה, סייחים עד גיל שנה- סיכוי גבוה יותר לחסימת ascaris, ל-warmbloods יש נטייה יותר גדולה ל-nephrosplenic entrapment, בסוסות לאחר המלטה- large colon torsion בסיכוי גבוה. יש לזכור כי כל סוסה בהיריון יכולה להפיל את העובר בעקבות קוליק, במיוחד אם הוא קוליק כירורגי (גיל, אורך הניתוח ולחץ דם נמוך במהלך הניתוח הינם גורמי סיכון להפלה). - סטטוס חיסונים- סימני כלבת יכולים להראות כ\"קוליק\" (לא נפוץ), יש לוודא סטטוס חיסון טטנוס לפני ניתוח, ולתת booster במידה וצריך. - טיפולי שיניים- בעיות שיניים מקושרות ישירות עם קוליק- לעיסות לא שלמות ובליעת סיבים ארוכים מעלה את הסיכון לחסימה (impactions). יש לוודא כי הטיפולים לשיוף השיניים הינם סדירים ולברר מתי בוצע הטיפול האחרון. - גישה לחול- ריפוד חול בתא או יציאה לגדרה עם חול. קוליק חול נפוץ בסוסים שאוכלים את האוכל הגס על רפד חול, יש להקפיד על איכות האוכל- חלק מהדגן/ קטניות מכילים חול רב (בקיה למשל, צמח נמוך). - Crib-biting- ישנו קשר ישיר בין בליעת אוויר ל-epiploic foramen entrapment של ה-ileum. התנהגות זו מעלה את הסיכון לקוליק זה פי 67. - תלוע- במיוחד חשוב בסייחים בגילאים 1-2 שנים שמצויים בסיכון ל-ascarid impactions, תלוע נגד strongyles חשוב במיוחד- יכולים לעשות non-strangulating infractions. היסטוריה רפואית- - האם היו אירועי עבר של קוליק? מחשיד בגורמים לקוליק בעלי אופי של חזרתיות- enteroliths שנעים לאורך מערכת העיכול (במיוחד בין ה-small וה-large colon), חול, displacement (בעיקר שמאל), nephrosplenic entrapment, large colon torsion וחסימות (אם יש בעיה בפעילות המעי, כמו בעיה בעיצבוב הקוצב של ה-pelvic flexure). - מידע לגבי הקוליק הנוכחי- - האם היה שינוי במזון (גס או מרוכז) או במים (משפיע על חיידקי מערכת העיכול- עליה ביצור גז ופגיעה בפעילות המעי), האם לסוס הייתה גישה חופשית למזון מרוכז, האם הייתה מניעת גישה למים (food impactions)- סוס ימנע משתיה אם המים חמים או קרים מידי. - האם היה שינוי ברמת הפעילות? טרם נמצא מחקר שהוכיח קשר סטטיסטי בין שינוי פעילות לקוליק, אך זה יכול לקרות. - שינויים דרסטיים במזג האויר עלולים להשפיע- לא הוכח. - מתי האפיזודה עכשווית התחילה, אילו סימנים הציג, כמות ואיכות הצואה שהסוס העביר, אילו טיפולים הסוס קיבל. **בדיקה פיזיקלית:** מטרת הבדיקה הפיזיקלית הינה לתאר את כלל הממצאים ולהחליט על הטיפול הראוי. - הסתכלות מרחוק- התקרבות לסוס משפיעה על התנהגותו (קצב נשימה במיוחד), לבחון את מנח הראש, סימני כאב, נפיחות (distension)- מסייע בקביעת קוליק מעי גס (נפיחות מסיבית יותר) או דק ואת חומרת הקוליק- האם דורש ניתוח או טיפול רפואי. יש לבחון האם הסוס מזיע והאם ישנה צואה טרייה, האם יש גופים זרים בצואה (חול, תולעים), \"fibrin\" בצואה (הפרשות הרקטום הן ריריות על מנת להחליק את הצואה החוצה, אם הצואה נמצאת ברקטום לאורך זמן, הריר מצטבר ומתקשה ליצירת חוטים לבנים)- מעיד כי הסוס לא העביר צואה בארבע השעות האחרונות. - מערכת קרדיו-וסקולרית: - ריריות- צבען בעיקר, יכול להעיד על קיום מצב חירום. סוסים חיוורים יותר מחיות קטנות באופן טבעי. מצב חירום- ריריות היפרמיות/ קו טוקסי (מעיד על שוק טוקסי, כמו endotoxic shock, נראה כהיפרמיה סביב השיניים, יתר החניכים צבען חריג. נובע מ-stasis של הדם באזור זה- peripheral capillary vasodilation). בשלבים ראשוניים של שוק endotoxic (לפני שלבי ה-compensation- יתכנו ריריות חיוורות ו-CRT מקוצר. - התייבשות- ריריות מסייעות לאמוד את רמת ההתייבשות- CRT ולחות. כחלק מתגובת הסוס לקוליק, דם זורם לכיוון חלל הבטן ולכן מניחים שישנם לפחות 5% התייבשות. בהתאם ליתר הממצאים (טורגור עור למשל) יש להחליט האם ההתייבשות חמורה יותר. - קצב לב- עולה בכאב ושוק. עוצמת הדופק הפריפרי נותנת מידע לקיום שוק. באסקולטציה של הלב יש לקחת בחשבון קיום אוושות או הפרעות קצב שאינן קיימות באופן נורמלי. לרוב הן חולפות עם החלמת הסוס. - קולות מעי- borborygmi- יכולים להיות מוגברים (תנועתיות מוגברת) או מוחלשים- עד כמה ואיפה. הקולות נובעים מתנועת המעי ותנועת תוכן המעי. אסקולטציה מתבצעת בארבע רבעים- מצד ימין ניתן לשמוע את ה-cecum (כיווץ גדול כל 3 דקות), large colon שוכב תחת הצלעות ולכן לא שומעים אותו, מצד שמאל ניתן לשמוע large colon (למטה), small colon ומעי דק (למעלה). ניתן לשמוע אזורים עם גז באמצעות הקשה- \"ping\"= abdominal tympany. לפי קולות הגז ניתן למקם אותו- אוויר בצקום הוא נורמלי (אמור להעלם לאחר כיווץ ה-cecum), אוויר הנשמע באזורים מפושטים יותר- לא נורמלי. שינוי בתדר ה-ping בנקודה אחת, מעיד כי המעי זז, וקיימת תנועתיות. אם הסוס כאוב, יש לבדוק מדדים אלו טרם מתן שיכוך כאבים או טשטוש, ולהסתפק בכך. בסוסים רגועים יש להשלים את הבדיקה הפיזיקלית. חום- עדות למדיאטורים דלקתיים המלווים מצבי איסכמיה, דלקת (proximal enteritis) או מחלה אחרת (colitis, כלבת). **אולטרסאונד-** - בחינת תנועתיות המעי. - עמידת דופן המעי הדק והגס. - המצאות נוזל חופשי בחלל הבטן- במידה וישנם נוזלים ניתן לדגום אותם. ישנם 6 מקומות בהם מניחים את מתמר האולטרסאונד- FLASH: תחתית הבטן ומציאת נוזל חופשי, צד שמאל קרניאלי לבחינת הקיבה, בחינת אזור הפלאנק מצד שמאל לבחינת טחול, לאחר מכן את הכליה (לשלילת entrapment, בחינת ה-duodenum מצד ימין (קרניאלי) ו-RD/V colon. לרוב לא ניתן לראות כלי דם ב-mesocolon (בין dorsal and ventral left colon), אך במקרים של היסט או volvulus, לעיתים כלי הדם מוצמדים לקיר הגוף וניתן לראותם. ניתן להבדיך בין LV/LD colon לפי נוכחות האסטרות. בחינת נוזל חופשי- האם anechoic (נוזל צלול) או hypoechoic (דימום המעיד על פגיעה ב-serosa, דלקת). ניתן לאמור נוכחות גז לפי יצירת acoustic shadow. חול- שנוי במחלוקת האם ניתן לראות. אולטרסאונד רקטלי- ניתן לראות אבצסים בקשרי לימפה בשורש ה-mesentery, בסמוך ל-cranial mesenteric artery. **בדיקה רקטלית-** יש לקיים כחלק מכל בדיקה של סוס הסובל מקוליק, אלא אם מדובר במצב מסכן חיים לווטרינר או לסוס- למשל סייחים, פוני וכו\'. פירוט נוסף בסרטונים. **[הכנסת צינור קיבה-]** בעל חשיבות עליונה, אי הכנסת צינור קיבה לסוס הסובל מקוליק הינה רשלנות מקצועית. להכנסת צינור קיבה שתי מטרות- אבחון וטיפול- יש משמעות לכמות ומראה/ ריח תוכן הקיבה שיוצא. זוהי פעולה מצילת חיים במקרה שאין התקדמות תוכן לאורך מערכת העיכול, מונע את התפוצצות הקיבה- לאחר קריעת דופן הקיבה, לסוס אין סיכוי לשרוד. **בדיקות דם-** - CBC- לרוב נורמלי, נראה שינוי בספירה ובמשטח במקרה של endotoxemia או קוליק הנמשך מעל 12 שעות. הערכת משטח הדם- מידת טוקסיות (basophilia, doll bodies ו-vacuoles). - PCV/TS- עולים במצב של התייבשות, PCV עולה לבדו במצב של סטרס (כיווץ הטחול). PCV גבוה מ-55% הוא סימן פרוגנוסטי גרוע. - Urea/ creatinine- מדד ל-azotemia פרה-רנאלית או רנאלית (להיזהר עם NSAIDs). בסוסים, מדידת urea בעלת משמעות גדולה- אינה מושפעת רבות מהתזונה (בניגוד לחיות קטנות), ה-urea cycle לא משמעותי (בניגוד לבקר בהם המעגל משמעותי, ובכך רמת ה-urea יורדת). - **[Lactate]**- קשר ישיר לפרוגנוזה וצורך בניתוח. רמתו עולה במצבי איסכמיה ושוק. **בסוסי פוני וסוסים מיניאטוריים, לא נמצא קשר בין רמת lactate לפרוגנוזה/ צורך בניתוח**. **רמתם הבסיסית גבוהה מסוס, כנראה וקשור בתפקוד הורמונלי לקוי, ועל כן גם סובלים יותר ממחלות אנדוקריניות ו-laminitis**. - Blood gas- אין צורך במידה ונמדד lactate. - **אלקטרוליטים- לא תמיד יש אינדיקציה, יתכן וימדדו עבור סוס שסובל מקוליק ארוך, או סוס שצריך לעבור הרדמה מלאה. [סידן יוני נמוך הוא ממצא אופייני ל-strangulation].** - טריגליצרידים- במקרים של קוליק ממושך/ סוסי פוני/ סוסות בהיריון? **טיפול-** יש להחליט על סמך הממצאים השונים האם ניתן טיפול רפואי או כירורגי. יש לקחת בחשבון כי קוליק היא מחלה דינמית, ולכן גם אם ההחלטה הראשונית היא להעניק טיפול רפואי, יתכן ובהמשך יידרש ניתוח. ממצאים התומכים בצורך לטיפול כירורגי- - כאב- אם אינו מגיב לשיכוך כאבים. - בעיה על רקע מעי דק- מרביתם דורשים ניתוח (למעט grass sickness, proximal enteritis). מרבית האירועים על רקע מעי גס אינם דורשים ניתוח, למעט היסט, volvulus ו-torsion. - שוק. - Severe distention. - משך הקוליק- גם מקרים קלים עלולים להמשך מספר ימים- ישנה עדיפות לנתח במקרים כאלו על מנת שלא להגיע לפגיעה משמעותית בדופן המעי, במיוחד במקרים של חסימת מעי גס (המעי הופך פריך לאור חיכוך של הגורם החוסם עם המוקוזה, דבר המעלה את הסיכוי לקריעתו ולשפיכת תוכן מעי לחלל הבטן). - **[דיקור בטני]**- מבוצע על סמך נוכחות נוזל חופשי. יש להחדיר את המחט מימין לקו האמצע הוונטרלי- linea alba (על מנת שלא לפגוע בטחול). הנוזל הנורמלי הינו **צלול, צהבהב**. - **נוזל serosanguinous מעיד על יציאת RBC מה-serosa (מצב חמור), נוזל עכור מעיד על דלקת, נוזל קל להקצפה מעיד על רמת חלבון גבוהה, ותוכן מעי- מעיד על איבר קרוע (פרוגנוזה אפסית).** - **רמת ה-lactate בנוזל הבטני-** מדד רגיש יותר מהרמה הסיסטמית, שכן רמתו עולה במהירות רבה יותר. רמה גבוהה בבטן לעומת הדם- מעיד כי איברי חלל הבטן הינם המקור לאיסכמיה, ולכן הוא מדד פרוגנוסטי טוב: הצורך בניתוח עולה כאשר הערך הנמדד של lactate בבטן עולה על 4mmol/L וככל שהוא גבוה מסף זה, הצורך בניתוח עולה, וגם, כאשר ישנה עליה ברמתו תוך 1-6 שעות מהבדיקה הראשונה. ה-OR הוא 62 ולכן הצורך לניתוח עולה פי 62 אם רמתו מעל 4mmol/L או שרמתו עלתה תוך 1-6 שעות (רגישות 95%, סגוליות 77%)- בדיקה אמינה במיוחד עבור סוסים שאכן צריכים ניתוח, אך יכול להתקבל מצב בו רמת ה-lactate גבוהה, אך לא היה צורך בניתוח. Likelihood ratio- מסייע לקבל החלטה במקרים בהם אין ממצא חד משמעתי המעיד על צורך בניתוח. במקרים בהם הצורך בניתוח הוא ודאי, או מקרים בהם אין צורך בניתוח בוודאות גבוהה, אין טעם לבצע חישוב זה. - **Positive Likelihood ratio**- אם התוצאה של ה-lactate בנוזל הבטן היא חיובית, עולה הסיכוי לניתוח פי 4 מהערכה הראשונית טרם הבדיקה. - **negative Likelihood ratio**- אם התוצאה של ה-lactate בנוזל הבטן היא שלילית, יורד הסיכוי לניתוח פי 0.07 מהערכה הראשונית. קוליק, בניגוד למחלות אחרות שניתן לאבחן באופן ודאי ולטפל בהתאם, לא ניתן לקבוע בוודאות מהי הפתולוגיה עד לפתיחת חלל הבטן. גם בניתוח לא תמיד ניתן לאתר את מקור הכאב. לכן, המטרה בתהליך האבחוני של קוליק הוא בחינת הצורך בניתוח, ולא קבלת אבחנה דפיניטיבית. קיים אמצעי עזר נוסף להחלטה האם יש צורך בטיפול כירורגי. בהתאם לכל אחד מהממדים הנ\"ל ניתן להגיע למסקנה האם יש צורך בטיפול רפואי או כירורגי (גם משך הקוליק הוא רלוונטי, אם כי אינו מצוין): יש לזכור, כי כלל המדדים המכוונים לניתוח מעידים על פתולוגיה במעי הדק, מלבד נפיחות בטנית, ואכן, אנו למדים שפתולוגיות במעי הדק דורשות טיפול כירורגי בסבירות גבוהה בהרבה מפתולוגיות במעי הגס (מלבד סיבוב של המעי הגס שיוביל לסימנים קרדיו-וסקולריים ושוק, ו-proximal enteritis שהוא אכן פתולוגיה של המעי הדק אך אינו דורש טיפול כירורגי. הסימן האופייני ביותר למחלה זו היא הקלה בכאב לאחר ריקון הקיבה, דבר שאינו מתקיים בפתולוגיות אחרות של מעי דק). **[טיפול רפואי בקוליק-]** - **[NPO]**- צום. מערכת העיכול אינה פועלת ולכן מתן מזון יכול להחמיר את מצבו של הסוס, וכאשר יש רפלקס יש למנוע גם גישה למים. - **[מתן נוזלים]** על מנת שהסוס יהיה במצב של overhydration (2-3X maintenance- 2.5ml/kg/h)- המים חודרים לחלל מערכת העיכול ומקלים על פתרון חסימות מעכל, או שחודרים לחלל הבטן ומסייעים בהחזרת מעי מוסט למקומו. בנוסף, מתן הנוזלים מסייע בתמיכה במערכת הקרדיו-וסקולרית במקרים של שוק. נוזלים ניתן לתת דרך צינור קיבה (כאשר אין רפלקס), או IV (ניתן לתת במקרים בהם הטיפול PO אינו מספק, וזהו הטיפול הבלעדי במצב בו יש רפלקס או שוק- במצב שוק מערכת העיכול אינה מתפקדת). כמות הנוזלים שניתנת PO היא מוגבלת לגודל הקיבה- מתן של מעל 10-12 ליטרים בבת אחת יכול לסכן את הסוס או לגרום לכאב. פעמים רבות, נהוג לתת נוזלים בשתי הדרכים. **במצב של שוק, לעיתים הכליות נפגעו בתפקודן ולכן יש להיזהר במתן נוזלים לרמת overhydration. במצבים של hyperlipidemia יש להוסיף לנוזלים דקסטרוז (סוסי פוני/ סוסות בהיריון/ קוליק ארוך).** - **הליכות או הרצות**- חלק אינטגרלי מהטיפול, במיוחד לאחר מתן נוזלים. ההולכה יעילה הרבה יותר לאחר החזרת הידרציה. ההולכה הינה בקצב מהיר, או ריצה קלה. לעיתים, אפילו נענוע הסוס בקרון הובלה יכולה לסייע בטיפול. התנועתיות של המעי בזמן הליכה או ריצה, מוגברת לעומת מצב של עמידה, וזה יכול לעודד פתרון של חסימות או היסט. בנוסף, הפעולה מסיחה את דעת הסוס, ויכולה להיות תחליף זמני לשיכוך כאבים. - **שיכוך כאבים**- יש מגוון תרופות שניתן לתת, הפועלות במנגנונים שונים: - antispasmodics- Dipyrone (vitalgin)- חומר בטוח לשימוש עם טווח תרפויטי רחב. זמן מחצית חיים קצר מאוד, לא זמין בארה\"ב. תרופה זו יעילה כאשר הכאב נובע מפעילות מוגברת של המעי. - NSAIDS- מפחית דלקת, למשל Banamine- (מינון 1.1 מ\"ג/ק\"ג) זמן מחצית חיים של 12 שעות ולכן רצוי לתת חצי מהמינון (0.5 מ\"ג/ק\"ג) על מנת לבחון את חזרת ועוצמת הכאב. במקרים קלים, חצי מינון הוא מספק לשיכוך. יש לזכור כי ישנה סכנה לכליות במקרים של התייבשות ולכן רצוי קודם להחזיר את הסוס להידרציה תקינה טרם המתן. - חומרים נרקוטיים- - מורפין יכול ליצור סימנים נוירולוגיים בסוסים, וכן הוא גורם לקוליק בעצמו. - Tramadol- בעבר היה נפוץ לשימוש, לא בישראל. - Buprenorphine- יעיל לפתולוגיות אחרות ולא לקוליק. - Fentanyl- נמצא כלא אמין בסוסים. - Butorphanol- אגוניסט-אנטגוניסט נפוץ לשימוש בסוסים. יכול ליצור טיקים של הפנים או הגוף (לרוב מופחת בשילוב עם Alpah2 agonists). - Alpah2 agonists- חומרים אלו הינם הטובים ביותר לשיכוך כאב ממקור נפיחות מעי וכאב כתוצאה ממתיחת דופן המעי. חומרים אלו מרפים את שרירי המעי ולכן גם מפחיתים את תנועתיות המעי. למשל xylazine או detomidine- השני חזק יותר מן הראשון. לתרופות אלו אפקט סדטיבי ולכן מקלות על בדיקת הסוס, אם הוא כאוב או קשה לטיפול. יש לזכור כי ישנה ירידה בקצב הלב והפחתת תנועתיות המעי בהשפעת תרופות אלו ולכן מומלץ לקחת ממדים אלו לפני. שילוב בין תרופות אלו לבין תרופות נרקוטיות יוצר תגובה סינרגיסטית המפחיתה את המינון של כל אחת מן התרופות ולכן מאוד מומלץ. - מרפים שרירים חלקים- buscopan- תרופה המכילה dipyron ומרפה שרירים hyoscine, משמשת בעיקר להקלת הבדיקה הרקטלית (אולם, התרופה אינה מפחיתה את הסיכון ביצירת קרע רקטלי בעת הבדיקה ולכן יש להיזהר), אך גם לשיכוך כאבים. משמש בעיקר במקרים של קוליק על רקע פעילות מוגברת של המעי. - CRI- קוקטייל של חומרים הניתן באופן קבוע משמש רק במקרים בהם הכאב הוא קיצוני ואינו עובר. כלל, התרופות הללו משפיעות על פעילות המעי, כאשר ה-banamine בעל השפעה פחותה. יש לזכות כי לתרופה זו פעילות שיכולה לפגוע בהחלמת מוקוזת המעי. - **תרופות נוספת**- - DSS (dioctyl sulfosuccinate)- חומר סבוני המפרק שומנים, משמש לבקר במצבים של bloat ובסוסים על מנת לפתוח חסימות מעכל קשות- לא בשימוש בישראל. - מלח אנגלי (MgSO~4~) או Na~2~SO~4~- סופח נוזלים לחלל המעי ויעיל במקרי חסימה. קונטרה אינדיקציה- כאשר ישנה חסימה מלאה, ואין מעבר כלל של נוזלים בתוך חלל המעי, החלק הפרוקסימלי לחסימה עלול להתנפח ולהיקרע בעקבות תנועת הנוזלים פנימה. - שמן פרפין- שמן מינרלי נפוץ לשימוש, מסייע בהחלקת תוכן המעי לאורך המעי, אם כי יש רופאים שמאמינים כי הוא אינו יעיל, במיוחד אם החסימה מלאה. חומר זה מאוד טוקסי לריאות ולכן ניתן רק דרך nasogastric tube. - Psyllium- מופק מצמח מדברי, ומשמש בעיקר לטיפול בחסימת חול. בנוכחות מים, חומר זה הופך לצמיגי, ובכך אוגר בתוכו את החול ומסלק אותו ממערכת העיכול. מומלץ גם כטיפול מניעתי לסוסים הגדלים על רפד חול. נמצא כי שילוב של פסיליום ומלח אנגלי הינו הטיפול היעיל ביותר לחסימות חול. כיום ישנם מוצרים מסחריים לטיפול או למניעה, המכילים פסיליום ומלח אנגלי. כאשר ישנה חסימה מלאה של חול, לא מומלץ לתת מוצרים אלו שכן הם מכילים מלח אנגלי. - **Trocarisation**- טכניקה לריקון גז מאיבר בתוך מערכת העיכול. בסוסים, זהו מענה זמני (לרוב) שכן לא ניתן להשאיר trocar בתוך הסוסים (בניגוד לבקר). משמש בסוסים בעלי מעי גס נפוח לפני אינדוקציה, שכן למעי נפוח יש סכנה להיקרע במהלך הרדמת הסוס. ניתן להשתמש רק בכלים קטנים יחסים לשחרור הגז, וכן, כל פרוצדורה כזו מלווה בזיהום חלל הבטן (בעת הוצאת ה-trocar מהמעי, זורעים חיידקים בחלל הבטן)- בסוסים מדובר בבעיה, שכן אינם ממדרים היטב זיהומים בחלל הבטן. לכן, מומלץ לתת אנטיביוטיקה לפני הפרוצדורה, ודרוש ניסיון. אופן הביצוע: ניתן לבצע trocarisation בשני הצדדים, אם כי לרוב אינה יעילה בצד שמאל. באמצעות סטטוסקופ, מאתרים את מיקום הגז (צלילי ping) הגבוה ביותר, מגלחים ומכינים את האזור בצורה אספטית. לאחר מתן הרדמה מקומית, מכניסים קתטר וריד 14Ga עד להגעה לחלל המעי המלא בגז, ומוציאים את ה-stylet. לאחר סיום יציאת גז, מזריקים אנטיביוטיקה או saline סטרילי דרך הקתטר ומוציאים אותו (יש כאלו המוציאים את הקתטר תוך כדי ההזרקה, אחרים לא מבצעים זאת כך כי מאמינים שהדבר מסייע לפיזור החיידקים בחלל הבטן). יש להיזהר עם מיקום החדרת ה-trocar- ישנה קרבה לחלל בית החזה. [הפניית סוסים בקוליק לבית החולים הווטרינרי, תבוצע:] - כאשר הסוס אינו מגיב לשיכוך כאבים. - כאשר ישנה החמרה ברמת הכאב/ ממצאי בדיקה רקטלית/ נפיחות חיצונית. - כאשר ישנם סימני שוק. - בחשד לפתולוגיה של מעי דק- דורשים טיפול אינטנסיבי או כירורגי. - מקרי קוליק, גם קלים, מעל מספר ימים של טיפול ללא החלמה. יש לידע את הבעלים לגבי עלויות הטיפול בבית חולים, להודיע לבית החולים טרם הפניית הסוס, ולידע את הרופא הכונן לגבי ההיסטוריה והטיפול הניתן בשטח. מומלץ להפנות את הסוס עם צינור קיבה על מנת למנוע התפוצצות הקיבה בעת הנסיעה לבית החולים. בטיפול בשטח יש לשים לב לביצוע מספר פעולות, שבלעדיהן מדובר ברשלנות רפואית- הכנסת צינור קיבה, ביצוע בדיקה רקטלית (למעט במקרים של קונטרה-אינדיקציות), להפנות את הסוס לטיפול בבית החולים בעת הצורך (לא להסתיר מידע מהבעלים), להשאיר הנחיות טיפול לבעלים ולבצע מעקב אחר התגובה לטיפול. [פרוגנוזה]- יש לתאר בפני הבעלים את הפרוגנוזה של הסוס לאחר קבלת התוצאות ובהתאם ל: - גיל וגזע. - PCV גבוה מ-60 מעיד על פרוגנוזה עניה- הסוס מצוי בעקה והדם כה סמיך מלהגיע לפריפריה. - קצב לב, יתכן וגם קצב נשימה, CRT- מדדים קרדיו-וסקולריים. - Lactate/ Glucose/ Creatinine /Ca /Mg /cortisol /SAA- בעיקר lactate. - ממצאי הדיקור הבטני (צבע, lactate, PCV). - אפשרות להעניק טיפול כירורגי- כתלות ברצון ויכולת הבעלים, והמצב הסיסטמי של הסוס. **[קוליק כירורגי- גל קלמר:]** [דגשים באבחון קוליק כירורגי-] מעבר לתהליך האבחון הבסיסי, יש מספר ממצאים עליהם יש לשים דגש טרם הבחירה בכירורגיה: - סימני כאב- ההחלטה האם להכניס סוס לניתוח תלויה בעיקר בסימני הכאב, תגובת הסוס לשיכוך כאבים ועקביות הכאב. - reflux- כמות, תדירות, איך הוא נראה ומריח. - ממצאי הבדיקה הרקטלית. - ממצאי דיגום בטני- Abdominocentesis. לא בהכרח נדגם בכל מקרה של קוליק, שכן, ברוב המקרים ישנה מספיק אינפורמציה לקביעת הצורך בניתוח מבלי לבצע בדיקה זו. בדיקה זו משמשת עבור המקרים בהם אין החלטה ברורה. - שינויים במערכת העיכול בעקבות הקוליק. - שינויים סיסטמיים. - ממצאי בדיקות הדם. - ממצאי האולטרסאונד- לעיתים תמונה מסוימת הנלכדת באולטרסאונד יכולה בעצמה לקבוע האם יש צורך בניתוח או לא, למשל intussusception או חסימת תולעים במעי הדק. אחד הסימנים המדאיגים וכמעט חד משמעיים לצורך בניתוח הוא לולאות מעי דק נפוחות בנוזל וגז, חסרות תנועה לחלוטין (a-motile). לולאות עגולות מעידות על תבנית של חסימה. לעיתים, בהתאם לממצא זה רואים בזמן הניתוח חלק מהמעי שאיבד את חיוניותו. אם הן לחוצות אחת על השנייה (יראו לא עגולות- מרובעות או משולשות)- סימן שישנו לחץ המופעל חיצונית למעי, לא בהכרח מעיד על מצב כירורגי. - ממצאי Radiographs- נעשה רק בחשד ל-sand impaction. בצילום רנטגן של בטן סוס בוגר לא ניתן לראות פרטים, אך החול שוקע ב-large colon ונראה radiopaque. אולם, גם ממצא זה אינו מעיד כי הסוס סובל מחסימת חול וזוהי הפתולוגיה היחידה או אפילו העיקרית של אותו סוס, אלא רק שיש לו חול במעיים. מטרת בדיקות אלו איננה האבחון המיידי, אלא לקבוע האם יש צורך בגישה כירורגית או שמרנית. ישנם מספר פרטים בהיסטוריה שיכולים לעזור בהחלטה: - האם מדובר בקוליק אקוטי או כרוני. - גיל. - אזור גאוגרפי. - התנהגות (vices)- למשל בליעת אוויר. - גזע. - מין. - ס\"ק נוספים, כגון חום. ניתוח קוליק הוא ניתוח שכיח במיוחד, והינו הניתוח השכיח בעולם כניתוח חירום. לא נעשה בכל בית חולים פרטי מכיוון שמצב חירום יכול להתרחש 24/7, דורש צוות רחב של עובדים ביחס לניתוחים אחרים וציוד מיוחד, ונחשב ניתוח מלוכלך. הניתוח אורך כ-2-3 שעות באופן סטנדרטי, אם כי יכול לארוך עד 7 שעות. לאחר הניתוח, הסוס נשאר לאשפוז למשך 5-8 ימים בממוצע. כיום, מרבית הסוסים שורדים לאחר הניתוח (85% שרידות לטווח הקצר, מתוכם 85% שרידות לטווח הארוך). התזמון הוא קריטי- שעות בודדות מבדילות בין חיים ומוות. הכרת האנטומיה היא חשובה, אולם ישנם איברים במערכת העיכול שיותר רלוונטיים לקוליק כירורגי לעומת איברים אחרים, והם: Jejunum, Ileum, Cecum, Ascending (Large) Colon (RVC-LVC-LDC-RDC), Transverse colon, Descending (Small) colon ו-Rectum. מעבר לכך, חשוב להכיר אילו חלקים באיברים אלו הם נגישים לנו למניפולציות בזמן ניתוח (אפור בהיר)- חלק מהאיברים מחוברים לקיר הגוף הדורסלי, ועל כן אינם נגישים לראיה או למישוש (אפור כהה): חשוב לדעת זאת על מנת להבין באילו פתולוגיות ניתן לטפל בניתוח. קיבה- לא ניתן לראות את החלק של הקיבה שצמוד לקיר הגוף. את החלק שקרוב ל-duodenum לפעמים ניתן להרגיש, כתלות בעומק החזה, גודל וגיל הסוס. ככל שהקיבה נפוחה יותר, נוכל לראות ולהרגיש אותה יותר. ה-duodenum לא זמין למניפולציות- ניתן להרגיש את הקצה שלו (בזמן סחיטת ה-jejunum) אך לא להוציאו לקו החתך. ה-jejunum אורכו 20-24 מטר בסוס בוגר, ניתן להוציאו אל קו החתך ולבצע מניפולציות. ilium- חלקו הקרוב ל-jejunum ניתן להוציא ואת היתר לא (jejunal cecal junction). Cecum- את ה-apex וחלק מגוף ה- Cecumניתן להוציא, אך בסיס ה- Cecum מקובע לקיר הגוף. Large colon- זמין למניפולציות, החל מה-RVC, ה-sternal flexure, pelvic flexure, diaphragmatic flexure ועד ל-RDC. את החיבור בין ה-RDC אל ה-transverse colon לא ניתן לראות או להוציא. את מרבית ה-small colon ניתן להוציא, עד לחלק שמתחבר לרקטום. שאלה לדוגמא: What parts of the GI are easily accessible in colic surgery? 1. Cecal base 2. Transverse colon 3. Duodenum 4. Jejunum 5. Gastric cardia [תכונות המאפיינות פתולוגיות במעי הדק לעומת המעי הגס:] בדרך כלל, המעי הגס יוצר מחלה פחות אקוטית וכואבת ממעי דק, למעט מקרים של large colon volvulus. לרוב, בפתולוגיות של מעי דק יהיה רפלקס, ואילו בפתולוגיות מעי גס פחות סביר שיהיה רפלקס. רמת הכאב בדרך כלל גבוהה יותר בפגיעה במעי דק, השינויים בנוזל הבטני יהיו גדולים ומהירים יותר להתרחש, כך גם השינויים הקרדיו-וסקולריים. באולטרסאונד- לולאות מעי דק עגולות, נפוחות ואמוטיליות מאפיינות קוליק מעי דק, שכן בדרך כלל מדובר ב-strangulated colic. עם זאת, אסור להתקבע ולהחליט על סמך תכונות אלו, תמיד ישנם מקרים יוצאים מן הכלל. [הכנה לניתוח-] יש לזכור כי מדובר בניתוח חירום ועל כן יש לפעול במהירות, לפתוח גישה לווריד מרכזי (jugular), לתת נוזלים IV (saline היפרטוני יכול לעזור להתאוששות קרדיו וסקולרית ראשונית), מתן אנטיביוטיקה ונוגדי כאב (banamine), מתן חיסון טטנוס (אם אין חיסון בתוקף), ביצוע בדיקות דם וגילוח הבטן. יש לזכור כי חלק מהדברים ניתן לעשות בו זמנית, ועל חלק מה-workup ניתן לוותר בעת הדחיפות (כגון אולטרסאונד, בדיקה רקטלית). [גישות כירורגיות לחלל הבטן-] 1. Ventral Midline- זוהי הגישה הקלאסית, חיתוך בקו האמצע דרך ה-linea alba, הרקמה החזקה ביותר שניתן לתפור בסיום הניתוח, פחות מדממת ויש פחות סיבוכים באופן כללי. בנוסף, ישנה חשיפה מקסימלית מכיוון שהכניסה לחלל הבטן היא מהמרכז. 2. Ventral Right Paramedian- ביצוע חתך 5-10 ס\"מ ימינה מה-linea alba. יש יותר סיבוכים ודימומים כי החתך נעשה דרך שרירי הגוף, והחשיפה מעט מצומצמת יותר ביחס לגישה הוונטרלית, אך זו אלטרנטיבה תקפה במצבים בהם יש צורך בניתוח חוזר ולא רוצים להיכנס דרך החתך הישן. סיבה נוספת הינה צורך בביצוע colopexy- קיבוע ה-colon לקיר הגוך, אך במקרה כזה יבוצע הניתוח בגישה Ventral Left Paramedian (ניתוח המבוצע במקרים של recurrent large colon volvulus). 3. "Flank"- Paralumbar Fossa- אלטרנטיבה שניתן לבצע ללא הרדמה מלאה, בעמידה. 4. Laparoscopic- מתאימה יותר לאבחון של קוליק כרוני, לרוב לא לטיפול. **[דגשים בעת ביצוע ניתוח קוליק-]** - ניתוח קוליק הוא ניתוח בטן חוקר ולכן זוהי המטרה הראשונית- ביצוע אקספלורציה- Abdominal Exploration: - יש להתחיל במישוש ולאחר מכן לנסות לראות. מעבר למציאת הנזק הוודאי, יש לבדוק בכל ארבעת הרבעים של חלל הבטן, מכיוון שלעיתים ישנה יותר מפתולוגיה אחת. העקרון החשוב ביותר של ניתוח קוליק הוא יסודיות. בחיפוש יסודי ניתן לאתר ממצאים אקראיים שאינם מהווים את הנזק העיקרי, כדוגמת שחלה ענקית (30 ס\"מ) שאינה הנזק הראשי אם כי העיקה במידה מסוימת על מערכת העיכול. - Nephrosplenic space. - Inguinal region בזכרים. - שחלות ורחם בנקבות. - Epiploic foramen. - Diaphragm- לוודא שאין נזק לסרעפת. - Transverse colon- אזור שאינו נראה ונגיש ולכן עלולים לפספס בו פתולוגיות. - לרוב יש לבצע Decompression של אוויר מהמעיים, דרך ה-cecum. את המעי הדק יש לרוקן אל ה-cecum כדי שלא יישאר נפוח ובכך מפחיתים את הסיכוי לעמדון מעי לאחר הניתוח. - Lubrication- חובה, במטרה להפחית את הסיכוי לטראומה למעי. - Pelvic Flexure Enterotomy- ריקון מעי גס ע\"י חיתוך ברמת ה-pelvic flexure: פרוצדורה שכיחה, לא מבוצעת רק בחסימת large colon אלא בכל מקרה בו ה-large colon מלא בתוכן. הריקון מסייע להתאוששות הסוס, מפחית את הסיכוי לעמדון מעי (לכן מהווה אינדיקציה בניתוחי מעי דק). מצד שני, אין טעם לבצע אם אין צורך- מעלה זמן הרדמה, זמן ניתוח ומסכן את הסטריליות. אופן הביצוע- מבודדים את ה-large colon מאזור החתך באמצעות מגש enterotomy, מבצעים חתך באורך 6-8 ס\"מ, משתמשים בשני צינורות והתוכן מפונה לעגלה. יש להקפיד על הפרדה מוחלטת בין הצוות שעובד באזור הסטרילי (אזור החתך) לבין הצוות שאינו סטרילי. הסגירה מבוצעת בשתי שכבות- ראשית simple continues ושנית תפירה ליצירת inversion. - Resection & Anastomosis- למרות שמדובר בפרוצדורה פשוטה יחסית בכירורגיה של חיות קטנות, בסוסים זה לא בהכרח כך- כיום ישנה הצלחה טובה כאשר מבוצע במעי הדק, והצלחה מעט פחותה בחלקים אחרים. - Bypass- לעיתים יש צורך ליצור מעקף/ חיבור: Jejunocecostomy (חיבור jejunum ל-cecum לאחר הוצאת ה-ilium), jejunocolostomy (חיבור jejunum ל-colon לאחר הוצאת cecum) או gastrojejunostomy (חיבור הקיבה ל-jejunum בגלל פתולוגיה ב-duodenum, בעיקר בסייחים, מאוד נדיר). - Abdominal Lavage- בזמן הניתוח, לעיתים גם לאחריו. - High Enema- חוקן גבוה- פרוצדורה פחות שכיחה הכוללת הכנסת צינור דרך הרקטום אל ה-small colon בשליטת המנתח- משמש לריקון ה-small colon ופתירת חסימות (enteroliths, גופים זרים) באיבר זה. שאלה לדוגמא: What is the most critical principal in colic surgery? 1. Speed- quicker the better 2. Thoroughness- do not miss a lesion 3. Avoid touching the cecum & SI 4. Do not cause a kink in the anastomose 5. Lavage the abdomen with at least 40 liters of sterile fluids Small Intestinal Strangulation: נזקי מעי דק הם לרוב Strangulation המצריכים להסיר מעי. יש לקבוע אילו חלקים איבדו מחיוניותם לפי צבע, תנועתיות ואספקת הדם- דופק. אם יש אפשרות לראות את הרירית, אז זה הוא מדד נוסף להערכה (אם כי לרוב הרירית אינה חשופה). דופלר, סטורציה או לחץ בתוך חלל המעי הינם אמצעים המשמשים למחקר בלבד. Large Colon גם הוא יכול להיות Strangulated (volvulus). [סגירת חלל הבטן-] סגירת חלל הבטן קריטית במיוחד בסוסים בגלל המשקל האדיר שיושב על החתך ומשמעות כשל החתך הינה מוות. התפירה היא מסוג Simple continuous, ומשתמשים בחוטים עבים (לרוב חוט מס\' 2), סינטטיים, מולטי-פילמנט (ויקריל). יש להגן על החתך על מנת להקטין את הסיכון לזיהום חתך- Iobane, מגבת (Stent), חבישת בטן או חגורת בטן. לרוב, כחודשיים לאחר הניתוח נגיע לחוזק מקסימלי של חתך. מומלץ לתת להם עוד זמן מנוחה לקבלת החלמה מלאה יותר, אך לאחר חודשיים ניתן להתחיל בעבודה הדרגתית, ורק לאחר שלושה חודשים ניתן להגיע לעבודה מלאה. Hernia Belt- חגורה מסחרית המורידה את העומס מהחתך- משמש במקרים של זיהום חתך משמעותי או חשש להרניה. [התאוששות מהרדמה מלאה-] צריכה להיות כמה שיותר שקטה, בחדר שגודלו מוגבל ובעל קירות מרופדים, כאשר הסוס מוכנס לחדר כאשר הוא ברמת הרדמה טובה. בסוסים חלשים ניתן להשתמש ב-Sling (למשל סוסות חלשות לאחר המלטה). hobbles- כיום לא בשימוש כי גורם סטרס לסוס ומכאן ליותר נזק מטוב. עבור כל הסוסים, סוג ההתאוששות הינה Assisted recovery- סיוע בהתאוששות ע\"י קשירת הראש והזנב בחבלים ומשיכתם. אחוזי הפגיעות בהתאוששות גבוהים יותר מניתוחים אחרים, וזה מכיוון שהם חלשים יותר, המערכת הקרדיו-וסקולרית compromised- פגיעה אורטופדית או נשימתית. אפשרויות התאוששות- - Free recovery- התאוששות חופשית, מיועדת לסוסים צעירים לאחר ניתוח קצר. זוהי דרך מקובלת בהרבה מקומות בעולם. - Assisted by ropes- המומלצת ביותר לניתוח קוליק. - Henderson sling- התאוששות בעזרת ערסל מתאימה לסוסים חלשים במיוחד- דורש יותר כוח אדם מקצועי ויכולה לפגוע בסוס אם לא נעשית כראוי. - Assisted by personal- התאוששות בסיוע אנשים מיועדת רק בסוסים קטנים או סוסים שמצויים בסיכון לפגיעות אורטופדיות (חדשות בעקבות התאוששות אגרסיבית, או הרס של תיקון שנעשה בחדר ניתוח). שיטה זו בטוחה מאוד לסוס, ומסוכנת לאדם שצריך לשבת עליו. - Pool recovery- התאוששות בעזרת בריכה אינה מתאימה לניתוחי קוליק מהחשש להצפת החתך, מתאימה רק לניתוחים אורטופדיים, לא קיים בארץ. שאלה לדוגמא: What is the best recovery method for colic cases? 1. Assisted by ropes 2. Free recovery 3. Assisted by personal 4. Henderson sling 5. Pool recovery [סיבוכים אפשריים בהתאוששות-] - הנפוץ ביותר הינו שבר של עצם ארוכה, לרוב Tibia או Femur. בעיקר בסוסות מבוגרות לאחר מספר המלטות (אוסטאופורוטיות), חלשות סיסטמית (לאו דווקא הסוסים הלחוצים). - שברים בעצמות הקטנות (P1/P2). - Luxation- טראומטי וקטלני (carpal או tarsal). - שיתוק עצבי- בעיקר Radial/Femoral paralysis, לרוב הפיכים עם טיפול תומך. - Myositis מקומי- כנ\"ל. - חסימת דרכי נשימה עליונות- לרוב לאחר ניתוח ארוך במנח דורסלי (כגון ניתוחי קוליק ארוכים), יכולות להיות קטלניות ויש לנסות להימנע מהן ע\"י השארת טובוס לאורך זמן. - בצקת ריאות- קשורה בהנשמה בלחץ חיובי, לחץ חמצן נמוך, מנח דורסלי, מתן פלסמה (תגובה לתוצרי דם) או קולואידים בזמן הניתוח, חסימת דרכי נשימה עליונות, ועוד. - Pleuropneumonia כתוצאה משאיפת רפלקס בזמן הרדמה- יכולה להיות קטלנית. - Myelomalacia- נמק של חוט השדרה ללא סיבה ברורה, נדיר אך קטלני. **[סיבוכים לאחר ניתוח-]** - Post-op Reflux (POR)- סיבוך נפוץ יחסית, בעיקר אחרי ניתוחי מעי דק. זהו מונח נכון יותר מאשר post op ileus, הקשור בנזק כירורגי שנגרם לאחר הניתוח (כמו כשל של anastomose- דליפה או חסימה). - דליפת Anastomosis או חסימה, kink או היצרות שמובילה לחסימה. - חזרתיות של הפתולוגיה לאחר הניתוח- כמו nephrosplenic entrapment או large colon volvulus. - Endotoxemia- בעיקר אחרי strangulation. - Septic peritonitis- לאחר כל ניתוח בטן יש רמה מסוימת של peritonitis, אך הוא לא ספטי. Septic peritonitis הוא מסוכן מאוד ולרוב קטלני. סיבוכים נוספים: - Jugular thrombophlebitis. - חום. - שלשול. - Laminitis- cryotherapy לאחר כל ניתוח קוליק (קרח על הרגליים) על מנת למנוע Laminitis. - Incisional edema. - Incisional infection לעיתים עד לרמה של כשל של החתך (Incisional dehiscence). - Incisional hernia- בשלב מאוחר יותר. [זיהום חתך-] למרות הניסיונות הרבים למונע זאת, זהו אחד הסיבוכים השכיחים לאחר ניתוחי קוליק (עד 40% מהמנותחים). זיהומי חתך יכולים להיות מינוריים (מעט הפרשות מן החתך), ועד למקרי Incisional dehiscence- פתיחה של החתך ופתיחה של הרקמות תחתיו. ההחלמה היא ארוכה ולכן יכול להוביל להרניה (יכולה להיות קטנה שאינה דורשת תיקון ומדובר בבעיה אסטטית בלבד, או משמעותית, הדורשת תיקון כירורגי, שכן הרקמות בתוכה אינן מוגנות ע\"י שכבות קיר הגוף וחשופות לטראומה שיכולה להיות קטלנית). טיפול- ניקיון והטריה של הרקמה המתה (לצורך כך יש להוריד את הסיכות), דגימה לצורך תרבית ורגישות, חבישה. טיפול אנטיביוטי תלוי בעומק הזיהום והחיידק שבודד (אם מגיע לשכבות העמוקות, כדוגמת ה-linea alba). לרוב ישנה הפרדה בין זיהום החתך לחלל הבטן ולכן אין צורך לבצע שטיפות בטן. טיפול בעזרת VAC- vacuum assisted closure הוא מאוד יעיל אך יקר ודורש עבודה רבה, ולכן נשמר רק למקרים חמורים במיוחד. [Adhesions]- היווצרות הידבקויות היא סיבוך שכיח בחלק מן המקומות ויכול להיות קטלני. יש הרבה דרכים למנוע את היווצרותן, אך הטיפול בכאלו הוא מוגבל. הסיכוי להידבקויות עולה כאשר המעי פגוע, והן נוצרות בעיקר במעי הדק (גם אם הבעיה המקורית איננה במעי הדק, אך ישנה דליפה דלקתית מיקרוסקופית שמובילה לדלקת), הרבה יותר שכיח בסייחים. זוהי אחת האבחנות המבדלות לקוליק חוזר לאחר מספר שבועות מהניתוח. הטיפול הוא ביצוע Adhesiolysis, אך ביצועו תלוי בסוג ההידבקויות: הידבקויות שהן רצועות ברורות- ניתן לטפל על ידי חיתוכן והסיכוי להציל את הסוס גבוה. הידבקויות שמדביקות את המעי כגוש הן קטלניות, ולמעשה אין דרך לעזור לסוס. בכל מקרה, גם לאחר Adhesiolysis, הסיכוי לחזרתיות גבוה. מניעת היווצרות הידבקויות: - חשיפה מינימלית- ניתוח מהיר ויעיל. - לובריקציה ע\"י saline (הרטבת המעי בזמן הניתוח) ו-CMC שהינו שמנוני ומוריד חיכוך. - מניעת טראומה. - עצירת דימומים. - שימוש בנוגדי דלקת. - אנטיביוטיקה סיסטמית. - הפרין- גם בזמן הניתוח (בקוקטייל) וגם מתן clexan (LMW-heparin) לאחר הניתוח. - Omentectomy- הסרת ה-omentum, איבר שנוטה להידבק באזור בו ישנה דלקת. - שטיפת בטן בזמן הניתוח, ולאחריו במקרים בהם החשש גבוה להידבקויות לאחר הניתוח. שאלה לדוגמא: What is the best treatment for incisional infection? 1. No need, repair the hernia once formed 2. Clean, debride, take C&S, bandage 3. Daily use of vacuum assisted closure 4. Systemic & local antibiotic (AB) therapy 5. Daily peritoneal lavage & systemic AB **[ניתוח מעי דק:]** מאפיינים כלליים של קוליק מעי דק: רוב הנזקים של מעי הדק הם strangulating, מובילים לכאב עז, שינויים קרדיו-וסקולריים דרמטיים, רפלקס, Endotoxemia, ומכאן הסיכון ל-Laminitis עולה. ולמרות זאת, לא כל הפתולוגיות במעי הדק הם strangulating. לכן, חשוב לקבל היסטוריה על המזון, גיל ותלוע. מידע לגבי הגזע עלול לעזור. מההיסטוריה פעמים רבות ניתן לקבוע האם מדובר בפתולוגיות אלו. מעבר להיסטוריה, רמת כאב והיסטוריה של כאב, ממצאי הבדיקה הפיזיקלית כגון המצב הקרדיו-וסקולרי והממצאים הרקטליים, ממצאי האולטרסאונד והדיגום הבטני, יכולים לעזור בקביעה האם מדובר במקרה שהוא strangulating או לא. [נקודות מפתח בניתוח מעי דק:] בניתוח מעי דק, יש לבצע סחיטה ידנית של המעי הדק אל ה-cecum על מנת להפחית את נפיחותו ויתכן ויהיה צורך בהסרת מעי לא חיוני. יש לשאוף לשמור כמה שניתן על המשך פיזיולוגי ואנטומי, ולמנוע היווצרות הידבקויות. ריקון ה-large colon יכול לסייע בהתאוששות המעי הדק לאחר הניתוח, אך לא נעשה באופן רוטיני. הטיפול לאחר הניתוח הוא מאוד אגרסיבי ביחס לניתוח מעי גס. בנוסף, אם ההתאוששות מניתוח היא איננה כמצופה, יש לשקול הכנסה לניתוח חוזר תוך שעות בודדות, מחשש שייווצר נזק נוסף למעי. [טיפול אגרסיבי לאחר הניתוח-] - תרופות אנטי- Endotoxemia: Banamine, Fresh-Frozen-Plasma, Polymyxin B. - תמיכה קרדיו-וסקולרית- Hetastarch (קולואיד סינטטי), Hypertonic Saline (יכול לסייע רק אם ניתן בזמן). - על מנת למנוע Laminitis יש לבצע cryotherapy. - מניעת הידבקויות באמצעות טיפול אנטיביוטי סיסטמי, Banamine (NSAID), LMW Heparin ושטיפות בטן במידת הצורך. - תרופות פרו-קינטיות- Metoclopramide (pramin) או Erythromycin. לידוקאין אינו פרו-קינטי בסוסים עם בעיות במערכת העיכול והוא ניתן בשל תכונותיו האנלגטיות ואנטי-דלקתיות, וכן הוא מגן על מערכת העיכול מנזקי ה-banamine. - Intestinal Antiinflammation- DMSO, Lidocaine, Banamine. **[Anastomosis types:]** - Hand sawn end-to-end Jejuno-jejunostomy- חיתוך והסרה ידניים של חלק מה-jejunum וחיבור בין jejunum ל-jejunum. למרות שהרירית חשופה, מדובר בפרוצדורה נקיה יחסית ומהירה יחסית (כתלות במיומנות המנתח). שיטה זו נמצאה יעילה ולכן ברוב המקרים זוהי הטכניקה הנבחרת לחיבור jejunum ל-jejunum או jejunum ל-ilium. - Stapled Side-to-Side Jejuno-jejunostomy- שימוש בשדכנים. - Stapled Closed-One-Stage-Functional-End-to End (COSFEE)- נפוצה יותר. - Side-to-Side Jejuno-Cecostomy- יכול להיות ידני או ע\"י שדכנים. השדכנים אינם חזקים כמו תפירה ידנית אך חזקים מספיק באופן עקרוני, אלא אם יש בצקת חמורה. הם יקרים יותר, אך חוסכים זמן (לא בצורה משמעותית), ובעיקר מקטינים את מידת הפולשנות, שכן מאפשרים ביצוע חתכים קטנים (stab incisions) בדופן המעי ולכן הפרוצדורה נקייה יותר. לדוגמא (בתמונה): Stapled Side-to-Side של ה-jejunum בעזרת שדכן מסוג GIA80- האורך התפקודי (יורה סיכות)- 80 ס\"מ. יורה שתי שורות כפולות של סיכות וחותך במרכזן. **Closed-One-Stage-Functional-End-To-End** הוא פתרון אלגנטי, שכן לא פותחים את המעי לחלוטין אלא מבצעים חתכים קטנים מסוג stab incisions, הפרוצדורה מבוצעת בשלב אחד (גם החיבור וגם החיתוך, ומכאן שם השיטה), ו-Functional-End-To-End משום שלאחר אדפטציה ו-remodeling, החיבור שביצענו שהחל כתור side to side הופך למעשה ל-end to end מבחינה תפקודית. את הלולאה של המעי שאינה חיונית (כולל כ-40 ס\"מ שולים בריאים כך שהחתך יעשה ברקמה תקינה) חוסמים בעזרת Doyen clamps או נקזי Penrose (עדין יותר), תופרים את שתי הלולאות אחת לשנייה באמצעות stay sutures המאפשרים את הזזתם ע\"י משיכתם. בשלב השני, חוסמים גם את החלק הפרוקסימלי של הלולאות בעזרת Penrose (שכן הוא עדין), ומבצעים stab incision בכל לולאה, דרכם מכניסים את שני צידי השדכן. מצמידים את זרועות השדכן ומשדכים את שתי הלולאות אחת לשנייה פעמיים, כך שייווצר חלון משולש ביניהן (שדכן זה מבצע חיתוך בו זמנית). לאחר מכן, בעזרת שדכן מסוג TA-90 (המתאים גם לפרוצדורות בבית החזה וגם לבטן), משדכים שורות סיכות נוספות במקביל לשורה הראשונה, פרוקסימלית ל-stab incisions (בכך הם מוסרים עם החלק המת של המעי ואין צורך לתפור אותם), וכעת ניתן להסיר את הלולאה המתה. כאמור, החיתוך נעשה באופן ישני, השדכן אינו מבצע את החיתוך במקרה זה. מחזקים את ה-anastomose בשלושה תתפרים ידניים. לאחר חודשיים, האיבר יעבור remodeling ויהפוך ל-end to end. שאלה לדוגמא: Is there a need for repeat laparotomy? 1. Rarely so and at least 72h post 1^st^ surgery. 2. Never- due to \~10 % success rate. 3. Mostly after COSFE and then within 24h. 4. Yes, commonly after adhesions are formed. 5. Yes, should be rapid to prevent further intestinal damage. ניתוח חוזר לאחר ניתוח מעי דק נעשה במידת הצורך, במהירות- לרוב ב-24-48 שעות לאחר הניתוח על מנת שיהיה מועיל. כ-**10% מהסוסים צריכים repeat laparotomy.** אם ישנן הידבקויות מפושטות אין לנו דרך לטפל בסוס, אך להידבקויות לוקח כשבוע לפחות להיווצר, ולכן הן לא סיבה ל-repeat laparotomy. [כאשר יש צורך בהסרת מעי-] - **ראשית יש לפתור את הבעיה שגרמה לחנק המעי- לפתוח את הסיבוב, להוציא את המעי שנתקע (displaced) וכו\'.** - **יש לאמוד את האזור שיש להסיר לאחר כ-20 דקות התאוששות בתוך הבטן**- לעיתים המעי מתאושש בצורה מפתיעה, ומאדום ופגוע המעי יכול להתאושש כתלות ברמת הפגיעה. - בידוד האזור הפגוע מחלל הבטן החשוף בעזרת חיתולים סטריליים רטובים שסופגים הפרשות, דימומים ודליפות ו-nylon drape שמונע נזילת נוזלים לחלל הבטן. - ריקון המעי הדק אל ה-cecum או לפח, כתלות במנתח ואזור ה-anastomose- אם יש להסיר מקטע באמצע ה-jejunum (שקל להרחיק מחלל הבטן) והמעי ממש רקוב- כדאי לרוקנו לפח. אם יש מעי שקשה לרוקן בצורה בטוחה לפח- יש לרוקן ל-cecum. יותר מסובך ויש יותר סיכונים כאשר מבצעים את הריקון לפח, אבל הוא מפחית את הסיכון ל-endotoxemia כאשר המעי מאוד רקוב. - ligation של כלי דם המספקים את החלק הרקוב. - תפירת mesentery כבר בשלב זה- לאחר ההסרה יהיה קשה יותר להגיע אליו. - חסימת מעבר תוכן המעי בעזרת Penrose או Doyen. - חיתוך המעי המת ותפירת הקצוות. [Jejuno-Cecostomy:] חיבור ה-Jejunum ל-cecum לאחר נזק ל-ilium הינו anastomose לא טבעית לאנטומיה של הסוס ולכן חובה לחזק את ה-anastomose שבוצעה בשדכן עם תפירה ידנית. ישנם חסרונות רבים לחיבור ה-jejunum ל-cecum לעומת חיבור של jejunum ל-jejunum: אילו איברים בעלי תפקוד וגודל שונה, מוותרים על ה-ileocecal valve, עלול להישאר גדם לא תקין של ה-ilium שעלול לעבור נקרוזיס. בנוסף, פרוצדורה כזו משמעותה שהייתה פגיעה ב-ilium- פגיעה כזו מביאה לנפיחות וסבל של כלל המעי הדק ולכן יש יותר סיכוי לסבול מעמדון לאחר הניתוח, יש יותר סיבוכים והפרוגנוזה פחותה. [חיבור של jejunum ל-ilium-] מתבצע כאשר ישנה בעיה באזור ה-jejunoileal junction. בעבר היה נהוג לבצע jejuno-cecostomy כי jejunum אינו בעובי של ה-ilium (ב-ilium יש פחות אספקת דם והוא יותר עבה ושרירי). כיום, רואים תוצאות יפות של חיבור jejunum ל-ilium וההצלחה יותר טובה מחיבור jejunum ל-cecum. שאלה לדוגמא: You encounter non-viable 2m of jejuno-ileum junction, what is your next step? 1. Get permission for euthanasia (\~2-5% chance for survival). 2. Perform jejunocecostmy. 3. Bypass the cecum- jejunocolostomy. 4. Anastomose the jejunum to the ileum. 5. Thorough abdominal lavage and use plenty of CMC. אם יש מעי מת בגבול בין ה-jejunum ל-ileum, צריך לבצע anastomose בין jejunum ל-ileum (ניתן גם לעשות jejunocecostmy- בין jejunum ל-cecum, אבל הפרוגנוזה פחות טובה ולכן מומלץ להימנע מפרוצדורה זו ככל שאפשר). **[Non-strangulating SI Lesions:]** פתולוגיות מעי דק שהן Non-strangulating מהוות את מיעוט המקרים, וכוללים: - Ileal impaction. - Ascarid impaction. - Anterior Enteritis. **[Ileal Impaction- ]** [גורמי סיכון: ] - יבלית (Coastal Bermuda grass hay)- עשב גס הנוטה לחסום את ה-ilium. - תולעי סרט. פתולוגיה זו נפוצה בפלורידה בגלל נפיצות היבלית, ובישראל באזור הצפון. [ס\"ק:] סימני קוליק קלים עד בינוניים, המחמירים בהדרגה. תחילה, ללא שינויים קרדיו-וסקולריים משמעותיים, רמת lactate תקינה לרוב (או מעט גבוהה). [אבחון-] היסטוריה- חשוב לקבל מידע לגבי תלוע וסוג המזון. כיום ניתן לעשות סרולוגיה לתולעי הסרט הנפוצות: Anoplocephala. ממצאי בדיקה רקטלית ואולטרסאונד אופייניים: מעט לולאות מעי דק נפוחות בצד ימין של הבטן. מניעה- תלוע סדיר והימנעות ממתן יבלית כמזון לסוסים. [טיפול]- ניתן לטפל בצורה שמרנית- צום, הליכות, ריקון הקיבה ומתן נוזלים IV. שיכוך כאבים- אם חושדים בפתולוגיה זו מומלץ להשתמש בשיכוך כאבים אגרסיבי (ואף טשטוש) כדי להימנע מניתוח. טיפול כירורגי- סחיטת המעי בעדינות ל-cecum. יש להימנע מהזרמת נוזלים ל-ileum על מנת למנוע דליפות או סיבוכים. כשאין תגובה לטיפול שמרני- יש צורך בניתוח. ואכן, כמו בתמונה (ניתן לראות את ה-ileum בחלקה העליון של התמונה, מזוהה לפי סידור כלי הדם המקבילים למעי, לעומת כלי הדם של ה-jejunum שהינם קשתיים), המעי נפוח לאורך כולו ולקח זמן רב לסחוט את כל התוכן אל ה-cecum. יש לציין כי במרבית המקרים, נפיחות המעי הדק איננה חמורה ברמה כזו. במקרים בהם ישנה נפיחות קיצונית וצורך בניתוח, יש סיכוי רב לפתח עימדון מעי קשה לאחר הניתוח. הטיפול השמרני והכירורגי הוא מוצלח, הניתוח לרוב פשוט וקצר והפרוגנוזה טובה. במקומות בהם השכיחות לפתולוגיה זו היא גבוהה, נשאף יותר להימנע מניתוח- השכיחות של חסימת ileum בישראל היא גבוהה ולכן ישנו אינטרס לשאוף לטיפול רפואי בחשד לפתולוגיה זו, ולא להכניס מיד לניתוח. זוהי אחת מבעיות המעי הדק שאפשר לטפל בצורה שמרנית. במקומות בהם אין הרבה חסימות ileum, יש להיכנס לניתוח במהרה, כי רוב הסיכויים שמדובר בחנק מעי. **[Ascarid Impaction:]** חסימת תולעים עגולות, נגרמת ע\"י parascaris equi, בספרות מדווחים כי פתולוגיה זו נפוצה בגילאים 4-6 חודשים, מערבת את ה-Jejunum וה-ileum. בפועל, פתולוגיה זו נפוצה בישראל לאחר תלוע, בעיקר בסייחים עד גיל שנתיים (10 חודשים בממוצע, אם כי יש מקרים בודדים בסוסים עד גיל 5). ס\"ק כוללים סימני כאב קשים. סיבוכים אפשריים- intussusception, volvulus או נמק של מעי- כלומר, יכול להפוך ל-strangulated. בעבר, הפרוגנוזה הייתה גרועה, עם שרידות של פחות מ-25%, מהסיבה שהתולעים עצמן מעודדות היווצרות הידבקויות. כיום, לרוב מדובר בקוליק קל יחסית עם אחוזי שרידות גבוהים. טיפול- יכול להיות שמרני או כירורגי. מהלך הניתוח: סוחטים את תוכן המעי הדק והתולעים אל ה-cecum בעזרת CMC סטרילי. הסיבה העיקרית לשיפור בפרוגנוזה הינה הפסקת ביצוע enterotomy במעי הדק על מנת להוציא את חסימת התולעים. למעשה, השרידות עלתה ל-90%. Typhlotomy - פתיחת ה-cecum במהלך הניתוח נעשית כדי להוציא נוזלים בלבד, ולא לטובת ריקון תולעים, נעשה רק אם ה-cecum נפוח לאחר סחיטת כל תוכן המעי הדק, נפיחות שאינה מאפשרת את החזרתו לחלל הבטן. ברוב המקרים, פרוצדורה זו אינה נדרשת. כאשר החסימה היא משמעותית וארוכה, בעיקר בחסימות שהינן פרוקסימליות, רירית המעי נפגעת והדופן חלשה, ולכן הסחיטה של המעי אל ה-cecum יכולה להיות טראומטית. במקרים קיצוניים כאלו ניתן להזריק CMC לתוך המעי ובכך לסחוט בצורה יעילה יותר אל ה-cecum. לאחר ריקון תוכן המעי אל ה-cecum, הסוס יפריש את חלקי התולעים בצואתו. שאלה לדוגמא: 1. Milk the impaction to the cecum using plenty of SCMC. 2. Perform R & A to avoid exteriorizing the worms (ascarids). 3. Lubricate the intestine generously and empty the large colon. 4. Do a typhlotomy in order to avoid small intestine enterotomy. הפתרון המתאים הוא חליבת המעי הדק אל ה-cecum עם סיכוך רב. אם יש פגיעה טראומטית או חנק במעי, ניתן לעשות resection and anastomosis. **[Anterior Enteritis:]** דלקת ספציפית למעי הדק, בעיקר בחלקו הקדמי. ייצור רפלקס רב מאפיין פתולוגיה זו. בחלק משמעותי מהמקרים, Clostridium deficille גורם לדלקת ע\"י שחרור טוקסינים הפוגעים ברירית המעי. הבעיה אינה כירורגית באופייה אך היא גורמת נזק קשה למעי, endotoxemia חמורה ו-Laminitis. יתכן והמחלה מושפעת מאזור גאוגרפי (מאקלים וטמפ\')- נצפה כי בצפון ארה\"ב המחלה קלה יותר מדרום ארה\"ב. בישראל, מן הסתם, ההבדלים לא משמעותיים. הבעיה מתחילה בגבול בין ה-duodenum ל-jejunum- תחילה, רואים פטכיות ואכימוזות בסרוזת המעי, והדלקת יכולה להחריף עד למצב של דימום ואודם מפושט במעי, עד למצב של נמק המעי ו-peritonitis. מאפייני anterior enteritis לעומת strangulating lesions- - בניגוד לנזקי חנק (strangulating) מעי, לרוב, עם הכנסת צינור קיבה ושחרור הלחץ מהקיבה, יש הקלה של הכאב (לפחות בשלב הראשוני של הדלקת. בשלב בו המעי פגוע מאוד- לא נראה הקלה בכאב). - נוזל בטן- בנזק של חנק יש עליה בתאים לבנים ורמת חלבון בנוזל הבטני. ב-proximal enteritis, בשלבים הראשונים, יש עליה בחלבון בלבד (לעיתים עליה באריתרוציטים). - רקטלית- תחילה נרגיש מעט לולאות מעי דק נפוחות, ואילו בחנק של מעי נרגיש הרבה כאלו. - באולטרסאונד ניתן לראות כי עובי הדופן הוא נורמלי- הדלקת פעילה אך לא כרונית לרוב, ולכן המעי אינו בצקתי בצורה משמעותית. לעומת זאת, בחנק של מעי הרקמה מתבצקת מאוד מהר ולכן הדופן מעובה. - תנועתיות- בחנק של מעי אין תנועתיות בכלל בלולאות המעי הדק, ובדלקת יש תנועתיות מסוימת. [טיפול-] בצפון אמריקה וברוב העולם נהוג להימנע מטיפול כירורגי ב-proximal enteritis כיוון שיש פתרון שמרני יעיל- צינור קיבה, decompression, שיכוך כאבים ונוזלים IV- פרוגנוזה טובה לרוב, אך יש מקרי קיצון. בבריטניה, נהוג לבצע טיפול כירורגי ייעודי שמטרתו היא decompression (לא ניתוח קוליק אקספולרטיבי רגיל)- מטרת הניתוח הוא ריקון המעי הדק בלבד ולכן הוא קצר. לאחר הניתוח הסוס מקבל metronidazole IV כנגד הקלוסטרידיום. ההצלחה טובה. גם טיפול כירורגי וגם שמרני- פרוגנוזה טובה, אך הגישה המקובלת בישראל היא להכניס לניתוח רק אם אין תגובה לטיפול שמרני. יש לזכור כי אם אין תגובה לטיפול, אין לחכות ימים רבים כי המעי יהיה פגוע מידי, וזה יהיה מאוחר מידי (עד 24-48 שעות מתחילת הטיפול- אם אין שיפור או חלה הידרדרות יש לנתח). **[strangulating SI Lesions:]** **[Pedunculated Lipoma:]** lipoma גבעולית הינה גידול שפיר החונק את המעי הדק ע\"י לכידתו. מתקיים בסוסים מבוגרים (מעל גיל 16), יותר בערבים ו-quarter (לא בישראל). מרבית הגידולים הם במעי הדק אך יתכנו גם ב-small colon. נפוץ בעיקר בזכרים מסורסים. יש מקרים רבים בהם יש מספר גידולים- lipomas חסרות גבעול אינן רלוונטיות מבחינה קלינית כי אינן גורמות לחנק מעי. כל lipoma גבעולית מעל מס\' ס\"מ יש להוריד. בתמונה רואים כי כל הלולאה מתה כתוצאה מליפוף הגידול סביב המעי. המעי שחור ומסריח, זהו מצב חמור, הגורם לטוקסיות חמורה. **ס\"ק** לא קלאסיים לחנק מעי דק: סוסים מבוגרים, לא דרמטיים, הכאב לא חמור וקבוע כמו תמיד. בבדיקה רקטלית מרגישים לולאות מעי דק אבל גם מעי גס המכווץ על עצמו כתוצאה ממעבר נוזלים מהמעי הגס לדק (כאילו נארז בוואקום)- עלול לבלבל עם חסימת מעי גס. טיפול- כירורגי, יש להוריד את כלל הגידולים בעלי הגבעול. ה-ileum מעורב ב-50% מהמקרים- דורש מעקף בין ה-jejunum ל-cecum. בפתולוגיה זו יש יותר נטייה ל-POR לעומת ניתוחי מעי דק אחרים. התפתחות של POI מורידה את הפרוגנוזה. הטיפול לאחר הניתוח הוא אגרסיבי, ומטרתו הראשונה היא למנוע POI (טיפול PO SI קלאסי), יש להשתמש בתרופות פרו-קינטיות במידת הצורך. הפרוגנוזה היא שמורה- שרידות של 60-70%. **[Epiploic foramen entrapment:]** גבולות ה-Epiploic foramen הם ה-caudate lobe של הכבד, CdVC, portal vein וה-gastropancreatic ligament. באופן נורמלי ניתן להכניס דרכו 1-2 אצבעות. לרוב, הנזק הנוצר כתוצאה מכניסת המעי אל ה-Epiploic foramen הוא של חנק, והמעי עובר מצד שמאל לימין (אל כיוון הכבד). בעבר חשבו כי ככל שסוסים מבוגרים יותר, הכבד קטן יותר, והפתח ב-omentum גדול יותר ולכן הסיכון עולה. כיום יודעים שאין קשר בין גיל לפתולוגיה, ומרבית המקרים מתקיימים דווקא בסוסים בוגרים, ולא מבוגרים (כ-13 שנים). ס\"ק יכולים להיות קלים ומטעים- לא תמיד יהיה רפלקס, והסוסים לא כאובים ברמה חמורה. באולטרסאונד, נראה תחילה לולאות מעי דק נפוחות בצד ימין דורסלי של הבטן, וככל שעובר זמן, הנפיחות מתפשטת לכל המעי. טיפול- כירורגיה קשה בגלל המיקום של הפתולוגיה, קשה לבצע רדוקציה אם המעי מאוד בצקתי ופגוע- מקשה על החזרת המעי למקומו והוצאתו מהחור. החזרתיות היא נדירה. למרות שהחזרתיות היא נמוכה, יש דרך לפרוסקופית לסגור את החור כדי למנוע חזרתיות. מבוצע רק במקרים חריגים. סיבוכים- קריעת כלי דם ראשי- קטלני, אי יכולת להחזיר את המעי למקומו. בטווח הארוך התוצאות פחותות לעומת resection and anastomose אחרת של מעי דק- הסיבה לא מובנת, יש המשערים כי יש נזק ארוך טווח ללבלב. שאלה לדוגמא: What is the reason that EFE carries worse prognosis than other SI lesions? 1. Its not true- strangulated lipoma has worse prognosis since its older horses. 2. I do not know. 3. Since they are older and less likely to recover from anesthesia. 4. Due to rupture of the caudal vena cava or portal vein during surgery. 5. Due to acute severe post op. pancreatitis. הפרוגנוזה היא פחותה מניתוחי מעי דק אחרים מבחינת השרידות לטווח ארוך- הסיבה אינה יודעה. יש לשים לב כי הפרוגנוזה לטווח הקצר מושפעת מסעיפים ד וה- סיבות אלו לא יגרמו בעיה בטווח הארוך. סעיף ג\' לא נכון כי lipomas מתרחשות בסוסים יותר מבוגרים. **[Small Intestinal Volvulus:]** סיבוב של שורש ה-mesentery הוא המקרה הנפוץ, אך גם יכול להיות סיבוב ממוקד, סביב מספר לולאות מעי בלבד- Volvulus nodussus. הסיבוב יכול להיות ראשוני או משני, בגלל חסימת ascarids, anastomose, קרע ב-mesentery והידבקויות. **ס\"ק** - הם פרזנטציה קלאסית של חנק מעי דק- מקבילה בהרבה בחינות לסיבוב מעי גס (שם הנפיחות הבטנית מתפתחת מהר יותר, אך היא קיימת גם במעי דק)- שוק, סימנים קרדיו-וסקולריים חריפים, רפלקס, כאב קיצוני. פתולוגיה זו נפוצה בעיקר בסייחים (2-4 חודשים), אך יכול להתקיים בכל גיל. הטיפול הוא כירורגי בלבד, בדגש על טיפול אנטי-endotoxemia דחוף- יש להתיר את הסיבוב במהרה, ולבצע resection and anastomose במידת הצורך. אם הסיבוב הוא בשורש ה-mesentery, לרוב הפגיעה אינה אחידה בכל חלקי המעי. אם הפגיעה היא קשה (מעל 60% מהמעי הדק), לא יהיה ניתן להציל את הסוס. תיאורטית, ניתן להסיר עד 60% מאורך המעי הדק, בפועל, הסרה של מעל 30% מהמעי נחשבת כניתוח גדול, ונראה כי סוסים שהוסר להם 50% לא שורדים לרוב. זהו ניתוח מסיבי מאוד, ישנם סיבוכים רבים והפרוגנוזה שמורה, בהתאם למצב הסוס בהגעה, בהרדמה, כמות המעי הפגוע ועוד. יש הרבה סיבוכים כי המעי מאוד פגוע.  [**SI Intussusception**:] גורמי סיכון: בעיות בתנועתיות- Hypermotility בעקבות enteritis, נוכחות תולעים או שלשול ממושך, או Hypomotility בעקבות הרדמה כללית, שינויים בקוטר המעי כדוגמת intramural mass, anastomosis או enterotomy. זו בעיה לא שכיחה בסוסים בוגרים, אך קיימת. הרקמה שמכילה את המעי שנכנס מכונה Intussuscipiens, והחלק מהמעי שנכנס ללולאה מכונה Intussusceptum. Ileocecal intussusception- ה-ileum נכנס אל ה-cecum, בעיה נפוצה יותר מיתר סוגי ה-intussusceptions. נפוץ יותר בסוסים צעירים. בבדיקה רקטלית ניתן להרגיש מסת מעי נוקשה ומעובה באזור המעי הדק או ב-cecum- גוש גדול בצד הבטן (מימין). אולטרסאונד יכול לעזור מאוד, כיוון שהתמונה היא אופיינית במיוחד (דמוי בצל), אך לא תמיד ניתן לראותה. lactate הוא מדד פרוגנוסטי טוב, ככל שגבוה יותר, הפרוגנוזה גרועה יותר. במעי הדק, אורך ה-intussusception קובע, ככל שארוך יותר הפרוגנוזה גרועה יותר. עם זאת, השרידות לטווח ארוך טובה. בזמן הניתוח, יש לנסות לבצע רדוקציה בעדינות- ההצלחה תלויה בפרק בזמן שהמעי משופל. אם לא מצליחים להחזיר את המעי למקומו, מורידים אותו כגוש אחד- מוריד פרוגנוזה. מניעה- גורם סיכון ל-jejunoileal intussusception הוא תולעי סרט, ולכן יש לתלע נגד תולעי סרט. **[ניתוח מעי גס:]** תכונות המאפיינות פתולוגיות במעי הגס- - לרוב אין רפלקס. - לרוב הכאב פחות חזק מפתולוגיות של מעי דק ויש תגובה לשיכוך כאבים. - לרוב לא חנק. - לרוב ישנה ירידה במתן צואה. - לרוב ניתן לאבחן את האזור הפגוע בבדיקה רקטלית. - נפיחות בטנית (Pre-stenotic Distension)- התרחבות הלולאות פרוקסימלית לחסימה/ פתולוגיה. - שינויים איטיים בנוזל הבטני. [גורמי סיכון לפתולוגיות במעי הגס:] - טיפול שיניים או תלוע לא סדירים. - פעילות לא סדירה כגון צליעה הפוגעת בפעילות. - מים לא זמינים או טמפ\' מים נמוכה או גבוהה מידי. - גישה לחול וחצץ. - נסיעה בקרון. - קוליק קודם. - שינויים באורווה ובאוכל. - יותר מ-2 ק\"ג מזון מרוכז ליום