שברים של סוסים - גל

27.4.2023 (גל קלמר) **[אבצסים בפרסה]** אבצסים בפרסה זה הרבה יותר נפוץ מלמיניטיס או מחלה נביקולרית (שלושתם מחלות שכיחות). זה בדר\"כ בעיה פשוטה. זו בעיה חשובה כי היא יכולה לסכן חיים -- הסוס צולע ברמה שהוא לא יכול לאכול, ללכת, יכול להגיע לזיהום עמוק בתוך הפרסה, לבורסה הנביקולרית וכו\'. בנוסף צריך לדע...

27.4.2023 (גל קלמר) **[אבצסים בפרסה]** אבצסים בפרסה זה הרבה יותר נפוץ מלמיניטיס או מחלה נביקולרית (שלושתם מחלות שכיחות). זה בדר\"כ בעיה פשוטה. זו בעיה חשובה כי היא יכולה לסכן חיים -- הסוס צולע ברמה שהוא לא יכול לאכול, ללכת, יכול להגיע לזיהום עמוק בתוך הפרסה, לבורסה הנביקולרית וכו\'. בנוסף צריך לדעת לטפל בה נכון כי זה מאוד נפוץ. זה מהווה DD לדברים אחרים כמו שבר -- יותר סביר שיש אבצס בפרסה ולכן הוא לא דורך על הרגל.\ אבצסים בפרסה זה הגורם הכי נפוץ לצליעה יונילטרלית חמורה עד חמורה מאוד, וזה DD חשוב לשבר ולזיהום. אם הסוס לא דורך על הרגל נרצה לבדוק דופק דיגיטלי -- אם יש דופק דיגיטלי **מורגש ופועם**, זה מתאים לדלקת חמורה בפרסה -- אבצס. ישנה רגישות ב-hoof tester שזה סימן קליני קלאסי יכול למקד אותנו בדיוק למקום המסוים שבו נמצא האבצס. לעיתים אם לא מגלים את זה מוקדם זה יכול להתחיל להתנקז בקורונט -- זה מעיד על כך שהאבצס נמצא כבר הרבה זמן, הוא טיפס וטיפס והתחיל להתנקז במקום שבו היה לו הכי נוח, כלומר לפרוץ את העור בקורונט. זה אומר שהאבצס נמשך הרבה זמן כבר וגם שייקח לו הרבה זמן להחלים. בדר\"כ אם נגיע מוקדם עדיין לא יהיה ניקוז ספונטני ונצטרך להתחיל לטפל. **אבחון:** אם הבעיה כרונית או חוזרת, צילומי רנטגן יכולים לעזור. בדר\"כ באבצס טרי בביקור ראשון אין צורך ברנטגן -- נאבחן ע\"י רגישות, כאב, hoof tester במישוש. אבל אם זה כרוני וחוזר על עצמו נבצע רנטגן. כשהבעיה היא כרונית, לא צריך לפחד מאמצעי אבחנה יותר מתקדמים כמו **MRI** -- הסיבה היא שה-MRI נותן יותר אינפורמציה מרנטגן, מידע שיכול לעזור אם הבעיה היא כרונית ורוצים להגיע לאבחנה יותר מדויקת. **טיפול:** באבצסים הפשוטים יותר, שיתוף הפעולה עם המפרזל והמטלף מאוד קריטית. אם אין איתם שת\"פ זה יכול להיות קטסטרופלי מבחינת הטיפול. העקרון הבסיסי בכל אבצס שהוא הוא **ניקוז. הכי טוב שהניקוז יהיה כמה שיותר ונטרלי.** אם מגיעים למצב שהניקוז נעשה מהקורונט באופן ספונטני, זה פחות טוב. אם אפשר נעדיף לנקז את האבצס דרך **הסוליה**, ונטרלית. מבחינת ניקוז, חשוב לקלף את הסוליה כדי לנסות להגיע לאיזור ממנו אפשר לנקז.\ אם האבצס עדיין לא בשל, בדר\"כ משרים באמבטיית מלח או פולידין, או סוכר+פולידין (shugadine), ומשרים באופן רציף יחד עם חבישה, ואז לנסות לדאוג לניקוז ע\"י זה שיפרוץ החוצה. אם עברו יום/יומיים ולא הצלחנו לקבל ניקוז בדרכים הללו, אז כן כדאי לצלם כדי להבין מה קורה שם. בכל מקרה חשוב לנקז בהקדם אך מצד שני לא רוצים להיות אגרסיביים ולחפור ברקמה בריאה כי אז זה עלול לגרום לצליעה לאורך זמן. כלומר חשוב לנקז אך לא רוצים לגרום לפגיעה ברקמה חיונית.\ בתמונה- רואים אבצס שמתנקז דרך הסוליה.\ ניקוז דרך הקורונרי בנד -- פחות מומלץ, אך אם כבר זה פרץ משם צריך להתמודד עם זה. אם מצליחים למצוא דרך לנקז את האבצס דרך הסוליה, מן הסתם זה עדיף וזה מזרז את ההחלמה. כלומר רוצים את הניקוז בסולייה -- נכון שיש לכלוך בקרקע שיכול להיכנס פנימה, לכן מגנים על זה. **הניקוז הוא הפתרון.** ברגע שמצליחים לנקז את האבצס הוא ייפטר מהר ובריא.\ בתמונה -- אבצס בקורונט, שפרץ. [כדי להגן על חור הניקוז שלא ייכנס לשם לכלכוך יש 3 דרכים: ] - **חבישה** -- לא רק עם חומרי חבישה אלא אפשר לשלב שקית גדולה שתאטום את הטלף. - מעין מנעל מגן שאפשר להוריד ולהשים די בקלות (**easy** **boots**) -- תמונה אמצעית. - **הדרך היעילה ביותר ולטובה לאורך זמן זה hospital plate** (תמונה ימנית) אבל זה רק למקרים קשים וכרוניים שבהם צריך הגנה למשך חודש -- אם האבצס עמוק מאוד ונרחב וצריך טיפול לאורך זמן. זה בעצם מנעל שמוברג עליה משטח שמכסה ויש לו גם קיר אחורי שעולה וחוסם את העקבים כך שהאיזור מוגן לחלוטין, ומאידך אפשר להוריד אותו, לנקות ולהחזיר חזרה. בנוסף צריך לספק לסוס [שיכוך] כי הסוס כאוב, רוצים שיזוז וינוע- פנילבוטזון. [מבחינת אנט\'] -- תלוי: אם האבצס קל ומתנקז היטב אין צורך באנט\' אך אם האבצס כרוני ועמוק טיפול אנט\' נדרש. אם ישנם צילומים רדיולוגיים נצטרך לעקוב בצילומים כדי לראות אם מתפתח. [מבחינת טילוף וניקוז האבצס] -- צריך להיזהר לפגוע ברקמה הרגישה כיוון שזה עלול לגרום לצליעה ממושכת. במקרים שלא יגיבו צריך לשלול פגיעה ב-3P, פגיעה בבורסה, פגיעה ב-DDPT וכו\'. אבצס שמנקזים אותו צריך תוך יום יומיים להשתפר! אם אין שיפור משמעותי צריך לשלול פגיעה במבנים האלו ואז זה כבר סיפור יותר חמור. **[שברים -- עזרה ראשונה]** בתמונה- שבר של ה- cannon bone. תיאור השבר: שבר פתוח (בדרגה הכי חמורה עם נזק חמור לרקמות הרכות) ב-cannon bone, רגל קדמית (רואים את הקרפוס), שבר מורכב, ומוסט מאוד. תיקון שברים בסוסים זה תהליך מורכב. כדי לתקן שבר בהצלחה צריך שהרבה דברים יהיו לטובת הסוס. המטרה של המצגת היא להראות איך להפנות את הסוס בצורה אידיאלית לבית החולים. המטרה שלנו היא **[לצמצם את הנזק]** -- כלומר הנזק המרכזי (שבר) כבר קרה, אבל אם הוא מגיע לבית החולים עם שבר סגור ומיוצב זה יכול להיות ההבדל בין חיים ומוות. בדר\"כ המצב הסיסטמי יהיה **יציב** אבל אם יש צורך ניתן נוזלים ותרופות. בדרכ יהיו לחוצים, כאובים, ואז נצטרך טשטוש. **[נמנעים מ-ACP]** כיוון שמוריד ל\"ד בפתאומיות (וזודילטציה) וזה יכול להזרים את הדם לרקמות איבוד הכרה ונפילה (סינקופסיה). טשטוש עם אופיאטים ואלפא 2 (דטומידין & בוטרפנול) של\"ל עובדים מצויין. כן נרצה לתת אנט\' פראנטרלית רחבת טווח-- אם זה שבר פתוח זה יותר דחוף. [מהמצגת]- המטומה בשבר היא מצע טוב לחיידקים, אם נפתח אותה בניתוח זה יהיה פתח לזיהומים. אם ניתן אנטיב\' זה יקטין את הסיכוי לזיהום. לכן אנטיב\' טובה גם לשבר סגור. [\#מהמצגת]- מניעת נזק -- לרקמות רכות, כלי דם, עצבים. בסוס שבר בד\"כ **לא** מוביל לדימום מסיבי ואיבוד דם סיסטמי. לשבר סגור יש פוטנצ\' להזדהם -- בגלל הניתוח, שתלים וכו\'. **בשבר פתוח הטיפול הראשוני חייב לכלול כיסוי אנטיב\' מלא**. צריך להגביל תנועה. עם חוסר טיפול ראשוני שבר סגור יכול להפוך לפתוח, בעיקר כשאין הרבה רקמות רכות מסביב. שבר פשוט יכול להפוך למורכב. שבר עם קצוות חדים יכול להשתפשף אם לא עושים רדוקציה טובה ואז יהיו חסרים בעצמות והאיחוי לא יהיה טוב. **שיכוך** חשוב, **בעיקר כדי להפחית כאב**, וגם מוריד דלקת. בד\"כ **[לא]** ננקוט בגישה של לא לתת שיכוך כדי שלא ידכא כאב ואז הסוס ידרוך על השבר. נותנים שיכוך. נותנים NSAID -- פנילבוטזון- מפחית דלקת, עוזר לכאב ואולי גם מפחית אדהזיה של טסיות (ומונע איסכמיה?). [מהמצגת]- לעיתים יש מתיחה של הרקמות הרכות באזור השבר ויש חשש לחוסר אספקת דם דיסטלית לשבר. הדבר הכי חשוב -- לייצב את הרגל השבורה. וזו המטרה שלנו! אם הסוס יגיע עם רגל חבושה כמו שצריך ושבר סגור, זה משפר משמעותית את הפרוגנוזה ומפחית סיבוכים. ייצוב טוב עוזר בדרכים הבאות: - מפחית נזק נוסף בעור- חשוב לשמור את העור שלם -- שבר פתוח מוריד פרוגנוזה משמעותית. - מפחית נזק נוסף בעצם - עצם לא יציבה = יותר סיכוי לפרגמנטים, מקשה על הרדוקציה וכו\'. חיכוך בין חלקי העצם פוגע בהם יותר. - שליטה בכאב- הכאב לא רק לא נעים, הוא גם מדרדר את מצב החיה הסיסטמי (קרדיולוגי וחיסוני). ייצוב השבר זה אחד הדברים שהכי משפיעים על הורדת הכאב. - שימור כלי דם ועצבים. אם תוך כדי ההובלה נקרע עצב, זה מוריד פרוגנוזה משמעותית.\ שמירה של כל אלו יעזרו להוריד סיבוכים ויעלו פרוגנוזה. [תקשורת - היא המפתח]! אחרי שמבררים את 1-3, עושים את 4,5. 1. מעריכים את המצב הסיסטמי, ומייצבים אם יש צורך. 2. מעריכים את מאפייני השבר. 3. מעריכים את גישת הבעלים -- הכל/כלום/בין לבין. אם הבעלים מאוד מושקע בסוס, ורוצה לעשות כמה שאפשר, זה שונה מאשר בעלים שרוצה לעשות אך מוגבל באמצעים. תקשורת טובה לפני שהסוס עוזב את השטח. שהבעלים ידע שהסוס לא יעבור לשבר מורכב רדוקציה וקיבוע פשוט במעט כסף. הבעלים חייב להבין שהמצב חמור. 4. להתקשר לרופא המפנה ולהתייעץ- זה יעזור לדעת אם יש לנו יד חופשית מבחינה כספית או לא. זה יכול להגביל אותנו מבחינת הטיפול. 5. לוודא שהרופא ובעלי הסוס \"באותו הראש\"! תיאום ציפיות! לאחר אבחון השבר **חשוב יותר לייצב את השבר מאשר לחכות שעות לצילומי רנטגן**. כי אחרת השבר יכול להפוך פתוח או להתדרדר. השבר צריך להיות מתוקן בבית החולים. **[Interdigitation]** זה מאוד קריטי. אם הרגל לא מיוצבת, והפרגמנטים הקטנים נשברו במהלך ההובלה, לא נוכל לעשות רדוקציה כמו שצריך. אם אנו לא יכולים להגיע לרדוקציה מלאה, אז הסיכוי לתקן את השבר אפילו בסוס ששוקל מעט, הוא קטן מאוד. זה שונה מאוד מכלב/חתול/מע\"ג. סוסים הם הקנדידטים הכי גרועים לתיקון שברים. ההתנהלות שלהם בהתאוששות, כל ההתנהגות שלהם פועלת כנגדם, לכן צריך שהתנאים יהיו מושלמים. **לכן חשוב לשמור על האצבעות החדות בשבר שלא ישחקו, כדי שהרדוקציה תהיה מלאה!** אבל ברגע שיש סיכוי להצלחה צריך להשקיע ככל שניתן בהתחלה כדי להתחיל מנקודת התחלה טובה. **תיקון שבר הוא יקר! ולכן אין מקום \"לעגל פינות\" כדי לחסוך כסף לבעלים בהכנה להעברה!!!**  **ציוד קיבוע:** צריך ריפוד (צמר גפן, או גלילי כותנה שהם יותר יעילים), גזות או תחבושות אלסטיות. אחרי שיש ריפוד והידוק, צריך ייצוב ראשוני -- לשם כך אפשר להשתמש בחומרים אדהזיבים כמו אלסטיקון לחבישה הראשונית. לאחר מכן כדי להדק את הספלינט אנו צריכים משהו לא אלסטי, אך שיהיה מאוד חזק ויציב. לשם כך אפשר להשתמש בגבס שהוא הכי יציב. לחילופין אפשר להשתמש בדאקט-טייפ, או בפלסטרים הרחבים (דאקטייפ יותר נוח) ואפשר להשתמש גם ב-elastic advical (??? לא שמעתי מה הוא אמר שם), למרות שהשם שלה אומר שהיא אלסטית אם מותחים אותה מספיק היא מאבדת את האלסטיות והיא מאד קשיחה ויציבה. [ספלינטים:] מבחינת הסדים השונים -- חומרים שנחשבים מצויינים הם עץ, אלומיניום ו-PVC. רוצים להגן על הקצוות של הסד כדי שלא יפצע, לכן מרפדים את הקצוות של הסד. [מהמצגת]- חשוב שהחבישה תהיה אחידה, לחוצה. צריך רוחב מספיק של התחבושות לשם כך, אחרת צריך לעשות הרבה יותר לופים. הגזה להידוק גם צריכה להיות רחבה בשביל הידוק טוב. צינור PCV (של ביוב) רחב טוב לקיבוע. חוצים אותו לשליש ונוצר רוחב אידיאלי. ההידוק החזר [לא אמור ללחוץ ישירות על העור]. את זה נשיג ע\"י חבישה טובה. ההידוק צריך להיות **ממש חזק**. לכן החומר לכך לא אמור להיות אלסטי, אלא עם חומר לא גמיש. צריך [לייצב את הרגל לפי האיזור שנפגע]. למעשה זה לא חייב להיות שבר, זה יכול להיות גם לוקסציה או פריקה מלאה של הרגל -- גם במצבים האלה נעשה ייצוב וקיבוע. כנ\"ל קריעה של גידים ורצועות. כלומר הצורך בקיבוע הוא לא רק בשברים. \*\*מצד שני יש שברים שלא מצריכים קיבוע -- למשל שברים קטנים מאוד כמו slab fracture באחת העצמות הקוביאידליות בקרפוס או בטרזוס. **כלומר ייצוב לא נעשה רק בשברים, ולא בכל השברים.** של\"ל. [מהמצגת]- ככל שאנחנו למטה ברגל הייצוב קל יותר ולהיפך. יש הבדלים בין רגל קדמית לאחורית, בעיקר עקב האפראטוס הרציפרוקלי. **יש 4 דרגות בכל רגל לפי הגובה האנטומי** **שלהן ברגל**. שבר בפמור/הומרוס אי אפשר לייצב בשטח! מה שנוכל זה רק **למנוע תנועה**. חבישה בשברים דיסטליים בהומרוס/פמור יכולה להחמיר את המצב!  **[דרגות ברגל הקדמית:]** 1 -- מהקרקע ועד מעל לפטלוק\ 2 -- בקאנון ובקרפוס\ 3 -- ברדיוס\ 4 -- במרפק, כתף ובסקפולה **[ברגל האחורית:]** 1 -- מהקרקע ועד מעל לפטלוק\ 2 -- קאנון\ 3 -- טרזוס וטיביה\ 4 -- הסטייפל, האגן והפמור  **[דרגה 1 ברגל קדמית]** -- כולל שברים/לוקסציות של האצבעות (Phalanges) ומטה-קרפליות בחלקן הדיסטלי, מנגנון הסוספנסורי, פציעה דיסטלית בפלקסורים. מה הבעיה בתמונה הימנית? רואים לוקסציה בפסטרן, שהיא דורסלית או פלמרית. כלומר מדובר **בפריקה בפסטרן** (אם הלוקסציה הייתה לטרלית או מדיאלית הבעיה הייתה בקולטרליים אבל כאן מדובר **ברצועות המייצבות** כי הפריקה היא דורסלית או פלמרית). זה חוסר יציבות שמקביל לשבר מבחינת החומרה שלו.\ ברנטגן השמאלי רואים את מפרק הטרזוס. מה לא תקין? שבר סלאב (כי הוא לוקח slab, חתיכה גדולה של העצם) -- במקרה הזה לא צריך קיבוע כי השבר מקובע היטב בתוך הרקמות הרכות. [לא צריך ייצוב:] שבר בעצמות הספלינט, **P3**. **בשבר בנביקולר,** שבר בססמואיד אחד, שברי צ\'יפ (חלקים אוסטאוכונדרלים) וסלאבים. יש הרבה רקמות רכות ורצועות מסביב ולכן לא צריך. כן צריך קיבוע גם ללוקסציות. הן עלולות להפוך מסגורות לפתוחות, עלולות לגרום לנזק לסחוס. תמונה שמאלית -- קריעה מלאה של ה-DDF (ה-toe מתרומם מהקרקע). צריך ייצוב כי אם נשלח את הסוס כך 5 שעות בקרון בסופו של דבר זה ילך ויקרוס, יפצע את החלק האחורי של הפטלוק, את ה-SDF, עומס על הגידים וכו\'. כלומר זה דורש ייצוב חירומי.\ בתמונה הימנית זה צילום בתוך גבס ולכן קשה קצת לראות -- מסומן בחץ זה שבר מורכב ומוסט ב-2P. דורש ייצוב.  [ייצוב (ספלינטינג) של section 1]- אמצעי הייצוב הכי אגרסיבי הוא **הגבס** -- משתמשים בו אם יש משהו מאוד לא יציב ורוצים לייצב אותו בצורה אידיאלית. כלומר מייצבים את הספלינט, במקום בעזרת הדקטייפ או אלסטיקון -- בעזרת גבס. בתור עזרה ראשונה אפשר להשתמש **בקימזי ספלינט** שהוא עשוי אלומיניום ונוח לשימוש. לא יציב כמו גבס, אבל טוב. מושלם לפגיעות גידים/סספנסורי אפראטוס. הוא נוח למקרה חירום -- מכניסים את הרגל אליו אחרי חבישה קלה, ומהדקים בעזרת הסקוץ\'. [מהמצגת]- בד\"כ שברים באיזור P לא עוברים מפרק.  תזכורת -- **שברי salter harris**:\ טייפ 1 הוא לכל רוחב הפיזיס (לוחית גדילה שהחליקה).\ טייפ 2 -- כולל פיזיס (לוחית גדילה) + מטאפיזה.\ טייפ 3 -- פיזיס + אפיפיזה\ טייפ 4 -- פיזיס + מטאפיזה + אפיפיזה\ טייפ 5 זה שבר דחיסה.\ **בסייחים ה-salter harris הכי נפוץ זה טייפ 2.\ ** תמונה השמאלית מדובר בסייח בגיל 3 שבועות. השבר מערב את לוחית הגדילה -- כלומר שבר **salter harris טייפ 2**. השבר הזה תוקן עם ברגים (lag screw) אבל זה **תיקון-יתר** כי מדובר בסייח בן מספר שבועות. הבורג העליון שם בקושי תופס את העצם והוא מיותר לחלוטין. הבורג היחיד שהיה צריך לשים הוא הבורג התחתון, וגבס לזמן קצר. סייחים מחלימים מאוד מהר, תוך 10 ימים אפשר להוריד את הגבס ותוך חודש אפשר להוריד את הבורג. השברים האלה מחלימים די מהר. Lag screw זה עיקרון מאוד חשוב, כשהרעיון הוא שמצמידים שבר קטן ל-mother bone, עושים קדח גדול בחלק הקטן השבור, קדח קטן יותר בחלק הגדול, מבריגים, ואז הבורג עובר ללא לחץ בהתחלה בחלק הקטן. ככל שההברגה נכנסת לחלק הגדול, זה מועך את החלק הקטן כנגד הגדול יוצר קומפרשן של שתי העצמות. המטרה בתיקון היא לנטרל/להקטין למינימום את כוחות הכיפוף המופעלים באזור. בתיקון צריך להיות ביקורתי. ללמוד ממנו אח\"כ. מימין רואים מעט בליטה של הבורג כי רוצים אחיזה מלאה בקורטקס הנגדי. יש מקומות שלא נרצה יציאה של הברגים כי יכולה להיות פגיעה ברקמות או עצמות ליד. מימין רואים שהבורג העליון לא תורם לקיבוע. ייתכן שבזוית אחרת נראה שהוא כן. שיפור של הלחץ בין 2 חלקי העצם אפשר להשיג ע\"י lag screw. אם הבורג התחתון הי המוכנס בזוית יותר חדה זה היה עושה קיבוע יותר טוב. כמה שיותר מאונך לקו השבר. בשבר הזה רוצים לקבע את כל האיזור, הקיבוע צריך להגיע **עד לקרפוס**. מיישרים את הרגל, גורמים לקורטקסים להיות ב-anlignment , שמים ריפוד קל ואז שמים סליל מהקרקע ועד [מתחת לקרפוס]- שכבה מהודקת וקלה. שמים דאקט טייפ בחוזקה. אם רוצים משהו יותר יציב אפשר לשים במקום הדאקט טייפ גבס סינתטי (מימין) שהוא קל וחזק- ולא שמים אותו כולל הקרקע אז הסוס עוד דורך כמו קודם. בנוסף צריך להוביל את הסוס. הקיבוע חייב להתחיל מהקרקע- אחרת עלול לגרום לפציעות. אפליקציה **דורסלית** של PCV, board או Kimzey splint (משמאל הספלינט הוא קדמי). נותנים לגבס להתייבש ולהתקבע כשהרגל בפלקסיה.  **[דרגה 2 ברגל קדמית:]** **שברים של מטה קארפוס (החלק האמצעי שלהן) וקארפוס**.\ בתמונה רואים לוקסציה חמורה של הקרפוס, והיא תמיד תהיה מלווה בשברים של העצמות הקוביאידיליות. בנוסף רואים **דחיסה**. מדובר בשבר מאוד חמור עם לוקסציה חמורה וזה בד\"כ קטלני.\ המטרה בייצוב של האזור הזה הוא למנוע תנועה בין הרדיוס לקאנון, וע\"י זה רוצים לייצב. כאן צריך **חבישה יותר עבה**. משתמשים ב- **Robert jones bandage** - הריפוד הראשוני זה לא רק שכבה אחת אלא כמה שכבות -- החבישה צריכה להיות עבה, לפחות 3 שכבות. כל שכבה בפני עצמה צריכה להיות מהודקת היטב. ברוברט ג\'ונס קלאסי מגיעים **לקוטר של** **פי 3 מהרגל.** של\"ל. מעל החבישה של רוברט ג\'ונס מניחים **2 ספלינטים -- אחד קאודלי ואחד לטרלי**, ונייצב אותם כמה שיותר חזק אל החבישה. הם צריכים להיות קשיחים ולהגיע עד המרפק. משמאל בתמונה הימנית -- כך זה נראה בסוף. משמאל בתמונה השמאלית זה **שבר בקאנון**. יש ספלינט קאודלי וספלינט לטרלי שמגיעים עד למרפק (רוצים לכלול את המפרק שמעל השבר) צריך להדק היטב בעזרת דאקט טייפ שאינו אלסטי (ולשים הרבה). כשיש קיבוע שהוא מספיק טוב לקאנון או לקארפוס, זה אומר שהחבישה מסיבית עם חבישה מאוד גדולה, וזה סוס שיצטרך עזרה להזיז את הרגל כפי שרואים בתמונה עם החבל. כשמספקים לסוס שיכוך כאבים וחבישה, הסוס יכול להפוך מסוס כאוב מאוד ולחוץ לסוס הרבה יותר רגוע. **[דרגה 3 ברגל קדמית:]** **שברי רדיוס** אמצעי ופרוקסימלי.**\ **בחלק **המדיאלי** בהומרוס ורדיוס אין רקמות מגינות- אין שם כמעט שרירים, יש שם בעיקר כלי דם ועצבים ותת עור. כל השרירים הם לטרלית, בניסיון להזיז רגל לפנים הקצוות המשוננים יכולים לפגוע באזור ולכן לשברים שם יש סיכוי גבוה להפוך לשבר פתוח. ולכן הקיבוע [ומניעת תזוזה לטרלית (אבדוקציה) של הרגל הינם קריטיים]. זה לא יצליח להיעשות ע\"י רוברט ג\'ונס וספלינט קונבנציונלי כמו באזור 2. נעשה זאת ע\"י ספלינט שעולה מעל הסקאפולה ונשען על קיר הגוף, מעל הכתף (כמו בתמונות משמאל). זה הסוד לקיבוע מוצלח של האזורים של דרגה 3. הספלינט הקאודלי הוא בדיוק כמו הספלינט בדרגה 2, ואילו הספלינט הלטרלי עולה גבוה מעל הסקאפולה וכך מונע אבדוקציה\\תזוזה לטרלית. מימין שבר רדיוס בסייח. **[דרגה 4 ברגל קדמית] -** שברים מהמרפק עד לכתף.\ יש רק שברים מסויימים שהקיבוע יכול לעזור להם, למשל **שבר אולקרנון**. שברי כתף, סקפולה והומרוס פרוקסימלי אין דרך לקבע (חבישה\\קיבוע משמעותי רק יכבידו על הסוס) -- למרבה המזל יש באזור הרבה רקמות רכות שמגנות. כשיש שבר מרפק (אולקרנון-קלאסי) -- רואים בתמונה השמאלית Drop elbow -- המרפק יורד וה-toe על הרצפה. זה הכי נפוץ בשבר של האולקרנון. הרגל תקועה ואין לו את היכולת לעשות אקסטנסיה כי החיבור של הטרייספס לאולקרנון מנותק, ואז צריך **לייצב את הקארפוס באקסטנסיה**. זו המטרה של הייצובים כאן -- מקבעים את הקרפוס באקסטנסיה כדי להחליף את האובדן של תפקוד הטרייספס. לצורך כך צריך חבישה קלה (לא עבה) וספלינט קאודלי שיושב ממעל הפטלוק עד למעל המרפק, כך שהוא רק סוגר לנו את הקרפוס באקסטנסיה (משאיר חופש תנועה לפטלוק). הקיבוע והייצוב הזה יכול לשפר משמעותית את מצב הסוס -- מסוס לחוץ ומזיע לסוס הרבה יותר גרוע ומסוגל להתנייד. הסוס יוכל להזיז קדימה את הרגל וללכת. \-\-\-\-- **[דרגה 1 ברגל האחורית]** - מהקרקע ועד מעל לפטלוק, כמו ברגל הקדמית.\ לעומת הרגל הקדמית, ברגל [האחורית] יש אפארטוס רציפרוקלי שגורם לייצוב של הסוס, הוא בעצם מקשר בין כל המפרקים, מקבע את הטרזוס לסטיפל וכו\'. ולכן **בדרגה זו לא מקבעים את הספלינט דורסלית** (שנעשה בדרגה 1 של קדמיות), אלא **פלנאטרית** כפי שרואים בתמונה. של\"ל. בדרגה 1 ברגל אחורית שמים את הספלינט פלאנטרית, ואילו בדרגה 1 ברגל הקדמית שמים דורסלית!!\ שמים את הספלינט מהקרקע ועד מתחת לטרזוס כמו ברגל הקדמית אבל פלנטרית ולא דורסלי. שמים את ה-toe על הרצפה עם הפרסה פונה אחורה ואז שמים את הספלינט שישב על הפרסה ועד קצה הקלקנאוס. עושים חבישה קלה ומעל ספלינט פלנטרי ומעל נייר דבק מהודק מאוד. כשיש שבר מורכב או לוקסציה מאוד לא יציבה, אפשר להשתמש בגבס וזה ייתן קיבוע יותר יציב מדאקט טייפ.\ לחירום יש גם קימזי שהוא ייעודי לרגל האחורית -- מקבע את הרגל במנח האנטומי הנורמלי ולא מאפשר תזוזה. במקרים של לוקסציות קלות או שברים בלי הרבה פרגנמנטציה -- הקימזי מעולה. אבל אם יש משהו מרוסק כמו P1, ספלינט עם גבס (תמונה שמאלית) הוא קיבוע שייתן יותר יציבות (יותר מונע תזוזות). **[דרגה 2 ברגל אחורית:]** שברים **בקאנון (מטא-טרזוס 3)-מיד ופרוקסימל.**\ שבר בספלינט בון (מטא-טרזוס 2 ו-4) לא דורש קיבוע כיוון שהן לא נושאות משקל. לעומת זאת לוקסציה של הפטלוק והפסטרן בהחלט כן דורשים.\ בדרגה זו החבישה היא **קלה** (בניגוד לרגל קדמית שכבר עולים רמה בחבישה בדרגה זו), עושים רוברט ג\'ונס \"קל\". נשתמש **בספלינט קאודלי ולטרלי** כאשר משתמשים ב-point of the hock כ-functional extension. הספלינט הקאודלי מונח מהקרקע עד קצה הקלנקנאוס (point of the hock -- הבליטה שרואים בתמונה), והלטרלי יהיה מהקרקע ועד הסטייפל (כמה שאפשר). הפרסה על הקרקע במנח נורמלי. צריך להשתמש בהרבה דקטייפ כדי שיהיה **מהודק היטב**. חשוב שהספלינט הלטרלי יהיה רחב יחסית כדי שימנע את הרוטציה (אם הוא צר מדי הוא לא יוכל למנוע את הרוטציה). אידיאלית רוצים שהספלינט יגיע ממש עד הקרקע ואפילו שיהיה 1-2 ס\"מ קרוב יותר לקרקע מהטלף, כך שהספלינט יספוג חלק מהמשקל.  **[דרגה 3 ברגל אחורית:]** **טרזוס וטיביה**\ כשעולים לטרזוס מאוד קשה לייצב בגלל הרציפרוקל אפראטוס (כל תזוזה של הסטייפל גורמת לתזוזה של ההוק וההיפך. במצגת רשום בדר\"כ פלקסיה של הסטייפל מביאה לפלקסיה של ההוק). ברגע שיש שבר, פלקסיה של הסטייפל גורמת ל-overriding באיזור השבר. לא ניתן למנוע כיפוף של הסטייפל כי הם מקושרים והוא תמיד יעשה פלקסיה. **תיאור השבר משמאל:** מדובר על מפרק הטרזוס. פרוקסימלית רואים את הטיביה, דיסטלית את הקאנון. רואים את הדבשת של האולקרנון. מדובר על **שבר טיביה מורכב, אלכסוני**. אולי הוא פתוח (אי אפשר לקבוע בוודאות אבל יש סיכוי גבוה). הוא מוסט בטיביה הדיסטלית -- וזה חשוב מאוד לאפיון. ההגדרה הראשונית שצריך לעשות הוא אם הוא complete או לא, כאן הוא complete.\ שני אלמנטים חשובים מאוד -- 1. המיקום בעצם: **טיביה דיסטלית**. שבר דיסטלי הרבה יותר קשה לתיקון מאשר במרכז העצם (יש מעט עצם לעבוד איתה). 2. האם מערב מפרק או לא. כאן **מערב מפרק.** כלומר השבר כאן הוא דיסטלי ומערב מפרק שהם שני אלמנטים שמאוד מחמירים את הפרוגנוזה כי אין הרבה עצם לעבוד איתה ובנוסף עירוב המפרק מהווה השלכה משמעותית. הסיכוי לתקן שבר כזה הוא אפסי! ☹\ קיבוע של שבר טיביה בסוס בוגר בד\"כ לא מצליח. [טכניקה של דרגה 3]: השרירים נמצאים בצד הלטראלי, כמו ברגל הקדמית וגם כאן צריך למנוע אבדוקציה.\ צריך ספלינט לטרלי רחב, ובתמונה הוא צר מדי, ולכן הוא לא יכול למנוע מספיק את הרוטציה של ההוק.\ צריך ספלינט רחב מספיק וגם שיעלה מעל האגן. מאוד קריטי לעלות מעל האגן כדי למנוע את האבדוקציה והנזק בעור בצד המדיאלי (ברגע שהסוס ינסה להזיז את הרגל לטרלית, ההתנגשות של הספלינט באגן תמנע את התזוזה הזאת), בדיוק כמו ברגל הקדמית. כל אחד משלושת הספלינטים בתמונות משמאל רחבים מספיק ומתאימים. מימין מוט אלומיניום שמעוקם לצורת הרגל. מוודאים שעולה מעל האגן. אפשר להוסיף יציבות אם שמים מעליו גבס. **[דרגה 4 ברגל אחורית:]** הסטייפל, האגן **והפמור** (מצגת היה רשום רק פמור)\ אין אפשרות לקיבוע!!!! בשני הצילומים זה אותו שבר בזויות שונות. שמאל: שבר פמור דיסטלי. מדובר על מפרק הסטייפל. לפי סוג השבר אפשר לקבל אינפורמציה על הסוס -- במקרה הזה מדובר ב**שבר סאלטר האריס דרגה 2** ש**היא הכי נפוצה בסייחים** בני שנה. השבר מוסט, ובנוסף מורכב (רואים פרגמנטים). החסרון הוא שזה איזור שקשה לגשת אליו אבל היתרון הוא שזה סייח ויכולת ההחלמה שלהם טובה יותר דרמטית מסוס בוגר. לכן עם אמצעים מיוחדים והרבה מזל אפשר לתקן. [תיאור השבר משמאל]: שבר באולקרנון של האולנה, מורכב, מוסט (**הסטה = אם העצמות צמודות או לא.** הוא מוסט כי העצמות לא צמודות), מלא. בנוסף השבר מערב את המפרק. מה הפרוגנוזה? האולקרנון לא נושא משקל לכן הסיכוי לתקנו יותר גבוה כי הוא עומד בעומסים פחות כבדים מהסטייפל (או טיביה). **במקרה של האולקרנון גם כשהשבר מאוד מורכב, מסובך עם הרבה אלמנטים שליליים- יש סיכוי טוב לתקן אותו**!. 😊 במקרה הזה זה תוקן בהצלחה.\ השבר תוקן עם פלטה קאודלית שיושבת מאחור. בתמונה- הבדל משמעותי באופן התיקון בין השבר מימין לשבר משמאל. שמאל: שבר אולנה, דיסטלית לאולקרנון. שבר כמו זה הכי טוב שיהיה באולנה כי יש מספיק עצם מלמעלה ומלמטה בשביל לקבע. רוצים לפחות 3 ברגים שיתפסו את הקורטקס. חשוב לדעת שהאולנה גדלה שונה מהרדיוס!. אם הברגים נכנסים לרדיוס אנו גורמים לגדילה באותו קצב והרדיוס יגדל יותר וידחף את קצה האולנה לתוך ההומרוס. יכול להגיע עד סבלוקסציה ופגיעה במפרק. אז את הברגים שמחברים לרדיוס צריך להוציא לפני שמתפתחת בעיה במפרק. השבר הכי גרוע באולקרנון זה באפופיזה. יש התרחקות של העצם כיוון שהיא מחוברת לגיד ולא לעצם.\ יש חדירה של הברגים הקורטיקליים לרדיוס במקרה של התמונה השמאלית, ולכן התיקון הזה פי אלף יותר חזק מהתיקון הימני. **בצד ימין לא השתמשו בברגים שנכנסים לרדיוס בגלל שמדובר** **בסייח** (רואים לוחית גדילה) -- לוחית הגדילה של הרדיוס שהיא הרבה יותר חזקה ופעילה, תיקח איתה את האולנה כשהיא גודלת וזה יגרום לחוסר יציבות במפרק שיכול להגיע ללוקסציה ונזק בלתי הפיך. לכן **בסייחים נשתדל לא להכניס ברגים לתוך הרדיוס** (אפשר להכניס ברגים אבל רק באופן זמני). של\"ל תיקון ימני: תיקון עם פלטה צרה אחורית. האולקרנון מאחור צר מאד. הפלטה יושבת על קו הרכס הזה. בורג אחד שונה (שני מלמעלה). נועד לעצם ספוגית ולא קורטיקלית. כשההברגה לא תופסת זה כבר גמור ואז צריך לעבור לבורג אחר.[\ שאלה שנשאלה]: מבחינת זוויות צילום -- רוצים **לפחות 2 זוויות**.  [שמאל]: שבר evulsion בפסטרן כי יש הרבה גידים שתופסים שם. Lag screw לא עובד שם בגלל שיש שם יותר מדי כוחות. קורה יותר בסוסים צעירים כי הרצועות יותר חזקות מהעצמות שעוד לא מספיק חזקות. פרוגנוזה טובה.\ [ימין]: 4 ברגים + 2 מקבילים לפלטה שעושים קומפרסיה של המפרק. פלטה במרכז לשם יציבות. האחרון מאפשר הורדת גבס מוקדם יותר. בארתרודזיס בפסטרן חשוב לא לרדת עם הפלטה נמוך מדי. לפעמים רוצים לעשות זאת כדי לתפוס יותר ברגים אך אם נרד נמוך יותר זה עלול לגרום לבעיה במפרק הקופין. **[תיקון שברים]** 1 -- תיאור השבר: שבר בקאנון, מורכב, מוסט. יש חוסר שלם של עצם. בנוסף הוא מערב מפרק. המתת חסד הוא הפתרון המתבקש כי אין תיקון טוב. אמפוטציה זו אופציה שיכולה להציל חיים אבל זה רק במקרים מאוד מסוימים, בתנאים מאוד מסוימים. לרוב הסוסים וברוב המצבים זה לא מתאים. זה רק במקרי קיצון. של\"ל- 1 לפי סיכום של רפואה וכירורגיה של סוסים א. הסבר משם:\ 1. האולקרנון לא נושא משקל, לכן גם אם השבר מורכב ופתוח, ואפילו אם מערב מפרק, הפרוגנוזה טובה יותר מיתר השברים בשאלה. 2+4. שבר פרוקסמלי - מקשה על הקיבוע כי אין חלק מספק לתאחיזה בחלק הפרוקסימלי. מעבר לכך, שבר ב-humerus מאוד מאתגר בסוסים בוגרים.\ 3. שבר ב-tibia, שהינה עצם מאוד בעייתית לתיקון בגלל צורתה המעוקלת וגישה לא קלה, במיוחד בחלק הדיסטלי שבו העצם דקה, בעל פרוגנוזה גרועה, גם אם השבר סגור, minimally displaced ופשוט. 5\. שבר של ה-phalanges לכאורה יותר פשוט לגישה בגלל מיעוט רקמות רכות. אבל כשהשבר מערב את שני המפרקים והשבר הוא מורכב, זה מאוד מקשה על ההחלמה. ניתן לתקנו, אבל הפרוגנוזה לפעילות מלאה נמוכה, במיוחד בגלל מעורבות הפטלוק. אם השבר מערב רק את ה-pastern ניתן לאחות את המפרק- פרוגנוזה טובה משמעותית. **[סיווג שברים:]** - **שברי סטרס** - **שברי מאמץ --** עייפות החומר, כשל פרוגרסיבי שהולך ונבנה. נתקלים בהם בסוסי מירוץ אבל יש לזה פתרון כירורגי (זה לא ממש תיקון שבר). - **שברים טראומטיים --** עקב עומס לא פיזיולוגי או לא נורמלי מבחינת המנח של הרגל. אותם בעיקר נראה ונטפל כירורגית. - **שברים פתולוגיים --** הרגל חלשה בגלל כשל כרוני, או בגלל גבס, אוסטיופניה, גידול וכו\' -- כלומר הרגל חלשה ואז נוצר שבר פתולוגי. אלו שברים לא שכיחים. [גורמים שמאפיינים שבר:] - משקל וגיל -- בתמונה רואים תיקון של double plating שזה התיקון הקלאסי לעצם ארוכה בסוס (כלומר 2 פלטות משני הצדדים, ניצבות אחת לשניה). בתמונה סייחה בת יומה עם שבר פמור שתוקן היטב. הסייחה מתה מקוליק עקב התפשלות מעי מההרדמה. - אופי הסוס -- סוס שקשה לעבוד איתו יהיה קשה לטפל בו לאחר מכן - העצם המעורבת - קונפיגורציה - מעורבות מפרקים - שבר פתוח לעומת סגור - דרגת מורכבות - היסט (displacement) **בעיות בתיקון שברים בסוסים:** 1. **[עומס מכני עצום]** - העומסים הם אדירים לעומת חיות אחרות. אפילו בחיות עם משקל דומה כמו פרות -- העומסים שהסוס עומד בהם גדולים יותר בגלל הגוף והסטרס שלהם. **ההתאוששות מההרדמה** בסוסים דרמטית. יש אפשרות לעזור עם ההתאוששות עם **חבל ראש וזנב** שזה מה שעושים בד\"כ. לא מרימים אותם עם החבל אלא רק תומכים בהם ומונעים מהם ליפול. אופציה נוספת היא תמיכה התאוששות בעזרת **ערסל** (sling) -- יותר תמיכה אבל יותר מסובך ומורכב. בסוסים מסוימים זה יכול לעזור גם בהתאוששות וגם בהמשך הטיפול בשבר. אם האופי של הסוס לא מתאים לזה זה יכול להיות טראומטי לכולם. אבל זה יכול לעזור בטיפול וגם לאחר מכן להוריד משקל מהרגל. בתמונה במצגת רואים סלינג מיוחד שנותן תמיכה לכל 4 הגפיים, והוא מאוד טוב ויעיל. הוא מורכב ודורש ידע וניסיון. אפשרות אחרת לעזרה בהתאוששות זה בעזרת **בריכה** (בפנסילבניה)- יש מעין סירת גומי שמחזיקה את הראש מעל למים. צריף מנוף שמרים אותו למעלה אחרי שהוא עירני ומוכן לעמוד על הרגליים. אין הרבה מקומות בעולם שמשתמשים בזה. יש לזה הצלחה אבל גם חסרונות (צריך לאטום את החבישה למים וכו\'). הסוס מתאושש כשהוא לא נושא משקל ואחר כך מוציאים אותו כשהוא ער.\ סוסים עומדים בעומסים מאוד גדולים חוזרים ונשנים (cyclical) בזמן שהם נושאים משקל והם דורשים שהתיקון יהיה חזק ומדוייק. בתמונה -- יש בורד הכי דיסטלי שהוא התעקם, ועד כדי שהפלטה עצמה נשברה בסוף גם. 2. **[חשוב שהרדוקציה תהיה מדויקת אנטומית].** -כל alignment לא טוב (מדרגה בשבר) יביאו לעלייה בעומסים על השבר שהסוס לא יעמוד בהם. אם לא נגיע לרדוקציה מושלמת, זה יגרום לעומסים גדולים ואוסטאוארתריטיס. והסיכוי לתקן את השבר יהיה קלוש. יש שברים שאי אפשר להגיע איתם לרדוקציה מושלמת כיוון שהעצם מרוסקת מדי וחסרים חלקים, או שיש כיווץ שרירים שמונע הגעה לרידוקציה ועוד גורמים אחרים שמונעים מאיתנו להגיע לרדוקציה מושלמת. במצגת תמונה של רדיוס בסוסה בוגרת שהצליחו להגיע לרידוקציה מושלמת. בצילום- הפטלה מרוסקת לחלוטין ואין שום סיכוי לעשות לזה רדוקציה. הסוס עבר המתת חסד. 3. [**שלמות הרקמות הרכות**] זה מאוד קריטי -- הרקמות הרכות מביאות אספקת דם, מגנות בפני זיהום, עצבוב. חשוב לא לדלג עליהן ולחשוב עליהן כבר מהשלב של הייצוב הראשוני. הרקמות הרכות לא פחות חשובות מהתיקון של השבר כי בלעדיהן התיקון לא שווה גם אם הוא נעשה טוב. זה עוד יותר קריטי בשברים פתוחים. נטייה לשברים פתוחים: כשיש מעט רקמות רכות מעל האזור, או כשיש אופי אקספלוסיבי לשבר, וכשהייצוב הראשוני נעשה לא כמו שצריך. 4. [**עומס ברגל הנגדית (\"fracture diseases\")**] **-- למיניטיס** זו הדאגה המרכזית בסוס בוגר. סייחים בדרכ יפתחו angular deformaty ברגל הנגדית (אם הרגל קורסת פנימה-ווארוס), אך יכולים לפתח גם flexural deformaty. לכן חשוב מאוד בסוסים שתהיה [**נשיאת משקל** **מלאה**] **עם [מינימום כאב]** **מיד אחרי הניתוח**! זה מאוד חיוני! בין אם זה בוגר או סייח. הכל ייפגע אם הסוס לא יישא משקל ברגל הנגדית -- מערכת העיכול תיפגע, הרגל הנגדית תיפגע ועוד.\ בתמונה משמאל רואים קריסה של הפטלוק ברגל הנגדית.\ מימין -- למיניטיס שנוצר ברגל נגדית, 3P כמעט חודרת את הסוליה עם רוטציה משמעותית.\ \ אחד הפתרונות האפשריים הוא partial weight support, **הורדת המשקל מהרגל באופן [חלקי]** -- בעזרת ערסל, תמיכה זמנית במהלך היום. זה לא בהתאוששות, זה במשך חצי יום או שליש יום תומכים ומורידים מהעומס ומהמשקל שעל הרגל הנגדית. משמאל זו הסוסה עם שבר הרדיוס המלא -- נדיר. 5. **[\"Cast disease\" קיבוע ממושך מאוד] -** אם הסוס יהיה עם גבס יותר מדי זמן, הוא יכול לפתוח **אוסטיופורוזיס, joint laxity (angular deformity), tendon laxity (flexure deformity), פצעי לחץ** (יכול להיות קטלני) או פצעי שפשוף. כלומר הגבס הוא מצוין אבל אם הוא נשאר לזמן ממושך יכולים להיות סיבוכים קטלניים.\ בתמונה מצד ימין רואים אוסטיופורוזיס חמור (נראה כמו אכילת עש). משמאל -- בימין אוסטאופרוזיס בעקבות גבס, נראה כאילו עש אכל את העצם. בשמאלית רואים ליזיס משמעותי איפה שהיה pin cast, ועצם שאיבדה הרבה מהרדיואופאקיות שלה. 6. **[אוסטיומיאליטיס] -** אחד מהחששות הגדולים בתיקון שברים. הסיכוי לאוסטיומיאליטיס (זיהום של העצם עקב זיהום של החתך) עולה כאשר יש שבר פתוח, כשיש נזק לאספקת דם, כשהניתוח ארוך מאוד, כשיש הרבה משתלים שזה גוף זר.\ **הפלטות** נוטות למשוך חיידקים, וקשה להתמודד עם זיהום הכולל משתלים. הדרך היעילה להתמודד עם זה היא להוציא את המשתל, ובמקרה והשבר לא התאחה זה בעייתי. כלומר נרצה להוציא את המשתלים רק כאשר יש יציבות מסוימת לשבר. אם נוציא מוקדם מדי נאבד את היציבות והתיקון יהרס ונאבד את הסוס. ככה שגם אם יש זיהום אנחנו משאירים עד לקבלת יציבות של השבר. נטפל בזיהום אבל נשאיר את המשתלים כל עוד אין יציבות. 7. **אופי הסוס** -- לעיתים נרצה להימנע משכיבה וקימה בשברים של האולקרנון, בעצמות הארוכות פרוקסימליות. את זה אפשר לעשות ע\"י קשירה עם חבל קצר שמונע מהם לשכב. אבל צריך סוס עם אופי מתאים, **רגוע**.\ 34 -- רדוקציה טובה, קיבוע יציב, זה של הסייחה שמתה מקוליק אחכ. 8. **Stress protection** מוביל לאוסטאופניה -- העצם נספגת בנקודת המפגש בין המשתלים לעצם, מפני שהיא לא מתפקדת ומפני שהמשתלים לוקחים את נשיאת המשקל ממנה. בסוף המשתלים מתרופפים ונוצרת צליעה. זה לא נפוץ בכלל. ומראש שמים את המשתלים כך שהם יישאו את רוב המשקל.  יש דרגות שונות של שבר פתוח -- לא מצאתי את הפירוט אבל משמאל דרגה 1 -- העצם יוצאת ונכנסת. ככל שהנזק גדול יותר הדרגה עולה\... לברר\... **[מה אפשר לעשות כדי למנוע את הזיהום הראשוני של החתך שיוביל לאוסטיומיאליטיס]?** - דבש רפואי (MGH) לתוך הפצע - אנט\' מקומית בשחרור איטי -- חרוזים שמשחררים לאט את האנט\' (**PMMA/POP, Mesh קולגן**). [החסרון] של PMMA הוא שהם גדולים וקשיחים ולא נספגים ומהווים גופים זרים קשיחים שמפריעים לרקמה. החרוזים הקטנים (POP) עדיפים כי הם קטנים יותר (פחות ספיגה סיסטמית, פחות יוצרים עמידויות, פחות מפריעים לרקמה). שקופית 30 בצד ימין רואים חרוזים ליד ראש הבורג בתיקון שבר central tarsal bone. הבורג הזה ממוקם ב-lag screw שזו הדרך לתקן את השברים הללו. - RLP -- אמצעים לשחרור אנט\' מקומית. - **ניקוז** -- כמו שדיברנו באצבס. אם אפשר לנקז מניעתית בעזרת נקז פעיל השואב את הנוזלים, או לפתוח ולנקז. - הסרת המשתלים ברגל שהשבר יציב. בתמונה רואים **נקז פעיל** -- יש צינורית סיליקון שמגיע לעומק, ומבחוץ הצינורית מחוברת לבלון עם לחץ שלילי יש שאיבה בוואקום של הנוזלים. של\"ל- 3  [בחירת שברים - מה אפשר לתקן?] שברים בסייחים, שברים של לוחיות גידול -- טובים לתיקון. בסייחים צעירים קל יותר לתקן ויש סיכוי יותר גבוה לתקן את השבר. יש פחות עומסים מאשר בסוסים בוגרים. שברי לוחית גידול נפוצים ביות צעירות (סלטר האריס). שברי לוחיות גידול בד\"כ מחלימים מהר וטוב, טיפולים פשוטים, לדוגמא תיקון ב-lag screw. \ טיפול בשבר בסוס בעזרת external coaptation שזה גבס, חבישות וספלינטים -- הקיבוע הזה לא מספיק יציב ובאופן כללי הוא יגרום לכך שהסוס צולע, השבר יחלים לאט מדי, גרוע מדי, קאלוס גדול מדי. זה יגיע ל-malunion ו-nonunion ולא יהיה טוב. היוצא מן הכלל -- שברים פשוטים מאוד בסייחים קטנים מאוד, למשל סאלטר האריס דרגה 1 יחלים יפה מאוד עם שבועיים גבס, ייצוב ורדוקציה מלאה (כמו בתמונה משמאל -- השמאלית זה נקרא slip physis. התמונה הימנית אחרי החלמה) אבל אלו המקרים היוצאים מן הכלל. ברוב המקרים external coaptation לבד הוא לא פתרון טוב לתיקון שברים בסוס. **[קיבוע חיצוני (external fixation)] --** כאן לעומת זאת כן יש שימוש. משתמשים כ-buttress [בשבר מורכב מאוד], [שברים פתוחים שאי אפשר לעשות להם רה-קונסטרוקציה וקיבוע פנימי (במצגת רשום שברים דיסטליים גם)]. יש כמה אפשרויות. בסוסים בדר\"כ נשתמש ב-**Pin cast** שנקרא גם **transfixation cast** (בדר\"כ בשברים קאנון, או ב-P1, P2). באיור -- השמאלי נקרא walking bar, יש שם פלטות ופלטה תחתונה. מימין זה type 2 external fixator. בשניהם פחות נשתמש! יותר נשתמש ב-**transfixation cast**. יש 2 פינים **עבים** עם הברגה **חיובית** כלומר הם תפוסים היטב בתוך הקורטקסים. מעל זה שמים גבס, כך שהמשקל עובר מהקרקע אל הגבס, מהגבס אל הפינים, ומהפינים הוא עובר אל הקאנון. ואז כל האיזור שדיסטלית אל הפינים כמעט ולא נושא משקל (מה שמוקף בעיגול בתמונה משמאל).  ברנטגן מימין רואים 1P מרוסק לגמרי, הוא נמעך לגמרי ונראה קצר יותר. זה מה שקורה בשברים מורכבים של P1 שהקנון בון מועכת אותו. ובנוסף יש גם שבר מלא ומוסת של הכנף של 3P. שילוב שלא מדווח בספרות. זה של סוסה QH שנכנסה במשאית (והפסידה) והבעלים רצה לנסות לתקן למרות שזה נראה זוועה. עשו לה pin cast וגבס ולמרות תחזיות עגומות, הסוסה החלימה ואפילו חזרה לרכב. כלומר ה-pin cast הזה יכול הרבה פעמים להציל חיים בשברים שהם לא ברי תיקון. [טיפול משולב:] לפעמים אפשר לשלב internal fixation + Pin cast. למשל במקרה של הפוני -- ירו בו בקאנון וריסקו לו את העצם, היה חסר גדול מאוד של עצם, לכן השתמשו בפלטה buttress/neutral שלא עושה compression כיוון שיש חסר מאוד גדול של עצם. זה ממש לא יציב מספיק כדי לתקן רק internal fixation לכן הוסיפו pin cast שיושב ברדיוס. כלומר המשקל הולך מהקרקע לגבס, מהגבס אל הפינים, ומהפינים אל הרדיוס פרוקסימלית, כך שכל אזור השבר נושא מינימום משקל ומתאפשר לו להחלים. הפוני הלך הביתה נושא משקל מלא וזז בחופשיות.\ השילוב הזה internal fixation עם transfixation pin יכול לתת גם רדוקציה יותר טובה, גם להאיץ את ההחלמה, וגם הוא מספק לאיזור שהוא לא מספיק יציב, להחלים. לא תמיד זה מצליח. מימין שבר ברגל אחורית בקאנון עם 2 פלטות, ומכיוון שהקיבוע לא מספיק יציב השתמשו ב-Pin cast בטיביה כדי לחזק אותו. External fixation יכול לשמש גם **לשברי מנדיבולות** שאמנם נושאים פחות משקל, אבל יכולים להיות מאוד לא יציבים (לא מוצלח לשים פלטה במנדיבולה). אפשר להשתמש באקסטרנל פיקסייטור בהצלחה (בתמונה טייפ2)  מצד ימין -- אפשר להשתמש ב-externa fixator הקלאסיים (טייפ2,3) בגפיים, השתמשו בזה הרבה פעם לעגלים ובחיות אחרות אבל זה הרבה פחות שימושי (בגפיים!!). **External fixation device ספציפי בשם Nunamaker** -- זהו קיבוע חיצוני מסחרי שמיועד [רק לעצם הקאנון]. יש לו 2 פינים **חלקים** (בניגוד למה שאמרנו קודם על הברגה) אבל הם נתמכים באופן מאוד טוב ע\"י מוטות מסיביים. יש שם foot plate שמחובר. זה מאפשר טיפול מאוד טוב בפצעים, שברים פתוחים. זה מוצר שקיים מסחרית.  **סיבוכים של external fixation:** - כשל של החומר (של הפין) -- למשל שבר של הפין - שבר באיזור הפינים -- זה אחד מהסיבוכים הקטלניים עם pin cast. נראה את הסוס מתחיל לצלוע וכשנוריד את הגבס נראה שבר באזור הפינים ובדרכ זה יהיה הסוף של הסוס. זה לא קורה הרבה, זה תלוי בטכניקה וכו\', אבל זה סיבוך שצריך לקחת בחשבון. - אם זה לא מספיק יציב יהיה הרבה קאלוס - הפינים יכולים להשתחרר ולנדוד - אוסטיומיאליטיס -- בעיקר סקווסטרום סביב איזור ההברגה (ring squestrum- בתמונות)  תשובה -- 2. הסבר מכירורגיה של סוסים א\': קיבוע חיצוני, עבור חלק מהשברים ב-mandibula, הוא דרך טובה פשוטה ויעילה לתיקון. קיבוע חיצוני אינו מיועד לתיקון שברים בעצמות הקרובות למרכז הגוף (לא ניתן להגיע עם קיבוע חיצוני), כגון humerus. **[Interanl fixation] --** המטרה היא לעשות רדוקציה אנטומית מדויקת, שהקיבוע יהיה כמה שיותר יציב, עם לחץ (קומפרסיה) בין חתיכות השבר ולהימנע מהסיבוכים של גבס וקיבוע חיצוני. אידיאלית רוצים להגיע להחלמה ראשונית, ורוצים לשמור על הרקמות הרכות. אחד הטיפולים השימושיים זה ה-lag screw. בנוסף DCP (Dynamic Compression Plating) ששימש במשך עשרות שנים את תיקון השברים במרכזי באנשים ובחיות (אבל לא רלוונטי כמעט לסוסים). Tension band wires -- במקומות מסוימים כמו לסת, אולקרנון לעיתים רחוקות. פינים אינטרה-מדולריים עם ווייר -- גורם לקומפרשן מאוד מינימלי ולכן [כמעט לא שימושי בסוסים] (בחיות אחרות זה מספיק חזק). נשתמש בהרבה ציוד לתיקון שברים.  **Lag screw --** יש את ה-glide hole שזה הקדח הגדול יותר. ה-thread hole זה קידוח קטן ההברזה. מועכים את העצם שנשברה (הפרגמנט) כנגד ה-mother bone (בכיוון החץ). משמאל זה central tarsal bone תיקון עם lag screw. **DCP --** הרעיון הבסיסי הוא מעיכה של העצמות אחת לכיוון השנייה ושל הברגים על כלפי העצם כדי שהפלטה לא תזוז. החורים הם אובאליים, וכשמכניסים ברגים משני צדי השבר וזה מועך את שני חלקי העצם אחת כנגד השנייה. חייבים שהברגים ימעכו את הפלטה כנגד העצם אחרת היא לא תהיה יציבה מספיק. **Locking compression plate --** יצרה מהפכה בתחום, במקום DCP. הרעיון הוא שבפלטה יש חורים עם הברזה שמתאימים לראש הבורג כך שהפלטה והבורג הופכים למקשה אחת כשהם ננעלים. זה יוצר תיקון הרבה יותר חזק, ובנוסף בגלל שהבורג ננעל על הפלטה בצורה כל כך יציבה - אין צורך שהבורג ימעך את הפלטה כנגד העצם (הוא מספיק יציב כי הוא מחובר בצורה מושלמת). ואז הפלטה לא חייבת לעבור את ההצמדה המדויקת לעצם (לא חייבים לסובב ולפתל אותה שתתאים לעצם באופן מושלם). ב-DCP חייבים להצמיד ולפסל את הפלטה כך שתהיה צמודה לעצם, אם יש מרחק מסוים בין ה-DCP לבין העצם, זה לא יעבוד טוב, זה יהיה הרבה פחות יציב. אבל בלוקינג פלייט אין צורך בכך -- כיוון שהבורג והפלטה הופכים ליחידה אחת, הפלטה לא חייבת להיות בקונטור מושלם לעצם. זה יתרון משמעותי. יתרונות LCP: בורג חזק יותר, יחידה חזקה יותר, לא צרך התאמה מושלמת.  בצילום -- משמאל שבר באולקרנון. זה שבר ידידותי יותר. אמנם מערב מפרק, וקצת מוסט, אבל שבר שהוא בהחלט טוב לתיקון. מדובר בסוס בוגר אז אפשר להשתמש ברדיוס. מה שרואים בחלק המוקף באדום בתיקון זה אקריליק שמכניסים והוא מקשיח. הוא משחרר לאט אנטיביוטיקה ובמקביל גם מחבר בין הפלטה לברגים. נקרא **plate luting עם AIPMMA.** זה מצויין עם ה-DCP אבל מיותר עם הלוקינג מבחינת החיזוק בין הפלטה לברגים, כבר לא נחוץ כי המנגנון חזק יותר. **Lateral Condylar Fractures** משמאל. שבר \"ידידותי\", קל לתיקון. זה שבר שמתחיל בפטלוק, עולה ויוצא קרוב לפטלוק. הוא כמעט אף פעם לא עולה מעל האמצע של העצם. אפשר לקבע אותו עם 2 ברגים (אפשר גם 3 כמו בתמונה, אבל העיקרון אותו דבר -- ברגים קורטיקליים בצורת lag screw שגורמים לקומפריישן של השבר. **התוצאות מעולות**. אפשר לתקן גם בהרדמה מלאה וגם בעמידה. השברים המדיאליים יותר בעייתיים;  **Medial Condylar Fractures** -- השברים המדיאליים עלולים לעלות מאוד גבוה ולהתפצל. הם הרבה יותר מסובכים מבחינת התיקון ועלולים לכשול באופן יותר שכיח. לכן צריך לשים הרבה **ברגים** באוריינטציה מושלמת (90 מעלות לשבר) -- שזה לא קל. או שאפשר להשתמש **בפלטה**, למרות שזה שבר קונדילרי שלכאורה אפשר כמה ברגים וזהו -- במדיאליים ליתר ביטחון הפלטה יכולה לעזור למנוע קטסרטרופות. לא הכי הבנתי מה אמר אבל נראה לי: שבר יכול להתפוצץ קדימה במהלך ההתאששות בהרדמה כללית אבל גם סתם ככה שהסוס נושא משקל ולכן הפלטה טובה. באופן כללי שברים קונדילריים הם מהשברים הטובים ביותר כיוון שהרבה פעמים אין הסטה בכלל וגם אם יש הסטה, הם שברים פשוטים -- בגדול הפרוגנוזה טובה ויש חזרה לפעילות. כנ\"ל שברי אולקרנון. של\"ל השוואה בין מדיאל ללטרל.  **שברי רדיוס --** בסייחים קטנים זה עוד אפשרי לתקן. בתמונה- מדובר בסייח כי יש לוחיות גידול. אחד הדברים שרוצים להימנע מהם אבל לא תמיד זה אפשרי מבחינה טכנית -- לא רוצים ששתי הפלטות יגמרו באותו הקו (כמו בתמונה שזה פחות טוב). פלטה אחת צריכה להימשך חור אחד או שניים למטה יותר ביחס לשנייה, ואז הכוחות לא מתרכזים באותה נקודה. בצילום השמאלי זה נראה קצת יותר טוב. כלומר רוצים שתהיה דירוג כדי שלא ייווצר עומס מרוכז. **Arthrodesis** -- איחוי של המפרק -- [פרוצדורה] הכוללת \"ביטול מפרק\" ע\"י הסרה של סחוס ככל הניתן ואיחוי בין העצמות. זה יכול להיעשות בעמ\"ש עקב מחלת וובלר או בעיות של יציבות ואז מאחים בין חוליות. בעיקר מדברים על זה בגפיים, שם זה בעיקר במפרקים נמוכים -- **איחוי של הפסטרן הוא הכי נפוץ** והפרוגנוזה של זה טובה. אפשר לאחות גם את הפטלוק אבל זה סיפור אחר לגמרי, הרבה יותר מורכב ועם פרוגנוזה לעבודה היא אפסית, אך הפרוגנוזה לחיים סבבה היא סבירה. כלומר זה תלוי מפרק: ככל שהתנועה במפרק נמוכה יותר (למשל במפרקים הנמוכים בטרזוס או מפרק הפסטרן) -- הסיכוי שארטרודזיס יצליח ויביא לחזרה לפעילות הוא טוב. כשיש מפרק עם הרבה תנועה (קופין, פטלוק), הפרוגנוזה פחות טובה לפעילות. [עקרונות:] רוצים להסיר כמה שיותר מהסחוס המפרקי ואפילו את הרוב הגדול שלו. אפשר להשתמש בשתל של עצם ספוגית. חשוב לחדור את העצם הסאב-כונדריאלית כדי לגרום להגעת מח עצם לאיזור האיחוי (לעשות foraging/fenestration). חשוב מאוד שיהיה alignment טוב -- שהעצמות יהיו במנח אנטומי נורמלי, ושהקיבוע יהיה כמה שיותר יציב. למשל בלוקסציה של הפסטרן כמו ברנטגן מימין -- זה בהחלט הפתרון המתקבל.  **Pastern Arthrodesis** -- הדרך הקלאסית לעשות את הארטרודזיס לפסטרן זה בעזרת פלטה דורסלית, ושני ברגים מקבילים שהם lag screw (עוברים מ-P1 ל-P2). הבורג המרכזי בפלטה גם יכול לעשות את המעבר הזה ולהיות lag screw בין המפרקים, בתיקון בתמונה משמאל הוא לא עושה את זה. **Pan carpal arthrodesis-** אם רוצים לאחות את כל הקארפוס כפי שרואים מימין- צריך הרבה מתכת, זו פרוצדורה מורכבת, צריך מעט מאוד תנועה למפרק שבדרכ יש בו הרבה תנועה. סיכוי פחות טוב שזה יצליח בטווח הארוך. במקרה הזה בטווח הקצר זה הצליח אבל כשל בטווח הארוך.  בתמונה- שבר דיסטלי ברדיוס. הקונפיגורציה היא כאילו מוזרה, אבל גל כבר ראה את זה בכמה סוסים. החלק הדיסטלי של הרדיוס מאבד יציבות ויש 2 קווי שבר מרכזיים ועוד חלקי שבר קטנים. יש כמה דברים שלרעתנו במקרה הזה -- השבר הוא דיסטלי, יש מעורבות של מפרק רב תנועה (רדיוקרפל), עצם זה שזה רדיוס, העובדה שזה סוס בוגר (לוחיות גדילה סגורה) - בקיצור תיקון שבר כזה מאוד בעייתי. במקרה הזה ביצעו **Pan** **Carpal Arthrodesis** -- השתמשו בעצמות הקרפוס והמטה-קרפוס כדי לייצב. רוב הברגים הם חלקים - אלו ברגים שהם לוקינג, שההברגה שלהם עדינה ולכן נראים חלקים, אבל הם ננעלים בתוך הפלטה והמבנה הזה מאוד יציב. יש גם מספר ברגים קורטיקליים (הם משוננים). אפשר לפי הצילום להעריך מתי התיקון נעשה, זה יחסית חדש. רואים בצילום הימני גושים רדיואופאקיים זה ה-PMMA שכבר כמה שנים לא משתמשים בהם. התיקון הזה הוא מלפני 5 שנים בערך. בסרטון \[במצגת בעמוד 70\] הסוס הולך בסדר, אפילו יכול לעשות טרוט קל. השבר החלים יפה. בנוסף רואים ששני הקארפוסים מתקפלים -- זה אומר שה- Pan Carpal Arthrodesisהיה זמני. השבר עצמו החלים אבל הארתרודיס כשל. זה גרם להם לחשוב על ארתרודזיס זמני כמשהו שאפשר לעשות -- הוא קרא לזה temporary arthrodesis שזה מעין אוקסימורון, אבל בבני אדם קוריאם לזה ייצוב זמני. משתמשים בזה בעמ\"ש באנשים בשברים קשים מדי לתיקון באינטרנל פיקסיישן בלי העצמות שליד. לא דווח בחיות כמעט. השתמשו בארתרודזיס במקור לאחות את המפרק כי היינו חייבים להשתמש בו כי לא הייתה מספיק עצם ברדיוס. המטרה העליונה הייתה לתקן את השבר והמטרה הזו הושגה. המטרה המשנית שבעזרת ניסינו לבצע את הראשונית הייתה לעשות ארתרודזיס, וזה כשל כי המפרק לא התאחה, רואים שהוא מתקפל. למרות שהארתרודזיס כשל, השבר הצליח להחלים יפה. גם השבר החלים וגם המפרק זז כלומר זה הרבה יותר טוב מהרעיון המקורי. כלומר בטעות זה הצליח יותר טוב מהרעיון המקורי.  **Fetlock Arthrodesis** -- בתמונה זו לא הדרך הקלאסית לעשות ארתרודזיס של הפטלוק. מדובר בסייחה. לא היה סיכוי להצליח והבעלים ממש התעקש אז הסכימו. היה זיהום לפני הניתוח והיה זיהום אחריו. תשובה לפי סיכום- 5. הסבר משם: לא תמיד תהיה עדיפות לתיקון שבר על פני arthrodesis. השיטות דומות ולכן arthrodesis לא בהכרח יותר מסובך- תלוי בשבר. ניתן להסיר את כל הסחוס, אבל ללא compression, יציבות ואספקת דם, לא ייווצר איחוי, אלא דלקת. בשברים קוביאידלים התיקון האידיאלי הוא lag screw ברוב הפעמים. יכול לגרום לחזרה לפעילות מלאה וספורטיבית, תלוי באיזה מפרק מדובר