اسپیروکت‌ ها‪ ،‬ریكتزیا‪ ،‬مایكوپلاسما و كُلاميديا PDF

‫دکتر راضیه دهبانی پور‬ ‫دکترای تخصصی باکتری شناسی پزشکی‬ ‫‪2‬‬ ‫راسته اسپیروكتال‬ ‫❑خانواده اسپیروکتاسیه‬ ‫❑جنس ترپونما‬ ‫❑ جنس بورلیا‬ ‫❑خانواده لپتوسپیراسیه‬ ‫❑جنس لپتوسپیرا‬  ‫‪ trepo :Treponema ‬به معنی پیچش‪ nema ،‬به معنی‬ ‫‪3‬‬...

‫دکتر راضیه دهبانی پور‬ ‫دکترای تخصصی باکتری شناسی پزشکی‬ ‫‪2‬‬ ‫راسته اسپیروكتال‬ ‫❑خانواده اسپیروکتاسیه‬ ‫❑جنس ترپونما‬ ‫❑ جنس بورلیا‬ ‫❑خانواده لپتوسپیراسیه‬ ‫❑جنس لپتوسپیرا‬  ‫‪ trepo :Treponema ‬به معنی پیچش‪ nema ،‬به معنی‬ ‫‪3‬‬ ‫ریسمان (ریسمان پیچ خورده)‬ ‫‪ :Borrelia ‬به نام کاشف آن یعنی ‪ A. Borrel‬نامگذاری گردید‪.‬‬ ‫‪ Lepto :Leptospira ‬به معنی نازک‪ spira ،‬به معنی مارپیچ‬ ‫(مارپیچ نازک)‬ ‫❖ بر اساس بیشترین قطر سلول‪ :‬بورلیا‪ ،‬ترپونما‪ ،‬لپتوسپیرا‬  ‫‪4‬‬ ‫خصوصیات ساختمانی اسپیروکت ها‬ ‫‪ ‬باکتری های طویل‪ ،‬استوانه ای شکل‪ ،‬ظریف‪ ،‬مارپیچی‪ ،‬فنرمانند‬ ‫‪ ‬اندوفالژل (رشته محوری) ارگانل های مشابه فالژل بوده که در‬ ‫فضای پری پالسمی احاطه شده توسط غشا خارجی قرار دارد‪.‬‬ ‫‪ ‬اندوفالژل در انتهای هر ارگانیسم آغاز و به صورت مارپیچ پیرامون‬ ‫ارگانیسم امتداد یافته و در وسط ارگانیسم با هم همپوشانی دارند‪.‬‬ ‫‪5‬‬ ‫اندوفالژل اسپیروکت ها‬  ‫‪TREPONEMA‬‬ ‫ترپونما‬ ‫‪6‬‬ ‫❑ ترپونما پالیدوم‪ ،‬زیرگونه پالیدوم (‪ )pallidum‬عامل بیماری‬ ‫سیفلیس (مقاربتی) ‪syphilis‬‬ ‫❑ ترپونماپالیدوم زیرگونه اندمیکوم (‪ )endemicum‬عامل بیماری‬ ‫بژل (‪ )bejel‬یا سیفلیس اندمیک (غیر مقاربتی)‬ ‫❑ ترپونما پالیدوم زیرگونه پرتنوئه (‪ )pertenue‬عامل بیماری یاز‬ ‫‪yaws‬‬ ‫❖ ترپونما پالیدوم زیرگونه کاراتئوم (‪ )carateum‬عامل بیماری پینتا‬ ‫‪Pinta‬‬  ‫ترپونما پالیدوم‬ ‫‪7‬‬ ‫‪ ‬اسپیروکت نازک مارپیچی‪ ،‬دارای سه فالژل پری پالسمیک در انتها‬ ‫‪ ‬عدم مشاهده ارگانیسم در نمونه های رنگ شده با رنگ گرم یا گیمسا‪.‬‬ ‫‪ ‬در محیط عاری از سلول قادر به رشد نمی باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬رشد در سلولهای اپی تلیال خرگوش با همانندسازی آهسته حدود ‪ 30‬ساعت‪.‬‬ ‫‪ ‬مشاهده اشکال متحرک با استفاده از میکروسکوپ زمینه تاریک و یا استفاده از‬ ‫رنگ آمیزی ایمونوفلورسنت‬  ‫ساختار آنتی ژنی و شاخص های بیماریزا‬ ‫‪8‬‬ ‫‪ ‬پروتئین های غشا خارجی‪ :‬باعث چسبندگی به سطح سلولهای میزبان‬ ‫‪ ‬هیالورونیداز‪ :‬افزایش تهاجم ارگانیسم از طریق شکسته شدن‬ ‫اسیدهیالورونیک در مواد بافتی‬ ‫‪ ‬فیبرونکتین‪ :‬پوشش فیبرونکتینی موجب محافظت در برابر فاگوسیتوز می‬ ‫شود (باکتری به فیبرونکتین میزبان میچسبد و خود را توسط فیبرونکتین‬ ‫می پوشاند)‪.‬‬  ‫سیفلیس‬ ‫‪ ‬سیفلیس اولیه‪:‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪ ‬شانکر‪ :‬سیفلیس اولیه در مکانی که اسپیروکت تلقیح می شود‪ ،‬ایجاد می‬ ‫شود‪.‬این زخم ها با یک پاپول شروع می شود اما به یک زخم بدون درد با‬ ‫لبه برجسته (‪ )Hard chancer‬تبدیل می شود‪.‬در بیشتر بیماران‬ ‫لنفادنوپاتی (تورم غدد لنفاوی) بدون درد یک تا دو هفته بعد از ظهور‬ ‫شانکر به وجود می آید که به عنوان کانون موضعی برای تکثیر اسپیروکت‬ ‫ها عمل می نماید‪.‬اسپیروکت های فراوانی در شانکر وجود داشته (مسری)‬ ‫که می توانند از طریق سیستم لنفاوی یا جریان خون در سراسر بدن بیمار‬ ‫منتشر شوند‪.‬بهبود خود بخودی زخم در طی دو ماه (با تشکیل اسکار)‪،‬‬ ‫حس کاذب بهبودی را در بیمار ایجاد می نماید‪.‬‬ ‫‪10‬‬ ‫شانکر پدیدآمده از سیفلیس روی‬ ‫دست‬  ‫‪11‬‬ ‫‪ ‬سیفلیس ثانویه‪:‬‬ ‫‪ ‬وجود بیماری منتشر نشانه ای از مرحله دوم سیفلیس است‪.‬در این مرحله‪ ،‬بیماران به طور‬ ‫مشخص سندرم شبه آنفلوانزا با گلودرد‪ ،‬سر درد‪ ،‬تب‪ ،‬درد عضالنی‪ ،‬بی اشتهایی‪ ،‬لنفادنوپاتی‬ ‫و راش در پوست و مخاط ها دارند‪.‬سندرم شبه آنفلوانزا و لنفادنوپاتی معموالً در ابتدا‬ ‫ظاهر می شوند و سپس به دنبال آن چند روز بعد راش پوستی منتشر می شود‪.‬راش می‬ ‫تواند ( ماکول‪ ،‬پاپول‪ ،‬پوستول) باشد‪ ،‬می تواند تمام سطح پوست را بپوشاند ( شامل کف‬ ‫دست ها و کف پاها) و ممکن است در یک دوره چند هفته ای تا چند ماه به طور آهسته‬ ‫برطرف شوند‪.‬مثل شانکر سیفلیس اولیه‪ ،‬راش در سیفلیس ثانویه شدیداً عفونی است‪.‬راش‬ ‫و عالئم به تدریج و به طور خود بخودی برطرف می شوند و بیمار وارد مرحله نهفته یا‬ ‫مرحله غیر فعال بالینی‪ ،‬از بیماری می شود‪.‬‬  ‫‪12‬‬ ‫انواع ضایعات پوستی‬ ‫‪ ‬ماکول (‪ :)Macule‬ضایعه رنگی بدون برجستگی کمتر از ‪ ۱‬سانتی متر مثل‬ ‫کک و مک یا خال‬ ‫‪ ‬پاپول (‪ :)Papule‬برجستگی توپر و کمتر از ‪ ۱‬سانتی متر مثل زگیل‪ ،‬جوش‬ ‫‪ ‬ندول (‪ :)Nodule‬توده سفت عمیقتر از پاپول که به داخل درم نفوذ کرده‬ ‫است‪.‬مثل خال رنگی‬ ‫‪ ‬وزیکول‪ :‬برجستگی محدود حاوی مایع سروزی یا خون کمتر از‪ ۱‬سانتی متر‬ ‫مثل آبله مرغان‬ ‫‪ ‬پوسچول (‪ :)Pustule‬وزیکولی که با چرک پر شده است مثل زردزخم‬ 13 Disseminated rash in secondary syphilis  ‫‪14‬‬ ‫‪‬سیفلیس تاخیری‬ ‫‪ ‬تعداد کمی از بیماران وارد مرحله سوم سیفلیس می شوند‪.‬التهاب مزمن و‬ ‫منتشره‪ ،‬مشخصۀ سیفلیس دوره سوم است که می تواند سبب تخریب‬ ‫کامل هر ارگان یا بافتی شود ( آرتریت‪ ،‬کوری‪ ،‬زوال عقلی)‪.‬زخم های‬ ‫گرانولوماتوز (گوم ‪ )Gumma‬ممکن است در استخوان‪ ،‬پوست و دیگر‬ ‫بافت ها پیدا شود‪(.‬این مرحله به علت ازدیاد حساسیت میزبان بروز می‬ ‫نماید)‪.‬‬ ‫ گوم‪ :‬یک توده نرم خوش خیم گرانولوماتوزی‬ ‫ اشکال سفلیس تاخیری‪ :‬گوم‪ ،‬سیفلیس قلبی عروقی‪ ،‬نروسیفلیس‬  ‫‪15‬‬ ‫‪‬سیفلیس مادرزادی‬ ‫‪ ‬طی هفته های دهم تا پانزدهم در یک زن باردار ‪،‬ترپونما پالیدوم می تواند‬ ‫ازطریق جفت وارد جنین شود‪.‬برخی از جنین های آلوده ‪ ،‬مرده و سقط می‬ ‫شوند ولی برخی از آنها نیز در موقع مقرر به دنیا می آیند‪.‬اغلب نوزادان عفونی در‬ ‫زمان تولد بدون شواهد بالینی بیمار هستند‪.‬اما ورم مخاط بینی دارند و به دنبال‬ ‫آن راش ماکولی و پاپولی ظاهر می شود که به تدریج پوسته پوسته می‬ ‫شوند‪.‬گروه دیگری از نوزادان ‪،‬زنده مانده و عالئم سیفلیس مادرزادی را به صورت‬ ‫دندان های هوچینسون‪ ،‬بینی زینی شکل‪ ،‬و سایر ناهنجاری های سیستم عصبی‬ ‫مرکزی نشان می دهند‪.‬‬  ‫‪16‬‬ ‫دندان های هوچینسون‬ ‫‪Hutchinson teeth‬‬ ‫(این بیماری به دلیل سر جاناتان هاچینسون ‪ ،‬جراح انگلیسی و متخصص سیفلیس نامگذاری شده است)‬ ‫دندان های اصلی و دندان های‬ ‫آسیایی کودک مثلثی به نظر‬ ‫می رسند‪.‬دندانها فاصله زیادی‬ ‫دارند و ممکن است مینای دندان‬ ‫را ضعیف کنند‪.‬‬  ‫تشخیص آزمایشگاهی سیفلیس‬ ‫‪17‬‬ ‫‪ ‬میکروسکوپی‬ ‫‪‬تشخیص سیفلیس اولیه‪ ،‬ثانویه یا مادرزادی به وسیله آزمایشات‬ ‫میکروسکوپی زمینه تاریک از ترشحات زخم های پوستی به سرعت‬ ‫انجام می شود‪.‬‬ ‫‪ ‬رایج ترین تست تشخیصی‪ ،‬تست آنتی بادی فلورسنت مستقیم می‬ ‫باشد‪.‬‬ ‫‪‬کشت‪ :‬این ارگانیسم در محیط های مصنوعی نمی تواند رشد کند‪.‬‬  ‫‪‬سرولوژی‪ :‬سیفلیس در بیشتر بیماران بر پایه تست های سرولوژیکی‬ ‫‪18‬‬ ‫تشخیص داده می شود‪.‬‬ ‫‪‬تست های غیر ترپونمایی‪( VDRL, RPR :‬غربالگری)‬ ‫‪ Ab‬های ‪ IgG‬و ‪ IgM‬را اندازه گیری می کنند‪.‬‬ ‫‪Rapid Plasma Reagin :RPR‬‬ ‫‪‬تست های ترپونمایی‪FTA-ABS, TPPA :‬‬ ‫‪ ‬تست های آنتی بادی اختصاصی (ضد تریپونما پالیدوم) هستند‬ ‫که برای تایید عکس العمل های مثبت با ‪ VDRL‬و ‪ RPR‬استفاده‬ ‫می شوند‪.‬‬ 19 Treponema pallidum in the direct fluorescent antibody test  ‫‪20‬‬ ‫درمان سیفلیس‬ ‫‪ ‬پنی سیلین بنزاتین‪ :‬سیفلیس اولیه‬ ‫‪ ‬پنی سیلین ‪ : G‬سیفلیس تاخیری – سیفلیس مادرزادی‬ ‫‪ ‬در صورت آلرژی به پنی سیلین‪ :‬تتراسایکلین‪ -‬داکسی سایکلین‪،‬‬ ‫‪ ‬در مورد سیفلیس عصبی فقط پنی سیلین باید استفاده شود‪.‬در صورت آلرژی به‬ ‫پنی سیلین باید حساسیت زدایی شود‪.‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪ ‬واکنش جاریش‪ -‬هرکس هایمر‪Jarisch-Herxheimer reaction‬‬ ‫‪ 2‬تا ‪ ۱2‬ساعت پس از درمان با پنی سیلین اتفاق بیفتد(یک واکنش سیستمیک یا‬ ‫موضعی حاد‪ :‬شوک شدید‪ ،‬لکوپنی ‪،‬افزایش تب و کاهش فشارخون)‪.‬‬ ‫‪21‬‬ ‫اپیدمیولوژی سیفلیس‬ ‫‪ ‬انتشار جهانی‬ ‫‪ ‬سیفلیس به طور طبیعی مختص انسان است و در هیچ میزبان دیگری به طور‬ ‫طبیعی پیدا نشده است‪.‬‬ ‫‪ ‬سومین بیماری منتقله از تماس جنسی در ایاالت متحده‬ ‫‪ ‬انتقال از طریق تماس جنسی و مادرزادی و انتقال خون آلوده‬  ‫کنترل و پیشگیری‬ ‫‪22‬‬ ‫‪ ‬ترپونما پالیدوم به شدت حساس می باشد و در برابر خشکی یا آنتی سپتیک ها‬ ‫توان زنده ماندن ندارد‪.‬بنابراین سیفلیس نمی تواند پخش شود ( از طریق تماس با‬ ‫اشیاء بی جان)‪.‬‬ ‫‪ ‬چون واکسن های محافظت کننده در دسترس نیست‪ ،‬سیفلیس فقط از طریق‬ ‫تکنیک های سالم آمیزش و درمان شرکای جنسی بیمارانی که عفونت آنها اثبات‬ ‫شده است کنترل می شود‪ ،‬کنترل سیفلیس و دیگر بیماری های مقاربتی به دلیل‬ ‫افزایش بی بند و باری و معتادان تزریقی پیچیده شده است‪.‬‬ ‫‪ ‬سطح آگاهی افراد جامعه را باید در زمینه رعایت نکات بهداشتی افزایش داده و‬ ‫آنها را قبل از رسیدن به بلوغ جنسی با رفتار جنسی صحیح به منظور پرهیز از‬ ‫برقراری رابطه بی بندوبار جنسی آشنا نمود‪.‬‬  ‫بیماری های ترپونمایی غیر مقاربتی‬ ‫‪23‬‬ ‫‪‬بژل‪ ،‬یاز‪ ،‬پینتا‬ ‫‪ ‬این بیماری ها عمدتا در بچه ها دیده می شود‪.‬‬ ‫‪‬بژل ‪( Bejel‬سیفلیس اندمیک)‪ :‬ترپونماپالیدوم زیرگونه‬ ‫اندمیکوم‬ ‫‪‬انتقال از طریق وسایل غذاخوری آلوده‬ ‫‪‬این بیماری در آفریقا ‪ ،‬آسیا و استرالیا وجود دارد‪.‬‬ ‫‪‬زخم های دهانی اولیه بندرت دیده می شود‪.‬‬ ‫‪‬زخم های ثانویه شامل پاپول های دهانی و لکه های مخاطی دیده می شود‪.‬‬ ‫‪‬گوم های پوستی‪ ،‬استخوانی و نازوفارنکس با تاخیر ظاهر می شوند‪.‬‬  ‫‪24‬‬ ‫یاز ‪ ( Yaws‬بیماری گرانولوماتوز)‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬عامل بیماری‪ :‬ترپونما پالیدوم زیرگونه پرتنوئه‬ ‫‪‬بوسیله تماس مستقیم با زخم های عفونی پوستی منتقل می شود‪.‬‬ ‫‪‬این بیماری در نواحی گرمسیری آمریکای جنوبی‪ ،‬آفریقای مرکزی و جنوب‬ ‫شرق آسیا وجود دارد‪.‬‬ ‫‪‬در اوایل بیماری ایجاد زخم های پوستی سپس زخم های مخرب در پوست‪ ،‬غدد‬ ‫لنفاوی و استخوان ها‬  ‫‪25‬‬ ‫‪‬پینتا (‪:)Pinta‬‬ ‫‪‬عامل بیماری‪ :‬ترپونما پالیدوم زیرگونه کاراتئوم‬ ‫‪‬انتقال از طریق تماس مستقیم با زخم های عفونی‬ ‫‪‬پینتا در مرکز و جنوب آمریکا وجود دارد‪.‬‬ ‫‪‬این بیماری عمدتا بر روی پوست اثر می کند‪.‬‬ ‫‪‬در ابتدا پاپول های خارش دار کوچک روی سطح پوست ایجاد می شود‪.‬این‬ ‫زخم ها بزرگ شده و درصورت عدم درمان سالها باقی می مانند‪.‬ضایعات‬ ‫هیپوپیگمانته‪ ،‬منتشره و عودکننده سالها بعد ظاهر شده و باعث اسکار و‬ ‫بدشکلی می گردند‪.‬‬  ‫تشخیص‪ ،‬درمان و کنترل‬ ‫‪26‬‬ ‫بژل‪ ،‬یاز و پینتا‬ ‫‪‬تشخیص‪:‬‬ ‫‪‬توسط تظاهرات بالینی مشخص در یک منطقه اندمیک‬ ‫‪‬میکروسکوپ زمینه تاریک‬ ‫‪‬درمان‪:‬‬ ‫‪‬پنی سیلین‪ ،‬تتراسایکلین‪ ،‬کلرامفنیکل‬ ‫‪‬کنترل‪:‬‬ ‫‪‬این بیماری ها از طریق درمان افراد آلوده و جلوگیری از انتقال فرد به فرد کنترل‬ ‫می شوند‪.‬‬  ‫‪Borrelia‬‬ ‫بورلیا‬ ‫‪27‬‬ ‫‪ ‬باسیل گرم منفی و میکروآئروفیل‬ ‫‪ ‬بزرگتر از دیگر اسپیروکت ها‬ ‫‪ ‬با رنگهای آنیلینی (گیمسا یا رایت) خوب رنگ می گیرند و توسط میکروسکوپ‬ ‫نوری مشاهده می شوند‪.‬‬ ‫‪ ‬از ‪ 7‬تا ‪ 20‬فالژل پری پالسمیک ( بسته به گونه ) وجود دارد‪.‬‬ ‫‪ ‬قادر به رشد در محیط کشت بوده اما دارای نیازمندیهای غذایی پیچیده ای می‬ ‫باشند‪.‬‬ ‫‪ ‬چون کشت معموال ناموفق است تشخیص بورلیا از طریق میکروسکوپی( تب‬ ‫راجعه) یا سرولوژی (بیماری الیم) صورت می گیرد‪.‬‬  ‫بیماریهای بالینی‬ ‫‪28‬‬ ‫‪ ‬تب راجعه اپیدمیک (بورلیوز شپشی) ‪Epidemic Relapsing Fever‬‬ ‫عامل اتیولوژیک‪Borrelia recurrentis :‬‬ ‫‪ ‬تب راجعه اندمیک (بورلیوز کنه ای) ‪Endemic Relapsing Fever‬‬ ‫عامل اتیولوژیک‪ :‬بسیاری از گونه های بورلیا‬ ‫‪ ‬بیماری الیم ‪Lyme Disease‬‬ ‫عامل اتیولوژیک‪ Borrelia burgdorferi:‬در آمریکا و اروپا‬ ‫‪ Borrelia garinii‬و ‪ Borrelia afzelii‬در اروپا و آسیا‬ ‫‪29‬‬ ‫ناقل‬ ‫مخزن‬ ‫انتقال‬ ‫بیماری‬ ‫تب راجعه اپیدمیک‬ ‫شپش بدن انسان‬ ‫انسان‬ ‫از انسان به انسان‬ ‫جوندگان‪ ،‬پستانداران‬ ‫کنه های نرم‬ ‫از جوندگان به انسان‬ ‫تب راجعه کنه ای‬ ‫کوچک‪ ،‬کنه های نرم‬ ‫کنه های سخت‬ ‫موش‪ ،‬آهو‪ ،‬کنه‬ ‫از موش به انسان‬ ‫بیماری الیم‬  ‫ساختار آنتی ژنی و شاخص های بیماریزا‬ ‫‪30‬‬ ‫‪ ‬اعضای این جنس توکسین مشخصی را تولید نمی کنند‪.‬‬ ‫‪ ‬دوره های تب و بدون تب در تب راجعه ناشی از تغییرات آنتی ژنیک‬ ‫بورلیا است‪.‬‬ ‫‪ ‬بعد از این که یک شخص در معرض نیش بند پای آلوده قرار گرفت‪ ،‬بورلیا در‬ ‫جریان خون قرار گرفته و در بسیاری از ارگان ها پخش می شود‪.‬وقتی آنتی‬ ‫بادی ‪ IgM‬اختصاصی تشکیل شد‪ ،‬آگلوتیناسیون با لیز ناشی از کمپلمان رخ‬ ‫داده و بورلیا به سرعت از جریان خون پاک می شوند‪.‬اما ارگانیسمهایی که در‬ ‫بافت های داخلی ساکن می شوند‪ ،‬می توانند پروتئین های غشاء خارجی‬ ‫اختصاصی سروتایپ را از طریق نوآرایی ژنی تغییر داده (ایجاد یک سروتیپ‬ ‫جدید) و از این رو ارگانیسم هایی با ساختمان آنتی ژنی جدید ظاهر می‬ ‫شوند (در نتیجه ایجاد یک باکتریمی مجدد و تب راجعه)‪.‬‬ ‫‪31‬‬ ‫تب راجعه‬ ‫‪ ‬بخشی از عالئم بالینی تب راجعه مربوط به پاسخ های ایمنی که در‬ ‫هنگام آزاد شدن اندوتوکسین باکتری ایجاد می شود‪ ،‬می باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬تظاهرات بالینی تب راجعه شپشی و کنه ای یکسان می باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬بعد از دوره کمون یک هفته ای‪ ،‬بیماری با لرزهای شدید‪ ،‬تب‪ ،‬درد‬ ‫عضالنی و سردرد آغاز می شود‪.‬بزرگی طحال و کبد شایع است‪.‬‬ ‫‪ 3 ‬تا ‪ 7‬روز بعد عالئم برطرف شده و مجددا بعد از یک هفته دوره‬ ‫بدون تب‪ ،‬باکتریمی و تب برمیگردد‪.‬‬ ‫‪ ‬مرگ در اثر ایست قلبی‪ ،‬نکروز کبدی و خونریزی مغزی ایجاد می‬ ‫شود‪.‬‬  Borrelia organisms are present in the blood of 32 this patient with endemic relapsing fever (Giemsa stain).  ‫بیماری الیم‬ ‫‪33‬‬ ‫بیماری الیم بیماری کنه ای است با تظاهرات متغیر‪ ،‬شامل اختالالت پوستی‪،‬‬ ‫‪‬‬ ‫روماتیسمی‪ ،‬عصبی و سیستم قلبی عروقی می باشد‪.‬‬ ‫تشخیص بالینی الیم پیچیده است‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫بعد از دوره کمون ‪ 3‬تا ‪ 30‬روزه‪ ،‬یک یا چند زخم واضح در محل گزش کنه پیدا می‬ ‫‪‬‬ ‫شود‪.‬زخم ( اریتمای مهاجر ) بصورت یک ماکول یا پاپول کوچک ظاهر می شوند و‬ ‫سپس در طی چند هفته بعد بزرگ می شوند (از وسط پاک می شود) و در نهایت یک‬ ‫منطقه وسیع از ‪ 5‬تا بیشتر از ‪ 50‬سانتیمتر را می پوشاند‪.‬‬ ‫عالئم و نشانه های اولیه دیگر الیم‪ :‬بی حالی‪ ،‬خستگی شدید‪ ،‬سردرد‪ ،‬تب‪ ،‬لرز‪ ،‬درد‬ ‫‪‬‬ ‫عضالنی‪ ،‬لنفادنوپاتی( ‪ 4‬هفته طول می کشد)‪.‬‬ ‫بدنبال انتشار خونی چند روز تا چند هفته بعد از عفونت اولیه‪ ،‬عالئم سیستمیک (‬ ‫‪‬‬ ‫خستگی شدید‪ ،‬سردرد‪،‬تب و بیقراری)‪ ،‬درد عضالت و مفاصل‪ ،‬ضایعات پوستی‬ ‫اریتماتوس‪ ،‬اختالالت قلبی و عالئم عصبی مثل انسفالیت‪ ،‬مننژیت و فلج عضالت‬ ‫مشاهده می شود‪.‬‬ ‫چند ماه تا چند سال بعد از عفونت اولیه‪ ،‬تظاهرات تاخیری در آمریکا به صورت آرتریت‬ ‫‪‬‬ ‫(التهاب مفصل) ظاهر می شود و در اروپا به صورت درگیری مزمن پوستی (آتروفی)‬ ‫دیده می شود‪.‬‬ 34 Erythema migrans ‫‪35‬‬ ‫‪Acrodermatitis chronica‬‬ ‫)‪atrophicans (ACA‬‬ ‫‪ ‬آتروفی‪ :‬عبارت است از کوچک شدن اندازه سلول‪ ،‬عضو یا بافت به‬ ‫دلیل از دست رفتن ماده سلولی‬  ‫تشخیص بالینی و آزمایشگاهی بیماری الیم توسط مرکز‬ ‫‪36‬‬ ‫کنترل و پیشگیری بیماری)‪(CDC‬‬ ‫‪ ‬شرح موارد بالینی‬ ‫‪‬اریتم مهاجر ( قطر ‪ 5‬سانتی متر)‬ ‫‪‬حداقل یک تظاهر تأخیری ( یعنی درگیری ماهیچه اسکلتی‪ ،‬سیستم‬ ‫عصبی یا سیستم قلبی‪ -‬عروقی) و اثبات آزمایشگاهی عفونت‬ ‫‪ ‬معیارهای آزمایشگاهی تشخیصی‬ ‫‪ ‬حداقل یکی از معیارهای زیر را داشته باشد‪:‬‬ ‫‪‬جداسازی بورلیا بورگدورفری‬ ‫‪‬اثبات سطح تشخیصی ‪ IgM‬یا ‪ IgG‬علیه اسپیروکت ها‬ ‫‪‬افزایش قابل توجه تیتر آنتی بادی بین نمونه های سرم بیماران در دوره‬ ‫حاد و نقاهت بیماری‬  ‫تشخیص آزمایشگاهی تب راجعه و الیم‬ ‫‪37‬‬ ‫‪‬میکروسکوپی‪:‬‬ ‫‪ ‬به خاطر اندازه نسبتاً بزرگ‪ ،‬بورلیا که موجب تب راجعه می شود در طول دوره تب‬ ‫در نمونه خون رنگ شده با گیمسا یا رایت مشاهده می شود‪.‬این حساس ترین‬ ‫روش برای تشخیص تب راجعه می باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬به علت اینکه بورلیا بورگدوفری بندرت در نمونه های بالینی مشاهده می شود‬ ‫آزمایش میکروسکپی خون یا بافت های بیماران مبتال به بیماری الیم توصیه نمی‬ ‫شود‪.‬‬ ‫‪‬کشت‬ ‫‪ ‬تعدادی از بورلیاها شامل رکورنتیس و هرمسی ( عامل تب راجعه اندمیک در‬ ‫ایاالت متحده) می توانند روی محیط خاص رشد کنند‪.‬کشت ها به ندرت در‬ ‫آزمایشگاه های بالینی انجام می شود چون محیط ها در دسترس نیستند و‬ ‫ارگانیسم رشد کُندی روی این محیط ها دارد‪.‬کشت بورلیا بورگدورفری با موفقیت‬ ‫های کمی همراه بوده است‪.‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪‬روش های مولکولی‬ ‫‪‬سرولوژی ‪:‬‬ ‫‪‬در مورد تب راجعه مفید نمی باشد (بدلیل تغییرات آنتی ژنی‬ ‫بورلیا)‪.‬‬ ‫‪‬بیماری الیم‪( IFA , ELISA :‬تست های سرولوژیکی تست‬ ‫تأییدی مهم برای بیماران مشکوک به بیماری الیم می باشند)‪.‬‬ ‫‪39‬‬ ‫درمان‬ ‫‪ ‬تب راجعه‪ :‬تتراسایکلین یا اریترومایسین‬ ‫واکنش جاریش هرکس هایمرمی تواند در بیماران چند ساعت بعد از‬ ‫شروع درمان رخ دهد‪ ،‬پس بایستی به دقت کنترل شوند‪.‬این واکنش‬ ‫با کشتن سریع بورلیا و امکان آزاد شدن اندوتوکسین همراه است‪.‬‬ ‫‪ ‬بیماری الیم‪:‬‬ ‫‪‬تظاهرات اولیه ‪ ،‬آرتریت و ‪ :ACA‬داکسی سایکلین‪ ،‬آموکسی‬ ‫سیلین‪،‬سفوروکسیم‬ ‫‪‬آرتریت عودکننده‪ ،‬بیماری سیستم عصبی محیطی و مرکزی‪:‬‬ ‫سفتریاکسون‪ ،‬سفوتاکسیم‪ ،‬پنی سیلین ‪G‬‬  ‫اپیدمیولوژی ‪،‬پیشگیری و کنترل‬ ‫‪40‬‬ ‫‪ ‬تب راجعه شپشی در حال حاضر بنظر می آید که محدود به اتیوپی و‬ ‫کوهپایه های آند و روآندا شده است‪.‬‬ ‫‪ ‬بیماری تب راجعه کنه ای در سراسر جهان متناسب با توزیع کنه‬ ‫اورنیتودوروس وجود دارد‪.‬‬ ‫‪ ‬پیشگیری بیماریهای بورلیایی منتقله از کنه شامل اجتناب از کنه ها و‬ ‫محلهای سکونت طبیعی آنها‪ ،‬پوشیدن لباسهای محافظ‪ ،‬استفاده از‬ ‫دورکننده های حشرات ‪،‬کنترل جوندگان‪.‬‬ ‫‪ ‬در مورد تب راجعه اپیدمیک‪ :‬استفاده از اسپره های از بین برنده شپش و‬ ‫بهبود شرایط بهداشتی‪.‬‬ ‫‪ ‬واکسن برای تب راجعه در دسترس نیست‪.‬‬ ‫‪ ‬تنها واکسن موجود نوترکیب برعلیه بورلیا بورگدوفری در سال ‪ 2002‬از دسترس خارج‬ ‫گردید‪.‬‬  ‫‪41‬‬ ‫لپتوسپیرا‬ ‫‪ ‬تاکسونومی پیچیده‬ ‫اینتروگانس ‪Leptospira‬‬ ‫لپتوسپیرا‬ ‫گونه‬ ‫در‬ ‫پاتوژن‬ ‫های‬ ‫‪ ‬سوش‬ ‫‪ - interrogans,‬سوش های نان پاتوژن در گونه لپتوسپیرا بای فلکسا‬ ‫‪Leptospira biflexa‬‬ ‫‪ ‬اسپیروکت های نازک و مارپیچی‬ ‫‪ ‬با یک یا دو قالب در انتهاها‬ ‫‪ ‬حرکت توسط دو فالژل پری پالسمیک‬ ‫‪ ‬هوازی اجباری‬ ‫‪ ‬رشد آهسته در محیط کشت‬ 42 Silver staining of leptospires grown in culture. Notice the tightly coiled body with hooked ends ‫‪43‬‬ ‫ساختار آنتی ژنی و شاخص های بیماریزا‬ ‫‪ ‬یک گلیکوپروتئین( ‪ ) Glp‬حاوی مقدار زیادی لیپیدهای سمی‬ ‫(پالمیتولئیک اسید و اولئیک اسید ) در لپتوسپیراها وجود دارد که‬ ‫سایتوتوکسیک بوده و در حیوانات آزمایشگاهی کشنده می باشد‪.‬‬  ‫مکانیسم بیماریزایی‬ ‫‪44‬‬ ‫‪ ‬شدت بیماری حاصله از لپتوسپیرا تحت تأثیر تعداد ارگانیسم های عفونی کننده‪ ،‬سیستم‬ ‫ایمنی میزبان و ویروالنس سوش های بیماری زا قرار می گیرد‪.‬‬ ‫‪ ‬چون لپتوسپیراها باریک و خیلی متحرک اند آنها می توانند در غشاهای موکوسی یا‬ ‫پوست از طریق برش های کوچک نفوذ کنند‪.‬آنها سپس می توانند در جریان خون پخش‬ ‫شده و از آن طریق به داخل همه بافت ها شامل سیستم عصبی مرکزی بروند‪.‬‬ ‫‪ ‬لپتوسپیرا اینتروگانس به سرعت تکثیر پیدا می کند و به اندوتلیوم عروق خونی کوچک‬ ‫صدمه می رساند‪ ،‬در نتیجه تظاهرات بالینی زیادی از بیماری ( مثل مننژیت‪ ،‬نقص عملکرد‬ ‫کلیه و کبد و هموراژی) دیده می شود‪.‬‬ ‫‪ ‬در مراحل اولیه بیماری ارگانیسم ها در خون و مایع مغزی نخاعی پیدا می شوند و در‬ ‫مراحل بعدی در ادرار نیز دیده می شود‪.‬‬  ‫‪45‬‬ ‫بیماری های بالینی‬ ‫‪ ‬بیماری تب دار مالیم شبیه آنفلوانزا‬ ‫‪ ‬لپتوسپیروزسیستمیک که بطور شایع بصورت مننژیت آسپتیک (مننژیت ویروسی)‬ ‫تظاهر میکند‪.‬‬ ‫‪ ‬بیماری ویل )‪ (Weil disease‬که با کالپس عروقی (انسداد عروق)‪،‬‬ ‫ترومبوسیتوپنی (کم شدن تعداد پالکت ها)‪ ،‬هموراژی (خونریزی)‪ ،‬اختالل عملکرد‬ ‫کبد و کلیه تظاهر می کند‪.‬‬ ‫‪ ‬بیشتر عفونت های انسانی با لپتوسپیرا از نظر بالینی پنهان هستند‪.‬‬ ‫‪ ‬لپتوسپیروز مادرزادی نیز رخ می دهد‪.‬این بیماری به وسیله هجوم ناگهانی سر درد‪،‬‬ ‫تب‪ ،‬میالژی و راش منتشر مشخص می شود‪.‬‬  ‫تشخیص آزمایشگاهی‬ ‫‪46‬‬ ‫‪ ‬میکروسکوپی‪:‬‬ ‫‪ ‬چون لپتوسپیراها نازک هستند و در حدود پایین ترین قدرت تفکیک‬ ‫میکروسکوپ نوری معمولی دیده نمی شوند‪ ،‬رنگ آمیزی گرم و رنگ آمیزی‬ ‫نقره هیچ یک قابل اطمینان برای شناسایی لپتوسپیرا نیستند‪.‬میکروسکوپ‬ ‫دارک فیلد نسبتاً غیر حساس است و نتایج غیر اختصاصی به همراه دارد‪.‬‬ ‫‪ ‬فلورسنت آنتی بادی برای رنگ آمیزی لپتوسپیرا استفاده می شود‪ ،‬اما این‬ ‫روش در اکثر آزمایشگاه های بالینی در دسترس نیست‪.‬‬  ‫‪47‬‬ ‫‪‬کشت‬ ‫‪ ‬لپتوسپیرا می تواند روی محیط های کشت اختصاصی رشد کنند و رشد‬ ‫آهسته ای دارند ( زمان تقسیم باکتری از ‪ 6‬تا ‪ 16‬ساعت)‪.‬بیشتر کشت ها در‬ ‫طول دو هفته مثبت می شوند‪.‬‬ ‫‪ ‬استفاده از پروب های اسیدنوکلئیک در اولین هفته بیماری برای تشخیص‬ ‫لپتوسپیرا موفقیت محدودی داشته است‪.‬استفاده از تکنیک تکثیر‬ ‫اسیدنوکلئیک ( برای مثال ‪ ) PCR‬حساس تر از روش کشت است‪.‬متأسفانه‬ ‫سیستم تشخیص مولکولی به طور معمول در دسترس نمی باشد‪.‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪‬سرولوژی‬ ‫‪ ‬چون کشت لپتوسپیرا نیاز به محیط های اختصاصی و زمان طوالنی دارد‪ ،‬در‬ ‫بیشتر آزمایشگاه ها از تست های سرولوژیکی استفاده می شوند‪.‬روش مرجع‬ ‫برای همه تست های سرولوژیکی تست آگلوتیناسیون میکروسکوپی‬ ‫)‪ (MAT‬می باشد‪.‬این تست توانایی سرم بیمار را برای آگلوتیناسیون با‬ ‫لپتوسپیرای زنده اندازه گیری می کند‪.‬چون تست آگلوتینین میکروسکوپی‬ ‫نیاز به ارگانیسم زنده دارد فقط در آزمایشگاه رفرانس انجام می شود‪.‬‬  ‫‪49‬‬ ‫درمان‬ ‫‪ ‬لپتوسپروزیس معموالً کشنده نیست‪ ،‬مخصوصاً در هنگامی که‬ ‫زردی وجود ندارد‪.‬بیماران باید با پنی سیلین و داکسی سایکلین‬ ‫داخل وریدی درمان شوند‪.‬‬ ‫‪ ‬داکسی سایکلین نه پنی سیلین می تواند برای جلوگیری از بیماری‬ ‫در افرادی که در معرض حیوانات و آب آلوده به ادرار بودند استفاده‬ ‫شود‪.‬‬  ‫اپیدمیولوژی‪ ،‬پیشگیری و کنترل‬ ‫‪50‬‬ ‫‪ ‬لپتوسپیروزیس انتشار جهانی دارد‪.‬در ایاالت متحده از ‪ ۱00‬تا ‪ 200‬عفونت انسانی در سال‬ ‫رخ میدهد که بیشتر از نیمی از موارد از هاوائی گزارش شده است‪.‬‬ ‫‪ ‬لپتوسپیرا دو نوع میزبان را آلوده می کند میزبان مخزن و میزبان تصادفی‪.‬‬ ‫‪ ‬میزبان مخزن شایع جوندگان و سایر پستانداران کوچک هستند‪.‬لپتوسپیروزیس معموالً‬ ‫سبب عفونت های بدون عالمت در میزبان ذخیره می شود‪ ،‬چرا که اسپیروکت ها در لوله‬ ‫های کلیوی کلونیزه و به مقدار زیاد در ادرار ریخته می شوند‪.‬نهرها‪ ،‬رودخانه ها‪ ،‬آب های‬ ‫راکد‪ ،‬خاک مرطوب می تواند با ادرار حیوانات عفونی‪ ،‬آلوده شود و همچون منبع عفونت‬ ‫انسانی در نظر گرفته شود‪.‬ارگانیسم ها برای مدت طوالنی ‪ 6‬هفته در این مکان ها زنده‬ ‫باقی می مانند‪.‬‬ ‫‪ ‬آب آلوده یا تماس مستقیم با حیوان آلوده می تواند به عنوان منبع عفونت در میزبان‬ ‫تصادفی ( سگ‪ ،‬حیوانات مزارع و انسان) بکار رود‪.‬‬  ‫کنترل و پیشگیری‬ ‫‪51‬‬ ‫‪ ‬تماس مستقیم با ادرار و یا بافت های حیوانات آلوده و گاهی خوردن اغذیه ای که‬ ‫آلوده به ادرار موش است‪ ،‬می تواند منجر به ابتالی انسان گردد‪.‬بیشتر عفونت‬ ‫های انسانی در طول ماه های گرم سال هنگامی که به تفریح گاه ها می روند رخ‬ ‫می دهد‪.‬انتقال شخص به شخص به طور مستند پیدا نشده است‪.‬‬ ‫‪ ‬ریشه کنی لپتوسپیرا مشکل است چون بیماری در حیوانات وحشی و اهلی منتشر‬ ‫می باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬در مساکن انسانی بخصوص در مناطق روستایی و محل های گردش مردم‪،‬‬ ‫جوندگان را باید تحت کنترل درآورد‪.‬بهبود بهسازی محیط در مجامع انسانی‬ ‫ممکن است به کاهش جوندگان کمک کند‪.‬‬ ‫‪ ‬باکتری دفع شده در ادرار حیوان آلوده می تواند مدتها در آب زنده بماند و با‬ ‫تماس با آب آلوده به فرد منتقل شود‪.‬‬ ‫‪ ‬باید توجه داشت که در مناطق بومی و پرآب به هنگام بروز سیل خطر انتشار‬ ‫بیماری بیشتر نیز می شود‪.‬بنابراین افرادی که در شالیزارها کار می کنند باید‬ ‫نسبت به راه انتقال بیماری و استفاده از وسایل حفاظتی مانند چکمه و دستکش‬ ‫در هنگام تماس با آب مزرعه آگاهی های الزم را داشته باشند‪.‬‬ ‫ریکتزیا‬  ‫‪53‬‬ ‫‪ ‬نامگذاری ‪ Rickettsiaceae‬به افتخار هاورد تیلور ریکتز ( ‪Haword‬‬ ‫‪ )Taylor Ricketts‬به خاطر آزمایش های درخشانش انجام شد‪.‬‬ ‫‪ ‬ریکتز و همچنین یک محقق معروف دیگر به نام وون پروازک‬ ‫(‪ )Von Prowazek‬در طول دوره مطالعه خود بر اثر ریکتزیا‬ ‫درگذشتند‪.‬‬  ‫‪Classification‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪ ‬خانواده ریکتزیاسه شامل دو جنس ریکتزیا و اورینتیا است‪.‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪ ‬فقط در سیتوپالسم سلولهای یوکاریوتی رشد می کند‬ ‫(درون سلولی)‬ ‫‪ ‬از نظر ساختاری شبیه به باسیل های گرم منفی است‬ Replication cycle of Rickettsia and Orientia ‫‪57‬‬ ‫‪ ‬مخزن‪ :‬حیوانات و بندپایان‬ ‫‪ ‬توسط ناقالن بندپا (مانند کنه‪ ،‬شپش‪ ،‬کک) منتقل می‬ ‫شود‬ ‫‪ ‬انسان ها میزبان تصادفی هستند‬ ‫‪ ‬گروه تب خالدار و گروه تیفوس‬ ‫‪59‬‬ ‫بیماریزایی‬ ‫‪ ‬بدون توکسین‬ ‫‪ ‬بدون پاسخ ایمنی میزبان‬ ‫‪ ‬ریکتزیا در سلول های اندوتلیال تکثیر می شود‪ ،‬باعث آسیب سلولی‬ ‫و نشت خون‪ ،‬واسکولیت (التهاب رگهای خونی)‪ ،‬ایسکمی کانونی‬ ‫(انسداد شریان مغزی)‪ ،‬خونریزی‪ ،‬بثورات پوستی می شود‪.‬‬ ‫‪ ‬هیپوولمی (کاهش حجم خون)‪ ،‬هیپوپروتئینمی (کاهش پروتئین‬ ‫خون)‪ ،‬نارسایی اندام‬  ‫‪60‬‬ ‫تب خالدار کوه های راکی‬ ‫‪ R. rickettsii ‬شایع ترین پاتوژن ریکتزیال در ایاالت متحده است‬ ‫‪ ‬کنه های سخت مخازن و ناقل اولیه هستند (کنه درماسنتور)‬ ‫‪ ‬انتقال نیاز به تماس طوالنی مدت (‪ 24‬تا ‪ 48‬ساعت) دارد‪.‬‬ ‫‪61‬‬ ‫بیماریهای کلینیکی (تب خالدار کوه‬ ‫های راکی)‬ ‫‪ 14-2 ‬روز‬ ‫‪ ‬نیش کنه بدون درد‬ ‫‪ ‬تب باال‪ ،‬سردرد‪ ،‬لرز‬ ‫‪ ‬بثورات ماکوالر در ‪ 90‬درصد بیماران پس از ‪ 3‬روز‪ ،‬ابتدا روی‬ ‫مچ دست‪ ،‬بازوها و مچ پا ایجاد می شود و سپس به تنه‬ ‫گسترش می یابد‪.‬‬ ‫‪ ‬بثورات می تواند به شکل "لکه دار (‪ ")spotted‬یا پتشیال‬ ‫(‪ )petechial‬تبدیل شود‬ ‫‪ ‬عوارض تب خالدار کوه راکی شامل تظاهرات عصبی‪،‬‬ ‫نارسایی ریوی و کلیوی و ناهنجاری های قلبی است‪.‬‬ ‫راش های ماکوالر در تب خالدار‬ ‫کوه های راکی‬  ‫تشخیص آزمایشگاهی‬ ‫‪64‬‬ ‫‪ ‬نمونه‪ :‬خون و بیوپسی پوست‬ ‫‪ ‬میکروسکوپی‪:‬‬ ‫ ‪ -1‬می توان آنها را با رنگ های گیمسا یا گیمنز رنگ آمیزی کرد‪.‬‬ ‫ ‪ -2‬آنتی بادی های مشخص شده با فلورسئین نیز می توانند برای‬ ‫رنگ آمیزی باکتری های داخل سلولی در نمونه های بافت بیوپسی‬ ‫استفاده شوند‪.‬‬ ‫‪ ‬کشت‪ :‬کشت بافت یا جنین جوجه‪.‬‬ ‫‪ ‬تشخیص مستقیم در نمونه بالینی‪:‬‬ ‫ ‪PCR‬‬ ‫‪ ‬تشخیص سرولوژیکی‪:‬‬ ‫ تشخیص افزایش تیتر آنتی بادی های ضد ریکتزیال توسط ‪.ELISA‬‬ ‫‪65‬‬ ‫درمان‪ ،‬کنترل و پیشگیری‬ ‫‪ ‬داکسی سایکلین‬ ‫‪ ‬هیچ واکسنی برای تب خالدار کوه راکی وجود ندارد‪.‬‬ ‫‪ ‬بنابراین‬ ‫ اجتناب از مناطق آلوده به کنه‪،‬‬ ‫ استفاده از لباس محافظ دافع حشرات‪،‬‬ ‫ حذف سریع کنه های چسبیده بهترین اقدامات پیشگیرانه‬ ‫است‪.‬‬  ‫)آبله ریکتزیایی( ‪Rickettsialpox‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪ R. Akari ‬در گروه تب خالدار قرار دارد و توسط کنه های آلوده‬ ‫منتقل می شود‪.‬‬ ‫‪ ‬عفونت با ‪ R. Akari‬در جمعیت جوندگان از طریق نیش انگل‬ ‫های خارجی موش (به عنوان مثال‪ ،‬کنه) و در کنه ها از‬ ‫طریق انتقال از طریق تخمدان حفظ می شود‪.‬‬ ‫‪ ‬انسان در صورت گزش توسط کنه های آلوده تبدیل به‬ ‫میزبان تصادفی می شود‪.‬‬  ‫‪ ‬عفونت بالینی دو فازی است‪:‬‬ ‫‪67‬‬ ‫‪ ‬فاز اول‬ ‫ یک وزیکول در محل گزش کنه ایجاد می شود و ارگانیسم ها تکثیر می‬ ‫شوند‪.‬در عرض یک هفته به صورت سیستمی پخش می شوند‪.‬‬ ‫‪ ‬فاز دوم‬ ‫ پس از یک دوره نهفتگی ‪ 9‬تا ‪ 14‬روزه‪ ،‬مرحله دوم بیماری به طور ناگهانی‬ ‫با تب باال‪ ،‬سردرد و لرز شدید‪ ،‬تعریق‪ ،‬میالژی (درد عضالنی) و فتوفوبیا‬ ‫ایجاد می شود‪.‬بعد از ‪ 2‬تا ‪ 3‬روز راش پاپولو‪-‬وزیکوالر (‪papulo-‬‬ ‫‪ )vesicular‬تشکیل شده و در بدن پخش می شود‪.‬بثورات پاپولووزیکولی‬ ‫ژنرالیزه (سراسری) در عرض ‪ 2‬تا ‪ 3‬روز ایجاد می شود‪.‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪ ‬علیرغم ظاهر شدن بثورات منتشر‪ ،‬آبله ریکتزیال معموال ً‬ ‫خفیف و بدون عارضه است و بهبودی کامل در عرض ‪ 2‬تا‬ ‫‪ 3‬هفته بدون درمان مشاهده می شود‪.‬درمان خاص با‬ ‫داکسی سایکلین روند بهبود را سرعت می بخشد‪.‬‬ ‫‪69‬‬ ‫تیفوس اپیدمی یا ناشی از شپش‬ ‫‪ ‬عامل بیماری‪R.prowazekii :‬‬ ‫‪ ‬انسان مخزن اصلی این بیماری است‬ ‫‪ ‬ناقل‪ ،‬شپش بدن انسان است‬ ‫‪ ‬دوره کمون‪ 8 :‬روز‬ ‫‪ ‬عالئم‪ :‬تب باال‪ ،‬سردرد شدید و میالژی‪.‬‬ ‫‪ ‬عالئم دیگر می تواند شامل پنومونی‪ ،‬آرترالژی (درد مفصلی) و‬ ‫درگیری عصبی باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬بثورات پتشیال یا ماکوالر‬  ‫‪70‬‬ ‫‪ ‬ریکتزیا ممکن است سالها خاموش بماند و سپس دوباره فعال‬ ‫شود و باعث ایجاد تیفوس همهگیر یا بیماری بریل زینسر (‪Brill-‬‬ ‫‪ )Zinsser disease‬شود‪.‬‬ ‫‪ ‬در زمان بروز عالئم‪ ،‬باکتریمی رخ می دهد و بیمار به طور بالقوه‬ ‫برای شپش عفونی است‪.‬‬ ‫‪ ‬سیر این شکل از بیماری به طور کلی خفیفتر است و بثورات‬ ‫پوستی اغلب وجود ندارد‪ ،‬بنابراین تشخیص را دشوارتر‬ ‫میکند‪.‬‬ ‫‪71‬‬ ‫تشخیص آزمایشگاهی‬ ‫‪ ‬تست ‪ MIF‬روش تشخیصی انتخابی برای تائید بیماری با‬ ‫‪ R. prowazekii‬است‪.‬‬  ‫درمان‪ ،‬کنترل و پیشگیری‬ ‫‪72‬‬ ‫‪ ‬تتراسایکلین ها در درمان تیفوس اپیدمی بسیار موثر‬ ‫هستند‪.‬‬ ‫‪ ‬با این حال‪ ،‬درمان آنتی بیوتیکی باید با اقدامات موثر کنترل‬ ‫شپش برای مدیریت یک بیماری همه گیر ترکیب شود‪.‬‬ ‫‪ ‬واکسن تیفوس غیرفعال موجود است و در جمعیت های‬ ‫پرخطر استفاده می شود‪.‬‬  ‫تیفوس اندمیک یا موشی‬ ‫‪73‬‬ ‫‪ ‬این بیماری در سراسر جهان عمدتاً در مناطق گرم و مرطوب‬ ‫پخش می شود‪.‬‬ ‫‪ ‬جوندگان مخزن اولیه هستند (‪)R.typhi‬‬ ‫‪ ‬کک رت‪ ،‬ناقل اصلی است‬ ‫‪ ‬با این حال‪ ،‬کک گربه (‪ )Ctenocephalides felis‬که گربهها‪،‬‬ ‫اپوسومها‪ ،‬راکونها و اسکنکها (راسو) را آلوده میکند‪،‬‬ ‫یک ناقل مهم برای بیماری در ایاالت متحده محسوب‬ ‫میشود‪.‬‬ ‫‪74‬‬ ‫‪ ‬دوره کمون برای بیماری ‪ 7 R.typhi‬تا ‪ 14‬روز است‪.‬‬ ‫‪ ‬عالئم به طور ناگهانی ظاهر می شوند‪ ،‬با تب‪ ،‬سردرد‬ ‫شدید‪ ،‬لرز‪ ،‬میالژی و حالت تهوع‪.‬‬ ‫‪ ‬تقریباً در نیمی از بیماران مبتال‪ ،‬بثورات (‪ )rash‬ایجاد می‬ ‫شود که اغلب در اواخر بیماری مشاهده می شود و به‬ ‫قفسه سینه و شکم محدود است‪.‬‬  ‫تشخیص آزمایشگاهی‬ ‫‪ ‬یک تست فلورسنت غیرمستقیم خاص برای شناسایی ‪R.‬‬ ‫‪ typhi‬برای تایید تشخیص تیفوس موش استفاده می شود‪.‬‬ ‫‪76‬‬ ‫درمان‪ ،‬کنترل و پیشگیری‬ ‫‪ ‬تتراسایکلین ها در درمان تیفوس موشی موثر هستند و‬ ‫بیماران به سرعت به این عوامل پاسخ می دهند‪.‬‬ ‫‪ ‬کنترل یا پیشگیری از تیفوس بومی دشوار است زیرا‬ ‫مخزن و ناقل آن به طور گسترده توزیع شده است‪.‬‬ ‫‪ ‬واکسن موثری در دسترس نیست‪.‬‬ ‫‪77‬‬ ‫تیفوس بوته زار (‪)Scrub typhus‬‬ ‫‪ ‬آسیای شرقی‪ ،‬استرالیا و ژاپن و سایر جزایر غربی‬ ‫اقیانوس آرام‬ ‫‪ ‬مخزن آن کنه است‬ ‫‪ ‬عفونت همچنین در جمعیت جوندگان وجود دارد که می‬ ‫تواند به عنوان مخزن عفونت کنه ها باشد‪.‬‬ ‫‪78‬‬ ‫‪ ‬بیماری ‪( O. tsutsugamushi‬اورینتیا تسوتسوگاموشی) به‬ ‫طور ناگهانی پس از یک دوره کمون ‪ 10‬تا ‪ 12‬روزه همراه با‬ ‫سردرد شدید‪ ،‬تب و میالژی ایجاد می شود‪.‬‬ ‫‪ ‬راش ماکوالر تا پاپوالر در کمتر از نیمی از بیماران روی تنه‬ ‫ایجاد می شود و به صورت گریز از مرکز به اندام ها‬ ‫گسترش می یابد‪.‬‬ ‫‪ ‬لنفادنوپاتی عمومی‪ ،‬اسپلنومگالی (بزرگ شدن طحال)‪،‬‬ ‫عوارض سیستم عصبی مرکزی و نارسایی قلبی ممکن‬ ‫است رخ دهد‪.‬‬ ‫‪79‬‬ ‫درمان‪ ،‬کنترل و پیشگیری‬ ‫‪ ‬داکسی سایکلین‬ ‫‪ ‬هیچ واکسنی در دسترس نیست‪ ،‬بنابراین با اجتناب از‬ ‫قرار گرفتن در معرض کنه ها (به عنوان مثال‪ ،‬پوشیدن‬ ‫لباس های محافظ‪ ،‬استفاده از مواد دافع حشرات) از ابتال‬ ‫به این بیماری پیشگیری می شود‪.‬‬ ‫‪80‬‬ ‫مایکوپالسما‬ 81 Family: Mycoplasmataceae Genus: Mycoplasma Species: M. pneumoniae Species: M. hominis Species: M. genitalium Genus: Ureaplasma Species: U. urealyticum  Diseases Caused by Mycoplasma 82 Organism Disease M. pneumoniae Upper respiratory tract disease, tracheobronchitis, atypical pneumonia, (chronic asthma??) M. hominis Pyleonephritis, pelvic inflammatory disease, postpartum fever M. genitalium Nongonococcal urethritis U. urealyticum Nongonococcal urethritis, (pneumonia and chronic lung disease in premature infants??)  “Fried Egg” Colonies of 83 Mycoplasmas ‫‪84‬‬ ‫مورفولوژی و فیزیولوژی‬ ‫‪ ‬کوچکترین باکتری های آزاد‬ ‫‪ ‬اندازه ژنوم کوچک‬ ‫‪ ‬برای رشد به محیط کشت های پیچیده نیاز دارند‬ ‫‪ ‬بی هوازی اختیاری‬ ‫ به جز ‪ - M.. pneumoniae‬هوازی اجباری‬ ‫‪ ‬فاقد دیواره سلولی‬ ‫‪ ‬با تقسیم دوتایی به آرامی رشد میکنند‬ ‫‪ ‬کلنی هایی با فرم “تخم مرغ نیمرو"‪.‬‬ ‫❖ اوره آپالسما – سویه های ‪)Tiny( T‬‬  ‫بیماریزایی مایکوپالسما‬ ‫‪85‬‬ ‫‪ ‬یک باکتری خارج سلولی است‬ ‫‪ ‬پروتئین های چسبنده‪ :‬ادهسین ‪P1‬‬ ‫‪ ‬با اتصال به سلولهای اپیتلیال مژک دار باعث توقف زنش مژک ها می‬ ‫شود‪.‬در نتیجه با اختالل در عمل پاکسازی طبیعی مسیرهای تنفسی‬ ‫فوقانی‪ ،‬باکتریها به مجرای تنفسی تحتانی گسترش پیدا می کنند‪.‬‬ ‫این فرآیند عامل ایجاد سرفه های مزمن در بیماران مبتال به بیماری‬ ‫عالمت دار است‪.‬‬ ‫‪ ‬مایکوپالسما به عنوان یک سوپرآنتی ژن عمل می کند و باعث تحریک‬ ‫سلولهای التهابی و مهاجرت آنها به محل عفونت می شود‪.‬سلولهای‬ ‫التهابی با تولید سایتوکاین ها و اینترلوکین ها سبب پاکسازی باکتری‬ ‫و بهبودی بیماری می شوند‪.‬‬ ‫‪86‬‬ ‫‪ ‬پاتوژن انسانی مطلق است‪.‬‬ ‫‪ ‬انتقال‪ :‬تنفس قطرات آئروسل‬ ‫‪ ‬ایمنی نسبت به عفونت مجدد برای تمام عمر نبوده و‬ ‫واکسن ها غیر موثر هستند‪.‬‬ ‫‪87‬‬ ‫سندروم بالینی‬ ‫‪ ‬تراکئوبرونشیت‬ ‫‪ ‬فارنژیت‬ ‫‪ ‬پنومونی‬  ‫اپیدمیولوژی – مایکوپالسما‬ ‫‪88‬‬ ‫پنومونیه‬ ‫‪ ‬در سراسر جهان رخ می دهد‬ ‫‪ ‬شیوع غیر فصلی (برخالف بیماریهای ایجاد شونده توسط‬ ‫اغلب پاتوژن های تنفسی)‬ ‫‪ ‬اپیدمی ها هر ‪ 8-4‬سال اتفاق می افتد‬ ‫‪ ‬ساالنه عامل ‪ 2‬میلیون مورد پنومونی در ایاالت متحده‬ ‫‪ ‬ساالنه عامل ‪ 20‬میلیون بیماری تنفسی در ایاالت متحده‬  ‫تشخیص آزمایشگاهی‬ ‫‪89‬‬ ‫‪ ‬میکروسکوپی‬ ‫ رنگ آمیزی مشکل است (به دلیل نداشتن دیواره سلولی)‬ ‫‪ ‬کشت (تشخیص قطعی)‬ ‫ شستشوی گلو‪ ،‬شستشوی برونش و خلط‬ ‫ محیط انتقالی ویژه مورد نیاز است‬ ‫ زمان انکوباسیون ‪ 6-2‬هفته طول می کشد‬ ‫‪ ‬سرولوژی‬ ‫❖ تثبیت کمپلمان‬ ‫✓ حساسترین تست تشخیصی ‪ PCR‬است‬ ‫‪90‬‬ ‫درمان و پیشگیری‬ ‫‪ ‬درمان‬ ‫ تتراسایکلین یا اریترومایسین‬ ‫ نمی توان از مهارکننده های سنتز دیواره سلولی‬ ‫استفاده کرد‬ ‫‪ ‬پیشگیری‬ ‫ از تماس نزدیک خودداری کنید‬ ‫ بدون واکسن‬ ‫‪91‬‬ ‫کالمیدیا‬  ‫خانواده کالمیدیاسه‬ ‫‪92‬‬ ‫‪ ‬خانواده ‪:Chlamydiaceae‬‬ ‫ یکی از کوچکترین باکتری های شناخته شده (کالمیدیاسه‪،‬‬ ‫مایکوپالسما و ریکتزیا)‬ ‫ انگل های داخل سلولی اجباری بسیار کوچک‬ ‫ اندازه ژنوم کوچک‬ ‫ انسان ممکن است میزبان طبیعی باشد‬ ‫ می تواند از فیلترهای ‪ 0.45‬میکرومتری عبور کند‪.‬‬ ‫ قادر به سنتز پروتئین ها‪ ،‬نوکلئیک اسیدها و لیپیدهای خود است‬ ‫ به بسیاری از آنتی بیوتیک ها حساس است‪.‬‬ ‫❖ زمانی جزء ویروس ها در نظر گرفته میشد‪.‬‬ ‫‪93‬‬ ‫ طبقه بندی شده به عنوان گرم منفی‪،‬‬ ‫ پپتیدوگلیکان ندارند (رنگ آمیزی آنها دشوار است)‪.‬‬ ‫ دارای غشای داخلی و خارجی مشابه گرم منفی ها‬ ‫ هوازی‪ ،‬معموال کوکوئید یا میله ای شکل‬ ‫ فقط در کشت بافت رشد می کنند و به دما حساس هستند‬  ‫‪ ‬چرخه زندگی منحصر به فرد‬ ‫‪94‬‬ ‫‪ ‬دارای دو فرم‪:‬‬ ‫ ‪ :elementary bodies‬فرم عفونی غیرفعال از نظر متابولیکی‬ ‫ ‪ :reticulate bodies‬فرم غیر عفونی فعال از نظر متابولیکی‬  ‫‪95‬‬ ‫‪ ‬چرخه زندگی منحصر به فرد و دو شکل‬ ‫ جسم ابتدایی (‪ :)elementary body‬شبیه یک اسپور است‬ ‫(مقاوم به شرایط نامساعد محیطی)‪ ،‬می تواند برای دوره های‬ ‫کوتاهی در محیط زندگی کند‪ ،‬قادر به حمله به سلول میزبان‬ ‫جدید است‪.‬‬ ‫ جسم مشبک (‪ :)reticulate body‬در داخل سلول میزبان انگلی‬ ‫یافت می شود‪ ،‬از نظر متابولیکی بسیار فعال است و‬ ‫همانندسازی می کند‬ ‫‪ ‬جسم ابتدایی شکل عفونی است و از نظر اندازه کوچکتر‬ ‫هستند‪.‬‬ ‫‪ ‬جسم مشبک شکل تکثیری در داخل سلول است و اندازه آن‬ ‫بزرگتر است‪.‬‬  ‫‪96‬‬ ‫ جسم ابتدایی (‪ )EB‬به سلول میزبان می چسبد‪ ،‬با اندوسیتوز وارد سلول‬ ‫میزبان می شود‪ EB ،‬در داخل آندوزوم‪/‬واکوئل زنده می ماند (از ادغام‬ ‫فاگوزوم با لیزوزوم های انسانی ممانعت میکند)‪ EB ،‬دچار تغییراتی می‬ ‫شودو به جسم مشبک (‪ )RB‬تبدیل می شود‪ RB ،‬تقسیم می شود‪.‬‬ ‫ سلول میزبان در طول این فرآیند از بین نمی رود‬ ‫ انکلوزیون های سیتوپالسمی بزرگ در سلول های اپیتلیال آلوده به‬ ‫کالمیدیا تشکیل می شوند‪.‬‬ ‫ تقریبا ‪ 18‬تا ‪ 24‬ساعت پس از عفونت‪ ،‬اجسام مشبک به اجسام ابتدایی‬ ‫کوچکتر تبدیل می شوند و در طی ‪ 48‬تا ‪ 72‬ساعت‪ ،‬سلول لیز شده و‬ ‫باکتریهای عفونی آزاد می گردند‪.‬‬  ‫‪ ‬کالمیدیاهای عامل بیماری انسانی‪ :‬کالمیدیا تراکوماتیس‪ ،‬کالمیدیا‬ ‫‪97‬‬ ‫پنومونیه‪ ،‬کالمیدیا پسیتاسی‬ ‫‪ ‬بیماریزایی‪:‬‬ ‫‪ ‬کالمیدیا پنومونیه‪:‬‬ ‫ یکی از عوامل ایجاد کننده اصلی ذات الریه و برونشیت است‪.‬‬ ‫‪ ‬کالمیدیا تراکوماتیس‪:‬‬ ‫ در درجه اول یک پاتوژن انسانی است (عامل بیماری چشمی‬ ‫کراتوکونژوتیویت مزمن)‬ ‫ در سراسر جهان یافت می شود‬ ‫ از راه جنسی منتقل می شود‬ ‫ کالمیدیا تراکوماتیس یکی از علل اصلی ناباروری (از طریق ایجاد‬ ‫عفونت ادراری تناسلی)‬ ‫‪98‬‬ ‫کالمیدیا پسیتاسی ( ‪)Chlamydia psittaci‬‬ ‫‪ ‬یک عفونت زئونوز است (انتقال از پرندگان)‬ ‫‪ ‬پسیتاکوز یا اورنیتوز ( ‪( )Psittacosis or Ornithosis‬تب طوطی) یک‬ ‫ذات الریه بسیار شدید است‬ ‫‪ ‬راه انتقال اصلی‪ :‬استنشاق مدفوع خشک شده آلوده پرنده‬