Archivo TEMA 4 Gestión de Historias Clínicas PDF

CLÍNICAS DESDE EL PUNTO DE VISTA Archivo y documentación sanitarios 1º Documentación y Administración Sanitaria Contenido 1. CARACTERÍSTICAS DOCUMENTALES DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS...................................... 2 1.1. Estructura de la HC...............................

CLÍNICAS DESDE EL PUNTO DE VISTA Archivo y documentación sanitarios 1º Documentación y Administración Sanitaria Contenido 1. CARACTERÍSTICAS DOCUMENTALES DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS...................................... 2 1.1. Estructura de la HC....................................................................................................... 3 1.2. Funciones de la HC........................................................................................................ 5 1.3. Usuarios de la HC.......................................................................................................... 5 1.4. Propietarios de la HC.................................................................................................... 6 2. TIPOS Y CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.......................................................... 6 2.1. Según el soporte........................................................................................................... 6 2.2. Según la estructuración de los contenidos: historia clínica clásica y orientada a la fuente 6 2.3. Según el tipo de atención o centro sanitario............................................................... 7 3. REQUISITOS LEGALES Y NORMATIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA........................................ 8 4. DOCUMENTOS ESPECÍFICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA........................................................ 9 4.1. Documentos en soportes distintos al papel............................................................... 12 5. DOCUMENTOS RELACIONADOS CON LAS HISTORIAS CLÍNICAS........................................ 12 6. REGLAMENTO DE USO Y CUMPLIMENTACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA......................... 13 7. HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA (HCE)/HISTORIA DIGITAL.............................................. 15 7.1. Historia clínica informatizada en atención primaria................................................. 16 8. HACIA UNA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA ÚNICA POR PACIENTE A NIVEL DE COMUNIDADES AUTÓNOMAS Y/O NACIONAL.......................................................................... 17 8.1. Historia clínica compartida e integrada..................................................................... 18 9. E-SALUD: TELEMEDICINA, TELEASISTENCIA....................................................................... 19  La historia clínica existe desde la antigüedad. Los egipcios fueron los primeros en utilizarla hace 3000 años, como así reflejan tablas de la época. Más adelante, en la Antigua Grecia, en la Edad Media y en el Renacimiento se continuó elaborando. En el siglo XVII, Boerhaave fue el primero en indicar que el examen médico del enfermo habría de empezar por la inspección, anamnesis y exploración, y estructuró la historia clínica en 5 capítulos, que son básicamente los que hoy se utilizan. La historia clínica es el documento esencial del aprendizaje y la práctica clínica. Las primeras historias clínicas completas están contenidas en los libros las Epidemias I y III del Corpus Hipocraticum. Su elaboración se recupera en la Edad Media con los Consilea y se mantiene a lo largo del Renacimiento, denominándose Observatio. Sydenham perfecciona su contenido, que se completó a lo largo del siglo XVIII con el método anatomoclínico y del siglo XIX con el desarrollo de técnicas fisiopatológicas. El siglo XX representa un rápido crecimiento de pruebas complementarias con aumento de la complejidad de la historia clínica, que se convierte en multidisciplinar y de obligado cumplimiento. La informatización de la historia clínica conllevará cambios radicales en el siglo XXI. Hoy en día, la historia clínica se ha convertido en un documento de gran importancia, no sólo para el servicio de salud sino también para el paciente. 1. CARACTERÍSTICAS DOCUMENTALES DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS La historia clínica (HC) es el conjunto de la información obtenida en los procesos asistenciales de cada paciente, con el objeto de lograr la máxima integración posible de la documentación clínica. En su formato clásico, incluye varios soportes: 1. El papel: el formato papel es el habitual en los documentos que componen la historia clínica. El tamaño estándar es A4. 2. Formatos distintos al papel: se utilizan para acompañar gráficamente la información escrita, como, por ejemplo, fotografías, resultados de pruebas radiológicas, etcétera. Los documentos tienen cuatro componentes relativos a la información, que son: Información objetiva: aquella que tiene el objetivo de informar mediante datos objetivos resultantes de las pruebas y diagnósticos. Información subjetiva: datos de carácter personal proporcionados por el paciente y, en su caso, anotaciones que el médico pueda creer valiosas. Diagnóstico. Tratamiento. Además, la información que proporciona la HC debe ser veraz, estar fundamentada en aspectos médicos y estar dirigida hacia la mejora de la calidad asistencial y la buena cumplimentación documental. Los documentos que legalmente deben componer la HC son los siguientes: Autorización de ingreso Informe de urgencia Anamnesis Hoja de evolución Órdenes médicas Hoja de interconsulta Informes de exploraciones complementarias Consentimiento informado Informe de anestesia Informe quirófano/parto Informe de anatomía patológica Informe de enfermería Aplicación terapéutica de enfermería Gráfico de constantes Informe de alta Hoja clínico-estadística 1.1. Estructura de la HC La estructura de la HC se basa en episodios asistenciales, es decir, de atención ambulatoria y de hospitalización. Los documentos se conservarán en una única carpeta. Los episodios de hospitalización se ordenarán dependiendo de la clasificación que tenga el hospital sobre historias clínicas. Se abren con el ingreso de los pacientes y se cierran en el momento que se les da el alta, y deben contener todos los documentos generados durante la hospitalización. ❖ Estructura externa Los datos de la HC de una persona en un centro o área sanitaria deben disponerse de modo que permitan: Consulta integrada de tal manera que, por medio de una búsqueda única, se puedan recuperar los datos de la HC de un paciente con independencia de su origen en el tiempo.  Consulta coherente y ordenada, por ello, todas las anotaciones deben contener la fecha, la identificación de la persona que las realice y la unidad del centro sanitario a la que pertenece. Consulta selectiva y diferenciada por episodios asistenciales que constituyan bloques homogéneos con la totalidad de los datos generados en un periodo de tiempo bajo una modalidad asistencial concreta. La HC se estructura externamente a través de: Sobre o carpeta con el número de HC y el nombre del paciente. Documentos encarpetados. Sobres con las pruebas diagnósticas que, por su tamaño, no quepan en la HC. ❖ Estructura interna Según la Organización Mundial de la Salud, la estructura interna de la HC ha de cumplir los siguientes requisitos: Identificación clara de la persona de referencia. Ser legible y comprensible. Exacta, veraz, concisa y lógica en su ordenación. Consistente en su ordenación y formatos. Identificación clara de los anotadores. De rápida y fácil localización. La HC contiene información objetiva y subjetiva sobre el paciente, pero, además, también contiene información aportada por terceras personas, ya que, en determinadas ocasiones, incorporan información de personas con relaciones estrechas con el paciente. Sin importar la fuente, la información que contenga la HC debe ser: Veraz: todos los datos se deben corresponder con la realidad. Relevante: se considera relevante todo aquello que sea útil para el diagnóstico, pronóstico y cuidado del paciente. Debido a que las fuentes pueden ser muy variadas, se debe hacer una selección precisa de la información que figurará en la HC, teniendo en cuenta que la información más importante será aquella que tenga una utilidad actual, pero no se debe descartar aquella que pueda tener una utilidad futura. Pertinente: se considera pertinente cualquier información que sea importante o significativa para cualquiera de las funciones de la HC. Precisa: debe contener los términos justos, evitar ambigüedades y, en la medida de lo posible, se debe evitar la utilización de siglas y acrónimos que dificulten la comprensión. No redundante: se debe evitar, cuando se pueda, la información redundante. Respetuosa. Heterogénea: la información de la salud debe estar compuesta por partes de diversa naturaleza pero que conformen un todo.  Perdurable: la perdurabilidad causa controversia en todo lo referente a la documentación sanitaria por el espacio que ocupa. Por ello, la perdurabilidad se debe adaptar a las necesidades de cada centro sanitario y cumplir las normas de perdurabilidad de los documentos. HC Estructura externa Estructura interna Sobre o carpeta con – Identificación del paciente. la identificación del – Ser legible y comprensible. paciente Documentos – Ser exacta, veraz, concisa y encarpetados. lógica. – Consistente en su Sobres con pruebas ordenación y formatos. diagnósticas – Identificación de los anotadores. – De rápida y fácil localización. 1.2. Funciones de la HC Atención al paciente. Evaluación de la situación y promoción de la calidad en la atención sanitaria. Mejoras comunitarias gracias a la investigación. Docencia. Es un testigo, ya que en ella consta la atención recibida por el paciente. Además, es un documento legal. Gestión y administración de recursos. 1.3. Usuarios de la HC Todos los usuarios que accedan a la historia clínica lo deben hacer mediante peticiones previas. Los usuarios pueden ser:  Profesionales sanitarios con relación directa con el paciente. Paciente a quien pertenece la HC. Familiares o representantes legales. Profesionales en la gestión de inspecciones y controles de calidad. Profesionales de la justicia. Profesionales sanitarios con fines de investigación o de docencia, epidemiológicos o de salud pública. Mutuas de accidentes. Compañías de seguros. 1.4. Propietarios de la HC Este tema ha causado controversia porque, legalmente, las HC son propiedad del centro que las custodia. Algunas publicaciones relativas a la propiedad de la HC hacen referencia a la propiedad intelectual, por lo que justifican que la HC es propiedad del médico o profesional sanitario que la redacta. La controversia es tal porque, a pesar de quién redacte los documentos que guarda la HC, los datos son de carácter personal y pertenecen al paciente. De todas estas afirmaciones, se extrae que el propietario del contenido de la HC es el paciente, con derecho a acceder a ella sin justificación alguna, con las restricciones pertinentes respecto de las anotaciones subjetivas y cuando su ejercicio pueda afectar al derecho de terceros. Los médicos o los centros médicos ocuparían la función de guardianes del documento durante los años que debe ser conservado, compartiendo el título de propietario con el paciente durante ese tiempo. 2. TIPOS Y CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA La HC tiene diferentes formas según sus características, por ello, se puede clasificar según su soporte o según su contenido. 2.1. Según el soporte Historia clínica digital (HCD): la HCD consiste en captar los datos mediante sistemas informatizados. Historia clínica (formato tradicional): es la HC cuyo soporte es físico (y no electrónico). El soporte tradicional es el papel y sus derivados. 2.2. Según la estructuración de los contenidos: historia clínica clásica y orientada a la fuente Historia clínica clásica: los datos se agrupan de manera ordenada pero continua, es decir, para encontrar cierta información, quizás sea necesario leer toda la historia. Esto complica la búsqueda o el rastreo de información cuando se trata de seguir la evolución de un problema específico. Historia clínica orientada a la fuente/problema (HCOP): este tipo de HC se centra en los problemas y recolecta la información de forma sistematizada con base en dichos problemas. Los avances se anotan en el progreso clínico y se relacionan con los problemas a resolver. La estructura de la HCOP contiene: – Los datos básicos del paciente: datos de filiación, antecedentes familiares, laborales, personales, examen físico y genograma. – Lista de problemas: es la parte fundamental de la HCOP, ya que contiene todos los problemas identificados y divididos en agudos y crónicos. Suele ser la primera hoja de la historia clínica. – Plan inicial: a cada problema se le asigna un plan que se compone de cuatro etapas diferenciadas: ◦ Diagnóstico ◦ Monitoreo ◦ Tratamiento ◦ Educación al paciente – Notas de evolución: sirven para evaluar el desarrollo de un problema. se dividen en cuatro secciones. ◦ S: subjetivo ◦ O: objetivo ◦ A: análisis contextual ◦ P: plan inicial del manejo 2.3. Según el tipo de atención o centro sanitario Historia clínica hospitalaria (HCH): recoge la información que se genera de la atención especializada del paciente. Historia clínica en atención primaria (HCAP): incluye toda la información de un paciente a lo largo de su vida. Debe reflejar la atención continuada y las actividades de prevención de enfermedades. Está orientada hacia la identificación y solución de problemas de salud.  Historia clínica compartida (HCC): la información que contiene la HCC corresponde a la atención primaria (diagnósticos, medicación prescrita, inmunizaciones), a la atención especializada (informes de alta de internamiento, informes de urgencias, informes de atención ambulatoria, mediación prescrita) y a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos (informes de laboratorio, de diagnóstico para la imagen y de otras pruebas diagnósticas). 3. REQUISITOS LEGALES Y NORMATIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Los requisitos normativos en torno a la HC abarcan desde aspectos formales hasta legales. En cuanto a la HC, ha de cumplir cuatro requisitos: 1. Única: cada paciente debe tener una sola HC. Según el artículo 61 de la Ley General de Sanidad: “En cada área de la salud debe procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de la HC única para cada paciente deberá mantenerse, al menos, dentro de los límites de cada institución asistencial”. 2. Integrada: contendrá toda la información clínico-sanitaria generada a partir de la asistencia a un paciente, independientemente del soporte en que se presente y de los distintos niveles y equipos asistenciales que intervengan. 3. Acumulativa: contendrá los distintos contactos y/o episodios que haya tenido el paciente, definiéndose estos como los diferentes actos asistenciales relacionados con un proceso de atención sanitaria y los sucesivos contactos que en el futuro realice. 4. Compartida: debe estar a disposición de cualquier profesional autorizado para poder cumplir el fin primordial de la HC, que es la asistencia a la persona. La historia clínica está regulada por aspectos médico-legales, por tanto, es un documento con implicaciones jurídicas. Además, la HC se encuentra también regulada por aspectos deontológicos que se recogen en el Código de Ética y Deontología Médica. El acto médico debe quedar registrado en la correspondiente historia clínica, que se redacta y conserva para facilitar la asistencia del paciente. El médico tiene el deber, y también el derecho, de redactarla (art. 13.1). ❖ Normas legales de la HC Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Esta ley obliga a los centros sanitarios a adoptar las medidas necesarias para que toda la información sobre la salud de las personas sea confidencial. Artículo 7: Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la ley. Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el apartado anterior, y elaborarán, cuando proceda, las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes.  Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública. Esta ley obliga a los centros sanitarios a cumplir la legislación vigente en materia de protección de datos personales. 4. DOCUMENTOS ESPECÍFICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Los documentos que establece la ley que debe tener la historia clínica son los siguientes: Hoja clínico-estadística: en ella se registran los datos administrativos y clínicos del episodio asistencial. Debe contener, al menos, la información que conforma el conjunto mínimo básico de datos del alta hospitalaria. El conjunto mínimo básico de datos (CMBD) es un registro creado en 1987 y que se lleva a cabo en todos los hospitales nacionales desde principio de la década de los noventa. Recoge los siguientes datos: Variables del paciente: número de identificación personal, fecha de nacimiento, sexo, residencia, HC. Variables del proceso: unidad proveedora de servicios, tipo de actividad, régimen económico, circunstancia de admisión y de alta, fecha de admisión y de alta. Variables clínicas: diagnósticos y procedimientos codificados de acuerdo con la clasificación vigente. Variables específicas de cada sistema. Autorización de ingreso: es un documento de autorización que firma el paciente o su representante legal para un ingreso y todas las pruebas que se deriven de este y que no precisen del consentimiento informado (CI). Informe de urgencia: registra los datos de asistencia de urgencias. Deberá contener, al menos, los datos de identificación del paciente y de las circunstancias que lo llevan al servicio de urgencias, así como los datos más relevantes derivados de la asistencia efectuada. Se incorporará a la HC cuando el paciente atendido en urgencias quede ingresado. Anamnesis y exploración física: recoge la información que da el paciente, es decir, el motivo por el que acude a la consulta, los antecedentes personales y familiares, un cuestionario por aparatos y sistemas y el relato de la enfermedad actual junto con cualquier aspecto clínico de interés. También ha de contener los datos de la exploración física que se realiza al paciente, ordenada por aparatos y sistemas, además del diagnóstico principal, los diagnósticos secundarios, el plan de estudio y el plan terapéutico final. Hoja de evolución: recoge comentarios periódicos y urgentes de las pruebas complementarias acontecidas durante la asistencia. Además, recoge la modificación del diagnóstico previo y el tratamiento. Las anotaciones deberán ir fechadas y firmadas por el médico que las realiza.  Órdenes médicas: recogen el registro diario y actualizado de las prescripciones médicas. Debe constar la identificación del médico, su firma y la fecha y hora de la prescripción. La prescripción debe ser completa, es decir, debe constar de nombre del fármaco, dosis, vía de administración y duración. Hoja de interconsulta: es un documento de solicitud para cualquier intervención del paciente a cargo de otro centro o facultativo. Se utiliza cuando se requiere la opinión de un especialista de otro servicio. El documento debe llevar la firma de ambos facultativos, el que pide la interconsulta y el que la realiza. Deberá constar la fecha de solicitud, la fecha de realización y las firmas. Informe de exploraciones complementarias: recoge los resultados de las pruebas instrumentales que se le realicen al paciente con fines terapéuticos o diagnósticos (análisis, radiografías, etcétera). En todos los informes deberá reflejarse la fecha de solicitud, la de realización y la firma del profesional que las ha realizado. Consentimiento informado: en este documento deberá constar que el paciente, o, en su defecto, su representante legal, ha sido informado del estado de salud y de las posibles alternativas que existen a dicho tratamiento. Deberá constar la autorización expresa del paciente para cirugías o técnicas exploratorias especiales; donaciones de órganos; transfusiones; experimentación o ensayos clínicos; examen postmortem o necropsia; y utilización de datos identificativos de los pacientes con otros fines distintos al asistencial. Debe contener: – Datos personales del paciente. – Declaración del paciente expresando su consentimiento y satisfacción con la información recibida. – Información de los riesgos típicos de la prueba o posibles efectos secundarios que pueda entrañar. – Existencia de alternativas para la libre elección. – Nombre del médico que informa sobre el procedimiento o prueba diagnóstica. – Firma del médico y del paciente. Informe de anestesia: recoge la actividad realizada por el anestesiólogo, donde se incluye un resumen del reconocimiento preoperatorio y las actuaciones previas, las de la intervención y las del posoperatorio. Deber cumplimentarse y fecharse, y el anestesiólogo tiene que firmarlo. Contiene: – Resumen de la valoración previa a la intervención. – Hora de comienzo y finalización de la anestesia. – Descripción de la técnica anestésica empleada. – Medicación administrada, dosis, vía, pauta y momento de administración. – Características de la ventilación mecánica (si procede). – Gráfica minutada de las constantes vitales durante la intervención. – Incidencias de interés en relación con el estado vital del paciente. – Estado clínico del paciente durante la intervención y en el posoperatorio. Informe de quirófano o registro de parto: describe tanto las operaciones quirúrgicas como los partos, y en él deben estar reflejadas las personas que han intervenido en las operaciones. Debe contener: – Tipo de asistencia empleada. – Descripción de la técnica o procedimiento empleado. – Duración: hora de inicio y de finalización. – Incidencias ocurridas durante la intervención. – Hallazgos preoperatorios. – Diagnóstico pre y posoperatorio. – Identificación de cirujano, anestesista e instrumentista (y matrona en el caso del registro del parto). – Estado y destino del paciente a la salida del quirófano o sala de partos. – Indicación de si se ha solicitado o no examen anatomopatológico y/o bacteriológico del material extraído en la intervención. Enumeración de las piezas (si procede). – Fecha y firma del médico y/o matrona que lo realiza. Informe de anatomía patológica: documento que contiene un diagnóstico que se determinó mediante el análisis de células y tejido en el microscopio. Evolución y planificación de cuidados de enfermería: este documento incluye las incidencias que se observen en el paciente, así como el plan de cuidados y sus modificaciones. Deben constar la fecha, la hora y la firma. Aplicación terapéutica de enfermería: documento que recoge las aplicaciones medicamentosas registradas por el equipo de enfermería. Deberá indicarse: – Medicamento. – Vía de administración. – Dosis. – Unidades. – Fecha, hora y firma del diplomado o graduado en Enfermería. Gráfico de constantes: es un gráfico que recoge las constantes vitales del paciente, normalmente, la temperatura, el pulso, la respiración y la tensión arterial, aunque también puede recoger la diuresis, la dieta, el peso, el balance hídrico y otros controles que fueran necesarios. En él debe constar la fecha de hospitalización. En el caso de pacientes asistidos en las áreas de cuidados intensivos, se añadirán registros pormenorizados de las constantes vitales.  Informe clínico de alta: contiene el resumen del episodio asistencial. El documento se deberá entregar en mano al paciente o a su representante legal. Debe contener: – Identificación del paciente. – Fecha de admisión o ingreso y motivo de este. – Antecedentes personales y familiares. – Enfermedad actual. – Estudios complementarios. – Evolución y tratamiento. – Fecha y motivo del alta. No todos los documentos estarán en todas las historias clínicas, ya que muchos de ellos dependen del género del paciente, del estado de salud, etcétera. 4.1. Documentos en soportes distintos al papel Generalmente, los documentos en soportes distinto al papel son las radiografías, las ecografías o los resultados gráficos de pruebas concretas que requieren de un material especial para poder interpretarlos. Para las radiografías, por ejemplo, se utilizan láminas de poliéster de tamaño superior al A4 que suelen contener las HC. Estos resultados no suelen guardarse junto a la HC a no ser que sean de especial relevancia. Por ello, es cada vez más habitual que el soporte de esta clase de pruebas sea digital. Si el paciente quiere llevarse a casa el resultado de la prueba, el centro sanitario le proporcionará una copia en un formato físico digital, suele ser un CD o un pendrive, con el que el paciente podrá conservar los resultados. El hospital guardará el original en la base de datos para agregarlo a la HC digital del paciente. 5. DOCUMENTOS RELACIONADOS CON LAS HISTORIAS CLÍNICAS La HC puede contener otros documentos como: Carpeta de identificación y estadística: figurará el número de historia clínica, la identificación del hospital y la identificación del paciente. Hoja de preanestesia, anestesia y reanimación: recoge los datos de las pruebas de preanestesia y la exploración preoperatoria. La hoja de anestesia se rellena en el quirófano y en ella figuran los datos del procedimiento de anestesia y los incidentes que puedan surgir. La hoja de reanimación se cumplimenta en caso de que se haya tenido que realizar este procedimiento al paciente. Hoja de resumen analítico: recoge los datos de las analíticas del paciente. Hoja de informes de laboratorios: recoge los resultados que expiden los diferentes laboratorios. Hoja de alta voluntaria: documento en el que consta que el paciente decide abandonar el proceso de hospitalización en contra de las prescripciones médicas.  Documentos iconográficos: radiografías u otros resultados que se incluyen en la historia clínica. Hoja de traslado intrahospitalario: este documento se genera cuando el paciente es trasladado a otra unidad dentro del propio hospital. Hoja de valoración de traslado social: este documento contiene el seguimiento por parte de la asistencia social. Hoja de autorización de autopsia: este documento deberá cumplimentarlo una persona con capacidad legal para hacerlo a petición del facultativo. Informe de autopsia: recoge todos los diagnósticos y el resumen clínico-patológico. Hoja de mortalidad: se genera a partir del fallecimiento de un paciente y lo rellena el médico con datos precisos. 6. REGLAMENTO DE USO Y CUMPLIMENTACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA El reglamento de uso de la HC es un instrumento que establece las normas y directrices internas de uso de la historia clínica que cada hospital confecciona basándose en sus necesidades. Generalmente, lo confecciona la comisión de documentos de cada centro de salud, y en él constan los siguientes apartados: 1. Índice: recopilación de todos los puntos que se tratan en el manual. 2. Autores: aparecen los nombres y cargos de todos los profesionales de la salud que han participado en la elaboración del manual. 3. Introducción: en ella se suele explicar la HC y su importancia en el ámbito sanitario. También se suelen poner en este apartado las leyes que protegen y regulan la HC, aunque en ocasiones van en un apartado independiente dedicado exclusivamente a aspectos legales. 4. Normativa general: en este apartado se establecen las normas generales de actuación, de protección de datos, de calidad y de actuación sobre la HC. 5. Contenido, estructura y confección: se establecen las normas básicas y específicas respecto del diseño de la HC. 6. Documentos básicos: se detallan los documentos que debe contener la HC. 7. Accesos y permisos: se establecen las circunstancias por las cuales se podrá acceder a la información de la HC. 8. Solicitud y manejo de la HC: se establecen los métodos de solicitud de la HC; los motivos y mecanismos de dicha solicitud; los plazos de préstamo; la localización y devolución de las HC; la recuperación y la reclamación; y los procedimientos a seguir con una HC extraviada o no localizada. 9. Conservación: se establecen los criterios de expurgo, los criterios de archivos activos y pasivos y los criterios relativos a las hojas de urgencia o a documentos específicos. 10. Calidad: se establecen los criterios de evaluación de la HC. El apartado 4, el que detalla la normativa general, es el más importante del manual de uso de la HC. En él, los centros sanitarios deben especificar los procesos que seguirán para garantizar el buen uso y correcta gestión de la información, los mecanismos para evitar duplicidad o la existencia de información no necesaria, etc. A continuación, se presentará un extracto de la normativa general del manual de uso de la HC del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, por ser un ejemplo extrapolable a muchos otros centros hospitalarios y por la calidad en su confección. 1. Como norma general, existirá un único número de historia por paciente y una HS integral, única y disponible que describa la continuidad en los distintos procesos y niveles asistenciales cualquiera que sea el formato de almacenamiento de los datos o de la información. A tal efecto, el hospital definirá mecanismos de control que eviten la duplicidad de números de HS y que la estructura de la misma sea única. Por tanto, la HS constituirá una unidad, independientemente del formato en que esté registrada. El facultativo responsable del paciente durante el proceso asistencial lo es también del contenido del episodio en el conjunto de la HS. Los documentos que no aporten nueva información en cada episodio, salvo los documentos esenciales, podrán ser depurados por el responsable del episodio. 2. Está reconocido como un derecho del ciudadano que la historia de salud (HS) contenga básicamente todos los datos e información de interés clínico y que garanticen la continuidad asistencial. También aquellos que pudieran tener utilidad en la investigación, docencia, aspectos legales o de gestión del proceso asistencial. 3. La investigación basada en la HS solo estará autorizada si su finalidad es la mejora de la salud del paciente y se garanticen principios de intimidad, confidencialidad, ética y los legalmente establecidos (Ley 41/2002). Todos los miembros y participantes en la investigación estarán obligados al secreto profesional. 4. De cualquier dato o información contenida en la HS, será responsable el personal sanitario autorizado que haga uso de la misma. Ninguna persona no autorizada podrá tener acceso a su posesión o contenido de la HS, ni podrá hacer anotaciones, aclaraciones, incluir documentos, extraer o copiar parte o la totalidad de los datos e información en ella contenida. 5. El orden interno de los documentos del episodio asistencial será cronológicamente secuencial y se ordenarán según la normativa descrita en este reglamento. 6. Como norma general, no se incluirá ningún documento no aprobado por la comisión de documentación clínica, información y estadística, salvo aquellos documentos que se consideren indispensables para la explicación y resolución del proceso asistencial y que no hayan tenido ocasión para su presentación ante dicha comisión. Como norma general, los documentos usados en la HS serán en formato DIN A4. […]  7. HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA (HCE)/HISTORIA DIGITAL La historia clínica electrónica (HCE) está cada vez más presente en los centros de sanidad, por ello, en muchas ocasiones, los archivos de HC son mixtos y se componen de HC en papel y de HCE, que es el documento digitalizado y en soporte electrónico de la HC tradicional. Los centros sanitarios empezaron a introducir la documentación digital en pruebas de rayos X, electrocardiogramas, analíticas, etcétera. De este modo, las pruebas se pueden visualizar desde la pantalla del facultativo y, con frecuencia, los pacientes se llevan a casa un soporte electrónico como un CD o un USB con el contenido de sus pruebas. En maternidad, por ejemplo, las ecografías cada vez se entregan menos en papel y se hace uso de soportes electrónicos. La finalidad es que las HC tradicionales se conviertan en HCE. Ya en muchos centros se convierten las HC en digitales para prescindir del papel y, poco a poco, pasar a tener HCE. Las ventajas de la historia clínica electrónica (HCE) respecto de la tradicional son: Mejora en la gestión: el espacio es un problema a la hora de conservar las HC en papel. La gestión de las HCE es mucho más útil, ya que el espacio, en este caso, se refiere a la cantidad de megas que ocupe. Mejora de la accesibilidad: actualmente, es mucho más cómodo y rápido acceder desde un dispositivo electrónico a cualquier base de datos y modificar o añadir cualquier dato. Además, a la hora de acceder a un documento, ya no es necesario ir a un almacén a buscar entre miles de HC. El proceso de búsqueda y recuperación en formato electrónico es mucho más ágil que en formato físico. Mejora de la confidencialidad: en el sistema electrónico, es mucho más fácil restringir el acceso a los usuarios mediante perfiles de usuario que requieran contraseñas individuales y personales. Cohesión de la información: la información electrónica permite que, sea cual sea el formato de la documentación (audio, vídeo, imagen…), esté integrada en una plataforma que da uniformidad a las HCE. Automatización de tareas: es un recurso que ahorra tiempo al personal sanitario, ya que algunos documentos, como informes o recetas, ahora tardan pocos minutos en hacerse. Manejo clínico y dispensación de cuidados: como la introducción o recuperación de datos, la solicitud de pruebas de laboratorio, etcétera. Gestión administrativa: ahorrará tiempo en los trámites de la gestión administrativa. Mejor y mayor comunicación: al tener mayor accesibilidad, el aumento de comunicación es inherente a este proceso. Es muy útil para la comunicación intercentros. Docencia e investigación: las HC son una fuente de información muy valiosa y, en su versión digital, conllevan una gestión mucho más útil que en formato papel.  7.1. Historia clínica informatizada en atención primaria La atención primaria hace referencia a la atención asistencial fuera de los hospitales, de servicios de urgencia y de atención especializada, es decir, es la atención del médico general o de familia (médico de cabecera) y de otros profesionales de la salud como enfermeros o personal administrativo. Una de las principales características de la atención primaria es la longitudinalidad o seguimiento de distintos problemas de un paciente a lo largo del tiempo por el mismo médico. Además, esta característica permite crear un lazo de unión entre médico y paciente que perdurará a lo largo del tiempo (generalmente, hasta que el paciente no requiera más los servicios o fallezca, o el médico se jubile o fallezca). Partiendo de esta base, la HCE en atención primaria permite mejorar la continuidad, la calidad, el resultado en la salud del paciente y el uso racional de los recursos. Mejora de la continuidad: mediante el seguimiento de todos los problemas de salud del paciente a lo largo del tiempo. Mejora de la calidad: a través del acceso directo a la información de salud previa al episodio clínico asistencial del momento. Mejora del resultado en salud del paciente: gracias a la continuidad y a la calidad, el paciente tendrá un trato personalizado y focalizado en sus problemas de salud previos y actuales. Mejora del uso racional de los recursos: evitando la duplicidad de pruebas médicas que ya se han hecho y que constan en la HC y evitando también las intervenciones medicamentosas que ya han sido probadas o que no tienen cabida en el caso del paciente. La HC en atención primaria parte de la ventaja de que acumula datos clínicos pasado y presentes del paciente. Los datos clínicos pasados son de gran relevancia para poder ver los antecedentes del paciente y, a partir de estos datos, seguir el proceso asistencial actual. En ocasiones, esta información no sirve de mucho porque no hay una continuidad en el estado de salud del paciente, es decir, que no tiene nada que ver el estado actual con estados anteriores, pero, generalmente, es de gran ayuda. Los datos clínicos presentes son los datos clínicos actuales del paciente desde los que el médico empieza el proceso asistencial. 1.1. Historia clínica electrónica (HCE) en atención especializada La atención especializada es aquella que se presta fuera del ámbito del médico de cabecera. Hace referencia a los procesos asistenciales en los hospitales o clínicas especializadas llevados a cabo por especialistas (digestivo, neurólogo, ginecólogo…) o en el servicio de urgencias. Cuando un paciente acude a su médico de cabecera, este puede derivarlo a un especialista si piensa que su dolencia está fuera de sus límites o es el mismo paciente el que, mediante la sanidad privada, acude a un especialista. Una vez que el paciente tiene la primera toma de contacto con el especialista, este abrirá su ficha personal con todos sus datos, que formará parte de la HCE del paciente. En urgencias, si el paciente queda ingresado, se procede a abrirle la HCE en atención especializada para llevar un seguimiento mientras dure el ingreso y para, si fuese necesario, seguirlo en futuras ocasiones. Estos son los dos casos más habituales por los que se da uso a la HCE en atención especializada. Generalmente, esta HC se centra en los datos del paciente y en el proceso clínico asistencial actual, sobre todo cuando se trata de un ingreso en urgencias que requiere una intervención rápida. En estos casos, se debe actuar con rapidez para subsanar el problema. Cuando el paciente acude a un especialista, este sí se interesará por los antecedentes clínicos del paciente para poder valorar si algún episodio asistencial pasado ha podido influir en el presente. El principal problema de la HCE en atención especializada es la falta de continuidad, y la ventaja principal es que se centra en el problema en sí, lo que da al médico una versión más reduccionista de la historia de salud del paciente, pero, al mismo tiempo, le permite centrarse en solucionar el problema presente. Muchas comunidades autónomas abogan por la unión de los dos tipos de historias clínicas para poder proporcionar el acceso a toda la información clínica del paciente a los médicos especialistas. Además, comunidades como las Islas Canarias pretenden, incluso, extender la HC a los centros concertados para que la asistencia sanitaria pública y privada puedan coordinarse. 8. HACIA UNA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA ÚNICA POR PACIENTE A NIVEL DE COMUNIDADES AUTÓNOMAS Y/O NACIONAL La búsqueda de la HCE única por paciente empezó su recorrido hace ya varios años. La necesidad de unificar las HC de cada paciente surgió del “desorden” causado por la multiplicidad de HC de un mismo paciente, ya que este podía tener una HC de atención primaria, varias de servicios sanitarios especialistas, etcétera, lo que dificultaba con frecuencia un seguimiento global del paciente. La HC por paciente en papel empezó a integrarse hace unos años en los centros sanitarios, pero, a pesar de resolver el problema de la multiplicidad, quedaban asuntos por solucionar, como la baja calidad de algunos documentos, la mala legibilidad de diagnósticos y anotaciones o el extravío de pruebas y documentos. Por ello, surgió la necesidad de, además de unificar la HC de cada paciente, convertirla a formato electrónico y subsanar los problemas antes comentados. Con la HCE se resolvieron y se siguen resolviendo las deficiencias del papel, pero se sigue buscando la integración de las HC a nivel autonómico y nacional. Compartir la información a nivel autonómico es una de las ventajas que proporciona la HCE única e integrada. La HCE única por paciente permite: La integración con sistemas departamentales relacionados con el proceso asistencial (laboratorio, microbiología, farmacia, etcétera). La interconexión de los sistemas de información de los hospitales con los de atención primaria para la derivación de pacientes, agenda y consultas de informes. La monitorización y la evaluación de la actividad mediante indicadores.  El acceso a todos los profesionales desde cualquier punto. La recogida de toda la información relacionada con el paciente. Asegura la disponibilidad online de toda la información necesaria para el proceso asistencial. Facilita la comunicación y el intercambio de información entre las diferentes áreas y niveles asistenciales. Facilita el análisis de costes por proceso y la realización de estadísticas. Muchas comunidades autónomas han implantado el sistema de la HC única por paciente, lo que permite que los profesionales puedan tener acceso a ella desde cualquier punto de la comunidad. El reto al que se enfrentan tanto las Administraciones como los profesionales sanitarios es la implantación del sistema a nivel nacional. Es lógico que cualquier médico pueda acceder a la HC de un paciente sea cual sea su procedencia, es decir, si un ciudadano de Valencia viaja a Madrid y acude al médico, el proceso se agilizaría y se facilitaría su labor si ese médico pudiera tener acceso inmediato a la HC del paciente. De esta manera, se evitaría la duplicidad de pruebas diagnósticas, ya que el médico sabría si ya se las ha realizado y podría acceder a los resultados; se agilizaría el proceso asistencial al no tener que pedir al paciente todos sus datos y referencias médicas; y se podría mejorar la calidad de la continuidad a la asistencia del paciente, con el ahorro de tiempo y dinero que eso supone. 8.1. Historia clínica compartida e integrada Por HC compartida e integrada, los profesionales de la salud entienden la implantación de un sistema a nivel nacional que permita la interconexión entre las comunidades autónomas y el acceso a cualquier HC de cualquier paciente, independientemente de la comunidad autónoma donde se encuentre. De esta manera, se pretende lograr la implantación del sistema, primero, a nivel comunitario y, más tarde, a nivel estatal. Compartir la información de la HC a nivel de comunidades autónomas y a nivel nacional tiene grandes ventajas: Agilizar los procesos asistenciales.  Lograr que los médicos estén informados de toda la HC del paciente antes de realizar cualquier prueba diagnóstica. Reducir los costes que supone el soporte físico (papel, rayos X, etc.). Evitar la duplicidad de pruebas diagnósticas (que implica costes mayores en tiempo y dinero). No obstante, la HC integrada aún está lejos de implantarse en todo el territorio nacional, entre otras razones, porque desde el sector médico piden que se estandaricen los modelos documentales y se establezcan normas a nivel estatal para el buen funcionamiento del sistema. 9. E-SALUD: TELEMEDICINA, TELEASISTENCIA Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la e-Salud o cibersalud es “el apoyo que la utilización eficaz y segura de las tecnologías de la información y las comunicaciones ofrecen a la salud y a los ámbitos relacionados con ella, con inclusión de los servicios de atención de salud, la vigilancia y la documentación sanitarias, así como la educación, los conocimientos y las investigaciones en materia de salud”. Esta definición hace referencia a la mejora del flujo de información a través de los medios informáticos. La e-Salud se compone de distintas herramientas que se basan en las TIC (tecnologías de la información y la comunicación) para su desarrollo y funcionamiento. ❖ Telemedicina y teleasistencia Estas herramientas se basan en la prestación de servicios médicos a distancia. Para ello, se utiliza tecnología muy avanzada tanto en informática como en comunicaciones. La telemedicina es un servicio muy amplio que hace referencia a la medicina a distancia. Incluye varios aspectos como la monitorización remota, en la que los usuarios controlan ciertos parámetros de salud desde sus casas mediante el uso de aparatos electrónicos. La monitorización de estos datos es enviada a través de cualquier dispositivo móvil. Otra de las aplicaciones más usuales es el diagnóstico remoto. El médico evalúa al paciente desde su puesto de trabajo mediante herramientas de telecomunicaciones como la teleconferencia o la videoconferencia. La teleasistencia tiene como base el mismo concepto, pero se utiliza en contextos de más urgencia. Es un servicio 24 horas, por lo que los usuarios pueden estar conectados de modo constante al sistema sanitario. El funcionamiento es sencillo: los usuarios tienen un aparato electrónico con un botón de urgencia que, con tan solo pulsarlo, envía una señal a los profesionales de la salud y el paciente recibe asistencia inmediata. El sistema de comunicación es manos libres, por lo que, independientemente de la situación, el paciente podrá exponer el motivo de la llamada. Este programa va dirigido a pacientes crónicos, personas mayores, personas que viven solas, personas vulnerables o personas con algún tipo de diversidad funcional.