Historia Clínica y Confidencialidad

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Questions and Answers

¿Qué principio debe mantenerse en cada institución asistencial respecto a los pacientes?

La historia clínica dividida por especialidades

La historia clínica única para cada paciente (correct)

La historia clínica temporal según los episodios

El registro de datos sin limitaciones

¿Qué significa que la historia clínica sea acumulativa?

Contiene solo el primer episodio de atención

Incluye todos los contactos y episodios de atención (correct)

Se actualiza solo al final del tratamiento

Se basa en la información de otros pacientes

¿Quién está autorizado para acceder a la historia clínica de un paciente?

Familiares del paciente sin restricciones

Solo el propio paciente

Cualquier profesional autorizado (correct)

Cualquier persona interesada

¿Qué ley regula la confidencialidad de los datos de salud de los pacientes?

Ley de Autonomía del Paciente Signup and view all the answers

¿Cuál es el deber del médico respecto a la historia clínica?

Redactar y conservar la historia clínica Signup and view all the answers

¿Qué implica que la historia clínica sea compartida?

Accesible para profesionales autorizados para la asistencia Signup and view all the answers

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta sobre la historia clínica?

No requiere de medidas de confidencialidad Signup and view all the answers

¿Cuál es un objetivo principal de la historia clínica compartida e integrada?

Agilizar los procesos asistenciales a nivel nacional. Signup and view all the answers

Una de las ventajas de la historia clínica integrada es:

La reducción de la duplicidad de pruebas diagnósticas. Signup and view all the answers

¿Cuál es uno de los desafíos para la implantación de la historia clínica integrada?

La estandarización de modelos documentales. Signup and view all the answers

¿Qué mejora se espera con la accesibilidad a la historia clínica del paciente en cualquier comunidad?

Evitar la necesidad de que el paciente repita sus datos. Signup and view all the answers

¿Cuál es un beneficio relacionado con la realización de estadísticas en la historia clínica integrada?

Facilitar el análisis de costes por proceso. Signup and view all the answers

¿Cuál es la norma general respecto al número de historia por paciente?

Existirá un único número de historia por paciente. Signup and view all the answers

¿Qué documentos podrán ser depurados por el responsable del episodio?

Documentos que no aporten nueva información en cada episodio. Signup and view all the answers

¿Qué derechos tiene el ciudadano respecto a la historia de salud (HS)?

Tiene derecho a que la HS contenga datos de interés clínico. Signup and view all the answers

En la investigación basada en la historia de salud, ¿cuál es una condición indispensable?

La finalidad debe ser la mejora de la salud del paciente. Signup and view all the answers

¿Quién es responsable de cualquier dato o información contenida en la HS?

El personal sanitario autorizado que haga uso de la misma. Signup and view all the answers

¿Cómo debe ser el orden de los documentos en el episodio asistencial?

Cronológicamente secuencial. Signup and view all the answers

¿Qué se garantiza en la investigación mediante el uso de la HS?

La confidencialidad y ética en el manejo de datos. Signup and view all the answers

¿Qué opción describe mejor la historia de salud (HS)?

Una unidad integral y única que garantiza la continuidad asistencial. Signup and view all the answers

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta sobre la historia de salud?

El personal no autorizado puede acceder a la HS. Signup and view all the answers

¿Cuál es el principal problema de la historia clínica electrónica (HCE) en atención especializada?

La falta de continuidad. Signup and view all the answers

¿Qué ventaja principal ofrece la HCE respecto a la atención médica?

Centrarse en el problema presente. Signup and view all the answers

¿Qué tipo de historia clínica se pretende extender en las Islas Canarias?

Historia clínica compartida entre el sector público y privado. Signup and view all the answers

¿Cuál fue la causa de la necesidad de unificar las historias clínicas de los pacientes?

El desorden por la multiplicidad de historias clínicas. Signup and view all the answers

¿Qué problema se resolvió con la HCE en relación al formato papel?

La mejora en la legibilidad y calidad de los documentos. Signup and view all the answers

¿Qué aspecto NO se menciona como una ventaja de la HCE única por paciente?

Acceso restringido a profesionales médicos. Signup and view all the answers

¿Cuál es un objetivo clave de la HCE a nivel autonómico?

Ampliar el acceso a información clínica. Signup and view all the answers

¿Qué formato se busca adoptar para la historia clínica de cada paciente?

Formato electrónico. Signup and view all the answers

¿Qué facilita la interconexión de sistemas de información de hospitales y atención primaria?

La derivación de pacientes de manera eficiente. Signup and view all the answers

¿Cuál de los siguientes es un problema que se había detectado antes de la implementación de la HCE?

El extravío de pruebas y documentos. Signup and view all the answers

¿Cuál es la función principal de los datos clínicos pasados en la atención especializada?

Comparar el estado actual con el estado anterior del paciente. Signup and view all the answers

¿En qué situación se abrirá la historia clínica electrónica (HCE) del paciente?

Al acudir a un especialista por primera vez. Signup and view all the answers

¿Qué caracteriza a la atención especializada?

Se realiza fuera del ámbito del médico de cabecera. Signup and view all the answers

¿Cómo se inicia el proceso asistencial en atención especializada?

Con la apertura de la HCE basada en los datos actuales del paciente. Signup and view all the answers

¿Qué acción puede realizar un médico de cabecera cuando considera necesario?

Derivar al paciente a un especialista. Signup and view all the answers

¿Cuál es un caso común de uso de la HCE en atención especializada?

Cuando el paciente queda ingresado tras una visita a urgencias. Signup and view all the answers

¿Qué se debe priorizar en el proceso asistencial durante un ingreso en urgencias?

La rapidez en actuar para solucionar el problema del paciente. Signup and view all the answers

¿Qué aspecto puede influir en el diagnóstico actual del paciente según su HCE?

Cualquier episodio asistencial pasado del paciente. Signup and view all the answers

¿Qué tipo de datos son prioritarios en la historia clínica electrónica durante una urgencia?

Datos clínicos actuales relacionados con el problema inmediato. Signup and view all the answers

¿Quién puede abrir la historia clínica electrónica de un paciente cuando acude a urgencias?

El especialista que atiende al paciente. Signup and view all the answers

¿Cuál es uno de los documentos que debe incluir la historia clínica?

Informe de anestesia Signup and view all the answers

¿Qué requisito debe cumplir la estructura interna de la historia clínica según la Organización Mundial de la Salud?

Ser legible y comprensible Signup and view all the answers

¿Cómo deben estar organizados los episodios de hospitalización en la historia clínica?

Según la clasificación del hospital Signup and view all the answers

¿Cuál de las siguientes características es esencial para la consulta de la historia clínica?

Consulta integrada y coherente Signup and view all the answers

Qué tipo de datos deben ser incluidos en la hoja de evolución de la historia clínica?

Datos de evolución y tratamiento del paciente Signup and view all the answers

¿Qué debe incluir el gráfico de constantes en la historia clínica?

Constantes vitales del paciente Signup and view all the answers

¿Cuál es la finalidad de la hoja clínico-estadística en la historia clínica?

Registrar datos para fines administrativos y estadísticos Signup and view all the answers

¿Cuál es una ventaja de la historia clínica electrónica (HCE) sobre la tradicional?

Mejora la confidencialidad al restringir accesos. Signup and view all the answers

¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe mejor la transición hacia la historia clínica electrónica?

Se pretende integrar toda la información, independientemente del formato. Signup and view all the answers

¿Qué mejora significativa se observa en la gestión de la historia clínica electrónica?

La agilidad en la búsqueda y recuperación de información. Signup and view all the answers

¿Qué tipo de documentos son considerados indispensables para presentar en el proceso asistencial?

Documentos no aprobados por la comisión, si son indispensables. Signup and view all the answers

¿Cuál es un beneficio clave de la historia clínica electrónica en términos de accesibilidad?

El acceso a bases de datos es más rápido y cómodo desde dispositivos electrónicos. Signup and view all the answers

¿Cuál de los siguientes documentos NO suele incluirse en la historia clínica de un paciente?

Informe de salud pública Signup and view all the answers

¿Qué formato se utiliza comúnmente para almacenar radiografías?

Láminas de poliéster Signup and view all the answers

¿Qué tipo de documento se genera al trasladar un paciente dentro del hospital?

Hoja de traslado intrahospitalario Signup and view all the answers

¿Cuál de los siguientes documentos se utiliza para registrar incidentes durante la anestesia?

Hoja de anestesia Signup and view all the answers

¿Qué tipo de resultados generalmente se almacenan en formato digital?

Resultados de ecografías Signup and view all the answers

La hoja de resumen analítico en una historia clínica recoge información sobre:

Las analíticas del paciente Signup and view all the answers

¿Quiénes tienen derecho a acceder a la historia clínica de un paciente?

Pacientes, familiares, y ciertos profesionales con relación al paciente. Signup and view all the answers

Si un paciente decide abandonar el proceso de hospitalización contra el consejo médico, se genera:

Hoja de alta voluntaria Signup and view all the answers

Los documentos iconográficos en la historia clínica generalmente incluyen:

Radiografías y ecografías Signup and view all the answers

¿Cuál es la principal controversia respecto a la propiedad de la historia clínica?

Si el propietario de la historia clínica es el paciente o el médico. Signup and view all the answers

¿Qué clase de documento se considera de especial relevancia y puede estar almacenado en la HC?

Radiografías Signup and view all the answers

¿Qué caracteriza a la historia clínica digital (HCD)?

Se captura y gestiona mediante sistemas informatizados. Signup and view all the answers

¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la hoja de traslado social es correcta?

Contiene el seguimiento por parte de la asistencia social. Signup and view all the answers

¿Cómo se clasifica la historia clínica en función de su contenido?

Historia clínica clásica y orientada a la fuente. Signup and view all the answers

¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la historia clínica tradicional es correcta?

Utiliza papel como soporte de información. Signup and view all the answers

¿Qué derechos tiene el paciente sobre su historia clínica?

Acceder a ella sin ninguna condición. Signup and view all the answers

¿Quién actúa como guardián de la historia clínica una vez redactada?

El centro médico que custodia la historia clínica. Signup and view all the answers

¿Cuál es una de las funciones clave de la historia clínica?

Proveer un testimonio de la atención recibida por el paciente. Signup and view all the answers

¿Qué limitación tiene el acceso del paciente a los anotaciones subjetivas en la historia clínica?

No puede acceder a ellas si afectan a derechos de terceros. Signup and view all the answers

¿Cuál de las siguientes no se considera una característica del informe de quirófano?

Resumen de la evolución del paciente durante el posoperatorio. Signup and view all the answers

¿Qué información no se debe incluir en el informe de anatomía patológica?

Identificación del cirujano encargado. Signup and view all the answers

¿Qué dato no se menciona en el gráfico de constantes vitales de un paciente?

Estado mental del paciente. Signup and view all the answers

En el informe clínico de alta, ¿qué aspecto no se debe documentar?

Nombre del anestesista. Signup and view all the answers

La aplicación terapéutica de enfermería debe incluir la siguiente información, excepto:

Datos de la historia clínica anterior. Signup and view all the answers

¿Qué tipo de asistencia no se registra en un informe quirúrgico?

Resumen de complicaciones postoperatorias. Signup and view all the answers

En la evolución y planificación de cuidados de enfermería, se deben registrar todos los siguientes aspectos, excepto:

Fechas de intervenciones quirúrgicas previas. Signup and view all the answers

¿Cuál de las siguientes opciones no es esencial en el informe de quirófano?

Resultados de estudios de laboratorio previos. Signup and view all the answers

En la aplicación de medicamentos, ¿qué aspecto es incorrecto respecto a la documentación?

Historia de reacciones alérgicas del paciente. Signup and view all the answers

¿Qué información no debería constar en el gráfico de constantes vitales de un paciente?

Hallazgos preoperatorios. Signup and view all the answers

Study Notes

Gestión de Historias Clínicas: Enfoque Documental

Historia Clínica (HC): Conjunto de información recogida durante la atención a un paciente, con el objetivo de integrar la documentación clínica para una máxima comprensión.
Tipos de Soportes:
- Papel: Formato tradicional, común.
- Digital (HCD): Formato informatizado.
Estructura de la Historia Clínica:
- Episodios: Atención ambulatoria y hospitalaria, organizados en cartillas.
Componentes de Documentos Clínicos:
- Objetivos: Información objetiva, datos verificables por medio de pruebas y análisis.
- Subjetivos: Datos personales del paciente, observaciones del médico.
- Diagnóstico: Resultados de evaluaciones médicas.
- Tratamiento: Procedimientos médicos aplicados o recomendaciones.
Estructura Interna (HC):
- Identificación del paciente: Datos personales claros.
- Legibilidad y Claridad: Fácil de entender para todos los que revisen.
- Consistencia en la organización: Datos ordenados de manera lógica.
- Datos de los anotadores: Se incluye información sobre quien registró los datos.
Requisitos Legales y Normativos: Historias clínicas con requerimientos legales y de calidad, incluyendo aspectos como la confidencialidad y el acceso autorizado a la información.
Documentación específica: Incluye documentos como órdenes médicas, autorizaciones, informes, resultados de pruebas (radiografías, ecografías, etc.), informes de exploraciones complementarias, consentimiento informado, informes de anestesia, informes de quirófano/parto, informe de anatomía patológica, informes de enfermería, aplicación terapéutica de enfermería, gráfico de constantes, hoja clínica-estadística, hoja de interconsulta, hoja de evolución, informe de alta, autorización de ingreso, informes de urgencia, anamnesis, y otros documentos necesarios.
Documentos Relacionados: Se relacionan con datos como resultados de análisis, radiografías, etc.
Historia Clínica Electrónica (HCE/Historia Digital): Su importancia, ventajas y cómo facilita el cuidado del paciente, incluyendo beneficios, accesibilidad (acceso rápido a la información), gestión eficiente, y la reducción de la duplicidad de datos.
HC Única por Paciente: Implementación a nivel nacional para la correcta coordinación sanitaria, permitiendo la interconexión entre las diferentes comunidades autónomas y el acceso a la información por parte de profesionales de todo el país.
E-Salud, Telemedicina y Teleasistencia: Servicios médicos a distancia utilizando tecnologías de la información y la comunicación (TIC). Esto incluye la Telemedicina (diagnóstico remoto, teleconferencias) y la teleasistencia (servicios 24 horas, botones de urgencia).
Reglamento de Uso y Cumplimiento de la HC: Reglamentos internos de uso de la HC en cada institución sanitaria, donde se define cómo se generan, almacenan, gestionan y conservan las Historias Clínicas. Esto incluye también aspectos como la conservación de registros, expurgo de datos, y criterios de archivos activos y pasivos.
Tipos de Historia Clínica: Clasificación en base al tipo de atención (hospitalaria, primaria, especializada) y a los datos específicos requeridos en cada situación (resultados de laboratorio, informes de especialistas, etc.).
Estructura de la HC en soporte digital: Se enfatiza que la HC digital deberá incluir los datos de manera secuencial y cronológica, con la identificación clara de los profesionales que realizan el registro, así como los datos en formato digital de análisis, resultados, etc.

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Description

Este cuestionario aborda los principios y regulaciones que rigen la historia clínica en instituciones de salud. Los participantes explorarán temas como la confidencialidad de los datos, el acceso a la historia clínica y los beneficios de un sistema integrado. Es fundamental para quienes trabajan en el área de la salud conocer estas directrices.