Tema 2. Historia clínica infectológica PDF

Medalternativa TEMA 2: HISTORIA CLÍNICA INFECTOLÓGICA. Santiago Tolosa Álvarez Gregorio Marañón fue un médico internista muy famoso, fundador de la sociedad española de medicina interna junto con el doctor Jiménez Díaz. Cuando al terminar...

Medalternativa TEMA 2: HISTORIA CLÍNICA INFECTOLÓGICA. Santiago Tolosa Álvarez Gregorio Marañón fue un médico internista muy famoso, fundador de la sociedad española de medicina interna junto con el doctor Jiménez Díaz. Cuando al terminar su carrera médica le preguntaron cuál creía que fue la innovación más importante de los últimos años, él respondió “la silla”, alegó que es una herramienta que nos permite sentarnos al lado del paciente, escucharlo y explorarlo. Desde la medicina del doctor Marañón hasta la medicina que ejercemos hoy y a la del futuro, existe un gran paso hacia una medicina digitalizada y donde priman las nuevas tecnologías. Sin embargo, desde la silla del doctor Marañón hasta la medicina actual y lo que se prevé que sea la medicina del futuro, no hay que olvidar la HISTORIA CLÍNICA. La historia clínica supone el primer encuentro del médico con el paciente. La forma de hacer una historia clínica va desde una exploración a través de una anamnesis corta o una aproximación a una historia clínica en una consulta telefónica. La importancia de la historia clínica en la patología infecciosa es que nos supone una aproximación clínica a conocer un poco más sobre las infecciones. La historia clínica debe de estar compuesta por las siguientes partes: la anamnesis, la exploración física, las pruebas complementarias y con ello llegaremos a un diagnóstico para poner un tratamiento bien dirigido o bien empírico. 1. ANAMNESIS En cuanto a la anamnesis habrá que preguntar sobre las alergias medicamentosas, sobre los antecedentes personales y familiares, es decir, sobre las enfermedades que tenga el paciente y las más importantes en su familia (de padres, hermanos, motivos de algún fallecimiento). Además, preguntar por factores de riesgo cardiovascular, la diabetes, la HTA, la dislipemia, la obesidad, los hábitos tóxicos, las intervenciones quirúrgicas, la situación vital y el soporte socio familiar. Una vez con la información previa hay que indagar hacia el motivo de la consulta, qué le pasa, preguntar por los síntomas que han aparecido, cuándo y sobre todo de qué fenómenos se acompañan. Una vez con todos estos síntomas nos tenemos que quedar con un síntoma guía que nos pueda orientar en el diagnóstico diferencial y principalmente en las enfermedades infecciosas el síntoma guía es FIEBRE. Además, tenemos que conocer la epidemiología, es decir, todo aquel entorno que rodea a los síntomas guías que comenta el paciente. Con una simple anamnesis le daremos respuesta a las tres principales preguntas: - Qué le pasa - Desde cuándo - A qué se puede atribuir 1  Medalternativa Una vez con esa información, pediremos un estudio con pruebas complementarias dependiendo de nuestra sospecha. En cuanto a la EPIDEMIOLOGÍA (IMPORTANTE): tenemos que conocer tanto las enfermedades crónicas que tiene el paciente como aquellos procesos agudos recientes. Hay que tener cuenta: Medicación previa y actual que pueda estar relacionada. Existencia de otros casos similares en el entorno. Profesión, viajes al extranjero, correcta vacunación, hábitos dietéticos y los tóxicos. La ingesta de productos sin control sanitario (como agua de pozos, conservas caseras, alimentos de huerto, carnes de matanza). Hábito y conducta sexual (en caso de sospecha de enfermedad de transmisión sexual). Contacto con animales domésticos, silvestres, naturaleza o mundo rural → en el caso de que sospechemos de una zoonosis. Es importante conocer la epidemiología porque estos factores de riesgo pueden marcar el pronóstico de muchas enfermedades. Por ejemplo, la mayoría habrá pasado la COVID-19 de una manera leve y donde tan solo se habrá requerido tratamiento sintomático, y simplemente con presentar estas comorbilidades: patología cardiovascular, la diabetes, la HTA, la obesidad, y EPOC → ensombrece y empeora el pronóstico de los pacientes. Por tanto, a medida que aparecen factores de riesgo y factores de riesgo priorizados al igual de otros inconvenientes que vayan apareciendo durante el ingreso, el algoritmo de tratamiento se va complicando donde aparecen nuevos fármacos y protocolos. De este modo, hay que resaltar que la aparición de estos factores de riesgo y comorbilidades, es lo que va a marcar nuestra actitud terapéutica. En resumen: conocer los antecedentes, los factores de riesgo y detectar factores de riesgo priorizados; nos va a ayudar a marcar nuestra actitud terapéutica Por ejemplo: no es lo mismo una infección que se produzca dentro de un mismo hospital, donde tendremos que pensar en gérmenes nosocomiales o de una infección de un paciente que venga de la calle, donde pensaremos en gérmenes comunitarios. Al igual no es lo mismo un paciente inmunocompetente que uno inmunodeprimido por un trasplante o por el uso de inmunosupresores. 2. EXPLORACIÓN CLÍNICA En cuanto a la exploración física tenemos que prestar atención al estado general, exploración neurológica, cardiopulmonar, abdominal, genitourinaria; pero en el caso de enfermedades infecciosas hay que destapar al enfermo, darle una mayor importancia a la exploración cutánea, a la palpación de adenopatías y a revisar vías venosas. Exploración neurológica: lo primero que hay que revisar es el estado de alerta, es decir, si está estuporoso, vigil, somnoliento, si está orientado. También revisar los pares craneales (de la sensibilidad y fuerza en los miembros), la coordinación, las simetrías, fuerza, marcha y el equilibrio. Además, si tenemos sospechas de proceso infeccioso a nivel del sistema nervioso central hay que pensar en los SIGNOS MENÍNGEOS. 2  Medalternativa Los principales signos meníngeos son la rigidez de nuca (si intentamos flexionar la cabeza, el paciente flexiona cabeza y tronco en un mismo bloque), signo de Kernig (conforme elevamos la pierna de forma extendida, el paciente la flexiona de manera refleja) y el signo de Brudzinski (al levantar la cabeza, es decir, al doblar la nuca se dobla las rodillas de manera refleja). Exploración pulmonar: revisaremos si hay ruidos respiratorios como roncus, sibilancias, de ruidos de secreciones de vías altas → lo que nos haría sospechar de un proceso infeccioso a nivel pulmonar como una infección respiratoria o bien una neumonía. En el caso de presentar estridor nos llevaría a pensar patología de vía aérea superior como tráquea o laringe. Exploración cardiaca: en el caso de un paciente con fiebre, o de un soplo de nueva aparición, podemos sospechar de endocarditis. Una endocarditis es una infección en la que se produce una vegetación, es decir, como una verruga microorganismos normalmente bacterianos (aunque también pueden ser por hongos), que destruye todo el aparato valvular. Al igual que presentar roce pericárdico nos haría sospechar de una pericarditis. 3  Medalternativa Exploración abdominal: tendremos que tener en cuenta los signos de irritación peritoneal (como el Blumberg, signo de Rovsing), el signo de Murphy (nos orienta a patología de vía biliar, donde habría que cubrir con antibióticos contra gram negativos desde el inicio), detectar abdomen agudo e importancia de síntomas anorrectales (proctitis, colitis de etiología infecciosa, ETS → que debutan con sintomatología anorrectal). Exploración genitourinaria: dar importancia a la presencia de exudado uretral, vaginal, a la presencia de lesiones cutáneas (úlceras genitales, aftas y mucosas). Además de las micosis, los intertrigos y sobre todo, darle importancia a las enfermedades de transmisión sexual. IMPORTANTE EXPLORAR LA PIEL, PARTES BLANDAS, ACCESOS VENOSOS Y PALPAR ADENOPATÍAS. A la derecha tenemos una úlcera indolora genital como puede ser chancro que no es más que la manifestación de la sífilis primaria. Sin embargo, la sífilis secundaria puede debutar como un exantema maculopapuloso generalizado en tronco o incluso con evolución a máculo-pápula o pústulas en la sífilis plantar (forma de sífilis secundaria). En la foto de la izquierda de lesión eritematosa vesicular en un labio pensaremos en un herpes simple, pero en el caso de que encontremos estas vesículas en otras zonas y que se distribuyan de manera conjunta siguiendo una metámera nerviosa, sospecharemos de un herpes varicela zóster. 4  Medalternativa Como ya hemos comentado hay que darle gran importancia al contacto con el mundo rural por el contacto con animales que puedan provocar zoonosis o enfermedades transmitidas por vectores como las garrapatas. Nos encontramos ante el eritema crónico migrans típico de la Enfermedad de Lyme, se trata de una enfermedad transmitida por garrapatas y provocada por la Borrelia Burgdorferi. Muchas veces no se ve tan claro ese eritema anular, pero si lo vemos como una zona donde la picadura de la garrapata con un halo eritematoso alrededor y si nos fijamos sí podremos llegar a ver esas zonas blanquecinas en el centro, aunque no se distribuya como el eritema anular tan típico que aparece en esta foto. Muy importante la REVISIÓN DE VÍAS VENOSAS porque muchas veces los pacientes tienen fiebre y el foco se encuentra en esa vía. Se deben de realizar urocultivos, análisis de orina y sacar hemocultivos, pero también revisar la vía porque se puede haber creado una flebitis en uno de los accesos venosos. Exploración física: palpar adenopatía, ya que existen causas tumorales, autoinmunes, pero la mayoría suelen ser causas infecciosas o incluso reactivas. Teniendo en cuenta la distribución de las cadenas ganglionares en el organismo, tendremos que palpar las principales cadenas que sean accesibles como las del cuello, las axilas y las ingles. 5  Medalternativa 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Una vez realizada la anamnesis y la exploración física, será necesario realizar las pruebas complementarias de forma escalonada en función de la sospecha clínica y los hallazgos: 1. Empezar por la analítica general sanguínea donde incluiremos parámetros que nos indiquen cuando están elevados en sospecha de infección de inflamación como VSG, PCR (proteína C reactiva,) procalcitonina. También en la analítica general encontramos elevación de otros reactantes de fase aguda: leucocitos, neutrófilos, fibrinógeno → nos orientará hacia la presencia de un proceso infeccioso. 2. Sacar sistemático de orina o sedimento→ nos indicará si existe infección o no, así como otras alteraciones como pueda ser la proteinuria (en el caso de sospecha de alguna patología renal). 3. Cultivo microbiológico dependiendo de sospecha clínica: hemo, urocultivos de orina, exudados de úlceras, exudado de nasofaríngeo, cultivo de líquido ascítico y LCR. 4. Hacer serología vírica y bacteriana → nos indicarán dependiendo de la positividad o no de IgG o IgM si existe algún proceso involucrado. 5. Con las pruebas de inmunología podemos ver inmunoglobulinas, proteinograma, interleucinas, subpoblaciones linfocitarias. 6. Hacer Rx, TC, RM, ecografía. 7. De medicina nuclear: podemos utilizar el PET-TC (nos habla de la actividad de los diversos órganos, es decir, del metabolismo glucídico), gammagrafía. 8. Anatomía patológica en el caso de que se tomen muestras para biopsia. 9. Otras: PCR (para citomegalovirus, el Clostridium difficile) y secuenciación genómica (se suele dar en casos más raros). 4. ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA Dx de presunción: ○ Localización del síndrome infeccioso. ○ Síndrome febril no localizado. Dx etiológico : ○ Para demostración del agente causante. Con toda la información llegaremos a un diagnóstico de presunción, es decir, nosotros podemos pensar que es un síndrome infeccioso de foco abdominal y podemos actuar con una terapia empírica o un síndrome febril sin foco. Una vez nosotros conozcamos cual es el microorganismo causante, podremos ponerle el tratamiento dirigido. Esta demostración del agente causal puede ser a través de procesos microbiológicos (cultivos), seroinmunología, métodos genéticos como la PCR o la secuenciación genética. 6