Documento Sanitario Administrativo No Clínico PDF

SANITARIOS ADMINISTRATIVOS NO Archivo y documentación sanitarios 1º Documentación y Administración Sanitaria ÍNDICE 1. Criterios de cumplimentación y normalización de los documentos no clínicos 2. Documentación sanitaria no clínica 2.1. Documentos relacionados con la gesti...

SANITARIOS ADMINISTRATIVOS NO Archivo y documentación sanitarios 1º Documentación y Administración Sanitaria ÍNDICE 1. Criterios de cumplimentación y normalización de los documentos no clínicos 2. Documentación sanitaria no clínica 2.1. Documentos relacionados con la gestión de pacientes y comunicación entre servicios 2.2. Documentos relacionados con actividades de gestión de recursos materiales y humanos. 3. Aplicaciones informáticas Los documentos sanitarios administrativos no clínicos son aquellos que contienen información relacionada con la gestión de pacientes, comunicaciones entre servicios del mismo centro o intercentro y también los documentos relacionados con los recursos humanos y materiales. Un hospital es un centro de estructura compleja donde se realizan una gran cantidad de prestaciones sanitarias relacionadas con los pacientes, con los trabajadores del propio centro e incluso con todos los materiales necesarios para llevar a cabo una adecuada asistencia. La estructura de estos documentos es de diferentes formas, ya que puede tratarse desde una petición de derivación a otro centro sanitario del paciente firmada por el facultativo a un albarán de entrega de material fungible de curas. Cada centro sanitario regula y diseña este tipo de documentos siguiendo las directrices marcadas por los diferentes servicios de salud públicos de las comunidades autónomas. En las actividades sanitarias, el uso de documentos es fundamental para: - Una atención sanitaria de calidad. Por ejemplo, con la HC electrónica (HCE) se accede rápidamente a la información del paciente, y asegura la continuidad de los cuidados del paciente, entre otras cosas. Otro ejemplo sería la organización de las consultas de atención especializada a partir de la agenda de citas. - Conservar información importante - Determinados documentos son legalmente exigibles. Por ejemplo, el informe de alta que se le da a los pacientes que han sido ingresados. - Permite realizar reclamaciones. Por malas prácticas o problemas judiciales. Por todo esto, los centros deben ser cuidadosos en su elaboración, cumplimentación y manejo. Una documentación incorrecta provocaría desperdicio de tiempo, dinero y esfuerzo, e invitaría a errores. 1. CRITERIOS DE CUMPLIMENTACIÓN Y NORMALIZACIÓN DE LOS DOCUMENTOS NO CLÍNICOS Estos documentos son NORMALIZADOS, para que obedezcan a iguales características o formatos, facilitando las tareas de archivar, clasificar, extraer datos, etc. La variedad de este tipo de documentos es muy amplia, y pueden ser dirigidas, desde el centro sanitario a los particulares, a distintos departamentos del mismo centro sanitario o a otros centros sanitarios. Es esencial que cada documento incluya: su propio nombre, y un código que facilite su identificación y manejo. Además, en este tipo de documentos también es importante que esté bien descrito: receptor, destinatario y motivos. Para elaborar correctamente documentos sanitarios administrativos es útil tomar como referencia las guías y manuales de elaboración de documentos administrativos de organismos oficiales como pueden ser el Ministerio, administraciones autonómicas… Aunque este tipo de documentos no son exactamente iguales que los puramente administrativos, si que coinciden en cuanto a características básicas de estructura y redacción. Teniendo en cuenta estas guías, se describen a continuación las características básicas de estos documentos: Homogeneización en cuanto a tamaño y contenido: DIN A4, aunque a veces se usan algunos mayores o menores (A3, dos veces el DIN A4, o A5, la mitad). Posición apaisada o normal Debe facilitar su cumplimentación: los impresos cuentan con instrucciones generalmente al dorso que explican el modo de cumplimentarlos. Debe facilitar el análisis de datos a la persona encargada, mediante ubicación de cada dato concreto en el mismo lugar en todos los impresos La calidad del papel depende de su destino o finalidad: para los impresos a los que se prevé vida larga se usa papel de una calidad superior que aquellos cuya vida se prevea corta o sean para un solo uso. Cuando un impresos tiene varias copias: se usan diferentes colores para evitar errores en la entrega (al interesado, a la administración, etc.) y facilitar la clasificación en su caso. Redacción: estilo claro, sencillo, conciso, y con letra legible. Debe buscar la comprensión del destinatario, que puede no ser un profesional sanitario; se debe dejar un margen y no es preciso hacer tratamientos introductorios ni despedidas. Respecto a su estructura, consta básicamente de tres partes: Parte superior o encabezamiento. - Cabecera con logotipo y escudo - Definición del impreso - Número de referencia correlativo que permitirá su identificación - Instrucciones ( pueden ir en el encabezamiento o, si son muy extensas, en el dorso)  - Identificación del organismo que lo emite y logotipo - Identificación del destinatario a quien va dirigido. Por ejemplo, el paciente con sus datos de afiliación (etiqueta identificativa) - Parte central o cuerpo: Datos a cumplimentar y referidos a la finalidad del documento. Parte inferior o pie: - Localidad y fecha - Firma - Sello de organismo que recibe el impreso 2. DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA La documentación sanitaria administrativa no clínica incluye aquellos documentos que recogen datos relativos a: Gestión de pacientes y comunicación entre servicios Gestión de recursos materiales y recursos humanos 2.1. DOCUMENTOS RELACIONADOS CON LA GESTIÓN DE PACIENTES Y COMUNICACIÓN ENTRE SERVICIOS La gestión de pacientes y comunicación entre servicios es función del Servicio de Admisión y Documentación Clínica (SADC). Es un servicio no asistencial que regula los movimientos de los pacientes en el hospital. Al ser un servicio centralizado, es fundamental la comunicación entre servicios, de modo que se generan los documentos necesarios para facilitar el acceso de los pacientes a consultas externas y pruebas diagnósticas o de tratamiento, intervenciones quirúrgicas, ingresos urgentes y programados, traslados internos y externos de otros hospitales, etc. Dentro del SADC hay diferentes áreas de Admisión. Cada una de ellas es la que gestionará los documentos administrativos sanitarios pertenecientes a su área de trabajo con la gestión de pacientes. SERVICIO DE ADMISIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Admisión de consultas Admisión de externas/Atención Admisión de urgencias hospitalización primaria/Atención especializada El soporte de los documentos puede variar de unos centros a otros, siendo en papel o electrónico. Actualmente coexisten los soportes físicos y electrónicos, pero la información tiene que ser la misma. Los principales documentos sanitarios no clínicos son: 1. Para gestión de citas de consultas externas y pruebas complementarias (analíticas, resonancias, radiografías, espirometrías, electrocardiogramas…): Solicitud de pruebas (diagnósticos/ terapéuticas) Información básica del documento, es decir, el servicio/facultativo que solicita la prueba, la petición de la prueba, fecha y firma del facultativo. Modelo de solicitud de analítica a Atención Especializada  Notificación de citas para los pacientes: cartilla, cartón o folio (documento que ayuda al paciente a recordar las citaciones) Registro de la cita del paciente en consultas externas (agendas) Información básica del documento: nombre del facultativo al cual pertenece la agenda, datos del paciente, calendario propuesto (fecha, hora y lugar), prioridad de la cita. Modelo de agenda en programa informático de gestión de pacientes 3. Solicitud de ingreso Urgentes Información básica del documento: datos del paciente, datos del ingreso (motivo, tipo, diagnóstico, destino de ingreso, fecha de ingreso…) y datos del facultativo solicitante. En los urgentes, la orden de ingreso se puede realizar a través del servicio de urgencias, o de consultas externas, hospital de día u otro servicio de consultas externas del propio hospital distinto de urgencias. Programados Información básica del documento: los mismos datos que ingreso urgente, pero al ser programado vendrá indicada la fecha prevista de ingreso y el número de cama reservada. El Servicio de Admisión y Documentación clínica recibe la solicitud del facultativo responsable del paciente que ha ordenado el ingreso. Una vez la solicitud de ingreso llega al Servicio de Admisión y Documentación clínica, ya se realiza el ingreso administrativo a través de sistema informáticos con todos los datos del paciente.  Hoja clínico-administrativa de ingreso hospitalario Información básica del documento: datos de identificación del paciente, contacto, datos clínicos relacionados con el ingreso. 4.Gestión de camas y quirófanos Registro de ocupación de camas (planning de camas): documento que recoge las camas ocupadas, disponibles, nos disponibles, reservadas , ectópicas… de cada servicio del centro sanitario. Modelo de planning de camas en aplicación informática de gestión de pacientes Registro de programación quirúrgica: recoge la selección de pacientes a recoger en el parte quirúrgico. Este recoge las intervenciones ya concretas de un quirófano; y el registro de intervención quirúrgica las intervenciones programadas y registradas e incluso las suspendidas. 5.Documentos relacionados con peticiones, préstamos y devoluciones de historia clínica: Hoja de solicitud de historias clínicas: petición de las historias clínicas al archivo de los pacientes que vayan a ser hospitalizados. Este tipo de documento ya no se utiliza prácticamente, ya que en todos los hospitales se utiliza historia clínica electrónica. Documentos de envío o préstamo de material (historias clínicas) a diferentes servicios. Con el material que se envía (historias clínicas), se adjunta un listado detallado de las historias prestadas. Cuando retornan las historias al archivo, hay que comprobar también con listado en mano que todas las historias han sido devueltas, y si no es así reclamarlas. Este tipo de documento ya no se utiliza prácticamente, ya que en todos los hospitales se utiliza historia clínica electrónica (todo se puede consultar a través del programa informático). Certificado de defunción si el paciente fallece en el hospital Información básica del documento: datos personales, causa de fallecimiento y firma del facultativo. Este documento es considerado también médico-legal. Modelo de certificado de defunción 6.Documentos para recoger datos y elaborar informes de actividad hospitalaria y para cálculo de indicadores (estadísticas): el sistema informático recoge la mayoría de datos de actividad hospitalaria. 7.Solicitud de transporte sanitario: para trasladar a un paciente a otro centro sanitario para hospitalización o para realizar alguna prueba diagnóstica, o por alta hospitalaria a su domicilio, se debe solicitar una ambulancia. Información básica: datos del paciente, facultativo que realiza la petición, origen y destino del traslado, causa del traslado, tipo de vehículo necesario. Se utiliza el sistema informático para realizar esta solicitud habitualmente. 8.Tarjeta sanitaria: Las tarjetas sanitarias son documentos creados para acceder de forma ordenada a los centros sanitarios públicos o privados. Hay de dos tipos: - Tarjeta sanitaria individual proporcionada por el Sistema Nacional de Salud. - Tarjeta sanitaria de seguros de asistencia privada o asistencia odontológica. 9.Documentos del SAIP: Servicio de Atención e información al Paciente Justificante de asistencia sanitaria para acreditar la estancia en el médico Reclamaciones, sugerencias, encuestas, guía de acogida a los pacientes Voluntades anticipadas Solicitud de cambio de especialista Información básica del documento: datos del solicitante, asignación de centro sanitario o facultativo actual y solicitud de asignación de centro sanitario o facultativo deseado. Solicitud de información clínica/historia clínica completa: la solicita el paciente con el fin de obtener un informe escrito de su estado de salud. Información básica del documento: datos personales de la persona que solicita la información clínica, la información clínica que se solicita y la fecha. 10.Parte de incapacidad temporal: Documento por el que el médico del Sistema Nacional de Salud acredita que un trabajador no puede acudir a trabajar durante un tiempo debido a un problema de salud, por enfermedad común, enfermedad profesional, accidente común o de trabajo o embarazo de riesgo. Se considera un documento médico-legal. 11.Solicitud de traslado extrahospitalario: Impreso de derivación, documento que facilita el traslado de un paciente de un centro a otro. Información básica del documento: datos del paciente, información del servicio/facultativo que solicita la derivación e información del servicio/facultativo que recibe al paciente y motivo de la derivación. 12. Estructura de cartas formales con información para los pacientes: Cabecera: - Membrete: parte que identifica a la institución o empresa. Se coloca en la parte superior y central, o en el lado superior izquierdo. - Destinatario: nombre y dirección de la persona que recibe la carta (remitente). Se sitúa más abajo y a la derecha del membrete (para que coincida con la ventana transparente que tienen algunos sobres). En ocasiones se puede añadir además el teléfono de contacto. - Datación: lugar y fecha. Se sitúa un poco más abajo que el destinatario, en algunos casos se sitúa al final del documento. Contenido o cuerpo de la carta: - Saludo: formal o de cortesía: “Señor/a”, “Estimado señor/a” “Sr./Sra. Nombre y apellido” En caso de conocer al destinatario, nombre de la oficina a la cual se destina por ejemplo, “Oficina de Personal “Oficina de Ventas” etc. - Información que se quiere transmitir, de forma breve, empleando frases cortas, sencillas y utilizando un lenguaje claro y directo pero amable, sin denotar impaciencia o exigencia, y siendo lo más breve posible. Esto último es fundamental para saber cómo redactar una carta de petición acertada y efectiva. - Despedida: deben usarse términos de cortesía del tipo: “Saluda atentamente” o “Cordiales saludos”; “Atentamente se despide” "Esperando su respuesta, le saluda” "Reciba un cordial saludo” etc. Pie o parte final: - Firma: indicando el nombre de quien firma (el cargo que ocupa en la empresa), que se responsabiliza de lo escrito. Si firma otra persona distinta, con autorización para poder hacerlo, se añade P.O. (por orden) o P.A. (por autorización). 13.Planillas de dietas alimentarias: Información básica del documento: datos del paciente, código de la dieta, observaciones y elección de menú en las diferentes comidas. 14.Hoja de declaración de enfermedad obligatoria: la notificación de enfermedades de declaración obligatoria, basada en la universalidad, la obligatoriedad y la oportunidad, constituye una pieza fundamental de la vigilancia epidemiológica y tiene como finalidad la detección precoz de los casos y la toma de decisiones para el control de la enfermedad. En este proceso, los profesionales sanitarios son elementos clave y sin su participación constante y responsable no sería posible establecer una adecuada protección de la salud de la población. En la web del Ministerio de Sanidad se publica y actualiza el listado de estas enfermedades. Información básica del documento: datos del paciente, datos de la enfermedad y datos del médico declarante. 2.2. DOCUMENTOS RELACIONADOS CON ACTIVIDADES DE GESTIÓN DE RECURSOS MATERIALES Y RECURSOS HUMANOS En este tipo de documentación se gestionan funciones puramente administrativas: 1.Documentos de gestión de recursos materiales: Documentos que establecen relaciones con los proveedores. - Cartas comerciales (solicitar información sobre los productos, reclamar, etc). Siguen la misma estructura que la cartas a los pacientes - Pedidos: documento donde se indican los artículos que el cliente solicita al proveedor, así como las condiciones de compra. En una empresa se pueden recibir los pedidos por  teléfono o por otras vías aparte de la más oficial, que es recibir el correspondiente documento de pedido. - Albaranes: Documento oficial de carácter mercantil que acredita la recepción del pedido. Es necesario firmarlo y guardar una copia. El albarán original y una copia se envían al comprador, el cual debe firmarlo como prueba de que ha recibido el pedido, quedándose con el original y entregando la copia al mensajero o transportista. Otra copia permanecerá en poder del vendedor. Es necesario guardar el albarán por si se produjese alguna reclamación. El uso del albarán no es obligatorio, por lo que en ocasiones se entrega directamente la factura. En los casos en los que las transacciones son muy continuas, se entrega albarán y al final de cada periodo se emite la factura de todas las transacciones. - Factura: Documento que refleja toda la información de una transacción de compraventa. La información fundamental que aparece en una factura debe reflejar la entrega de un producto o la provisión de un servicio, junto a la fecha de devengo, indicar la cantidad a pagar en relación a existencias, proceso productivo, así como el tipo de impuesto sobre el valor añadido (IVA) que se debe aplicar. En los centros sanitarios hay un servicio de recursos humanos y de gestión económica que se encarga de los pedidos y control de almacén. 2.Documentos de recursos humanos (personal sanitario y no sanitario). Estos documentos facilitan la asignación de tareas, puestos de trabajo y turnos; planificación de vacaciones, comunicaciones con la dirección, planillas de trabajo, etc. 3. APLICACIONES INFORMÁTICAS En los centros sanitarios, es el servicio de informática junto con la dirección quienes determinan los programas, aplicaciones, sistemas de información informáticos a utilizar por los profesionales del centro. Las principales herramientas informáticas con las que se trabaja en los centros sanitarios son: - Internet y navegadores - Hojas de cálculos - Procesador de texto - Bases de datos - Procesadores de gráficos - Correo electrónico - Plantillas y firmas corporativas Dentro de los sistemas informáticos, destacan los sistemas de información hospitalaria o sistemas de información en salud (SIH, o en inglés HIS), que en algunos países son denominados “expediente electrónico”, pese a que este término se refiere sólo a la parte clínica del proceso. Consiste en un programa o programas de cómputo instalados en un hospital, lo que permite una gestión integrada de todos los factores que inciden en el sistema sanitario:  - Llevar un control de todos los servicios prestados a los pacientes - Obtener estadísticas generales de los pacientes - Obtener datos epidemiológicos - Detallar el coste de la atención prestada a cada paciente - Llevar una estricta historia clínica de forma electrónica - Facilitar el acceso y obtención de datos sobre el tratamiento del paciente de forma segura, rápida y eficiente - Control sobre las enfermedades y prevención de brotes o epidemias - Ventajas en la protección de la seguridad y calidad del cuidado de la salud En España cada servicio de salud autonómico tiene su propio HIS. Por ejemplo, en Andalucía, está Diraya, en la Comunidad Valenciana, Orion, etc.