Apuntes cardio - RCP 2022-2023 PDF

hay que frenarlo con farmacos,  el TTo te lo va a dar el estado del paciente hay que tratar su ritmo cardiaco, se suele dar por deterioro de la auricula...

hay que frenarlo con farmacos,  el TTo te lo va a dar el estado del paciente hay que tratar su ritmo cardiaco, se suele dar por deterioro de la auricula Lo que pasa es que tiene las auriculas jodias ver si el ritmo es rapido, si lo tolera, si si pues medicación si n o cardioversión, farmacos pa ventriculo porqure la auricula esta jodia lo veremos en otro momento no hace hipotensión NO AHORA, CLINICA II Los mismos sintomas que de la insuficiencia cardiaca derecha QRS más pequeños y sonidos cardiacos menos escuchables porque hay un huevo de liquido recubriendo texto Los cambios de presión se acab cargando la valvula  insuficiencia cardiaca sitólica por infarto de miocardio se calcifica facil y la v.mitral se rompe  insuficiencia cardiaca izquierda se escucha soplos diabetico, obeso, hTA sospechamos que las arterias las tiene jodias por lo cuasl pueden afectar su estructuras en solo una pata, en IC es en ambos  Primeros minutos, angina estable, luego pasa el tiempo y va a ser angina inestable (lo vemos por las enzias negativas, y luego pasa a an sindrome coronario sin elevación de la ST, y la ultima es con elevación de ST no más de 20 min resuelve: reposo el tiempo no se sabe, depende del aciente, ñpatron ECG, enzimas alteradas mejor entre los 30 -60 m in bloqueo de rama izquierda puede que este enmascarando un sindrome coronario con o sin elevación de st PONER EVOLUCIÖN DE SU PDF si lo hago antes de 60 min solo lo que he dicho antes si no pues pongo otra cosa garantizar trombolíticos poner fibrinolítico Necrosis onda Q  si es fumador puede tener calsificaciones y generar riesgo de trombo son lentos motivos por los que se han dejado de poner Oxi, porque las alteraciones de gases en sangre afectan a os alfadrenérgicos. No a todos los pacientes coronarios se le puede poner oxi por el cambio de ph y puede hacer que emepeore.  acetil colina hace lo contrario, dismi contractivilidad cardiaca no meter líquido, volemia normal, insu congestivo, está hipotemso, temgo que jugar con las noradenalina para los alfa 1 y alfa 2, para que parq que vasoconstrición, aumento RVP y liberación renina y esto hace que aumente la PA cuidado con lo que metes para que no sea una duplicación de la respuesta del cuerpo porque al ser la misma respuesta x2 puede chocarse Meter lo de estimulo de la secreción de renina  Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Enfermería Clínica Avanzada I María Paz Martínez Molina y Nereida Pérez Díaz 2022-23 3º Enfermería EUE NSC  Reanimación Cardiopulmonar Avanzada La Reanimación Cardiopulmonar Avanzada (RCPA): se define como el conjunto de maniobras llevadas a cabo por personal cualificado y entrenado que se encuentra capacitado para utilizar desfibriladores, realizar un adecuado manejo de la vía aérea avanzada, implementar el uso de drogas y garantizar un acceso circulatorio del paciente con la finalidad de restablecer tanto la respiración como la circulación espontánea. La RCPA es la implementación de la RCPB/RCPI. El objetivo principal de enfermería en el soporte vital avanzado (SVA) radica en identificar los diferentes signos y síntomas de detección precoz de la parada cardiorrespiratoria, así como en normalizar la actuación de enfermería en dicha detección e intervención inmediata. Cadena de supervivencia 1 2 3 4 5 TODOS LOS ESLABONES DE LA CADENA SON IGUAL DE IMPORTANTES 1) Reconocimiento precoz y pedir ayuda: una vez que se ha producido la parada cardiaca el reconocimiento precoz es fundamental para permitir la rápida activación del servicio de emergencias médicas y la pronta iniciación de la RCP por los testigos. Se debe valorar la conciencia, para ello hablamos y tocamos al paciente para ver si responde; la respiración, para ello debemos realizar la maniobra frente-mentón y acercarnos al paciente para comprobar si vemos, oímos y/o sentimos la respiración (VOS) y; por último, el pulso, este último se debe comprobar en un pulso central. Las principales observaciones son: ausencia de respuesta y no respirar con normalidad. 2) RCP precoz por testigos: la iniciación inmediata de la RCP puede duplicar o cuadriplicar la supervivencia tras la parada cardiaca. El masaje cardiaco debe ser efectivo, de calidad. 3) Desfibrilación precoz: la desfibrilación en los primeros 3-5 minutos del colapso puede producir tasas de supervivencia tan altas como 50-70%. Esto es posible gracias a los DEA o DESA de acceso público. Es importante tener en cuenta que, si disponemos de un DEA/DESA primero debemos colocarlo y luego iniciar el masaje cardiaco. 4) Soporte vital avanzado y traslado: el soporte vital avanzado radica en un apoyo cardiaco avanzado que incluye el manejo de la vía aérea, fármacos y corrección de los factores causales. Se establece que se dispone de un SVA cuando se dispone de un desfibrilador manual, accesos (vías) para administrar medicación, así como material y personal necesario para intubar el paciente (si precisa). 5) Cuidados integrados: cuidados postresucitación.  extrahospitalaria intrahospitalaria Por lo que son tres las intervenciones que mejoran la supervivencia del paciente: 1. Soporte vital básico prestado por los testigos. 2. Masaje cardiaco externo de alta calidad. Se entiende por masaje de alta calidad aquel que: - Realiza las compresiones en el centro del tórax. - Comprime a una profundidad de aproximadamente 5cm, pero no más de 6cm en un adulto promedio. - Comprime el tórax a una frecuencia de 100 a 120 por minuto con el menos número de interrupciones posible. - Las interrupciones no deben durar más de 10s. - Permitir que el tórax se reexpanda por completo después de cada compresión. - Seguir una secuencia 30:2 (treinta compresiones, dos ventilaciones). - Cambiar de compresor cada dos minutos o antes si está cansado. 3. Desfibrilación precoz.  Monitor El monitor desfibrilador es el aparato de electromedicina mediante el cual se monitorizan la frecuencia cardiaca, la onda de ritmo cardiaca y la saturación del paciente, así como también se realiza la descarga eléctrica si fuese necesaria. La energía que se debe seleccionar en el monitor desfibrilador en caso de que fuese necesario administrar una descarga al paciente dependerá del tipo de desfibrilador: - Monofásico: proporciona una onda monofásica: donde la corriente tiene un solo paso por el organismo, es decir, sigue una única dirección en cuyo caso serán necesarios 360 Julios. - Bifásico: proporciona una onda bifásica: donde la corriente tiene un doble paso por el organismo, es decir, tiene dos direcciones. En este caso debe seguirse la recomendación del fabricante (por ejemplo, dosis inicial de 120 a 200 J) si se desconoce use el máximo valor disponible. La segunda descarga y posteriores deben ser equivalentes, y puede considerarse la administración de valores superiores. RITMOS DE PARADA CARDIORRESPIRATORIA o desfibrilables - TVSP: Taquicardia ventricular sin pulso: trastorno del ritmo cardiaco que presenta un ritmo regular con complejos ventriculares (QRS) muy ensanchados y una frecuencia superior a 200 latidos por minuto. - FV: Fibrilación ventricular: trastorno del ritmo cardiaco que presenta un ritmo ventricular rápido (generalmente más de 250 latidos por minuto), irregular y de morfología caótica. o no desfibrilables - AESP: Actividad eléctrica sin pulso: tipo de parada cardiorrespiratoria donde existe actividad eléctrica cardiaca organizada, pero no un pulso arterial palpable. - Asistolia: ausencia completa de actividad eléctrica en el miocardio.  ALGORITMOS Medidas generales - Monitorización del paciente en parada cardiorrespiratoria mediante parches adhesivos, electrodos o palas. - Parar el masaje cardiaco externo una vez monitorizado y evaluar ritmo. - Tratar la parada cardiorrespiratoria según algoritmo específico. o Desfibrilables (80-85%) Una vez que ha sido confirmada la parada cardiaca hay que pedir ayuda e iniciar la reanimación cardiopulmonar, comenzando con las compresiones torácicas con una secuencia 30:2 (treinta compresiones y dos ventilaciones). Cuando llegue el desfibrilador se debe continuar con las compresiones torácicas mientras se colocan los electrodos, cuando estos han sido colocados se debe identificar el ritmo y, al tratarse de un ritmo desfibrilable, se debe cargar el desfibrilador. Una vez cargado hay que hacer una pausa en las compresiones torácicas, asegurarse rápidamente de que los reanimadores están alejados del paciente y administrar la descarga. Los niveles de energía empleados en la desfibrilación van a depender del tipo de desfibrilador, es decir, si se dispone de un desfibrilador monofásico o bifásico. Así mismo, es de suma importancia minimizar al máximo el tiempo entre el cese de las compresiones torácicas y la administración de la descarga puesto que reduce las probabilidades de éxito de la descarga. Se debe reanudar la RCP durante dos minutos (comenzando con las compresiones torácicas y siguiendo una secuencia 30:2, treinta compresiones y dos ventilaciones) inmediatamente después de administrar la descarga, sin pararse a valorar el ritmo ni palpar el pulso. Durante el transcurso de este tiempo se debe intentar obtener un acceso intravenoso o intraóseo. Transcurridos los dos minutos de reanimación cardiopulmonar se debe hacer una breve pausa para valorar el ritmo. En caso de que persista el ritmo desfibrilable (TVSP o FV) se debe dar una segunda descarga y reanudar inmediatamente la RCP durante dos minutos (comenzando con las compresiones torácicas y siguiendo una secuencia 30:2) sin palpar el pulso y ni evaluar el ritmo. Durante estos dos minutos se debe administrar 1mg de adrenalina, tras la administración de esta primera dosis hay que administrar dosis posteriores cada 3-5 minutos hasta que se consiga el retorno de la circulación espontánea (RCE), en la práctica estas administraciones posteriores se realizarán una vez cada dos ciclos, es decir, en ciclos alternos. En este momento se debe considerar también la posibilidad de utilizar un dispositivo de manejo avanzado para la vía aérea, si se consigue se deben proporcionar diez ventilaciones por minuto con compresiones torácicas continuas. Así mismo, se debe utilizar la capnografía para confirmar y monitorizar la colocación del tubo endotraqueal. Si por el contrario el ritmo no es desfibrilable y no existen signos de retorno de la circulación espontánea se debe continuar con la RCP y la administración de adrenalina en los ciclos correspondientes, pero si existen signos de retorno de la circulación espontánea se deben iniciar los cuidados posparo cardíaco. Transcurridos los dos minutos se debe realizar otra breve pausa para valorar nuevo el ritmo, si persiste el ritmo desfibrilable (TVSP o FV) es necesario administrar una tercera descarga. Inmediatamente después se debe reanudar la RCP durante dos minutos (comenzar con las compresiones torácicas y siguiendo una secuencia 30:2) sin evaluar el ritmo ni palpar el pulso. En este tiempo se debe administrar la primera dosis del fármaco antiarrítmico de elección amiodarona o lidocaína, posteriormente se deberá administrar una segunda y última dosis del fármaco antiarrítmico también en ciclos alternos (tercer y quinto ciclo respectivamente). Durante este tiempo se deberá también tratar las causas reversibles que han podido originar la parada cardiaca. Una vez han pasado los dos minutos de reanimación cardiopulmonar se debe valorar el ritmo. Si persiste el ritmo desfibrilable se continuará con las descargas, el masaje cardiaco externo de calidad y las ventilaciones, así como con la administración de adrenalina y el fármaco antiarrítmico de elección en los ciclos correspondientes. Mientras que si el ritmo no es desfibrilable y no existen signos de retorno de la circulación  espontánea se debe continuar con la RCP y la administración de adrenalina en los ciclos correspondientes, pero si existen signos de retorno de la circulación espontanea se deben iniciar los cuidados posparo cardíaco. Después de valorar el ritmo y antes de iniciar un nuevo ciclo se debe considerar siempre si es apropiado continuar con la reanimación o desfibrilables presenciados Si un paciente sufre una parada cardiaca presenciada y monitorizada (en la sala de hemodinámica, por ejemplo) y se dispone rápidamente de un desfibrilador se debe: - Confirmar la parada cardiaca y gritar pidiendo ayuda. - Si el ritmo inicial se corresponde con un ritmo desfibrilable (TVSP o FV) administrar hasta tres descargas sucesivas en tanda. - Si la tercera descarga no ha tenido éxito, lo que se traduce en la recuperación de la circulación espontánea, se debe comenzar inmediatamente con el masaje cardiaco externo de calidad y continuar con la resucitación cardiopulmonar. o no desfibrilables Una vez que ha sido confirmada la parada cardiaca hay que pedir ayuda e iniciar la reanimación cardiopulmonar, comenzando con las compresiones torácicas con una secuencia 30:2 (treinta compresiones y dos ventilaciones). Cuando llegue el monitor se debe continuar con las compresiones torácicas mientras se colocan los electrodos, cuando estos han sido colocados se debe identificar el ritmo y, al tratarse de un ritmo no desfibrilable (asistolia o AESP) se debe iniciar inmediatamente la reanimación cardiopulmonar (RCP) con una secuencia 30:2, es decir, se comienza aplicando treinta compresiones y posteriormente dos ventilaciones, durante dos minutos. Es sumamente importante comprobar que los electrodos están correctamente conectados, siempre sin interrumpir la RCP, en caso de que el paciente se encuentre en asistolia. A medida que se está practicando la reanimación cardiopulmonar se debe intentar obtener un acceso intravenoso o intraóseo para la administración de medicación. Tan pronto como se consiga acceso venoso o intraóseo se debe administrar 1mg de adrenalina. Dicha administración se repetirá cada 3-5 minutos aproximadamente, es decir, se administrará cada ciclo alterno de RCP. Así mismo, se debe considerar la posibilidad de utilizar un dispositivo de manejo avanzado para la vía aérea, si se consigue se deben proporcionar diez ventilaciones por minuto con compresiones torácicas continuas. De igual modo, se debe utilizar la capnografía para confirmar y monitorizar la colocación del tubo endotraqueal. Transcurridos los dos minutos de aplicación de la resucitación cardiopulmonar se debe a comprobar el ritmo. En caso de que persista el ritmo no desfibrilable (asistolia o AESP) se debe reiniciar la RCP de inmediato durante dos minutos y tratar las posibles causas reversibles puesto que la supervivencia de la parada cardiaca con asistolia o AESP es improbable a no ser que se encuentre una causa reversible y se trate de forma efectiva.  Mientras que si el paciente entra en un ritmo desfibrilable se debe administrar una primera descarga y continuar con el algoritmo específico para los ritmos desfibrilables. Después de los dos minutos de reanimación cardiopulmonar se debe valorar de nuevo el ritmo. Si el paciente permanece en un ritmo no desfibrilable se debe continuar con la RCP, esto se traduce en comenzar un nuevo ciclo, es decir comenzar de nuevo a aplicar el masaje cardiaco externo de calidad y las ventilaciones, durante dos minutos, así como administrar adrenalina en los ciclos correspondientes. Mientras que si el paciente entra en un ritmo desfibrilable se debe administrar una primera descarga y continuar con el algoritmo específico para los ritmos desfibrilables. Es importante mencionar que si existiese alguna duda sobre si el ritmo es asistolia o fibrilación ventricular extremadamente fina, no se debe intentar la desfibrilación, se debe continuar con compresiones torácicas y ventilación. Sin embargo, si se produce una recuperación de la circulación espontanea se deben iniciar los cuidados posparo cardiaco. Después de valorar el ritmo y antes de iniciar un nuevo ciclo se debe considerar siempre si es apropiado continuar con la reanimación. VÍA AÉREA E INTUBACIÓN La intubación traqueal proporciona la vía aérea más fiable, sin embargo, sólo debería intentarse si el profesional sanitario está adecuadamente formado y tiene experiencia en la realización de la técnica. La intubación traqueal no debe interferir ni demorar los intentos de desfibrilación. El personal adiestrado en el manejo de vía aérea avanzada debería intentar la laringoscopia e intubación sin detener las compresiones torácicas; no obstante, se puede requerir una breve pausa en las compresiones torácicas mientras se pasa el tubo a través de las cuerdas vocales, pero esta pausa debería ser menor de 5 segundos. Tras la intubación, se debe confirmar la correcta posición del tubo y asegurarlo correctamente. Los pulmones se deben ventilar a 10 ventilaciones/min; con la finalidad de no hiperventilar al paciente. Una vez que el paciente ha sido intubado, continuar las compresiones torácicas a una frecuencia de 100-120/min sin hacer pausas durante la ventilación. Si no se dispusiese de personal adiestrado en la intubación traqueal, se considera como una buena alternativa la colocación de un dispositivo supraglótico de la vía aérea (DSVA) como puede ser una mascarilla o tubo laríngeo. Una vez que este ha sido insertado, hay que intentar realizar compresiones torácicas continuas, sin interrumpirlas durante la ventilación. Si una fuga de gas excesiva causa una ventilación inadecuada de los pulmones del paciente, las compresiones torácicas tendrán que interrumpirse para posibilitar la ventilación utilizando una relación de compresiones-ventilaciones de 30:2. FÁRMACOS Y ACCESO INTRAVASCULAR o fármacos  Vasopresores: Adrenalina 1mg. La adrenalina es una droga vasoconstrictora que activa el sistema simpático. La administración de esta droga durante la RCP no mejora la supervivencia al alta, pero si la supervivencia a corto plazo.  La adrenalina debe administrarse después de la tercera descarga sin interrumpir el masaje cardiaco y posteriormente se administrará cada 3-5 minutos, en ciclos alternos. La administración será en bolo y tras la misma se debe administrar un bolo de suero fisiológico.  Antiarrítmicos: solo se ponen en dos ciclos alternos (si la adrenalina se pone en el tercero los antiarrítmicos comienzan en el cuarto porque no se pueden poner a la vez y el siguiente correspondería en el sexto ciclo). Además, en el segundo ciclo se pone la mitad. - Amiodarona 300mg: está indicada en la FV y TVSP refractaria al tratamiento eléctrico. Primer ciclo: como hay que administrar 300mg se deben cargar dos viales (la amiodarona viene en viales de 150mg en 3ml) en una jeringa de 20ml, con lo que habrán 6ml de amiodarona y el resto (14ml) debe cargarse con suero glucosado. Tras la administración de este bolo se debe administrar un bolo de suero fisiológico. Segundo ciclo: cargar un vial de amiodarona (150mg en 3ml) y completar con suero glucosado hasta los 20 ml de la jeringa (3ml de amiodarona y 17ml de glucosado). Administrar el bolo. Posteriormente administrar bolo de super fisiológico. - Lidocaína: está indicada en la FV recurrente. La lidocaína es un antiarrítmico más específico que la amiodarona, no importa cuál de los dos se escoja para administrar durante la RCP, pero si tiene que ser el mismo en los dos ciclos. En el primer ciclo: 1-1,5mg/kg. En este primer ciclo la dosis se calcula a 1mg/kg para hacer más fácil los cálculos. En el segundo ciclo: la mitad: 0,5-0,75mg/kg. Al igual que en este segundo ciclo la dosis se calcula a 0,5 para hacer más fácil los cálculos o directamente se le pone la mitad de la cantidad administrada en el primer ciclo. Así mismo la lidocaína viene en distintas concentraciones: 1% (10mg/1ml), 2% (20mg/1ml) y al 5% (50mg/1ml). Con lo que hay que hacer los cálculos pertinentes en función tanto de la concentración como del peso del paciente. Tras la administración del bolo de lidocaína hay que administrar un bolo de suero fisiológico. Ejemplo: paciente de 50 kg. Primer ciclo: 1mg x 50kg: 50mg de lidocaína. Hay que administrar 5ml.  Al 1% (10mg/1ml): 10mg – 1ml -> 50x1/10 = 5ml 50mg – x  Al 2% (20mg/1ml): 20mg – 1ml -> 50x1/20 = 2,5 ml 50mg – x  Al 5% (50mg/1ml): solo habría que administrar 1ml. Para saber la cantidad de los segundos ciclos solo habría que dividir los primeros entre dos para calcular la mitad.  Al 1% -> 5ml/2= 2,5ml  Al 2% -> 2,5ml/2= 1,25ml  Al 5% -> 1ml/2= 0,5ml - Sulfato de magnesio: torsales de punta  Bicarbonato sódico: indicado en hiperpotasemia e intoxicación tricíclicos.  Fibrinolíticos: mejoran la supervivencia. o líquidos y fluidos  Suero fisiológico isotónico  Soluciones cristaloides balanceadas tales como solución de Hartmann o cloruro sódico al 0.9%  No utilizar sueros glucosados: evitar la dextrosa, que se redistribuye rápidamente fuera del espacio intravascular y produce hiperglucemia, y puede empeorar el pronóstico neurológico tras la parada cardiaca. o acceso intravascular La canalización venosa periférica es más rápida, más fácil de realizar y más segura que la canalización venosa central. Los fármacos inyectados por vía periférica deben seguirse por un bolo de al menos 20 ml de fluido y elevación de la extremidad durante 10-20 segundos para facilitar la llegada del fármaco a la circulación central. Si el acceso intravenoso es difícil o imposible, considerar la vía IO. Esta se ha establecido en la actualidad como una vía efectiva en adultos. La inyección intraósea de fármacos consigue concentraciones plasmáticas adecuadas en un tiempo comparable a la inyección a través de una vena. CAUSAS REVERSIBLES  Hipoxia: el tratamiento consiste en intubar y administrar oxígeno.  Hipovolemia: se produce por la pérdida masiva de sangre. En caso de tratarse de una hemorragia externa se debe proceder al taponamiento de la esta. El tratamiento consiste en administrar volemia, cristaloides y sangre.  Hidrogenión (acidosis): realizar gasometría para detectar las alteraciones en el pH y electrolitos  Hipo/hipertermia: - Hipotermia: se debe administrar sueroterapia caliente puesto que hasta que la persona no alcance una temperatura de al menos 20º centígrados la desfibrilación y la administración de drogas no hacen efecto, así mismo se debe indicar el masaje cardiaco e intentar subir la temperatura corporal del paciente mediante mecanismos externos como mantas. - Hipertermia: la parada cardiaca la desencadena generalmente las consecuencias de esta hipertermia como por ejemplo la deshidratación.  Hipo/hiperpotasemia  Tóxicos: el tratamiento radica en la administración de los antagonistas. En caso de intoxicación por opiáceos el antagonista se corresponde con la naloxona. Mientras que si la intoxicación es con benzodiacepinas el antagonista se corresponde con el flumacenilo.  Trombosis coronaria: se sospecha por la clínica que presenta el paciente. ¿El tratamiento radica en la administración de fibrinolíticos?  Trombosis pulmonar: se sospecha por la clínica que presenta el paciente. ¿El tratamiento radica en la administración de fibrinolíticos?  Neumotórax a tensión: puede deberse a un traumatismo costal. Se sospecha por la clínica: desplazamiento del diafragma y de la tráquea e ingurgitación yugular. Para drenar se debe introducir una aguja para drenar el líquido en el espacio intercostal que existe entre la segunda y tercera costilla.  Taponamiento cardiaco  POSTREANIMACIÓN o procesos fisiopatológicos Son tres los procesos fisiopatológicos que se producen después de la parada cardiorrespiratoria y el posterior restablecimiento de la circulación: 1. Lesión o disfunción cerebral. 2. Disfunción miocárdica. 3. Respuesta sistémica por isquemia/reperfusión. o cuidados Una vez se ha logrado la recuperación de la circulación espontánea:  Fase inicial de estabilización: La reanimación continúa durante la fase posterior a la recuperación de la circulación espontanea, y muchas de las siguientes actividades pueden ocurrir simultáneamente. Sin embargo, si se debe establecer una priorización, siga estos pasos:  Manejo de la vía aérea: colocación temprana del tubo endotraqueal. Utilización de capnometría o capnografía para confirmar y monitorizar la colocación del tubo endotraqueal.  Manejo de los parámetros ventilatorios: ajustar la FiO2 para aumentar la saturación de oxígeno a un 98%, para ello comenzar con 10 ventilaciones/min. Ajustar a una PaCo2 de 35 a 45 mmHg.  Manejo de los parámetros hemodinámicos: administre cristaloides, vasopresores o inotrópicos para mantener la presión arterial sistólica por encima de 90mmHg o la presión arterial media por encima de 65mmHg.  Realizar un electrocardiograma de doce derivaciones.  Manejo continuo y actividades de emergencia adicionales: Se debe considerar la intervención cardiaca de emergencia si: el paciente presenta infarto de miocardio con elevación de la ST, en caso de shock cardiogénico inestable o si se requiere asistencia circulatoria mecánica. En caso de que el paciente se encuentre ante alguna de estas tres situaciones debemos valorar si sigue instrucciones:  Si no sigue instrucciones: el paciente se encuentra en un estado comatoso por lo que se debe: -Iniciar el manejo especifico de la temperatura lo antes posible para ello se debe comenzar a una temperatura de entre 32 y 36ºC durante 24h utilizando un dispositivo de refrigeración con un bucle de retroalimentación -Obtener un TC cerebral -Monitorizar el electroencefalograma -Otros cuidados críticos:  Monitorizar continuamente la temperatura central.  Mantener normoxemia, normocapnia y la euglucemia.  Monitorizar el electroencefalograma.  Proporcionar ventilación de protección pulmonar.   Si sigue instrucciones: el paciente se encuentra despierto con lo que se debe: -Monitorizar continuamente la temperatura central. -Mantener normoxemia, normocapnia y la euglucemia. -Monitorizar el electroencefalograma. -Proporcionar ventilación de protección pulmonar. En ambos casos, tanto si el paciente se encuentra en estado comatoso como si se encuentra despierto se deben evaluar y tratar rápidamente las etiologías reversibles (las posibles causas reversibles de la situación). Para lo que se debe incluir la asesoría de expertos para el tratamiento continuo.  ENFERMERÍA CLÍNICA AVANZADA I. Evaluación continua. CDV Nombre y apellidos: Fecha: CASO CLÍNICO 1. 04:00h Don Manuel es un paciente de 58 años de edad, que acude a nuestro servicio de urgencias refiriendo mareos, sudoración profusa y nauseas. También nos indica que, hace 30´ cuando se inició el cuadro y estando en reposo, “le costaba respirar y le quemaba la región centro torácica” En este momento no le ha cedido completamente el cuadro y dice sentirse angustiado. También nos refiere que en el último mes, cuando camina, tiene que pararse durante unos minutos por dolor en MID. Duerme con almohadas bajo los pies. Antecedentes Personales: Fumador habitual, Hipercolesterolémico en ttº con lovastatina, D.M. tipo I, antecedente familiares de cardiopatía isquémica prematura. Hábito sedentario y sin restricción dietética. Exploración Física: Consciente y orientado, ligera bradipsíquia, disneico, no tolera el decúbito durante la exploración, ligera palidez muco- cutánea. A la auscultación pulmonar, advertimos ligeros crepitantes bibasales. Abdomen ligeramente distendido, con ruidos peristálticos disminuidos y palpación no dolorosa. Pulso poplíteo derecho disminuido y manifiestamente ausente en anterotibiales y posterotibiales del mismo lado. No edemas maleolares. Estatura 175 cm, peso 90kg Al ingreso: TA 183/97; FC 68 lpm ; SatO2 89% ; FR 22 rpm ECG a los 45´de iniciado el dolor: 1. Indique qué problemas de salud presenta D. Manuel. Emita los juicios diagnósticos probables. Defínalos brevemente. 2. Apoyándose en la clínica, el ECG, y teniendo en cuenta una primera valoración enzimática de troponinas positivas, haga una primera actuación o tratamiento general de urgencias. Justifique brevemente cada una de las medidas abordadas. 3. De cara a la posible alteración vascular periférica, indíque los cuidados de enfermería que debería abordar en este caso.