Antiarythmiques - Pharmacologie 2024/25 PDF

Les antiarythmiques Pharmacologie Bachelor en sciences infirmières - Anesthésie et réanimation Année académique 2024/25 Pascal STAMMET 1 Introduction...

Les antiarythmiques Pharmacologie Bachelor en sciences infirmières - Anesthésie et réanimation Année académique 2024/25 Pascal STAMMET 1 Introduction / plan du cours Rappel physiologique: potentiel d’action Les différentes classes d’antiarythmiques selon Vaughan-Williams Les autres antiarythmiques 2 3 Le potentiel d’action cardiaque Phase 0 : DEPOLARISATION rapide avec passage instantané du potentiel de - 90mV à +25-30mV ( variation de 120mV ). Ceci via l’entrée massive de Na+ dans la cellule. Phase 1 : REPOLARISATION INITIALE. Elle correspond à l’entrée d’une faible quantité d’ions Cl- et sortie faible de K+. Phase 2 : PLATEAU du potentiel d’action. On a une entrée de Ca2+ ( qui entraîne la contraction ) avec entrée de Na+ et sortie de K+ Phase 3 : REPOLARISATION, elle est liée à une sortie massive d’ions K+ Phase 4 : on a rétablissement du potentiel initial. La cellule est à son POTENTIEL DE REPOS ( diastole ) 4 Potentiel d’action cardiaque L’influx électrique se propage à partir du pacemaker naturel (nœud sinusal) vers les oreillettes, traverse le nœud auriculo-ventriculaire et se propage aux ventricules par les cellules à réponse rapide du faisceau de His et du réseau de Purkinje puis aux myocytes ventriculaires. Chaque onde de l’ECG correspond à une activité électrique particulière dans une zone anatomique particulière. 5 La propagation du potentiel d’action dans le coeur 6 CLASSEMENT SELON VAUGHAN-WILLIAMS Classe I : bloqueurs des canaux Na+ (ralentissement de la propagation du potentiel d’action) : effet inotrope négatif Classe Ia : disopyramide (RYTHMODAN®), ajmaline (GILURYTMAL®) Classe Ib : lidocaine (XYLOCAIN® IV) Classe Ic: flécaïnide (TAMBOCOR®), propafénone (RYTMONORM®) Classe II : antagonisme beta-adrénergique (ralentissement de la conduction via le noeud auriculo- ventriculaire =diminution potentiel d’action) : effets inotrope et dromotrope négatifs Les β-bloquants sauf le Sotalol Classe III : blocage des canaux K+ (diminue leur sortie) (allongement de la repolarisation = prolonge le potentiel d’action) : Amiodarone (CORDARONE®) : rarement des torsades de pointes Sotalol (SOTALEX®) : risque important des torsades de pointes Classe IV : blocage des canaux Ca2+ (=réduction de la vitesse de conduction: effets inotrope et dromotrope négatifs Vérapamil (ISOPTINE®) Diltiazem (TILDIEM®) 7 Prise en charge médicamenteuse des arythmies La plupart des arythmies ne doivent pas être traitées, à moins qu’elles n’occasionnent des perturbations hémodynamiques ou qu’elles soient jugées gênantes. Avec divers antiarythmiques, une augmentation de la mortalité a été observée chez les patients coronariens dans des études à long terme. L’utilisation des antiarythmiques se limite le plus souvent au traitement de la fibrillation auriculaire, des arythmies supraventriculaires symptomatiques et des troubles du rythme ventriculaire. Neutralisation des facteurs déclenchants ou favorisants par arrêt du médicament causal (antiarythmiques le plus souvent) ; apport de K+; pose de stimulateur cardiaque; intervention électrophysiologie Essai de remise en rythme sinusal rapidement: Action sur le système nerveux végétatif par activation du système cholinergique : Digitaliques (LANOXIN®), disopyramide, Adénosine Blocage du système adrénergique avec l’amiodarone (CORDARONE®), beta-bloquants 8 2 modalités de traitement Traitement à la phase aiguë de l’arythmie : Objectif : restitution d’un rythme sinusal normal ou, à défaut, retour des conditions hémodynamiques stables en prévenant toutes complications (thromboemboliques) Traitement de fond ou d’entretien : Objectif: prévention des récidives, maintien d’une situation hémodynamique stable, prévention des complications Dans tous les cas : Correction de la cause initiale des troubles du rythme : ischémie myocardique, hypokaliémie, troubles du système neurovégétatif et anxiété Les médicaments antiarythmiques peuvent aggraver dans 10% des cas l’arythmie (pertinence d’un ttt au long cours?) Arrêt du ttt si: Survenue d’un bloc auriculo-ventriculaire, sino-auriculaire, bloc de branche complet permanent Extrasystoles ventriculaires Pas de traitement si les troubles du rythme bénins, rares, sans cardiopathie sous-jacente et sans risque de complications en cas de récidive 9 Choix de l’anti-arythmique La posologie et le choix de l’antiarythmique dépendent entre autres: de la nature de l’arythmie de la fonction cardiaque de la fonction hépatique ou rénale (métabolisation/élimination) L’hypokaliémie et d’autres troubles ioniques peuvent renforcer l’effet arythmogène ou diminuer l’efficacité du traitement Etant donné la marge thérapeutique/toxique étroite, un suivi rigoureux, électrocardiographique, est nécessaire Risque accru d’effets indésirables en cas d’association de plusieurs antiarythmiques Risque accru de torsades de pointes en cas d’association à certains médicaments Optimisation de l’administration des formes parentérales: Solution de lidocaine : IV lente (effet immédiat après 1-2 min se maintenant pdt 15-20 min) ; suivie d’une perfusion IV (ne pas dépasser 300mg/h pour un adulte) La perfusion d’amiodarone se fait en 20 min au moins et doit se faire à la concentration de 150mg/50mL de SG5% (ou plus), risque d’hypotension si perfusion trop rapide! Dans la fibrillation ventriculaire réfractaire à la défibrillation: 300mg amiodarone en bolus ivd, suivi de 150mg si inefficace 10 Principaux effets indésirables Classe I : Ajmaline : si administration IV trop rapide: apnée; réactions allergiques; flush et sentiment de chaleur; cholestase; insuffisance hépatique; éosinophilie Lidocaine : extracardiaques: hypersensibilités et effets neuropsychiques Flecainide : poussées d’insuffisance cardiaque sévère: utilisation sous stricte surveillance chez l’insuffisant cardiaque; troubles neurosensoriels (vertiges, vision trouble, tremblement : surtout en cas de surdosage): réduction de la posologie Propafénone : troubles cardiaques (bradycardie et troubles de la conduction): arrêt du ttt dans certains cas troubles extracardiaques (nausées, vomissements, constipation, réaction cutanée et troubles neurologiques), réversibles à l’arrêt du ttt 11 Principaux effets indésirables Classe II : Beta-bloquants : hypotension, bradycardie, bloc auriculo-ventriculaire arrêt du ttt IV si fréquence cardiaque < 55 b/min ou si TA 6mois) Irritation de la veine périphérique si administration IV, pH acide  dilution avec SG5% et/ou voie centrale Principales interactions médicamenteuses : avec la digoxine (surveillance des taux sanguins en digoxine) antagonistes de la vitamine K : leurs effets sont augmentés par l’amiodarone 13 Principaux effets indésirables Classe IV: Bradycardie, hypotension artérielle, œdème des membres inferieurs Prudence en association avec d’autres médicaments bradycardisants 14 ATTENTION … à la kaliémie: les dyskaliémies (hypo- et hyperkaliémie) favorisent les troubles du rythme … aux associations entre anti-arythmiques et autres médicaments qui modifient la conduction intracardiaque … aux effets secondaires: bradycardie, hypotension, troubles du rythme, de la conduction,…  contrôle électrocardiographique et monitoring ECG continu 15 DIGOXINE La digoxine (LANOXIN®) est le seul glycoside cardiotonique commercialisé au Luxembourg. Elle est parfois utilisée dans la fibrillation auriculaire et le flutter auriculaire pour ralentir la fréquence ventriculaire, mais les β-bloquants ou les antagonistes du calcium (vérapamil ou diltiazem) sont à préférer ! 16 DIGOXINE Indications Insuffisance cardiaque congestive Troubles du rythme supra-ventriculaire (fibrillation auriculaire, flutter auriculaire) Mode d’action Inhibe l’échangeur Na+/K+ Favorise l’entrée de calcium dans la cellule myocardique Disponibilité accrue de calcium au moment du couplage excitation-contraction Augmente la contraction des fibres musculaires lisses Effets: Renforce: inotrope positif Ralentit: chronotrope négatif Régularise: dromotrope négatif (diminue la conduction AV) Suivi/Surveillance: Marge thérapeutique étroite Suivi par dosage plasmatique, attention particulière si insuffisance rénale, patient âge Dosage thérapeutique = 0,9 – 2,0 ng/mL, toxique > 2,0 ng/mL Prélèvement: Avant l’administration de la dose suivante et à l’état d’équilibre: soit au moins 5 jours de ttt 17 Digoxine: interactions médicamenteuses Associations contre-indiquées: Sels de calcium IV: risque de troubles du rythme gravissime Beta-bloquants: risque de bloc auriculo-ventriculaire Risques de troubles du rythme avec tous les médicaments hypokaliémiants: Diurétiques de l’anse (Lasix®, Burinex®) Diurétiques thiazidiques (Esidrex®) Indapamide (Fludex®) Corticoides (Medrol®, Cortancyl®) Insulines 18 19 Toxicité de la Digoxine et surdosage Signes et symptômes majorés en cas de dyskaliémie ! Symptômes: Troubles digestifs: anorexie, nausées, vomissements Troubles neurosensoriels: asthénie, vertiges, céphalées, dyschromatopsie Troubles du rythme (troubles conduction et de l’excitabilité): fibrillation, tachycardie ventriculaire Surveillance rapprochée Bradycardie, signes cliniques de surdosage, ECG Biologie: créatinémie, kaliémie, dosage plasmatique Intoxication à la digoxine: digoxinémie > 2,0 ng/mL troubles ECG (à partir de la 6e heure), tous troubles du rythme et de la conduction (aspécifique) possibles hyperK+ nausées et vomissements, vision trouble voire photophobie (précoce) confusion mentale, agitation, angoisse voire délire aigu type psychotique Risques vitaux persistent pendant 36 heures si fonction rénale normale (demi-vie de la digoxine = 30h) et excrétion rénale Prise en charge : en réanimation avec monitorage cardiaque continu Traitement: Si bradycardie grave atropine 1mg en IV si nécessaire à répéter Phénytoine (DIPHANTOINE®) : traitement des arythmies ventriculaires pour son effet inotrope négatif Mise en place d’un stimulateur cardiaque (pacemaker) Catécholamines généralement contre-indiquées Correction anomalies ioniques (hyperK+ ne répond pas au Kayexalate mais uniquement au DigiFab) 20 Antidote : DigiFab® Fragments d’anticorps dirigés contre la digoxine qui se fixent sur la digoxine et la rendent non reconnaissable par les cellules cibles Flacons de 40mg (pouvant lier 0,5mg de digoxine) Délai d’action: 30 minutes; durée d’action: 15 heures Administration pouvant aller jusqu’à plus de 20 flacons (soit 800mg) Élimination du complexe digiFab-Digoxine par voir rénale Indication: Surdosage en digoxine symptomatique, ou mettant en jeu le pronostic vital Souvent pour des valeurs > 4ng/ml Précautions: Hypokaliémie Risque allergique 21 22 Autres molécules avec effets anti-arythmiques Adénosine (ADENOCOR®) : entraîne un bloc auriculo-ventriculaire de courte durée (quelques secondes) : utilisé pour traiter certaines tachycardies supraventriculaires et à usage diagnostic (IRM effort) Isoprénaline (ISUPREL®) : En cas de bradycardie ayant des conséquences hémodynamiques importantes, la mise en place d'un pacemaker est souvent indiquée. Atropine (ATROPINE® IV) 23 Adénosine (Adénocor®) Flacons IV de 6mg/2mL Indications : Conversion rapide à un rythme sinusal normal des tachycardies paroxystiques supraventriculaires Chez l’adulte aussi utilisé à titre diagnostic (tachycardies) IRM d’effort Mécanisme d’action : L’adénosine est un nucléoside endogène présent dans toutes les cellules de l'organisme qui stimule les récepteurs adénosinique présents au niveau du myocarde = effet dromotrope négatif sur le nœud auriculo- ventriculaire (diminution de la conductibilité des fibres myocardiques) Mode d’administration : Si patient conscient: avertir d’une sensation « bizarre » (liée à l’arrêt circulatoire bref) injection IV rapide (bolus « flash ») suivie d'un rinçage par sérum physiologique Surveillance : Monitoring ECG et moyens de réanimation cardiorespiratoire immédiatement disponibles (arythmies avec issus fatales peuvent survenir) Correction d’une hypovolémie au préalable (adénosine peut causer une hypotension significative) Peut provoquer des convulsions Peut précipiter ou aggraver un bronchospasme 24 Atropine Mode d’action ANTICHOLINERGIQUE (s’oppose aux effets de l’acétylcholine) Action parasympatholytique à action muscarinique: augmentation rythme cardiaque, effet antispasmodique Indications : Bradycardie associée à une instabilité hémodynamique Intoxication par des inhibiteurs des cholinestérases (insecticides et certains médicaments) Prémédication en anesthésie Traitement symptomatique des manifestations douloureuses aiguës liées aux troubles du tube digestif, des voies biliaires et des voies urinaires Posologie chez l’adulte : flacons de 0,25mg, 0,5mg, 1mg, … /!\ En prémédication opératoire : 0,5 à 1 mg en SC une heure avant l'anesthésie ou en IV lente immédiatement avant induction de l'anesthésie En cardiologie : 0,5 à 1 mg en IV lente puis des doses successives de 0,5 mg jusqu'à maximum 2,5 mg toutes les 2,5 heures si nécessaire. Comme antispasmodique : 0.25mg à 1mg toutes les six heures en SC jusqu'à maximum 2 mg par 24 h Comme antidote : dose initiale de 1 à 2 mg d'emblée en IV lente, puis 1 mg toutes les 1/2 heures jusqu'à assèchement des sécrétions bronchiques 25 Atropine – effets indésirables Irritation ou nécrose au site d’injection en cas d’administration trop rapide ou d’injection d’un volume trop important afin de réduire le risque de phlébite il est recommandé de changer le site d’injection ttes les 24h Effets anticholinergiques : sécheresse buccale épaississement des sécrétions bronchiques diminution de la sécrétion lacrymale mydriase et troubles de l’accommodation tachycardie, palpitation et arythmie constipation rétention d’urine excitabilité, irritabilité En cas de surdosage: Traitement symptomatique avec surveillance cardiaque et respiratoire 26 Références Vidal® www.vidal.fr E-compendium.be/fr UptoDate Dorosz - Guide pratique des médicaments, Maloine éditeurs 27