Apunte N° 2 Procedimientos Quirúrgicos Medianos 2024 PDF

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Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ Apuntes de la asignatura – Material teórico orientador UNIDAD I: Cirugía General Cirugía de paredes abdominales CONTENIDO APUNTE Nro. 1. Introducción a la temática. 2. Técnicas de sutura. 2 3. Cirugía de las paredes abdominales. 4. Hernias abdominales. 5. Hernioplastia inguinal. 6. Eventración. Este recurso educativo ha sido creado de manera colaborativa 7. Eventroplastía. por los docentes de la unidad curricular “Procedimientos Quirúrgicos Medianos” y estudiantes ayudantes. El material se diseñó específicamente para estudiantes de Bibliografía: Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica, en la 1-JOANNA KOTCHER FULLER, Instrumentación quirúrgica: Universidad Nacional de José C. Paz. Nuestra intención es teoría, técnicas y procedimientos. Ed. Médica ofrecerles una breve recopilación de los conceptos clave a Panamericana, 2007. trabajar en el aula, siendo un propósito fundamental de este material didáctico; brindar a estudiantes una orientación en la 2- BROTO, MÓNICA GRACIELA , STELLA MARIS DELOR, comprensión de las unidades temáticas y servir como un Instrumentación Quirúrgica. Tomos 1 y 2. recurso guía mientras se abordan los contenidos que se Ed. Médica Panamericana, 2006. incluyen en cada examen parcial. 3 -ROBERT M. ZOLLINGER Jr., ROBERT M. ZOLLINGER Sr. Este apunte podrá ser complementado con imágenes, Atlas de Cirugía. 8va Edición. Ed. Mc Graw Hill, 2003. gráficos, tablas y otros recursos que faciliten la comprensión 4- Imágenes capturadas de internet utilizadas en este apunte de los contenidos. sólo con fines didácticos en Universidad pública. Es importante destacar que este compendio complementa, 5- PEDRO FERRAINA, ALEJANDRO ORÍA, Cirugía de Michans. pero no sustituye, la bibliografía esencial requerida para esta Editorial El Ateneo, 2002. asignatura. La lectura de los textos obligatorios sigue siendo fundamental para una comprensión integral de la materia. 6- ELAINE N. MARIEB, Anatomía y Fisiología humana PEARSON EDUCACIÓN, 2008. Proponemos realizar la actividad de la G.A.P. propuesta en cada clase para facilitar la comprensión y la aplicación de los 7- MADEO SERGIO DAMIÁN, "Hernioplastia inguinal procedimientos, antes de nuestro encuentro teórico semanal. convencional. Técnicas con y sin malla". Material de curso anual de la ASOCIACIÓN ARGENTINA de CIRUGÍA.. pág. 1 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ Introducción reconstrucciones complejas de las paredes abdominales. Durante la primera clase, revisamos Antes de comenzar, es esencial revisar las generalidades de los procedimientos generalidades de las técnicas de sutura, un quirúrgicos en cirugía humana, terminología tema clave en cirugía. Ya hemos introducido médico-quirúrgica, anatomía de las paredes este tema en la clase anterior, especialmente abdominales y laparotomías. También en el contexto de las laparotomías y su comenzamos a explorar la perspectiva del síntesis. Las suturas, aunque no son un tema Instrumentador Quirúrgico (IQ) en cada uno nuevo, se desarrollaron en "Introducción a los de estos temas. procedimientos de quirófano", enfocándose más en los materiales de sutura. Además, abordamos la organización general Estas bases son fundamentales para las de esta materia. Al ser una asignatura anual, futuras clases y procedimientos que dedicamos tiempo a explicar y compartir la abordaremos en el curso. modalidad de trabajo, resolviendo y respondiendo las dudas surgidas durante la clase. Este tiempo invertido no es perdido, sino ganado, ya que establece una base Técnicas de sutura sólida para el desarrollo del curso. Se denomina suturar a la acción de unir dos o más componentes anatómicos entre sí En esta clase (clase N°2), trabajamos con mediante la utilización de la técnica de sutura. contenidos específicos relacionados con cirugías de las paredes abdominales en Los tejidos unidos entre sí por esta técnica procedimientos quirúrgicos medianos. podrán ser diferentes. La cirugía de las paredes abdominales tiene El objetivo o propósito de esta técnica es la de una larga historia, dado que las hernias de la coaptar los bordes del tejido para restablecer pared abdominal son patologías antiguas. la continuidad anatómica (síntesis de los Uno de los primeros procedimientos tejidos). De este modo, restaura la función del quirúrgicos registrados fue la hernioplastia tejido escindido y facilita el proceso fisiológico abdominal. Esta técnica quirúrgica es de cicatrización de modo ordenado, acortando compleja debido a la anatomía de las paredes los tiempos que requerirá una cicatrización sin abdominales y, principalmente, a la sutura, brindando restablecimiento de la reparación de las paredes abdominales función (fisiología) y disminuyendo las debilitadas. complicaciones asociadas a una herida. Las técnicas de hernioplastia han evolucionado significativamente desde las Una sutura podrá ser realizada con sutura primeras intervenciones realizadas por manual o con sutura mecánica barberos en la época proto-quirúrgica hasta (desarrollaremos suturas mecánicas en la las actuales hernioplastias laparoscópicas. El clase N°6). desarrollo de nuevos materiales biocompatibles ha mejorado las pág. 2 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ CONDICIONES DE UNA BUENA SUTURA b- Conocer el método de esterilización correcto y completo para cada tipo de 1-Cumplir con reglas de asepsia y antisepsia instrumental. 2-Bordes de la herida deben ser netos c- Control de envoltorio de la caja y testigo de 3-Traccion moderada de los planos esterilización. anatómicos d- Correcto lavado de manos. 4-Minimo trauma tisular posible e- Colocación correcta de camisolín, guantes 5-Uniforme y segura en su nudo y barbijo de todo profesional que intervenga 6-Color distinguible directamente en la cirugía incluyéndose. 7-Material de sutura bien tolerado por el f- Vigilar la técnica aséptica en todo el organismo procedimiento (control de colocación de 8-Afrontamiento anatómico plano por plano campos, evitar contaminaciones, prestar 9-Sin interposición de cuerpos extraños atención a la ruptura de guantes). Correcto 10-Hemostasia perfecta manejo de curaciones (utilizar apósitos y gasas nuevas). Los postulados o Principios de Halsted fueron planteados por el mismo a principios del siglo 2. Manipulación suave del tejido: pasado con el objetivo de lograr un óptimo a- Ofrecer instrumental acorde, delicado. Por resultado ante la manipulación quirúrgica de ejemplo, evitar pinzas de Adson con dientes, tejidos blandos. William Halsted planteó no ofrecer instrumental largo o bien, que no condiciones y gestos para sintetizar una funcione adecuadamente. herida correctamente y evitar complicaciones. 3. Hemostasia delicada: Los Principios de Halsted son 7: a- Conexión de electrobisturí en todos los procedimientos, prever utilización de material 1. Estricta técnica aséptica hemostático como por ejemplo Surgicel®. 2. Manipulación suave del tejido 3. Hemostasia delicada 4. Preservación de la fuente de sangre que 4. Preservación de la fuente de sangre irriga el tejido a ser suturado: que irriga el tejido a ser suturado a- Controlar el voltaje de coagulación del 5. Minimizar la tensión tisular electrobisturí para no lograr quemaduras en 6. Afrontamiento correcto del tejido los vasos sanguíneos profundos del tejido 7. Disminuir el espacio muerto cauterizado. 5. Minimizar la tensión tisular: ¿Cómo participa la/el IQ para lograr el a- Utilizar y adquirir calibres de sutura acorde cumplimiento de estos postulados? al área corporal o tejido en el cual estamos trabajando. 1. Estricta técnica aséptica: b- Proveer instrumental de disección para liberar correctamente los tejidos a- Lavado y acondicionado del instrumental (Metzembaum, Iris). entre cirugías. 6. Afrontamiento correcto del tejido. No se requiere intervención. pág. 3 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ 7. Disminuir el espacio muerto: a- Disponer de materiales de sutura aptos para la aposición y cierre de tejidos profundos (reabsorbibles). Es aquí donde el conocimiento del IQA y el IQC facilitan la tarea de selección previa de aquellos materiales de sutura compatibles con la naturaleza del tejido a sintetizar. De igual modo, el dominio por parte del IQA/IQC de los diferentes tipos de agujas, ya sea en su forma, PINZAS DE DISECCION longitud, diámetro, punta y tipo de Se utilizan para exponer adecuadamente el instrumental con el cual debe ofrecerse; es tejido a ser incidido por la aguja, reacomodar una acción fundamental cuando deben sus bordes, y tomar la aguja cuando ya ha sintetizarse diferentes estructuras atravesado el tejido. anatómicas. Existen también varios modelos que van a ser Antes de continuar; nótese que lo detallado empleados de acuerdo al tejido a sintetizar y a anteriormente son conocimientos que se han la profundidad en la cual se realizará la sutura. tratado en la materia Introducción a los Procedimientos de Quirófano. Se aconseja al estudiante repasar el material de unidades previas a esta materia, ya que algunos contenidos son transversales en la carrera. INTRUMENTAL Y MATERIALES BÁSICOS PARA REALIZAR UNA SUTURA TIJERAS Se utilizan tijeras tisulares (Metzembaum) Intentaremos mencionar aquellos básicos e para recortar bordes anfractuosos o indispensables que se utilizan en la unión de desvitalizados de un tejido, y tijeras de hilo un plano anatómico dividido (excluimos por (Mayo) para seccionar los mismos una vez ejemplo, los utilizados para realizar anestesia realizado el nudo. local, debridamientos, toilette, curaciones, etc.) PORTA AGUJAS Existen diversos modelos que varían en longitud y grosor de su extremo de prehensión. Un ejemplo es el portaagujas Mayo Hegar. pág. 4 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ AGUJAS SUTURA A PUNTOS SEPARADOS Son los instrumentos destinados a llevar los hilos a través de los tejidos. Podrán ser agujas simples (necesitan ser enhebradas con el hilo de sutura) o atraumáticas, las cuales vienen enhebradas con el hilo quirúrgico en su envase. MATERIAL DE SUTURA El material se clasifica de acuerdo a su origen, comportamiento en el tejido y su estructura. Es una sutura simple. Utiliza puntos separados anudados a un extremo de la Desarrollaremos un taller específico de herida. simulación para trabajar agujas y suturas quirúrgicas. SUTURA CONTINUA (SURGET) ALGUNOS TIPOS de PUNTOS DE SUTURA MANUAL SUTURA A PUNTOS SEPARADOS Ventajas  Interrumpe menos la irrigación del tejido.  Si un nudo falla, queda limitado a ese punto. Desventajas Esta sutura continua es más rápida en su  Tiene muchos nudos lo que aumenta el ejecución que la sutura a puntos separados. índice de granulomas. Es utilizada en planos superficiales y en  Es mas lenta de realizar. tejidos profundos de igual modo.  Se utiliza más material de sutura. SUTURA CONTINUA TRABADA o PASANTE SUTURA CONTINUA Ventajas  Requiere dos nudos solamente (uno al principio y otro al final).  Es más rápida en su ejecución.  Utiliza menos material de sutura. Desventajas  Si falla un punto, se pierde la tensión en Esta sutura se utiliza para asegurar la tensión toda la herida. a lo largo de toda la línea ya que, en suturas  Causa más isquemia en el tejido. pág. 5 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ continuas, si un punto se libera, se perderá la PUNTOS DE COLCHONERO HORIZONTAL tensión en toda la línea de sutura. Utilizada en la histerorrafia durante una cesárea (ejemplo). SUTURA INTRADERMICA Son puntos en “U” realizados horizontalmente (paralelos al plano del tejido a unir), en suturas a puntos separados. PUNTOS EN X La sutura intradérmica es una sutura continua utilizada generalmente para sintetizar el plano cutáneo. Se propone inicialmente como una sutura que podría mejora el aspecto estético Este tipo de puntos se utilizan en suturas a de la cicatriz resultante posterior a la sutura. puntos separados de tejidos sangrantes (ejemplo: suturas de cuero cabelludo). pág. 6 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ PUNTO DONATI SUTURA NE BOLSA DE TABACO o JARETA INVAGINANTE Es un punto utilizado en suturas a puntos separados donde se desea evertir los bordes a unir. Es un punto de timo hemostático. Al punto Donatti también se lo conoce como punto de “colchonero vertical”. PUNTO CAPITONADO Este punto es continuo, utilizada en suturas para cerrar orificios en forma invaginante o también para sostener sondas y drenajes que ingresan o egresan de un órgano hueco. PUNTOS DE SMEAD JONES Este punto especial se utiliza para tejidos que deben ser unidos ejerciendo mayor tracción (aponeurosis, por ejemplo). El punto capitonado es una sutura a puntos separados donde se protege el tejido del paciente de la tensión y presión que ejerce la hebra de sutura. Los capitones se realizan con un segmento de tubo de latex (podrá utilizarse una sonda Pezzer o un tubo de latex común). pág. 7 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ PUNTO DE CONELL Utilizado (como en el caso anterior) para suturas continuas en anastomosis del tubo digestivo. La diferencia con el punto de Conell Se utilizan este tipo de puntos en suturas es que el punto de Cushing NO ingresa en la continuas cuando se intentan unir dos órganos luz del órgano (llega hasta la submucosa). huecos del tubo digestivo en una anastomosis con sutura manual. El punto de Conell toma contacto con la luz del tubo digestivo (ingresa en la luz del órgano). PUNTO DE LEMBERT PUNTO DE CUSHING pág. 8 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ El punto de Lembert es utilizado en anastomosis de órganos huecos del tubo CIRUGIA DE LAS PAREDES digestivo, con técnica manual a puntos ABDOMINALES separados. Como puede verse en la imagen, la aguja y el material de sutura no ingresan en Cuando hablamos de paredes abdominales el interior del órgano (son puntos cero- nos referimos a los elementos anatómicos que musculares, ya que atraviesan la serosa del brindan contención al contenido órgano y la capa muscular). intraabdominal, además de participar Este punto crea una “invaginación” activamente en los movimientos del tronco, profundamente a la línea de sutura. (es un bipedestación y mantenimiento de la posición punto invaginante). erguida, defecación, micción, tos y parto vaginal. Los defectos que se presentan en las estructuras que la componen, dan origen a patologías que pueden necesitar tratamiento quirúrgico. Constitución anatómica de las paredes abdominales (de superficie a profundidad) 1-Piel. 2-Tejido celular subcutáneo. 3-Aponeurosis. 4-Musculos: Músculos de la pared anterolateral: A) Músculos rectos: a. Recto del abdomen. b. Piramidal. B) Músculos anchos: a. Oblicuo mayor b. Oblicuo menor c. Transverso Músculos de la pared posterior: a. Cuadrado lumbar b. Psoas 5-Peritoneo parietal. pág. 9 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ Si bien hemos incluido el detalle de los De superficie a profundidad, las paredes músculos que conforman las paredes abdominales están compuestas, además, por abdominales en el apunte N°1, repasaremos las siguientes estructuras: en éste los conceptos para facilitar la comprensión de cada procedimiento que 1. Piel trabajaremos. Además, como hemos de 2. Tejido celular subcutáneo advertir, las paredes abdominales siempre se 3. Aponeurosis abordan en laparotomías y laparoscopías, por 4. Musculo lo que su repaso es una sugerencia constante. 5. Peritoneo Las paredes abdominales representan el continente del abdomen. La cavidad abdominal está limitada por diferentes estructuras. Presenta dos paredes, un límite superior y un límite inferior. Pared anterolateral La forman los tres músculos anchos y los rectos del abdomen. Los músculos anchos del abdomen son, de Lo que se observa en este recuadro es una superficie a profundidad; oblicuo mayor, imagen capturada del autor Netter que oblicuo menor y transverso. muestra una sección horizontal de la pared anterolateral del abdomen, con sus músculos rectos y anchos. La imagen superior es una sección horizontal que pasa por encima del ombligo mientras que la imagen inferior, es una sección horizontal por debajo de aquel. Los músculos de la pared abdominal participan en la contención de las visceral abdominales cuando el paciente se encuentra en posición de pie, se mantienen con contracción tónica estabilizando la columna lumbar y el tronco, se contraen activamente en la tos, la micción, la defecación y el parto vaginal. pág. 10 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ TRAYECTO INGUINAL Cada musculo está envuelto en un tejido fibroso, blanquecino y muy resistente llamado Entre las estructuras musculo aponeuróticas aponeurosis (también es conocido como de la pared abdominal, encontraremos al fascia). Es fundamental la síntesis denominado trayecto inguinal. aponeurótica durante el cierre de las paredes El mismo consiste en un espacio destinado a abdominales. la migración del testículo desde la cavidad abdominal hasta la bolsa escrotal durante la vida fetal, en los fetos cromosómicamente XY. Además de ser una estructura de paso para algunas estructuras, presenta una función dinámica ya que modifica su configuración por el accionar de la prensa muscular abdominal. En el organismo cromosómicamente XX, su función se limita a albergar el ligamento redondo. La importancia de conocer al trayecto inguinal entre otras, reside en la comprensión de la anatomía regional. La anatomía quirúrgica de esta región es una zona de debilidad natural de las paredes abdominales donde puede protruir el contenido del abdomen hacia el exterior, en la patología conocida como Figura que representa un corte axial de las “hernia inguinal”. paredes del abdomen: El trayecto inguinal presenta un orificio 1- Línea media (línea alba) inguinal profundo, un orificio inguinal 2- Musculo Recto anterior del abdomen superficial y cuatro paredes. 3- Aponeurosis anterior del musculo recto 4- Aponeurosis posterior del musculo recto 5- Musculo Transverso 6- Musculo Oblicuo Menor 7- Musculo Oblicuo Mayor 8- Fascia Transversalis 9- Peritoneo Parietal Figura 1: esquema del trayecto inguinal derecho describiendo sus límites. pág. 11 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ ZONAS DE DEBILIDAD DE LA PARED ABDOMINAL Existen regiones donde la pared abdominal es más débil, fundamentalmente ante el esfuerzo repetido o ante la presión excesiva desde el interior del abdomen como sucede en la obesidad o el embarazo, por ejemplo. En estas regiones más débiles pueden formarse hernias abdominales. Las que mencionaremos aquí son las zonas débiles donde más frecuentemente se forman hernias, aunque no son las únicas zonas de debilidad que existen en la pared abdominal. 1- Línea media. Figura 2: esquema del trayecto inguinal izquierdo ocupado por un cordón Es la unión de las aponeurosis de las dos espermático. vainas de los rectos abdominales. Configura una línea vertical, desde el apéndice xifoides El contenido del trayecto inguinal es diferente (porción más caudal del esternón) hacia el en el hombre y en la mujer. pubis, interrumpida por el anillo umbilical, al En la mujer que bordea por ambos lados. Esta perforada por vasos sanguíneos lo que ocasiona zonas El trayecto inguinal contiene en su interior al débiles. Puede ser asiento de hernias ligamento redondo (medio de fijación del epigástricas. útero). 2- Región umbilical En el hombre El ombligo constituye otra zona débil que En el hombre contiene al cordón puede ser el origen de hernias umbilicales. espermático. 3- Región inguinocrural CORDÓN ESPERMÁTICO: es un conjunto de Es otra de las zonas débiles y está enmarcada estructuras que acompañan al testículo en su dentro de un cuadrilátero conocido como migración desde el abdomen hacia la bolsa cuadrilátero de Furchaud limitado por arriba: escrotal correspondiente. línea que une ambas espinas iliacas, abajo: Esta formado por: línea que pasa por las espinas del pubis, 1-conducto deferente. adentro: línea que pasa a 1cm de la línea 2-arteria espermática. media, afuera: línea que pasa a 1 cm de la 3-venas espermáticas. espina iliaca anterosuperior. pág. 12 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ Clasificación De acuerdo al lugar donde asiente la hernia se denominan: 1-Epigastrica: hernias de la línea media. 2-Umbilical: hernias del anillo umbilical (ombligo). 3-Inguinal: hernias de la región inguinal. Figura que muestra la proyección del cuadrilátero de Existen además hernias de la pared posterior Furchaud. del abdomen, que no las describiremos ya que no las trataremos en esta unidad teórica. Lo mencionamos porque es prudente conocer, que si bien las hernias epigástricas, inguinales y umbilicales son las más frecuentes en la población general, no son las únicas. Las hernias inguinales presentan otra clasificación: Hernia inguinal DIRECTA Es una hernia que se forma por una debilidad de la pared posterior del trayecto inguinal. Figura que muestra las zonas de debilidad de la pared abdominal (en recuadros rojos). HERNIAS ABDOMINALES Los invitamos a leer las páginas 47-48 de Broto 1. Seremos reiterativos en lo que respecta a la lectura de la bibliografía, ya que en ella se encuentra detallado en profundidad cada tema a desarrollar. Definición de hernia abdominal Protrusión o salida, ocasional o permanente, de una víscera o tejido a través de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente constituido. pág. 13 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ Hernia inguinal INDIRECTA El saco herniario penetra en el trayecto inguinal pudiendo o no llegar al escroto. Figura que intenta demostrar el aspecto macroscópico de una víscera que ha sufrido estrangulación en un anillo herniario. CUADRO CLÍNICO Se dice que una hernia es reductible, cuando el médico o el paciente puede reintroducir la Una hernia se manifiesta con un bulto o víscera herniada a la cavidad abdominal tumoración en el sector herniado. manualmente. Puede producir dolor. Una hernia será coercible cuando una vez Si la víscera herniada es un sector del reintroducida a la cavidad abdominal, continúa intestino puede producirse atascamiento sin reaparecer por el anillo herniario. cuando el anillo herniario comprime la luz intestinal deteniendo el tránsito. Se convertirá entonces en una hernia atascada. Si el sector de intestino atascado continúa siendo comprimido por el anillo herniario, puede causar interrupción de la irrigación arterial y venosa de ese segmento intestinal, ocasionando el cuadro de hernia estrangulada. pág. 14 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE UNA HERNIA Una hernia presenta partes que son comunes a todas las hernias. 1- Anillo herniario Es el sector de la pared abdominal que presenta el defecto por el cual se introducirá una víscera o tejido. Cuanto más pequeño sea el anillo herniario, puede haber más riesgo de atascamiento o estrangulación. 2- Saco herniario Es una evaginación del peritoneo parietal que envuelve la víscera herniada y la acompaña en su paso por el anillo herniario. 3- Contenido herniario Siempre van a herniarse vísceras o tejidos La hernia inguinal es la patología quirúrgica que presenten movilidad dentro de la cavidad más frecuente (5 al 15% en la población abdominal como por ejemplo el intestino general). El 90% se presentan en pacientes de delgado, colon sigmoides, apéndice cecal, sexo masculino, y casi un 90% se producen epiplón mayor, etc. en la región inguinocrural. Es mas frecuente del lado derecho y entre 25 y 40% desarrollaran una hernia bilateral. Con la utilización de técnicas quirúrgicas que reparan hernias inguinales sin malla (con tensión) se publicaron entre el 10 y 15% de recidivas y se duplican si son hernias ya recidivadas. En las eventraciones con técnicas sin malla, se publicaron recidivas de hasta el 40%. Se ha documentado discrepancia entre los cirujanos generales (10 al 15% de recidivas) y los cirujanos especializados en cirugía de paredes abdominales (1 al 2% de recidivas). pág. 15 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ Caja de instrumental para hernioplastia HERNIOPLASTIA INGUINAL inguinal (según Broto Delor) 1 Pinza de aros. Procedimiento quirúrgico realizado con el fin 1 Pinza Gregoire recta. de reintegrar el contenido herniario a la 1 Pinza Foerster curva. cavidad abdominal, reforzando el defecto que 1 Pinza doble utilidad de 20 cm. 1 Pinza de disección simple. le dio origen. 1 Pinza de disección con dientes de ratón. 1 Pinza de disección con dientecillos. Clasificación de las técnicas para 1 Pote para antiséptico. hernioplastías inguinales: 1 Pote para anestésico 1 Mango de bisturí número 4. 1. Hernioplastia convencional sin malla. 1 Tijera de Metzembaum corta. 2. Hernioplastia convencional con malla. 1 Separador Gelpi. 3. Hernioplastia laparoscópica. 2 Tijeras de Mayo, una recta y una curva. 2 Separadores de Farabeuff angostos. ABIERTA CONVENCIONAL SIN PRÓTESIS 2 Separadores de Farabeuff anchos. (CON TENSIÓN) 2 Pinzas Bertola. 2 Portaagujas. 1- Marcy 2 Valvas maleables. 2- Bassini 2 Pinzas porta hisopo. 3- Shouldice 2 Pinzas Doyen de segundo campo. 4- Lotheissen-Mc Vay 4 Pinzas Backhaus. 5- Nyhus 4 pinzas Allis. 6 Pinzas Halsted curvas. ABIERTA CON PRÓTESIS (LIBRE DE 10 Pinzas Köcher cortas rectas. TENSIÓN) 1- Lichtenstein Materiales para hernioplastia inguinal 2- Rives (según Broto Delor) 3- Stoppa 4- Nyhus Electrobisturí monopolar 5- Phs Hisopos Hoja de bisturí numero 24 LAPAROSCÓPICA CON PRÓTESIS (SIN 2 Láminas de goma 2 Bordes de guante TENSIÓN) Suturas: 1- TAPP Poliglactina 910, 2-0 o 0, con aguja semicircular de 2- TEP unta redonda. Polipropileno 0 y 1, con aguja semicircular de punta redonda. Catgut simple 2-0. Nylon 2-0 o 3-0 con aguja recta de punta triangular. Lino 40, 70 y 100. Jeringa de Bonneau pág. 16 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ Cuando va a realizarse una hernioplastia CARACTEIRSTICAS DE UN MATERIAL inguinal con malla protésica, esta deberá PROTÉSICO IDEAL (malla) encontrarse entre los materiales necesarios 1- Inerte mencionados en el recuadro anterior. 2- Monofilamento 3- Macroporosa (poros mayores de 75 micrones). MALLA PROTESICA 4- Resistente a la infección (leer pág. 78, 79,80- Broto 1) 5- Estimule la fibroplastia 6- Fijación rápida Una malla es un material en forma de lámina, 7- Tejido de integración a la malla de patrón que permite reforzar la pared abdominal y normal permite suplementar su función como 8- Irreabsorbible continente. 9- Moldeable (adaptable a la anatomía) y cortable sin que se desarme el entretejido Podrá ser fabricada con diversos materiales, y 10-Que no sufra modificación por los líquidos cada uno presenta diferentes características, orgánicos. entre las cuales podremos citar: 11-No alérgico ni carcinogénico. 12-Baja adhesividad intestinal Tolerancia: es decir, biológicamente 13-Bajo costo compatible con los tejidos del paciente. Resistencia: debe soportar las fuerzas de la pared abdominal. TIPOS DE MALLA PARA HERNIOPLASTIA Integración: una vez colocada, el tejido del INGUINAL organismo deberá cubrir la malla. Bajo costo: esta es una característica ideal, Se clasifican en microporosas, macroporosas ya que los costos son variables dependiendo o mixtas. del tipo de material del cual están fabricadas. Describiremos aquí solo algunas de las que se encuentran disponibles diferenciándolas por el material del cual están compuestas. POLIPROPILENO Es una malla sintética, no absorbible, de bajo costo y fácilmente reesterilizable. Las marcas comerciales más conocidas en nuestro medio y en la actualidad son Marlex® y Prolene®. Se comercializan en dos medidas: 15 cm x 15 cm y 30 cm x 30 cm. Nota: actualmente, en nuestro sistema de salud pública, es una de las mallas más utilizadas para hernioplastia inguinal. pág. 17 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ POLIÉSTER 1- Las mallas se comercializan estériles Al igual que la anterior, esta malla es sintética. en un envase preparado para conservar su Presenta una reabsorción extremadamente esterilidad. Antes de preparar la mesa para esta lenta por un proceso de hidrolisis (no debemos cirugía, revisar el envase para detectar decir por ello que es reabsorbible. La malla de anomalías que puedan poner en riesgo la poliéster es IRREABSORBIBLE). esterilidad de la prótesis así como también la Está fabricada de poliéster trenzado. fecha de vencimiento. La marca con la cual se comercializa es Mersilene®, y viene disponible en la medida 2- Los envases de marcas comerciales 30 cm x 30 cm. poseen rótulos autoadhesivos (stickers) que pueden retirarse para ser adheridos cuando el POLIGLACTINA 910 cirujano realice el parte quirúrgico, una vez Este material reabsorbible se utiliza para la terminado el procedimiento. fabricación de mallas en combinación con otros elementos. 3- Cuando una malla no se utiliza en su La combinación de polipropileno con totalidad, podrá guardarse el material sobrante poliglactina es la composición de la malla para ser reesterilizado. Si solo hay disponible Vypro®. material sobrante, revisar el envoltorio y testigo de esterilización donde consta la fecha de la POLITETRAFLUORETILENO EXPANDIDO misma. También es importante observar cuales El e-PTFE es un material sintético no son las dimensiones del material ya que tal vez absorbible hecho de teflón modificado. resulte insuficiente para reparar el defecto. Esta malla esta disponible con el nombre comercial Goretex® o Dualmesh® y se utiliza 4- El cirujano es el encargado de recortar en la reparación de eventraciones. la malla dándole la forma necesaria para reparar la hernia inguinal (esto es válido para POLIDIOXANONA otros procedimientos como hernioplastia La malla que utiliza polidioxanona (material umbilical o Eventroplastias). reabsorbible) en su composición se combina con celulosa oxidada y con polipropileno para 5- Antes de manipular la malla, es crear una malla conocida con el nombre conveniente que cirujano y ayudantes realicen comercial de Proceed®. un cambio de guantes. Esta es una medida que Se utiliza cuando es necesario dejar una malla suma otra medida de bioseguridad ya que en contacto con vísceras, como sucede en estamos manipulando un material protésico. algunas Eventroplastias. 6- El material con el cual se sutura la malla protésica a los tejidos del paciente deberá ser Manejo de una malla protésica para de las mismas características que el material hernioplastia inguinal con el cual se ha fabricado la malla, por ejemplo, una malla de polipropileno deberá ser Estas son consideraciones importantes para fijada con material de sutura de polipropileno. que el/la IQ tenga en cuenta en el momento de enfrentarse a una hernioplastia inguinal con utilización de malla. pág. 18 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ Complicaciones de las mallas: Medidas generales para prevenir complicaciones: 1- Infección local 2- Seromas 1- Uso de mallas monofilamento 3- Hematomas macroporosas. 4- Adherencias intestinales 2- Ubicación de la malla lejos de 5- Fistulas protésicas intestino del paciente. Si deben estar 6- Obstrucciones intestinales en contacto con intestino utilizar 7- Dolor crónico mallas compuestas. 8- Migraciones 3- Extremar manipulación con técnica 9- Recidivas aséptica (rol clave del IQA) pág. 19 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ Antisepsia HERNIOPLASTIA INGUINAL CON Habitualmente utilizamos iodopovidona al 5 MALLA (técnica de Lichtenstein) %. Se realizará antisepsia desde la región umbilical hacia arriba hasta la mitad del muslo Aclaramos que en la bibliografía “Broto 1 - hacia abajo. páginas 54 a la 62 no se encuentra con este Se incluyen los genitales externos hacia nombre y tampoco se detalla el uso de malla. adentro y línea medio axilar hacia afuera. Ampliamos esta información en este material Pote con antiséptico + 2 pinzas pean de lectura. Si quisieran buscar información “hisopo”+ gasas x 2. disponible, consulte Michans: pág 429 y Zollinger: pags 470 a 472. Colocación de campos estériles Se fijan los mismos con pinzas Backhaus en La hernioplastia con técnica de Lichtenstein es la unión de dos campos. una técnica de reparación de hernias inguinales muy difundida en la actualidad y utiliza malla protésica. Se la considera una TÉCNICA QUIRÚRGICA técnica “libre de tensión” ya que, la malla protésica, refuerza el defecto de la pared abdominal sin aproximar las paredes del Incisión trayecto inguinal. La orientación de la incisión será de arriba abajo y de afuera hacia adentro, 2 cm por encima de la arcada inguinal. La línea de Irving L. Lichtenstein (1993) dirección de la incisión es oblicua. “El intento por restablecer la anatomía normal Con bisturí frio hoja N24 sobre mango 4 se recurriendo al tejido defectuoso del paciente incide piel y luego, el tejido celular subcutáneo está condenado al fracaso, puesto que la con electrobisturí monopolar hasta visualizar simple presencia de hernia ya ha dado la aponeurosis del musculo oblicuo mayor. suficiente testimonio de lo inadecuado de las estructuras de sostén” Apertura de aponeurosis del oblicuo mayor Podrá incidirse cortando entre sus fibras con Preparación preoperatoria: Tricotomía. tijeras de Metzembaum y pinza de dientecillos. El rasurado es recomendable hacerlo con Al seccionar la aponeurosis se separan sus maquina eléctrica en la antesala de quirófano, bordes tomándolos con pinzas Allis (dos por al menos una hora antes de realizar el cada borde). procedimiento. Separación del oblicuo menor y cordón Anestesia: Raquídea. espermático con hisopo. Hisopo o tijera Metzenbaum Posición del paciente: Decúbito dorsal. Los miembros inferiores deben estar juntos y Reparo de cordón espermático con lamina de fijados a la camilla con cincha abrojada o goma o penrose. sabana doblada. pág. 20 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ Para repararlo (recordemos aquí que reparo calibre 2-0 con aguja semicircular de punta significa ¨señalización¨) el cirujano desliza una redonda). pinza doble utilidad por debajo del cordón El remanente del saco se secciona con espermático y toma el extremo de la lámina de electrobisturí monopolar. goma que le es ofrecido con una pinza de disección sin dientes. Se repara la pared posterior del conducto En los extremos de la lámina de goma se inguinal con puntos imbricantes de coloca una pinza de aro Collins para reparar polipropileno 2-0. el cordón espermático. Refuerzo de la pared posterior. Apertura del cordón espermático Para realizar esta acción se utiliza una malla Este proceso se realiza con tijeras de protésica. Metzembaum divulsionando sus fibras. Sutura de la malla a la arcada inguinal Se realiza con sutura continua de prolene Identificación y reparo de conducto deferente (generalmente polipropileno 1) y también se con un borde de guante y en su extremo se fija la malla con puntos separados a la coloca un hemostato recto para señalizarlo. aponeurosis del oblicuo mayor. En una época anterior, se utilizaba comúnmente una cinta hilera para este paso. Síntesis de aponeurosis de oblicuo mayor con puntos internos de material no reabsorbible. Disección del saco herniario hasta el orificio profundo. Síntesis de tcsc con material reabsorbible Esta acción podrá ser realizada con hisopo y (puntos separados de poliglactina). pinza de disección sin dientes. Colocación de drenaje por capilaridad (se Apertura del saco herniario y reparo con puede utilizar lamina de goma o pen rose y es hemostatos. opcional). La apertura del saco se realiza seccionándolo con tijeras de Metzembaum. Al abrir el saco Síntesis de piel con nylon. herniario podremos ver su contenido, el cual será muy variable (podrá haber epiplón, un Curación plana compresiva. asa de intestino delgado, etc.). El contenido herniario debe volver a la cavidad abdominal donde pertenece, a esta maniobra la llamamos ¨reducción del contenido herniario¨ y puede ser realizada con una pinza Foerster o Gregoire. Ligadura y sección del saco herniario Colocando un punto transfixiante al cuello del saco con material reabsorbible (poliglactina pág. 21 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ RESUMEN DE LA TECNICA DE HERNIOPLASTIA INGUINAL CON TECNICA DE LICHTENSTEIN 1-INCISION DE BASINI (la incisión tiene este nombre, no confundirse con la técnica de Bassini que veremos a continuación). Se incide piel (bisturí frio hoja N24) Se incide luego el tejido celular subcutáneo con electrobisturí monopolar hasta visualizar la aponeurosis del musculo oblicuo mayor. A continuación se coloca separador autoestático (convencionalmente un Gelpi – 3- DISECCION DE CORDON en el dibujo de abajo se observa un separador ESPERMATICO autoestático tipo Weitlaner). Separación del oblicuo menor y cordón espermático con hisopo. Identificación de saco directo si lo hubiere. 2- APERTURA DE APONEUROSIS DEL OBLICUO MAYOR Puede hacerse con electrobisturi o tijeras, 4- REPARO DE CORDON ESPERMATICO luego se separan sus bordes con pinzas de CON LAMINA DE GOMA O PENROSE Allis. 5- APERTURA DEL CORDON ESPERMATICO Puede realizarse con tijeras Metzembaum o bisturí frio, Se identifica y repara conducto deferente y saco herniario indirecto, si lo hubiere. pág. 22 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ 6- DISECCION DEL SACO HERNIARIO HASTA EL ORIFICIO PROFUNDO. 7- APERTURA DEL SACO HERNIARIO Y REPARO CON HEMOSTATOS 8- REDUCCION DE SU CONTENIDO A LA CAVIDAD ABDOMINAL. Con pinza Foerster y mano izquierda 9- LIGADURA Y SECCION DEL SACO HERNIARIO Punto por transfixión al cuello del saco con material reabsorbible y sección con electrobisturí o tijeras. 10- REFUERZO DE PARED POSTERIOR Se repara la pared posterior del conducto inguinal con puntos imbricantes de polipropileno 2-0. 11- SUTURA DE LA MALLA A LA ARCADA INGUINAL Sutura continúa de prolene (generalmente polipropileno 1) a la cintilla iliopubiana. Sutura de la malla a puntos separados al tendón conjunto. Se recorta un segmento de malla de polipropileno respetando las dimensiones del área a reforzar. El corte tiene una forma especial y lo realiza el cirujano. pág. 23 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ herniario todas las técnicas proceden de la misma forma. En lo que se diferencian las técnicas de hernioplastia inguinal es en la forma de reconstruir la pared posterior para reforzar la zona de debilidad. Luego de reintroducir el contenido herniario y tratar el saco herniario tal como se realizó en la descripción de la técnica anterior, se procede al refuerzo de la pared posterior. Se suturan con puntos separados de material reabsorbible el musculo transverso y el 12- SINTESIS musculo oblicuo menor al ligamento inguinal Aponeurosis de oblicuo mayor: Puntos (polipropileno 1). internos de material no reabsorbible (sutura continua de polipropileno). Cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor Síntesis de tejido celular subcutáneo: Material con polipropileno 0, y puede utilizarse sutura reabsorbible (puntos separados de continua. poliglactina). Síntesis de tejido celular subcutáneo con 13- COLOCACION DE DRENAJE POR material reabsorbible. CAPILARIDAD (OPCIONAL) Lamina de goma, o Penrose (el libro menciona Síntesis de piel con Nylon 2-0. drenaje tipo rubberdam). Curación plana compresiva. 14- SINTESIS DE PIEL CON NYLON. 15- CURACION 16- VENDAJEOCLUSIVO. HERNIOPLASTIA INGUINAL (Técnica de Bassini) Es una técnica de hernioplastia inguinal que NO utiliza malla para su reparación. Es más antigua que la técnica de Lichtenstein. Desde la posición del paciente y tipo de anestesia hasta el tratamiento del saco pág. 24 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ operatorio, podrá hacerse una limpieza de la región umbilical en forma ¨no estéril¨ con el HERNIA UMBILICAL objetivo de extraer sedimentos, especialmente en pacientes con ombligos El ombligo es una zona de debilidad de la profundos. pared abdominal por lo tanto puede ser asiento de hernias Se realizará antisepsia desde la región subxifoidea hacia arriba hasta el pubis hacia Las hernias umbilicales son frecuentes en abajo. edad pediátrica y obesidad. Lateralmente abarcamos de flanco derecho a flanco izquierdo. HERNIOPLASTÍA UMBILICAL Colocación de campos estériles Dos campos laterales a 10 cm del ombligo cada uno. Es el procedimiento quirúrgico que corrige una Un campo podálico por encima del pubis, un hernia umbilical reforzando el defecto que le campo cefálico a 10 cm por encima del dio origen a la misma. ombligo. Los campos colocados se fijan con cuatro Para realizar una hernioplastia umbilical pinzas Backhaus. utilizamos el mismo instrumental descripto para hernioplastia inguinal. Técnica quirúrgica Con respecto al material descartable y suturas utilizadas serán las mismas que para 1-Incision arciforme hernioplastia inguinal. Con hoja de bisturí 24 o 15. En esta técnica también podrá utilizarse malla protésica para reforzar el componente de la pared abdominal asociado a este tipo de hernias. Preparación preoperatoria: Baño prequirúrgico. Anestesia: Raquídea o local. 2-Identificacion del saco herniario y disección Posición del paciente: del mismo hacia su cuello. Decúbito dorsal. Los miembros inferiores Pinzas de disección, tijeras de Metzembaum y deben estar juntos y fijados a la camilla con pinzas de Halsted. cincha abrojada o sabana doblada. Antisepsia Habitualmente utilizamos iodopovidona al 5%. Antes de realizar la antisepsia del campo pág. 25 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ 3-Apertura del saco sobre su fondo 7-Sintesis de piel con nylon. Se hace con tijeras Metzembaum 8-Curacion plana. Nota: una variante utiliza un segmento de malla de polipropileno, para lo cual es necesario su fijación con puntos de material homologo. EVENTRACIONES Definición de eventración 4-Reduccion de contenido herniario Una eventración es una salida o protrusión de un saco peritoneal habitado o no por vísceras, 5-Sintesis de fascia preperitoneal por una brecha musculo aponeurótica Con material reabsorbible (Poliglactina 2-0). quirúrgicamente constituida o sea posterior a una laparotomía. Esta patología se produce luego de los 30 días de realizada una cirugía. Si la protrusión del contenido abdominal por una herida quirúrgica se produce en un periodo inferior a los 30 días luego de la cirugía, estamos ante la presencia de una evisceración. 6-Sintesis de aponeurosis con material Una eventración podrá producirse por irreabsorbible. diversas causas, como infección de la herida Utiliza polipropileno 0, puntos en U quirúrgica, dehiscencia de suturas o pérdida (a esta acción se la conoce como plástica de de la fuerza de tensión de las mismas. La Mayo). obesidad es otro factor predisponente a desarrollar eventraciones. Clasificación Según su tamaño las clasificamos en: a. Pequeñas: anillo menor a 4 cm b. Medianas: anillo entre 4 y 7 cm c. Grandes: anillo entre 7 cm y 14 cm d. Gigantes: anillo mayor a 14 cm pág. 26 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ Según su localización las clasificamos en: a. Supraumbilical 1-Cursan con dolor (se debe a que presentan b. Infraumbilical múltiples adherencias). c. Mc Burney d. Kocher 2-Atascamiento (ocasiona cuadros de e. Paramediana oclusión intestinal). 3-Raramente presentan estrangulación. Habrá tantos tipos de eventración como tipos de laparotomía. EVENTROPLASTIA Es el procedimiento quirúrgico que efectúa la reparación de una eventración, reforzando el defecto de la pared abdominal. Siempre será ideal la reparación de una eventración con tejidos propios del paciente, sin embargo, si el defecto de la pared abdominal es grande, los tejidos del paciente son insuficientes y es prudente reparar esta patología con una malla protésica. En la imagen de arriba (imagen capturada de internet) se observa una eventración de una Caja de instrumental para Eventroplastias incisión mediana. Si se observa con detenimiento podrá evidenciarse la cicatriz de  6 pinzas de Halsted curvas. la laparotomía mediana que ha desarrollado a  6 Pinzas de Crile curvas. posteriori, esta eventración.  6 Pinzas Köcher rectas cortas.  6 Pinzas Köcher curvas cortas. Partes de una eventración  6 Pinzas Köcher rectas largas.  6 Pinzas Allis. Saco eventrogeno: siempre está constituido  5 Pinzas Bertola (3 medianas, 2 por peritoneo y tejido fibroso recubierto por largas). piel  4 Portaagujas (2 cortos, 2 largos).  4 Clamps elásticos de Doyen. Anillo eventrogeno: es la brecha de musculo  (2 rectos, 2 curvos). y aponeurosis. Generalmente son anillos más  3 Tijeras de Metzembaum (1 corta, 1 amplios que los encontrados en las hernias. mediana, 1 larga).  3 Pinzas pasahilos (20, 25 y 30mm) Contenido: es variable. Podrá ser epiplón  3 Pinzas de dientecillos mayor, asas de intestino delgado, colon (2 medianas, 1 larga). transverso, colon sigmoides, etc. Clínica pág. 27 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ (continuación “caja de instrumental para Materiales para realizar una eventroplastías). Eventroplastias  3 Pinzas de disección (2 medianas, 1  Hojas de bisturí número 15 y 24. larga).  Jeringa de Bonneau.  2 Pinzas de disección con dientes de  Solución fisiológica tibia. ratón.  Recipiente para solución fisiológica.  2 Tijeras de Mayo (1 recta, 1 curva).  Gasas (20 unidades).  2 Pinzas de Aro.  Compresas de gasa (4 unidades).  2 Pinzas Gregoire (1 recta, 1 curva).  Compresas de gasa con tira (2  2 Pinzas Foerster (1 recta, 1 curva). unidades).  1 Pinza Duval.  Cánula de aspiración con obturador.  Tubuladura para aspiración.  2 Pinzas Babcock.  Electrobisturí monopolar (electrodo).  1 Clamp de Satinsky.  Torundas o hisopos de gasa.  1 Mango de bisturí N3.  Suturas  1 Mango de bisturí N4.  Polipropileno 0 o 1, con aguja  2 Separadores de Farabeuff angostos. semicircular de punta redonda.  2 Separadores de Farabeuff anchos.  Poliglactina 910, calibre 3-0 y 2-0, con  1 Separador de Balfour. aguja semicircular de punta redonda.  3 Valvas Doyen (1 corta, 1 mediana, 1  Nylon monofilamento, calibre 3-0 con larga). aguja recta o semicircular, de punta  4 Valvas Finochietto (N5, 6, 7 y 17). triangular.  3 Valvas maleables (angosta, mediana  Malla protésica. y ancha).  1 Pote para antiséptico. Con respecto a la malla que se utiliza en la  2 Pinzas Pean. reparación de eventraciones, se utilizan  6 Pinzas Backhaus. cuando el defecto es mediano, grande o  4 Pinzas de segundo campo (Doyen). gigante. De todos modos será siempre prudente, conocer si tenemos o no una malla disponible y en condiciones de ser utilizada si se presenta la necesidad. Las mallas utilizadas podrán ser de materiales uniformes (por ejemplo, malla de polipropileno, malla de politetrafluoretileno expandido), o materiales combinados (poliglactina con polipropileno, por ejemplo). Una malla de polipropileno puro no se utiliza si la malla quedara en contacto con las vísceras porque puede desarrollar fistulas por su extrema adherencia a las paredes intestinales. pág. 28 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ Las mallas de poliglactina puras no se utiliza cánula, periódicamente, hasta lograr la para la reparación de una eventroplastía ya distensión de las paredes abdominales. Al que pierden su fuerza tensil al reabsorberse. lograr que las paredes abdominales sean más Se utilizan para reforzar temporariamente la laxas, el contenido de una eventración podrá pared abdominal. ser reintroducido a la cavidad sin complicaciones). Una malla de politetrafluoretileno expandido Solo se utiliza esta técnica en casos está indicada para la reparación de una seleccionados, en eventraciones grandes y eventración cuando la malla protésica gigantes. quedara en contacto con las vísceras. Esto también sucede con la malla combinada de Anestesia: polipropileno con poliglactina. Raquídea o general. La elección del tipo de anestesia dependerá de donde se encuentre la eventración, por ejemplo, la eventración de EVENTROPLASTIA una incisión de Mc Burney podrá ser reparada (técnica quirúrgica) con anestesia raquídea, en cambio, una eventración de una incisión mediana Preparación preoperatoria: supraumbilical requerirá anestesia general por Descenso de peso previo a la cirugía para pertenecer a un nivel anatómico superior. aquellos pacientes que son obesos. Posición del paciente: Neumoperitoneo preoperatorio progresivo Decúbito dorsal. Los miembros inferiores de Iván Goñi Moreno: Este procedimiento fue deben estar juntos y fijados a la camilla con descripto por el cirujano que lleva su nombre cincha abrojada o sabana doblada. en 1940 (Prof. Dr. Iván Goñi Moreno, Hospital Luis Güemes-Haedo). Antisepsia Con iodopovidona solución al 0,4% abarcando ampliamente la región de la eventración. Colocación de campos estériles Los mismos deben fijarse con una pinza Backhaus en cada Angulo formado por la unión de los campos. Técnica quirúrgica 1-Reseccion de cicatriz quirúrgica previa Bisturí frio (hoja numero 24), tensando la piel de la cicatriz con gasas. La resección de la cicatriz puede hacerse en forma losangica, tomando los extremos de la losange con pinzas Allis. Consiste en insuflar la cavidad peritoneal con un pequeño volumen de aire a través de una pág. 29 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ 2-Disección y apertura del saco eventrógeno NOTA: este tipo de cirugías se planifica en la Se realiza con tijeras de Metzembaum y pinza mayoría de los casos, por lo tanto será una de disección con dientecillos. cirugía electiva. Debemos conocer que muchas veces, el cirujano interviniente le ha 3-Liberacion de adherencias solicitado previamente al paciente una faja Las adherencias entre el saco eventrogeno y elástica para contener la pared abdominal el intestino o epiplón, deben liberarse antes de luego de la cirugía. Si el paciente trajo a resecar el saco. Pueden utilizarse hisopos, quirófano su faja, es correcto colocársela tijeras de Metzembaum, bisturí frio y luego de la curación ya que la faja no es electrobisturi monopolar. estéril, y antes de pasarlo a la camilla de transporte hacia su cama de internación. 4-Resección del saco. El saco eventrogeno y el tejido fibroso se resecan. Habitualmente no requiere ser analizado en anatomía patológica. CONSIDERACIONES PARA LA/EL IQ 5- Cierre de la brecha aponeurótica Cirugía de paredes abdominales (plástica de la eventración). Puede ser cerrada mediante dos opciones: HERNIOPLASTIA INGUINAL a- sutura de la brecha aponeurótica con puntos separados de polipropileno 1. Generalmente se realiza anestesia raquídea, Esta opción es para eventraciones pero en algunas ocasiones se utiliza anestesia chicas o medianas. general. b- cierre por interposición de malla El anestesiólogo prepara una mesa auxiliar Se realiza suturando un segmento de malla de (mesa de Mayo), en forma estéril, con el polipropileno a los bordes de aponeurosis del material necesario para la realización de la defecto. Si la malla quedara en contacto con anestesia, en el caso de quesea raquídea. las vísceras se requiere otro tipo de material, como el tetrafluoretileno expandido. Tanto el instrumentador circulante como el aséptico deben colaborar con el anestesiólogo La malla se fija a los bordes aponeuróticos con en dicho procedimiento polipropileno 1 y se utilizan puntos en ¨u¨. Cómo lo hacemos? El instrumentador Aséptico colocara vestimenta estéril al anestesiólogo, mientras que el circulante, colaborara colocando al 6-Sintesis de piel paciente en posición para realizar la Se utiliza nylon 2-0 o 3-0. anestesia. 7-Curacion plana. Posición del paciente La posición es de cúbito dorsal o supina pág. 30 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ Con fijación de las piernas, por encima de las rodillas, con ambos brazos colocados en apoyabrazos. Armado de mesa quirúrgica Apertura del equipo de ropa y de la caja con el instrumental con técnica, ambos estériles. Vestimenta y enguantado del instrumentador con la colaboración del circulante Ubicación de la ropa estéril en el escalón de la mesa de Finochietto Colocación del instrumental sobre la mesa, según técnica Antisepsia de la piel Colocación de campos Se realiza la antisepsia de la piel con Se colocan dos campos chicos laterales, uno iodopovidona solución, delimitando la zona o dos campo podálico y un campo cefálico y quirúrgica, según la incisión se fijan con pinzas de primer campo ( Backhaus). ¿Qué preparamos? IQ Aséptico: Colocación y fijación del Instrumentador aséptico: hisopo con pinza monopolar pean, pote con antiséptico y gasa IQ circulante: conexión del lápiz Instrumentador circulante: ofrecerá el monopolar a la consola. antiséptico al instrumentador aséptico Incisión de piel pág. 31 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ Apertura y separación del oblicuo mayor y del Disección y apertura del saco con reducción cordón espermático. del contenido. Ligadura y sección del saco. Identificación, disección y reparación del cordón espermático. ¿Qué instrumental y materiales entregare para estos pasos? ¿Qué instrumental y materiales entregare para estos pasos? pág. 32 Procedimientos Quirúrgicos Medianos Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica UNPAZ Preparación de la malla de acuerdo al tamaño de la hernia, se recomienda que todo el equipo quirúrgico se cambie los guantes antes de manipular la malla --Fin apunte N°2-- Colocación y fijación de la malla a la arcada inguinal y cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor. Curación Se realiza la limpieza de la herida con solución fisiológica, se coloca iodo povidona solución y se realiza un vendaje oclusivo y compresivo. pág. 33