Anatomie et Physiologie de l'Estomac PDF

APP2 : ESTOMAC 1.​ DÉCRIRE L’ANATOMIE MACROSCOPIQUE ET MICROSCOPIQUE DE L’ESTOMAC INCLUANT SON INNERVATION ET SA VASCULARISATION L’estomac humain a deux fonctions physiologiques : 1.​ Préparer les aliments ingérés à leur absorption par l’intestin grêle...

APP2 : ESTOMAC 1.​ DÉCRIRE L’ANATOMIE MACROSCOPIQUE ET MICROSCOPIQUE DE L’ESTOMAC INCLUANT SON INNERVATION ET SA VASCULARISATION L’estomac humain a deux fonctions physiologiques : 1.​ Préparer les aliments ingérés à leur absorption par l’intestin grêle en les réduisant de volume grâce à la digestion chimique (sécrétion d’HCl et de pepsine) et une trituration mécanique (contractions gastriques) 2.​ Assurer la vidange des nutriments vers l’intestin grêle à un rythme qui permet leur digestion et absorption optimales par l’intestin FORME ET STRUCTURE ​ CARDIA : séparé de l’œsophage thoracique par le SOI ​ FUNDUS : poche remontant sous le diaphragme gauche. L’angle de His se situe entre la poche fundique et l’œsophage. ​ CORPS GASTRIQUE : Portion verticale de l’estomac jusqu’à l’incisure angulaire. o​ Sécrétion de HCl + aliments sont mixés et triturés. ​ ANTRE : Portion horizontale du pli angulaire jusqu’au pylore o​ Fait office de sphincter ou de valve avant le duodénum ​ GRANDE COURBURE : surface latérale gauche qui s’appuie sur la rate. ​ PETITE COURBURE : tournée vers le lobe hépatique gauche. Les 2 extrémités de l’estomac (cardia et duodénum) sont fixées anatomiquement, tandis que la cavité gastrique est mobile pour permettre la distension de l’organe. Ceci expliquera aussi les torsions (volvulus I3) possibles de l’estomac. VASCULARISATION 4 vaisseaux principaux −​ PETITE COURBURE : o​ Artère gastrique G (coronaire stomachique) : provient du tronc cœliaque (TC) qui donne aussi naissance à l’artère splénique (AS) et hépatique (AH) o​ Artère gastrique D (pylorique) : provient de ARTÈRES l’AH −​ GRANDE COURBURE : o​ Artère gastro-épiploïque D : via l’artère gastroduodénale (GD) reliant l’AH et l’artère mésentérique supérieure (AMS) via les artères duodénopancréatiques o​ Artère gastro-épiploïque G : via l’artère splénique (AS) issue du tronc cœliaque  Ces dernières forment un réseau d’anastomoses artérielles. TRAJET VAISSEAUX Tronc cœliaque (donne la gastrique G, AH et AS) ​ Gastrique G ​ AH ⇒ gastrique D ​ AH ⇒ gastroduodénale o​ ⇒ 2 artères duodénopancréatiques ⇒ AMS o​ ⇒ gastro-épiploïque D ​ AS ⇒ gastro-épiploïque G Les veines suivent les artères ​ Veines gastriques G et D : se déversent dans la veine porte o​ Donneront naissance aux varices œsophagiennes lors d’hypertension portale. VEINES ​ Veine gastro-épiploïque G : se draine dans la veine splénique o​ Des dilatations varicielles des veines du fundus peuvent être rencontrées lors d’une hypertension portale affectant la veine splénique, ou lors de thromboses spécifiques de la veine splénique (ex : pancréatite). Suivent les vaisseaux artériels et veineux et drainent vers les ganglions cœliaques et ultimement le canal thoracique. LYMPHATIQUES ​ Le drainage lymphatique de l’estomac est intriqué, les néoplasies pourront donc métastaser de manière ± dirigée et souvent à distance de l’estomac et des ganglions de drainage immédiat. INNERVATION Comme pour les autres organes digestifs, l’innervation INTRINSÈQUE de l’estomac repose sur le SN entérique : ​ Plexus myentérique D’AUERBACH (Contractions musculaires) ​ Plexus sous-muqueux de MEISSNER (Phénomènes sécrétoires) Alors que l’innervation EXTRINSÈQUE assurera la régulation : P∑ ​ P∑ via le nerf vague – influence excitatrice ​ ∑ via le ganglion cœliaque – influence inhibitrice et perception douloureuse o​ Nerfs Σ préganglionnaires : T5-T10 ▪​ Se réunissent au ganglion cœliaque pour donner naissance aux fibres ∑ post-ganglionnaires innervant l’estomac et l’intestin grêle proximale. o​ Fibres efférentes : Souvent FREIN (moteur et sécrétoire) o​ Fibres afférentes : perception douloureuse envoyée du tractus vers le cerveau o​ Participe aux réflexes entéro-entériques Les terminaisons nerveuses extrinsèques, sympathiques tout comme parasympathiques, ne sont PAS en contact direct avec leur organe cible (ex : cellule pariétale ou cellule musculaire lisse), mais rejoignent plutôt les nerfs du SN intrinsèque connectant avec les cellules à réguler. NERF VAGUE (PNEUMOGASTRIQUE OU NC 10) Le nerf vague est bien connu pour son influence sur la SÉCRÉTION et MOTRICITÉ DE L’ESTOMAC ​ Fibres sensitives afférentes (90%) : o​ Lors d’un repas, sont stimulées par : ▪​ La vue/odeurs/émotions (phase céphalique) ▪​ La distension gastrique (réflexe entérique vago-vagal) ​ Fibres efférentes (10%) : Ach (médiateur des efférences vagales sur la sécrétion et RÔLE motricité) o​ Sécrétion d’HCL (acide gastrique) o​ Motricité gastrique (contractilité) o​ Relaxation/accommodation du fundus o​ Relaxation du pylore o​ Motricité d’autres organes (vésicule biliaire, intestin grêle) ​ Par ses fibres afférentes et efférentes, le nerf vague participe à de nombreux réflexes entéro-entériques (intestin ⇒ afférences vagales ⇒ efférences vagales → intestin) affectant la sécrétion ou la motricité digestive en passant par le SNE 1.​ Origine : noyau central (noyau dorsal moteur du vague) au plancher du 4e ventricule 2.​ Après avoir traversé le cou en suivant les carotides, les 2 branches du NC 10 entrent dans le médiastin ⇒ va à G et à D de l’œsophage TRAJET 3.​ Au niveau du cardia, la branche G va en antérieur et la branche D en postérieur a.​ On peut s'en souvenir grâce au mnémonique LARP : Left Anterior, Right Posterior.  4.​ NC 10 donne naissance à des rameaux qui innervent : foie, arbre biliaire, pylore, intestin grêle proximale 5.​ NC 10 ⇒ nerf antérieur de Latarjet ⇒ court le long de la petite courbure ⇒ innerve poche gastrique VAGOTOMIE CHIRURGICALE : permettaient de sécrétion gastrique d’HCL et de traiter la maladie ulcéreuse (coupe les 2 troncs vagaux du bas œsophage). 2.​ DÉCRIRE L’HISTOLOGIE DE L’ESTOMAC (CELLULES PARIÉTALES, CELLULES À MUCUS, CELLULES PRINCIPALES, CELLULES G ET D, CELLULES NEUROENDOCRINES) Les parois de l’estomac sont constituées : ​ La SÉREUSE est formée du péritoine qui recouvre les 3 couches de muscle de la paroi gastrique COUCHE SÉREUSE (EXTERNE) ​ Très épaisse ​ 3 couches de muscles 1.​ Longitudinaux (en continuité avec les muscles longitudinaux de l’œsophage) - externe MUSCULEUSE 2.​ Circulaires (MÉDIANE) a.​ Rôle majeur dans le péristaltisme gastrique b.​ Sphincter pylorique (en devenant plus épais) 3.​ Transversale ou oblique (interne) a.​ Entre ces couches musculaires : plexus myentérique d’Auerbach (régulant l’activité contractile) Entre la musculeuse et la muqueuse, constituée de ​ Tissus conjonctifs SOUS MUQUEUSE ​ Vaisseaux lymphatiques ​ Plexus de Meissner : fibres neurologiques impliqués dans les phénomènes sécrétoires ​ Muscularis mucosae (musculaire muqueuse) o​ Couche musculaire o​ Responsable de mouvement locaux o​ Soutient l’épithélium gastrique et son chorion o​ Frontière (délimite) entre néoplasies invasives et non invasives avec ses vaisseaux, lymphatiques, nerfs, etc. ​ Épithélium gastrique : Structures glandulaire MUQUEUSE tubulaires, divisées en 2 parties (INTERNE) 1)​ Superficielle : Épithélium de surface et crypte (fovéole) a.​ Contient des cellules muqueuses 2)​ Profonde : Portion glandulaire a.​ Corps et fundus : Contient des cellules principales, pariétales, endocrines et souches b.​ Antre : Cellules muqueuses, endocrines et souches TYPES DE CELLULES ​ Cellules gastriques les plus nombreuses. Situé au fond des PRINCIPALES cryptes ​ Sécrètent le pepsinogène. À MUCUS ​ Représentent 40% des cellules gastriques. ET/OU DE ​ Sécrètent le mucus et le bicarbonate. SURFACE Fundus et corps ​ Constituent 13% des cellules gastriques. PARIÉTALES ​ Sécrètent l’HCL et la majorité du facteur intrinsèque (essentiel à l’absorption de la vitamine b12). ECL ​ Cellules endocrines productrices d’histamine P/D ​ Cellules endocrines productrices de ghréline ​ Cellules endocrines productrices de gastrine (hormone G régulant la sécrétion d’acide par les cellules pariétales du Pylore et antre corps gastrique) D ​ Cellules endocrines productrices de somatostatine Les cellules sont dispersées dans une distribution régionale particulière qui confère un rôle physiologique spécifique au : −​ Corps gastrique : Sécrétion HCL par cellules pariétales −​ Antre : Synthèse de la gastrine par les cellules G o​ *PAS DE CELLULES PARIÉTALES o​ La gastrine régule la sécrétion d’acide par la cellule pariétale du corps gastrique 3.​ CONNAÎTRE ET EXPLIQUER LA PHYSIOLOGIE DE LA SÉCRÉTION GASTRIQUE ET LES FACTEURS IMPLIQUÉS, NOTAMMENT : N.B. L’estomac transforme les nutriments, mais NE LES ABSORBE PRATIQUEMENT PAS. L’alcool et l’aspirine sont des exemples de substances qui pourront bénéficier d’une certaine absorption gastrique. A.​ EXOGÈNE (HCL, PEPSINE) L’acide chlorhydrique et la pepsine sécrétés dans la lumière gastrique entraîneront la digestion chimique des aliments et permettront, avec l’aide de la trituration mécanique, de réduire les aliments en petites particules ⇒ qui pourront passer le pylore vers ⇒ l’intestin où seront absorbés les nutriments. Exposé à une digestion chimique agressive (pH 1-2), l’estomac se défendra grâce à la sécrétion de mucus et de bicarbonates qui formeront à la surface des cellules gastriques une couche protectrice isolante. SÉCRÉTION HCL Voir section D ​ Sécrété par : cellule principale ​ Sécrétion STIMULÉE par : o​ Ach du nerf vague o​ pH acide du chyme ​ INHIBÉ : pH alcalin ​ Transformé en pepsine (enzyme protéolytique initiant la digestion des aliments SÉCRÉTION DE peptidiques) par l’acidité gastrique (HCL) et au contact de la pepsine déjà PEPSINE formée (autocatalyse) ​ La pepsine est aussi capable de potentialiser l’action délétère de l’acide sur les protéines tissulaires de l’estomac et est ainsi impliquée dans la genèse des ulcères peptides. La cellule principale est aussi source de la lipase gastrique, impliquée dans la digestion des lipides (voir intestin grêle et pancréas) B.​ ENDOGÈNE (GASTRINE, PROSTAGLANDINES, HISTAMINE, SOMATOSTATINE) ​ La cellule G est située dans l’antre o​ Activée par : l’ACh et le GRP (gastrin releasing peptide), ainsi que certains mécanismes intraluminaux ​ Sécrétion STIMULÉE par : o​ Acides aminés dans le chyme (dérivés d’aliments protidiques ingérés) en postprandial o​ pH alcalin du chyme (les aliments alcalinisent le chyme : pH 4-7) ​ Sécrétion INHIBÉE par : GASTRINE o​ Fin des repas, lorsque pH gastrique redevient acide : < 2 (perte de l’effet alcalinisant des aliments) o​ Somatostatine ​ Gastrine : Stimule les cellules ECL (histamine) et pariétales donc la sécrétion du HCL (voie endocrine) En situation pathologique, une hypergastrinémie pourra donc être causée par : ​ Stagnation de protéines dans l’estomac (ex : obstruction pylorique) entraînant une stimulation prolongée de la cellule  ​ Hypochlorhydrie (ex : une anémie pernicieuse ou utilisation de médicaments hyposécréteurs) empêchant le frein sécrétoire normalement exercé par la du pH ​ La cellule D est située dans le corps gastrique et dans l’antre ​ STIMULÉE par pH acide ​ INHIBÉE par : SOMATOSTATINE o​ pH alcalin (des aliments) ​ Effet de la somatostatine : par effet paracrine, va inhiber les cellules G, ECL et pariétale ⇒ sécrétion de HCL ​ La cellule ECL est située à côté des cellules pariétales (au fond des cryptes oxyntiques) o​ NB : Dans l’intestin, elles sécrètent Sérotonine sous l’effet de la distension intestinale (repas). ​ Médiateur principal de l’effet de la gastrine sur la sécrétion d’HCl o​ Gastrine (sécrétée dans le sang par les cellules G) ⇒ stimule le récepteur CCK-B de la cellule ECL (via le sang) ⇒ 🡡 relâche d’histamine ⇒ stimule par voie paracrine le récepteur H2 des cellules pariétales ⇒ 🡡 HCL o​ Ainsi, la stimulation/activation des HISTAMINE cellules pariétales passent ▪​ Indirectement par la gastrine ▪​ Directement par l’histamine ​ INHIBÉES par : 1.​ Somatostatine 2.​ Galanine 3.​ PYY (peptide YY) ​ *Hypergastrinémie soutenue (ex : anémie pernicieuse avec achlorhydrie (pH non acide) et hypergastrinémie 2re) o​ Hyperstimulation des cellules ECL ⇒ prolifération polypes/tumorales des cellules ECL (évoque tumeurs carcinoïdes de l’estomac) ​ Cellule qui sécrète la ghréline (par fundus et corps) : cellule P/D ​ Stimulée par le jeûne GHRÉLINE ​ après le repas (lorsque l’estomac se remplit) ​ Rôle ghréline : stimule la faim et orchestre la satiété (régulation de l’appétit) La cellule à mucus sécrète le mucus ou les bicarbonates qui jouent un rôle primordial dans la protection de la muqueuse gastrique. ​ Mucus = gel de glycoprotéines qui formera une MUCUS barrière mécanique contre l’acide à la surface de l’épithélium gastrique pour protéger les cellules de l’agression par l’acide intraluminal. ​ HCO3 protégera aussi en créant un micromilieu à pH de 7, isolant les cellules de la paroi gastrique du milieu acide intraluminal, à un pH de 1-2.  La production de mucus ​ STIMULÉE par : ​ INHIBÉE par : des médicaments o​ NC 10 (AINS) o​ Agents cholinergiques o​ Prostaglandines C.​ LES PHASES DE LA SÉCRÉTION GASTRIQUE : PHASE CÉPHALIQUE (NERF VAGUE), PHASE GASTRIQUE (GASTRINE, HISTAMINE) ET INTESTINALE L’ACIDITÉ GASTRIQUE permet de… ​ Transformer le pepsinogène en ⇒ pepsine protéolytique (digestion chimique) ​ Avoir un effet direct du HCL pour la digestion chimique sur les aliments ​ Transformer certaines substances, tels le fer (fer ferrique Fe3+ transformé en fer ferreux Fe2+) ou le calcium pour optimiser leur absorption dans l’intestin grêle ​ Faire une barrière de défense contre les bactéries qui voudraient rentrer dans l’organisme par le tube digestif Pourtant l’hypochlorhydrie, voir l’achlorydrie, semble être une condition très bien supportée, même à long terme, sans symptômes cliniques évidents ou déficits nutritionnels majeur (sauf pour la vitamine B12) Le repas est le principal stimulus de la sécrétion d’acide gastrique. On note trois phases de cette sécrétion postprandiale : ​ Peut atteindre 50% de la capacité sécrétoire maximale lorsque quelqu’un sent, voit et goûte un repas qu’on mastique sans avaler. ​ Phase brève lors d’un vrai repas assurant 20% de la sécrétion d’acide post-prandial o​ Phase gastrique débute rapidement dès l’arrivée des aliments dans l’estomac 1 - PHASE ​ Réflexe vagal (X) : médié par Ach (M3) CÉPHALIQUE ​ STIMULÉE par : o​ Odorat, vue lors d’un repas, Goût, Autres stimulations psychiques (stress) o​ Nerf vague (vagotomie l’abolit) ​ INHIBÉE par : o​ Vagotomie o​ Atropine (antagoniste M3 ou antimuscarinique) ​ Assure 70% de la sécrétion d’HCl post-prandial ​ STIMULÉE par : L’arrivée des aliments dans l’estomac (distension estomac perçue par le NC 10) = source #1 d’activation de la sécrétion postprandiale d’HCL ⭐️ 2- PHASE GASTRIQUE Cellule pariétale activée par : ​ Acides aminés du repas ​ pH élevé des aliments ACTIVATION DE LA CELLULE PARIÉTALE  1.​ Résidus protéiques du repas ⇒ activation directe des cellules G antrales qui ⇒ déversent la gastrine contenue dans leurs granules sécrétoires vers les capillaires veineux de la muqueuse antrale. 2.​ Gastrine sécrétée de l’antre ⇒ passe de la circulation abdominale portale vers ⇒ la circulation artérielle pour rejoindre ⇒ le corps gastrique (MÉCANISME ENDOCRINIEN) a.​ Gastrine ⇒ stimule récepteur CCK-B de la cellule muqueuse ECL ⇒ Relâche d’histamine ⇒ Action paracrine de l’histamine sur la cellule pariétale à proximité (activation du récepteur membranaire H2) ⇒ Active adénylate cyclase ⇒ Active pompe à protons ⇒ 🡡 HCl 3.​ L’🡡 pH gastrique par les aliments ingérés ⇒ activation indirecte de la cellule pariétale due à la perte d’inhibition par la somatostatine. INACTIVATION DE LA CELLULE PARIÉTALE Par CESSATION DE LA SÉCRÉTION DE GASTRINE, via : 1.​ Disparition du contenu peptidique de l’antre 2.​ pH du contenu gastrique (qui était 🡡 à 4-7 par les aliments) perçue par les cellules D antrales, qui déversent la somatostatine contenue dans leurs granules sécrétoires vers l’espace interstitiel paracellulaire (par voie paracrine) ⇒ Inhibition des cellules G à proximité Causes d’hypergastrinémie : ​ Persistance d’aliments dans l’estomac (ex : stagnation alimentaire par obstruction pylorique) ​ pH non acide (achlorydrie pharmaco) La gastrine circulant régule 60-70% de cette phase de sécrétion gastrique. ​ Le restant est assuré par des réflexes neurologiques, le plus souvent liés à la distension de l’organe et impliquant le nerf vague o​ Distension ⇒ afférences vagales ⇒ efférences vagales ⇒ sécrétion de HCl ​ Assure < 10% de la sécrétion d’HCL ​ STIMULÉE par : arrivée du chyme alimentaire dans l’intestin proximal (++ duodénum) 3- PHASE o​ via l’entéro-oxynthine = substance de nature inconnue... INTESTINALE ​ NB. La MAJORITÉ des hormones issues de l’intestin grêle inhibent la sécrétion gastrique (ex : GIP, CCK, sécrétine). o​ La présence d’acide dans le duodénum ⇒ stimule la libération de sécrétine par le duodénum ⇒ inhibe la sécrétion acide gastrique D.​ LE RÔLE CENTRAL DES CELLULES PARIÉTALES DANS LA SÉCRÉTION ACIDE (RÉCEPTEURS MEMBRANAIRES, MÉCANISMES INTRACELLULAIRES, MÉCANISMES DE FEEDBACK) La cellule pariétale sécrète le HCl et le facteur intrinsèque. ACIDE CHLORHYDRIQUE (HCL) Sur la membrane basale de la cellule pariétale siègent de nombreux récepteurs qui seront activés pour stimuler la production d’HCl : RÉCEPTEURS MEMBRANAIRES Récepteurs membranaires qui inhiber la stimulation d’HCl par la cellule pariétale : Au niveau intracellulaire ​ ACh et la gastrine utilisent comme second messager ⇒ la voie de l’inositol triphosphate et du Ca2+ intracellulaire ​ Histamine agit via ⇒ l’adénylate cyclase (inhibée par la somatostatine) pour exercer leur effet stimulateur. a)​ La sécrétion de H+ dans la lumière MÉCANISMES gastrique implique l’activation par les INTRA-CELLULAIRES seconds messagers d’une pompe à protons H+/K+ ATPase localisée au pôle apical de la cellule et permettant la sortie vers la cavité gastrique d’un ion H+ en échange d’un ion K+ entrant dans la cellule. b)​ Un canal Cl- permettra la sécrétion intraluminale de Cl- pour produire le HCl, c)​ Un canal K+ réachemine à l’extérieur de la cellule le K+ introduit par la pompe à protons.  En clinique, les inhibiteurs de la sécrétion gastrique sont parmi les médicaments les plus prescrits. La sécrétion de HCl pourra être bloquée par… ​ Antagonistes des récepteurs stimulateurs : o​ Anti-H2 = Récepteurs H2 de l’histamine (ex : cimétidine, ranitidine, famotidine) o​ Anti-M3 = Antagonistes des récepteurs M3 de l’ACh (atropine) ​ Agents inhibiteurs (agissent directement sur leurs récepteurs membranaires inhibiteurs) : o​ Somatostatine o​ Prostaglandines ​ Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) – En agissant sur l’étape finale, on bloque toutes les voies de stimulation. o​ Dérivés benzémidazoles qui, en formant des liens covalents permanents avec certaines cystéines de la pompe H-K-ATPase de la cellule pariétale, bloquent son activité sécrétoire de façon très efficace (ex : pantoprazole). FACTEUR INTRINSÈQUE Glycoprotéine nécessaire à l’absorption de la vitamine B12. ​ Lieu principal de synthèse et de sécrétion = Cellule pariétale ​ La sécrétion de facteur intrinsèque est parallèle à la sécrétion d’acide par la cellule pariétale, sans être affectée par les IPP. ​ Absence de cellules pariétales (secondaire à une gastrectomie ou une atrophie muqueuse gastrique) ⇒ déficit en vitamine B12 ⇒ anémie pernicieuse 1.​ CONNAÎTRE ET DÉCRIRE LA PHYSIOLOGIE DE LA MOTRICITÉ GASTRIQUE PHYSIOLOGIE GASTRIQUE Pour le rôle du nerf vague, voir objectif 1. La préparation des aliments en une forme moléculaire nécessaire pour leur digestion et leur absorption dans l’intestin grêle passe par : ​ Mastication dentaire et fragmentation avec un couteau ​ Préparation et digestion gastrique Altération chimique par l’acide et la Trituration mécanique pepsine Par l’acide et la pepsine Par la contraction des parois gastriques, ainsi que ​ HCl, pepsine gastrique, amylase par le mouvement et le brassage du chyme salivaire et lipase gastrique la taille gastrique ​ Mixage (mixing) et broyage (grinding) par les des particules contractions musculaires de la paroi gastrique Donc, la motricité gastrique digère et pousse les aliments vers l’intestin. En absence de motricité gastrique adéquate (gastroparésie ou paralysie gastrique) : ​ La préparation gastrique des aliments ne repose que sur l’altération chimique. ​ La vidange des particules alimentaires de l’estomac vers l’intestin grêle est compromise. PRINCIPES DE LA VIDANGE GASTRIQUE 1.​ Seulement les particules de < 2 mm peuvent passer dans le pylore. 2.​ Le passage de chyme vers le duodénum se fait grâce au gradient de pression entre les régions pré- et post-pyloriques. Ainsi, la vidange gastrique sera : a.​ Facilitée par : i.​ Forces pré-pyloriques/poussée intragastrique importantes (antre, estomac) ii.​ Résistance distale faible (pylore, duodénum)  b.​ Ralentie par : i.​ Forces pré-pyloriques/poussée intragastrique ii.​ 🡡 Résistance distale 3.​ Les aliments passent environ 1-3h dans l’estomac ÉTAPES DE LA VIDANGE GASTRIQUE D’UN REPAS a)​ Les aliments sont stockés temporairement dans le fundus qui relaxe (mécanisme vagal) b)​ Les aliments sont poussés vers le corps gastrique par des contractions toniques du fundus. Les aliments sont poussés de l’estomac proximal vers ⇒ le pylore par des contractions gastriques péristaltiques (ou phasiques) c)​ Les aliments passeront de l’estomac, à travers le pylore, vers le duodénum, s’ils mesurent < 2 mm. Le temps de séjour des aliments dans l’estomac sera influencé par leur taille initiale et leur consistance. d)​ Mécanismes de rétroaction venant faire un frein à la fonction de l’estomac et ralentir la digestion : a.​ Aliments en concentrations osmotique ou lipidique trop élevée activeront des réflexes entériques b.​ Hormones intestinales (CCK, GLP-1) qui ralentiront la poussée gastrique. 1.​ RELAXATION / ACCOMMODATION FUNDIQUE Après le passage œsophagien, l’estomac proximal est soumis à une expansion progressive pour recevoir et accumuler les aliments en attendant leur sortie vers le duodénum. ​ Les parois du fundus et du corps gastrique proximal relaxent et se distendent grâce à un processus appelé « relaxation adaptative » où l’estomac peut 🡡 son volume SANS 🡡 sa pression intraluminale. C’est un réflexe entéro-entérique, qui implique : ​ Nerf vague (NC 10) ​ Neurotransmetteurs ACh et GABA 2.​ VIDANGE L’estomac entreprend ensuite de pousser les aliments vers l’intestin grêle. ​ Les contractions toniques du fundus ⇒ pousse distalement le chyme accumulé du fundus vers ⇒ le corps et l’antre gastrique. ​ Le sphincter pylorique sert de barrière au passage des particules trop grosses pour être digérées facilement dans l’intestin grêle. VIDANGE DES Les aliments de < 2 mm ne trouveront aucune résistance à leur passage ALIMENTS transpylorique ⇒ explique la VIDANGE RAPIDE DES LIQUIDES après leur LIQUIDES ingestion.  À partir du corps gastrique, dans une zone dénommée « pacemaker », seront initiées des contractions péristaltiques = contraction circonférentielle de la couche musculaire circulaire de l’estomac, qui migre de proximal en distal pour propulser les aliments vers le bas. ​ Toutefois, les aliments + gros se heurteront au pylore qui effectue une fonction de tamisage (repulsion) pour être de taille VIDANGE DES La transformation intragastrique des aliments ingérés permettra de la taille des ALIMENTS SOLIDES particules grâce à : →​ Une digestion CHIMIQUE (HCl et pepsine gastriques, amylase salivaire, lipase gastrique, etc.) →​ Une digestion MÉCANIQUE (mixing et grinding par les contractions musculaires de la paroi gastrique). Différents facteurs de régulation existent pour freiner l’estomac qui, naturellement, aurait plutôt tendance à vidanger rapidement son contenu et risquerait ainsi de compromettre l’absorption optimale des nutriments. FREIN GASTRIQUE ​ Fonction de TAMISAGE du pylore : 1ère responsable de ce frein gastrique et variera selon les caractéristiques physiques des aliments (taille, consistance, etc.). o​ Les liquides sont évacués plus rapidement que les solides, puisque les solides nécessitent une transformation pour leur taille. RÉGULATION DE ▪​ LIQUIDES : sont rapidement LA VIDANGE GASTRIQUE expulsés de l’estomac selon une courbe d’évacuation exponentielle attribuable surtout aux contractions toniques de l’estomac proximal (fundus). ▪​ SOLIDES : se heurtant au tamisage pylorique, ils devront attendre pour sortir de l’estomac (lag phase). Ensuite, on assistera à leur passage progressif transpylorique, dans une courbe d’évacuation droite résultant surtout des contractions de l’estomac distal. ​ LIPIDES du repas : Étant donné que le chyme alimentaire est constamment mixé par les contractions gastriques pour optimaliser la digestion mécanico-chimique, les gras ont tendance à flotter au-dessus du bol alimentaire et auront donc ainsi une évacuation gastrique RETARDÉE. FREIN DUODÉNAL Des récepteurs duodénaux détectent la charge osmotique (due aux hydrates de carbone et/ou protéines) ainsi que le contenu en gras du chyme gastrique déversé dans le duodénum.  Un chyme duodénal à la concentration trop élevée d’osmoles ou de gras dans le duodénum risquerait d’être moins bien absorbée, et l’organisme réagirait donc en ralentissant la vidange gastrique pour permettre une arrivée plus lente des nutriments. ​ Des réflexes entéro-entériques + mécanismes hormonaux (🡡 postprandiale de la CCK et GLP-1) assurent ce frein duodénal. ​ Pour gradient transpylorique et la vitesse de vidange des aliments ⇒ la mécanique du frein duodénal implique o​ poussée évacuatrice ( contractilité gastrique) o​ 🡡 résistance à l’évacuation (🡡 contractilité pylorique et/ou duodénale) Lipides ⇒ 🡡 CCK ⇒ contraction gastrique ⇒ retarde vidange pour avoir le temps de digéré + absorbé gras dans petit intestin FREIN ILÉAL Arrivée de lipides perfusés dans l’iléon ralentissent la vidange gastrique (via un mécanisme hormonal impliquant le GLP-2 et/ou le PYY relâchés de l’iléon). ​ Ce mécanisme pourrait se révéler dans certains états pathologiques, telle la malabsorption où une quantité accrue de lipides se retrouvent dans la lumière iléale FREIN RECTAL ​ Distension rectale par un ballon serait capable de vitesse de vidange gastrique La vidange des aliments non digestibles à un diamètre de < 2 mm (fibres, corps étrangers) se heurtera à l’ouverture pylorique, et ces substances pourront difficilement être évacuées de l’estomac par la motricité gastrique postprandiale. Une fois les aliments digestibles évacués de l’estomac, ce dernier pourra retrouver sa motricité digestive de base qui n’est pas adynamique, mais plutôt marquée par les cycles du COMPLEXE MOTEUR MIGRANT ​ Toutes les 90-120 minutes de la période interdigestive surviendra la PHASE 3 DU CMM : o​ Forte contraction péristaltique oblitérant complètement la lumière digestive VIDANGE DES o​ Relaxation (ouverture) du pylore qui pourra pousser fortement vers l’avant ALIMENTS NON DIGESTIBLES tout le contenu digestif. ​ Ainsi pourront être évacuées de l’estomac les fibres alimentaires non réduites à des volumes de < 2 mm, et même divers corps étrangers (billes, pièces de monnaie). Si ces substances n’étaient pas évacuées de l’estomac, elles pourraient s’agglutiner, se solidifier et former des bézoards. En période postprandiale, l’estomac est donc soumis à une forte 🡡 fonction motrice. ​ La contractilité des muscles gastriques est STIMULABLE par : o​ Médiateurs cholinergiques des systèmes P∑ o​ Peptides intestinaux (motiline)  ​ L’activité contractile peut être DIMINUÉ par : o​ Modérateurs adrénergiques du système ∑ o​ Transmetteurs cliniques (somatostatine, dérivés opiacés, peptides intestinaux (CCK, sécrétine, glucagon)) En situation physiologique, l’estomac est soumis à un contrôle neurologique (équilibre P∑/∑) et hormonal constant, ce qui assure un équilibre entre les influences qui stimulent ou inhibent la contractilité de l’estomac. SENSIBILITÉ GASTRIQUE Les afférences vagales et spinales transmettent au cerveau certaines sensations issues de l’estomac. Les afférences sensitives servent aussi à transmettre des infos qui ne seront PAS perçues au SNC, mais qui seront intégrées dans des réflexes périphériques pour la sécrétion/motricité de l’organe (réflexe péristaltique). −​ Ex : la réponse sécrétoire et contractile de l’estomac en réponse à la distension gastrique s’appuiera sur des réflexes entéro- entériques (initiés et réalisés au niveau entérique). PATHOLOGIES FONCTIONNELLES : TROUBLES MOTEURS / GASTROPARÉSIE 1.​ HYPOMOTRICITÉ La contractilité de l’estomac peut être et la vidange gastrique des aliments ainsi ralentie. CAUSES MUSCULAIRES ​ Sclérodermie ​ Pseudo-obstruction intestinale myopathique CAUSES NEUROLOGIQUES ​ Patho neuro (Parkinson, SEP, amyloïdose…) ​ HT ou tumeur intracrânienne ​ Pseudo-obstruction intestinale neurogénique GASTROPARÉSIE POST-VAGOTOMIE : ligature du nerf vague) : ​ contractions musculaires des parois gastriques ​ 🡡 tonus du pylore CAUSES ​ Causes : Section chirurgicale (la vagotomie tronculaire était, le TX #1 des ulcères peptidiques ad 1980) ou trauma (ex : lors de chirurgie pulmonaire, chirurgie anti-reflux, etc.) ​ Pour éviter les conséquences : les chirurgiens faisaient un drainage de l’estomac (pyloroplastie ou gastro-jéjunostomie) pour éviter l’obstacle physique et faciliter l’évacuation gastrique. o​ Une gastroparésie post-vagotomie incapacitante était souvent présente quand même. GASTROPARÉSIE DIABÉTIQUE : ​ Le diabète mal contrôlé (glycémies > 12 mmol/L) cause des lésions neurologiques périphériques et centrales, dont une atteinte du NC 10.  ​ Sx de neuropathie diabétique, orthostatisme, dysfonction érectile et vidange de l’estomac affecté ​ Pour favoriser le fonctionnement moteur de l’estomac, il faut contrôler les glycémies. CAUSES MÉDICAMENTEUSES ​ Anticholinergiques ​ Opiacés CAUSES MÉTABOLIQUES ​ 🡡 ou taux sériques de Ca2+, Mg2+ ou K+ ​ Glycémie > 12 mmol/L GASTROPARÉSIE IDIOPATHIQUE ​ En pratique, on ne trouve pas de cause dans 50% des cas. o​ Certains de ces patients semblent présenter des désordres psychogéniques (dépression, anxiété) qu’on pourrait tenter de relier à leurs symptômes digestifs L’estomac se vidangeant peu, les patients peuvent ressentir des Sx post-prandiaux S/SX La mesure de la vidange gastrique par scintigraphie en médecine nucléaire est la façon la plus précise de documenter une anomalie de la vidange gastrique. −​ Le sujet ingère un repas test composé d’aliments solides (foie ou œufs) marqués avec DX du technétium 99 et des liquides marqués avec de l’indium 111. Avec une caméra externe, on pourra déterminer les comptes radioactifs présents dans l’aire gastrique et calculer la vitesse de disparition des comptes radioactifs de l’estomac vers le duodénum. Mesures pour travail de l’estomac : ​ Régime alimentaire fait d’aliments faciles à digérer (petit volume, consistance molle et sans gras des solides) ​ IPP ( de 50% les sucs gastriques sécrétés après le repas et la charge gastrique) TX ​ Antinauséeux = antiémétique (soulagent les symptômes) Tx pharmacologique pour stimuler la contractilité gastrique : ​ Cholinergiques : peu utilisés en clinique ​ Anti-dopaminergiques (métoclopramide ou dompéridone) : stratégie usuelle ​ Agonistes des récepteurs à la motiline (érythromycine) ​ Agonistes des récepteurs 5HT4 (Cisapride, tégasérod) 2.​ HYPERMOTRICITÉ : SYNDROME DE DUMPING Le dumping, caractérisé par une chasse rapide des aliments (surtout liquides) hors de l’estomac, est attribuable le plus souvent à une hyper-contractilité ou une perte de la relaxation fundique. ​ L’accélération de la vidange gastrique est une complication le plus souvent de la vagotomie, mais peut aussi survenir dans les stades initiaux du diabète.  o​ Lors de la vagotomie, il y a une relaxation postprandiale, due à la section des NC 10, associée à la perte du frein pylorique, due à la pyloroplastie ou gastrojéjunostomie Survient dans la 1ère heure après le repas. ​ Il est dû à l’arrivée trop rapide dans l’intestin grêle d’un chyme alimentaire non adéquatement préparé par l’estomac et trop hyperosmolaire. Compensation physiologique : ​ Pour cette charge intestinale hyperosmolaire, l’organisme répondra par un appel d’eau dans la lumière intestinale aux dépens du compartiment vasculaire. DUMPING Sx : PRÉCOCE ​ DLR ou un inconfort abdominal (engendré par la distension volumique des anses intestinales et le transit rapide secondaire) ​ Sx d’hypotension ( volume intravasculaire par appel d’eau vers la lumière intestinale) o​ Faiblesse généralisée, bouffées de chaleur (par 🡡 ∑), lipothymie. o​ Le régime alimentaire antidumping à l’aide de petits repas et sans sucres concentrés hyperosmolaires améliore cette condition. ​ La diarrhée post-vagotomie observée chez certains malades après vagotomie est le plus souvent reliée à une accélération du transit intestinal secondaire à l’hyperosmolarité intraluminale. ​ Survient environ 2h après le repas. ​ La vidange trop rapide des sucres ingérés ⇒ cause 🡡 brusque et importante de la glycémie. ​ La sécrétion réflexe d’insuline contrôlera rapidement cette hyperglycémie transitoire, mais pourra être trop importante et désynchronisée ⇒ entraînant une hypoglycémie symptomatique avec : o​ Faiblesse DUMPING o​ Diaphorèse TARDIF o​ Perte de conscience, convulsions, etc. ​ Si la condition est RÉFRACTAIRE AU TX par diète antidumping, l’administration de somatostatine synthétique (octréotide) pourra avoir un effet bénéfique en vidange gastrique et en inhibant directement (inhibition de la cellule à insuline) et indirectement ( vidange gastrique et l’hyperinsulinisme secondaire) la sécrétion d’insuline. 2.​ CONNAÎTRE LA PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE ULCÉREUSE ET SES IMPLICATIONS CLINIQUES PHYSIOPATHOLOGIE GÉNÉRALE Cause commune et générale des ulcères gastrique et duodénal : ⭐ PRÉSENCE D’ACIDE ⭐ ​ Ulcère sans acide = rare! ​ Hypersécrétion d’acide = cause d’ulcère ​ Suppression d’acide = meilleur Tx pour rétablir la muqueuse gastroduodénale ulcérée L’estomac fait face à une agression chimique (HCl et pepsine) à laquelle aucun autre organe humain ne résisterait. Ceci révèle l’existence manifeste de facteurs de défenses puissants et efficace pour protéger contre une telle agression. En gros : Déséquilibre entre les facteurs d’agression et protecteurs de la muqueuse gastrique ⇒ destruction de la muqueuse par l’acide ⇒ Formation d’un cratère La « barrière gastrique » à l’agression par l’acide repose sur certains facteurs sus, intra- ou sous-épithéliaux : Le MUCUS sécrété par la cellule à mucus de l’estomac permet de créer une couche protectrice superficielle au-dessus de la cellule gastrique pour limiter son contact direct avec le milieu acide. ​ Le mucus est constitué de mucines qui forment AU-DESSUS DE un gel visqueux limitant la diffusion de L’ÉPITHÉLIUM substances toxiques ou irritantes. ​ Les substances intraluminales ulcérogènes tels ASA ou sels biliaires altèrent la viscosité du mucus et facilitent ainsi la diffusion des ions H vers la muqueuse gastrique. Sous cette couche de mucus se retrouve une « unstirred layer » un microcosme au pH neutre dans lequel baignent les cellules gastriques de surface. ​ Les cellules gastriques sécrètent aussi des BICARBONATES dont la production SOUS CETTE COUCHE totale = 10 % de la sécrétion acide, mais qui, grâce à la couche de mucus, DE MUCUS demeurent en étroit contact avec la cellule épithéliale. ​ Les prostaglandines ont une action importante à ce niveau, régissant tant la sécrétion de HCO3 que de mucus. ​ Dans l’épithélium, le RENOUVELLEMENT CELLULAIRE permet de remplacer DANS L’ÉPITHÉLIUM rapidement les cellules qui seraient attaquées par une digestion chimique. Sous l’épithélium, le FLOT SANGUIN MUQUEUX permet l’oxygénation optimale des cellules muqueuses pour leurs systèmes de défense. ​ L’oxyde nitrique (NO) = important facteur qui cause une VD capillaire et SOUS L’ÉPITHÉLIUM favoriser ce mécanisme de protection. ​ L’altération du flot sanguin explique probablement la défense gastrique observée avec l’âge L’intégrité de la muqueuse gastrique (ou duodénale) repose donc sur un équilibre entre les facteurs d’agression (HCL, pepsine, etc.) et les facteurs de défense (mucus, HCO3, etc.). ​ Une rupture de cet équilibre, créée par une 🡡 forces d’agression ou par une facteurs défendeurs, compromet l’intégrité de la muqueuse, d’où l’apparition de bris de cette muqueuse sous forme d’ulcères. La guérison de ces ulcères passera donc par le rééquilibre des forces, soit en l’agression ou en 🡡 défense de la muqueuse MANIFESTATIONS CLINIQUES La maladie ulcéreuse acido-peptique = maladie fréquente qui touchait 10% de la population. L’ulcère peptique se manifeste surtout par une DOULEUR ÉPIGASTRIQUE ⭐️ , souvent sous forme de brûlure : ​ EMPIRÉ si loin d’un repas (à jeun ou la nuit, lorsque le pH gastrique est bas) ​ SOULAGÉ après l’ingestion d’aliments (🡡 pH gastrique ⇒ alcalin) ou d’antiacides. Autres Sx : Gonflement, V° On subdivise fréquemment l’ulcère peptique en : 1)​ Ulcère duodénal 2)​ Ulcère gastrique 3)​ Ulcère post-bulbaire (au duodénum dans la portion D2, voire D3, D4 ou même au jéjunum) : H.pylori dans 80-90% des cas (si pas AINS) et AINS : 50% = ulcère bulbaire a.​ Rare et doit faire penser à d’autres diagnostics. i.​ Hypersécrétion majeure ii.​ Inflammation (maladie de Crohn) iii.​ Tumeur (adénocarcinome duodénum ou pancréas) ULCÈRE DUODÉNAL ULCÈRE GASTRIQUE Localisation Bulbe Antre ou du corps gastrique Niveau socioéconomique bas, Population atteinte Jeunes adultes avec épisodes récidivants souvent fumeurs ou éthylique Mécanisme 🡡 facteurs agresseurs (HCl – H.pylori) défense (AINS) 1)​ Survient à jeun lorsque le pH gastrique Survient en période de jeune, DLR épigastrique mais peut aussi arriver en 2)​ Soulagée par l’🡡 du pH suivant post-prandial l’alimentation/antiacides H. pylori (80-90 % des cas, si pas Cause AINS) AINS > H. pylori AINS (50% = ulcère bulbaire) Poids PRISE de poids PERTE de poids Sécrétion HCl 🡡 N ou Réponse aux IPP Excellente Variable Réponse anti-Hp Excellente Possible Possible Donc toute lésion ulcérée du corps ou de l’antre doit Risque néo Rare évoquer un Ddx de néoplasie (adénocarcinome, lymphome).  Biopsie ulcère Non Oui nécessaire Endoscopie de suivi Non Oui nécessaire CAUSES 1.​ Helicobacter pylori 2.​ ASA – AINS 3.​ Autres (plus rares) : ​ Hypersécrétion (gastrinome, mastocytose, syndrome de Zollinger-Ellison ​ Infectieuse ​ Ischémique (artériosclérose, cocaïne) ​ Inflammatoire (Crohn) H. PYLORI (FACTEURS BACTÉRIENS, HÔTE) -​ Gram négative spiralée -​ Grâce à des flagelles, elle peut se frayer un chemin à travers le mucus gastrique jusqu’à l’épithélium gastrique. -​ Ne pénètre pas l’épithélium, mais elle produit plusieurs enzymes (ex. : uréase, phospholipase, catalase, etc.) lui permettant d’agresser la muqueuse gastrique; les enzymes lui permettent aussi de se protéger de BACTÉRIOLOGIE l’acide. (FACTEURS o​ Uréase : enzyme la plus connue des cliniciens BACTÉRIENS) ▪​ « Breath test » (test respiratoire) diagnostique : pour vérifier la présence de la bactérie dans l’estomac. ▪​ Permet d’hydrolyser l’urée pour former de l’ammoniaque (NH3), qui aide à neutraliser l’acide gastrique et former une couche protectrice autour de la bactérie. ​ Infection bactérienne chronique la + fréquente (50% des humains sont infectés). ​ Fréquence : o​ Inversement proportionnelle au niveau socioéconomique : ▪​ Ad 80% des habitants des pays en voie de développement ▪​ Ad 50% des habitants des pays riches o​ Proportionnelle à l’âge : 10% chez les gens de 20 ans et 50% chez les gens de 60 ans (🡡 avec l’âge) ÉPIDÉMIO ▪​ L’infection serait acquise avant 5 ans. L’🡡 de la prévalence avec l’âge serait liée aux conditions socioéconomiques d’avant, qui étaient propices aux contacts infectieux. Ils se sont maintenant améliorés, donc les enfants, de nos jours, n’acquièrent plus la bactérie. o​ Après l’éradication : Taux de réacquisition faible, soit de 1%/année. ​ Mode de transmission : Incertain. o​ Possiblement par voie fécale-orale, gastro-orale ou orale-orale, notamment durant les périodes de maladie (ex : gastroentérite). o​ L’humain serait le réservoir d’infection le plus important.  ​ Contact infectieux primaire : Gastrite aiguë possible, qui passe inaperçue ou donne des malaises abdominaux et des V°. ​ À long terme : l’individu demeurera porteur d’une gastrite chronique active, surtout dans l’antre, mais pouvant aussi migrer proximalement vers le corps ou même le fundus gastrique. ​ H. pylori colonise uniquement l’épithélium gastrique (aucun autre PATHOLOGIE épithélium du tube digestif). o​ À noter : Il adhère à la muqueuse gastrique, mais ne l’envahit pas. ​ Avec la production d’enzymes (uréase, phospholipase, catalase, heat shock protein, etc.) qui altèrent la muqueuse gastrique, il y a une réaction inflammatoire et immune de l’hôte via les LT, ses médiateurs (IL8, IL1, TNF⍺, etc.) et les LB. La physiopathologie de l’ulcère par H. pylori demeure mal connue. L’infection à Hp est très fréquente (50% des humains) et demeure indolente chez une majorité de porteurs puisque l’incidence de l’ulcère peptique est d’environ 10 %. L’infection à Hp = interaction complexe entre la bactérie et son hôte, et cette interaction pourra être modifiée par différents facteurs plutôt mal connus. Parmi les facteurs considérés comme les plus susceptibles de jouer un rôle dans la pathogénie ulcérative de l’infection, on retient les suivants. ​ FACTEURS BACTÉRIENS : certaines souches de bactéries sont plus virulentes et causent plus de dommages. o​ La cytotoxine Vac A (vacuolating cytotoxin) ​ FACTEURS DE L’HÔTE : des variations dans la réponse de l’organisme à PHYSIOPATHO l’agression par la bactérie pourraient être responsables des variations de la manifestation clinique de l’infection. Certains acteurs génétiques ont été proposés : o​ Adhésion à l’épithélium gastrique de la bactérie o​ Type ou amplitude de la réponse inflammatoire locale o​ Sensibilité des cellules pariétales sécrétant l’acide ​ FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX qui favorisent apparition d’ulcère : o​ Cigarette 🚬 o​ Médicaments anti-inflammatoires (AINS, AAS) H. pylori sécrète de l'uréase ⇒ conversion de l'urée en NH 3 ⇒ alcalinisation du milieu acide ⇒ survie des bactéries dans la lumière gastrique ⇒ Colonisation bactérienne et attachement aux cellules épithéliales ⇒ libération de cytotoxines (ex : toxine cagA) ⇒ perturbation de la barrière muqueuse et dommages aux cellules sous-jacentes La physiopathologie de l’ulcère duodénal implique une hypersécrétion acide et une HYPERGASTRINÉMIE. La contribution de H. pylori dans ce paradigme peut être IMPLICATION vue selon la théorie suivante : CLINIQUE – 1.​ H. pylori ⇒ inflammation antrale dont certains médiateurs (interleukines, etc.) HYPER-GASTRINÉMIE l’activité des cellules endocrines D responsables de la sécrétion de somatostatine dans épithélium antral.  2.​ L’hyposécrétion de somatostatine le frein agissant normalement par voie paracrine sur la cellule G antrale ⇒ hyperactivité de la cellule G avec hypersécrétion de gastrine. 3.​ 🡡 gastrinémie ⇒ prolifération des cellules pariétales + stimulation de ces cellules à produire de l’HCl 4.​ 🡡 sécrétion d’HCl gastrique ⇒ ulcérations du bulbe (la muqueuse intestinale étant plus fragile à l’acide que la muqueuse gastrique) ASA‐AINS (PROSTAGLANDINES, ETC.) L’ASA et les AINS ont une action ulcérogène bien connue sur l’estomac et les muqueuses digestives. ​ L’effet nocif de ces substances peut être dû à leur contact direct avec la muqueuse gastrique. o​ L’aspirine devient ionisée dans le milieu gastrique ⇒ s’avère un agresseur toxique direct pour la cellule épithéliale. ​ Toutefois, l’effet nocif est surtout relié à un effet systémique sur le métabolisme des prostaglandines. Ainsi, les anti-inflammatoires ont un effet nocif peu importe leur méthode d’administration (orale, rectale, parentérale) PROSTAGLANDINES ​ Les prostaglandines jouent un rôle majeur dans la défense de la muqueuse gastrique contre l’agression acide grâce à leur action sur la sécrétion de facteurs Physiopath de protection tels : o o​ Bicarbonates o​ Mucus o​ Renouvellement cellulaire, etc. ​ Prostaglandines sont synthétisées à partir de l’acide arachidonique grâce à l’enzyme cyclooxygénase (COX). Cette enzyme COX existe sous 2 formes dans l’organisme. o​ COX 1 : Retrouvées dans plusieurs cellules du corps humain, dont celles du système digestif. ▪​ Son inhibition altère la protection gastrique. o​ COX 2 : peut s’exprimer dans plusieurs cellules en réponse à des médiateurs inflammatoires, et l’inhibition de COX 2 est visée par les médicaments anti-inflammatoires tels l’aspirine et les AINS. ​ La plupart des anti-inflammatoires (AINS et aspirine) sont aussi actifs pour inhiber COX 1 et entraînent donc : o​ synthèse des prostaglandines de la muqueuse gastrique  o​ résistance de la barrière muqueuse gastrique à l’acide. ​ Des anti-inflammatoires agissant préférentiellement sur l’enzyme COX 2 ont été développés pour l’inflammation tout en étant moins nocifs pour les muqueuses digestives (ex. : Celecoxib®) o​ Mais plusieurs ont été retirés du marché dans plusieurs pays vu les effets secondaires cardiovasculaires importants Effet anti-inflammatoire via protection gastrique via l’inhibition l’inhibition de COX2 de COX1 ​ COX2 est responsable de la ​ ⇩ sécrétion de mucus production de prostaglandines ​ ⇩ sécrétion de HCO3 ​ Inhibition COX2 ⇒ Prostaglandines ​ ⇩ renouvellement cellulaire ⇒ inflammation Inhiber la COX-1 et COX-2 ⇒ prostaglandines ⇒ érosion de la muqueuse gastrique ​ L’ASA et les AINS peuvent induire : o​ Lésions superficielles (œdème, hémorragies sous-épithéliales) o​ Érosions (bris de muqueuse ne dépassant pas la muscularis mucosæ) o​ Ulcérations franches et plus profondes. ​ Les lésions peuvent se situer a/n : o​ Bulbe duodénal o​ Estomac ​ Sx : Sx d’ulcère typique, être silencieuses et/ou engendrer des complications telles perforation ou hémorragie qui peuvent être même létales. Implication clinique des Facteurs qui 🡡 le risque de développer des complications ulcéreuses aux AINS : AINS ​ Durée de la thérapie (rare si < 1 semaine) ​ Dose élevée d’anti-inflammatoire (mais aussi possible avec des mini-doses d’aspirine telles que 80 mg die) ​ Type d’AINS (RR d’ulcération : ibuprofène 1,4 ; diclofénac 1,7; naproxène 1,8 ; indométacine 2,25) ​ Utilisation concomitante de médicaments de type glucocorticoïde ou anticoagulant ​ Âge du patient (> 60 ans) ​ ATCD de complication avec AINS ​ ATCD médicaux d’ulcère (Pt avec AINS ont 60x plus de risque de développer un ulcère s’ils sont infectés par H. pylori). STÉNOSE, HÉMORRAGIE DIGESTIVE, PERFORATION (COMPLICATIONS D’UN ULCÈRE) ​ Un saignement digestif peut être causé lorsqu’un ulcère érode un vaisseau sanguin de la muqueuse. HÉMORRAGIE ​ Le saignement peut être aigu avec hématémèse (V° de sang), DIGESTIVE méléna (selles noires), voire rectorragie (sang rouge) ou chronique et à bas bruit, entraînant une anémie ferriprive de spoliation.  ​ Possible choc hypovolémique ​ Dans 5-10 % des cas, l’hémorragie digestive peut entraîner des pertes sanguines assez sévères pour entraîner la mort. ​ Une perforation peut résulter d’un ulcère dépassant les couches musculeuses et séreuses ​ Sx : DLR abdominale, abdomen aigu ​ Si perforation en péritoine libre ⇒ abdomen aigu avec péritonite, présence d’air intra-abdominal, etc. ​ La perforation pourra aussi être colmatée par l’épiploon ou un organe à proximité. PERFORATION o​ L’ulcère bulboduodénal perforé et colmaté par le pancréas avec possiblement un tableau clinique et/ou biologique de pancréatite aiguë est appelé ulcère térébrant. ++ une complication d’ulcère duodénale. Laisse échapper du contenu gastrique dans le péritoine ⇒ irrite nerf phrénique ⇒ DLR référée a/n de l’épaule Si l’ulcère se trouve près du pylore et nuit à son ouverture normale. ​ L’obstruction au passage des aliments ⇒ distension gastrique et OBSTRUCTIO des V°. N (STÉNOSE) DIAGNOSTIC D’ULCÈRE Visualisation d’une lésion ulcéreuse à l’endoscopie digestive ⭐️ = Manière la plus précise pour diagnostiquer un ulcère peptique. ​ Ulcère duodénal : Majoritairement au niveau du bulbe o​ Biopsie antrale réalisée pour trouver le facteur causal (H. pylori). ​ Ulcère gastrique : Possible au niveau de l’antre et du corps gastrique o​ Souvent associé à la prise d’AINS ou d’AAS. o​ Tout cratère gastrique doit faire l’objet d’une attention pour différencier une lésion bénigne acido-peptique d’une lésion maligne.  ▪​ Multiples biopsies prélevées au pourtour du cratère gastrique pour détecter la présence de cellules néoplasiques ▪​ Suivi endoscopique requis 4-12 semaines après le traitement pour s’assurer de la guérison. Le repas baryté est moins utilisé de nos jours, car sa sensibilité et sa spécificité sont inférieures à l’endoscopie. TRAITEMENT DE L’ULCÈRE PEPTIQUE 3 grandes catégories d’approches sont disponibles : A.​ Corriger l’équilibre agression/défense = Tx aigu de l’ulcère a.​ Acidité gastrique i.​ Anti-acides (ions Mg2+, Al) 1.​ Soulagement rapide 2.​ Courte durée car augmentation du pH qui stimule la production de gastrine. 3.​ Effet rebond si pris longtemps car gastrinémie très élevée 4.​ Effets secondaires ++ à haute dose ii.​ Anti-H2 iii.​ IPP b.​ 🡡 Défenses de la muqueuse gastrique i.​ Sucralfate 1.​ Formation d’un film protecteur au-dessus du cratère = isolation de l’agression acide ii.​ Prostaglandines (Misoprostol) 1.​ 🡡 production HCO3 2.​ E.I. : Diarrhée ++ c.​ Éradication de H. pylori B.​ Tx pharmacologique et préventif (Tx à + LT) = Tx de la maladie ulcéreuse + prévention des récidives a.​ Tx la cause de l’ulcère i.​ Éradiquer H. pylori = Quadrithérapie 14 jours ii.​ Cesser utilisation AINS/AAS 1.​ Principe : ⭐ AINS = Dose minime + durée courte + agent le moins nocif b.​ Tx médical préventif i.​ Anti-H2 ii.​ Prostaglandines iii.​ IPP ** Rx souvent favorisé, car facilité d’administration et efficacité ++ C.​ Tx chirurgical (Tx radical) a.​ Vagotomie ± Antrectomie (se faisait AVANT 1970…) i.​ Complications ++ chez 10% ( motricité estomac) 4.​ CONNAÎTRE LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL D’UNE HYPERGASTRINÉMIE 5.​ EXPLIQUER LES PRINCIPES PHARMACOLOGIQUES DES PRINCIPAUX AGENTS ANTIACIDES (BLOQUEURS ANTI-HISTAMINIQUES ET INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS) ​ Mode d’action : o​ Inhibent récepteur H2 (histamine) sur cellule pariétale ⇒ sécrétion HCl o​ sécrétion HCl (survient ++ la nuit) o​ acidité gastrique (limité par la tachyphylaxie due à la sensibilisation des récepteurs rapidement obtenue après quelques jours seulement de traitement. o​ sécrétion de pepsine (ø de mucus) BLOQUEURS ​ Délai d’action : 30-60 min H2 ​ Indications : o​ Sx de RGO légers à modérés ou occasionnels o​ Ulcères gastro-duodénaux ​ Effets secondaires o​ Diarrhée, constipation, maux de tête, fatigue, éruptions cutanées et un rythme cardiaque ralenti/modifié Se lie au récepteur H2 sur les cellules pariétales (bloque son activation) ⇒ activité de l'adénylyl cyclase ⇒ taux d'AMPc ⇒ activité PKa ⇒ phosphorylation et activation de H+/K+ATPase ⇒ sécrétion d'acide gastrique Inhibiteurs puissants de la sécrétion d’HCl gastrique ​ Les IPP partagent tous le même mécanisme d’action. 1.​ Sont des bases faibles qui atteignent la cellule pariétale après absorption a/n IPP du duodénum. 2.​ Ils traversent les membranes pour arriver a/n des canalicules sécrétoires de la cellule pariétale.  3.​ Dans cet environnement acide, les IPP changent de conformation structurale (ionisation puis conversion en un dérivé sulfamide), ce qui les rend alors incapables de traverser les membranes biologiques, les piégeant ainsi dans la lumière canaliculaire. 4.​ Les IPP sont donc des prodrogues, car c’est sous la forme de ce dérivé sulfamide qu’ils agissent. 5.​ Ils se lient de manière covalente aux groupements sulfhydriles de la pompe H+/K+-ATPase de la membrane des cellules pariétales, inhibant de façon irréversible l’échange des ions H+ et K+. 6.​ Ce mécanisme prévient le transport de HCl à travers la membrane jusque dans la lumière de l’estomac, bloquant ainsi l’étape finale de la production d’acide. 7.​ La sécrétion basale d’acide ET la sécrétion stimulée sont ainsi inhibées. Indications : Particularités : ​ Bien que leur demi-vie plasmatique soit courte, une seule dose quotidienne affecte la sécrétion d’acide pour 2-3 jours parce que ces agents s’accumulent dans les canalicules des cellules pariétales et qu’ils inhibent la pompe à protons de façon irréversible, une nouvelle synthèse de pompe à protons étant nécessaire au rétablissement de la production acide pariétale. ​ Plus les doses sont importantes ⇒ plus l’inhibition de production d’acide est importante ​ Après l’arrêt, plusieurs jours sont nécessaires jusqu’à un retour de production normal d’acide Effets : ​ Inhibition irréversible de H +/K+ATPase dans les cellules pariétales ⇒ 🡡 pH de l'estomac ​ Suppression complète de la sécrétion d'acide gastrique EFFETS SECONDAIRES *Perle clinique : cause TRÈS fréquente d’hypomagnésémie en milieu hospitalier. Penser à contrôler la magnésémie et supplémenter au besoin. ​ Interaction médicamenteuse (métabolisme des cytochromes) : o​ Oméprazole avec warfarine, phénytoïne, clopidogrel o​ Pantoprazole et dexlansoprazole ​ Risque accru d’infections entériques (lié à l’hypochlorhydrie) : o​ Clostridium difficile, Salmonella spp. ​ Risque accru d’infections pulmonaires (lié à l’hypochlorhydrie) : o​ Pneumonie, pneumonie d’aspiration ​ Absorption de certaines substances (risque potentiel ; lié à l’hypochlorhydrie) o​ Calcium, fer, vitamine B1 ​ Risque accru de fractures ostéoporotiques (risque incertain ; lié au calcium ?) ​ Diarrhée (rare ; peut être associée à la colite microscopique) ​ Hypomagnésémie (rare ; mécanisme inconnu) 3.​ COMPRENDRE ET DÉCRIRE LES PRINCIPALES CAUSES DE GASTRITES NON-RELIÉES À L’HÉLICOBACTER PYLORI La gastrite = inflammation de l’estomac identifiable par un infiltrat inflammatoire (lymphocytes, neutrophiles, etc.) documenté sur des prélèvements histologiques. ​ « gastrite » = Sx digestifs qu’on attribue à l’estomac, de nature non clairement élucidée, très probablement non inflammatoires, mais plutôt « irritatifs » et pour lesquels le terme de « gastropathie » serait plus approprié. ​ Virus (rotavirus) : o​ Cause souvent des troubles gastriques avec V° qui s’améliorent spontanément après quelques heures. ​ Bactéries : o​ Hélicobacter Pylori (gastrite antrale chronique) : gastrite infectieuse GASTRITE la + connue INFECTIEUSE o​ Intoxications alimentaires aiguës à staphylocoque, bacillus cereus, clostridium perfringens, etc. se manifestent surtout par des V° quelques heures après ingestion de l’aliment infecté ▪​ Buffet avec aliments conservés à mauvaise T°, huîtres et autres mollusques filtrants et concentrant bactéries toxiques, etc. ​ Parasite : rare Dx confirmé à l’histologie GASTRITE ​ Granulomateuse : tuberculose, syphilis, Crohn, sarcoïdose INFLAMMATOIRE ​ Lymphocytaire : rare et associée à une maladie coeliaque ​ Éosinophilique : avec entérite éosinophilique Irritant de l’estomac et créant des Sx de dyspepsie : GASTRITE CHIMIQUE ​ AINS OU IRRITATIVE ​ Alcool ​ Bile (en post-chirurgie favorisant un reflux de bile dans l’estomac) L’atrophie de la muqueuse gastrique est caractérisée par une disparition des cellules pariétales et une achlorhydrie (niveau d’acide chloridrique dans le liquide gastrique inexistant) secondaire. ​ Gastrite de type A (auto-immune) : o​ Atteint le corps gastrique o​ Présence d’Ac anti-cellules pariétales et d’autres conditions auto-immunes tels l’hypothyroïdie, le vitiligo, etc. ​ Gastrite de type B (2nd à H. pylori) : GASTRITE o​ S’étend de l’antre vers la portion gastrique proximale. ATROPHIQUE ET ATROPHIE GASTRIQUE CLINIQUE (BIERMER) La gastrite atrophique est habituellement asymptomatique d’un point de vue digestif, mais a des conséquences hématologiques. ​ L’absence de cellules pariétales amène une absence de facteur intrinsèque nécessaire à l’absorption de la vitamine B12 et entraîne ⇒ l’anémie mégaloblastique de Biermer. o​ Déficit en B12 peut se causer ⇒ dysfonctions neurologiques périphériques ou centrales. ​ Absence de sécrétion acide a peu d’impact clinique sur la digestion des aliments  o​ Elle est probablement responsable de certaines anémies ferriprives en compromettant la transformation du fer ferrique (Fe+++) en fer ferreux (Fe++), normalement mieux absorbé. o​ L’acide gastrique = barrière aux infections. DONC, les IPP 🡡 risque de contacter une infection entérique ou pulmonaire. DIAGNOSTIC ​ Dx d’atrophie gastrique est confirmé par la mesure des sécrétions gastriques à pH neutre. ​ Endoscopie : pourra révéler une muqueuse atrophique hyper transparente. ​ Biopsie : cellules pariétales absentes. ​ Test de Shilling : mesure l’excrétion urinaire de B12 absorbée (fiabilité relative) ​ Labo : o​ Hypergastrinémie très marquée (> 1000 μg/l) peut être retrouvée en réponse à l’achlorhydrie (et l’absence donc de suppression de l’activité des cellules G antrales par l’acide gastrique normalement sécrété). o​ Ac anti-cellule pariétale et anti-facteur intrinsèque sont détectables. TRAITEMENT ​ L’injection de vitamine B12 corrige le déficit vitaminique. ​ Des suppléments de fer corrigent le déficit ferrique. COMPLICATIONS ​ Infection entérique ou pulmonaire (par HCl) ​ ⚠️ Risque ++ de néoplasie ⇒ adénocarcinome (H. pylori) ou carcinoïde (hypergastrinémie réflexe ⇒ hypertrophie cellules ECL) Asx d’un point de vue digestif mais qui présente une spoliation sanguine + LIÉES À L’HT anémie PORTALE ET MALADIE ​ Gastrite corporéofundique d’hypertension portale HPATIQUE ​ GAVE 4.​ CONNAÎTRE LES TYPES DE NÉOPLASIES TOUCHANT LE PLUS SOUVENT L’ESTOMAC (ADÉNOCARCINOME, LYMPHOME, POLYPES), INCLUANT LEURS PRÉSENTATIONS CLINIQUES HABITUELLES ADÉNOCARCINOME ​ ⭐️ Plus fréquente des néoplasies de l’estomac ⭐️ ​ Constitue 10% des cancers (en général) ​ Pays asiatiques > Afrique > Occident o​ Noirs (2x +) > Hispanophones > Indigènes > Caucasiens (aux USA) INCIDENCE ​ Il est rencontré le plus souvent dans la 7ième décennie (70 ans) ​ 2H:1F ​ Défavorisés > favorisés/aisés ​ Incidence :  o​ Cancers de la partie distale de l’estomac : incidence o​ Cancers du cardia et/ou du fundus : incidence 🡡 ​ FACTEURS DIÉTÉTIQUES ont été suggérés o​ Aliments salés, fumés, mal préservés o​ Tabagisme o​ Nitrites (préservation des aliments) = carcinogènes gastriques o​ Rôle protecteur : fruits et légumes frais ​ H. PYLORI est considéré comme un carcinogène o​ La bactérie est retrouvée chez 71-95% des cas de cancers gastriques o​ H. pylori ⇒ libère facteur de virulence ⇒ Gastrite superficielle ⇒ gastrite atrophique ⇒ métaplasie ⇒ dysplasie ⇒ cancer ​ PH NON ACIDE de l’estomac favoriserait la transformation de nitrates alimentaires CAUSES en nitrites carcinogènes. o​ Causes : gastrite atrophique à H. pylori, l’atrophie gastrique auto-immune, les chirurgies de résection gastrique ​ DYSFONCTIONS GÉNÉTIQUES PRÉDISPOSANTES : le risque de cancer gastrique serait 🡡 de 2-3 fois chez les parents du 1 degré d’un patient avec er adénocarcinome gastrique. o​ L’exposition familiale à des facteurs environnementaux connus tels que H. pylori pourrait être en cause. o​ Des anomalies du gène E-cadherin CDH1, un gène suppresseur de la carcinogenèse gastrique, ont été identifiées dans quelques familles. MACROSCOPIQUE −​ Présentation sous forme de : o​ Polypes o​ Ulcères (cratère ulcéré) o​ Infiltrats sous-muqueux (linite plastique) ⇒ rigidité de la paroi ▪​ Moins bon pronostic PATHOLOGIE −​ Localisation : MICROSCOPIQUE ​ Type intestinal ⇒ structure glandulaire ​ Type gastrique diffus ⇒ Cellules en bague à chaton contenant bcp mucus = MAUVAIS PRONOSTIC Les Sx cliniques sont la plupart du temps tardifs, et le processus néoplasique est souvent avancé lorsqu’on le diagnostic. L’adénocarcinome pourra se manifester par : ​ Inconforts ou DLR épigastriques, souvent 🡡 par les repas ​ N° et V° ​ Perte de poids CLINIQUE ​ Anémie par spoliation ​ À l’examen : Masse palpable (en présence d’une tumeur de gros volume ou avec extension épiploïque ou aux organes adjacents) L’extension lymphatique atteint le plus souvent (métastases) : ​ Ganglions abdominaux (cœliaque, etc.) ​ Au creux sus-claviculaire gauche (ganglion de Troisier ou de Virchow)  ​ À la région péri-ombilicale (nodule de sœur Marie-Joseph) ​ À l’ovaire (tumeur Krukenberg) ​ Au cul-de-sac de Douglas (blumer shelf) Des métastases hématogènes peuvent atteindre le foie, poumon, os, cerveau, etc. ​ Endoscopie + Dx confirmé par biopsie ​ CT-scan ou Écho-endoscopie ⇒ pour voir si extension tumorale DX ​ Résection Chx (pas toujours possible) = ⭐ Tx de choix o​ Tumeur distale ⇒ gastrectomie subtotale o​ Tumeur proximale ⇒ gastrectomie totale ​ Chimiothérapie +/- Radiothérapie pré- ou post-opératoires TX ​ Ac monoclonal (ex : Trastuzumab) o​ 20 % (++ ceux du type intestinal) présente des HER2 identifié en histopathologie ⇒ donc possible d’avoir des Ac monoclonal contre ce récepteur LYMPHOME GASTRIQUE INCIDENCE Représente 5% des cancers gastriques. Généralement issu des cellules B. Lymphome ​ Type le plus fréquent ⭐️ ​ Origine du MALT (mucosa associated lymphoid tissue = extra-ganglionn ÉTIOLOGIE ET tissu lymphoïde de la muqueuse) suivant probablement une aire TYPE gastrite chronique à H. pylori ​ Débute dans les ganglions et dissémine à d'autres Lymphome organes (moelles osseuses, estomac, etc.). ganglionnaire S/SX Similaire à l'adénocarcinome DX Endoscopie et biopsie confirme le Dx ​ Éradication de H. pylori : Peut être efficace dans les stades précoces ou avec atteinte limitée. TX ​ Chimiothérapie ​ Résection dans certains cas particuliers POLYPES (LÉSIONS POLYPOÏDES) Découvert par endoscopie ou RX Polypes de glandes Polypes Polypes fundiques hyperplastiques ou adénomateux (hyperplasique) de régénération  Les plus fréquemment 10% des polypes Fréquence rencontrés en endoscopie gastriques Exclusivement dans Localisation l’estomac sécrétant Associé à Prise d’un IPP Gastrite à H. pylori Risque de Proportionnelle à leur transformation Non significatif Rare taille maligne Peuvent disparaitre Guérison/Tx Excision endoscopique spontanément Autres : ​ Sous-muqueux et jaunâtre Lipome ​ Aucune implication clinique Pancréas ​ Souvent dans la région pré-pylorique et d'aspect ombiliqué. ectopique ​ Asymptomatique 10.​ CONCERNANT LE GASTRINOME (SYNDROME DE ZOLLIGNER-ELLISON) Il s’agit d’une tumeur des cellules endocrines (cellules G) produisant la gastrine DÉCRIRE LA PRÉSENTATION CLINIQUE CLASSIQUE La tumeur sécrète de façon incontrôlable de la gastrine. L’hypergastrinémie sera cause du syndrome Zollinger-Ellison : L’hypergastriémie entraine une hyperstimulation importante des cellules pariétales avec hypersécrétion majeure d’HCl MALADIE ​ Peut créer une maladie ulcéreuse, souvent avec des ulcères atypiques ACIDO-PEPTIQUE soit en post-bulbaire (duodénum distal) ou au jéjunum SÉVÈRE ​ Peut être sévère et se compliquer de perforation ou d’hémorragie ​ Peut être résistante au traitement Classique du syndrome de Zolligner-Ellison 1.​ Disparait en contrôlant l’hypersécrétion d’acide gastrique 2.​ 3 mécanismes pathophysiologiques : 3.​ DIARRHÉE SÉCRÉTOIRE : a.​ 🡡 sécrétion gastrique déversée dans le duodénum (ad 10 L/jour plutôt que les 1-2 L habituels) ⇒ Volume exagéré de sécrétions à réabsorber ⇒ Dépassement de la capacité de l’intestin grêle et du côlon à réabsorber le jus gastrique ⇒ Diarrhée sécrétoire DIARRHÉE 💩 4.​ MALABSORPTION : a.​ Neutralisation incomplète, par les sécrétions alcalines duodénales et pancréatiques, de la grande quantité d’acide sécrété par l’estomac : i.​ ⇒ Ulcérations peptiques postbulbaires ii.​ ⇒ Altération du profil villeux intestinal (pouvant causer une atrophie villositaire mimant la maladie cœliaque) b.​ = Malabsorption des nutriments à assimiler 5.​ MALDIGESTION : a.​ Neutralisation des enzymes pancréatiques (ex : lipase) en pH duodénal acide ⇒ Maldigestion des aliments D’autres manifestations fréquentes incluent : ​ Pyrosis ​ Perte de poids ​ N°, V° (Sx GI supérieur) ​ Méléna (si saignement intestinal) CONNAÎTRE LES MALADIES ASSOCIÉES La tumeur endocrine est située le plus souvent au pancréas ou au duodénum. ​ 80% des cas sont sporadiques ​ 20% : forme de polyadénomatose familiale de type 1 (MEN1), qui associe o​ Tumeur des parathyroïdes, avec hyperparathyroïdie o​ Tumeur hypophysaire, le plus souvent un prolactinome o​ Tumeur pancréatique, le plus souvent un gastrinome CONNAÎTRE LES MODALITÉS DIAGNOSTIQUES ET L’ÉVOLUTION DE LA MALADIE ÉVOLUTION Le gastrinome est une tumeur maligne, mais son évolution est lente et sur > 10 ans (> 50% de survie à 10 ans) MODALITÉS DIAGNOSTIQUES ​ Mesure de la sécrétions d’HCl gastrique : sécrétion basale très élevée >10 mmol/h jusqu’à 100 (N : 3 à 5 mmol/h) o​ Par le recueil des sécrétions à l’aide d’un tube nasogastrique ​ Gastrine sérique : très élevée ​ Test de stimulation par la sécrétine : 🡡 paradoxale et importante de la gastrinémie o​ Normalement, la sécrétine la gastrinémie ​ Œsophago-gastro-duodénoscopie (OGD) : o​ Gros plis gastrique (prolifération des cellules pariétales en réponse à l’hypergastrinémie) o​ Ulcères post-bulbaires ​ Tests pour révéler la tumeur et son extension métastatique o​ Échographie endoscopique, scintigraphie à somatostatine marquée, TDM, IRM, angiographie, échographie 6.​ ANNEXE Diagnostic différentiel : Légende : DNU = dyspepsie non ulcéreuse, Néo = néoplasie, UD = ulcère duodénal, UG = ulcère gastrique